Møde i: Komiteen for infektionshygiejne. Kl.: Sted: Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, 4 sal. Direktionens mødelokale 4.

Transkript

1 Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge Hillerød Møde i: Komiteen for infektionshygiejne Dato: 22. juni 2016 Kl.: Sted: Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, 4 sal. Direktionens mødelokale Opgang B & D Telefon Direkte Mail csu@regionh.dk Dato: 22. juni møde i Komiteen for infektionshygiejne 1 Orientering fra formandskabet v/ Bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv Task force forebyggelse af hospitalsinfektioner v/anne-marie Blok Hell 2 Nygaaard 3 Punkter fra årshjul: Udvalg for MRSA v/ Christian Østergaard Andersen 4 Præsentation af nye nationale mål v/ Jan Utzon 5 Sundhedsplatformen a Harmonisering af vejledninger med Region Sjælland v/helle Neustrup b Nyt fra Herlev og Gentofte Hospital v/bente Olesen og Jens Otto Jarløv Udvalg for rengøring og hygiejne: Fremstilling af data ved løbende kont 6 hygiejne v/susanne Poulsen Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling: MRSA vejledning til go 7 Neustrup Udvalg for nybyggeri i Region Hovedstaden infektionshygiejnisk rådgi 8 Lundgren 9 Punkter fra årshjul: Økonomi og budget 2016 og 2017 v/bettina Lundgr 10 Evt. a. Action cards som bilag til infektionsvejledning b. Mødedatoer 2017 c. Årshjul - kommende møde

2 1. Orientering fra formandskabet Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv Til orientering X Sagsfremstilling 1. Komiteen har fået en henvendelse fra hospital infection control unit i Region Skåne som ønsker en aftale for gensidig information ved udbrud af fx MRSA, VRE og ESBL. Der er blevet henvist til Task Force hjemmeside med Jette Nygaard som kontaktperson. 2. Der er afholdt standardiseringsworkshop medicoteknisk udstyr CIMT, hvor der var inviteret til at indmelde emner og deltagere fra Komiteen for infektionshygiejne. Ingen indkomne forslag, og ingen meldte sig om deltager. Det skal dertil siges at CIMT altid inviterer hygiejnesygeplejersker til at deltage i brugergrupper ved udbud på medikoteknisk udstyr. 3. Der har været afholdt håndhygiejne workshop med deltagelse af 35 personer og ekstern facilitator. Arbejdsgruppen samler op og iværksætter næste skridt i processen. 4. E-læringskursus for administrativt personale er klart til anvendelse på kursusportalen. Hvis komiteen iværksætter yderligere e-læringskurser har CHR-e-læring afsat timer til vederlagsfrit at lave e-læringskurser til komiteen. 5. Vedr. ESBL: Stigning i antallet af Multiresistente ESBL bakterier er aftaget, men skal fortsat overvåges. 6. Der pågår test af en intelligent spritdispenser på BBH v/ Konduto/Saninudge. Komiteen har i forbindelse med fondsansøgning støttet med et Letter on intend. a. Ligeledes er der støttet med et Letter of intend til et firma som vil søge om midler til udvikling af en brandsikker spritdispenser. Begge breve anfører at komiteen vil tage stilling til om det færdige produkt kan anbefales til regionens virksomheder, hvis komiteen bliver spurgt om dette. Konsekvenser, herunder økonomi Komiteens beslutning Vedr. E-lærings-håndhygiejnekursus til administrativt personale: Komiteen beslutter at administrativt personale der færdes på hospitalerne, og som ikke i forvejen er tilmeldt et E-læringshåndhygiejnekursus, skal gennemføre dette kursus hvert andet år. Ansvarlig Formandskabet igangsætter en proces for at implementere det obligatoriske kursus. Deadline September 2016 Bilag til punktet

3 2. Task Force for Forebyggelse af Hospitalsinfektioner Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Anne-Marie Blok Hellesøe og Jette Nygaard Til orientering Til drøftelse Til beslutning x Sagsfremstilling REGIONALT ARBEJDE MED ANTIBIOTIKADRIFTSMÅL - KICK OFF I februar blev der vedtaget nyt regionalt driftsmål om reduktion af antibiotikaforbruget med henblik på at reducere resistensudviklingen gennem dels at reducere det samlede antibiotikaforbrug og dels øge forbrugsandelen af penicilliner i antibiotikaforbruget på hospitalerne. Den 20. maj afholdt Task Force for Forebyggelse af Hospitalsinfektioner og den Regionale Lægemiddelkomité (RLK) en workshop om det regionale antibiotikadriftsmål. Formålet med workshoppen var at kickstarte og understøtte hospitalernes arbejde med antibiotikadriftsmålet og udveksle viden på tværs af hospitalerne. Hospitalerne var blevet anmodet om at stille med repræsentanter fra ledelsen, kvalitetsorganisationen, den lokale lægemiddelkomité (LLK), repræsentanter fra infektionsmedicin og klinisk mikrobiologi på workshoppen. Med udgangspunkt i detaljerede profiler over hospitalernes antibiotikaforbrug arbejdede hospitalerne på workshoppen med forslag til indsatsområder og interventioner. Der blev nævnt en række gode idéer og forslag til, hvordan arbejdet med det regionale antibiotikadriftsmål kan gribes an lokalt på de enkelte hospitaler. Hospitalerne vil blive inviteret til en opfølgningsdag den 20. januar 2017 med henblik på, at erfaringer med arbejdet deles på tværs af regionen. HAIBA 2015 HAIBA har offentliggjort sin årsrapport for 2015 med data for perioden i EPI-NYT uge ( Årsrapport viser aggregerede data og tendenser stratificeret på hhv. køn, alder og regioner for bakteriæmi, UVI og Clostridium difficile. Bakteriæmi: Hele landet: 7, 6 pr risikodøgn, stigende tendens, specielt blandt mænd og ældre (61-80 år). Region H: 8,3 pr risikodøgn, stabil tendens. UVI: Hele landet: 43,0 pr risikodøgn, stigende tendens for mænd og kvinder og ældre (61-80 år), Region H: 43,9 pr risikodøgn, stigende tendens, men tegn på stabilisering de sidste to år. Clostridium difficile: (HOHA-CDI = Hospital-onset Hospital Acquired C. difficile og COHA-CDI = Community-onset Hospital Acquired C. difficile). Hele landet: HOHA CDI: 6,07 pr risikodøgn, faldende tendens for især Reg H og Reg Sj. COHA CDI: 0,12 pr risikodøgn, stabil tendens. Region H: HOHA-CDI: 8,54 pr risikodøgn, faldende tendens (ca. 10 % pr. år). COHA-CDI: 0,18 pr risikodøgn, faldende tendens. Data afspejler også klinisk og diagnostisk praksis på hospitalerne og ændringer i denne (ny diagnostik, ændret kodepraksis eller retningslinjer) kan påvirke data. ANTIBIOTIKADAG DEN 18. NOVEMBER I anledningen af den Europæiske antibiotikadag d. 18. november afholder antibiotikaindsatsgruppen under Task Force Forebyggelse af Hospitalsinfektioner et symposium på Herlev Hospital med titlen Fagligt symposium om antibiotikaforbrug og resistens. Hvad er udfordringerne for hospitalerne, almen praksis og borgerne? Der vil være oplæg fra både almen praksis og hospitalerne. Temaerne vil blandt andet omhandle: Global og lokal resistens Strategier til at reducere forbruget på hospitalerne og i almen praksis

4 Strategier til at reducere forbruget blandt børn og ældre Etik og kvalitet Videndeling fra Sverige, som har haft en markant reduktion i antibiotikaforbruget Målgruppen er sundhedsfagligt og administrativt personale ansat i hospitals- og primærsektoren, samt personer, der forsker eller arbejder med kvalitet indenfor antibiotikaområdet. Invitationen sendes ud inden sommerferien. Konsekvenser, herunder økonomi Sagens indstilling medfører ikke nogen økonomiske konsekvenser Beslutning Kommentarer: Se venligst slides fra punktet. 18. november 2016: Fagligt symposium om antibiotikaforbrug og resistens i almen praksis og på hospitalerne foreløbigt program deles ud. Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet -

5 Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner & Task Force for rationel medicinanvendelse Indikatorer for antibiotikaforbrug 1. Samlet forbrug af antibakterielle midler (J01) i DDD pr. 100 sengedage Hvor meget og hvad? 2. Andelen af penicilliner (J01C,) ift. samlet forbrug (J01) i % 20. Maj 2016: Workshop for RLK med repræsentation fra ledelsen, kvalitetsorganisationen, den lokale lægemiddel komite, infektionsmedicin og mikrobiologi. Formål: o o At kickstarte og understøtte hospitalernes arbejde med identifikation af lokale problemstillinger, målsætninger og konkrete indsatser relateret til antibiotikaforbruget At sikre at regional viden og erfaringer om rationel påvirkning af antibiotikaforbruget deles mellem hospitalerne 8 Nationale mål for sundhedsvæsenet Udgangspunkt: o Antibiotikaprofiler og Antibiotikapakken Lærings- og kvalitetsteams Nationalt ledelsesprogram Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

6 Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner & Task Force for rationel medicinanvendelse Region Hovedstadens målsætning:? DDD (J01) pr. 100 sengedage? andel penicilliner (J01C) Hospitalernes målsætning Afdelingers målsætning Afdelingers målsætning Afdelingers målsætning Afdelingers målsætning Afdelingers målsætning Afdelingers må Afd. A Afd. B Afd. A Afd. B Afd. A Afd. B Afd. A Afd. B Afd. A Afd. B Afd. A Afd. B Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

7 På workshoppen Region Hovedstaden fremkom en række gode idéer og forslag til, hvordan arbejdet med det regionale antibiotika driftsmål kan gribes an lokalt på de enkelte hospitaler. Her er nogle eksempler på drøftelser fra de forskellige hospitaler til gensidig inspiration: Herlev Hospital Reduktion af penicilliner med β- lactamasehæmmere (fx piperacillin-tazobactam) Fokus på reduktion af quinoloner (fx ciprofloxacin, moxifloxacin) I hospitalets samlede forbrug skal penicilliner udgøre minimum 70% Amager-Hvidovre Hospital Fokus på reduktion af quinoloner (fx ciprofloxacin) bl.a. indenfor gastroenterologien. Fokus på anvendelsesområdet for aminoglykosider Fokus på reduktion af anvendelsen af Meropenem Fokus på reduktion af cefalosporiner (bl.a. profylakse inden for ortopædkirurgien) I hospitalets samlede forbrug skal penicilliner udgøre minimum 70% Rigshospitalet Arbejdet indledes med tilpasning af vejledningerne på intensivafdelingerne Fortsat fokus på reduktion af antimykotika (svampemidler) Fokus på penicillinandelen i det totale antibiotikaforbrug. I hospitalets samlede forbrug skal penicilliner udgøre minimum 35% Nordsjællands Hospital CAVE penicillin. NoH ønsker, at sikre at CAVE penicillin kun noteres i journalen hos de patienter, som har haft penicillinallergi Ordination af antibiotika i vagttiden (aften/nat) I hospitalets samlede forbrug skal penicilliner udgøre minimum 70% Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Reduktion af brugen af makrolider (fx clarithromycin) og quinoloner, (fx ciprofloxacin) med fokus på lungemedicinsk og abdominalkirurgisk afdelinger. I hospitalets samlede forbrug skal penicilliner udgøre minimum 71% Bornholms Hospital Fokus på afdelingsvise data til identifikation af indsatsområder I hospitalets samlede forbrug skal penicilliner udgøre minimum 70% Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

8 Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner & Task Force for rationel medicinanvendelse Næste skridt Relevante data på afdelings- og hospitalsniveau Målsætninger for afdelinger og hospitaler Konkrete indsatser RLK vil fremover have antibiotikaforbrug på mødedagsorden 18. November 2016: Antibiotikasymposium (Herlev Hospital). Invitationer sendes ud i slutningen af juni 20. januar 2017: Opfølgningsdag med vidensdeling på tværs af hospitaler. Der inviteres via direktionerne. Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

9 Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner HAIBA årsrapport indgår i EPI-NYT uge HAIBA har siden marts 2015 overvåget bakteriæmi og Clostridium difficile I oktober 2015 blev urinvejsinfektioner inkluderet. Datakilder: MiBa og LPR Data går tilbage til 2011 Interaktiv visning for regioner, hospitaler og afdelinger Data afspejler klinisk og diagnostisk praksis på hospitalerne og ændringer i denne (ny diagnostik, ændret kodepraksis eller retningslinjer) kan påvirke data. Årsrapport viser aggregerede data og (lineære) tendenser stratificeret på hhv. køn, alder og regioner Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

10 Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner HAIBA incidens Bakteriæmi: UVI: Hele landet: 7, 6 pr risikodøgn ( ) Stigende tendens, specielt blandt mænd og ældre (61-80 år). Region H: 8,3 pr risikodøgn Stabil tendens. Hele landet: 43,0 pr risikodøgn Stigende tendens for både mænd og kvinder og ældre (61-80 år). Region H: 43,9 pr risikodøgn Stigende tendens, men tegn på stabilisering de sidste to år. Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

11 Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner HAIBA incidens Clostridium difficile: HOHA CDI: Hospital-onset Hospital Acquired C. difficile COHA CDI: Community-onset Hospital Acquired C. difficile Hele landet: HOHA CDI: 6,07 pr risikodøgn Faldende tendens for især Reg H og Reg Sj. COHA CDI: 0,12 pr risikodøgn Stabil tendens. Region H: HOHA CDI: 8,54 pr risikodøgn Faldende tendens (ca. 10 % pr. år) COHA CDI: 0,18 pr risikodøgn Faldende tendens. Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

12 Antal per risikodøgn Region Hovedstaden Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner HAIBA-data Task Force-style Hospitalsinfektioner BAK CDI UVI Måned Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

13 Antal per risikodøgn Region Hovedstaden Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner HAIBA-data Task Force-style Hospitalsinfektioner Nord Sjælland Syd Midt Hovedstaden BAK CDI UVI Måned Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

14 Antal per risikodøgn Region Hovedstaden Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner Sammenligning af regionerne Hospitalinfektioner 2015 BAK CDI UVI Nord Sjælland Midt Syd Hovedstaden 44 Komiteen for infektionshygiejne 22. juni

15 3. Udvalg for MRSA Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Christian Østergaard Andersen Til orientering X Sagsfremstilling Status for udvalget arbejdet: data for MRSA Nye initiativer i det kommende år. Status for screening af udenlandske studerende Info vedr. vederlagsfrit medicin. Info om DUT midler: regionerne får i alt 5 mio. kr. årligt som følge af ændringen af den kommende 3. udgave af Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Christian orienterede om at: MRSA udvalget er først nedsat nu med 1. møde 13. september Antal nye MRSA positive i 2015 var uændret fra % af isolaterne er PVL positive (associeret med bylder i huden). MRSA VidenCenterpå AHH har det sidste år udleveret 838 eradikationskure, heraf har 15 % fået suppleret behandlingen med systemisk antibiotika. Ca. 55 % er negative efter 1. kur (ca. 66 % hvis svælgbærere ikke medregnes). Nye initiativer i det kommende år. MRSA pakken kommer til at fylde meget i forhold til vejledning af de praktiserende læger. Opjustering af diverse vejledninger til praksis og evt. undervisning. Status for screening af udenlandske studerende: Jens Otto Jarløv har aftalt med de infektionsmedicinske afdelinger at de vil varetage screeningen af udenlandske. Info vedr. vederlagsfrit medicin: Koncern Direktionen har besluttede at Region Hovedstadens administration skal indgå en aftale med Apotekerforeningen med henblik på udlevering af præparater til vederlagsfri behandling af patienter med MRSA i næsen (bactroban næsesalve og klorhexidin desinfektionssæbe). Enhed for Praksisoverenskomster (EPO) vil i samarbejde med Liv Askaa udarbejde en aftale og EPO indgå i forhandlinger med Apotekerforeningen den kommende tid. Vi har en forhåbning om, at aftalen kan træde i kraft i løbet af 3. kvartal. MRSA udvalget vil allerede nu se på om den skriftlige information til almen praksis er god nok til, at de kan varetage opgaven med eradikationsbehandling. Derudover skal der ses på information om selve MRSA pakken, hvordan bestilles den og hvor kan vi bedst informere herom. Endelig vil der blive set på muligheden for undervisning af almen praksis. Info om DUT midler: regionerne får i alt 5 mio. kr. årligt som følge af ændringen af den kommende 3. udgave af Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA.

16 4. Præsentation af Nye nationale mål med fokus på antibiotikaområdet Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Jan Utzon Til orientering x Sagsfremstilling 8 nationale mål, som er udmøntet i 28 indikatorer heraf 2 på infektionsområdet, bakteriæmi og clostridium deficille Sundhedsstyrelsen og Region H har vejledning og retningslinjer for rationel antibiotikabehandling, men der er et stykke vej før de er implementeret. Region hovedstaden skal stå for det fællesnationale lærings- og kvalitetsteams/netværk for Antibiotikaforbrug projektbeskrivelse under udarbejdelse Regionalt Lærings- og kvalitetsnetværk for antibiotikaområdet. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Jan viste en endnu ikke publiceret model for visning af de nationale infektionsmål: Bakteriæmi og CD Bente Olesen anfører, at det er uhensigtsmæssigt at opgøre clostridium difficile data forskellig i HAIBA og nationalt, hhv. pr. risikodøgn eller pr borgere. Der var enighed om, at der bør stiles mod ensretning til den nationale definition. Christian Østergaard anfører, at resultaterne ved forskellige udtræk og afgrænsninger kan være forskellig selvom grunddata er de samme og dette skal vi være opmærksomme på. Projektbeskrivelse for nationalt lærings- og kvalitetsnetværk skal være færdig i oktober Input til organisation ønskes der nævnes RADS udvalg for antibiotika vær opmærksom på dette arbejde Komiteens beslutning Komiteen følger området og sætter punktet på dagsordenen igen i december Ansvarlig Jan Utzon Deadline Bilag til punktet Titel på bilag.

17 Koncerndirektionen Præsentation af nye nationale mål Jan Utzon Komiteen for infektionshygiejne 22. maj 2016

18 Forum for Kvalitet Svend Hartling 2

19 lokale delmål oversættelse meningsgivende 3

20 4

21 5

22 Lærings- og kvalitetsteams Konkrete afgrænsede områder med fælles udfordring Netværk, forbedringsmodel og videndeling læring af best practice. pakker/kliniske retningslinje monitorere om der sker forbedringer kompetenceudvikling forbedringsviden og -metoder. enighed om start og slut Videnskabeligt fundament improvement science 6

23 Lærings- og kvalitetsteams Fællesnationale lærings- og kvalitetsnetværk Antibiotikaforbrug (Region H skal tage lead) Nationale retningslinjer, ikke implementeret Apopleksi Stor variation, multidisciplinær indsats, tværgående Specialiseret palliation Regionens kvalitetsorganisation SFR og komiteer Regional audit kliniske databaser Regionale fora (FFK, FLU mv) Driftsmål uventet hjertestop (Hjertestopkomite) Rationel antibiotikaforbrug (LLK, Hygiejnekomite) 7

24 8

25 9

26 Input til organisation ønskes Antibiotikaprojektet har et omfang, der vil være en stor udfordring rent organisatorisk. Emnet er relevant for de fleste afdelinger i hele Danmark Eksisterende organisation udnyttes både nationalt og regionalt. Det nationale antibiotikaråd inddrages Forum for Kvalitet Svend Hartling 10

27 5a. Sundhedsplatformen: Harmonisering af tværregionale infektionshygiejniske dokumenter Ansvarlig for fremlæggelse på mødet: Helle Neustrup Til orientering Til drøftelse X Til beslutning X Sagsfremstilling Vedlagt 2 eksempler på en tværregional infektionshygiejnisk retningslinje/vejledning. De 2 eksempler er udarbejdet ud fra den tværregionale vejledning og skabelon for harmonisering af retningsgivende dokumenter i Sundhedsplatformen (SP). I vejledningen er lagt vægt på, at dokumentet skal være enkelt og retningsanvisende, hvilket stemmer godt overens med strategien i Region Hovedstaden, hvor man styre efter fokus og forenkling. I udarbejdelsen af dokumentet er lagt vægt på retningsanvisende principper, der kan anvendes i den kliniske hverdag, uden at blive for teksttungt. Udfordringer kan være lokale behov for større detaljeringsgrad og derfor henvises der til nationale vejledninger og retningslinjer i dokumentet. Til drøftelse og beslutning: 1) Vedlagte eksempler 1 og 2 til drøftelse og beslutning om, hvilken skabelon/eksempel der skal arbejdes videre med. 2) Følgende vejledninger/retningslinjer er udarbejdet som regionale dokumenter i begge regioner. Foreløbig foreslås disse at blive harmoniseret i prioriteret rækkefølge: 1. Håndhygiejne 2. Generelle infektionshygiejniske forholdsregler 3. Rengøring og desinfektion af medicinsk flergangsudstyr, herunder medicoteknisk udstyr 4. Perifert venekateter 5. Transurethral blærekateter 6. Perioperativ infektionsprofylakse Vi er opmærksomme på behovet for en vejledning om Isolation af patienter med smitsomme sygdomme, men da Region H er i gang med en harmonisering af denne vejledning, må vi afvente en fælles regional samkøring, til den proces er afsluttet. Komiteens beslutning Komiteen ønsker at de tværregionale dokumenter er enkelt og let at anvende, og peger på eksempel 1, hvor der i fremgangsmåden linkes til et actioncard, hvor de kliniske procedurer er beskrevet. Komiteen ønsker en omprioritering af, hvilke fælles tværregionale dokumenter, der skal arbejdes videre med i første omgang og foreslår, at dokumenterne vedr. PVK, transurethrale blærekatetre inkl. SIK og RIK, perioperativ infektionsprofylakse og smitsomme sygdommer og isolation er dem man bruger mest i klinikken, og derfor er det dem der først skal gøres tværregionale. Smitsomme sygdomme og isolation er ved at bliver regionale i Region H og det skal der arbejdes videre med, samtidig med, at de skal forenes med Region Sjælland Ansvarlig Helle Neustrup (Region Hovedstaden) og Iben Thomsen (Region Sjælland)

28 Deadline Plan lægges efter møde i Forretningsudvalg i Region Sjælland Bilag til punktet Tværregionale infektionshygiejniske dokumenter: Eksempel 1: Håndhygiejne for sundhedspersonale Skema til eksempel 1: Håndhygiejne for sundhedspersonale, retningsanvisende principper Eksempel 2: Håndhygiejne for sundhedspersonale Tværregional skabelon med hjælpetekst

29 Sagsfremstilling for Komiteen for infektionshygiejne 22. Juni 2016 Krav: Harmonisering af tværregionale infektionshygiejniske dokumenter til Sundhedsplatformen Et enkelt dokument, der skal udarbejdes ud fra en tværregional vejledning og skabelon. Retningsgivende principper, der kan anvendes i den kliniske hverdag. Må ikke blive for teksttung. Udfordringer: Der kan være lokale behov for større detaljeringsgrad lokale tilføjelser og henvisning til Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer (NIR). 1

30 Sagsfremstilling for Komiteen for infektionshygiejne 22. Juni 2016 Vejledning om håndhygiejne. Inkluderet Forudsætninger for håndhygiejne Hvornår Hvordan hånddesinfektion håndvask hånddesinfektion håndvask Ved hudproblemer Yderligere krav og anbefalinger på området - henvisning til NIR 2

31 Sagsfremstilling for Komiteen for infektionshygiejne 22. Juni 2016 Region H: Håndhygiejnemidler - NIR Ekskluderet Håndhygiejne ved håndtering af fødevarer- levnedsmidler Brug af handsker generelle infektionshygiejniske forhold Region Sjælland: Håndhygiejnemidler og faciliteter - NIR Håndhygiejne til patienter, pårørende og ikke ansat sundhedspersonale særskilt materiale Håndhygiejne på operationsstuer perioperativ infektionsprofylakse Skiltning - udgår Egenkontrol afventer beslutning i Kvalitetsorganisationen 3

32 Sagsfremstilling for Komiteen for infektionshygiejne 22. Juni 2016 Eksempler på tværregionalt dokument om håndhygiejne Eksempel 1: Hvor man i fremgangsmåden henviser med et link til et særskilt dokument actioncard, hvori de kliniske relevante områder er beskrevet. Eksempel 2: Hvor man i fremgangsmåden beskriver de kliniske relevante områder Til drøftelse/godkendelse: Hvilket dokument skal vi arbejde videre med? 4

33 Sagsfremstilling for Komiteen for infektionshygiejne 22. Juni Håndhygiejne Prioriteringsliste 2. Kirurgisk håndhygiejne inkl. i perioperativ 3. Medicinske engangshandsker inkl. i generelle forholdsregler 4. Generelle infektionshygiejniske forholdsregler 5. Rengøring og desinfektion af medicinsk flergangsudstyr inkl. medicoteknisk og it-udstyr 6. Perifere venekatetre (CVK allerede et SP dokument) 7. Transurethrale blærekatetre inkl. SIK og RIK 8. Perioperativ infektionsprofylakse Smitsomme sygdommer og isolation afventer harmonisering i Region H 5

34 Sagsfremstilling for Komiteen for infektionshygiejne 22. Juni 2016 Regional vejledning om MRSA Tilrettet jf. harmonisering af isolationsvejledninger i RegionH Risikosituationer henviser til bilag om screening og podning ved indlæggelse Håndtering af ambulante patienter og patienter fra asylcentre Patienter fra udlandet indlagte tilføjet, at de bør undersøges for multiresistente bakterier generelt Tolkning af prøvesvar Profylakse ved operation Udlevering af vederlagsfri medicin Varighed af isolation - kontrolprøver Forholdsregler henvises til vejledning om kontaktsmitte/dråbesmitte NIR om smitsomme sygdomme og isolation 6

35 5b. Sundhedsplatformen, Nyt fra Herlev og Gentofte Hospital Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Bente Olesen Til orientering X Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling Proceduren for dokumentation for krav om isolation og årsag til isolation er ny i Sundhedsplatformen SP. Krav om isolation og årsag til isolation indskrives i headeren på den aktuelle patient. Dette gøres på nuværende tidspunkt manuelt, se billede 1 i bilag: Sundhedsplaformen. Isolation indskrives under punktet: isolation og årsag til isolation skrives under punktet: smittefare. Listen vedr. isolation er fyldestgørende og følger de nye farverkoder i den regionale vejledning om isolation. Listen vedr. årsag til isolation er ikke fyldestgørende og har også fejl, se billede 2 i bilag: Sundhedsplatformen. I den nuværende version af SP er MiBAlert ikke medtaget. Der er udarbejdet en anden slags alert og kun for VRE og MRSA på nuværende tidspunkt, se billede 3 i bilag: Sundhedsplatformen. Dette skærmbillede opfordrer brugeren til at indskrive isolation og årsag til isolation. Denne funktionalitet er ikke automatisk og fordrer at den aktuelle bruger får det indskrevet. Der er brug for en funktionalitet tilsvarende MiBAlert, der automatisk indskriver årsag til isolation (dvs. fund af isolationskrævende mikroorganisme). Vi arbejder på at få MIBAlert med, og forventer at den er klar inden RH kommer på. Der er data fra samtlige svar fra Herlev, Hvidovre og Bornholms laboratorier på alle patienter. Umiddelbart inden go live modtog vi data bagudrettet, Til beslutning: 1. Listen vedr. årsag til isolation skal revideres da listen ikke stemmer overens med de regionale infektionshygiejniske retningslinjer og derudover indeholder sproglige unøjagtigheder. Det skal besluttes, hvem der skal revidere listen og hvem der sørger for at den revidere liste bliver implementeret. 2. En funktionalitet tilsvarende MiBAlert ønskes udarbejdet med høj prioritet. Beslutning 1. Bente Olesen, Lisbeth Kyndi Bergen, Bjarne Ørskov udarbejder et forslag til revision af listen, indhenter godkendelse fra afdeling ledelserne i de mikrobiologiske og infektionsmedicinske afdelinger i Region H. SP vil herefter umiddelbart implementere listen, det sørger Bente for. 2. Ifgl. Bente er SP i USA så småt startet på at lave MiBAlert integration til SP. Yderligere kommentarer: SP giver afdelingsvis et godt overblik over isolerede patienter, årsag og sengeplads. Vedr. kursus: Der er for nuværende et 8 timer varende e-læringskursus på Herlev som er helt uanvendeligt. Jens Otto laver et forslag til SP til nyt kursus.

36 6. Fremstilling af data ved løbende kontrol af rengøring og hygiejne Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Susanne Poulsen Til orientering X Sagsfremstilling Udvalget er blevet bedt om at udvikle et redskab som erstatning for afholdelse af intern-ekstern rengøringsaudit. Udvalget er blevet enige om at anvende en fælles skabelon til visning af resultater af intern kontrol af rengøring og hygiejne på hospitalerne. Med skabelonen kan hospitalerne til enhver tid fremvise aktuelle data for intern kontrol af rengøring og hygiejne samt gøre rede for indsatser og hændelser som har påvirket resultaterne. Redskabet skal ikke anvendes til at sammenligne hospitaler, men som løbende opgørelse over målopfyldelse og til læring af hvilke indsatser og hændelser som påvirker resultaterne. Beslutning Susanne præsenterede udvalgets arbejde og fælles skabelon se venligst slides. Komiteens beslutning Komiteen/Udvalg for rengøring og hygiejne præsenterer redskabet for Forum for Kvalitet ved første møde efter sommerferien. Det skal indstilles til FFK at de skal tage stilling til om data skal offentliggøres, og hvor data i givet fald skal offentliggøres. Komiteen gør opmærksom på at rengøringsorganisationerne skal være klar til at levere data i sommerferien, som er en periode hvor der ofte har været fokus på rengøringen. Ansvarlig Formandskabet i Udvalg for rengøring og hygiejne Deadline

37 Rigshospitalet Udvalg for rengøring og hygiejne Ny metode til dataregistrering til erstatning for internekstern rengøringsaudit Susanne Poulsen 1

38 Rigshospitalet Afholdelse af data-workshop 13. maj Servicelederne fra hospitalerne præsenterer egne data, metoder og erfaringer Principper for præsentation af data ved seriediagram v/ Søren Bejder og Morten Westy fra Forbedringsafdelingen, RH Udkast til præsentationsskabelon sendes i test Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 2

39 Rigshospitalet Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 3

40 Rigshospitalet Herlev Hospital Fra test af værktøjet: Regnearket er meget simpelt at taste i, og vi kan fint støtte op om at bruge modellen i fremtiden. /Camilla Bitz Intern rengøringsaudit Herlev Hospital: Proces for godkendte lokale-kategori 3, 4 og 5 Gns. obs. 52,4/55,5; seneste obs. (maj-2016): 29/30. Periode: Median: 94,6% 120% 100% 80% MÅL M M I F 5 DS/INSTA800 P 0 DS MÅL 60% 40% 20% 0% jan-2015 feb-2015 mar-2015 apr-2015 maj-2015 jun-2015 jul-2015 aug-2015 sep-2015 okt-2015 nov-2015 dec-2015 jan-2016 feb-2016 mar-2016 apr-2016 maj-2016 MÅL MEDIAN 95% 94,6% DATADEFINITION KOMMENTARER STATISTISK PROCESKONTROL Herlev Hospital: Proces for godkendte lokale-kategori 3, 4 og 5 Nævner udgør antal auditerede rum. Tæller udgør antal godkendte rum. FORVENTET FAKTISK STABIL PROCES? SERIE- LÆNGDE ANTAL KRYDS (Max) (Min) JA En fælles harmonisering(?) v/ Morten Westy 4

41 Rigshospitalet PC Ballerup Fra test af værktøjet Ballerup (egen rengøring) har haft et markant udfald i en enkelt kontrolperiode og lokaliseret ved en enkelt delkontrol. Denne opgørelse vil vi kunne bruges i vores almindelige kvartalsrapportering, hvor den kan erstatte de søjlediagrammer (blev præsenteret sidst). /Britta Pedersen Intern rengøringsaudit PC Ballerup Delresultater ved stikprøvekontrol jf. DS/INSTA 800. Kvalitetsprofil K4.n=50 Gns. obs. 13/14,1; seneste obs. (kontr 4): 4/6. Periode: Median: 100,0% 120% 100% MÅL M M I F 5 DS P 0 MÅL 80% 60% DS/INSTA800 40% 20% Metodefejl gulve 0% kontr 1 kontr 2 kontr 3 kontr 1 kontr 2 kontr 3 kontr 1 kontr 2 kontr 3 kontr 4 kontr 1 kontr 2 kontr 3 kontr 1 kontr 2 kontr 3 kontr 4 MÅL MEDIAN 90% 100% DATADEFINITION KOMMENTARER STATISTISK PROCESKONTROL Delresultater ved stikprøvekontrol jf. Nævner udgør antal auditerede FORVENTET FAKTISK STABIL PROCES? DS/INSTA 800. Kvalitetsprofil K4. n=50 rum. Tæller udgør antal godkendte rum. SERIE- LÆNGDE ANTAL KRYDS (Max) (Min) JA En fælles harmonisering(?) v/ Morten Westy 5

42 Rigshospitalet Fra test af værktøjet - Frederiksberg Hospital Den fremsendte template er rigtig god og kan sagtens bringes i anvendelse på de enkelte hospitaler den vil være en rigtig god måde, hvorpå det enkelte hospital kan måle sin fremdrift eller det modsatte. Et glimrende værktøj til igangsættelse af relevante korrigerende handlinger. Men sammenligningsmæssigt hænger det ikke sammen. Det giver meget mere mening, at vi hver især bliver supergode til at aflæse seriediagrammerne og handle på baggrund af de trends, der indikeres heri. Jeg har nu testet den fremsendte template og det tydeliggør at hvis vi ikke udvælger lokaler, og ej heller har de samme lokaler, i de forskellige kvalitetsprofiler så giver det ikke mening at sammenligne de udførte kontroller. /Marie Wahlers Udvikling i H3/K4 - Insta 800 Frederiksberg Hospital Lokaletyper: F.eks. Garderober, Klinisk gang, Klinisk kontor, Venteværelser, Sengestuer, Rengøringsrum, Undersøgelser (non invasiv) Gns. obs. 88,9/100; seneste Periode: Q Q % M 1,05 90% M I F 5 80% MÅL P 0 MÅL 70% 60% stabil drift 50% driftschef stopper stabil drift træning 40% ny driftschef træning stabil drift ny driftschef 30% 20% 10% 0% Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q MÅL MEDIAN 75% 91% DATADEFINITION KOMMENTARER STATISTISK PROCESKONTROL Lokaletyper: F.eks. Garderober, Variationen er ikke tilfældig: Der er FORVENTET FAKTISK STABIL PROCES? Klinisk gang, Klinisk kontor, kun 3 kryds af medianen, men der Venteværelser, Sengestuer, forventes mindst 4. SERIE- Rengøringsrum, Undersøgelser Medianen ligger 16 procentpoint LÆNGDE 7 (non invasiv) over målet. Datakilde: Fælleskontrol/kontrakt ANTAL KRYDS (Max) (Min) NEJ En fælles harmonisering(?) v/ Morten Westy 6

43 Rigshospitalet Afholdelse af opfølgningsmøde på dataworkshop d. 17. juni Formål med indsatsen. Den kontinuerlige måling af rengøringsdata og anvendelse af fælles redskab er som erstatning for tidligere afholdt intern/ekstern audit Data viser udviklingen over tid for eget hospital. Data skal ikke anvendes til sammenligning mellem hospitalerne. Data skal anvendes som et lærings- og forbedringsredskab for det enkelte hospital samt for Udvalg for rengøring og hygiejne. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 7

44 Rigshospitalet Det besluttes i en testperiode frem til årsskiftet at De somatiske hospitaler laver opgørelse pr. matrikel. De hospitaler som leverer rengøring til psykiatriske afdelinger kontrollerer en selvstændig stilkprøve og laver opgørelse som selvstændig matrikel. Børneog ungdomspsykiatri og voksen psykiatri er to forskellige centre og skal kontorolleres og opgøres hver for sig. Psykiatrien har 6 selvstændige psykiatriske centre, hvor der laves 6 opgørelser. Målsætningen afhængig af stikprøvens størrelse som i dataknowhow. Stikprøver udtages i Data Knowhow, stratificeret eller simpel tilfældig udvælgelse. Opgørelse hver 3. måned svarende til de krav som er i INSTA800 Der måles kun på kvalitetsprofil 4 og 5 i standard DS/INSTA800. Der måles ikke på DS i testperioden, da denne pr. januar 2017 afløses af NIR for rengøring i hospital- og primærsektoren, herunder dagtilbud og skoler. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 8

45 7. Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling: MRSA vejledning til godkendelse Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Helle Neustrup Til orientering Til drøftelse X Til beslutning X Sagsfremstilling Den reviderede MRSA VIP vejledning har nu skiftet navn til Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Undersøgelse og behandling. Vejledningen har undergået en væsentlig forenkling, ide alt om isolation nu ligger i isolationsvejledningen. Der linkes til isolationsvejledningen fra MRSA vejledningen. Konsekvenser, herunder økonomi Komiteens beslutning Vejledningen godkendes med få kommentarer til udgivelse nu selvom MRSA vejledning fra SST efter sigende skulle være lige på trapperne. Hvis denne giver anledning til ændringer vil ændringerne kunne implementeres uden at vejledningen skal godkendes i komiteen igen, men der kan blot sendes info ud til komiteen om at vejledningen er opdateret. Den regionale vejledning kan ikke erstattes af vejledningen fra SST, da Sundhedsstyrelsens vejledning er meget teksttung og dermed omfattende at slå op i. Vedr. podningssteder: Der er regionale data som anbefaler podning fra perinæum, men det er ikke et nationalt krav. Ansvarlig Helle Neustrup Deadline Bilag til punktet

46 8. Orientering fra Udvalg for nybyggeri i Region Hovedstaden infektionshygiejnisk rådgivning Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Bettinas Lundgren Til orientering x Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling 1. Substitution af termo-kemisk desinfektion af transportkasser mv. På baggrund af en fremstilling vedr. Substitution af termo-kemisk desinfektion af transportkasser mv. svarer udvalget: Da der kan være blod i kasserne når de kommer retur til sterilcentralerne, skal der foretages en desinfektion. Vi forslår en procedure der indeholdende maskinel vask med vand og et universal detergent efterfulgt af desinfektion som fx kan udføres med sonostream, er den procedure der skal anvendes. Idet det handler om ikke kritisk udstyr skal der opnås en A0 værdi på 60. Et alternativt kan være termisk desinfektion. 2. Håndvaske på operationsstuer På baggrund af et spørgsmål om komiteen anbefaler håndvaske på operationsstuer giver udvalget et generelt svar: Den faglige anbefaling fra komiteen er at følge retningslinjerne fra NIR Nybygning CEI 1. udgave 2013 (10.1 Anbefalinger for håndvask og gulvafløb på operationsstuen*). Det anbefales altid at den lokale infektionshygiejne er ind over beslutningen sammen med byggeorganisationen og at der hvis der afviges fra NIR laves en risikovurdering af behov for håndhygiejne på de enkelte operationsstuer og om nødvendigt beskriver alternative løsninger. *10.1 Anbefalinger for håndvask og gulvafløb på operationsstuen Håndvask kan opsættes ved behov, med opmærksomhed på: o Afstand til omgivelserne skal være så stor (min. 1 m), at der ikke kan forekomme stænk og sprøjt til rene og sterile områder. o Vask med afløb, der kan lukkes gastæt af, foretrækkes Gulvafløb kan indbygges ved behov Beslutning Komiteens beslutning Punktet blev taget til efterretning Bilag til punktet 1. Indstilling om overgang til SonoSteam desinfektion

47 9. Økonomi og budget 2016 og 2017 Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Bettina Lundgren Til orientering x Budget og regnskab 2016 Der er afsat kr til hygiejneområdet i 2016, og budgettet overholdes. Store poster er Afholdelse af 6 rengøringskurser á én uges varighed Hygiejnekoordinatoruddannelsen - CHR Udvikling og Trykning af div. (hånd)hygiejnemateriale/kampagnemateriale Workshop - håndhygiejne Øvrigt budget går til mødeaktivitet, administrative omkostninger/fragt/lagerhotel, e-læring og REN Derudover er der via CØK bevilget kr til lønudgifter og undervisningsomkostninger til sygeplejersker i introduktionsstillinger. Budget 2017 Afholdelse af rengøringskursus a 1 uges varighed, 6 kurser Hygiejnekoordinatoruddannelsen - CHR Håndhygiejen workshop forår/udvikling Håndhygiejneinitiativ/kampagne/materiale/kommunikation Øvrigt budget går til mødeaktivitet, administrative omkostninger/fragt/lagerhotel, e-læring og REN Budgetteret resultat er - kr CSU har ansøgt om ekstra kr til håndhygiejneindsats. CSU har ansøgt om ekstra kr i perioden til uddannelse til hygiejnesygeplejersker (uddannelsesomkostninger og lønkompensation). Udgiften vil blive afholdes af den centrale pulje på 14,4 mio. kr. afsat årligt i B til specialuddannelse af sygeplejersker inden for kræft, hygiejne og intensivbehandling. Der afventes endeligt svar efter budget 2017 er godkendt. Beslutning Punktet blev taget til efterretning Kommentar: Marie Stangerup: der er ikke sandsynligt at der komme ren fælles nordisk hygiejneuddannelse. Seruminstituttet vil udkomme med en anbefaling til relevante kurser/uddannelser til hygiejnesygeplejersker.

48 Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge Hillerød Opgang B & D Telefon Direkte Mail csu@regionh.dk Dato: 22. juni Evt. a. Action cards som bilag til infektionsvejledning b. Mødedatoer 2017 c. Årshjul - kommende møde (se slides) Deltagere: Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Bente Olesen, Christian Østergaard Andersen, Anne-Marie Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Susanne Poulsen, Niels Erik Møller, Camilla Flintholm Jensen, Jan Utzon, Bjarne Ørskov Lindhardt, Lone Mimi Carlsson, Karen Ørnebjerg, Helle Bak Desuden deltog: Anne-Marie Blok Hellesøe, Jette Nygaard og Helle Neustrup Fraværende: Dorte Buhl, Benn Duus, Lisbeth Bust Hansen, Anne Gram, Britt Holmegaard Andersen, Peter Anthony Berlac, Annette Hein-Sørensen, Mødereferat sendt til deltagere samt: Annemarie Hellebek Næste møde: 23. september 2016 kl Sted: Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, 4 sal. Direktionens mødelokale 4.120

49 Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Komiteen for infektionshygiejne d. 22. juni 2016 Ina Rønberg, marts

50 Velkommen til nye og kendte medlemmer i komiteen Britt Holmgaard Andersen, Ledende oversygeplejerske, NOH Lone Mimi Carlsson, hygiejnesygeplejerske Københavns kommune Annette Hein-Sørensen, Sundhedschef Vallensbæk kommune Karen Ørnebjerg, Risikomanger RHP afløser Berit Schwartz Peter Anthony Berlac, Enhedschef DPV afløser Marit Karina Buccarella Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 2

51 Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 3

52 Datoer for møder i 2017.I bliver indkaldt i Outlook 22. marts kl juni kl september kl december kl

53 Marts Rådgivende udvalg for genbehandling Anne Stæhr Sundhedsplatformen Christian Østergaard Den Sociale Virksomhed Lisbeth Bust Hansen Task Force til forebyggelse af hospitalerhvervede infektioner Bettina Lundgren Juni Den Præhospitale Virksomhed Peter Anthony Berlac Økonomi og strategisk plan for år +2 Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Helle Bak Udvalg for MRSA Christian Østergaard (OBS: fastlægge møder for kommende år.) Helle Bak September Gennemgang af utilsigtede hændelser med temaord Hygiejne Helle Bak Region Hovedstadens Psykiatri Karen Ørnebjerg December Udvalg for rengøring og hygiejne inkl. interne rengørings-audit-data fra hospitalerne og psykiatrien Styrelsen for patientsikkerhed - embedslægeinstitutionen øst og tilsyn Kommunerne Susanne Poulsen Camilla Flintholm Jensen Lone og Annette Status for udvalget arbejdet. Udvalg Nye initiativer i det kommende år. Udvalgsformand Virksomheder Første gang: Kort om virksomheden. Status for og virksomhedens strategi i relation til infektionshygiejniske udfordringer. Sundhedsstyrelsen Nationale sager og trends med konsekvens for infektonshygiejnen i Region Hovedstaden. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 5