Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser

Transkript

1 Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser Manual for udvikling af sygdomsspecifikke indikatorer, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt Version 3.0 NIP-sekretariatet, juni 2009

2 2 Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser er et samarbejdsprojekt mellem regionerne i Danmark, Danske Regioner, Dansk Medicinsk Selskab, De faglige sammenslutninger på sygeplejeområdet, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen samt Sundhedsstyrelsen. Postadresse: NIP-sekretariatet Det Nationale Indikatorprojekt c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telefon: (+45) Fagligkvalitet@rm.dk Web-adresse:

3 3 INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD INDLEDNING Formål Overordnede mål Fokus Indikatortyper og krav til indikatorer Indikatormonitorering Dataindsamling, dataanalyse og feedback Klinisk auditering og kvalitetsforbedring Offentliggørelse NIP-organisationen NIP-sekretariatet UDVÆLGELSE OG PRIORITERING AF SYGDOMSOMRÅDER SAMMENSÆTNING AF INDIKATORGRUPPE Formandskab Forpligtigelser for medlemmer af indikatorgruppen UDVIKLING AF INDIKATORER, STANDARDER OG PROGNOSTISKE FAKTORER Faser og aktiviteter i udviklingsprocessen Indledende formandsmøde (Fase 0) Forberedende formandsmøde (Fase 1) Første møde i indikatorgruppen (Fase 2) Dokumentalistgennemgang og evidensgradering af indikatorer (Fase 3) Andet møde i indikatorgruppen (Fase 4) Færdiggørelse af datadefinitioner, beregningsregler med videre (Fase 5) Testfase (Fase 6) Høring af indikatorsæt hos eksterne interessenter (Fase 7) Tredje møde i indikatorgruppen (Fase 8) National implementering (Fase 9) Dokumenter i tilknytning til indikatorsættet Revision og opdatering af indikatorsæt...25 BILAG 1. Tidsforløb for udvikling af indikatorer i NIP...26 BILAG 2. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger...27 BILAG 3. Eksempel på flowdiagram over et standardiseret patientforløb...28 BILAG 4. Ratinginstrument...29 BILAG 5. Eksempel på indikatorskema...30 BILAG 6. Eksempel på indikatoralgoritme...31 BILAG 7. Ordliste...32 REFERENCELISTE...34

4 4 FORORD Dette er 3. version af Manual for arbejdsprocessen i indikatorgrupperne for Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), nu betegnet Manual for udvikling af sygdomsspecifikke indikatorer, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt. I manualen beskrives den del af NIP, der vedrører udviklingsfasen i relation til fastsættelse af sygdomsspecifikke indikatorer, standarder og prognostiske faktorer (indikatorsæt) med fokus på de sundhedsfaglige kerneydelser. Endvidere beskrives de forskellige elementer i udviklingsfasen, herunder krav til indholdet af indikatorsættene. Indledningsvist beskrives kort NIP s formål, organisation og aktiviteter i tilknytning til bl.a. feedback af data, auditering og offentliggørelse. Manualen er revideret på baggrund af de erfaringer, som NIP siden 2004 har høstet i relation til udviklingen af indikatorer, standarder og prognostiske faktorer: Udvikling af indikatorsæt inden for otte sygdomsområder Testfaser Høringsfaser Implementeringsfaser. Endvidere er der i denne udgave inddraget erfaringer med indikatorudvikling og vurdering af indikatorer i både internationalt og nationalt regi (1,2,3). Manualen skal medvirke til at sikre, at indikatorsættene udvikles på baggrund af den aktuelle videnskabelige evidens i en gennemskuelig og systematisk proces, således at de færdige indikatorer, standarder og prognostiske faktorer fremstår veldefinerede og specificerede. Manualen henvender sig primært til de klinikere og fagpersoner, der er udpeget som medlemmer af indikatorgrupperne, og som skal deltage aktivt i udviklingsprocessen. Desuden henvender manualen sig til klinikere, fagpersoner, ledelsesrepræsentanter og andre interesserede i sundhedsvæsenet, der gerne vil have indsigt i hvorledes indikatorudviklingsarbejdet er funderet, og som evt. bliver involveret i en høringsfase. NIP-sekretariatet Juni 2009

5 5 1. INDLEDNING Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) blev etableret i år 1999 som et landsdækkende kvalitetsmonitorerings- og kvalitetsudviklingsprojekt med henblik på overvågning og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser ved hjælp af indikatorer (indikatormonitorering). NIP blev iværksat på baggrund af økonomiaftalen mellem regeringen, de daværende amter og H:S, og projektet blev endeligt vedtaget på et interamtsligt møde i marts I forbindelse med strukturændringen ved årsskiftet 2006/07, blev NIP videreført som landsdækkende projekt i regi af regionerne. Der er i perioden udviklet og implementeret sygdomsspecifikke, evidensbaserede indikatorsæt indenfor otte sygdomsområder (apopleksi, akut mave-tarm kirurgi, diabetes, hjerteinsufficiens, hoftenære frakturer, kronisk obstruktiv lungesygdom, lungecancer og skizofreni), og der er gennemført national og regional (tidligere amtslig) klinisk auditering af resultaterne. Fra primo 2004 er der årligt offentliggjort resultater på den fælles offentlige sundhedsportal sundhed.dk vedrørende den sundhedsfaglige kvalitet i relation til de enkelte sygdomsområder på lands-, regions- og afdelingsniveau. Alle resultater er ved offentliggørelsen ledsaget af sundhedsfaglige fortolkninger og anbefalinger vedr. den sundhedsfaglige kvalitet. I løbet af den hidtidige virksomhedsperiode har NIP således gennemført samtlige faser (udvikling af indikatorsæt, implementering, auditering og offentliggørelse) for otte sygdomsområder samt for flere af områderne også foretaget fornyet systematisk revision af de oprindelige indikatorsæt med henblik på inddragelse af ny og aktuel evidens (f.eks. i forbindelse med opdatering af nationale referenceprogrammer). Der er i løbet af foråret 2009 påbegyndt udvikling af indikatorer inden for to nye områder: Fødsler og depression. 1.1 Formål Formålet med Det Nationale Indikatorprojekt er at sikre et fælles grundlag og en fælles metode til måling og forbedring af den sundhedsfaglige kvalitet i det danske sundhedsvæsen. Dette med henblik på dokumentation af kvaliteten og kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenets ydelser til gavn for patienterne. 1.2 Overordnede mål NIP s overordnede mål er, at: Dokumentere og udvikle den sundhedsfaglige kvalitet ved hjælp af sygdomsspecifikke indikatorer og standarder for de sundhedsfaglige kerneydelser Skabe et kvalificeret grundlag for dialog med henblik på faglig, ledelsesmæssig og politisk prioritering Skabe indsigt for borgerne i den sundhedsfaglige kvalitet. 1.3 Fokus NIP fokuserer på dokumentation, overvågning og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser. De elementer, der indgår heri er: Udvikling og implementering af indikatorer Udvælgelse og definition af sygdomsområde Patientforløbsbeskrivelse Fastlæggelse af indikatorer, standarder og prognostiske faktorer (indikatorsæt) Test- og høringsfase Implementering Indikatormonitorering Dataindsamling, dataanalyse og feedback Klinisk auditering og tiltag til kvalitetsforbedring Offentliggørelse.

6 6 Revision og opdatering af indikatorsæt Evt. enkeltstående opdateringer efter den nationale audit Formaliseret gennemgang og revision hvert andet eller tredje år. Aktiviteter i tilknytning til den løbende indikatormonitorering beskrives kort i nedenstående, medens aktiviteter i tilknytning til udvikling og implementering samt revision og opdatering af indikatorsæt beskrives i manualens kapitel 2, 3 og Indikatortyper og krav til indikatorer Sygdomsspecifikke indikatorer er målbare variable, som anvendes til at overvåge og vurdere den sundhedsfaglige kvalitet. Indikatorerne relaterer sig til enten struktur, proces eller resultat inden for et givent sygdomsområde (4). I NIP anvendes primært proces- og resultatindikatorer, hvor indikatorresultaterne opgøres kvantitativt i form af andele. Der kan udvælges justeringsfaktorer i form af strukturvariable, ligesom der kan peges på mulige strukturændringer, når der i forbindelse med national eller regional klinisk audit skal identificeres forbedringsmuligheder på baggrund af et utilfredsstillende resultat se NIP-håndbogen, kapitel 6 og 7 (5). For at en indikator skal kunne opfylde sit formål i forhold til vurderingen af den sundhedsfaglige kvalitet, er det vigtigt at indikatoren opfylder en række formelle kvalitetskrav inden for følgende tre dimensioner: Relevans - indikatorerne skal bl.a. kunne måle vigtige aspekter af sundhedsvæsenets ydelser Videnskabeligt grundlag indikatorerne skal være baseret på bedst mulig evidens, være både valide (gyldige) og reliable (pålidelige) Anvendelighed indikatorerne skal bl.a. kunne forstås af det kliniske personale og data skal være tilgængelige. I processen med udvikling af indikatorer kan der som beslutningsstøtte indgå en rating af indikatorer inden for ovenstående dimensioner ved hjælp af ratinginstrumentet Rating af indikatorer i Det Nationale Indikatorprojekt. Ratingprocessen er beskrevet under punkt og ratinginstrumentet findes som Bilag 4, side Indikatormonitorering Dataindsamling, dataanalyse og feedback Data i tilknytning til patientbehandlingen registreres og indberettes fra alle kliniske afdelinger, som behandler patienter inden for det pågældende sygdomsområde, og analyseres af kliniske epidemiologer på de tilknyttede kompetencecentre. Afdelingerne modtager herefter feedback i form af tidstro måneds- eller kvartalsvise standardrapporter med ujusterede resultater til afdelingens eget brug mhp. intern kvalitetsmonitorering og -udvikling. Denne feedback indeholder en oversigt over i hvilket omfang, den enkelte afdeling lever op til de fastlagte standarder for de enkelte indikatorområder. På denne måde kan afdelingen følge udviklingen af egne resultater over tid. Udover den kontinuerlige feedback til de enkelte afdelinger, udarbejdes der en gang om året en samlet opgørelse og analyse af data. Denne årsrapport indeholder resultater, som for resultatindikatorerne er justeret for evt. forskelle i patientsammensætning på baggrund af de prognostiske faktorer. Resultaterne kan derfor også anvendes til sammenligning på tværs af afdelinger, sygehuse og regioner. Endelig anvendes data i stigende udstrækning i ledelsesinformationssystemerne på afdelings-, sygehus- og regionsniveau Klinisk auditering og kvalitetsforbedring På baggrund af ovennævnte årsrapport gennemføres der klinisk audit på nationalt og regionalt/lokalt niveau som led i vurdering og fortolkning af data. Klinisk audit har til formål at belyse og konkretisere resultaterne i relation til de sygdomsspecifikke standarder og indikatorer og tilvejebringe en specificeret faglig fortolkning af statistiske data. Auditeringsprocessen er detaljeret beskrevet i NIP-håndbogen (5).

7 Offentliggørelse Efter den faglige analyse-, fortolknings- og vurderingsproces offentliggøres resultater på lands-, regionsog afdelingsniveau. Offentliggørelsen er webbaseret og foregår på sundhedsportalen, sundhed.dk. Resultaterne suppleres med fagpersonernes kommentarer, udarbejdet i forbindelse med den kliniske audit og offentliggøres i to versioner: en sundhedsfaglig auditrapport, som er målrettet fagpersoner, og en borgerversion, der er formuleret, så den henvender sig til patienter, pårørende og andre borgere. 1.6 NIP-organisationen NIP-organisationen omfatter en styregruppe, indikatorgrupperne for de enkelte områder, en dokumentalist for hvert område, tilknyttede kliniske epidemiologer samt NIP-sekretariatet. Desuden er der med henblik på at varetage den konkrete lokale implementerings- og driftsopgave regionalt og lokalt udpeget kontaktpersoner i hver af de fem regioner samt NIP-nøglepersoner i de omfattede afdelinger og på sygehusniveau. Ansvar og opgaver for den regionale/lokale organisation er beskrevet i NIP-håndbogen (5). Styregruppen udgøres af regionssundhedsdirektørkredsen, dvs. regionssundhedsdirektørerne fra de fem regioner. NIP-sekretariatet varetager driftsledelsen i NIP. Sekretariatets organisation og funktioner beskrives særskilt i afsnit 1.7. NIP-organisationen er illustreret i Figur 1, side 8. Indikatorgrupperne har til opgave at udarbejde faglige indikatorer og standarder i relation til sundhedsvæsenets kerneydelser for specifikke sygdomsområder. Endvidere skal indikatorgrupperne, i samarbejde med de kliniske epidemiologer beskrive patientpopulationen og udarbejde datadefinitioner med henblik på indsamling og registrering af de nødvendige data og endelig foretage analyse, fortolkning og vurdering af nationale resultater (klinisk audit). Sammensætningen af indikatorgrupperne beskrives i kapitel 3. Dokumentalisten er en fagperson med særlig klinisk og videnskabelig erfaring inden for det specifikke sygdomsområde og har ansvar for at tilvejebringe og kritisk gennemgå al relevant videnskabelig litteratur, herunder at evidensgradere denne i samarbejde med indikatorgruppens medlemmer. Dokumentalisten skal sikre den metodiske stringens ved evidensgraderingen (se desuden afsnit om udarbejdelse af dokumentalistrapport og afsnit 4.2 om krav til og indhold af dokumentalistrapporten), og indikatorgruppens medlemmer har ansvaret for at sikre indikatorernes og standardernes faglige indhold. Udpegning af dokumentalist foretages af formandskabet i samspil med projektlederen. Den kliniske epidemiolog har ansvar for klinisk epidemiologisk rådgivning, databearbejdning og dataanalyse samt epidemiologisk fortolkning af data. Den kliniske epidemiolog er tilknyttet ét af de tre kompetencecentre for kliniske kvalitetsdatabaser, Kompetencecenter Nord (KCN), Kompetencecenter Syd (KCS) eller Kompetencecenter Øst (KCØ). Faglig referencegruppe Indikatorgruppernes samlede formandskaber benyttes som faglig referencegruppe i overordnede faglige spørgsmål.

8 8 Figur 1. NIP-organisationen Styregruppe Regionssundhedsdirektørerne Klinisk epidemiologiske enheder NIP-sekretariatet KCØ, KCN og KCS Faglig referencegruppe Indikatorgruppeformandskaberne Apopleksi Lungecancer Akut kirurgi Depression Fødsler Hoftefraktur KOL Diabetes Skizofreni Hjerteinsufficiens 1.7 NIP-sekretariatet NIP-sekretariatet varetager driftsledelsen af Det Nationale Indikatorprojekt, dvs. den overordnede planlægning, koordinering og gennemførelse af aktiviteter i tilknytning til de forskellige faser i NIP (udvikling, implementering, auditering og offentliggørelse). NIP-sekretariatet består af en cheflæge, en projektleder, et antal sundhedsfaglige proceskonsulenter, en IT-ansvarlig, en datamanager og en sekretær. NIP-sekretariat forestår i dialog med bl.a. de faglige selskaber udpegning af medlemmer til indikatorgrupperne og varetager sekretariatsfunktion for indikatorgrupperne. Hver indikatorgruppe assisteres ad hoc af en stab fra NIP-sekretariatet bestående af projektlederen og en sundhedsfaglig proceskonsulent samt, som beskrevet i afsnit 1.6, en dokumentalist og en klinisk epidemiolog. Cheflægen har det samlede overordnede ansvar for NIP. Projektlederen har det overordnede ansvar for det organisatoriske og metodiske forløb i indikatorgrupperne. De sundhedsfaglige proceskonsulenter fungerer som faglige facilitatorer for indikatorgruppernes arbejde samt som akademisk sekretær. De sundhedsfaglige proceskonsulenter varetager desuden planlægning af møder, indkaldelser, referatskrivning med videre. Projektlederen og de sundhedsfaglige proceskonsulenter har herudover til opgave at forestå, at gruppens arbejdsproces foregår metodemæssigt stringent som en forudsætning for at arbejdet er evidensbaseret og reproducerbart. NIP-sekretariatets IT-ansvarlige og datamanager varetager brugeradministration, softwarevedligehold og - udvikling, udviklingsopgaver i forhold til webbaseret afrapporteringsværktøj og er ansvarlig for databaserne, herunder anvendelse af data til forskning og statistisk analyse. Den IT-ansvarlige er endvidere ansvarlig for driftsaftaler vedr. servere og netværk, datamanageren for kvalitetskontrol af data, ad hoc analyser, offentliggørelse af resultater på sundhed.dk, med videre.

9 9 2. UDVÆLGELSE OG PRIORITERING AF SYGDOMSOMRÅDER Udvælgelse af nye sygdomsområder, som skal kvalitetsmonitoreres i NIP, sker på et efterspørgsels- og sundhedsfagligt prioriteret grundlag. På baggrund af indstilling fra regionssundhedsdirektørerne udarbejder NIP-sekretariatet, i samarbejde med kliniske epidemiologer, et høringsmateriale med beskrivelse af mulige nye sygdomsområder. NIP-sekretariatet iværksætter en høringsfase af ca. 2 måneders varighed, og alle relevante organisationer og faglige selskaber inddrages som høringsparter med henblik på udvælgelse i henhold til følgende overordnede kriterier: Sygdommenes hyppighed og alvorlighed Forekomst af uafklarede variationer i behandling og/eller brug af ressourcer Mulighed for kvalitetsmonitorering Sammenhæng med øvrige nationale kvalitetsinitiativer. Ved høringsfasens afslutning bearbejder NIP-sekretariatet høringssvarene, foretager en prioritering af hvilke sygdomsområder, som anbefales kvalitetsmonitoreret, og udarbejder en indstilling, som forelægges regionssundhedsdirektørerne til endelig beslutning.

10 10 3. SAMMENSÆTNING AF INDIKATORGRUPPE Efter prioritering og udvælgelse af et nyt sygdomsområde sammensættes der for det pågældende område en tværfaglig indikatorgruppe. Sammensætningen sker i dialog med de faglige selskaber, f.eks. de lægevidenskabelige selskaber, de sygeplejefaglige sammenslutninger, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen, Jordemoderforeningen og andre relevante fagområder samt evt. relevante patientorganisationer. Indikatorgruppen skal således omfatte alle relevante sundhedsprofessioner i relation til det givne sygdomsområde. Gruppen skal i sin helhed afspejle det standardiserede patientforløb inden for det pågældende sygdomsområde, såvel klinisk og videnskabeligt, som på regionssygehus-, universitetssygehus- og forskellige ledelsesmæssige niveauer. Desuden tilstræbes så vidt muligt en geografisk repræsentation i forhold til de fem regioner. Det optimale antal medlemmer i indikatorgruppen er i størrelsesorden 12-15, inkl. formandskab. Udover medlemmerne af indikatorgruppen kan sundhedsfaglig eller videnskabelig ekspertise tilknyttes gruppen ad hoc. 3.1 Formandskab Der udpeges et formandskab for den nye indikatorgruppe. Formandskabet udgøres af to personer: en person med lægelig baggrund og en person med anden sundhedsprofessionel baggrund, f.eks. sygeplejerske eller terapeut. Formandskabet udpeges af NIP s projektledelse (cheflæge og projektleder) i dialog med de videnskabelige selskaber og faglige sammenslutninger, som indstiller kandidater til de respektive poster i indikatorgruppen. Udvælgelsen foretages på grundlag af de indstillede medlemmers curriculum vitae. Formandskabet har overordnet to hovedfunktioner: 1) en udadrettet funktion med ansvar for kontakt til det eksterne faglige miljø og 2) en intern funktion i indikatorgruppen med ansvar for den sundhedsfaglige del. Formandskabet for indikatorgrupperne har til opgave at: Bistå og i dialog med NIP s projektledelse drøfte og udvælge sammensætning af indikatorgruppen Have en løbende kontakt til de videnskabelige selskaber og faglige sammenslutninger med henblik på at holde dem orienteret om forløbet samt sikre deres medejerskab af NIP Bistå og i dialog med NIP-sekretariatet (projektleder og sundhedsfaglig proceskonsulent) : o Udarbejde tidsplaner og projektplaner o Medvirke til at sikre at der arbejdes ud fra de fastlagte manualer samt tids- og projektplaner Være kontaktpersoner til pressen i forhold til det faglige indhold. Formandskabet for indikatorgrupperne udøver formandsopgaven i et tæt samarbejde med projektlederen. Projektlederen fungerer sammen med formandskabet og den sundhedsfaglige proceskonsulent som facilitator på indikatorgruppernes møder. 3.2 Forpligtigelser for medlemmer af indikatorgruppen Der er mødepligt i forbindelse med indikatorgruppens møder, og der forventes forberedelse forud for og evt. efter møderne. Det enkelte indikatorgruppemedlem tilknyttes projektet gennem en forpligtigende samarbejdsaftale. Samarbejdsaftalen sikrer bl.a. medlemmernes frikøb til møderne og beskriver forventningerne til medlemmerne. Det er indikatorgruppemedlemmets arbejdssted, der tilføres økonomisk kompensation, svarende til frikøb efter standardtakster. Hvis indikatorgruppemedlemmet ikke er tilknyttet et arbejdssted, kan der udbetales honorar efter standardtakst til medlemmet som privatperson. Indikatorgruppens sammensætning revurderes med jævne mellemrum. Indikatorgruppens medlemmer vil i denne sammenhæng blive bedt om at genbekræfte deres medlemskab af gruppen.

11 11 4. UDVIKLING AF INDIKATORER, STANDARDER OG PROGNOSTISKE FAKTORER Der er to grundlæggende principper i relation til udvikling af indikatorer og indikatormonitorering i NIP: Fagpersoner udarbejder indikatorer og standarder med tilhørende prognostiske faktorer indikatorsæt) på et evidensbaseret grundlag, herunder evt. eksisterende referenceprogrammer eller nationale kliniske retningslinjer inden for det aktuelle sygdomsområde Fagpersoner fortolker og vurderer resultater inden offentliggørelse (klinisk audit). Ved opstart af et nyt sygdomsområde defineres i størrelsesorden 8-10 sygdomsspecifikke indikatorer i relation til processer eller resultat. Desuden fastlægges i relation til hver enkelt indikator en standard (kvalitetsmål) for god klinisk praksis og gode kliniske resultater samt evt. prognostiske faktorer mhp. justering for mulige forskelle i patientsammensætningen. Udgangspunktet for dette arbejde er et standardiseret patientforløb i relation til det konkrete sygdomsområde. Heri beskrives de aktiviteter og processer, der er forbundet med patientens forløb i relation til diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse. Der knytter sig følgende dokumenter til hvert indikatorsæt: Indikatorskema Dokumentalistrapport Datadefinitioner med variabelliste Beregningsregler (indikatoralgoritmer) Registreringsskema eller tjekliste. Indhold og krav til de enkelte dokumenter er beskrevet i afsnit 4.2.

12 Faser og aktiviteter i udviklingsprocessen Arbejdsprocessen i relation til udvikling af indikatorsæt i NIP omfatter følgende faser: Fase 0: Indledende formandsmøde Fase 1: Forberedende formandsmøde Fase 2: Første møde i indikatorgruppen Fase 3: Dokumentalistgennemgang og evidensgradering af indikatorer Fase 4: Andet møde i indikatorgruppen Fase 5: Færdiggørelse af de tilknyttede dokumenter Fase 6: Test af indikatorsæt og logistik omkring dataindsamling samt datakvalitetsaudit Fase 7: Høring af indikatorsæt hos eksterne interessenter Fase 8: Tredje møde i indikatorgruppen Fase 9: Landsdækkende implementering Aktiviteter og konkrete arbejdsopgaver i relation til de enkelte faser beskrives i de efterfølgende afsnit Alle aktiviteter i udviklingsprocessen dokumenteres løbende i NIP-sekretariatet. Den samlede udviklingsproces er illustreret nedenstående i Figur 2. Tidsplan Tidsplanen for udviklingsprocessen afhænger af hvilket sygdomsområde, der skal belyses, hvilket kvalitetsarbejde, der i forvejen er iværksæt på området, samt hvilken erfaring indikatorgruppens medlemmer har. Et standardforløb for udviklingsprocessen er skitseret i Bilag 1, side 26, og vil typisk strække sig over ca. 43 uger for faserne 0-9. Figur 2. Udviklingsprocessen for kvalitetsindikatorer i NIP Høring af indikatorsæt Udvælgelse af indikatorer Evidensbaseret litteraturgennemgang Test af indikatorsæt Implementering Det endelige indikatorsæt Regionale implementeringskonferencer

13 Indledende formandsmøde (Fase 0) Deltagere Formandskabet for indikatorgruppen, projektledelse og sundhedsfaglig proceskonsulent. Det konkrete arbejde på mødet Introduktion af formandskabet til NIP Forberede sammensætning af indikatorgruppen. Varighed ½ arbejdsdag. Opfølgende arbejde Formandskabet arbejder i perioden op til det forberedende formandsmøde på sammensætning af indikatorgruppen i dialog med de faglige selskaber. Varighed 4 5 uger.

14 Forberedende formandsmøde (Fase 1) Deltagere Formandskabet for indikatorgruppen, dokumentalist, klinisk epidemiolog, projektledelse og sundhedsfaglig proceskonsulent. Forberedelse til mødet Projektlederen indkalder til det forberedende planlægningsmøde, hvor den konkrete arbejdsproces og tidsplan for det videre arbejde fastlægges. Proceskonsulenten foretager i samarbejde med formandskab og dokumentalist en overordnet screening mhp. identificering af mulige kilder til indikatorudvikling. Screeningen sker inden for nationale og internationale referenceprogrammer og indikatorbiblioteker som f.eks. AHRQ (6), NHS Scotland (7), RAND (8), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (9), The Australian Council on Healthcare Standards (ACHS)(10), Institute for Healthcare Improvement (IHI) (11), Joint Commission (12), Bundesgeschäftstelle Qualitätssicherung (BQS) (13), National Committee for Quality Assurance (NCQA) (14), WHO (15), OECD (16), European Union Network for Patient Safety (EUNetPas) (17) og danske kvalitetsdatabaser (18). Oversigt over mulige kilder tilsendes mødedeltagerne forud for mødet som bilag til dagsordenen. Det konkrete arbejde på mødet Gennemgå: o Formandskabets arbejdsopgaver og ansvar o Dokumentalistfunktionen o Funktionen for klinisk epidemiolog Færdiggøre sammensætning af indikatorgruppen på baggrund af formandskabets oplæg Foreløbigt definere: o Sygdomsområdet o Inklusionskriterier i relation til sygdomsområdet Foreløbigt beskrive det standardiserede patientforløb i relation til sygdomsområdet, inkl. flowdiagram (Bilag 3, side 28) Identificere potentielle indikatorområder på baggrund af det standardiserede patientforløb Klarlægge: o Mulige kilder til indikatorudvikling på det pågældende område o Indikatorer, standarder og prognostiske faktorer på grundlag af forslag fra formandskabet Foreløbigt beskrive hvilke afdelinger/enheder (afsnits- og afdelingstyper samt evt. almen praksis), der skal være omfattet af indikatormonitorering Planlægge arbejdet i indikatorgruppen, herunder præcisering af opgavefordeling og kompetencer i gruppen Fastlægge tidsplan for indikatorgruppens arbejde. Varighed 1 arbejdsdag.

15 Første møde i indikatorgruppen (Fase 2) Deltagere Indikatorgruppen, dokumentalist, klinisk epidemiolog, projektleder og sundhedsfaglig proceskonsulent. Forberedelse til mødet Projektlederen indkalder efter aftale med formandskabet indikatorgruppen til det første indikatorgruppemøde og udsender dagsorden. Formandskabet forbereder oplæg vedr.: Definition af sygdomsområde samt patientforløb og inklusionskriterier i relation hertil. Dokumentalisten forbereder oplæg vedr.: Et bruttoindikatorsæt, inkl. en overordnet evidensgradering Mulige prognostiske faktorer. Den kliniske epidemiolog forbereder oplæg vedr.: Potentielle klinisk epidemiologiske analyser inden for området. Det konkrete arbejde på mødet På det første møde skal indikatorgruppen: Introduceres til Det Nationale Indikatorprojekt Definere sygdomsområdet Beskrive patientforløb i relation til sygdomsområdet Beskrive omfattede enheder (afsnits- og afdelingstyper samt evt. almen praksis) Karakterisere den relevante patientpopulation i samarbejde med den kliniske epidemiologiske ekspertise (prævalens, incidens) Definere inklusions- og eksklusionskriterier i relation til sygdomsområdet Udvælge foreløbige indikatorer, standarder og prognostiske faktorer Beskrive potentielle klinisk epidemiologiske analyser på grundlag af det foreløbige indikatorsæt Udvælge 4-5 testafdelinger blandt indikatorgruppens medlemmer (fordelt i relation til regionshospitals- og universitetshospitalsniveau og de fem regioner). For sygdomsområder, hvor patientforløbet omfatter primærsektoren, udvælges desuden 2 3 testpraksis. Endelig skal de kommende arbejdsopgaver i indikatorgruppen organiseres og uddelegeres ud fra den fastlagte tidsplan. Indikatorgruppemedlemmernes evt. ansvar for specifikke indikatorer aftales med henblik på det kommende samarbejde med dokumentalisten. Varighed 1 arbejdsdag.

16 Dokumentalistgennemgang og evidensgradering af indikatorer (Fase 3) Deltagere Primært dokumentalisten - i samarbejde med indikatorgruppens medlemmer, klinisk epidemiolog og NIPsekretariat. Forberedelse Dokumentalisten tilvejebringer i samarbejde med NIP-sekretariatet (projektleder og sundhedsfaglig proceskonsulent), på baggrund af beslutninger fra det første møde i indikatorgruppen, relevant litteratur til den foreliggende opgave. Det konkrete arbejde Dokumentalisten i tæt dialog med indikatorgruppemedlemmerne: Gennemgå den relevante litteratur Udarbejde review over originallitteratur med identifikation af indikatorer Evidensgradere de valgte indikatorer. Dokumentalisten i samarbejde den kliniske epidemiolog: Udarbejde en skriftlig evidensgraderet litteraturoversigt for potentielle prognostiske faktorer. Evidensgraderingen af indikatorer og prognostiske faktorer sker på grundlag af kriterierne beskrevet i Bilag 1, side 26 (19). Der udarbejdes endvidere redegørelse for anvendte kilder og søgestrategi for originallitteratur. Referencer registreres løbende i en referencestyringsdatabase, som opbevares i NIP-sekretariatet. Artikler, som ikke kan tilgås i elektronisk form, opbevares i papirform. En detaljeret beskrivelse af krav til og indhold af dokumentalistrapporten fremgår af afsnit 4.2, side 24. Varighed 5-6 uger.

17 Andet møde i indikatorgruppen (Fase 4) Deltagere Indikatorgruppen, dokumentalist, klinisk epidemiolog, projektleder, sundhedsfaglig proceskonsulent og NIP-sekretariatets IT-ansvarlige. Forberedelse til mødet Dokumentalisten Udarbejde oplæg vedr. udkast til dokumentalistrapport, herunder specielt: o Den foreliggende evidens for indikatorer, standarder og prognostiske faktorer. Epidemiologen Udarbejde oplæg om beregningsregler (indikatoralgoritme) og datadefinitioner. Proceskonsulenten Hvor dataindsamlingen skal baseres på indberetninger til Landspatientregistret (LPR): o Mappe variable med evt. eksisterende SKS-koder (diagnose-, procedure- og værdikoder) o Indlede et samarbejde med Sundhedsstyrelsen omkring oprettelse af nye koder for indikatorer, hvor der ikke eksisterer SKS-koder o Udarbejde udkast til tjekliste og registreringsskema til anvendelse i testfasen for indikatorer, hvor dataindsamling sker via SKS-koder indberettet til LPR Hvor dataindsamling skal ske via Klinisk Måle System (KMS): o Udarbejde udkast til registreringsskema for indikatorer. IT-ansvarlig Udarbejde udkast til elektronisk registreringsskema til indtastning af data i KMS for sygdomsområder, hvor data indsamles ad hoc. Det konkrete arbejde på mødet På baggrund af dokumentalistens oplæg: Gennemgå udkast til dokumentalistrapport Vurdere og prioritere de præliminære indikatorer og standarder i relation til den foreliggende evidens Gennemgå muligheder og begrænsninger ved indsamling af prognostiske faktorer Udpege prognostiske faktorer i relation til det endelige indikatorsæt. Ved tvivl eller uenighed kan ratinginstrumentet Rating af indikatorer i Det Nationale Indikatorprojekt (Bilag 4, side 29) anvendes til identifikation af styrker, svagheder og evt. mangler ved indikatorerne. Der foretages ikke nogen indbyrdes vægtning mellem indikatorerne i det endelige indikatorsæt. På baggrund af den kliniske epidemiologs oplæg: Præcisere tæller/nævner i relation de enkelte indikatorer (indikatoralgoritme) Præcisere udkast til datadefinitioner i relation til indikatorsættet (indikatorer, prognostiske faktorer og evt. andre relevante variable, der skal indgå i dataindsamlingen). På baggrund af den IT-ansvarliges og proceskonsulentens oplæg: Gennemgå og præcisere udkast til registreringsskema og tjekliste. Varighed 1 arbejdsdag.

18 Færdiggørelse af datadefinitioner, beregningsregler med videre (Fase 5) Deltagere Dokumentalist, klinisk epidemiolog, sundhedsfaglig proceskonsulent, NIP s IT-ansvarlige og formandskab for indikatorgruppen. Det konkrete arbejde På baggrund af indikatorgruppens andet møde færdiggør: Dokumentalisten Dokumentalistrapporten. Epidemiologen Specifikke datadefinitioner i relation til hver enkelt variabel i datasættet Beregningsregler (indikatoralgoritme) for hver enkelt indikator. NIP-sekretariatets IT-ansvarlige Database og elektronisk registreringsskema med feltvalideringer og grænseværdier IT-vejledning vedrørende udtrækning af data. Proceskonsulenten Kontakt til Sundhedsstyrelsen vedr. oprettelse af nye SKS-koder (ved dataindsamling via LPR) Registreringsskema i papirformat samt tjekliste. De konkrete dokumenter godkendes af formandskabet for indikatorgruppen og NIP-sekretariatet. Varighed 4 5 uger.

19 Testfase (Fase 6) Testfasen omfatter følgende: Praktisk afprøvning af indikatorsæt og logistik omkring registrering og indberetning af data Rescoring af journaler mhp. vurdering af graden af interobservatørvariation ved registrering af data Evt. rekodning af diagnosekoder mhp. vurdering af graden af misklassifination af diagnoser (hvis patienterne inkluderes på baggrund af SKS-diagnosekoder indberettet til LPR). Testfasen afsluttes med et fællesmøde med de medvirkende testafdelinger, den kliniske epidemiolog og NIP-sekretariatet, hvor der foretages datakvalitetsaudit på de rescorede journaler og evt. rekodede diagnosekoder. Mødet omfatter endvidere erfaringsopsamling fra testfasen Test af indikatorsæt og logistik omkring dataindsamling Deltagere Testafdelinger og evt. testpraksis udvalgt blandt indikatorgruppens medlemmer samt NIP-sekretariatet. Forberedelse til testfasen Proceskonsulenten og NIP-sekretariatets IT-ansvarlige afholder i løbet af fase 5 introduktionsmøder i de respektive testafdelinger eller et samlet møde for alle deltagerne. Testafdelingerne introduceres på møderne til den kommende testperiode, herunder vejledning i den konkrete patientidentifikation, dataindsamling/sks-kodning og -indberetning. Der udvælges i testafdelingerne, udover indikatorgruppens medlem, 1-2 NIP-nøglepersoner til tovholderfunktionen på det konkrete arbejde. Det konkrete arbejde i testfasen Testafdelingerne Afprøve: o Logistik og organisation o Patientidentifikation ud fra de opstillede inklusionskriterier o Dataindsamling o o Dataindberetning i KMS (for sygdomsområder med KMS-baseret dataindsamling) Kodning og indberetning af SKS-koder (for sygdomsområder med LPR-baseret dataindsamling) Fremskaffe og anonymisere patientjournaler til fremsendelse til NIP-sekretariatet mhp. rescoring se NIP-håndbogen (5) Rescore journaler mhp. vurdering af graden af interobservatørobservation (to afdelinger foretager indbyrdes rescoring af journaler fra hinandens afdelinger Evt. rekode diagnoser mhp. vurdering af graden af misklassifikation (hvis patienterne inkluderes via SKS-diagnosekoder i LPR) se Manual for Datakvalitetssikringsaudit af LPR-indberettede Diagnosekoder (20) Evt. afprøve databasekomplethedsvurdering (for sygdomsområder med indberetning af data til KMS). NIP-sekretariatet For hver testafdeling udarbejde notat fra introduktionsmøderne med beskrivelse af særlige organisatoriske forhold for den enkelte afdeling samt umiddelbare bemærkninger til indikatorsæt og registreringsskemaer Løbende support i testperioden via mail og telefon Dokumentere indkomne spørgsmål og forslag I samarbejde med klinisk epidemiolog udtage stikprøve af patienter mhp. fremskaffelse af journaler til rescoring se NIP-håndbogen (5) Kopiere og fremsende kopier af journaler til rescoring Gennemgå og opgøre rescorede journaler Evt. indtaste data fra registreringsskemaer fra testafdelingerne og rekodning af diagnosekoder og fremsendelse af data til epidemiologen (for sygdomsområder med LPR-baseret dataindsamling).

20 20 Den kliniske epidemiolog Udarbejde udkast til afrapportering (standardrapport) med udgangspunkt i indikatorresultater fra testfasen. Rapporten danner sammen med resultaterne af rescoring af journaler, evt. rekodning af diagnosekoder samt testafdelingernes erfaringer baggrund for den efterfølgende datakvalitetsaudit. Det aftales med den kliniske epidemiolog om der er behov for statistiske beregninger på rescoring af journaler og rekodning af diagnosekoder. Varighed 8 10 uger, inkl. fællesmøde mhp. datakvalitetsaudit og erfaringsopsamling samt opfølgende arbejde Datakvalitetsaudit og erfaringsopsamling Som afslutning på testfasen afholdes et fællesmøde mellem testafdelingerne, den kliniske epidemiolog og NIP-sekretariatet mhp. datakvalitetssaudit og erfaringsopsamling fra testfasen. Deltagere Repræsentanter for de deltagende testafdelinger og evt. testpraksis, evt. formandskab, klinisk epidemiolog samt NIP-sekretariatet. Forberedelse til mødet Projektlederen indkalder til mødet. Den kliniske epidemiolog Udarbejde udkast til afrapportering (standardrapport) med udgangspunkt i indikatorresultater fra testfasen. Den sundhedsfaglige proceskonsulent Beskrive resultatet af: o Rescoring af journaler o Rekodning af diagnosekoder (for sygdomsområder med LPR-baseret dataindsamling) o Databasekomplethedsopgørelse (for sygdomsområder med dataindberetning til KMS) Notat vedr. introduktionsmøderne. Det konkrete arbejde på mødet Præsentere præliminære resultater fra testfasen (epidemiologen) Gennemgå resultatet af rescoring af journaler mhp. vurdering af graden af interobservatørvariation Gennemgå rekodning af diagnoser mhp. vurdering af graden af misklassifikation (hvis patienterne inkluderes via SKS-diagnosekoder i LPR) se Manual for Datakvalitetssikringsaudit af LPRindberettede Diagnosekoder (20) Gennemgå og opsamle indhøstede erfaringer vedr.: o Patientidentifikation og dataindsamling o Kodning og indberetning SKS-koder (for sygdomsområder med LPR-baseret dataindsamling) o o Varighed ½ - 1 arbejdsdag. Opgørelse af databasekomplethed (for sygdomsområder med dataindberetning til KMS) Kommentarer til indikatorerne fra testafdelingerne mhp. den kliniske anvendelighed og relevans. Opfølgende arbejde NIP-sekretariatet Udarbejder efter mødet en samlet rapport med erfaringer og anbefalinger, som sammen med høringssvarene danner udgangspunkt for den efterfølgende justering af indikatorsættet (Fase 9).

21 Høring af indikatorsæt hos eksterne interessenter (Fase 7) Sideløbende med Fase 6 sendes indikatorsættet til høring i alle relevante fora, herunder de faglige og videnskabelige selskaber, Sundhedsstyrelsen, evt. patientorganisationer samt evt. andre relevante høringsparter. Høringsprocessen forestås af NIP-sekretariatet og skal sikre at alle eksterne interessenter har mulighed for at foreslå justeringer og præciseringer før den nationale implementering. Det konkrete arbejde NIP-sekretariatet Udsende det foreliggende indikatorsæt til høringsparterne Bearbejde og samle høringssvar som baggrund for indikatorgruppens justering af indikatorsættet. Varighed 8 10 uger, sideløbende med testfasen.

22 Tredje møde i indikatorgruppen (Fase 8) Deltagere Indikatorgruppen, dokumentalist, klinisk epidemiolog, projektlederen, den sundhedsfaglige proceskonsulent og NIP-sekretariatets IT-ansvarlige. Forberedelse til mødet Den kliniske epidemiolog Forberede oplæg vedr. afrapportering. NIP-sekretariatet Fremsende høringssvar og rapport fra testafdelingerne til indikatorgruppens medlemmer. Det konkrete arbejde på mødet Indikatorgruppen Færdiggøre det samlede indikatorsæt Præcisere: o Inklusionskriterier og inklusionsdiagnoser o Evt. eksklusionskriterier o Datadefinitioner og beregningsregler (indikatoralgoritmer) o Afrapporteringsform Tilrette IT-registreringsskema/tjekliste Fastlægge af startdato for national implementering Overordnet planlægge den nationale implementeringsfase. Varighed 1 arbejdsdag.

23 National implementering (Fase 9) Når indikatorsættet er færdigudviklet forberedes den nationale implementering, som har til formål dels at sikre hensigtsmæssig integrering af de praktiske arbejdsgange i den daglige kliniske virksomhed, dels at præsentere indikatorsættet mhp. klinikernes indsigt i baggrunden for de valgte indikatorer. Der er i implementeringsfasen speciel fokus på patientidentifikation, kode- og registreringspraksis og datakvalitet. Databasen i relation til et nyt sygdomsområde i NIP skal desuden i forbindelse med national implementering i lighed med andre landsdækkende kliniske databaser formelt godkendes både i forhold til persondataloven og i Sundhedsstyrelsen (21). Ansøgning herom varetages af NIP-sekretariatets ITansvarlige Identifikation af omfattede afdelinger NIP-sekretariatet identificerer i samarbejde med de regionale kontaktpersoner omfattede afdelinger inden for det sygdomsområde, hvor indikatormonitoreringen skal implementeres. Der udarbejdes en oversigt over sygehusenes og afdelingernes afdelingsbetegnelser og SKS-koder og der tages stilling til for hvilke enheder, der skal afrapporteres indikatorresultater. Endelig udpeges et antal NIP-nøglepersoner i hver afdeling til understøttelse af arbejdet med identifikation af patienter, dataindsamling med videre. Aktiviteter i driftfasen, herunder NIP-nøglepersonernes opgaver og ansvar, er detaljeret beskrevet i NIPhåndbogen (5) Regionale implementeringskonferencer I god tid før den nationale implementering afholdes regionale implementeringskonferencer med henblik på introduktion af indikatorsættet. Deltagere Formandskabet, lokale repræsentanter for indikatorgruppen, fremtidige NIP-nøglepersoner i de omfattede afdelinger (klinisk personale, ledelsesrepræsentanter, IT- og PAS-systemansvarlige, lægesekretærer), regionale kontaktpersoner og praksiskoordinatorer samt projektleder, IT-ansvarlige og sundhedsfaglig proceskonsulent fra NIP-sekretariatet. Forberedelse til konferencerne Proceskonsulenten står for den praktiske forberedelse af konferencerne, herunder udarbejdelse af program reservation af lokaler, bestilling af forplejning mv.. Det konkrete arbejde på konferencerne Introducere NIP-nøglepersoner til: o NIP (projektleder) o Det faglige indhold af indikatorsættet (formandskab) o Logistik og redskaber i forbindelse med dataindberetning og vurdering af databasekomplethed (sundhedsfaglig proceskonsulent) o De anvendte metoder for kvalitetsopfølgning og udvikling (projektleder). Varighed Implementeringskonferencer: 4-5 x ½ dag.

24 Dokumenter i tilknytning til indikatorsættet Hvert indikatorsæt består af et indikatorskema, en dokumentalistrapport, et sæt datadefinitioner, et sæt beregningsregler (indikatoralgoritmer) samt et registreringsskema eller en tjekliste. Indikatorskema Indikatorskemaet indeholder oplysninger om: Indikatorområde Indikatorens eksakte formulering Indikatortype (proces- eller resultatindikator) Standard (kvalitetsmål) Tidsramme. Eksempel på indikatorskema fremgår af Bilag 5, side 30. Dokumentalistrapport Den færdige dokumentalistrapport omfatter: Et indikatorskema Kilderedegørelse/søgestrategi Baggrund for valg af sygdomsområde, herunder: o Incidens/prævalens o Morbiditet/mortalitet o Kendt variation (kvalitetsproblemer) o Interventionsmuligheder o Sundhedspolitiske/faglige aktiviteter på området o Skønnet ressourceforbrug Baggrund for valg af indikatorområder, herunder: o Beskrivelse af det standardiserede patientforløb i tilknytning til sygdomsområdet (henvisning/diagnostik/behandling/rehabilitering), inkl. flowdiagram (sektorer/ afdelinger) Beskrivelse af patientpopulationen (på baggrund af kildestudier): o Generelt o Subpopulationer Indikatorbeskrivelser: o Rationale/relevans (klinisk betydning) o Evidens for indikatoren o Anvendelighed, herunder den praktiske tilgængelighed af data o Begrundet tilvalg med evidensgradering o Konsensus og anbefalinger o Standard (mål for kvalitet) o Prognostiske faktorer: o Beskrivelse af evidensgrundlag, inkl. evidensgradering En kort beskrivelse af indikatorer, som er fravalgt i den endelige prioritering, inkl. en begrundelse af fravalget Dokumentalistrapporten indledes med et forord og en oversigt over indikatorgruppen. Datadefinitioner Datadefinitionerne omfatter: Detaljeret beskrivelse og definition af omfattede enheder Diagnose- og inklusionskriterier for patientpopulationen Definitioner af variable Fortegnelse over samtlige variable, der indgår i datasættet.

25 25 Beregningsregler (indikatoralgoritmer) Beregningsreglerne omfatter for hver enkelt indikator en detaljeret beskrivelse af: Indikatorens tæller Indikatorens nævner Ekskluderede grupper Vurdering af datakomplethed Endelig omfatter beregningsreglerne (indikatoralgoritmerne) diagrammer over algoritmerne (se Bilag 6, side 31). Registreringsskema og evt. tjekliste Der skal i tilknytning til det enkelte sygdomsområde udarbejdes dataregistreringsskema (papirform/elektronisk) eller tjekliste til brug i dataindsamlingen. Indhold og den konkrete udformning af disse dokumenter vil afhænge af om dataindsamlingen foregår manuelt eller helt eller delvis via LPR eller andre eksisterende datakilder. Dokumentalistrapporter, datadefinitioner, beregningsregler og evt. registreringsskemaer eller tjeklister for de eksisterende sygdomsområder fremgår af NIP s hjemmeside Revision og opdatering af indikatorsæt Der foretages årligt i forbindelse med den nationale kliniske audit enkeltstående opdateringer af indikatorsættene, f.eks. tilføjelse af nye indikatorer eller nye supplerende variable. En mere formaliseret gennemgang med en egentlig revision af indikatorsættet sker hvert andet eller tredje år, hvor der ligeledes foretages en fuldstændig opdatering af både dokumentalistrapport og de øvrige dokumenter tilknyttet indikatorsættet.

26 BILAG 1. TIDSFORLØB FOR UDVIKLING AF INDIKATORER I NIP Det konkrete arbejde Deltagere Tidsforløb 0. Indledende formandsmøde Formandskab o Introduktion til NIP NIP-Sekretariat o Forberede sammensætning af indikatorgruppe 1 1. Forberedende formandsmøde Formandskab o Definition af sygdomsområde NIP-Sekretariat Dokumentalist o Potentielle indikatorer Epidemiolog o Inklusionskriterier møde i indikatorgruppen Indikatorgruppe o Definition af sygdomsområde NIP-sekretariat o Fastlæggelse af inklusionskriterier o Udvælgelse af foreløbigt indikatorsæt o Beskrivelse af patientforløb Gennemgang og evidensgradering af Dokumentalist indikatorer 5 6 uger møde i indikatorgruppen o Vurdering og prioritering af indikatorer og standarder (+ evt. rating) o Udpegning af prognostiske faktorer o Datadefinitioner o Registreringsskema, tjekliste o SKS-koder (mapning af eksisterende og oprettelse af nye) Indikatorgruppe NIP-sekretariat Færdiggørelse af dokumenter Dokumentalist o Datadefinitioner Klinisk epidemiolog Formandskab o Registreringsskemaer, tjekliste NIP-sekretariat o SKS-koder 4 5 uger 6. Test af indikatorsæt og logistik omkring dataindsamling Testafdelinger Formandskab Klinisk epidemiolog o Dataindsamling/indberetning Dokumentalist o Rescoring af journaler NIP-sekretariatet o Evt. rekodning af diagnoser Fællesmøde mhp. datakvalitetsaudit 7. Høring af indikatorsæt hos eksterne Faglige selskaber og interessenter øvrige interessenter NIP-sekretariatet 8 10 uger 8 10 uger møde i indikatorgruppen Indikatorgruppen o Justering af indikatorsæt NIP-sekretariat o Planlægning af implementering Landsdækkende implementering o Identificering af deltagende afdelinger o Regionale implementeringskonferencer NIP-sekretariat Fra uge * Tidsforløbet afspejler ikke reelle kalenderuger, idet der også skal tages højde for helligdage, ferie og andet

27 BILAG 2. EVIDENSNIVEAUER OG STYRKEGRADERINGER AF ANBEFALINGER 27 Udarbejdet af Sundhedsstyrelsen efter Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations (May 2001)

28 BILAG 3. EKSEMPEL PÅ FLOWDIAGRAM OVER ET STANDARDISERET PATIENTFORLØB 28

29 BILAG 4. RATINGINSTRUMENT Rating af indikatorer i Det Nationale Indikatorprojekt 1 Dimension Kriterium Score Bemærkninger Relevans Videnskabeligt grundlag Anvendelighed Indikatoren opfanger væsentlige aspekter i relation til sundhedsfaglige kerneydelser, patientforløb, helbredstilstand eller overlevelse De processer eller det resultat, der måles på, er under klinisk kontrol Der er ingen kendte utilsigtede konsekvenser ved brugen af denne indikator Indikatoren er baseret på anbefalinger fra en evidensbaseret guideline eller studier publiceret i peer-reviewede videnskabelige tidsskrifter Det er detaljeret beskrevet og defineret hvilken klinisk ydelse, indikatoren dækker Den organisatoriske sammenhæng og patientpopulation (herunder evt. subpopulationer) er detaljeret beskrevet og defineret Indikatoren måler det, der er hensigten at måle (validitet) Indikatoren måler præcist og ensartet (reliabilitet) Resultater fra indikatoren kan forstås og fortolkes af det kliniske personale Data bliver rutinemæssigt dokumenteret i klinikken eller indsamlingen kræver kun minimal ekstra arbejdsindsats Der eksisterer ikke i forvejen en anden datakildede (register eller laboratoriesystem), som overflødiggør manuel dataindsamling [ ] 1 = Helt uenig [ ] 2 = Delvis enig [ ] 3 = Helt enig [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Helt uenig [ ] 2 = Delvis enig [ ] 3 = Helt enig [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Helt uenig [ ] 2 = Delvis enig [ ] 3 = Helt enig [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Helt uenig [ ] 2 = Delvis enig [ ] 3 = Helt enig [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Helt uenig [ ] 2 = Delvis enig [ ] 3 = Helt enig [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Helt uenig [ ] 2 = Delvis enig [ ] 3 = Helt enig [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Lav grad af validitet [ ] 2 = Moderat grad af validitet [ ] 3 = Høj grad af validitet [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Lav grad af reliabilitet [ ] 2 = Moderat grad af reliabilitet [ ] 3 = Høj grad af reliabilitet [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Lav grad af forståelighed [ ] 2 = Moderat grad af forståelighed [ ] 3 = Høj grad af forståelighed [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Helt uenig [ ] 2 = Delvis enig [ ] 3 = Helt enig [ ] 0 = Afstår fra vurdering [ ] 1 = Helt uenig [ ] 2 = Delvis enig [ ] 3 = Helt enig [ ] 0 = Afstår fra vurdering 1 Som kilder er bl.a. benyttet international litteratur om udvikling og vurdering af kliniske kvalitetsindikatorer, herunder vurderingsinstrumenterne Qualify (1) og AIRE (2) samt indikatorudvikling i NCQA (HEDIS Measure Development) (14). 29