Hovedbudskaber. Dias 2

Transkript

1 Partnerskabsprojekt om hjerterehabilitering Organisatorisk evaluering Nøgleord: Implementering Tværsektorielt Tværfagligt Afgrænset målgruppe Strukturreform dvs. regulering Partnerskab Dias 1

2 Hovedbudskaber 1. Der er opnået stort ejerskab til hjerterehabiliteringen såvel i kommuner som på sygehuse, 2. Ejerskabet er ikke udstrukket til de praktiserende læger, som ellers var tiltænkt en af de centrale roller og med god grund? 3. Brugen af forløbskoordinator som specialiseret stilling har været en succes, 4. Inddragelsen af HF har været præget af mangelfuld forventningsafstemning, og kunne have været bedre planlagt. 5. Patienterne er (stort set) entydigt positive over for initiativet og ikke mindst forløbskoordinatorens rolle. Dias 2

3 CMO- programteori Dias 3

4 CMO - Opgaven Kontekst Mekanisme Output Opgaven; hvilken patientgruppe, hvilke behov har patientgruppen, hvilken politisk baggrund er der for interventionen, hvilke overordnede krav er der om involvering af de forskellige parter på sundhedsområdet: Patientgruppe, som lider af kronisk sygdom har behov for sammenhængende rehabilitering bestående i fysisk træning, psykisk støtte og social bistand, Politisk krav om udvikling af kvaliteten af rehabilitering for hjertepatienter, Strukturreformen: Politisk beslutning om, at kommunerne skal løse nye opgaver inden for rehabilitering, Det skal samtidig ske i en kontekst, hvor der er øget samarbejde mellem regioner og kommuner, Normativt pres for forbedring af rehabiliteringsindsatsen generelt og hjerterehabilitering specifikt, Strukturel placering af ansvar for hjerterehabiliteringen, mellem region og kommuner, Regulativt (strukturelt) og normativt pres for udvidet samarbejde mellem region og kommuner om hjerterehabilitering, Afklaring af opgavens indhold, Forslag om løsning af opgaven inden for rammerne af Strukturreformen, Afklaring af rammer for gennemførelse af forbedrede patientforløb, Plan for hjerterehabilitering med inddragelse af relevante parter, Dias 4

5 CMO - Kompetencer Kontekst Mekanisme Output Kompetencer: Hvilke kompetencer kræves for at kunne give de relevante tilbud til patienterne, hvordan identificeres kompetencerne, hvilke kompetencer kræves til gennemførelse af tværgående koordinering, etc. Dias 5 De nødvendige kompetencer for hjerterehabilitering er spredt på flere faggrupper, Der er forskellige faglige kompetencer involveret i rehabiliteringen repræsenteret gennem faggrupper på sygehuse, i kommuner, i almen praksis mv: - Læger sygehus og praksis - Sygeplejersker - Fysio- og ergoterapeuter - Andre faggrupper, Placering af ansvar for rehabiliteringsopgaverne hos de forskellige faggrupper på sygehus, i kommuner, i almen praksis, blandt andre medvirkende, Systematisk udvikling af kompetencer i hjerterehabiliteringen, Systematisering af indsatsen gennem inddeling af hjerterehabilitering i faser afhængig af patientens rehabiliteringsforløb blandt de medvirkende parter: 1, 2A, 2B og 3. Koordinering / kontinuitet Opnåelse af et højere niveau af kompetencer blandt de involverede fagpersoner, Opnåelse af en rehabiliteringskæde med de rette kompetencer i rehabiliteringens enkelte faser. Overensstemmelse mellem anvendelsen af faglige kompetencer langs patientforløbene efter den trinvise plan for rehabilitering. Kompetencer vedrørende koordinering/ kontinuitet

6 CMO - Organisering - kompleksitet Kontekst Mekanisme Output Kompetencer og fagligheder er spredt på flere organisatoriske enheder / mellem flere parter: Sygehuse, kommuner, praktiserende læger og Hjerteforeningen. Dette tydeliggør potentielt: - behov for aftaler, - koordineringsproblemer, - kulturforskelle Overordnet: Sundhedsaftaler mellem kommune og region, Generelt: Systematisering af opgaveløsning på tværs af sektorer, Specifikt: Partnerskabsaftale om hjerterehabilitering, Partnerskabsaftalen inkluderer projektorganisering inkl. styregruppe med repræsentanter fra partnerne, Løbende statusmøder, Specialisering af opgaver og fagpersoner, Forløbskoordinator Voksende gensidig forståelse af arbejdsmetoder, Øget gensidig forståelse af værdigrundlag, Øget fælles forståelse af behovet for koordinering og kommunikation, På denne baggrund en løbende tilpasning af indsatsen for og samarbejdet om hjerterehabilitering blandt parterne, Løbende tilpasning og udvikling af koordineringsopgaven Forløbskoordinering Dias 6

7 CMO - Organisering offentlig-privat Kontekst Mekanisme Output Organiseringen af hjerterehabiliteringen foregår i et mix af offentlige og private parter: - Regionen: sygehuset, - Regionen: sundhedsmyndigheder, - Kommuner: sundhedsforvaltning eller anden fagforvaltning, - praktiserende læger - Hjerteforeningen Partnerskabsaftalen peger på mål for hhv. offentlige og private parter, Partnerskabsaftale og styregruppe lægger op til opbygning af erfaringer med udveksling af ydelser mellem private og offentlige ydere, Aftaler mellem kommuner og Hjerteforening om indarbejdelse af ydelser fra Hjerteforeningen i den kommunale rehabilitering, Opnåelse af sammenhængende tilbud på tværs af offentlig / privat grænseflade. Der opnås erfaringer med konstruktion af denne type samarbejde, som kan anvendes i den fremtidige planlægning og udvikling Dias 7

8 CMO - Patienternes udbytte Kontekst Mekanisme Output Patienterne lider af en potentielt dødelig sygdom / tilstand, Patienterne har behov for en kombineret fysisk, mental og social rehabilitering, Patienterne tilbydes en sammenhængende række af tilbud fra de involverede parter, Der tages initiativer til sikring af kontinuitet i tilbuddene (bl.a. gennem forløbskoordinering) Patienterne får opfyldt en række af de behov, som de subjektiv oplever i forbindelse med deres sygdom, Kontinuitet for patienterne Dias 8

9 Evalueringsspørgsmål Bliver der etableret et fælles mål med interventionen mellem partnerne i projektet, og fastholdes den fælles målsætning gennem projektet? Sker der en tilpasning af de faglige kompetencer til de definerede opgaver i interventionen? Sker der en udvidelse af den gensidige forståelse af arbejdsmetoder, værdier, kommunikation og koordination gennem interventionen? Opnås der en udvidet forståelse for og praksis i samarbejdet mellem offentlige og private parter i hjerterehabiliteringen? Er patienterne tilfredse med de leverede tilbud og kontinuiteten i tilbuddene, og: vurderer de, at de er de i stand til at håndtere deres tilværelse med hjertesygdom som Dias 9 følge af det integrerede tilbud?

10 Metode Litteraturstudium, Kigget på dokumenter, Gennemført interview Par- og individuelle interview fokusgrupper Dias 10

11 1. Etablering af fælles mål Partnerskabsaftalen skaber et mål om fællesskab Men etablerer samtidig særskilte mål, Sammenholdes i en fælles organisatorisk ramme, det giver visse sammenstød, som der er arbejdet med, fx: sygehuset prioriterer at arbejde medicinsk evidensbaseret; holder øje med kolesteroltal i hjerteplanen, og ønsker at rammen om forløbene definerer målgruppen. Kommunen vil have tilbud til alle borgere i denne situation, herunder også de tunge patienter; ønsker derfor social differentiering der muliggør en spredning af tilbuddet til alle borgere / patienter, Dias 11

12 2. Tilpasning af faglige kompetencer det bliver gjort klart, hvilke faglige kompetencer, der er nødvendige, der bliver lagt vægt på koordination som væsentlig kompetence, en del af opgaveflytningen og defineringen af nye opgaver består i at tydeliggøre når kompetencer skal varetages i kommunerne; som fx terapeuter. Dias 12

13 3. Organisering koordinationen bliver defineret som en specialiseret stillingskategori - forløbskoordinatorer, (patientguides) der bliver ansat nye fagpersoner i kommunerne, men der bliver også givet nye opgaver til eksisterende fagpersoner fx til terapeuterne, kostvejlederen mv. kontakten til praktiserende læger rutiner med kontakt til forløbskoordinator skal indarbejdes man skal selv have prøvet som praktiserende læge for at glide ind Dias 13

14 4. Udvidelse af gensidig forståelse sker i en kombination af en række top-down og bottom-up processer på flere måder: Dias 14 konstruktiv konfliktløsning (Anne Sophie) Samling af personer..faglige seminarer etc., ad hoc -grupper (fysioterapi, fraser, etc.) løbende positiv udvikling af samarbejdsrelationer det gensidige personkendskab, udvikling af det fælles sprog enighed om hjerteplan hvordan kommunikerer man i edifact, proceskomponenten gennem opnåelse af gensidigt kendskab og dermed forståelse har haft muligheder og er blevet støttet, Men praktiserende læger er på sidelinien af flere årsager

15 5. Offentlig privat samarbejde besværlig forventningsafstemning mangelfuldt gensidigt kendskab, Økonomi hvem betaler for hvad? Hvad består opgave, kompetencer og opgaveløsning i; hvordan og hvorfor Lige børn ; kommunikationsformen, adgang til informationer i HF? juridisk problem med adgang til personfølsomme data? Hjerteforeningen har virket som eksperter og som fremmed fugl, Fagligt har de været på omgangshøjde, Men de været skruet sammen ud fra andre forudsætninger, Kombination af interesseorganisation og ligestillet part i et udviklingsprojekt synes problematisk, Dette problem skærpes gennem status som private business, Det positive faglige input er vigtig pointe; specialistviden på væsentlige punkter. Lever imidlertid kun delvis op til planen hvor er de brede og omfattende tilbud i fase 3? Bærer præg af, at der her er forsøgt etableret nye roller mellem Hjerteforening og kommuner, Dias 15

16 6.a. Patienterne Overordnet: Stor tilfredshed med projektet og med kontinuiteten. Skyldes det kontinuitet eller skyldes det funktionen: Forløbskoordinator. Det skyldes begge dele, men med stort vægt på forløbskoordinator, Vi tolker det sådan, at det er forløbskoordinationen, der løfter patienternes tilfredshed og glæde. Generelt stor tilfredshed med træningen, men forløbskoordinationen (kontinuiteten) var det afgørende. Patienterne tænker sommetider længere har mere vidtgående forventninger til projektet, end det, der ligger i planen. Fx manglende information på OUH, behov for længerevarende tilbud, hvordan opfatter patienterne et forløb? rækker det videre end den professionelle opfattelse? Dias 16

17 6.b. Patienterne fortsat Koordination: Det patienterne bemærker og kommenterer omkring backstage / koordineringen, er når den ikke fungerer det er altså i brudsituationer, at patienterne bekymrer sig om koordinering. Fx mangelfuld information om bivirkninger, mangelfuld info om langvarig angst, Kontinuitet: Faktisk viser patientinterview, at forløbskoordinatorerne er endog meget opsøgende i en række situationer Det betyder til gengæld ikke, at alle patienter oplever deres behov som dækkede Spørgsmålet er så: Kan man overhovedet stille det krav på et rimeligt grundlag? Dias 17

18 6.c. Patienterne fortsat fortsat. videre Dette peger hen på den usystematiske dækning af fase 3! Men hvornår er indsatsen tilstrækkelig - og hvad for et begreb er tilstrækkelig? Link til mangel på evidens og mangel på entydighed biologisk monitorering vs. psykologiske test? Denne usikkerhed kan ses som et grundlæggende vilkår for tertiær forebyggelse den enkeltes liv, livssituation og oplevet behov for hjælp. Dias 18

19 Litteratur koordination og kontinuitet har været et problem i årtier (Samordningsudvalget) mangel på evidens for effekten af en systematisk indsats i rehabiliteringen, to retninger organisatorisk: a) specialisering af funktion i særskilte enheder, b) inddæmning af alle funktioner i én enhed, (Bispebjerg, Århus), systemet har brug for: overblik + koordintion (logistik), compliance, patienternes behov for én indgang én person mere en advokat / guide over for systemet uden at det nødvendigvis er en koordinerende funktion, forsøgt sig med specialisering (hver enhed passer sin del) enhedsløsning sammenhængende plan, varetager alle funktioner, tovholdere, case-managers, Patienterne ønsker kontinuitet systemet ønsker koordination, DSI Vinge- Buch- Max-Martin, Dias 19

20 Diskussionstemaer 1 Ledelse vs. Styring; ledelse i mellemrummet det er valgt at styre gennem en fjern fælles ledelse (projektkoordinatoren Anne Sophie Hensgen og styregruppen i partnerskabet) og en koordinerende funktion gennem forløbskoordinatoren, det er således fravalgt at have en fælles ledelse lokalt for hjerterehabiliteringen idet samarbejdet er gjort til et koordineringsproblem; derfor logisk med en forløbskoordinator, Dias 20

21 Diskussionstemaer 2 Koordinering af fagligheder opfattelserne af nødvendigheden af opbygning af fælles faglighed på tværs af organisatoriske skel. primært inddrages forholdet mellem sygehuse og kommuner, men der fokuseres også på (manglen på) inddragelse af de praktiserende læger i en fælles vidensudvikling som grundlag for udvikling af praksis. Temaer: opbygning af fælles faglighed på tværs? Eller en gensidig faglig forståelse / indsigt integration af forskellige fagligheder i et fælles netværk, Dias 21

22 Diskussionstemaer 3 Læringsprocesser som ønsket organisatorisk udvikling Hvordan er de fælles læringsprocesser blevet tilrettelagt den løbende udvikling af samarbejde set som læringsproces, den løbende udvikling af tilbuddene til patienterne set som læringsproces, tegn / manifestationer af læringsprocesser: oplevelse af engagement, dannelse af tværgående arbejdsgrupper, oplevelsen af succes med tværgående udviklingsproces, Dias 22

23 Diskussionstemaer 4 Forløbskoordination modellen og den løbende konstruktion af en rolle konkretisering af ønsket om koordinering af / kontinuitet i forløbene. hvad er en forløbskoordinator, eksempler på forløbskoordination i kommunerne og på sygehuset, forløbskoordinatorer i projektet, vurderinger af rollen som patientens advokat systemets koordinator eller ledelsesperson, Dias 23

24 Diskussionstemaer 5 Arbejdet i styregruppen ejerskab, initiativtagere, ændringer i indhold og retning af idé og udførelse, Skift i forståelse af hæmmende og fremmende faktorer Idéen om opgaveglidning / overførsel af opgaver / revideret arbejdsdeling mellem sektorerne og parterne, Idéen om skift fra effektmål til målsætninger for de enkelte partnere, Man skulle være startet med en introduktionsfase Idéen om nedsættelse af tværgående arbejdsgrupper fraser, fysioterapi etc. Har der været tale om en partnerskabets daglige ledelse, Kan der konstateres modsætninger / dekoblinger mellem intentionerne fra partnerskabet og den daglige ledelse af hjerterehabiliteringen, Dias 24

25 Hovedbudskaber 1. Der er opnået stort ejerskab til hjerterehabiliteringen såvel i kommuner som på sygehuse, 2. Ejerskabet er ikke udstrukket til de praktiserende læger, som ellers var tiltænkt en af de centrale roller og med god grund? 3. Brugen af forløbskoordinator som specialiseret stilling har været en succes, 4. Inddragelsen af HF har været præget af mangelfuld forventningsafstemning, og kunne have været bedre planlagt. 5. Patienterne er (stort set) entydigt positive over for initiativet og ikke mindst forløbskoordinatorens rolle. Dias 25