Infektionshygiejnisk årsrapport Infektionshygiejnisk Enhed. Udarbejdet af hygiejnesygeplejerske Alice Løvendahl Sørensen og Karin Jette Winther

Transkript

1 Infektionshygiejnisk årsrapport 2013 Infektionshygiejnisk Enhed Udarbejdet af hygiejnesygeplejerske Alice Løvendahl Sørensen og Karin Jette Winther Hospitalsenhed Midt 1

2 2

3 Indhold Indledning...4 Organisation...4 Infektionshygiejnisk Enhed (IHE)...5 Samarbejde om infektionshygiejne...7 Samarbejde med primærsektoren...8 Retningslinjer og dokumenter...8 Forebyggelse af hospitalsinfektioner...11 Det løbende rådgivningsarbejde...11 Rengøring...17 Uddannelse og kompetenceudvikling...18 Overvågning af resistente og hypervirulente mikroorganismer...20 Om- og nybygning...24 Forbrug af håndhygiejnemidler i HE Midt...26 Hygiejniske indsatsområder og mål for Bilag...28 Bilag 1: Oversigt over Hygiejneudvalgets behandlede sager i Bilag 2: Uddybning af infektioner med MRSA fundet i sundhedsvæsenet udenfor hospitalerne (HACO) i HE Midt:...29 Bilag 3: Oversigt over auditerede afsnit i 2013 i HE Midt

4 Indledning På Hospitalsenhed Midt har hygiejne og infektionsforebyggelse en vigtig plads i den daglige drift. Der gøres en stor indsats for at sikre, at patienterne ikke påføres infektioner, at der er rent alle steder, hvor det har betydning, og at der er adgang til infektionshygiejnisk rådgivning, både i dagligdagens forebyggelse, og når der en enkelt gang kommer udbrud. Der lægges stor vægt på kompetenceudvikling for og vidensdeling blandt hygiejnenøglepersoner og andre relevante medarbejdergrupper. Målt på antallet af udbrud og indtrykket fra mange hygiejnesamtaler har der været en god udvikling i indsatsen for at sikre hygiejnekvaliteten. Det høje niveau for hygiejnen forventes fastholdt som en vigtig komponent i kvaliteten af den samlede sundhedsydelse. På de følgende sider gøres der rede for en del af det arbejde, som udføres i hygiejneorganisationen, hygiejneudvalget og af hygiejnesygeplejerskerne, samt ikke mindst i afdelinger og centre. Ud over at årsrapporten giver anledning til at gøre status, skal den også tjene til inspiration og vidensdeling. Organisation Det infektionshygiejniske arbejde i Hospitalsenhed Midt er organiseret i Hygiejneudvalget Infektionshygiejnisk Enhed Et netværk af hygiejnenøglepersoner Hygiejneudvalget Af kommissoriet fremgår det, at udvalgets opgaver består i, at: Anbefale overordnede strategier og indsatsområder vedrørende infektionshygiejnen til kvalitetsrådet Give infektionshygiejnisk rådgivning i forbindelse med ombygninger og nybygninger Gennemlæse nationale og regionale retningslinjer og udfærdige lokale retningslinjer, samt indstille disse til godkendelse i kvalitetsrådet Følge det løbende hygiejnearbejde og behandle sager, som gælder hele hospitalsenheden Redegøre for konsekvenser af gennemførelse af hygiejnetiltag Hygiejneudvalgets funktionsperiode er 3 år. Kvalitet & Forskning har sekretærfunktion for udvalget. Den Infektionshygiejniske Enhed har mellem møderne sagsbehandlerfunktion og er ansvarlige for udarbejdelse af dagsorden og referat fra møderne. Hygiejneudvalgets medlemmer er: Overlæge Niels Harry Krarup, Ortopædkirurgisk afdeling 4

5 Overlæge Jørgen Ulrik Kristensen, Organkirurgisk afdeling, Overlæge Lena Hagelskjær, Medicinsk afdeling Oversygeplejerske Kim W. Jacobsen Anæstesi- og operationsafdelingen Oversygeplejerske Helle Skytte Urologisk-, Organ- og Karkirurgisk afdeling Afdelingssygeplejerske Susanne R. Jacobsen, ND, Center for Planlagt Kirurgi Sygeplejerske Elisabeth Brill, operationsafdelingen, Silkeborg Afdelingssygeplejerske Marianne Lønvig, Hjertemedicinsk ambulatorium, Viborg Afdelingssygeplejerske Margit Kristensen, Neurorehabiliteringen, Skive Sygeplejerske Birgit Haahr Olsen, Hammel Neurocenter Teknisk chef Stig Tofteberg Servicechef Mette Toftdahl Ledende overlæge Steen Lomborg Andersen, Reservelæge Christine Leitz Hygiejnesygeplejerske Alice L. Sørensen Hygiejnesygeplejerske Karin J. Winther Kvalitets- og forskningschef Charlotte Hjort 1 repræsentant fra HL (min. 1 gang årligt) Udvalget kan i specielle situationer lade sig supplere med embedslæge, praksiskonsulent og andre relevante samarbejdsparter Hygiejneudvalget har i 2013 afholdt 3 møder. Se oversigt over behandlede sager i Bilag 1. Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) Hygiejnesygeplejerskerne modtager året igennem talrige henvendelser fra medarbejderne i hospitalsenheden, praktiserende læger og plejepersonale i kommunerne, samt fra borgere og udskrevne patienter. Henvendelser fra borgere og udskrevne patienter drejer sig typisk om spørgsmål vedrørende bærertilstand eller infektion med resistente bakterier, eller om sundhedspersonale, der er bekymrede for, om de kan være raske smittebærere eller må gå på arbejde med infektion. Henvendelser fra medarbejderne i Hospitalsenhed Midt spænder over basale hygiejnespørgsmål som: Hvorfor og hvornår skal vi anvende engangsplastikforklæder? Må førerhund medbringes under indlæggelse? Eller meget specielle faglige spørgsmål vedrørende plejeprocedurer og behandling af medicinsk udstyr. Generelle spørgsmål vedrørende rengøring og desinfektion er en udfordring for afdelingerne. Ofte kontaktes hygiejneorganisationen med spørgsmål om gældende retningslinjer. Medarbejderne guides i at finde HE Midts hygiejnedokumenter, samt evt. andre nationale dokumenter. I 2013 blev det lidt lettere at finde svar om desinfektion, da der fra Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI) på Statens Seruminstitut udsendte et konsensusnotat 1 1 Principper for anvendelse af desinfektionsmidler i sundhedssektoren i Danmark, Konsensusnotat udarbejdet af infektionshygiejnisk fagekspertise i Danmark. Overordnede principper, Central Enhed for Infektionshygiejne, 7. juni

6 Nye behandlingsmetoder kan resultere i indkøb af nyt udstyr. Afdelingernes/centrenes medarbejdere henvender sig ofte til hygiejneorganisationen, når udstyret er indkøbt og måske har været i brug i noget tid, med henblik på rådgivning om rengøring af udstyret. Hygiejnesygeplejersken starter herefter med at nærlæse fabrikantens datablad. Hvis det viser sig, at udstyret er beregnet til single-patient-use, ikke er godkendt til genbehandling, eller måske kun til genbehandling med kemikalier eller temperaturer, der ikke lever op til danske standarder gives denne viden videre til afdelinger/centre. I en del situationer laves således en kritisk risikovurdering og i samarbejde med brugerne findes løsninger, som kan tilgodese både hygiejnen og brugernes behov. Ved generelle sager udarbejdes altid en skriftlig sagsbehandling, der sendes til relevante afsnits- center- og afdelingsledelser. Flere ventilationsmasker og medicin-inhalatorer er således vurderet og fundet ikke-egnede til fler-patient brug, hvorefter afdelingen er gået over til èngangsudstyr. Et eksempel på indkøbt inventar er denne nye sansestol: Stolen er redskab til rehabilitering, men hvordan rengøres den? På billeddiagnostisk afdeling kørte over 3 måneder et projekt med brug af ZerO3, et produkt, som producenten anbefalede til desinficerende rengøring. Afprøvningen blev afbrudt, da firmaet ikke efter 3 måneder kunne komme med dansk godkendelse på deres produkt. I 2013 startede det regionale projekt, Midtlogistik. Hospitalsenhed Midt er herefter på vej mod en ny forsyningsstruktur, hvor varer bestilles via ILM, modtages via én ekstern logistikpartner og lægges på plads i BRIK-skabe, hvorfra de igen scannes og genbestilles. Alle initiativer koordineres i hospitalets forsyningsstyregruppe. Infektionshygiejnen har fulgt sterile som usterile varer, for at sikre, at alle vareleveringer lever op til kravet om god hygiejne. Der bygges om og ændres opgaver i afdelingerne. Kopimaskiner bliver større og kan nogen steder ende i linnedrum eller rene depoter, hvilket dels medfører mere trafik i rummet og dels giver problemer med korrekt opbevaring af linned. På samme måde giver pladsmangel anledning til kreative løsninger, som f. eks. at toiletter og badeværelser anvendes som depoter for medicinsk eller rent udstyr, hvilket ikke kan anbefales ud fra en hygiejnisk vinkel. Eksemplerne er udtryk for et misforhold mellem opbevaringsmuligheder og mængden af udstyr, som kan afhjælpes noget ved oprydning og sanering af varemængden i de enkelte afsnit. Hygiejneorganisationen orienterer de projektansvarlige ved ny- og ombygning om betydningen af, at der afsættes de nødvendige kvadratmeter til medicinsk udstyr og hjælpemidler i afdelingerne, så de infektionshygiejniske retningslinjer kan overholdes. Infektionshygiejnisk har der være et par klager over hospitalskiosken både i Silkeborg og Viborg. Selvom dette område hører ind under fødevaremyndighederne har hygiejnesygeplejersken gået en intern audit for at kontrollere om hygiejneregler er overholdt. I begge tilfælde levede kiosken op til de krav, som Fødevaremyndighederne stiller til en privat forretning i lokaler, der forpagtes af hospitalet. 6

7 Samarbejde om infektionshygiejne Hygiejnesygeplejerskerne og mikrobiologer i Hospitalsenhed Midt deltager i national sammenhæng i Fagligt Forum på Statens Seruminstitut, hvor der er ét årligt dialogmøde med faglige repræsentanter for sygehusenes og primærsektorens Infektionshygiejniske Enheder, Sundhedsstyrelsen og andre relevante samarbejdspartner. Formålet med mødet er en gensidig orientering og diskussion af emner og eventuel beslutning af fremtidige anbefalinger, som har generel overordnet karakter for det forebyggende arbejde. Der udsendes dagsorden, og der tages beslutningsreferat, der publiceres på CEI s hjemmeside. Hygiejnesygeplejerskerne i region Midt afvikler èn gang i kvartalet et fagligt møde, hvor fælles regionale emner drøftes. To gange årligt efterfølges mødet med en times fællesmøde med det mikrobiologiske specialeråd. I MRSA-enheden afholdes 4 gange årligt møder i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling i Skejby, under ledelse af ledende mikrobiolog samme sted. På møderne i 2013 har fokus været på følgende emner: Overvågning af MRSA, implementering af den reviderede MRSA-vejledning af nov og planlægning af 2 fyraftensmøder for praktiserende læger om MRSA Overvågning af MRSA i Hospitalsenhed Midt 2013 I lighed med resten af Danmark stiger antallet af patienter og borgere med MRSA 2 i region Midt og Hospitalsenhed Midt 3. Antal nye tilfælde af MRSA. Region Midt Antal nye tilfælde af MRSA År (Data mangler fra HE Vest og Skejby i 2013) HE Midt HE Vest Skejby Ialt region Midt I Hospitalsenhed Midt fordeler de nye MRSA tilfælde i 2013 sig således: 40 tilfælde med infektion, 53 bærere blev fundet ved screening, 1 uoplyst, svarende til i alt 94 tilfælde, som er fordelt på 10 subtyper. 2 Heri indgår både borgere som er bærere af og inficerede med MRSA 3 Jf. Årsrapport fra MRSA-enheden i Region Midt 2012 side ygiejnisk%20afsnit/regional%20mrsa-enhed/mrsa_%c3%a5rsrapport_2012.pdf 7

8 58 af tilfældene i HE Midt var af subtypen svine-mrsa (CC398) i Det er en markant stigning, som sandsynligvis kan tilskrives, at kriterierne for screening ved indlæggelse er udvidet, så indlagte patienter med daglig kontakt med svin skal podes dvs. flere podninger i denne gruppe giver flere positive fund. Fordeles de 94 positive MRSA tilfælde i HE Midt efter hvor infektionen blev erhvervet, ser billedet således ud: 1 hospitalsassocieret infektion: En patient fik MRSA i flebit efter anlæggelse af perifært venekateter under indlæggelse. 7 infektioner hos borgere i kontakt med sundhedsvæsenet i primærsektoren (plejehjem, hjemmepleje, praktiserende læge) 4 84 samfundsassocierede bærere/inficerede borgere, samt 2 uoplyste. I 30 tilfælde var der tale om familieudbrud, spændende fra 1 person til 5 personer, i alt 14 familieudbrud. Data giver ikke anledning til mistanke om udbrud på hospitaler eller plejehjem. Samarbejde med primærsektoren Kontakter fra primærsektoren er øget gennem det seneste år. Dels udskrives patienter hurtigere fra hospitalet og ind imellem med resistente mikroorganismer, der er en udfordring for hjemmeplejen. I 2013 har hygiejnesygeplejerskerne samarbejdet tæt med optagekommunerne specielt i forbindelse med udskrivelse af patienter med smitsomme tarmbakterier af typen Clostridium difficile (CD027). Rådgivning til primærkommunerne vil også fortsætte i 2014, men vejledning i generel hygiejne vil fremover skulle varetages af den regionale MRSA enhed, der skal understøtte alle kommuner i etablering og organisering på det infektionshygiejniske område, ligesom de skal tilbyde undervisning i principperne for forebyggelse. Retningslinjer og dokumenter Nationale standarder, retningslinjer og vejledninger udgivet/ implementeret i 2013: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA (revideret nov. 2012) Hovedformålet med den første udgave af MRSA-vejledningen fra 2006 var at begrænse antallet af nye tilfælde på hospitaler. Den nye udgave tager hensyn til det ændrede spredningsmønster for MRSA, samt erfaringer med brug af vejledningen siden Ønsket med den reviderede vejledning er at fastholde de opnåede resultater, samt at forenkle 4 Se venligst Bilag 2 8

9 afklaringen af risikosituationer for mulige MRSA-tilfælde. Desuden inddrager den reviderede vejledning de hidtidige erfaringer i forbindelse med den såkaldte svine-mrsa (CC398), samt den realitet at MRSA nu i høj grad ses uden for hospitaler. For hospitalers vedkommende er der i den nye vejledning sket en del lempelser, specielt omkring isolation af indlagte patienter. Fx er det kun patienter med kendt MRSA eller patienter, der overføres fra udenlandske hospitaler, der skal være på isolationsstue, indtil svaret på podninger foreligger. Ved ambulant behandling på hospital skal patienter som hovedregel ikke spørges om risikosituationer. 5 Et nyt afsnit omhandler gravide. Fx fremgår det, at gravide med MRSA gerne må deltage i fællesarrangementer på sygehus som fx fødselsforberedelse, uden at der skal iagttages særlige forholdsregler (alene de generelle hygiejniske forholdsregler). Vejledningen indeholder også en forenkling af principper for opfølgning af MRSA-positive personer. Fx skal der fremover foreligge negative dyrkninger 6 måneder efter endt behandling, hvorefter personen kan erklæres MRSA-fri. Der er dog enkelte undtagelser, som fremgår af vejledningen. Endelig er indsat et nyt afsnit om MRSA hos nyfødte og børn op til 2 år, hvoraf det fremgår, at behandling af bærertilstand hos barnet og andre medlemmer i den berørte husstand, som hovedregel ikke sættes i værk, før barnet er over 2 år. Vejledning om HIV (Human immundefekt virus) og Hepatitis B og C virus Forebyggelse af blodbåren smitte, diagnostik og håndtering af sundhedsvæsenet og på andre arbejdspladser. En samskrivning og revision af flere vejledninger Statens Serum Institut (SSI): Nationale infektionshygiejniske retningslinjer (NIR) udgivet i 2013 Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for genbehandling af fleksible endoskoper, 2 udgave 2013 Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne, 2013 Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Nybygning og renovering, 2013 En hygiejnesygeplejerske fra HE Midt deltager i udarbejdelse af en national infektionshygiejnisk retningslinje (NIR) om Desinfektion i sundhedssektoren. Der har været afholdt et par møder i den Centrale Infektionshygiejniske Enhed (CEI) i SSI, ligesom retningslinjen har været ude i præhøring. Retningslinjen blev udsendt i høring 6. januar 2014 og forventes udgivet omkring 1. marts. Danske Standarder om styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren udgivet i Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Nov. 2012, side 21. 9

10 DS Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 6: Krav til urinvejskatetre og brug af urininkontinenshjælpemidler (udgivet sidst i 2012) DS Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 3: Krav til brug af intravaskulære katetre ( revideret i 2013, men kun få ændringer) DS Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 8: Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug DS Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 5: Krav til perioperativ infektionsprofylakse Er fortsat under revision Kliniske retningslinjer udgivet i 2013 Der har været to retningslinjer i høring, men disse er endnu ikke udgivet. På baggrund af ovenstående nationale udgivelser er de regionale retningslinjer tilrettet eller fortsat i gang med tilretning. Desuden pågår der løbende revision af de regionale dokumenter. Revisionen af de regionale hygiejneretningslinjer og instrukser er fordelt mellem regionens ni hygiejnesygeplejersker. Hidtil har HE Midt s hygiejnedokumenter i e-dok både kunnet åbnes via intranettet og direkte via e-dok. For alle retningsgivende dokumenter gælder det fremover, at de skal søges i e-dok. Adgangen via intranettet blev etableret, da hygiejnenøglepersonerne oplevede det tidskrævende at finde hygiejneretningslinjerne. Imidlertid har der hele tiden været det problem, at der kun kunne linkes ind til HE Midts fællesdel, og det betød, at de dokumenter, som afdelingen/centret selv havde udarbejdet, ikke blev vist. Vi har nu fået et system, hvor et dokument skal være accepteret af den nærmeste ledelse, og i den proces er der også mulighed for at lave lokale tilføjelser. Det betyder, at når man enten logger på e-dok eller søger i den afdeling, man er ansat i så får man præcis det, som gælder for én. Alle regionale dokumenter bliver sendt videre til de afdelinger, hvori retningslinjen er gældende. Der vil kollektivt blive indskrevet tilføjelser eller rettelser, hvis det skrevne ikke afspejler HE Midt s politik eller arbejdsgang. Lokale dokumenter bliver løbende revideret på baggrund af nationale retningslinjer, fx er alle dokumenter, hvor desinfektionsmidlet Virkon har optrådt, blevet revideret, da desinfektionsmidlet ikke mere anvendes i HE Midt. Nye lokale instrukser er udgivet på e-dok Kvalitetssikring af desinficerende opvaskemaskiner og bækkenskyllere, lokal instruks, Hospitalsenhed Midt Instruksen er udarbejdet sidst i 2012 og implementeret i Dokumentet beskriver den kvalitetssikring, der gennem mange år har været praksis i klinikken. Infektionshygiejniske tiltag til forebyggelse af spredning af hypervirulente Clostridium difficile, lokal instruks gældende for Hospitalsenhed Midt (DDKM og 1.5.6) Instruksen indeholder handleplan ved udbrud med CD, som f.eks. i medicinsk afdeling Hygiejnekoncept for varehåndtering og levering Instruks, der beskriver hygiejnekrav ved varehåndtering og -levering 10

11 Hygiejneorganisationens hjemmesiden opdateres løbende. Målgruppen er hygiejnenøglepersoner i HE Midt, og siden indeholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer og vejledninger, billeder, kursustilbud, pjecer, links mm. Forebyggelse af hospitalsinfektioner Overholdelse af grundlæggende hygiejniske forholdsregler danner, sammen med omhyggelig rengøring og affaldshåndtering, fundamentet i forebyggelse af hospitalsinfektioner. Hertil kommer de supplerende forholdsregler, der træder i kraft ved mistanke om eller erkendt smitsom sygdom, retningslinjer vedrørende omgang med og genbehandling af medicinsk udstyr, samt politikker for brug af antibiotika. For både det sundhedsfaglige personale og servicemedarbejderne indgår overholdelse af grundlæggende og supplerende hygiejniske forholdsregler i den faglige grunduddannelse. Ovenstående nationale, regionale og lokale standarder, retningslinjer og instrukser udmøntes i teoretisk og klinisk undervisning i infektionshygiejne, systematisk gennemførelse af interne og eksterne auditeringer af hygiejne- og rengøringskvaliteten, samt generel overvågning af forekomst af infektioner og udvalgte mikroorganismer, samt af forbruget af antibiotika. Det løbende rådgivningsarbejde Intern hygiejneaudit Hygiejnesygeplejerskerne gennemfører årligt interne hygiejneaudits i risikoafsnit, samt i et udsnit af øvrige afsnit. Risikoafsnit omfatter samtlige modtageafdelinger, operationsanæstesi-opvågnings- og intensive afsnit, samt endoskopiafsnit og sterilcentraler. Kriterier for udvalg af øvrige afdelinger er, at ethvert afsnit minimum hvert tredje år gennemgås af hygiejnesygeplejerske og nøgleperson, samt at der altid foretages intern hygiejneaudit ved hygiejnesygeplejersker efter udbrud 6, om- og nybygning. Intern hygiejneaudit foregår som observation og dialog om konkrete kliniske procedurer, eventuelt suppleret med klinisk undervisning. Der afsluttes med en mundtlig og skriftlig rapport indeholdende anbefalede hygiejniske udviklingsområder, ofte dokumenteret med fotos. Rapporten medtages til den årlige hygiejnesamtale med afdelings- og centerledelser. I 2013 gennemførte hygiejnesygeplejerskerne i alt 49 interne hygiejneaudits, jf. Bilag 3. Da kirurgerne i Viborg ikke auditeres sammen med operationsafd s øvrige personale, gennemførte hygiejnesygeplejerskerne som noget nyt en række audits i samtlige kirurgiske 6 Udbrud defineres som en ophobning af sammenhængende tilfælde af smitsom sygdom i en population (afsnit, afdeling, hospitalsenhed). Ved ophobning menes flere tilfælde pr tid end forventet. Ved sammenhængende menes, at der er observeret samme smittekilde eller smittekæde. 11

12 specialer med udgangspunkt i de regionale retningslinjer for Håndhygiejne, Uniformshygiejne og Kirurgisk håndhygiejne. 7 Fire afsnit blev i 2013 genbesøgt som opfølgning på en del hygiejniske anbefalinger i 2012, og enkelte risiko afsnit blev udskudt til 2014 p.gr.a. ombygning (skopiafsnit). Alle hygiejneaudit var varslede og blev, bortset fra auditeringerne af de kirurgiske læger, gennemført i samarbejde med hygiejnenøglepersonerne. En del afsnit havde på forhånd sendt dagsorden med hygiejnespørgsmål, og flere benyttede besøget til en faglig drøftelse af hygiejniske problemstillinger i personalegruppen, typisk spørgsmål vedrørende MRSA, isolation og desinfektion. Audits i 2013 fokuserede på overholdelse af de grundlæggende hygiejniske forholdsregler, men derudover ønskede hygiejnesygeplejerskerne at drøfte de hygiejniske forholdsregler ved o anlæggelse og pleje af kateter a demeure o anlæggelse og pleje af perifere venekatetre o desinfektion o implementering af revideret MRSA-vejledning Resultat af intern audit i risikoafsnit (Akutte modtageafsnit, OP/anæstesi mfl.) Risikoafsnit er afsnit med mange risikoprocedurer kombineret med meget modtagelige patienter, hvilket stiller store krav til personalets faglige kompetencer, grundlæggende hygiejne, samt til hygiejnisk korrekt håndtering og genbehandling af specielt udstyr. Ved audit fremtrådte samtlige afsnit velorganiserede i overensstemmelse med de hygiejniske retningslinjer, ligesom personalets adfærd ved besøgene overholdt de regionale og lokale hygiejniske retningslinjer. Generelt var plejepersonalet i afdelingerne bekendt med screening af risikopatienter for MRSA. Resultat af intern audit i øvrige udvalgte afdelinger og ambulatorier Ved audit fremtrådte afdelingerne og personalets adfærd generelt i overensstemmelse med de grundlæggende hygiejniske retningslinjer og instrukser. Det vurderes, at der er udviklingsmuligheder vedrørende patienters og pårørendes håndhygiejne og vejledning i samme. IHE tager dette emne op som fokusområde i Generelt var der behov for at repetere den reviderede MRSA vejledning, specielt vedrørende screening af indlagte og dagkirurgiske patienter med daglig kontakt med svin, ligesom ambulatorier generelt havde behov for at kende de nye lempelser vedrørende ambulante patienter. Endelig var der enkelte afsnit, hvor opbevaring af medicinsk udstyr og linned ikke lever op til de hygiejniske retningslinjer. Det drejer sig typisk om opbevaring af sterilt eller rent udstyr: Kirurgisk Håndvask og - desinfektion (DDKM ), Uniformshygiejne - hygiejniske forholdsregler (DDKM ), Kirurgisk Håndvask og - desinfektion (DDKM ) 12

13 Eksempler på sterilt udstyr forkert placeret ovenpå skabe. Eksempler på ikke-korrekt opbevaring af sterilt udstyr i åbne kurve i vindueskarm, i åben hylde på gang og i reol på patientstue Samtlige hygiejneaudits blev afsluttet med mundtlige og skriftlige rapporter, som blev sendt til de relevante afsnits-, afdelings- og centerledelser. Specielle hygiejniske udfordringer knyttet til plejen Anlæggelse og pleje af perifere venekatetre: Det observeres, at drop efter iv-medicinering, skilles ad for at lette mobilisering af patienten, og at den åbne ende hænges, evt efter påsætning af prop, over dropstativet til næste gang. Dette er ikke i overensstemmelse med de hygiejniske retningslinjer for håndtering af perifere venekatetre 8 : Såfremt systemet adskilles, skal slange og dropflaske kasseres. Efter fjernelse af perifere venekatetre skal påsættes en steril forbinding, eller en forbinding med dokumenteret renhedsgrad og ikke som det er observeret med en vat- eller gazetampon, der opbevares i åben bakke på vogn eller bord. Anlæggelse og pleje af korttidsdrænage (Kateter a demeure) 8 Intravaskulær epidurale katetre - infektionshygiejniske forholdsregler, regional retningslinje 13

14 Det observeres, at katetre med timediureseglas skilles ad, for at lette mobilisering af patienten. Det lukkede system må kun brydes ved dysfunktion af katetret, da dette indebærer en forøget risiko for, at patienten påføres en hospitalserhvervet urinvejsinfektion, jf. 9 Risiko for spredning af resistente eller hypervirulente tarmbakterier Følgende risici er observeret: Kassable, snavsede bækkener med låg med rester af gammel tape. Bækkenstole, der mangler instruks for rengøring. Brugte termometre, der lægges direkte på patientens sengebord eller personalets assistanceborde, sammen med diverse andet rent udstyr. Brugte termometre ligger sammen med rene servietter og et blodtryksapparat Urent bækken efter vask. Ovenstående eksempler indebærer en risiko for hospitalserhvervede infektioner med resistente og hypervirulente tarmbakterier. Observationer med risiko for stik- og skæreskader Ved audit i sengeafsnit, undersøgelses- og behandlingsafsnit bemærkes, at man anvender de gule bøtter beregnet til klinisk risikoaffald til almen opbevaring: Vattamponer, blyanter 9 Håndcreme, blyanter Børster Diverse poser mm Transuretralt blærekateter - hygiejniske forholdsregler, regional instruks 14

15 Uorden indebærer en alvorlig risiko for stik og skære skader i en travl arbejdsdag, og er taget op i samtlige afsnit og med arbejdsmiljøteamet. Særlige hygiejniske udfordringer i medicinsk afsnit Viborg De store medicinske sengeafsnit er afdelinger med mange smitsomme og modtagelige ældre patienter, hvilket stiller store krav til personalets grundlæggende hygiejne. På grund af en stigende forekomst af CD027 i medicinsk afd i Regionshospitalet Viborg vedtog medicinsk afdelingsledelse i samarbejde med Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) februar 2013 en intervention for at bekæmpe og forebygge spredning af CD (Jf side 24ff). Særlige hygiejniske udfordringer i ambulatorier I flere ambulatorier med et stigende antal ambulante patienter kombineret med snævre og ældre fysiske rammer udgør overholdelse af de hygiejniske forholdsregler en daglig udfordring for personalet. Sådanne eksempler er sammen med de skriftlige rapporter gennemgået ved de årlige hygiejnesamtaler mellem IHE og ledelserne 12 Intern håndhygiejneaudit ved hygiejnenøglepersoner Systematisk auditering af håndhygiejnen gennemføres af hygiejnenøglepersonerne i de enkelte afsnit. 13 Kvalitetsmålet for personalets håndhygiejne er, at minimum 85 % af personalet skal udføre korrekt håndhygiejne. Der findes endnu ikke kvalitetsmål for vejledning af indlagte patienter. 10 I denne rapport 11 Infektionshygiejniske tiltag til forebyggelse af spredning af hypervirulente Clostridium difficile, lokal instruks gældende for Hospitalsenhed Midt (DDKM og 1.5.6) Hygiejnesamtaler med samarbejdspartnere på Hospitalsenhed Midt, lokal infektionshygiejnisk instruks (DDKM 1.5.2) 13 Håndhygiejneaudit, lokal instruks, Hospitalsenhed Midt (DDKM 1.5.4) 15

16 I 2013 gennemførtes 72 håndhygiejneaudits i 20 afdelinger. Tre afsnit mangler: et i Viborg og to i Silkeborg. Rykkerprocedure har resulteret i, at der er lavet aftale om hjælp til auditering i 2014 med to af tre afsnit. Hygiejnenøglepersoner i HE Midt har sammenlagt foretaget observationer af og samtaler med 900 medarbejdere i klinikken om håndhygiejne (plejepersonale, læger, fysio- og ergoterapeuter, sekretærer mfl.), samt interviewet i alt 130 indlagte patienter om vejledning i håndhygiejne. Med udgangspunkt i WHO s anbefalinger for korrekt håndhygiejne er følgende 5 fokusområder trukket ud af dette omfangsrige materiale: Udføres håndhygiejne før ren procedure? Udføres håndhygiejne efter uren procedure? Udføres håndhygiejne efter brug af handsker? Udføres korrekt kirurgisk håndhygiejne? Vejledes indlagte patienter i håndhygiejne? Der foreligger i alt 858 observationer af håndhygiejne før rene procedurer: 736 medarbejdere, svarende til 86 %, udfører korrekt håndhygiejne. Efter en uren procedure udfører 736 af 786 observerede medarbejdere, svarende til 94 %, systematisk håndhygiejne. Efter brug af handsker udfører 617 af 693 svarende til 89% af observerede medarbejdere håndhygiejne. Det er et kendt fænomen, at sundhedspersonale er bedre til at foretage håndhygiejne, når de føler sig snavsede end før en ren procedure, som f. eks. at åbne et skab med medicinsk eller rent udstyr. At der er flere medarbejdere, der glemmer at udføre håndhygiejne efter brug af handsker end efter uren procedure kan handle om, at man oplever, at hænderne er rene indeni handsker/efter brug af handsker, hvilket ikke er tilfældet. Nøglepersonerne er opmærksomme på ovenstående, samt på at personalet ofte ikke anvender den nødvendige tid til hånddesinfektionen (30 sekunder), og beskriver i deres indsendte rapporter, hvordan de løbende følger op på dette. Kirurgisk håndhygiejne udføres typisk af kirurger og operationssygeplejersker før sterile procedurer. Manglerne her består typisk i, at personalet fortsat udfører kirurgisk håndvask og desinfektion efter de gamle retningslinjer fra før Der er typisk tale om ældre erfarent personale, der skal aflære tidligere rutiner. Efterfølgende er de nye vejledninger for kirurgisk håndhygiejne med billeder ophængt ved alle håndvaske i OP afdelingerne, og emnet er desuden taget op ved hygiejnesamtalerne med relevante afdelingsledelser. Det sidste fokusområde, vejledning af indlagte patienter i håndhygiejne, er et område med udviklingspotentialer. Der er ikke så mange data, men de, der findes, som især stammer fra de store sengeafsnit i almenmedicinske og kirurgiske afsnit, viser, at man er meget opmærksomme på, at involvere de indlagte patienter i dette. Det må vurderes som et flot resultat, at 114 ud af 140 interviewede indlagte patienter, svarende til 81 % af de interviewede patienter, oplyser, at de er blevet vejledt i håndhygiejne. 16

17 Alt i alt kan konkluderes, at personalet i HE Midt, med udgangspunkt i WHO s fokusområder, samlet lever op til kvalitetsmålene for håndhygiejne, og at hygiejnenøglepersonerne udfører et rigtig flot stykke arbejde. Udvikling af nyt auditmateriale I 2013 nedsatte hygiejnesygeplejerskerne en arbejdsgruppe med hygiejnenøglepersoner fra et repræsentativt udvalg af afdelinger til at revidere auditskemaet. Det nye skema er blevet elektronisk og giver mulighed for, at de enkelte afsnit kan gemme data direkte i et regneark fra gang til gang. Skemaet blev endelig godkendt af Kvalitetsrådet i HE Midt i december 2013, hvorefter det lægges ind i e-dok som en lokal instruks, og vil blive introduceret for samtlige hygiejnenøglepersoner på en temadag primo april Hygiejnesamtaler Den årlige hygiejnesamtale mellem afdelings- og centerledelser og Infektionshygiejnisk enhed (IHE) er i 2013 gennemført i alle kliniske afdelinger. Ud over drøftelse af evt. hygiejniske anbefalinger, benytter de enkelte afsnit typisk disse samtaler til drøftelse af infektionshygiejniske udfordringer. Et emne, der har været med i samtlige afdelinger, er den nye reviderede MRSA vejledning herunder screening af patienter og medarbejdere for svine- MRSA. Rengøring Indførelse af serviceassistent konceptet på Regionshospitalet Viborg/Skive Med effekt fra 1. september 2013 har Regionshospitalet Viborg/Skive gennemført en stor reorganisering af rengøringsområdet. Portørcentralen lukkede, og alle portører, rengøringsassistenter og tidligere uddannede hospitalsserviceassistenter, har været igennem en stor reorganisering. I lighed med organiseringen i Regionshospitalet Silkeborg og Regionshospitalet Hammel Neurocenter, er de fleste medarbejdere nu ansat i de kliniske områder i funktioner, der dækker både transportopgaver, rengøring, madhåndtering og øvrige serviceopgaver. I forbindelse med reorganiseringen er hele huset målt op på ny i forhold til rengøring, og alle områder er tilpasset den nye organisering. Hensigten er at skabe mindre nedslidning, mere fleksibilitet i opgaveløsningen og attraktive varierede jobs fremadrettet. I forbindelse med dette, er en række medarbejdere, der tidligere ikke har gjort rent, ansat til også at varetage rengøring. Det gælder både portører, rotationsvikarer og vikaransatte. En del af de nuværende medarbejdere enten har været eller skal på efteruddannelse for kunne varetage de nye opgaver. Aftalen i forhold til kvalitetssikring på området fremover er, at den del varetages af serviceafdelingen. Det gælder både E-dok dokumenter, intern kontrol, uddannelse og efteruddannelse af medarbejderne. Det gælder også i forhold til opmåling af arealer og opfølgning efter kvalitetsbrist. 17

18 Erfaringer fra andre hospitaler, der har gennemført en lignende reorganisering, har vist, at omorganisering kan give en midlertidig nedsat rengøringskvalitet, men at denne efterfølgende finder sit rette kvalitetsniveau (A). Derfor blev der gennemført en ekstern survey i januar 2014 på Hospitalsenhed Midt ved Dansk Servicerådgivning. Resultatet var: Skive Kvalitet A. Samme kvalitet som ved foregående eksterne survey. Viborg Kvalitet B. 68 % blev vurderet som kvalitet A. 32 % blev vurderet som kvalitet B. Ingen afdelinger blev vurderet som C. Det er samlet en kvalitetsnedgang i Viborg på 10 % siden ekstern survey i januar 2013, men må vurderes at være et fint resultat, når man tager i betragtning, at området siden september 2013 er blevet omorganiseret, samtidig med at et antal vikarer har været sat ind. Silkeborg Kvalitet A. Det er første gang, at Silkeborg har fået vurderingen A. En klar forbedring siden sidste kontrol i maj Hammel Kvalitet A. Samme kvalitet som ved foregående kvalitetssikring. Alt taget i betragtning et fint resultat på HE Midt. Indsatsen med intern kvalitetssikring af rengøringen vurderes at have en positiv effekt på både patientsikkerheden og forebyggelsen af hospitalserhvervede infektioner generelt. Uddannelse og kompetenceudvikling Implementering af den reviderede Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA Hygiejnesygeplejerskerne i HE Midt afviklede i foråret fyraftensmøder - et på hver matrikel, hvor alt interesseret personale var indbudt. Fremmødet til disse møder var lille, hvilket har betydet, at der efterfølgende har været afholdt en del undervisningsseancer i afsnittene. Ved Staffmeeting i august blev emnet gennemgået igen, nu med stor interesse fra den fremmødte forsamling. Lommekort er udleveret i meget stort antal, ligesom afdelingerne selv har kunnet anskaffe dem via ILM. Endvidere er der ophængt et antal plakater om MRSA, målrettet patienter i venteværelser. 18

19 Hygiejnekurser i HE Midt I 2013 er der afviklet to 2- dags kurser, et forårs- og et efterårskursus i infektionshygiejne. Målet med kurserne var og er: At deltagerne bliver i stand til at varetage daglige opgaver i sundhedsvæsenet på en måde, så infektion og smittespredning forebygges At deltagerne får forståelse for, at de har en aktiv rolle at spille i overholdelse af lokale, regionale og nationale infektionshygiejniske instrukser og retningslinjer At deltagerne tilegner sig ny viden om mikrobiologi og infektionshygiejne At deltagerne via anvendelse af grundlæggende og supplerende hygiejniske forholdsregler bliver i stand til at forebygge smittespredning ved udførelse af plejeog/eller behandlingsopgaver At deltagerne bliver i stand til at vurdere om den hygiejniske standard i eget arbejdsområde er tilfredsstillende og sætte hygiejnen på dagsordenen Kurset omfatter undervisning i mikrobiologi, hvor mikroorganismers egenskaber, virulens og resistens gennemgås, samt i infektionshygiejne med fokus på den Grundlæggende hygiejne, rengøringsprincipper, affaldshåndtering. Herefter følges op med undervisning i Supplerende hygiejne ved borgere /patienter med resistente eller højvirulente mikroorganismer dvs. med fokus på smittemåder/smitteveje, principper omkring rengøring, desinfektion og sterilisation af patientnært/medicinsk udstyr. Kursisterne er undervist af læge, serviceleder og hygiejnesygeplejersker For at forårskurset i 2013 kunne blive afviklet, blev 12 nøglepersoner fra klyngekommunerne (Viborg Skive og Silkeborg) inviteret til at deltage efter princippet åben skolebænk. Fra 2014 vil kommunerne kunne hente hjælp til hygiejnekurser i den regionale MRSA-enhed, som er blevet opnormeret med to hygiejnesygeplejerskestillinger, hvoraf den ene er målrettet primærsektoren. Undervisning rettet mod specifikke afsnit eller medarbejdere Fire gange har der været afholdt Introduktion i anvendt mikrobiologi og infektionsmedicin Undervisningen varetages af mikrobiologisk afdelings læger, samt af hygiejnesygeplejersker, som bl.a. underviser i MRSA og kliniske retningslinjer. I forbindelse med logistik projektet BRIK er alle medarbejdere i de to centraldepoter i HE Midt undervist af hygiejnesygeplejerskerne i hygiejneprincipper ved varehåndtering. Efterfølgende er udarbejdet et E-Dok dokument af samme ordlyd, gældende for alt personale, der håndterer eller opbevarer varer. Praktiserende læger er ved to regionale aftenarrangementer undervist i den reviderede Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Mødet bestod i oplæg af mikrobiologer og hygiejnesygeplejersker, samt efterfølgende plenumdiskussion ud fra medbragte cases. Formålet med eftermiddagen var dels at sikre, at bærere og inficerede borgere med MRSA får korrekt vejledning og behandling, samt at forebygge spredning af MRSA fra det omgivende samfund ind til hospitalerne. 19

20 Alle Social og Sundhedsassistent elever i henholdsvis Viborg og Silkeborg er indenfor de første uger i praktik på hospitalet undervist i Hospitalshygiejne med fokus på basale og supplerende hygiejneretningslinjer med fokus på god håndhygiejne. På samme måde giver hygiejnesygeplejerskerne de nye sygeplejestuderende et oplæg i hospitalshygiejne og korrekt adfærd forud for første praktik forløb. Nyansatte i HE Midt undervises ved de månedlige introduktionsmøder i: Hvad kan jeg gøre som medarbejder for at forebygge hospitalsinfektioner? Vigtigheden i at overholde generelle og supplerende infektionshygiejniske retningslinjer specielt god håndhygiejne MRSA skal jeg som ny medarbejder screenes inden arbejde påbegyndes? Vaccination for hepatitis A (teknisk personale), Hepatitis B samt influenza Overvågning af resistente og hypervirulente mikroorganismer 20

21 Overvågningen er udført i overensstemmelse med anbefalingerne i seneste udgave af Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer. Resultaterne af overvågningen af resistente sygdomsfremkaldende mikroorganismer blandt patienter i Hospitalsenhed Midt, tegner et billede af en forholdsvis gunstig situation, hvor langt de fleste sygdomsfremkaldende mikroorganismer lader sig behandle med forholdsvis enkle midler. For enkelte mikroorganismer er der grund til øget opmærksomhed i den fortsatte overvågning. MRSA Forekomsten af MRSA (methicillin resistent Staphylococcus aureus) ligger fortsat på et forholdsvis lavt niveau i kliniske infektioner (ca. 2%). Forekomsten af MRSA i prøver fra infektioner er endnu så lav at den initiale behandling af såvel samfundserhvervede som hospitalserhvervede stafylokok infektioner kan ske uden særlig hensyn til MRSA. Samlet set er forekomsten øget til 3,3 %, men en meget stor del skyldes øget opmærksomhed på screening for MRSA hos borgere beskæftiget med produktion af svin. Godt 40 % af MRSA i Hospitalsenhed Midt er påvist hos patienter som er undersøgt på indikationen screening (hovedsageligt p. g. a. kontakt til levende svin). For disse patienter er der ikke tale om infektion med MRSA, men blot kolonisation. ESBL og multiresistens Resistensmekanismen ESBL (udvidet spektrum betalaktamase) er hos tarmbakterierne E. coli og Klebsiella pneumoniae på et niveau som ligger på eller lige under tallene for hele Danmark. Denne type resistens er særlig hyppigt forbundet med multiresistens. ESBL resistensmekanismen erhverves helt overvejende udenfor hospitalet (dvs i samfundet). Spredningen på hospitaler er negligerbar i forhold til det antal som kommer hjemmefra og dermed motiverer forekomsten ikke til særlige hygiejniske forholdsregler. Meropenem er et antibiotikum som anvendes som førstevalg hos kritisk syge patienter med særligt alvorlige infektioner. Det skal bemærkes at HEM fortsat er i en gunstig situation med meget lav forekomst af meropenem resistens. Årsagen til den høje forekomst af antibiotikaresistens hos tarmbakterierne Klebsiella oxytoca er uklar. Ny antibiotikapolitik er vedtaget og udviklingen bør følges nøje. VRE (vankomycin resistente enterokokker) Den høje forekomst af vankomycin resistens hos Enterococcus faecium er ny og motiverer særlig opmærksomhed. For VRE af typen E. faecium er en fortsat resistensudvikling alvorlig idet vankomycin desværre er en af de meget få antibiotika som kan bruges til alvorlige enterokok infektioner. Enterokokker påvises hyppigt sammen med mere virulente mikroorganismer i bløddelsinfektioner og i bughulen, men deres betydning som årsag til infektioner er tvivlsom. Vi bør være tilbageholdende med vankomycin behandling ved disse infektioner da det leder til selektion af resistente enterokokker. Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest bør overveje evt. signalværdi i resistenssvarene og justere i overensstemmelse hermed. Overvågning og håndtering af udbrud med Clostridium difficile 027 på medicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg. 21

22 I begyndelsen af 2013 konstateredes flere tilfælde af Clostridium difficile CD027 (CD027) på Medicinsk Afdeling M12, M13, Hjertemedicinsk afdeling, samt Akutafdeling A2. Det viste sig, at den første patient var fra oktober 2012, men der forelå først svar fra Statens Seruminstitut i løbet af januar måned. Der blev umiddelbart iværksat en ordning med hurtig diagnostik af CD027 på Skejby mikrobiologisk afdeling for at kunne følge udviklingen. Infektions Hygiejnisk Enhed (IHE) kontaktede medicinsk afdeling, og der blev lavet journalgennemgang. Der fandtes ikke tegn på patient til patient smitte. Smitten formodedes derfor at være via miljøet. Clostridium difficile er en ikke ualmindelig tarmbakterie, som findes i flere forskellige subtyper, hvoraf nogle betegnes hypervirulente, da de i særlig grad danner sygdomsfremkaldende toxiner og spreder sig i miljøet, hvor de danner sporer. Clostridium difficile spredes ved direkte og indirekte smitte via den fækale/orale smittevej, og forebygges derfor almindeligvis ved brug af de grundlæggende hygiejniske forholdsregler, men er bakterier først spredt ud i hospitalsmiljøet, er der behov for en ekstra indsats. Da sporer er modstandsdygtige overfor de fleste godkendte desinfektionsmidler til brug i sundhedsvæsenet i Danmark 14, er eneste mulige middel til fjernelse af sporerne fra miljøet rengøring med klorforbindelser. Infektionshygiejnisk findes 3 dokumenter i E-dok omhandlende Clostridium difficile 15,16,17 : 1. En lokal instruks, der gør rede for handleplan til forebyggelse af spredning af Clostridium difficile med skærpet daglig rengøring af kontaktpunkter og patientnært udstyr i hele afdelingen med klorprodukt. 2. En lokal instruks, der gør rede for supplerende forholdsregler med isolation, supplerende værnemidler og rengøring (Isolation 1 18 ) ved fund af hypervirulente Clostridium difficile, fx CD027, CD078 og CD En regional retningslinje, der gør rede for supplerende hygiejniske forholdsregler ved mistanke om eller fund af CD027, dvs. isolation, supplerende værnemidler og rengøring (Isolation 1 19 ). Den første instruks (handleplanen) iværksættes kun i særlige situationer af afdelingsledelse og IHE for en klart defineret tidsperiode. Den anden instruks indeholder samme supplerende forholdsregler som den regionale retningslinje, men inkluderer i modsætning til den regionale instruks også patienter med andre hypervirulente Clostridium difficile stammer. 14 Nationale infektionshygiejniske retningslinjer (NIR) for desinfektion i sundhedsvæsenet, 1. udgave 2013, side Infektionshygiejniske tiltag til forebyggelse af spredning af hypervirulente Clostridium difficile, lokal instruks gældende for Hospitalsenhed Midt (DDKM og 1.5.6) Clostridium difficile, ribotype infektionshygieniske forholdsregler, regional instruks 17 Clostridium difficile toksin A+B og Clostridium difficile toksin A+B og binært toksin, Infektionshygiejniske forholdsregler, lokal instruks gældende for Hospitalsenhed Midt (DDKM 1.5.3) Rengøring, lokal infektionshygiejnisk instruks. (DDKM 1.5.4) Rengøring, lokal infektionshygiejnisk instruks. (DDKM 1.5.4) 22

23 Fra den 25. februar 2013 iværksattes handleplanen med klorrengøring i hele medicinsk afdeling i et tæt samarbejde med hospitalets rengøringspersonale, ligesom man indførte skærpede hygiejniske forholdsregler ved patienter indlagt med påvist CD027 indenfor de sidste tre måneder med isolation, uanset om der aktuelt var diare eller ej. Endelig fokuserede handleplanen på rengøring og desinfektion af patientnært udstyr. Således blev alle sengeforhæng i det akutte afsnit udskiftet med rengøringsvenlige udtræksskærme. Handleplanen blev fulgt prompte med stor velvilje fra alle sider. Der har ikke været problemer med at gennemføre daglig klorrengøring i medicinsk afdeling. Mange medarbejdere har bakket om handleplanen, men i ganske særlig grad rengørings- og serviceassistenterne i medicinsk afdeling, som har udvist stor pligtfølelse, omhu og vedholdenhed. Afdelingsledelsen i medicinsk afdeling har derfor ønsket at bibeholde klorrengøringen, som beskrevet, foreløbig frem til september 2014, hvor man sammen med IHE vil evaluere situationen på ny. I hele 2013 har der i alt været 884 patienter, der fik undersøgt fæces for Clostridium difficile i HE Midt. 86 patienter havde positivt Clostridium difficile fund, heraf 28 patienter af subtypen CD patienter af disse fik påvist CD027 i forbindelse med indlæggelse i medicinsk afdeling og en i kirurgisk afdeling i Regionshospitalet Viborg. Endelig var fandtes en patient i Regionshospitalet Silkeborg. Dette giver en incidens af CD027 i 2013 på 1,5 tilfælde pr sengedage for hele HE Midt og 6,3 for medicinsk afdeling i Regionshospitalet Viborg 20. Til sammenligning lå incidensen ved udbrud med CD027 på Herlev sygehus i 2011 på 6,64 pr sengedage, faldende til 1,62 i 2012 efter intervention 21. Tabel 2: Fund af CD027 på medicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg, 1. oktober januar Clostridium difficile patienter, hvoraf 3 ptt. var overflyttere fra den østlige del af landet 0 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 dec-12 jan-13 feb-13 mar-13 apr-13 maj-13 jun-13 jul-13 aug-13 sep-13 okt-13 nov-13 dec-13 jan-14 I perioden januar til juni 2013 var en tredjedel af CD027 tilfældene patienter, der indlagdes direkte fra praksis uden forudgående indlæggelse i medicinsk afdeling. I maj Antal sengedage HE Midt 2013: Antal sengedage medicinsk afd Viborg: Antal CD027 HE Midt 2013: 28. Antal CD027 Medicinsk afd Viborg: Jens Otto Jarløv og Magnus Arpi: Indsatsen mod Clostridium difficile på Herlev Hospital virker. 23

24 konstateredes seks nye tilfælde, hvoraf de fire var uden forudgående indlæggelse på sygehuset. Man fandt aldrig nogen sammenhæng mellem disse tilfælde udenfor sygehuset. Der har ikke været nye tilfælde af CD027 på medicinsk afdeling siden 2. september Det bemærkes i øvrigt, at der i den forløbne periode med klorrengøring ikke har været tilfælde af noro-virus diare i medicinsk afdeling. Om- og nybygning I 2009 fik Regionshospitalet Viborg endeligt tilsagn om tildeling af Kvalitetsfondsmidler. Beløbet på 1,15 mia. kroner mio. er primært ansøgt til tre hovedindsatser i bestræbelsen på at sikre hospitalet som et af regionens tre Akuthospitaler. Vestdansk center for rygmarvsskade (VCR). Ombygning og nybyggeri (færdigt til indflytning, maj 2014) Akutcenter Viborg. Nybyggeri. Ny fælles akutmodtagelse, nye ambulatorier, flere senge på en sengsstuer, optimeret logistik for hele hospitalet (projektforslag til godkendelse i Regionsrådet, marts 2014, med indflytning ultimo 2016) Ombygning af eksisterende hospital. Flere ambulatorier og en sengsstuer (Planlægges gennemført ) I dette store projekt har infektionshygiejnen, ved hygiejnesygeplejersker Alice Løvendahl Sørensen og Karin Jette Winther bidraget i flere omgange, i flere roller. Det blev i planlægning af processen overvejet, hvor infektions-hygiejnen bidrog mest effektivt i forhold til at skabe mest værdi i projektet på hygiejnesiden med de tilgængelige ressourcer. I stedet for deltagelse i alle brugergruppemøder som hygiejnerepræsentant, var det vurderingen, at den bedste udnyttelse af infektionshygiejnen var hhv.: Rollen som konsulent/ sparringspartner, med ad hoc deltagelse i møder med projektledelsen, f.eks. på foranledning af overvejelser i en af de mange kliniske brugergrupper. Rollen som projektgransker, med regelmæssig projektgennemgang og kvalitetssikring for øje. Revision af generalplan for Regionshospital Viborg, januar 2013, som grundlag for igangsættelse af Akutcenter Viborg og det omfattende opbygningsprojekt. Rolle: Arbejdsopgaver: Processen: Konsulent/ sparringspartner, ad hoc i processen Input til udvikling af nye logistikprincipper, bl.a. vedr. senge- og linnedlogistik. Deltagelse i møder i regi af projektafdelingen, alene og med deltagelse af bl.a. serviceafdelingen. Udviklingen af Akutcenter Viborg er foregået i tre faser gennem hele 2013, programmering, disponering og projektering. 24