Resumé af kvalitetsudviklingsprojektet Kommunikation om den medicinske behandling ved sektorovergange i Region Sjælland

Transkript

1 Resumé af kvalitetsudviklingsprojektet Kommunikation om den medicinske behandling ved sektorovergange i Region Sjælland Indledning og formål Region Sjælland har gennemført et kvalitetsudviklingsprojekt, hvis formål var at beskrive kvaliteten af kommunikationen mellem almen praksis og sygehusene om lægemiddelbehandlingen ved indlæggelse og udskrivelse af patienter. Kvalitetsudviklingsprojektet tog udgangspunkt i de medicinoplysninger der følger patienterne i deres vej gennem sundhedssystemet fra indlæggelse til udskrivelse. Der var primært fokus på om det Fælles Medicin Kort 1 (FMK), henvisningerne 2 fra almen praksis og udskrivelsesbrevene 3 (epikriserne) gav et entydigt billede af patienternes medicinering. Herudover blev der set på kvaliteten af medicinoplysningerne i henvisningerne og udskrivelsesbrevene. I det nedenstående angives de væsentlige punkter fra projektet. Baggrund Utilstrækkelig kommunikation om patienters lægemiddelbehandling ved sektorovergange kan føre til potentielt skadelige medicineringsfejl [1, 2, 3, 8]. Flere aktører er ofte involveret i lægemiddelbehandlingen af den enkelte patient, hvorfor det kan være vanskeligt, at få det fulde overblik over patientens aktuelle lægemiddelbehandling [3, 9, 10]. For at opnå et godt patientforløb er det derfor blandt andet vigtigt med præcis og tidstro kommunikation mellem behandlerne [3]. Problemer i medicineringen er årsag til øget sygelighed, indlæggelse og død, hvilket kan føre til øgede omkostninger i sundhedsvæsenet [4, 5, 6]. En opgørelse fra Patientombuddets Læringsenhed viste, at godt ¼ af de utilsigtede hændelser vedrørende genindlæggelser i perioden var relateret til uoverensstemmelser i medicineringen. [7]. For at give de forskellige aktører et bedre overblik over den enkelte patients aktuelle medicinstatus 4, forhindre fejl i medicinen og overmedicinering blev det Fælles Medicinkort (FMK) tilgængeligt i 2010 [3, 11, 12, 13]. Ved introduktionen af FMK blev det i overenskomsten mellem almen praksis og regionerne angivet, at de praktiserende læger 5 er forpligtede til, at slå op i FMK og til at anvende FMK ved fremadrettede ordinationer, men ikke til at rydde op i egne patienters medicinkort [14]. Disse forhold gør sig stadig gældende. Regionerne har, i henhold til økonomiaftalen med regeringen, forpligtet sig til at sikre fuld udbredelse og anvendelse af FMK i regionerne i 2013 og samtidig sørge 1 FMK indeholder oplysninger om den enkelte borgers køb af receptmedicin gennem de seneste 24 måneder samt en liste over aktuelle lægemiddelordinationer [12]. Borgeren selv og dennes behandlere har adgang til disse oplysninger [12,15]. 2 Henvisninger dækker over det notat almen praksis fremsender til akutafdelingen ved indlæggelse af en patient. Notatet bør blandet andet indeholde oplysninger om patientens aktuelle medicinstatus (vanlig medicin) [22]. 3 Udskrivelsesbrevet (epikrise) dækker over det notat sygehusafdelingen, som patienten udskrives fra, udarbejder på udskrivelsestidspunktet og som fremsendes almen praksis. Notatet bør blandet andet indeholde oplysninger om patientens aktuelle medicinstatus (vanlig medicin) samt beskrivelse og plan for evt. ændringer foretaget [21]. 4 Medicinstatus er en oversigt over hvilke lægemidler, herunder dosering med videre, den enkelt patient er i behandling med. Hvis patienten ikke er i lægemiddelbehandling angives dette under medicinstatus. 5 Praktiserende læger omfatter både alment praktiserende læger og speciallæger.

2 for, at sygehusene har opstartet/opdateret patientens medicinkort, når patienten forlader sygehuset/ambulatoriet [14, 17]. I Region Sjælland er FMK fuldt implementeret i sygehussystemet og over 99 % (per november 2014) af de alment praktiserende læger i regionen har indbygget FMK i deres praksissystem [18]. Af disse er godt 8 % inaktive 6 [19]. I en beretning fra Rigsrevisionen, fra september 2014, kritiseres regionernes indsats for at udvikle og implementere FMK [16], herunder at regionerne ikke har sikret, at der blev ryddet op i medicinkortene, så sundhedspersonalet kan få et korrekt overblik over patientens medicinoplysninger. Samtidig påpeges at brugerne ikke anvender FMK korrekt grundet mangelfuld oplæring og evaluering. Det vurderes samlet set i beretningen, at FMK i dag er et program med betydelige forsinkelser og udeståender. Dette projekt forsøger ikke at afdække kvaliteten af arbejdet i akutafdelingerne eller i almen praksis, men at belyse om der er problemstillinger relateret til kommunikationen om lægemiddelbehandlingen ved indlæggelse og udskrivelse. Dette kan have betydning for, om borgerne har et sikkert og optimalt patientforløb. Metode Data blev indsamlet i april og maj 2014, her havde 90 % af regionens alment praktiserende læger implementeret FMK og 8 % var inaktive 6. FMK var fuldt implementeret på Regionens sygehuse. Der blev rekrutteret patienter fra akutafdelingerne på Køge, Nykøbing Falster og Slagelse Sygehus. Der blev indhentet skriftligt samtykke fra alle deltagende patienter, om adgang til medicinoplysninger. Projektet blev godkendt af Kvalitetsrådet i Region Sjælland og indberettet til Datatilsynet. Der blev anvendt to metoder til at undersøge kvaliteten af kommunikationen om lægemiddelbehandlingen mellem alment praktiserende læger og sygehusene: 1. Vurdering af graden af overensstemmelse 7 mellem medicinstatus/-liste i kilderne tilgængelig ved indlæggelse og ved udskrivelse. Medicinstatus blev sammenlignet i henhold til nedenstående. Kilder sammenlignet ved indlæggelse Kilder sammenlignet ved udskrivelse 1. Indlæggelsesnotat versus henvisning 1. Udskrivelsesbrev versus FMK 2. Indlæggelsesnotat versus FMK 2. Udskrivelsesbrev versus OPUS Medicin 3. Indlæggelsesnotat versus OPUS Medicin 4. Henvisning versus FMK 6 Inaktivitet opgjort af Medcom og defineres ved at FMK ikke har været anvendt i over 4 uger. 7 Uoverensstemmelse i kildernes medicinstatus blev defineret som forskel i aktivt stof, døgndosis, doseringstidspunkt inklusiv doseringshyppighed og om lægemiddel skulle tages fast eller ved behov. Andre uoverensstemmelser så som forskel i administrationsform blev også noteret. 2

3 2. Vurdering af medicinoplysninger i henvisningerne fra almen praksis og i udskrivelsesbrevene (epikriserne) fra sygehuset. Her blev tilstedeværelsen af nedenstående parametre undersøgt. Parametre 8 Henvisning Udskrivelsesbrev - En medicinstatus/-liste 9. Hvis mangler, skal det angives at det ikke var muligt at fremskaffe oplysningerne. - En medicinstatus/-liste 5. - Årsag til ændring i vanlig medicin. - Årsag til nyopstartet lægemiddel. - Plan for opfølgning. - Plan for midlertidige ændringer, hvor relevant. Resultater Resultaterne er baseret på 99 patienters medicinoplysninger ved indlæggelse og udskrivelse. Patienterne blev indlagt akut enten via alment praktiserende læge, vagtlæge, ambulance eller akuttelefonen/skadestuen. 45 af patienterne havde en henvisning fra almen praksis. Der blev udarbejdet 98 indlæggelsesnotater 10 på sygehusene og 97 udskrivelsesbreve til almen praksis. De væsentligste resultater er nævnt herunder. Vurdering af graden af overensstemmelse mellem medicinoplysninger i kilderne: Der blev i alt fundet 669 uoverensstemmelser, hvilket svarer til godt 5 uoverensstemmelser per patient. 31 % af uoverensstemmelserne involverede lægemidler der kategoriseres som risikosituationslægemidler % af sammenligningerne mellem henvisningerne og FMK havde uoverensstemmelser. 77 % af sammenligningerne mellem indlæggelsesnotaterne og FMK havde uoverensstemmelser. 92 % af sammenligningerne mellem indlæggelsesnotaterne og henvisningerne havde uoverensstemmelser. 8 De angivne parametre er jævnfør de regionale anbefalinger i Den Gode henvisning [20], Epikrise [21] og Medicingennemgang, medicinstatus og Medicinafstemning [22]. 9 Det blev i dette projekt defineret, at en medicinliste bør indeholde informationer om; præparatnavn/indholdsstof, dosis, doseringshyppighed/tidspunkt for dosering, administrationsform, indikationen for behandlingen samt om præparatet skal tages fast eller ved behov. Denne definition er baseret på anbefalinger fra Medcom [23, 30] og Sundhedsstyrelsen [24]. Baggrunden for denne definition var, at det i de regionale retningslinjer på området ikke specifikt er angivet hvad en medicinliste bør indeholde. 10 Indlæggelsesnotatet (anamnesen) dækker over det notat sygehusafdelingen, som patienten indlægges på, udarbejder på indlæggelsestidspunktet. Notatet indeholder blandt andet patientens brug af vanlig medicin inden indlæggelsen. 11 Risikosituationslægemidler er lægemidler, der har resulteret i utilsigtede alvorlige hændelser, som det har været muligt at forebygge [28]. 3

4 72 % af uoverensstemmelserne mellem kilderne tilgængelig ved indlæggelse var grundet forskel i lægemiddel angivet, mens forskel i døgndosis udgjorde 18,9 % og forskel i doseringstidspunkt 7,1 %. 62 % af sammenligningerne mellem udskrivelsesbrevene og FMK havde uoverensstemmelser. Den hyppigste (67 %) var forskel i lægemiddel angivet. 27 % af sammenligningerne mellem udskrivelsesbrevene og OPUS Medicin havde uoverensstemmelser. Den hyppigste (68 %) var forskel i døgndosis. Vurdering af medicinoplysninger i henvisningerne: I 42 % af henvisningerne manglede der angivelse af om patienten var i behandling med lægemidler eller ej inden indlæggelse, dvs. der var ingen medicinstatus. I 75 % af henvisningerne, hvori der var angivet en medicinliste, manglede der oplysninger 12. Vurdering af medicinoplysninger i udskrivelsesbrevene: I 24 % af udskrivelsesbrevene manglede der angivelse af om patienten var i behandling med lægemidler eller ej ved udskrivelse, dvs. der var ingen medicinstatus. I 63 % af udskrivelsesbrevene, hvori der var angivet en medicinliste, manglede der oplysninger 12. I 66 % af udskrivelsesbrevene, hvor lægemidler i medicinlisten var ændret i forhold til patientens vanlige medicin inden indlæggelse, var årsagen til ændringen ikke beskrevet. Behandlingsplanen var ej heller beskrevet i 46 % af brevene. Diskussion Andre danske studier der har set på medicinoplysningerne i henvisninger og udskrivelsesbreve samt overensstemmelser mellem oplysninger om lægemidler ved sektorovergange har fået lignende resultater [1, 3, 8, 25, 26, 27]. Disse studier er udført inden introduktionen og brugen af FMK i det danske sundhedsvæsen. Resultaterne fra projektet er et øjebliksbillede og viser, hvordan det så ud i Region Sjælland på det undersøgte tidspunkt. Der er tale om et mindre antal patienter, så nogle af fundene kan være tilfældige. Resultaterne viser dog en klar tendens til, at der på trods af indførslen af FMK stadig er uoverensstemmelser i oplysningerne om lægemiddelbehandlingen blandt forskellige kilder, og at mange af disse uoverensstemmelser berører potentielt risikofyldte lægemidler. I takt med, at FMK bliver implementeret og taget i brug af flere sundhedsprofessionelle, må det med tiden forventes, at der fremstår et mere fyldestgørende billede af patientens aktuelle behandling i FMK. Dette kræver dog, at der løbende bliver foretaget en evaluering af, om patienten er i fortsat behandling med de på FMK angivne lægemidler, således, at medicinkortet viser den aktuelle behandling på alle tidspunkter. Det vurderes dog, at FMK ikke kan erstatte den nuværende procedure på sygehusene 12 Manglende oplysninger kunne enten være i relation til manglende angivelse af dosis, doseringstidspunkt/- hyppighed, administrationsform eller indikation for behandlingen, det vil sige årsagen til behandlingen med lægemidlet. 4

5 vedrørende optagelse af indlæggelsesnotatet. Dette særligt af hensyn til, den manglende opdatering af medicinkortet og manglende medicinoplysninger i henvisningen fra almen praksis samt de manglende informationer om patientens brug af ikke-receptpligtige lægemidler. Det er meget vanskeligt at finde ud af, hvad patienten indtager af medicin. Der blev ikke foretaget dybdegående projektrelaterede interview med patienterne for at afdække deres brug af medicin, ud over de rutinemæssige indlæggelsessamtaler lægen havde med patienten. Resultatet heraf blev angivet i indlæggelsesnotatet. Der er alene tale om en sammenligning mellem medicinoplysningerne i de forskellige kilder. Det blev ej heller evalueret om uoverensstemmelser uden forklaring var tilsigtede. Uafhængigt af dette bidrager uoverensstemmelserne til manglende overblik, og man kan stille spørgsmålet: Hvor er egentlig de rigtige informationer?. Ved henvisning af akut syge patienter til sygehusene, har den alment praktiserende læge ikke altid mulighed for computertilgang, da kontakten med patienten ofte sker i dennes bolig. Derved udarbejdes henvisningen til sygehusets akutafdeling typisk efterfølgende, hvilket opdatering af FMK også gør. Dette kan have betydning for kvaliteten af indholdet, da lægen ikke har mulighed for at spørge patienten ved udarbejdelsen. I visse tilfælde kan det være vanskeligt for den praktiserende læge, at få informationer fra patienten om vanlig brug af medicin, hvorfor henvisningen og FMK kan være mangelfuld. Ikke desto mindre er det vigtigt, at fokus fortsat bevares på denne særligt sårbare gruppe af patienter, der bliver indlagt akut, og ikke er i et planlagt indlæggelsesforløb. Det at akutafdelingerne i høj grad er bemandet med yngre læger under uddannelse, der typisk udskiftes halvårligt, er særligt udfordrende i forhold til at bevare kvaliteten i udskrivelsesbrevene. Akutafdelingerne arbejder løbende hermed. Studiet viser at antallet af uoverensstemmelser i medicineringen ved sektorovergang er på samme niveau som før implementeringen af FMK. Indførelsen af FMK har på nuværende tidpunkt ikke gjort kommunikation vedrørende lægemidler ved sektorovergang mere entydig. Det vurderes, at selv ved fuld implementering og korrekt anvendelse af FMK, vil der forsat være behov for yderligere kommunikation mellem sundhedsprofessionelle om lægemiddelbehandlingen i skiftet mellem sektorerne for at minimere risikoen for fejl, hvorfor indholdet i henvisningen og udskrivelsesbrevene fortsat vurderes relevant [11]. Eksempelvis kan behandlingsplan og begrundelsen for medicinændringer ikke angives i FMK. FMK bør ses som et hjælperedskab til at få information om patientens aktuelle behandling, men vurderes på nuværende tidspunkt ikke at kunne løse udfordringerne relateret til kommunikationen om lægemiddelbehandling ved sektorskifte. Konklusion Kommunikationen om patienternes brug af medicin ved sektorovergange i Region Sjælland manglede, i den undersøgte periode, ofte informationer om patientens medicinstatus. I tilfælde hvor medicinstatus var angivet, var der typisk uoverensstemmelse mellem informationerne i kilderne ved indlæggelse og i kilderne ved udskrivelse. Der var gennemsnitligt 5 uoverensstemmelser per patient og af disse involverede 31 % af tilfældene risikosituationslægemidler. Der bør derfor fortsat være fokus på kvaliteten i kommunikationen om lægemiddelbehandlingen ved indlæggelse og udskrivelse. Dette særligt i forhold til anvendelse af FMK, således at patienten sikres den bedst mulige behandling på tværs af sektorerne. 5

6 Handleplan Der anbefales, at der findes mulige løsninger på de udfordringer, der eksisterer i snitfladerne mellem almen praksis og sygehusene vedrørende information om patienternes lægemiddelbehandling. Dette bør ske i samarbejde og dialog med relevante aktører i både primærog sekundærsektoren. Det anbefales at følgende aktører informeres og involveres: Kvalitetsrådet Den regionale Lægemiddelkomitéen Sekundærsektoren herunder sygehusledelser, relevante afdelingsledelser og klinikere Den regionale FMK-styregruppe herunder også FMK-projektleder og FMK-arbejdsgruppe Praksissektoren herunder Praktiserende Lægers Organisation Sjælland, Primær Sundhed, Samarbejdsudvalget for Almen Praksis og afdelingen Kvalitet i Almen Praksis (KAP-S) Det tværgående center Kvalitet og Udvikling (enheden KU-Kvalitet) I tabel 1 er angivet 4 konkrete initiativer, der bidrager til løsningen eller yderligere belysning af problemstillingerne: Uoverensstemmelser i medicinoplysninger ved indlæggelse og udskrivelse Manglende angivelse af medicinoplysninger i henvisninger og epikrise Tabel 1 Initiativer Revidering af regionale vejledninger og skabeloner Revidering af regionale vejledninger mht. medicinoplysninger i henvisningen og epikrisen herunder beskrivelse af brugen af FMK samt eventuel optimering af elektroniske skabeloner til henvisninger og epikriser. Pilotprojekt i akutmodtagelse Projekt i akutmodtagelse, hvor personer med viden inden for lægemiddelområdet (fx farmaceut, farmakonom, sygeplejerske) bidrager til arbejdet med medicinafstemning ved indlæggelse og medicinafstemning ved udskrivelse fra akutafdelingen inkl. indhold i epikrisen om medicinen. Fokus på medicinafstemning, FMK og epikriser i sekundærsektoren Ledelsesmæssigt fokus på kvaliteten af medicinafstemning, brugen af FMK og udarbejdelse af epikriser. Det skal sikres at eventuelle barrierer og tekniske udfordringer identificeres og løses, herunder uddannelse af personale sikres. Oprydning i FMK Der bør med praktiserende læger i primærsektoren indledes forhandlinger vedrørende oprydning i FMK. Dette særligt i forhold til at sikre oprydning i FMK for patienter der ikke er tilknyttet ældrecenter eller hjemmepleje. Udførende Arbejdsgruppen med fokus på projekt Epikriser og henvisninger. Arbejdsgruppen er nedsat af Implementerings- og koordineringsudvalget i Region Sjælland Den Regionale Lægemiddelkomité Afdelingsledelserne på sygehusene, Region Sjælland med involvering af FMK-organisationen i Region Sjælland Samarbejdsudvalget for Almen Praksis, Region Sjælland Tak for bidrag Der rettes en tak til akutmodtagelserne på Køge, Nykøbing Falster og Slagelse Sygehus, som gjorde det muligt at rekruttere patienter til projektet. Tak til Teis Andersen (vicedirektør og lægefaglige chef, Roskilde Sygehus) Stig Ejdrup Andersen (overlæge, Klinisk Farmakologisk Enhed, Roskilde Sygehus) og Karina Belinda Reimer (FMK-Projektleder, Region Sjælland) for input til 6

7 projektbeskrivelsen. Desuden tak til Helga Lind Nielsen (almen praktiserende læge, Ringsted) for input og sparring til projektbeskrivelsen og dette resumé. Udarbejdet af Jeanette V. Worm-Hansen, Regional Lægemiddelkonsulent, 27. april

8 Referencer 1. Foss, S et al. Congruence on medication between patients and physicians involved in patient course. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 59: Frydenberg, K., Brekke, M. Poor communication on patients medication across health care levels leads to potentially harmful medication errors. Scand J Prim Health Care. 2012; 30: Christensen, HR., Krølner, BK. Medicinproblemer ved sektorskifte. Ugeskr Læger 171/ Danmarks Apotekerforening danskere er polyfarmacipatienter. December ( ). 5. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Medicintilskud og rigtig anvendelse af lægemidler. Udvalg om Medicintilskud %20Publikationer_i_pdf/2004/Medicintilskud%20og%20rigtig%20anvendelse%20af%20l ægemidler.ashx ( ). 6. Knudsen, P., Rossing, C. Temarapport. Tværgående analyse af projekter om medicingennemgang i Danmark. Pharmakon Patientombuddet. Genindlæggelser på sygehuse. Nyhedsbrev %20Nyhedsbrev% ashx ( ) 8. Glintborg B, Andersen, S.E. Dalhoff K. Insufficient communication about medication use at the interface between hosiptal and primary care. Qual Saf Health Care. 2007;16: Schytte-Hansen, S., Karkov, L.L., Balslev-Clause, A.P. Personlig elektronisk medicinprofil medvirker til at udgå fejlmedicineering ved sektorovergang. Ugeskr Læger. 2011;173/44: Christensen, S. H., Mud, A.Ø. Lægemiddelkontinuitet over sektorgrænser for ældre medicinske patienter Rapport+om+laegemiddelkontinuitet+over+sektorgraenser+for+aeldre+medicinske+patie nter.htm?siu=true 11. Rossing, C., Herborg, H., Søndergaard, B. Medicineringsforløb ved sektorovergange hvad ved vi? Pharmakon ( ) 12. Statens Serum Institut. National Sundheds-IT. Fælles Medicinkort ( ). 13. Statens Serum Institut. National Sundheds-IT. Baggrund og Vision ( ). 14. Lægeforeningen. Overenskomst om almen praksis PDF ( ) 15. Ministeret for sundhed og forebyggelse. Bekendtgørelse om Lægemiddelstyrelsens elektroniske registrering af de enkelte borgeres medicinoplysninger. BEK nr. 436 af 11/05/ ( ). 8

9 16. Rigsrevisionen. Beretning til statsrevisorerne om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort etning%20om%20problemerne%20med%20at%20udvikle%20og%20implementere%20fæl les%20medicinkort.pdf.ashx ( ) 17. Lægeforeningen. Overenskomst om almen praksis /OK%20om%20almen%20praksis/OK% ( ) 18. Medcom 13. Det danske Sundhedsdatanet. FMK-udbredelse. ( ). 19. Medcom 10. Det danske Sundhedsdatanet. FMK-anvendelse. ( ). 20. Region Sjælland. Den gode henvisning ( ). 21. Region Sjælland. Regionalt D4-dokument: Epikrise ( ). 22. Region Sjælland. Regionalt D4-dokument: Medicingennemgang medicinstatus medicinafstemning ( ). 23. Medcom. Den gode henvisning ( ). 24. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv r.pdf ( ). 25. Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS.. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and their patients actually do. Br J Clin Pharmacol 2001; 51: Bjeldbak-Olesen, M et al. Medication reconciliation is a prerequisite for obtaining a valid medication review. Dan Med J. 2013; 60(4): A Schytte-Hansen, S. Karkov, L.L., Balslev-Clausen, A.J. Personlig elektronisk medicinprofil medvirker til at undgå fejlmedicinering ved sektorovergang. Ugeskr Læger. 2011; 173: Lægemiddelstyrelsen. Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser ( ). 29. Sundhed.dk. Den Gode Henvisning ( ). 30. Medcom. Den gode epikrise f ( ). 13 MedCom er en offentligt finansieret, non profit organisation, der er ejes i forening af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening. Medcom skal blandt andet bidrage til udvikling, afprøvning, udbredelse og kvalitetssikring af elektronisk kommunikation og information i sundhedssektoren med henblik på at understøtte det gode patientforløb. MedCom løser opgaver med fokus på at understøtte effektiv drift og trinvis udbygning af den nationale sundheds-it-infrastruktur, som er nødvendig for en sikker og sammenhængende adgang til relevante data og meddelelser på tværs af regioner, kommuner og praktiserende læger. 9

10 31. Statens Serum Institut. Fælles Medicinkort Baggrund og Vision ( ) 10