Udgifterne i den midtjyske region til vederlagsfri fysioterapi ved praktiserende fysioterapeut har gennem en årrække været stigende.

Transkript

1 Styrings- og handlemuligheder i forhold til vederlagsfri fysioterapi 1. Baggrund Udgifterne i den midtjyske region til vederlagsfri fysioterapi ved praktiserende fysioterapeut har gennem en årrække været stigende. Udgifterne til vederlagsfri fysioterapi i Region Midtjylland er således i perioden steget med 20 % i faste priser. Det svarer til 35 mio. kr. Stigningen skyldes hovedsageligt, at der er henvist flere borgere til den vederlagsfrie ordning, men udgiften pr. behandlet borger har også været stigende. Det skal nævnes, at udgiftsudviklingen på landsplan også er stigende, men Region Midtjylland ligger højest i forhold til de øvrige regioner. Kommunerne overtog i august 2008 myndigheds- og finansieringsansvaret for den vederlagsfrie fysioterapi. På landsplan fik kommunerne i den forbindelse 828 mio. kr. (2014-niveau) i DUT-midler til opgaven. Til sammenligning var kommunerens udgifter til vederlagsfri fysioterapi i praksissektoren i mio. kr (2014-niveau) på landsplan. Kommunaldirektørnetværket (Kd-net) i den midtjyske region har på møde 30. januar 2015 drøftet de stigende udgifter og behovet for styring på området. På mødet blev det besluttet, at KOSU afsøger handlemuligheder på området. Endvidere var der enighed om, at problemstillingen bør løftes op på nationalt niveau. KOSU har derfor taget initiativ til at etablere en analysegruppe, der har udarbejdet dette notat. Region Midtjylland har deltaget i analysen i forhold til nuværende muligheder i overenskomsten for fysioterapi og aktuel praksis på fysioterapiområdet i regionen. Det primære formål er at afdække og synliggøre handlemuligheder på området. Notatet giver således et overblik over de forskellige typer af styrings- og handlemuligheder, der er på området, og kan danne grundlag for en drøftelse kommunerne imellem af hvilke indsatsområder, der eventuelt er behov for at sætte i værk. Deltagere i analysegruppen er: Søren Kristensen, specialkonsulent, Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune Åse Skytte, sundhedskonsulent, Sundhed og Ældre, Struer Kommune Astrid Kriegbaum Westphael, AC-fuldmægtig, Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland Sine Møller Sørensen, KOSU-sekretariatet 1

2 2. Indgange til styring i forhold til vederlagsfri fysioterapi Fysioterapiområdet i praksissektoren består af vederlagsfri fysioterapi og almen fysioterapi. Kommunerne har myndighedsansvaret for den vederlagsfri fysioterapi, mens regionerne har myndighedsansvaret for den almene fysioterapi. Vederlagsfri fysioterapi reguleres på forskellig vis på henholdsvis det nationale, regionale og lokale niveau. Nationalt niveau Ifølge sundhedsloven skal kommunen tilbyde vederlagsfri fysioterapi ved fysioterapeut i praksissektoren. Vederlagsfri fysioterapi gives til borgere med et varigt, svært fysisk handicap som følge af bestemte diagnoser som fx lammelser efter hjerneblødning og spasticitet (cerebral parese) borgere med funktionsnedsættelse pga. bestemte progressive sygdomme som fx parkinsons sygdom og multipel sklerose Adgangen til den vederlagsfrie ordning kræver henvisning fra en læge. Vederlagsfri fysioterapi varetages af en fysioterapeut, der fastlægger og udfører behandlingen inden for rammerne af overenskomsten for vederlagsfri fysioterapi. Overenskomsten er indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RTLN) og Danske Fysioterapeuter. Kommunerne har desuden mulighed for at oprette egne tilbud om vederlagsfri fysioterapi. Borgere, som er henvist til vederlagsfri fysioterapi, kan frit vælge mellem praktiserende fysioterapeuter og kommunale tilbud. Størstedelen af de borgere, der får vederlagsfri fysioterapi, får behandlingen hos en praktiserende fysioterapeut. Kommunerne har kun i mindre omfang oprettet egne tilbud. Overenskomsten fastlægger de overordnede rammer for styring af økonomi og kapacitet på området. Som en del af overenskomsten er der aftalt et økonomiprotokollat, der fastlægger, at den gennemsnitlige udgift pr. patient (i faste priser) ikke må stige på landsplan. Det betyder, at de samlede udgifter til ordningen ifølge overenskomsten gerne må stige, hvis der sker en tilsvarende tilgang af patienter i ordningen. Udgiftsudviklingen inden for overenskomstens område følges af overenskomstens parter på baggrund af månedlige opgørelser. Hvis opgørelserne viser tegn på, at udgifterne ikke kan holdes inden for den aftalte ramme, skal parterne drøfte mulighederne for udgiftsdæmpende tiltag. Hvis udgifterne alligevel overstiger den aftalte ramme (udtrykt i gennemsnitlige udgifter pr. patient), sker der en nedsættelse af fysioterapeuternes honorar. I 2009 skete der en overskridelse af rammen på landsplan, og dette blev modregnet i honorarerne i Regionalt niveau I hver region er der nedsat et samarbejdsudvalg for fysioterapi. Udvalget består af 2 politikere fra regionsrådet, 2 kommunale politikere udpeget af KKR samt 4 repræsentanter udpeget af Danske Fysioterapeuter. Samarbejdsudvalget behandler sager vedrørende overenskomsternes gennemførelse i regionen og kommunerne. Endvidere udarbejdes der i regi af Samarbejdsudvalget en praksisplan for fysioterapiområdet. Sager 2

3 af principiel karakter, eller hvor der er uenighed i Samarbejdsudvalget, skal videregives til Landsamarbejdsudvalget, der består af repræsentanter fra RLTN og Danske Fysioterapeuter. Kommunerne har indgået aftale med regionerne om varetagelse af afregningsopgaven, så disse opgaver varetages i regionerne på linje med administrationen af de øvrige praksisområder. Aftalen indebærer, at regionerne varetager afregning, yderadministration og stiller statistisk materiale til rådighed for kommunerne. Kommunalt niveau De fleste kommuner indgår i direkte dialog med praktiserende fysioterapeuter i kommunen via lokale samarbejdsfora. Desuden kan kommunerne via de kommunalt-lægelige udvalg gå i dialog med praktiserende læger om fx henvisninger til den vederlagsfri ordning. Den samlede styringsmodel er illustreret nedenfor: Lovgivning Borgerens ret og frit valg til gratis fysioterapi. Adgang via lægehenvisning. Fysioterapeuten fastlægger og udfører behandlingen. Overenskomst Angiver rammer og vilkår for fysioterapeutens virke. Økonomiprotokollat (udgifter pr. patient) Samarbejdsudvalg Behandler sager vedr. overenskomsternes gennemførelse i regionen og kommunerne. Udarbejder en praksisplan. Kontrolstatistik (udgifter pr. patient på yderniveau). Region Afregning og controlling Kommune Dialog og lokal opfølgning (samarbejdsfora, Kommunalt-lægelige udvalg m.v.). Mulighed for at etablere egne tilbud. 3

4 Styringsmodellen i forhold til vederlagsfri fysioterapi er forbundet med en række styringsmæssige udfordringer: Manglende budgetsikkerhed Kommunen er myndighed, men kan ikke fastlægge indhold og omfang af den fysioterapeutiske behandling ved praktiserende fysioterapeut. Der er begrænsede handlemuligheder, hvis intentioner i lovgivning og overenskomst på området ikke følges. Kommunen kan informere og gå i dialog med fysioterapeuter lokalt, men har ikke direkte sanktionsmuligheder. 3. Handlemuligheder i den enkelte kommune Den enkelte kommune kan på forskellig vis påvirke udviklingen af den vederlagsfrie ordning. Det er dog karakteristisk, at der er tale om dialogbaserede og indirekte styringsmuligheder. Handlemulighederne anvendes i forskellig grad i de enkelte kommuner. Dialog med praktiserende læger Dialog og tilbud om undervisning af praktiserende læger i den vederlagsfrie ordning, herunder kriterier for henvisning og brug af undtagelsesredegørelser 1 kan bidrage til en mere ensartet og korrekt anvendelse af ordningen. Erfaringer fra Lemvig Kommune viser fx at henvisningsmønstret til vederlagsfri fysioterapi kan ændres på baggrund af information og undervisning målrettet praktiserende læger og fysioterapeuter. Forløbet er gennemført i et samarbejde med kommunens praksiskonsulent på lægeområdet samt regionens praksiskonsulenter på fysioterapeutområdet. Der er taget initiativ til tilsvarende forløb i Ringkøbing-Skjern og Syddjurs Kommuner. Et andet eksempel er Struer Kommune, der har foretaget en gennemgang af henvisninger til vederlagsfri fysioterapi. I de tilfælde, hvor der var tvivl om henvisningsgrundlaget blev der indledt en dialog med den henvisende læge. I en gennemgang af 307 borgere blev der i 18 tilfælde vurderet, at borgeren ikke var berettiget til vederlagsfri fysioterapi. Det skal bemærkes, at det er en omstændig og ressourcekrævende indsats at gennemgå alle henvisninger i en kommune. Samarbejde med praktiserende fysioterapeuter i tilrettelæggelsen af træningstilbud Kommunen kan i et samarbejde med praktiserende fysioterapeuter arbejde for et tæt samspil mellem tilbuddene om vederlagsfri fysioterapi og øvrige trænings- og rehabiliteringstilbud i kommunen, således at ressourcerne anvendes bedst muligt i det enkelte borgerforløb. Der kan fx være behov for et samarbejde omkring borgere på plejecentrene eller bosteder for borgere 1 Borgere med svært fysisk handicap, der er henvist til vederlagsfri fysioterapi, kan ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning og overenskomsten for fysioterapi som udgangspunkt få op til 20 individuelle behandlinger. Hvis fysioterapeuten vurderer, at der er brug for flere behandlinger, søges der via borgerens læge om dette på baggrund af en undtagelsesredegørelse. På samme måde skal borgere med en progressiv sygdom, der er henvist til vederlagsfri fysioterapi, som udgangspunkt have behandling på hold. Fysioterapeuten kan dog på baggrund af en undtagelsesredegørelse via egen læge søge om, at der gives individuel behandling. 4

5 med handicap. Eksempelvis deltager fysioterapeuter med patienter i plejebolig i Aarhus Kommune i et tværfagligt møde med de kommunale medarbejdere om borgerens samlede træning og rehabilitering. Etablering af kommunale tilbud om vederlagsfri fysioterapi Kommunerne kan vælge at etablere egne tilbud om vederlagsfri fysioterapi. Borgere, der er henvist til vederlagsfri fysioterapi, kan frit vælge om fysioterapien skal foregå hos en praktiserende fysioterapeut eller ved et eventuelt kommunalt tilbud om vederlagsfri fysioterapi. I 2014 havde 8 midtjyske kommuner etableret egne tilbud om vederlagsfri fysioterapi. Etablering af egne tilbud kan have en række fordele i form af: Øget sammenhæng og koordination mellem vederlagsfri fysioterapi og andre kommunale ydelser. Styrkede muligheder for at give en tværfaglig og helhedsorienteret indsats samt mulighed for at arbejde med rehabilitering og forebyggelse. Bedre overblik over patientens samlede ydelser og dermed mulighed for mere effektiv ressourceudnyttelse. Fx undgå dublering af tilbud. Bedre styringsmuligheder. Samtidig peger kommuner med egne tilbud dog på, at det er en ulempe, at patientgrundlaget for de kommunale tilbud er usikkert grundet borgerens frie valg i forhold til vederlagsfri fysioterapi, og at ordningen kan være administrativ tung. Endelig skal det bemærkes, at etableringen af kommunale tilbud om vederlagsfri fysioterapi også betyder en udvidelse af den samlede fysioterapeutiske kapacitet. Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at vurdere om kommuner, der etablerer egne tilbud, samlet set har færre udgifter til vederlagsfri fysioterapi. Der er behov for at tilvejebringe sammenlignelige data vedrørende aktivitet og økonomi i de kommunale tilbud for at kunne analysere dette nærmere. Lokal opfølgning Kommunerne har mulighed for og pligt til at følge udviklingen i ordningen i den enkelte kommune. Det kan fx ske med afsæt i de data vedrørende aktivitet og økonomi på området, som alle kommuner modtager fra Region Midtjylland halvårligt. Størstedelen af kommunerne har etableret faste samarbejdsfora med praktiserende fysioterapeuter, hvor blandt andet udviklingen i forhold til økonomi og aktivitet kan drøftes på et overordnet niveau. Rejse sager i samarbejdsudvalg Kommunerne kan få vejledning via Praksisadministrationen i Region Midtjylland i forhold til overenskomstmæssige forhold. Det kan fx være sager, hvor der er behov for en afklaring af om den udvikling og adfærd, som observeres lokalt, er i overensstemmelse med overenskomsten på området. 5

6 Kommunen kan ligeledes rejse sager i Samarbejdsudvalget for Fysioterapi. Det kan fx være sager af mere principiel karakter omkring anvendelsen af ydelser eller øvrige bestemmelser i overenskomsten 4. Handlemuligheder på regionalt niveau Handlemulighederne på regionalt niveau knytter sig dels til den administration og afregning, som regionen varetager i forhold til praktiserende fysioterapeuter, og dels til Samarbejdsudvalget for Fysioterapi: Kontrolstatistik I regi af Samarbejdsudvalget for fysioterapi gennemføres årligt kontrolstatistik på alle praktiserende fysioterapeuter (ydere). Kontrolstatistikken omfatter en vurdering af den enkelte fysioterapeuts gennemsnitlige udgifter pr. patient. Hvis de gennemsnitlige udgifter til vederlagsfri fysioterapi overskrider regionsgennemsnittet med 10 % eller mere, undersøges årsagen til det høje behandlingsniveau. De fysioterapeuter, hvis udgifter pr. patient ligger over gennemsnittet i regionen, skal høres af regionen/kommunerne i regionen. Hvis Samarbejdsudvalget herefter finder grundlag for det, kan den enkelte fysioterapeut få en henstilling eller pålægges en højestegrænse på regionsgennemsnittet + 10 %. Dvs. en grænse for regionens udbetaling til fysioterapeuten. Den enkelte kommune orienteres, hvis en praktiserende fysioterapeut i kommunen har fået en henstilling eller blevet pålagt en højestegrænse i forbindelse med den årlige kontrolstatistik. I forbindelse med kontrolstatistikken på vederlagsfri fysioterapi i 2014 fik 11 fysioterapeuter en henstilling. Praksisplanlægning Regionen og kommunerne i regionen skal udarbejde en fælles praksisplan for tilrettelæggelsen af den fysioterapeutiske betjening i regionen. Praksisplanen udarbejdes inden for rammerne af den gældende overenskomst og skal tilgodese en række hensyn: o o o o Adgang til fysioterapi (forsyningsforpligtelse) Grundlag for beslutning om de overenskomstmæssige forhold vedr. den fysioterapeutiske kapacitet Kvalitet i den fysioterapeutiske indsats Samarbejde og koordination i forhold det samlede sundhedsvæsen Et centralt formål med praksisplanen er, at den skal danne grundlag for beslutninger vedrørende den fysioterapeutiske kapacitet, og den er således også et redskab i forhold til styring af den økonomiske udvikling på området. I praksisplanen fastlægges blandt andet kriterier for tildeling af ydernumre, flytning af ydernumre og etablering af fysioterapipraksis på flere adresser (satellitpraksis). I Region Midtjylland har antallet af ydernumre været konstant siden Indskrænkning af antallet af praktiserende fysioterapeuter kan finde sted i henhold til praksisplanen ved naturlig afgang. Ved eventuel indskrænkning i antallet af fysioterapeuter skal region og kommuner yde fysioterapeuten erstatning for det tab, der påføres ved, at praksis ikke kan videreføres eller overdrages efter overenskomstens regler. Af overenskomsten fremgår det endvidere, at bestemmel- 6

7 sen om justering af antallet af fysioterapeuter er en mulighed i de yderst begrænsede antal tilfælde, hvor kapacitetsmæssige eller strukturelle forhold tilsiger det. Med et ydernummer har fysioterapeuten ret og pligt til at tilbyde både almen vederlagsfri fysioterapi (regionalt myndighedsansvar) og vederlagsfri fysioterapi (kommunalt myndighedsansvar). Antallet af ydernumre danner således grundlag for den samlede kapacitet på fysioterapiområdet, og eventuelle ændringer i den fysioterapeutiske kapacitet fordrer således en fælles beslutning i region og kommuner. Praksisplanen skal behandles i Samarbejdsudvalget. Hvis der ikke kan opnås enighed om planen, forelægges planen for Landssamarbejdsudvalget, der træffer afgørelse i sagen. I tilfælde af manglende enighed i landssamarbejdsudvalget, har planen virkning efter sit indhold. Der er ved at blive udarbejdet en ny praksisplan for fysioterapi i Region Midtjylland. Planen har været i høring, og kommentarerne fra høringen er ved at blive indarbejdet i planen. Brug af omsætningslofter ved ansættelser En fysioterapeut med et ydernummer kan ifølge overenskomsten ansætte ekstra fysioterapeuter inden for den kapacitet, der knytter sig til ydernummeret. Fysioterapeuten kan pålægges et omsætningsloft ved ansættelse af ekstra fysioterapeuter. Praksis i Region Midtjylland er, at alle ydere, der gør brug af ekstra fysioterapeuter, pålægges et omsætningsloft. Overskrides omsætningsloftet skal yderen tilbagebetale den del af omsætningen, der overstiger loftet. Aktuelt er 51 ydernumre pålagt et omsætningsloft som følge af ansættelser. Det skal ses i forhold til, at der er 435 ydernumre i Region Midtjylland. Afregning, validering af regninger og vejledning af fysioterapeuter I forbindelse med regionens afregning af ydelser på praksisområdet gennemgår alle afregninger en automatisk valideringsproces før udbetaling af honorarer til praksissektorens ydere. For-valideringen påser blandt andet, at der er tale om et validt cpr.nr, at patienten har den nødvendige lægehenvisning samt at afregningen er i overensstemmelse med overenskomstens bestemmelser. Eksempelvis kontrol af om antal behandlinger pr. patient overskrider fastsatte limiteringer, om der foreligger eventuel undtagelsesredegørelse, om der er påført ydelser på regningen, som ikke kan gives sammen, eller om der er henvist til hjemmebehandling, når der er påført afstandstakstydelser. Regninger, som indeholder fejl i henhold til forvalideringskontrollen, honoreres ikke, men returneres til fysioterapeuten som en fejlregning. Systemreglerne udbygges løbende ved overenskomstændringer. Valideringen har et forebyggende sigte, hvor formålet er at undgå en uretmæssig udbetaling af honorarer til ydere. Praksisadministrationen vejleder desuden de enkelte fysioterapeuter i korrekt brug af bestemmelserne i overenskomsten. Controlling Som led i en opfølgende kontrol af udbetalte honorarer foretager den regionale administration analyser af anvendelsen af overenskomstens ydelser. De opfølgende analyser kan eksempelvis belyse 7

8 forbrugsmønstre i bestemte aldersgrupper, geografiske områder eller se på variation i fysioterapeuternes anvendelse overenskomstens ydelser. På baggrund af analyser kan der igangsættes initiativer omkring vejledning i korrekt anvendelse af ydelser samt dialog med ydere med særligt afvigende behandlingsmønstre. Ligeledes kan den opfølgende kontrol anvendes som grundlag for at udbygge kontrolstatistikken med særlige fokusområder. I enkelte tilfælde kan opfølgende kontrol føre til tilbagebetalingssager eller til en sag i samarbejdsudvalget eksempelvis, hvis fysioterapeut med et tildelt ydernummer under 30 timer, overskrider deres timenorm. Region Midtjylland har i 2015 særligt fokus på controlling i forhold til praksissektoren, hvor fysioterapiområdet er udpeget som et indsatsområde. Eksempelvis gennemføres en opfølgende analyse af omsætnings- og ydelsesmønstre blandt fysioterapeuter, der har et ydernummer, hvor der kun må behandles op til 30 timer pr. uge i gennemsnit. Det kan overvejes om også kommunale nøglepersoner i højere grad skal involveres i udarbejdelsen af disse analyser. 5. Handlemuligheder på nationalt niveau Overenskomsten for vederlagsfri fysioterapi forhandles centralt mellem RLTN og Danske Fysioterapeuter og er landsdækkende. Den gældende overenskomst blev indgået i juni 2014 og næste forhandling om ændringer af overenskomsten bør være gennemført til ikrafttræden 1. januar Overenskomsten kan opsiges af parterne med 1 års varsel. Ændringer i de udfordringer, som knytter sig til styringsmodellen for vederlagsfri fysioterapi, vil kræve ændringer i overenskomsten. Set i et kommunalt perspektiv kunne det således være relevant at få sat styrkede styringsmuligheder på dagsordenen frem mod den næste overenskomstforhandling. Fx i form af temaer som Øget budgetsikkerhed fx indførelse af en fast ramme på området (som det er tilfældet i forhold til almen fysioterapi), eller at ydernumre knyttes til et omsætningsloft på alle eller udvalgte ydelser (som det kendes fra psykologområdet). Flere bindende mål - også på kommunalt og regionalt niveau - og muligheder for opfølgende handlinger, hvis målene ikke indfries Bedre muligheder for kapacitetsstyring fx et mere entydigt kapacitetsbegreb og flere muligheder for at tilpasse kapaciteten i forhold til udviklingen i de kommunale træningstilbud og indsatser. Større indflydelse på tilrettelæggelsen af de enkelte behandlingsforløb fx med afsæt i erfaringer fra det igangværende frikommuneforsøg på området. Overenskomsten indeholder også bestemmelser i forhold til kvalitetsudvikling og i den forbindelse kan det overvejes også at dagsordenssætte temaer som fx udvikling af flere faglige standarder på fysioterapiområdet, mere forskning i effekterne af fysioterapi samt øget fokus på rehabilitering i indsatsen. 8

9 Endelig kan ændringer i lovgivningen på området overvejes med henblik på, at få en større ensartethed i de styringsmodeller, der gælder for fysioterapeutiske indsatser inden for det kommunale myndighedsområde. Eksempelvis foreslog KL i forbindelse med, at den vederlagsfrie fysioterapi blev et kommunalt myndighedsområde, at den vederlagsfrie fysioterapi skulle tilrettelægges på samme vis som genoptræning efter indlæggelse. Dvs. være en lægehenvist behandling, hvor kommunen fastlægger rammerne for behandlingen. Forslaget blev ikke imødekommet og regelgrundlaget for fx henvisning og visitation er således forskelligt alt efter om en borger skal have genoptræning efter en indlæggelse på hospital, vederlagsfri fysioterapi eller vedligeholdende træning efter serviceloven. 9