Årsrapport 2010 Hygiejne

Transkript

1 Årsrapport 2010 Hygiejne Regionshospitalet Viborg, Skive 1

2 Indholdsfortegnelse: 1. Indledning Organisation og personale 4 a. Organisationsdiagram. 4 b. Infektionshygiejnisk enhed (IHE). 4 c. Hygiejneudvalg. 4 d. Hygiejnenøglepersoner 4 e. Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne Den Danske Kvalitets Model (DDKM) 6 4. Forebyggelse af infektioner 6 a. Intern auditering 6 b. Hygiejnesamtaler 7 5. Overvågning og håndtering af udbrud og infektioner 7 a. Overvågning af resistente mikroorganismer 9 b. Overvågning og håndtering af udbrud. 10 c. Influenza H1N1 v. 10 d. Prævalens Forbrugsopgørelse for flydende håndsæbe og håndsprit Nye arbejds- og indsatsområder for hygiejnen i Aftryk af nøgler med kæde på en agarplade 2

3 1. Indledning Hygiejneorganisationen på Regionshospital Viborg, Skive har som hovedformål at forebygge hospitalserhvervede infektioner, samt overvåge og rådgive personalet ved udbrud. Et tæt samarbejde med og undervisning af klinikere i infektionshygiejniske spørgsmål vægtes derfor højt. Den Infektionshygiejniske Enhed (IHE) har i 2010 afviklet 2 tværfaglige kurser i hospitalshygiejne for sundhedspersonale og hygiejnenøglepersoner, samt 4 kortere mono-faglige hygiejnekurser for rengøringspersonale og portører. Derudover foregår en del undervisning og konsultation ude i de enkelte afsnit med fokus på aktuelle infektionshygiejniske spørgsmål ved personalemøder, konferencer o. lign. IHE overvåger og finder et stigende antal patienter med resistente mikroorganismer. Flere og flere patienter isoleres i kortere eller længere tid. En tendens der er generel både på nationalt og internationalt plan. Der er dog også lyspunkter. Således er antallet af patienter smittet med resistente stafylokokker (MRSA) på Regionshospital Viborg, Skive stabilt og lavt, ligesom der ikke i 2010 er fundet personale med MRSA. I 2010 har forberedelse til akkreditering fyldt meget. Hygiejnesygeplejerskerne har prioriteret arbejdet med Den Danske Kvalitets Model og brugt meget tid på konsultation og rådgivning af afdelingernes hygiejnenøglepersoner og kvalitetskoordinatorer omkring implementering af de regionale og lokale hygiejnedokumenter. IHE rådgiver afdelingerne omkring håndhygiejneauditering og har ved udgangen af 2010 lavet en samlet oversigt over aktiviteterne var også et år med ombygning og nybygning både i Viborg og Skive, hvor hygiejnesygeplejerskerne har siddet med ved byggemøder og fungeret som konsulenter omkring hygiejnespørgsmål. Endelig er gennemført intern hygiejneaudit ved hygiejnesygeplejersker i operationsafdelinger, intensiv, anæstesi- og opvågningsafsnit, samt i medicinsk modtageafsnit A24, infektionsmedicinsk afsnit 12-3, samt i afsnit med udbrud. 3

4 2. Organisation og personale a. Organisationsdiagram Hygiejneorganisationen er beskrevet i Hygiejneorganisation (DDKM 1.5.2). b. Infektionshygiejnisk enhed (IHE) Siden efteråret 2008 har hygiejnesygeplejerskerne på skift været under uddannelse i smitteværn og hygiejne på Nordiska Hälsovård Högskolan (NHV) i Göteborg. Alice L Sørensen afsluttede diplomuddannelsen 1.maj 2010 med en opgave om udbrud af sundhedssektor erhvervet diarré på sygehuse, og afslutter MpH i 2011 med en undersøgelse af raske bærere i eget hjem med resistente mikroorganismer. Karin Winther afslutter diplom uddannelsen medio juli blev Olaf Scheel ansat som ny ledende overlæge ved Klinisk Mikrobiologisk afd (KMA). IHE består herefter af Ledende overlæge Olaf Scheel, KMA 2 hygiejnesygeplejersker Karin Winther og Alice L Sørensen Kvalitets- og forskningschef Charlotte Hjort Infektionsmedicinsk overlæge Lena Hagelskjær Kristensen (ad hoc) c. Hygiejneudvalg Hygiejneudvalget består ifølge organisationsplanen af 10 medlemmer. I 2010 har udvalget på de 4 afviklede møder især arbejdet med godkendelse af fælles regionale og lokale hygiejnedokumenter. Hygiejneudvalget har været under omstrukturering for at styrke det infektionshygiejniske område. Denne proces er endnu ikke afsluttet. d. Hygiejnenøglepersoner Der er udarbejdet en regional retningslinje for uddannelse af hygiejnenøglepersoner og ved udgangen af 2010 arbejdes der på at få godkendt en lokal funktionsbeskrivelse. 4

5 Januar 2011 var der i alt 67 hygiejnenøglepersoner på RHVS, hvoraf 50 (=75 %) har gennemført det tværfaglige 2 dages kursus i hospitalshygiejne. Nøglepersonerne er for størstedelens vedkomne rekruteret blandt plejegruppens personale. Håndhygiejneauditering: En af nøglepersonernes hovedopgaver er, jf. DDKM Håndhygiejne (DDKM 1-5-5), at implementere og fastholde en korrekt håndhygiejne ved at foretage håndhygiejneaudit i eget afsnit x 2 årligt. Kun 31 ud af 67 nøglepersoner (= 46 %) havde ved udgangen af 2010 gennemført og fulgt op på en audit i håndhygiejne, hvilket ikke er tilfredsstillende. I december 2010 udsendte hygiejnesygeplejerskerne derfor en oversigt til samtlige afsnit over, hvornår de enkelte afsnit havde udført audit i håndhygiejne (Jf. Bilag 1), samt afholdt et internt brush-up kursus i håndhygiejneauditering for hygiejnenøglepersonerne. Området vil blive fulgt nøje i e. Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne Den regionale ledelsesgruppe fik i 2010 et nyt kommissorium, ledelsesrepræsentanterne udgik, og gruppen skiftede navn til: Den regionale faglige/administrative følgegruppe på det infektionshygiejniske område. Samtidig indtrådte psykiatriens repræsentant som det 8. hospital i udvalget. Udvalget refererer nu via regionens afdeling for kvalitet og sundhedsdata til Kvalitetsrådet. Olaf Scheel og Alice L Sørensen repræsenterer RHVS i udvalget. I november 2008 vedtog strategisk ledelsesforum følgende syv indsatsområder for : 1. Regionale retningslinjer og instrukser for hygiejneindsatsen 2. Registrering og monitorering af nosokomielle infektioner 3. Regionalt overblik over antibiotikaforbrug og profylakse 4. Kvalitetshåndbog for sterilgodsproduktion 5. Kompetenceudvikling på det infektionshygiejniske område 6. Udvikling af fælles regional MRSA-enhed 7. Tværsektorielt samarbejde på det infektionshygiejniske område I 2010 har Den regionale følgegruppe arbejdet med følgende områder: Overvågning af antibiotikaforbrug. Der arbejdes med at udvikle en ensartet metode til at følge og registrere forbruget af antibiotika. Evaluering af H1N1 indsatsen vinteren : Fungerede de udarbejdede infektionshygiejniske retningslinjer for influenza og er der evt. grund til, efter pandemien at ændre de infektionshygiejniske principper for influenza på hospitalerne? Afventer sundhedsstyrelsens evaluering. Vancomycinresistente enterokokker. Udviklingen følges mhp. at få formuleret en strategi for området. Opfølgning på den regionale MRSA enheds etablering. Tidsplanen for oprettelse af en central database er blevet forlænget, men udviklingen følges løbende på møderne. 5

6 Den Danske Kvalitetsmodel og sterilcentralområdet. En opgave som afdelingen for Kvalitet og sundhedsdata arbejder videre med. Inddragelse af hygiejneorganisationerne i forbindelse med ombygning, tilbygning, renovering. Oplægsholder fra COWI fortalte om teknikken i en byggeproces. Fælles regionale hygiejne retningslinjer: Aktuelt findes ca. 67 fælles regionale hygiejne retningslinjer. Flere regionshospitaler har desuden et antal lokale instrukser. Begge typer revideres og opdateres fortløbende af hygiejnesygeplejerskegruppen. 3. Den danske kvalitetsmodel Gennem hele året har RH Viborg, Skive arbejdet med DDKM, hvis mål er at skabe: ensartet høj kvalitet i alle ydelser - fra læge til sygehus, til apotek og til hjemmesygepleje og genoptræning sammenhæng i patientens oplevelse af forløbet gennemskuelighed og gennemsigtighed i forhold til ydelserne i det danske sundhedsvæsen en kultur, hvor alle medarbejdere og institutioner løbende lærer af sig selv og hinanden og dermed skaber kontinuerlig kvalitetsudvikling Baggrunden for akkrediteringen er en ekstern survey som gennemføres uge 12, i Denne survey udføres over 4 dage af seks fagpersoner udpeget og uddannet af IKAS. Der gennemføres bl.a. interview med ledelsen, medlemmer af kvalitetsorganisationen og personale m.h.p. vurdering af standardopfyldelsen. I DDKM findes 5 hygiejnestandarder med tilhørende indikatorer: Hygiejnepolitik (1/5) Hygiejneorganisation (2/5) Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (3/5) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (4/5) Håndhygiejne (5/5) 4. Forebyggelse af hospitalsinfektioner a. Intern hygiejneaudit ved hygiejnesygeplejersker Formålet med den interne hygiejneauditering er, at vurdere om hygiejnen i en udvalgt afdeling er i overensstemmelse med de regionale og lokale retningslinjer og instrukser. I 2010 blev følgende afdelinger udvalgt til auditering: Øre/næse/hals operationsafdeling, operationsafdelingen (ortopæd, organ og gyn-uro-kar OP), anæstesiafdelingen, intensiv- og opvågningen, samt medicinsk afdeling M 12-3 og akutafdelingen A 24. Auditeringen tog i alle afsnit udgangspunkt i følgende regionale og lokale hygiejne retningslinjer og instrukser: 6

7 Generelle infektionshygiejniske forholdsregler, herunder Uniformshygiejne - hygiejniske forholdsregler (DDKM), Supplerende forholdsregler og isolationsregimer Håndhygiejne fravalgte vi, da afdelingernes hygiejnenøglepersoner selv var i gang med at foretage håndhygiejne audit. I OP, anæstesi og opvågning blev desuden auditeret i: Forebyggelse af infektioner ved I.V. terapi, Perioperativ infektionsprofylakse, Genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug og håndtering og vask inventar Resultat: I alle afdelinger var der plads til forbedringer. Alle afdelinger bar præg af travlhed og manglende overskud til at udføre ikke-patientrelaterede opgaver. Observerede hygiejneproblemer er mundtligt og skriftligt taget op med de involverede afdelingsledelser. Efterfølgende har afdelingsledelserne, så vidt det er muligt indenfor de nuværende økonomiske rammer, fulgt op på anbefalinger fra den infektionshygiejniske enhed. b. Hygiejnesamtaler Alle afdelingsledelser tilbydes en årlig hygiejnesamtale, hvor aktuelle hygiejniske spørgsmål kan tages op med hygiejneorganisationen. Udover afdelingsledelsen kan hygiejnenøglepersoner og mellemledere deltage. De fleste afdelingsledelser tog i 2010 imod tilbuddet. Samtaler, hvor både hygiejnenøglepersoner, mellemleder og ledelse var til stede, gav det største udbytte. Lokal instruks for Hygiejnesamtaler er senere udfærdiget og godkendt af hygiejneudvalget, og er nu tilgængelig i e-dok. 5. Overvågning af udbrud og infektioner a. Resistente mikroorganismer Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) på RHVS overvåger i lighed med landets øvrige mikrobiologiske afdelinger nøje udviklingen af resistens i prøver med følgende mikroorganismer: Meticillin Resistent Stafylococcus aureus (MRSA), Clostridium difficile 027 (CD027), ESBL-producerende E.coli og Klebsiella pneumoniae (ESBL), samt Vancomycinresistente enterococcus faecium (VRE). 7

8 Oversigt over fund af resistente mikroorganismer KMA Viborg, Skive, Silkeborg Clostridium Difficile 027 VRE ESBL MRSA

9 b. Overvågning og håndtering af udbrud I 2010 har hygiejneorganisationen været involveret i 4 udbrud 1 på RHVS: 1 med MRSA i Paraplegien, 2 med virale mave-tarminfektioner (norovirus) i medicinsk afsnit, samt 1 med multiresistente Pseudomonas aeruginosa i intensiv afd. Udbrudshåndtering består typisk i isolation og behandling af de involverede patienter, smitteopsporing, intern hygiejneaudit, samt efterfølgende undervisning, konsultation og vejledning af personale og evt patienter og pårørende. Udbrud af MRSA i Paraplegien (R21-22) Midt sommer 2010 fandt KMA/IHE 2 patienter med samme type MRSA i Paraplegien, hvorefter man valgte at undersøge alle tidligere og nuværende patienter indlagt i en nærmere defineret periode, samt samtlige medarbejdere. Kontrollen resulterede i fund af yderligere 2 indlagte patienter, men ingen medarbejdere. Smittesporingen viste, at de smittede patienter havde samme MRSA subtyper, og alle havde været indlagt på de samme sygehuse, før overflytning til Paraplegien (henholdsvis Århus Sygehus og Odense Universitetshospital) i de samme afsnit. Derfor blev hygiejneorganisationerne på de 2 hospitaler kontaktet. De involverede afsnit fandt ikke andre smittede patienter eller smittekilde, men efterfølgende besluttede hygiejneorganisationen på RHVS, at alle fremtidige patienter, der henvises til Paraplegien, screenes for MRSA før overflytning. Alle 4 smittede patienter blev isoleret og efter endt behandling smittefri. KMA/IHE fulgte udbruddet med kontrolprøver og ugentlige møder med afdelingsledelsen. Desuden afvikledes undervisning af både patienter og personale i grundlæggende og supplerende hygiejne. Hygiejnesygeplejersken foretog desuden en grundig hygiejneauditering i afdelingerne, og kunne efterfølgende fremkomme med flere anbefalinger til forbedring af hygiejnen: f.eks. blev samtlige bækkenforhøjere patientbundne, ligesom rengøring og desinfektion af øvrige hjælpemidler og træningsredskaber blev skærpet. Udbrud af virale mave-tarminfektioner Udbrud med norovirusgiver meget smitsomme mave-tarminfektioner, som i løbet af kort tid kan brede sig blandt patienter og personale og medføre gener blandt i forvejen svækkede patienter, samt hvis personalet rammes, lukke en hel sengeafdeling. Norovirus har i årene har udviklet nye varianter, specielt af subtypen GII,4, og der registreres på globalt plan en stigning i udbrud af norovirus som samfunds- og sundhedssektorerhvervet infektion, ligesom der ses en ændring af smitsom viral diarre fra at være en sygdom der forekom om vinteren, til at være en sygdom, der nu ses hele året. Diplomopgaven i smitteværn og hygiejne kortlagde i perioden udbredelsen af viral diarre blandt patienter og personale på regionshospital Viborg, Skive og viste, at især patienter og personale på medicinske modtageafsnit, infektionsmedicinske, lungemedicinske, onkologiske og kardiologiske afsnit rammes af norovirus. Snævre fysiske rammer, dårlig håndhygiejne 1 Udbrud defineres som en ophobning af sammenhængende tilfælde af smitsom sygdom udbredt i en population (afdeling eller hospital). Ved ophobet menes, at antallet af tilfælde pr. tid er højere end forventet. Ved sammenhængende menes, at tilfældene har samme smittekilde og/eller danner en smittekæde. 2 Alice. L. Sørensen: Udbrud af hospitalserhvervet diarre. Afsluttende diplomopgave fra Nordiska Hälsovård Högskolan (NHV), Göteborg

10 compliance 3, og en latenstid på >3 dage, før personalet reagerer på det kliniske billede, spiller ind ved spredning. Anvendelse af smitteskemaer og tæt kontakt med hygiejnesygeplejersker i afsnit med udbrud medvirker til forbedring af den generelle og supplerende hygiejne. I registreredes på regionshospitalet Viborg, Skive i alt 19 udbrud. I 2010 registreredes til sammenligning blot 2 udbrud; et ret stort udsving, som kan være udtryk for mange forskellige faktorer (ændringer i afdelingernes patientklientel, personalets hygiejnecompliance, mikroorganismens virulens mm). Det er derfor fortsat meget vigtigt, at afdelingerne indberetter udbrud af diarré til IHE. Udbrud med Pseudomonas aeruginosa i intensiv afd. Oktober 2010 opdagede KMA/IHE 4 tilfælde af samme multiresistente Pseudomonas aeruginosa blandt respiratorpatienter i intensiv afd. Smitteopsporingen viste, at indekspatienten havde infektionen ved tilbageflytning efter et længere ophold på RH Skejby, hvorefter smitten bredte sig til 3 andre patienter i afdelingen. Samtlige patienter blev isoleret, og behandlingen fulgt tæt af klinisk mikrobiolog og hygiejnesygeplejerske. Hygiejnesygeplejerskerne foretog samtidig den interne hygiejneaudit, hvor specielt procedurer omkring respiratorer, diverse luftfugtere og mundplejeudstyr blev observeret, uden at der kunne påvises hygiejnesvigt. Det formodes derfor, at smitten kan være overført som direkte eller indirekte kontaktsmitte via personalets hænder. I den efterfølgende rapport påpeges betydningen af korrekt håndhygiejne og brug af engangshandsker. Tre patienter er færdigbehandlede for deres infektion, mens den sidste stadig er i behandling ved årets slutning. c. Influenza H1N1 Epidemien var så godt som overstået i forbindelse med julen 2009, men enkelte tilfælde viste sig ind i Disse gav ikke anledninger til problemer, da retningslinjer og instrukser var godt indarbejdet. d. Prævalens I efteråret 2010 deltog RHVS for første gang i de landsdækkende prævalensmålinger for hospitalserhvervede infektioner med 2 afdelinger (Ortopædkirurgisk og Intensiv/anæstesi), som resulterede i en prævalens på henholdsvis 50 % (5 ud af 10 patienter) i Intensiv / anæstesi og 11,4 % (ud af 44 patienter) i Ortopædisk afdeling. 4 af de 5 patienter i intensiv afdeling havde deres infektion med fra andet hospital eller anden afdeling. Set i relation til de landsdækkende resultater lå både intensiv og ortopædisk afdelinger en anelse over landsgennemsnittet men det er ikke relevant at konkludere på en enkelt måling. Hygiejneorganisationen har derfor besluttet at deltage igen fra efteråret 2011, og samtidig udvide antallet af deltagende afdelinger. 3 Compliance defineres som graden af overensstemmelse mellem en persons adfærd og sundhedsfaglige anbefalinger.(haynes RB, Taylor DW, Sackett DL eds: Compliance in health care. John Hopkins Press, Baltimore) (1979) 10

11 6. Forbrugsopgørelse for flydende håndsæbe og håndsprit Forbrug af håndsprit og sæbe pr 1000 sengedage, regionshospital Viborg, Skive Liter håndsprit/-sæbe År Forbrugt liter håndsprit pr 1000 sengedage Forbrugt liter håndsæbe pr 1000 sengedage Ved beregningen af forbruget tages højde for både indlagte og ambulante patienter (10 ambulante patienter svarer til 1 sengedag), og er derfor upåvirket af udsving og ændringer i organisering af behandling og pleje. Kurven viser et mindre fald i forbruget af håndsprit i forhold til 2009, hvorimod forbruget af håndsæbe er stort set uændret. Baggrunden for at håndspritforbruget topper i 2009 kan være en konsekvens af influenza H1N1 v i sommer/efterår 2009, med stigende opmærksomhed på sygehuset og i befolkningen på betydningen af en god håndhygiejne. 7. Nye arbejds- og indsatsområder for hygiejnen i 2011 Hygiejnesygeplejerskerne afslutter begge deres uddannelser i 2011, henholdsvis diplom i smitteværn og hygiejne (Karin Winther) og MpH (Alice L. Sørensen), og vil herefter være 100 % til rådighed for IHE og klinikken. Fokusområder for IHE i 2011 bliver fortsat udvikling af regionale og lokale hygiejneretningslinjer og instrukser, implementering, rådgivning og undervisning mhp akkrediteringen i uge 12. Udover dette vil fokus være på gennemførelse af intern hygiejneauditering, prævalensundersøgelse af hospitalserhvervede infektioner, samt rådgivning og konsultation ved om- og nybygning. IHE vil fortsat lægge stor vægt på den tætte kontakt med klinikken mhp. forebyggelse af smittespredning, smitteopsporing og konsultation ved fund af resistente mikroorganismer og udbrud. 11

12 Bilag 1: Oversigt over udførte interne hygiejneaudits, håndhygiejneaudits og hygiejnesamtaler i 2010 på regionshospital Viborg, Skive Hygiejneaudit 2010 hygiejnesamtale 2010, 1. halvår Håndhygiejneaudit 2010, 2. halvår Håndhygiejneaudit Anæstesiafd operation dec.2010 anæstesi dec.2010 intensiv Dec sterilcentralen 0 Dec BDA 0 Viborg Skive mamma Børneafd B B B børneamb modtagelse Driftsafd FYS & ERGO Viborg 0 0 Skive 0 0 Hospitalsapoteket Karkirurgisk afd V Karkir. amb KBA Viborg Skive

13 KFA KIA Viborg 0 0 tappebus 0 0 Kvindeafd T Y Fødeafd Fertilitetsafd Medicinsk afd M M M M M13-3/M 0 0 M13-2 lunge / lunge amb. 0 0 hjertemed. amb M endokrinologisk palliativ 0 0 mave-tarm amb. 0 0 hud amb. 0 0 dialyse afsnit Nyre amb A Neurologisk afd N N 09 apopl N19 amb M N N Organkirurgisk afd K

14 K organ kir. amb. 0 0 U urologisk amb. 0 0 K mammae amb. 0 0 Ortopædkirurgisk afd T T ortopæd. kir. amb. 0 0 skade-modtagelse 0 0 patienthotel Patienthotellet 0 0 Reumatologisk afd * 0 R * R fys-ergo reumat. amb Specialtandplejen Teknisk afd Øjen amb Øre afd øre afd øre op * i forbindelse med udbrud Intern hygiejneaudit: Intern auditering i hele afdelingen ud fra regionale og lokale retningslinjer og instrukser ved hygiejnesygeplejersker Hygiejnesamtale: Møde mellem afdelingsledelse og IHE Håndhygiejne audit: Intern håndhygiejne auditering ved hygiejnenøgleperson ud fra regional og lokal retningslinje og instruks for håndhygiejne 14