Termoplastiske rodfyldningsmetoder

Transkript

1 Termoplastiske rodfyldningsmetoder preben hørsted bindslev Formålet med at varmeplastificere rodfyldningsmaterialer, primært guttaperka, er at forbedre adaptationen mellem rodfyldning og kanalvæg, at forøge homogeniteten af rodfyldningen ved at de forskellige guttaperkapoints smelter sammen og at udfylde bikanaler og ramifikationer ved at presse sealer og guttaperka ud i disse. Herved tilstræbes at minimere mulighed for transport af mikroorganismer og næringssubstrat i eventuelle spalter. Et gennembrud for metoden skabte Herbert Schilder i , idet han efter at have tilpasset og placeret en masterpoint i kanalen plastificerede pointen med en spreader opvarmet over en bunsenbrænder og dernæst efterkondenserede med en kold rodstopper. Senere er metoden blevet modificeret, og såvel enkle som mere indviklede procedurer er blevet lanceret. I dag kan metoderne inddeles i henholdsvis variationer af Schilders teknik, hvor guttaperka varmeplastificeres i kanalen, og en anden gruppe hvor guttaperka opvarmes og plastificeres uden for kanalen og derefter indføres, medens den endnu er varm og plastisk. I begge grupper anbefales det at befugte kanalvæggen med et tyndt lag af rodfyldningssealer eller cement inden kondensering af guttaperka. For ganske nylig er der desuden markedsført et termoplastisk syntetisk polymer baseret rodfyldningsmateriale, som cementeres med dentinbindingsteknik. I det følgende vil hovedprincipperne i de forskellige metoder blive beskrevet og diskuteret. Odontologi 2005 Munksgaard Danmark, København

2 TERMOPLASTISKE RODFYLDNINGSMETODER A B C Figur 1. Lateral kondensering med varm teknik. Med spreader plastificeres guttaperkapointen, som derefter kondenseres med rodstopper. Plastificering af guttaperka i rodkanalen Varm lateral kondensering er en modificering af den oftest anvendte kolde laterale kondensering og udføres ved at et varmt instrument plastificerer masterpointen, som derefter lateralt kondenseres med et ikke-opvarmet instrument (Figur 1). Dernæst indføres yderligere et par points, som opvarmes og kondenseres. Ved varm vertikal kondensering tilpasses en masterpoint i kanalen 0,5-1 mm kortere end det fastlagte rodmål. Overskud af guttaperka i kronepulpakammeret fjernes med et varmt instrument. Dernæst føres det varme instrument atter ned i kanalen og plastificerer guttaperkapointen, som derefter kondenseres vertikalt med et ikke-opvarmet instrument. Proceduren gentages ved at veksle mellem varmplastificering efterfulgt af kondensering (Figur 2). Ifølge teorien udfyldes nu bikanaler efterhånden, som man får kondenseret guttaperka ned i kanalen. Hver gang det 174

3 TERMOPLASTISKE RODFYLDNINGSMETODER Aa bb cc Dd Ee Ff gg hh Figur 2. Varm vertikal kondensering. a. Masterpoint tilpasses ca. 1 mm fra rodmål. b. Den koronale del af masterpointen plastificeres med en opvarmet spreader. c. Derefter kondenseres med rodstopper i diameter passende til kanalens diameter. Lateral kanal udfyldes. d. Opvarmet spreader plastificerer den mere apikalt placerede guttaperka. e. En smule af den plastificerede guttaperka fjernes. f. Derefter kondenseres igen og processen gentages indtil masterpointen er kondenseret og eventuelle bikanaler apikalt er udfyldt. g. Efter endt apikal kondensering indføres et lille stykke guttaperka i kanalen ved hjælp af opvarmet spreader. h. Det indførte og plastificerede stykke guttaperka kondenseres. Ved at gentage proceduren rodfyldes den koronale del af kanalen (back-packing). 175

4 varme instrument føres ind i kanalen, fjernes en smule guttaperka, og på den måde arbejder man sig ned imod apeksområdet (Figur 2). I stedet for at opvarme instrumenter over spritflamme eller lignende findes til både lateral og vertikal kondensering batteriladede spreaders og stoppere, hvormed man med samme instrument både kan opvarme og, efter at strømmen er afbrudt, kondensere guttaperka (fx Endotec II, Touch n Heat, System B Heat Source ). Selvom metoden er perfektioneret under betegnelsen The continuous wave of condensation 2 er varm vertikal kondensering stadig en temmelig langsom procedure, som kræver nogen øvelse af operatøren for at nå et tilfredsstillende resultat. En hurtigere metode repræsenterer termomekanisk obturation af rodkanalen ved hjælp af McSpadden compactor. Denne består af en slags omvendt Hedström fil, som ved rotation i kanalen plastificerer guttaperka og presser massen apikalt. Kort efter introduktionen sidst i 70 erne blev metoden temmelig populær, men hyppig fraktur af kompaktoren og vanskelighed med at forhindre apikalt overskud satte en stopper for udbredelse af systemet. Senere er metoden forsøgt modificeret. Bl.a. kan kompaktoren nu leveres i nikkel-titanium og anbefalet rotationshastighed er reduceret. I et fabrikat bruges kompaktoren nærmest som en rodspiral, der fører plastificeret guttaperka ind i kanalen (Microseal Condensor), i et andet udgør kompaktoren en guttaperkabeklædt kerne, der evt. kan efterlades i kanalen (J.S. Quick- Fill). Plastificering af guttaperka uden for rodkanalen I den anden gruppe af varm guttaperkateknik opvarmes guttaperka uden for kanalen, indføres i plastisk tilstand og afbinder derpå inde i kanalen. Mest anvendt er metoder, hvor fx en gutta- 176

5 TERMOPLASTISKE RODFYLDNINGSMETODER Figur 3. Ovn til opvarmning af obturatorer, som i dette system (Soft Core) indføres i kanalen med en speciel tang (forrest til højre). perkabeklædt plastkerne benævnt obturator opvarmes i en ovn og derefter indføres i rodkanalen (fx Thermafil, Soft-Core) (Figur 3). Obturatorerne findes i størrelser svarende til ISO-numrene for file eller svarende til et roterende filsystem. Plastkernen Figur 4. I dette system (Thermafil) er obturatoren (øverst) forsynet med håndtag som brækkes af efter placering i kanalen. Selve plastkernen er forsynet med et hak som tillader penetration med roterende fil ved eventuel revision. (Med tilladelse fra Dentsply Maillefer). 177

6 TERMOPLASTISKE RODFYLDNINGSMETODER Figur 5. a. Den sorte plastkerne ses tvunget ud mod kanalvæggen i en krum rodkanal. b. Ekstrusion af plastkerne uden guttaperka. Tanden ekstraheret pga. persisterende symptomer. efterlades således i kanalen og kan byde på vanskeligheder ved en senere udboring til stift eller ved ortograd revision. I et system er der i obturatoren lavet et hak (Figur 4), som tillader penetration med nikkel-titanium roterende file med stigende konicitet, hvorved guttaperkaen smelter, og boret fanger plastkernen og kan trække denne ud. Desuden er der markedsført specielle bor, som ved rotationsvarmen smelter plastkernen og giver plads for egentlig stiftpræ- Figur 6. Plastpistol med flydende guttaperka. 178

7 paration. Det er dog nærværende forfatters erfaring, at man med disse bor kun vanskeligt fjerner den mest apikalt beliggende del af fyldningen og således kan have lidt svært ved at få tilstrækkelig længde på sin stift. Metoden med at plastificere en obturator i ovn er imidlertid enkel og hurtig, fordi det oftest kun er nødvendigt med en enkelt obturator, men metoden kræver som al anden varm teknik lidt øvelse for at undgå periapikalt overskud af rodfyldningsmateriale. Da plastkernen ikke plastificeres i samme grad som guttaperkaen, vil plastkernen i krumme kanaler kunne blive presset i direkte kontakt med væggen. Der er desuden risiko for, at kernen strippes for guttaperka apikalt, hvis der anvendes en obturator med en for stor diameter i forhold til kanaldiameteren (Figur 5). En sidste variation repræsenteres af flydende guttaperka som injiceres i kanalen (fx Obtura og Hygenic Ultrafil systemer) (Figur 6). Den flydende guttaperka kan anvendes i forbindelse med varm vertikal teknik i stedet for stykvis obturation med plastificeret guttaperka (se Figur 2), ved fyldning af meget brede kanaler, hvor der apikalt er dannet dentinaflukke, eller ved udfyldning af hulrum opstået som følge af intern resorption. Tæthed I forbindelse med den varme teknik rejser sig en række spørgsmål af såvel teknisk som biologisk karakter. Utallige er de forsøg, der i laboratoriet har været udført for med forskellige metoder at evaluere en rodfyldnings tæthed 3. Den kliniske relevans af disse metoder kan ofte diskuteres, og det er bl.a. blevet vist, at der ofte ikke er korrelation mellem bakteriepenetration og de i laboratoriet ofte anvendte farvemarkører, som angiver spalte mellem fx fyldning og væg 4. Dvs. at eventuelle forskelle i laboratoriet ikke nødvendigvis afspejler forhold i klinikken. Men laboratorieforsøg kan give et vist fingerpeg om indbyrdes forhold mellem forskellige rodfyldningsmetoder. 179

8 De forskellige metoder til varm kondensering er i laboratoriet blevet sammenlignet med den klassiske kondenseringsmetode: kold lateral kondensering. Lidt forbavsende er det måske, at rodfyldning med varm teknik ikke i alle undersøgelser resulterer i tættere fyldning bedømt ud fra farvepenetration end kold lateral teknik. Dette gælder fx undersøgelser over rodfyldning med obturatorer 5-8, varm vertikal kondensering 9,10, modificeret McSpadden teknik 11 og injektion af flydende guttapeerka 12. Flere in vitro undersøgelser viser endvidere tiltagende utæthed med stigende alder for obturator fyldningerne 6,8. Andre undersøgelser har imidlertid vist højere procent guttaperkafyldt kanalareal med varm kondenseringsteknik Penetration af bakterier kan synes en mere relevant metode til testning af rodfyldningens tæthed. I en enkelt undersøgelse, som sammenlignede bakteriepenetration gennem rodfyldninger fremstillet med kold eller varm guttaperkateknik, fandtes ingen signifikant forskel 16. Rodfyldningens tæthed radiologisk bedømt har i klinikken altid været en afgørende parameter ved vurdering af fyldningens kvalitet 17. Radiologisk evaluering har da også været anvendt i laboratorieundersøgelser, og heller ikke her er resultaterne entydige, idet varm teknik både er bedømt som resulterende i en generelt tættere rodfyldning 18 og som dårligere end kold lateral kondensering 11. Det hævdes, at en afkølingskontraktion af guttaperka på 1-2%, og som muligvis kan være medårsag til manglende tæthed, delvis kan neutraliseres ved at opretholde et pres på fyldningen, medens denne overgår fra flydende til fast form. Forskelle i resultater kan ud over metodeforskellene i penetrationstests skyldes individuelle forhold hos operatørerne, forskelle i sealer eller sealertykkelse 19,20 samt forskelle i kanalmorfologi 21 og residual debris i kanalerne 14. Konkluderende kan det fastslås, at brug af varm guttaperkateknik ikke umiddelbart sikrer en tæt rodfyldning. 180

9 TERMOPLASTISKE RODFYLDNINGSMETODER I betragtning af hvor mange år varm teknik har været tilgængelig, er det forbavsende, at der ikke er publiceret kliniske undersøgelser, hvor varm teknik direkte er sammenlignet med kold lateral kondensering under identiske udrensningsforhold. En nyligt publiceret klinisk undersøgelse har vist signifikant bedre resultater efter fyldning med kombinationen af Schilders varm vertikal kondensering sammenlignet med kold lateral kondensering af guttaperka 22. Men i undersøgelsen er der anvendt forskellig udrensnings- og formgivningsteknik i de to grupper, hvilket kan have betydning for resultatet. Fyldningsoverskud Af næsten alle laboratorieundersøgelser samt kliniske observationer fremgår det, at periapikalt overskud af rodfyldningsmateriale sker hyppigere med de varme teknikker (Figur 7). Overskud af rodfyldningsmateriale resulterer oftere i langsommere eller ingen heling af apikal parodontit, sammenlignet med tilfælde, hvor rodfyldningen holdes inden for kanalens begrænsning. For at mi- Figur 7. a. Periapikalt cementoverskud. b. Juxtaradikulært cementoverskud ud for bikanal. 181

10 nimere risiko for apikalt overskud bør sealermængden derfor altid være meget lille, og kanalen så vidt muligt udformes med et tydeligt apikalt stop. Også overskud ud for bikanaler er et hyppigt fund (Figur 7). En af fordelene ved varm teknik hævdes at være udfyldning af disse kanaler 1. Generelt har en sammenhæng mellem ikke fyldte bikanaler og inflammation i parodontalspalten imidlertid ikke kunnet dokumenteres med mindre der radiologisk ses tydelige forandringer i parodontalspalten ud for bikanalen 23. Varmeudvikling Varmeudviklingen ved de varme kondenseringssystemer har givet årsag til bekymring for negative biologiske reaktioner som nekrose og ekstern rodresorption. Der kan således være risiko for vævsskader i det periapikale væv efter direkte kontakt med den varme guttaperka og i parodontalspalten på grund af opvarmning af dentinen. Ved den klassiske metode for varm guttaperkateknik med et over ild opvarmet instrument, opvarmes den apikale guttaperka 2-4, hvilket ikke medfører skader periapikalt selv med overskud. Nyere instrumenter (fx System B) kan derimod opvarmes op til 200 i kanalen, hvilket giver risiko for, at tilstrækkelig nedkøling ikke er mulig. Ved de eksternt plastificerede materialer sker der en væsentlig nedkøling fra ovn til rodkanal. De to systemer med flydende guttaperka opererer med temperaturer fra 70 op til 200. Selvom materialerne nedkøles væsentligt inden kontakt med vævet i rodkanalen, er der en risiko for vævsskader i en vital restpulpa eller ved overskud periapikalt. Man har især interesseret sig for temperaturtransmission gennem dentinen til parodontalspalten. Dentinen er en god isolator, men hvis temperaturstigning målt på rodcementen overstiger 10 er der risiko for vævsskader 24. I laboratoriet er der med forskellige målemetoder, men samme varmekilde (System B Heat 182

11 Source), målt så forskellige temperaturstigninger på rodoverfladen som 0, og På rodoverfladen er der målt en stigning på ca. 4 efter rodfyldning med obturatorerne, som i ovn opvarmes til ca At vævsskadelig temperaturforøgelse i parodontalligamentet kan forekomme er dokumenteret i en enkelt in vivo undersøgelse, som viste tilfælde med ekstern rodresorption og ankylose efter termomekanisk kondensering 24. Konkluderende kan man fastslå, at der er en risiko for vævsskader, hvis systemer med høj temperatur anvendes. Men foruden temperaturen har både den anvendte sealer, dentinens tykkelse og beskaffenhed samt opvarmningstiden betydning for udvikling af disse vævsskader. Polymer rodfyldningsmateriale Kvaliteten af nyere dentinbindingsmetoder har gjort det interessant at forsøge binding af rodfyldningsmateriale til kanalvæggen med det formål at opnå en bakterietæt fyldning. Et polymer-baseret rodfyldningsmateriale (Resilon) med samme egenskaber som guttaperka med hensyn til plasticitet, er for meget nylig blevet markedsført til brug sammen med en dualpolymeriserende resin cement (Epiphany Sealer) 28. Resilon kan plastificeres kemisk eller ved opvarmning og kan bruges ved varm vertikal kondensering. I pelletform kan materialet anvendes efter opvarmning til efterfyldning, ligesom plastificeret guttaperka i Figur 2 og/eller i en guttaperkapistol. In vitro viste en enkelt undersøgelse signifikant større bakterietæthed med kombinationen polymerpoint/dentinbinder end kombinationen guttaperkapoint/expoxyresincement 28. Biologiske egenskaber, temperaturforhold, risiko for overskud er ikke angivet, men konceptet er interessant. 183

12 Konklusion Med roterende nikkel-titaniuminstrumenter har vi fået mulighed for at gøre udrensnings- og formgivningsfasen ved rodbehandling både bedre og hurtigere 29. Når vi kommer til fyldningsfasen, er der et utal af muligheder. Den kolde laterale teknik er stadig standardmetoden, som omhyggeligt udført har dokumenteret sin berettigelse i talrige kliniske undersøgelser, og som mange senere metoder sammenlignes med. Men metoden kræver tid, hvis resultatet skal være tilfredsstillende, og metoden kan også være vanskelig i snævre og bøjede kanaler. Selv omhyggeligt fremstillede fyldninger i laboratoriet er imidlertid ikke bakterietætte, og adskillige tværsnitsundersøgelser over kvalitet af rodfyldninger i almen praksis har afsløret, at kvaliteten hyppigt er dårlig 17. En enkel og sikker metode som uden lang efteruddannelse kan mestres af praktiserende tandlæger vil være ønskelig. Varm guttaperkateknik er ikke en ny metode, men en metode som i de seneste knap 40 år konstant er forsøgt forbedret. Teoretisk set er det nærliggende at forsøge at udfylde rodkanalen med et i kondenseringsfasen plastisk materiale, som derfor kan formes efter de recesser og andre ujævnheder, som findes selv efter omhyggelig bearbejdning af rodkanalen. Desværre er en del af de metoder, der findes i øjeblikket, både vanskelige at håndtere og langsommelige. Man kan korrekt udført opnå en mere homogen fyldning end med kold lateral kondensering, men ikke nødvendigvis en fyldning som er i stand til at forhindre transport af mikroorganismer mellem mundhulen og det apikale parodontium. Ved de fleste metoder er der forøget risiko for rodfyldningsoverskud, og temperaturen kan også give årsag til biologisk betingede problemer. Endelig er der endnu kun sparsom dokumentation for, at varm guttaperkateknik resulterer i bedre kliniske resultater end standardmetoder med kold kondensering. Nærværende forfatter finder brug af obturatorteknikken interessant og lovende, ikke mindst fordi den kan mestres uden langvarig træning. Temperaturen synes ikke at give problemer, og ri- 184

13 melig hurtigt kan et røntgenologisk bedømt tilfredsstillende resultat opnås. Men metoden er ikke færdigudviklet, og der er ingen klinisk dokumentation, der viser denne metodes overlegenhed i forhold til andre. En mikromekanisk binding af det netop markedsførte polymere rodfyldningsmateriale til rodkanalvæggene kan betyde et fremskridt med hensyn til opnåelse af rodfyldningstæthed. Men dette helt nye materiale er markedsført, inden der er publiceret klinisk dokumentation, hvilket er betænkeligt. litteratur 1 Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am 1967;11: Buchanan LS. The continuous wave of obturation technique: centered condensation of warm gutta percha in 12 seconds. Dent Today 1996;15:60-2, Wu M-K, Wesselink PR. Endodontic leakage studies reconsidered. Part I. Methology, application and relevance. Int Endod J 1993;26: Barthel CR, Moshonov J, Shuping G, Ørstavik D. Bacterial leakage versus dye leakage in obturated root canals. Int Endod J 1999;32: Dummer PMH, Kelly T, Meghji A, Sheikh I, Vanitchai JT. An in vitro study of the quality of root fillings in teeth obturated by lateral condensation of gutta-percha or Thermafil obturators. Int Endod J 1993;26: Gutmann JL, Saunders WP, Saunders EM, Nguyen L. An assessment of the plastic Thermafil obturation technique. Part 2. Material adaptation and sealability. Int Endod J. 1993;26: Pathomvanich S, Edmunds DH. The sealing ability of Thermafil obturators assessed by four different microleakage techniques. Int Endod J 1996;29: De Moor RJG, Hommez GMG. The long-term sealing ability of an epoxy resin root canal sealer used with five gutta percha obturation techniques. Int Endod J 2002;35:

14 9 Wu M-K, Tigos E, Wesselink PR. An 18-month longitudinal study on a new silicon-based sealer, RSA RoekoSeal: A leakage study in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94: Wu M-K, van der Sluis LWM, Ardila CN, Wesselink PR. Fluid movements along the coronal two-thirds of root fillings placed by three different gutta-percha techniques. Int Endod J 2003;36: Gilhooly RMP, Hayes SJ, Bryant ST, Dummer PMH. Comparison of lateral condensation and thermomechanically compacted warm a- phase gutta-percha with a single cone for obturating curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91: Vizgirda PJ, Liewehr FR, Patton WR, McPherson JC, Buxton TB. A comparison of laterally condensed gutta-percha, thermoplasticized gutta-percha, and mineral trioxide aggregate as root canal filling material. J Endod 2004;30: Smith RS, Weller RN, Loushine RJ, Kimbrough WF. Effect of varying the depth of heat application on the adaptability of gutta-percha during warm vertical compaction. J Endod 2000;26: Wu M-K, Kast áková, Wesselink PR. Quality of cold and warm guttapercha fillings in oval canals in mandibular premolars. Int Endod J 2001;34: Jarrett IS, Marx D, Covey D, Karmazin M, Lavin M, Ground T. Percentage of canals filled in apical cross sections an in vitro study of seven obturation techniques. Int Endod J 2004;37: Michailesco PM, Valcarcel J, Grieve AR, Levallois B, Lerner D. Bacterial leakage in endodontics: An improved method for quantification. J Endod 1996;22: Kirkevang L-L, Hørsted-Bindslev P. Technical aspects of treatment in relation to treatment outcome. Endod Topic 2002;2: Gutmann JL, Saunders WP, Saunders EM, Nguyen L. An assessment of the plastic Thermafil obturation technique. Part 1. Radiographic evaluation of adaptation and placement. Int Endod J 1993;26: Wu M-K, De Gee AJ, Wesselink PR. Leakage of AH26 and Ketac-Endo used with injected warm gutta-percha. J Endod 1997;23:

15 20 Wu M-K, van der Sluis LWM, Wesselink PR. Fluid transport along gutta-percha backfills with and without sealer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97: Gulabivala K, Holt R, Long B. An in vitro comparison of thermoplasticised gutta-percha obturation techniques with cold lateral condensation. Endod Dent Traumatol 1998;14: Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence HP, Friedman S. Treatment outcome in endodontics the Toronto study. Phase II: Initial treatment. J Endod 2004;30: Barthel CR, Zimmer S, Trope M. Relationship of radiologic and histologic signs of inflammation in human root-filled teeth. J Endod 2004;30: Saunders EM. In vivo findings associated with heat generation during thermomechanical compaction of gutta-percha. part II. Histological response to temperature elevation on the external surface of the root. Int Endod J 1990;23: Venturi M, Pasquantonio G, Falconi M, Breschi L. Temperature change within gutta-percha induced by the System-B Heat Source. Int Endod J 2002;35: Mc Cullagh JJP, Setchell DJ, Gulabivala K, Hussey DL, Biagioni P, Lamey P-J, Bailey G. A comparison of thermocouple and infrared thermographic analysis of temperature rise on the root surface during the continuous wave of condensation technique. Int Endod J 2000;33: Lipski M. Root surface temperature rises in vitro during root canal obturation with thermoplasticized gutta-percha on a carrier or by injection. J Endod 2004;30: Shipper G, Ørstavik D, Teixeira FB, Trope M. An evaluation of microbial leakage in roots filled with a thermoplastic synthetic polymer-based root canal filling material (Resilon) J Endod 2004;30: Bindslev PH. Roterende instrumenter til endodonti. I: Holmstrup P, ed. Odontologi København: Munksgaard Danmark, 2002;

16