Кватернарна превенција. Маг. д-р по мед. Џејми Кореиа де Соуса, Центар за семејна медицина Медицински Факултет Скопје

Transkript

1 Кватернарна превенција Маг. д-р по мед. Џејми Кореиа де Соуса, Центар за семејна медицина Медицински Факултет Скопје

2 Цели: Да ги дефинираме концептите на кватернарна превенција и на пренагласување на болестите Да ги согледаме влијанијата на здравствената индустрија и заинтересираните групи во клиничката практика Да бидеме свесни за зголемената важност на пренагласувањето на болестите во однос на однесувањата на пациентите кон употребата на здравствените услуги Да ги идентификуваме истражувањата на лекарите и потребите според МЗД за справување со медикализацијата

3 Задачи: Модел на болести во форма на леден брег; потреба, понуда и побарувачка: Четири полиња за средба пациент - доктор Областите на превенција (примарна, секундарна, терциерна) Квартерна превенција и пренагласување на заболувањето Примери на пренагласување на болести, создавање на нови болести Како да се справиме со проблемот некои предлози Потребите на лекарите од едукација и истражување Улогата на професионалните организации Улогата на фармацевтската индустрија

4 Моделот на болести во форма на леден брег над и под површината на водата Melker RA (2004)

5 Резултати на Повторна Анализа на Месечната Преваленција на Болест во Заедницата и Улогите на Различните Извори на Здравствена Заштита Грин Л et al. Мед Журнал на Н.Анг 2001;344:

6 Потреба, Понуда и Побарувачка: Влијанија Meдицинско знаење Need Култура Политика Верувања Supply Demand Инерција Meдиуми

7 Четири полиња за средба пациент доктор Свесност или чувства на пациентот Знаење на докторот Развој на болест Отсутен > Присутен чувство на благосостојба I II чувство на болест IV III Џамоул M. et al, 2002

8 Вежби Tри вињети Предлагање превентивни активности и консултативни задачи Дебатирање за полињата на превенција

9 Вињета 1 Керол е 30 годишна жена која дошла во ординација за здравствен преглед,бидејќи планира бременост. Таа нема познати значителни медицински проблеми забележани во клиничките досиеја. Таа нема никакви познати записи за примање на медикаменти освен повремена употреба на парацетамол за главоболки. За време на минатите посети не биле идентификувани пушачки навики, постои ретко конзумирање на алкохол, нема употреба на дроги.

10 Вежба 1 Ве молиме дебатирајте во групи составени од 3 Препорачани превентивни активности Примарна превенција Секундарна превенција Дефиниција и примери за двете полиња на превенција

11 Вежба 1 - заклучоци Препорачани превентивни активности Примарни: Потврдување на датата на последната здравствена контрола Потврдување на нивото на имунизација Клинички историјат (личен и семеен); проценка за одредени болести (пр. наследни, канцер) Разговор за личните навики (контрацепција, вежбање, диети, пушење, пиење, дроги) Секундарни Мерење на крвен притисок и проценка на индекс на телесна тежина ПAП тест (ако е неопходен) Испитувања на крвта (холестерол, гликоза, итн.)

12 Дефиниција Примарна превенција Дејствие превземено да се избегне или отстрани причината на здравствениот проблем кај поединец или популација пред истата да се појави. Вклучува промовирање на здравјето и конкретна заштита Примери: имунизација против одредени болести здравствена едукација за превенирање на болести проценка на ризик за одредени болести

13 Дефиниција Секундарна превенција Дејствие превземено за откривање на здравствениот проблем во рана фаза кај поединец или популација, на тој начин олеснувајќи го лекувањето или намалување или превенирање на ширењето на истиот или на неговите долгорочни ефекти Примери: Скрининг за одредени болести (пр. хипертензија, канцер, колоректален карцином, мамографија, ПАП) Управување со медикаменти (пр. метформин, ACE-I) Meтоди: Скрининг, откривање на случај или рано дијагностицирање

14 Вињета 2 Питер е 56 годишен маж кој дошол во ординација за здравствен преглед пред 6 месеци, по значително долг период на отсуство. Непушач, ретко пиење на алкохол, без дроги. До тогаш, немал познати значителни медицински проблеми евидентирани во клиничките досиеја. Сте идентификувале Крвен притисок=160/90 mmhg (просек кај повеќе од една посета) Холестерол: TC=7.2 mmol/l (280 mg/dl); HDL=1.16 mmol/l (45 mg/dl); LDL=3.1 mmol/l (120 mg/dl); триглицериди=1.47 mmol/l (130 mg/dl) ИТТ= 28 Kg/m 2 ; ниво на гликоза = 4.44 mmol/l (80 mg/dl) КВ ризик (10 години)= 16%

15 Вежба 2 Ве молиме дебатирајте во групи составени од 3 Консултативни задачи Предложени превентивни активности (примарна и секундарна превенција) Teрцијарна превенција Дефиниција и примери на терцијарна превенција

16 Дефиниција Терциерна превенција Дејствие превземено да ги намали хроничните ефекти на здравствен проблем кај поединец или популација со минимизирање на функционалното оштетување кое е резултат на акутниот или хроничниот здравствен проблем. Вклучува рехабилитација Примери: превенција на компликации од дијабетес рехабилитација по мозочен удар

17 Вињета 3.1 По шест месеци Питер доаѓа за закажување; Во претходните посети сте извршиле скрининг за канцер на колон и сте ги продискутирале со пациентот позитивните и негативните страни на скринингот за канцер на простата; Основен преглед на срце (EКГ, ехокардиограм, рентген снимање на гради) е извршен; Се разговара за здрави начини на живот и соодветна диета; Сте препишале lisinopril + hctz и statin; Сте се договориле КП да се контролира од страна на сестра практикант и од самиот пациент;

18 Вињета 3.2 Тој добро се чувствува од терапијата; КП е под контрола и холестеролот е намален; Тој бара ваш совет; под притисок од синот, Питер се консултирал со млад интернист во приватна болница; Докторот инсистира КП да биде намален на 130/70 mmhg по секоја цена, ИТТ апсолутно да биде под 25, и вкупниот холестерол под 4.7 mmmol/l (180 mg/dl);

19 Вињета 3.3 Му препишал аспирин и фолна киселина и споменал дека наскоро ќе ги промени препишаните лекови за КП (ACE-I, + hctz + ß блокатор) Побарал да направи комплетен кардио васкуларен преглед (срцев стрес тест, каротидна ултрасонографија и веројатно срцева катетеризација). Исто така предложил дека треба да биде прегледан од уролог и да направи комплетен преглед на простата вклучувајќи PSA и ултразвук;

20 Вежба 3 Ве молиме дебатирајте во групи составени од 3 Консултативни задачи Препорачани превентивни активности

21 Дефиниција Квартерна превенција Дејствие превземено за да се идентификуваат пациентите со ризик од (прекумерна) медикализација да го заштитат од нова медицинска инвазија да му предложат интервенции коишто се етички прифатливи.

22 Природна историја на болеста ИЗЛОЖЕНОСТ ПАТОЛОШКИ ПРОМЕНИ ЗНАЦИ И СИМПТОМИ ВООБИЧАЕНО ВРЕМЕ НА ДИЈАГНОЗА ФАЗА НА РАНЛИВОСТ Пр. ПРЕВЕНЦИЈА ФАЗА НА СУБКЛИНИЧКА БОЛЕСТ РАНО ОТКРИВАЊЕ ФАЗА НА КЛИНИЧКА БОЛЕСТ ДИЈАГНОЗА ФАЗА НА ИЗЛЕКУВАЊЕ, ОШТЕТУВАЊЕ ИЛИ СМРТ

23 Полиња на превенција Свесност или чувство на пациентот Знаење на докторот Развој на болеста Отсутна > Присутна чувство на благосостојба Примарна превенција Секундарна превенција Чувство на болест Квартерна превенција Терцијарна превенција

24 Митови за здравјето Има лек за секоја болест. Колку порано испиташ, порано ќе откриеш, толку порано ќе започнеш со лекување. Колку порано почнеш со лекување, толку е подобро. Во здравствената заштита, повеќе е секогаш подобро

25 Дефиниции Шиткач: потценувачки термин за трговец Пренагласување на заболувањата: е продавање на болест што ги надминува границите на болеста и ги зголемува пазарите за оние кои што продаваат и пружаат третмани. Тоа најексплицитно е илустрирано од многу кампањи финансирани од страна на фармацевтската индустрија за подигање на свеста во однос на одредена болест Пренагласувањето на заболувањата ги претвара здравите луѓе во пациенти Реј Монихан, PLoS Med. апр 2006;3(4):e191.

26 Примери за пренагласување на болест Како преваленцата на синдромот на немирни нозе (СНН) беше пренагласена за да ги прошири пазарите за нови лекови Во 2005, FDA го одобри Ropinirole TM за лекување на СНН. Од тогаш, кампањата за СНН се разви во долари мултимилионски вреден меѓународен напор да се вметне СНН во свеста на докторите како и во свеста на потрошувачите Зголемување на присуството во весниците на СНН Претерување со преваленцата на болеста (пр., некритички прифаќање на проценка за широка преваленца) Охрабрување на повеќе дијагнози (пр., докторите не го согледале) Укажување дека сите заболувања треба да бидат лекувани (пр., пренагласување на придобивките или минимизирање на штетите од лекувањето) Волошин. PLoS Med апр 2006; 3 (4): e170

27 Примери за пренагласување на болест Вклученоста на компаниите за лекови во помагањето да се охрабри создавање на нова состојба наречена женска сексуална дисфункција 1. Согледување на нормално функционирање и укажување дека нешто не се одвива добро кај истото и треба да биде лекувано 2. Вклучување на страдање што и не мора да биде присутно 3. Дефинирање на големината на соодносот од популацијата што е веројатно дека страда од заболувањето 4. Дефинирање на [состојбата] како заболување кое што настанува од недостаток или заболување предизвикано од хормонална нерамнотежа 5. Наоѓање на вистински доктор промотор Тиефер. PLoS Med апр 2006; 3 (4): e178

28 Примери за пренагласување на болест Вклученоста на компаниите за лекови во помагањето да се охрабри создавање на нова состојба наречена женска сексуална дисфункција 6. Склопување на прашањата на соодветен начин 7. Селективна употреба на статистиката да се пренагласат придобивките од лекувањето 8. Употреба на погрешна крајна точка 9. Промовирање на технологијата како магија што не носи ризик 10. Земање на заеднички симптом што може да значи било што и негово преформулирање да звучи како да е знак на сериозна болест Тиефер. PLoS Med апр 2006; 3 (4): e178

29 Примери за пренагласување на болест Лекови за пре-остеопороза: превенција или преувеличување на болеста? Третманите со лекови го намалуваат ризикот од фрактура кај жени со остеопороза Продажбата на лекови е насочена кон жени со остеопенија со низок ризик од фрактура Образложението на оваа стратегија произлегува од непотврдени post-hoc повторени анализи што ги потценуваат споредните ефекти, а ги преценуваат можните придобивки Одлуките за лекување треба бидат засновани на проценка на апсолутниот ризик од фрактура Алонсо -Коело. BMJ, 2008

30 Други ситуации на пренагласување на болест Промовирање на биполарно нарушување и лекови за лекување на истото (Хеали. PLoS Med апр. 2006; 3 (4): e185.) Еректилна дисфункција (Sildenafil TM, Tadalafil TM, Vardenafil TM ) Пилули за предвремена ејакулација(dapoxetine TM ) Нарушување пропратено со недостаток на внимание и хиперактивност (ADHD) (Филипс. PLoS Med апр 2006; 3 (4): e182) HPV вакцинација (Колгроув. NEJM, 2006; Липман. CMAJ, 2007) Пандемија на грип A H1N1(Џеферсон. Шпигел, 2009)

31 Повеќе примери за пренагласување на болест или на превенција Полипилулата аспирин, статин, фолна киселина, ACE-I, hctz, ß блокатор. (Валд et al. BNJ, 2003) Полиоброкот (Франко et al. BMJ, 2004) Загуба на коса и Monoxidil TM Прагот на лекување на хипертензија Менопауза Превенција и етика

32 Не-болести BMJ спроведе истражување на интернет за да ги идентификува не болестите - и откри речиси 200 Поимот на болест претставува еден несигурен поим и според тоа концептот на не-болест е слично нејасен. Можноста вашата состојба да биде означена како болест може да предизвика значителни придобивки и материјални (финансиски) и емоционални Сепак, дијагностицирањето на болест може исто така да создаде проблеми може да ви биде ускратено осигурување, хипотека и вработување Дијагнозата може исто така да доведе да се сметате себе си како засекогаш нарушен и неспособен да го надминете вашиот проблем Смит Р. BMJ, 2002

33 Како да се справиме со проблемот? Потреби на пациентите Луѓето треба да разберат дека: болестите се медицински и општествено создадени постојат сериозни ограничувања и ризици од лекарствата независно достапни материјали за состојби и болести не-медицински начини на решавање на проблемите

34 Како да се справиме со проблемот? Семејните доктори треба: да ја поддржат употребата на соодветни терапевтски и превентивни третмани, но да изразат загриженост дека многу терапии се повеќе се промовираат за се полесни и полесни состојби, водејќи до потенцијално непотребно лекување, спротивни ефекти и попусто потрошени ресурси

35 Како да се справиме со проблемот? Потреби на лекарите Истражување соодветно за семејната медицина МЗД информации засновани на докази соодветно организирани и достапни за сите (соодветни ИТ алатки) Задолжителни организирани CME / CPD

36 Како да се справиме со проблемот? Професионалните организации Редовно да ги информираат докторите Да организираат релевантни CME / CPD Да лобираат кај здравствените власти во врска со ризиците од пренагласување на болестите Да се обидат да го ограничат опсегот на рекламирањето- насочено кон потрошувачот Да ја промовираат точноста на фармацевтскиот маркетинг за лекарите Да им пружат на пациентите соодветни информации за честите здравствени проблеми Да изработат извештаи и препораки (пр. UEMO извештај за Квартерна Превенција, 2009)

37 Заклучок: Еднакво опасно е да се определат здрави луѓе за болни и да се лекуваат од болести кои ги немаат Единствено нормални луѓе се оние кои не ги познаваме добро (Џое Анцис)