calciumanalyse i kvægpraksis

Transkript

1 KVÆG Vurdering af metode til calciumanalyse i kvægpraksis - og forekomsten af hypocalcæmi i 12 malkekvægbesætninger TEKST HENRIK PEDERSEN A OG ANNE SKOVBJERG CHRISTENSEN B A Kvægfagdyrlæge, Trehøje Dyrlæger, Vildbjerg B Kvægfagdyrlæge, Skovbjerg Dyrlægeteam, Glejbjerg Artiklen er udarbejdet som en del af programmet for DDDs kvægfagdyrlægeuddannelse Subklinisk hypocalcæmi defineres som calciumkoncentration mellem 1,5 2,0 mmol/l, og klinisk hypocalcæmi defineres som calciumkoncentration under 1,5 mmol/l (1). I denne undersøgelse anvendes betegnelsen hypocalcæmi for tilstande med calciumkoncentrationer under 2,0 mmol/l. Hypocalcæmi hos malkekvæg er en mangelsygdom, der udgør en veldokumenteret risikofaktor for en række andre lidelser senere i laktationen - såsom metritis (2), ketose (3), mastitis og løbedrejning (4) samt nedsat immunforsvar (5). Reinhardt et al. fandt i et studie med nykælvede køer, at 25 % af 1.-kalvskøer og omkring 50 % af 2.-kalvs havde hypocalcæmi (1). Tilsvarende er vist under danske forhold (6), hvor calciumkoncentrationer hos 83 nykælvede køer i 12 besætninger blev målt; 51 % af køerne var hypocalcæmiske. Forekomsten på paritetsniveau var 25 % af 1.-kalvskøer, 26 % af 2.-kalvskøer og 59 % af ældre køer (6). Formålet med denne observationelle undersøgelse er: 1) at undersøge overensstemmelsen mellem calciumkoncentrationen i serumprøver hos et akkrediteret laboratorie 2 og med fotometer anvendt i eget praksislaboratorie 1, for derved at verificere en metode til diagnostik af hypocalcæmi i praksis. 2) at beskrive forekomsten af hypocalcæmi (calciumkoncentration < 2,0 mmol/l) 0-24 timer efter kælvning fordelt på 1.-kalvs, 2.-kalvs og ældre køer baseret på data fra et akkrediteret laboratorie. Materiale og metode Studiepopulation Der blev udtaget 275 blodprøver i perioden december 2014 april 2015 i 12 besætninger hos to jyske dyrlægepraksis; Skovbjerg Dyrlæge Team (SDT) og Trehøje Dyrlæger (TD). Besætningerne blev udvalgt på baggrund af størrelse, geografi, besætningsejer og medarbejderes velvilje til at deltage samt logistik mht. til prøvehåndtering. 1 Vetphotometer, Diaglobal 2 Udtagning og analyse af prøver Alle kvier og køer, der kælvede i studieperioden, fik udtaget en ustabiliseret blodprøve 0-24 timer efter kælvning. Blodprøverne blev udtaget, inden den pågældende ko eventuelt fik tildelt perorale eller intravenøse calciumprodukter. Alle blodprøver blev udtaget i halevenen af enten landmanden eller af en dyrlæge. De landmænd, der selv udtog blodprøver, var instrueret grundigt i forhold til overnævnte kriterier af forfatterne, og proceduren var på forhånd godkendt af Fødevarestyrelsen. Hvis dyrlægen stod for prøveudtagningen, blev der ringet til den pågældende dyrlæge, når koen havde kælvet. Derefter var det dyrlægens ansvar at få udtaget blodprøven snarest muligt inden for 24 timer. Blodprøverne blev hurtigst muligt efter udtagelse centrifugeret med omdrejninger/min i 5 minutter. Herefter blev serum separeret fra med en plastikpipette, overført til cuvetter og frosset ned ved min. -18 grader celsius. Alle cuvetter var mærket med ko-nummer, kælvningsdato og besætningsnummer. Der blev udeladt 13 prøver pga. manglende identificering. Dermed blev 262 serumprøver inkluderet i datasættet. 32 DVT

2 FOTO COLOURBOX Ved endt indsamling blev de 262 prøver optøet og testet med fotometer for calciumkoncentration [mmol/l] af forskellige medarbejdere i praksislaboratorierne 1 (»Praksismetoden«). Alle prøver fra SDT (6 besætninger, 160 blodprøver) blev efterfølgende frosset, sendt og analyseret ved et akkrediteret laboratorie 2, der betragtes som»gold standard«i dette studie (»Laboratoriemetoden«). Prøver fra TD-besætningerne blev poolet, og herfra blev udtaget 28 stk., som blev analyseret af det akkrediterede laboratorie. Besætning 11 blev udeladt på grund af manglende serum til laboratorieanalyse. Kun et reduceret antal prøver fra TD blev analyseret på det akkrediterede laboratorie, hvilket skyldtes økonomiske betragtninger. Begge analysemetoder er baseret på fotometriske principper med gennemlysning. Besætning nr Total SDT Antal årskøer Ansvarlig for blodprøveudtagning D D L L L D Ydelse pr årsko [kg EKM] Antal prøver Calciumkonc. Praksismetode, gns. 2,6 2,3 1,9 2,0 1,9 2,3 2,12 [mmol/l] Praksismetode, SD 0,4 0,6 0,3 0,3 0,3 0,6 0,5 Calciumkonc. Laboratoriemetode, 2,3 1,9 1,8 2,1 2,1 2,1 2,08 gns. [mmol/l] Laboratoriemetode, SD 0,1 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 Parret T-test (p-værdi) 0,001 0,002 <0,001 0,002 <0,001 0,03 0,20 Tabel 1. Oversigt over besætninger fra Skovbjerg Dyrlægeteam. Hver besætning (1-6) er beskrevet ved antal årskøer, ydelse i EKM pr. årsko, ansvarlig (dyrlæge=d, landmand=l), antal prøver, calciumkoncentration gennemsnit (gns.) ved praksismetode og standardafvigelse (SD), calciumkoncentration ved laboratoriemetode, gns. og SD. Analyse Praksismetoden mod laboratoriemetoden Baggrundsoplysninger for de deltagende besætninger beskrives med antal årskøer, dyrlægepraksis, ansvarlig for prøveudtagning, ydelse pr. årsko og antal prøver udtaget. Den gennemsnitlige calciumkoncentration ved henholdsvis praksis- og laboratoriemetoden og de respektive standardafvigelser (SD) præsenteres. Forskellen mellem gennemsnittene inden for hver besætning (besætning 1-6) og for det totale gennemsnit testes statistisk med parret t-test, der anvendes signifikansniveau på 95 %. Ikke alle TD-prøver er analyseret på laboratoriet, derfor er gennemsnit og SD for TD (besætning 7-12) ikke sammenlignelige mellem laboratorie- og praksismetode. Calciumkoncentrationer fordelt på besætningsniveau (besætning 1-6) fra henholdsvis praksis- og laboratoriemetoden beskrives grafisk. For besætning 7-12 beskrives resultaterne fra praksismetoden. For at belyse overensstemmelsen mellem praksis- og laboratoriemetoden blev der lavet et Bland-Altman-plot af 188 serumprøver fra SDT og TD. Plottet dannes ved, at calciumkoncentrationen målt på praksismetode trækkes fra calciumkoncentrationen målt ved laboratoriemetode på samme prøve, og differensen plottes mod den gennemsnitlige calciumværdi fra de to prøvemetoder. Derved opnås en mulighed for visuel vurdering af, om de to metoder er i overensstemmelse henover spektret af calciumkoncentrationer. God overensstemmelse er, når punkterne er plottet i et»symmetrisk vandret bånd omkring differensen 0«over hele calciumspektret (7). Forekomst af hypocalcæmi Forekomsten af hypocalcæmi blev baseret udelukkende på data fra laboratoriemetoden. Incidensrisikoen (I risk ) for hypocalcæmi på besætningsniveau for hhv. 1.-kalvs, 2.-kalvs og ældre køer blev beregnet. Derefter blev den totale gennemsnitlige koncentration og standardafvigelse beregnet for hver paritet. Der blev udarbejdet box-plot over calciumkoncentrationer fordelt på paritet for at illustrere variationen inden for hver paritet. Resultater Praksismetode mod laboratoriemetode I tabel 1 og tabel 2 ses en kortfattet beskrivelse af besætningerne fra henholdsvis > DVT

3 KVÆG SDT og TD. Besætningsstørrelsen varierer mellem 137 og 377 årskøer. Ydelsen per årsko varierer mellem kg EKM. Der er udtaget 9 til 37 prøver pr. besætning. Hos SDT afviger gennemsnittet på calciumkoncentrationerne mellem praksismetode og laboratoriemetode numerisk både positivt og negativt. I besætning 1, 2, 3 og 6 er gennemsnittet større ved praksismetoden end laboratoriemetoden. Standardafvigelsen er numerisk lig eller større for praksismetoden end for laboratoriemetoden (tabel 1). Endvidere ses det for besætningerne 1, 2 og 6, hvor blodprøverne er udtaget af dyrlæger og analyseret ved praksismetoden, at gennemsnittet er højere og standardafvigelsen større end for besætning 3, 4 og 5, hvor blodprøver er udtaget af landmænd. Sådanne numeriske forskelle er ikke at genfinde i resultaterne fra laboratoriemetoden. I tabel 1 ses, at p-værdierne til parrede t-test for alle besætninger ligger under 0,05. Dermed er der på besætningsniveau statistisk grundlag for at vurdere, at der ved mindre stikprøver (N max =37, N min =15) er statistisk forskel på gennemsnit- Besætning nr Total Antal årskøer Ansvarlig for blodprøveudtagning D D D D D D Ydelse pr årsko [kg EKM] Antal prøver, praksismetode Antal prøver Laboratoriemetode* Praksismetode, gns. [mmol/l] 2,5 2,1 2,7 2,8 2,7 2,6 2,60 Praksismetode, SD 0,5 0,6 0,6 0,7 0,1 0,5 0,62 Tabel 2. Oversigt over beskrivelse af besætninger fra Trehøje Dyrlæger. Hver besætning (7-12) er beskrevet ved antal årskøer, ansvarlig for blodprøveudtagning (dyrlæge=d, landmand=l), antal prøver, praksismetode gennemsnit (gns.) og standardafvigelse (SD). *Laboratoriemetode: Beregning af gennemsnit og standardafvigelse for besætning 7-12 er udeladt pga. det lave antal prøver indsendt til laboratorie pr. besætning (mellem 0-9 prøver). Besætning nr TD total Antal prøver i alt Antal med hypocalcæmi I risk,total,besætning (%) Hypocalcæmi 1.-kalvs 0/9 0/5 0/5 0/8 0/9 0/12 0/9 (positive/antal) I risk,1. kalvs (%) Hypocalcæmi 2.-kalvs 0/9 2/2 3/11 0/7 2/8 2/8 6/9 (positive/antal) I risk,2.-kalvs (%) Hypocalcæmi ældre 0/3 6/8 9/11 8/22 5/11 4/12 8/10 (positive/antal) I risk,ældre (%) Tabel 3. Oversigt over andel køer med hypocalcæmi for besætning 1-6 og TDtotal fordelt på 1.-, 2.- og 3.+-kalvskøerne. Incidensrisikoen for hypocalcæmi er udregnet for alle nykælvede køer i hver besætning (Irisk [%] = andel køer under cut-off/antal kælvede og prøvede køer *100). tene mellem de to metoder. Det samlede gennemsnit for calciumniveauerne for prøvemetoden og laboratoriemetoden fra SDT var ikke statistisk signifikant forskelligt (p=0,2) ved en stor stikprøve (N=160), se tabel 1. I tabel 2 ses en deskriptiv beskrivelse af besætning 7-12 fra Trehøje Dyrlægerne (TD). Calciumgennemsnit og standardafvigelserne for praksismetoden lå numerisk højere for TD end målingerne fra SDT; 2,60/0,62 hhv. 2,12/0,5 (tabel 1 og tabel 2, ikke statistisk testet). Alle blodprøver fra TD er udtaget af dyrlæge. På figur 1 ses calciumkoncentrationerne testet ved hhv. praksismetoden (blå punkter) og laboratoriemetode (røde punkter) i besætninger 1-6 fra SDT. Calciumkoncentration fra praksismetode ligger højere end calciumkoncentration fra laboratoriemetode for besætning 1, 2 og 6. Prøverne i disse besætninger er alle udtaget af dyrlæger, hvorimod prøver i besætning 3, 4 og 5 er udtaget af landmænd. På figur 2 ses et Bland-Altman-plot for calciumkoncentrationerne for overensstemmelse mellem praksismetode og laboratoriemetode. Plottet viser et ikke-symmetrisk bånd omkring differensen 0. For lave calciumværdier (under 1,5 mmol/l) er punkterne svagt skævt fordelt med negativ differens, dvs. praksismetoden måler for lavt i forhold til laboratoriemetoden. Tendensen i den anden ende af spektret (over 2,5 mmol/l) er tydeligere, idet punkterne er tydeligt skævt fordelt med positiv differens. Praksismetoden måler derfor for højt i forhold til laboratoriemetoden ved høje værdier. Forekomsten af hypocalcæmi I tabel 3 ses en oversigt over incidensrisici (I risk ) pr. paritet for besætning 1-6 fra SDT og en samlet for TD (TD total ) vurderet ved laboratoriemetoden. I besætninger 1-6 og TD total er I risk for 1.-kalvskøer 0 %. For 2.-kalvs-køer varierer I risk mellem %. For besætning 2 med I risk = 100 % er der prøver fra to køer. Denne besætning påvirker gennemsnittet forholdsvis meget, idet øvrige besætninger ligger mellem 0-27 % I risk og TD total på 67 %. For ældre køer varierer I risk, ældre mellem 0-82 %, hvor minimumsværdien er baseret på tre prøver. Gennemsnitligt I risk for alle prøver analyseret ved laboratoriemetoden 34 DVT

4 ca mmol/l Figur 1. Calciumkoncentrationer (mmol/l) fra praksismetode (blå) og laboratoriemetode (rød) i besætning 1-6. Punkterne for hver besætning er fordelt til højre/venstre for besætningsnummeret. Besætningsnummer Calciumkoncentrationer (mmol/l) fra praksismetode (blå) og laboratoriemetode (rød) i besætning 1-6 Forskel på calcium koncentrationen for praksismetode og laboratoriemetode Figur 2. Bland-Altman-plot over calciumkoncentrationer fra laboratoriemetode og praksismetode for serumprøver fra SDT (160 stk.) og TD (28 stk.). X-aksen angiver gennemsnit calciumkoncentration for de to analysemetoder af samme prøve. Y-aksen angiver forskellen i calciumkoncentrationen mellem de to analysemetoder på samme prøve. ca mmol/l Gennemsnit calciumkoncentration for praksismetode og laboratoriemetode for samme prøve Calcium niveau fordelt på paritet paritet Figur 3. Fordelingen af calciumkoncentrationen på henholdsvis 1.-kalvskøer (1), 2.-kalvskøer (2) og ældre (3) køer fra alle laboratoriemetodeprøver fra SDT og TD (188 prøver). Cut-offværdien på 2,0 er markeret med den blå vandrette linje. (N=188) for 1.- kalvs, 2.- kalvs og ældre køer var hhv. 0 %, 35 % og 52 % med I risk total, laboratoriemetode på 29 %. I figur 3 ses et box-plot af alle serumprøver analyseret ved laboratoriet (188 prøver) fordelt på paritet. Diskussion Valg af metode Studiet er baseret på en»convenience sampling«af besætninger på baggrund af deres beliggenhed, besætningsstørrelse og ejers/medarbejdernes samarbejdsvillighed og er derfor ikke repræsentativt for den danske kvægpopulation. Studiet er dog udformet som en undersøgelse af 12 besætninger, idet vi har ønsket at belyse forekomsten af hypocalcæmi i relation til andre lignende studier fra ind- og udland, samt inspirere til besætningsspecifikke screeninger ved mistanke om lave calciumværdier under anvendelse af valide udtagnings- og analysemetoder. Calciumkoncentrationerne fra laboratoriemetoden blev valgt som»gold standard«i forhold til at vurdere praksis-fotometer, da laboratoriets calciumtest er ISO akkrediteret 3. Vurderingen af overensstemmelse vha. Bland-Altman-plot blev valgt for at vurdere, om brugen af praksismetoden med fotometer kan afløse indsendelse af blodprøver til akkrediterede laboratorier. I undersøgelsen er anvendt samme referenceværdier som Reinhardt et al. (1) for nykælvere 0 til 48 timer post partum: > DVT

5 KVÆG Normalværdi: > 2,0 mmol/l Subklinisk mælkefeber: 1,5-2,0 mmol/l Klinisk mælkefeber: < 1,5 mmol/l. Andrews et al. (8) angiver referenceværdier for klinisk mælkefeber til 0,75-1,5 mmol/l. Lumsden et al. (9) angiver normalværdier for calciumkoncentration, hos raske nykælvere i intervallet 2,10-2,67 mmol/l. Dette bekræfter valget af referenceværdi til vores studie, hvor hypocalcæmi = værdi < 2,0 mmol/l. Fejlkilder Målingerne ved praksismetode laves vha. afpippetering af buffer, farvereagens og til sidst serum i tomme cuvetter. Til serum benyttes et lille glasrør (kapillærrør), hvor det er svært at ramme nøjagtigt 50 ml. Dette kan således medvirke til, at der er forskel på calciumniveauet målt ved laboratoriemetode og praksismetode. Desuden vil fingeraftryk på cuvetterne udgøre en risiko for fejlmålinger, da der måles via fotometri. Forskellen mellem prøveudtager (dyrlæge kontra landmand), tidspunkt for udtagelse efter kælvning (ikke registreret), tidspunkt fra udtagning til centrifugering (ikke registreret) samt graden af hæmolyse kan være betydende fejlkilder. Specielt tidspunktet for udtagelse efter kælvning antages i denne undersøgelse at være afhængig af prøveudtager, idet landmanden ikke har transporttid mm. For dyrlægeudtagne prøver må tidsintervallet derfor være længere. Som det fremgår af tabel 1 og figur 2 ses numeriske forskelle på gennemsnit og spredning mellem de besætninger, hvor prøverne er taget af hhv. dyrlæge og landmand og analyseret ved praksismetoden. Desuden afviger gennemsnittet og spredningen mellem praksis, således at TD-prøverne, hvor alle blodprøver er udtaget af dyrlæger, har højere gennemsnitlig calciumkoncentration og højere standardafvigelse end SDT-prøverne, hvor både landmænd og dyrlæger har udtaget prøverne. Gennemsnittet i besætning 3, 4 og 5, hvor landmanden har udtaget prøverne, er dog ikke højere end i de øvrige besætninger. Derfor kan det ikke være unøjagtighed i det høje calciumspektrum fra praksismetoden, der resulterer i hele afvigelsen. Resultater Anvendeligheden af en metode til calciummåling i blod til brug i praksis kræver en god overensstemmelse med et akkrediteret laboratorie. I vores studie viser»båndet«i Bland-Altman-plottet (figur 1) væsentlige uoverensstemmelser mellem de to prøvemetoder, idet båndet, som beskrevet, ikke udgøres af en vandret og lige bred sky af observationer uafhængigt af calciumkoncentration. Forskellen er negativ i det lave interval under 1,5 mmol/l og positiv ved høje calciumværdier (over 2,5 mmol/l). Praksismetoden tester falsk positivt i det nedre calciumspekter og falsk negativt i det øvre spekter i forhold til laboratoriemetoden. Såfremt praksismetoden anvendes til besætningsdiagnostik vil man overestimere forekomsten af hypocalcæmi. Brug af praksismetoden til belysning af I risk i denne undersøgelse er fravalgt af disse årsager. Ingen 1.-kalvskøer blev testet til en calciumkoncentration under 2,0 mmol/l ved laboratoriemetoden (tabel 3). I en stor undersøgelse af forekomst af hypocalcæmi fra 2011 af Reinhardt et al (1) fandtes incidensrisiko, I risk, på 25 % hos 1.-kalvskøerne. Den gennemsnitlige I risk for 2.-kalvskøerne var 35 % i vores undersøgelse, hvilket er lidt lavere end de 41 % hos Reinhardt et al (1). Hos ældre køer fandt vi hypocalcæmi varierende fra 0-82 % mellem besætningerne med et gennemsnit på 50 %. Reinhardt et al. (1) fandt mellem 42 og 54 % for ældre pariteter. I en dansk undersøgelse (6) ligger I risk for pariteterne ligeledes højere end i denne undersøgelse. Her fandt Skau hypocalcæmi hos 25 % af 1.-kalvskøerne, 26 % af 2.-kalvskøerne og 59 % af ældre køer. Undersøgelsen er baseret på 83 blodprøver fra 12 besætninger, udtaget fra 0-3 døgn efter kælvning. Blodprøverne er, iflg. mundtlig information, testet med Vetphotometer fra Diaglobal, som i denne undersøgelse går under betegnelsen»praksismetoden«. I risk for 1.-kalvskøer i dette studie er ikke i overensstemmelse med lignende ind- og udenlandske undersøgelser (1,6). Årsagen hertil kan være forskellige udtagnings- og målemetoder samt forskelle i management og fodring. Blodprøverne hos Reinhardt et al. (1) blev udtaget 0-2 døgn efter kælvning og for Skau (6) 0-3 døgn efter kælvning. Oetzel (10) har fastlagt, at calciumkoncentrationen er lavest det første døgn efter kælvning og derefter stigende frem til det 5. døgn, hvor koen når et normalt calciumniveau. Køerne i denne undersøgelse formodes at have fået taget blodprøven på det tidspunkt, hvor de havde det laveste calciumniveau. Tidspunktet for udtagelse af blodprøver i de respektive studier kan således ikke forklare den lave incidens af hypocalcæmi fundet i dette studie, især hos 1.-kalvskøerne. Vores undersøgelse har en moderat stikprøvestørrelse på ca. 200 prøver fra 12 besætninger og er derfor ikke repræsentativ for den danske kvægpopulationen, men variationen mellem besætninger indikerer netop behovet for at foretage besætningsspecifikke screeninger med valide metoder og tilstrækkelig stikprøvestørrelse. Magnesium er nævnt som værende medvirkende til klinisk hypocalcæmi og forstærker eventuelt symptomerne (9). Både højt og lavt fosforniveau i blodplasma bliver nævnt som medvirkende til, at køer, som er behandlet for klinisk hypocalcæmi og får normale calciumværdier, ikke rejser sig (11,12). En fremadrettet undersøgelse kunne undersøge magnesium- og fosforniveauet for nykælvede køer under danske forhold. Konklusion Overensstemmelsen mellem calciumkoncentrationer målt på et»praksislaboratorie«i form af Vetphotometer fra Diaglobal og et akkrediteret laboratorie i form af LABOKLIN viste, at praksismetoden ikke viser korrekte værdier ved lave og høje calciumkoncentrationer. Metoden anbefales derfor ikke umiddelbart til besætningsscreening af hypocalcæmi. Forekomsten af hypocalcæmi defineret som calciumkoncentration under 2,0 mmol/l, i udvalgte danske besætninger viser, at incidensrisikoen er 0 % for 1.-kalvskøer, 35 % for 2.-kalvskøer og 52 % for ældre køer. Herved sættes spørgsmålstegn ved, om de høje forekomster af hypocalcæmi hos 1.-kalvskøer (>25 %), der rapporteres i ind- og udenlandske undersøgelser, er repræsentative for danske besætninger. 36 DVT

6 Anerkendelse Tak til PDAs fond og Boehringer Ingelheim, som har gjort det muligt at få prøverne undersøgt på Laboklin. Tak til besætningsejere for deres arbejdsindsats i forhold til indsamlingen og udtagelse af blodprøver. Tak til dyrlæge, ph.d. Dorte Bay og dyrlæge Lene Jensen for hjælp til forsøgsdesign og statistiske beregninger. Tak til dyrlæge Sine Møller for korrekturlæsning. Litteraturliste (1) Reinhardt, T.A., Lippolis, J.D., McCluskey, B.J., Goff, J.P., Horst, R.L. Prevalence of subclinical hypocalcemia in dairy herds. The Veterinary Journal (2011) (2) Martinez, N., Risco, C.A., Lima, F.S., Bisinotto, R.S., Greco, L.F., Ribeiro, E.S., Maunsell, F., Galvao, K., Santos J.E.P. Evaluation of peripartal calciumstatus, energetic profile, and neutrophil function in dairy cows at low or high risk of developing uterine disease. J. Dairy Sci. 95: (2012) (3) Ribeiro, E.S., Lima, F.S., Greco, L.S., Bisinotto, R.S., Monteiro, A.P.A., Favoreto, M., Ayres, H., Marsola, R.S., Martinez, N., Thatcher, W.W., Santos, J.E.P. Prevalence of periparturient diseases and effects on fertility of seasonally calving grazing dairy cows supplemented with concentrates. J. Dairy Sci. 96: (2013) (4) Goff, J.P. The monitoring, prevention and treatment of milk fever and subclinical hypocalcemia in dairy cows. The Veterinary Journal 176 pp (2008) (5) Kimura, K., Reinhardt, T.A., Goff, J.P. Parturition and Hypocalcemia Blunts Calcium Signals in Immune Cells of Dairy Cattle. J. Dairy Sci. 89: (2006) (6) Skau, M subklinisk mælkefeber en dyr post på budgettet. Magasinet kvæg. (2015) (7) Houe et al. Veterinary Epidemiology. (2004). Biofolia 1. Edition (8) Andrews et al. Bovine Medicine, Diseases and Husbandry of cattle 2nd edition. (2004) (9) Lumsden, J.H., Mullen, K., Rowe R. Hematology and Biochemistry Reference Values for Female Holstein Cattle. Can. J. Comp. Med. 44: January (1980)Blackwell Science ltd. (10) Oetzel, G. R. Oral calcium supplementation in peripartum dairy cows.( 2013) (11) Radostits, O. M., Clive, C. G., Douglas, C. B., Kenneth. W. H. Veterinary Medicine A textbook of the diseases of cattle, sheep, pigs, goats and horses. (2000) (12) DeGains, P. J., Lean, I. J. Milk fever in dairy cows: A review of pathophysiology and control principles. The Veterinary Journal. (2007) Synes muren ser ret høj ud! Jeg vil hjem nu! Agria Dyreforsikring den bedste dækning hele livet I er nogle kyllinger! Man ved aldrig, hvornår man får brug for en sygeforsikring Vi støtter dyrene * *Hovedsponsor for Dansk Kennel Klub, Agrias forskningsfond, samarbejde med Dyrenes Beskyttelse. Livslang tryghed vi sygeforsikrer alle racer, uanset alder Vi skræddersyr dækningen, så den passer til dine behov Tegn forsikringen inden hvalpen er 4 måneder så får du ansvarsforsikringen med i købet Beregn prisen og tegn sygeforsikring på Kontakt os på