Hypnose. også en mulighed i almen praksis

Transkript

1 Hypnose Hypnose også en mulighed i almen praksis Af Per Nilsson Hvis du troede, at hypnose handler om magi og mystik, så er her muligheden for at blive klogere! I artiklen gives en kort beskrivelse af hypnoses muligheder som kommunikationsmiddel, også i almen praksis. Især er metoden brugbar som middel til at hjælpe patienten med at finde glemte eller gemte resurser og tilegne sig nye. Det overordnede sigte vil altid være at bibringe patienten flere muligheder end tidligere, med henblik på selv at kunne etablere kontrol i en problematisk situation. Biografi Forfatter er praktiserende læge i Nakskov og formand for Dansk Selskab for Klinisk Hypnose siden Han er medforfatter på bogen»hypnose i terapi og supervison«. Forfatters adresse Sundhedscenter Nakskov, Hoskiærsvej 17, Nakskov. per.nilsson@ youmail.dk Har hypnose en plads i vore dages højteknologiske og evidensfunderede sundhedsvæsen? Spørgsmålet bliver endnu mere påtrængende, når man søger efter en definition af begrebet og må konstatere, at der ikke findes en enkel og entydig forklaring på, hvad hypnose egentlig er. Hypnosens væsen kan forsøges indkredset ved at begynde med at fastslå: Hvad er hypnose ikke? Hypnose er ikke søvn, men en vågen tilstand. Hypnose er ikke magi eller mystik, som kræver særlige forudsætninger hos den hypnotiserede eller hypnotisøren, som i det følgende vil blive kaldt hhv. patienten og terapeuten. Hypnotiserbarhed beror på evnen til at kunne orientere sig til her og nu-situationen, en vis forestillingsevne samt tryghed og tillid til terapeuten. Dette er egenskaber, som kan læres. At kunne fremkalde en hypnotisk trance hos en patient kræver indlæring af 781

2 Hypnose relativt enkle kommunikative færdigheder og etablering af en speciel terapeutisk relation. Hypnose medfører ikke, at patienten mister kontrol over situationen eller overlader kontrollen til terapeuten. Patientens mulighed for at vælge forbliver intakt, hvorfor vedkommende kan vælge at følge terapeutens suggestioner eller lade være. Hypnose er ikke det samme som afslapning. Afslapning kan facilitere adgangen til en hypnotisk trancetilstand, men hypnotiske fænomener kan også optræde under intens, årvågen koncentration og absorption som f.eks. dans, motionsløb eller andre monotone bevægelser. Ordet hypnose anvendes såvel som betegnelse for terapeutens metoder og procedurer som betegnelse for produktet af disse, nemlig den hypnotiske trancetilstand, som fremkaldes hos patienten. Den hypnotiske procedure indledes med en grundig forklaring til patienten om at ville blive præsenteret for forslag om at bruge fantasien og forestillingsevnen til at fremkalde imaginære oplevelser, hvorefter der følger en såkaldt induktion med det formål, at patienten fokuserer sin visuelle og auditive opmærksomhed og retter sin tænkning, sansning og følelser ind i sig selv. I dagligdagen er vi i stand til at opfatte og bearbejde mange forskellige stimuli samtidigt. Trancetilstande karakteriseres ved, at opmærksomheden koncentreres og fokuseres på et enkelt punkt eller et snævert område, og omverdenen træder i baggrunden og mister sin betydning. Det er denne fokusering og indadretning af opmærksomheden, som er central for den hypnotiske trancetilstand, som også spontant optræder i mange dagligdags situationer, uden at der er tale om en terapeutisk procedure. De fleste har nok oplevet fornemmelse af at falde i staver, dagdrømme, blive helt opslugt af en bog eller en film, køre bil på en velkendt strækning og have opmærksomheden et helt andet sted rettet mod fantasier, forestillinger eller erindringer. Månedsskrift for almen praksis oktober Hvordan skal vi definere begrebet hypnose? Den hypnotiske trance er en vågen tilstand, hvor patientens opmærksomhed rettes væk fra omgivelserne, som træder i baggrunden og mister betydning. Opmærksomheden absorberes i stedet i indre oplevelser som f.eks. følelser, tanker og fantasier. Den hypnotiske trancetilstand er således karakteriseret ved intenst fokuseret opmærksomhed kombineret med en ophævelse af perifer opmærksomhed (1). I klinisk arbejde tilvejebringes den hypnotiske trance ved en kommunikationsproces og relation mellem terapeut og patient. Der er altså tale om en bevidsthedstilstand, som finder sted inden for rammerne af en social interaktion. I den kliniske anvendelse af

3 Figur 1 / I det daglige arbejde er der kun brug for en god behagelig stol med nakkestøtte til patienter og mulighed for at arbejde uforstyrret i en halv til en time ad gangen. Foto: Colourbox. hypnose fokuserer patienten intenst på terapeuten og på de ideer og forslag, som terapeuten formidler. Hensigten med terapeutens suggestioner er i det kliniske arbejde at fremme patientens nysgerrighed og impuls til at udforske denne indre verden, opdage glemte eller gemte resurser og tilegne sig nye resurser. Nogle forudsætninger Etablering af denne terapeutiske relation forudsætter, at patienten med terapeuten som vejleder er nysgerrig og motiveret for at søge efter løsninger i en indre verden frem for at hente løsningen i den ydre verden, måske i form af et medikament eller et operativt indgreb. 783

4 Månedsskrift for almen praksis oktober 2012 Hypnose 784 Forventning er en vigtig forudsætning for et terapeutisk resultat. Patienten må bibringes en forventning om, at ændring vil ske, og samtidig vil en smule usikkerhed og undren hos patienten kunne være motivationen til at give sig i kast med at lære på en ny måde. Når patienten i trancetilstanden oplever ændringer i tanker, følelser og sansning, vil disse ændringer kunne forekomme så virkelige, at kroppen reagerer både med det autonome og det viljekontrollerede nervesystem. Patienten vil yderligere undre sig, når vedkommende begynder at lede efter udløsende faktorer for sine egne respons, og vil måske til sidst konkludere, at ændringen skete af sig selv. Tryghed, tillid til terapeuten og forventning om respons er således vigtige forudsætninger hos patienten for at kunne bevæge sig ind i en hypnotisk trancetilstand, men også en vis grad af hypnotiserbarhed er påkrævet. Ved hypnotiserbarhed forstås evnen til at fokusere opmærksomheden og samtidig suspendere den perifere opmærksomhed. Denne evne varierer fra menneske til menneske. Hypnotiserbarhed kan måles ved standardiserede test, som gør trancefænomener målbare og derfor giver mulighed for sammenligning af forskningsresultater. Hypnotiserbarhed målt med disse test er dog ikke ligefremt proportional med det terapeutiske resultat af en hypnoseintervention. Mennesker med høj hypnotiserbarhed er karakteriseret ved, at de nærer en høj grad af tillid til andre, har stor samarbejdsevne og let indgår i sociale relationer. De har også en god fantasi og forestillingsevne og endelig en tendens til at kunne være intenst til stede i nuet frem for at ærgre sig over fortiden eller bekymre sig om fremtiden. Hypnosens fænomenologi For at lære, hvordan den hypnotiske trancetilstand kan udnyttes terapeutisk, er det hensigtsmæssigt at indkredse den tilgrundliggende fænomenologi. I trancetilstanden øges patientens suggestibilitet, men der er ikke tale om kritikløshed. Patienten bevarer sin fulde kontrol og vil være i stand til at sige fra over for ideer og forslag, som strider mod hans eller hendes normer, værdier og sunde fornuft. Tidsopfattelsen ændres, således at en oplevelse kan forekomme at have varet meget kortere eller meget længere end det faktisk passerede tidsrum. I en problematisk situation kan der ved anamneseoptagelsen dukke små glimt af resursefyldte situationer op kendetegnet ved psykisk og/eller somatisk balance og velbehag. Disse situationer kan genopleves og intensiveres i trance, og patienten kan lære ved selvhypnose at fokusere på indholdet og i fremtiden lade det ekspandere i tid. På samme måde kan problematiske, evt. smertefulde oplevelser komprimeres og komme til at fylde mindre i patientens dagligdag. Ved disse teknikker arbejdes der således også med at rejse tilbage i tiden og

5 videre ind i fremtiden, hvilket let lader sig gøre i trance, idet sædvanlig logisk og rationel tænkning kan være mere eller mindre ophævet. Ved sådanne tidsrejser tilbage i tiden udnyttes det, at adgangen til erindringer kan faciliteres i trance. Imidlertid er det vigtigt at fastslå, at hukommelsen ikke er nøjagtigt reproducerende, men snarere rekonstruerende, hvorfor tranceoplevelser ikke umiddelbart kan tillægges sandhedsværdi og f.eks. anvendes som retsligt bevismateriale. Ved genoplevelse og fokusering på resursefyldte situationer kan patienten bibringes redskaber til at takle problematiske situationer i nutiden. Modsat vil regression i hypnotisk trance til traumatiske eller problematiske situationer give mulighed for kognitiv, emotionel og somatosensorisk bearbejdning af disse. På den anden side er det også muligt i trance at inducere amnesi for traumatisk indhold, men som nævnt indledningsvis bevarer patienten sin mulighed for at vælge at følge en suggestion eller at lade være. I trance er det muligt at fremkalde imaginære oplevelser med livagtige sansekvaliteter, som ikke fremkaldes af et tilsvarende ydre stimulus. Der er altså tale om hallucinationer. I hypnose rettes patientens opmærksomhed indefter, og der fokuseres på indre billeder, lyde og andre sanseindtryk, mens den perifere opmærksomhed på omverdenen reduceres. Det er muligt i den fokuserede opmærksomhed at tilføje sanseindtryk, såkaldt positive hallucinationer, men også muligt at eliminere eller reducere sanseindtryk, såkaldt negative hallucinationer. Begge dele kan anvendes terapeutisk. I forbindelse med induktion af trance anvendes ofte en gennemgang af kroppen med fokusering på de enkelte muskelgrupper og en progressiv afslapning af muskler, men kroppen kan også i trancen være aktiv med tilsyneladende ufrivillige, automatiske bevægelser eller stivnede bevægelser. Fremkaldelse af sådanne fænomener vil kunne overbevise patienten om, at den hypnotiske trance er en helt speciel tilstand, som giver adgang til ubevidste resurser. Hypnose åbner mulighed for mindsket smerteoplevelse. Der foreligger omfattende videnskabelig dokumentation for virkningen på såvel akut som kronisk smerte, bl.a. i forskning i Danmark (2). Virkningsmekanismen er ukendt, men det er sandsynligt at mange komponenter af smerteoplevelsen kan bearbejdes: Den umiddelbare sansning af smerten: den sensoriske komponent. Fortolkning af smertens årsag og konsekvenser: den kognitive komponent. Muskelspændinger og autonome stressreaktioner: den fysiologiske komponent. Afværgereaktioner og sociale adfærdsændringer: den adfærdsmæssige komponent. Den følelsesmæssige reaktion på smerten og graden af ubehag: den affektive komponent. 785

6 Månedsskrift for almen praksis oktober 2012 Hypnose 786 Men hvordan kan alle disse hypnotiske trancefænomener forklares? Er der tale om en ændret bevidsthedstilstand, eller drejer det sig om speciel social relation mellem patient og terapeut? Begrebet dissociation er centralt i beskrivelsen af den hypnotiske trancetilstand og kan betragtes som fællesnævneren for alle andre trancefænomener. Dissociation kan kort defineres som det fænomen, at en global oplevelse opsplittes i komponenter, således at opmærksomheden på én del forstærkes, mens opmærksomheden på andre komponenter mindskes (3). Man kan også sige, at en dissocieret oplevelse er karakteriseret ved, at enheder af tanker, følelser og forestillinger adskilles fra den øvrige personlighed og opererer selvstændigt. Komponenter af en oplevelse kan således komme til at fremtræde, som om de sker af sig selv (4). Dissociation blev for godt hundrede år siden beskrevet som en psykologisk forsvarsmekanisme, som aktiveres i traumatiske situationer, hvor jeget ikke har tilstrækkelig energi til at opretholde sine integrerende funktioner. For at forstå baggrunden for den hypnotiske tilstand og relationen mellem terapeut og patient udvidedes teorien sidst i 1970 erne, idet der fokuseredes på to basale karakteristika for et individ med bevidsthed (5). Det ene karakteristikum er evnen til at monitorere, hvilket vil sige evnen til at sanse og opleve sig selv og omgivelserne og derefter placere såvel ydre ting og begivenheder som indre mentale tilstande præcist i bevidstheden. Det andet karakteristikum er evnen til at kontrollere sig selv og omgivelserne ved at omsætte tanke til handling. Under hypnose forestiller man sig, at monitorering og kontrol adskilles, således at patienten ikke registrerer sine egne bestræbelser på at efterleve terapeutens suggestioner. Der opstår altså en illusion om ufrivillighed. Nyere såkaldt sociokognitive teorier om baggrunden for hypnotiske trancefænomener arbejder ud fra antagelsen om, at der ikke er tale om en ændret bevidsthedstilstand, idet der i skrivende stund ikke er fundet en helt specifik neurofysiologisk indikator for en sådan. Under hypnose kan der registreres ændringer i hjerteaktion, respirationsfrekvens, EEG og PET af cerebrum, men disse ændringer kan også ses i forbindelse med andre tilstande. De nye teorier baseres i stedet på antagelsen om, at den responsforstærkende effekt af hypnotiske suggestioner alene kan forklares ved patientens motivation og forventning, som etableres i den specielle terapeutiske relation, som både terapeut og patient er enige om at kalde hypnose. Det er således patientens forventning om at reagere i overensstemmelse med terapeutens suggestioner, der kreerer det hypnotiske respons. Denne tankegang baseres på antagelsen om, at et menneskes oplevelse ikke kun påvirkes af det, som faktisk sker, men også af forventningen om, hvad der vil ske (6).

7 Hypnosens plads ved almenmedicinske problemstillinger Som det fremgår af ovenstående, er hypnose ikke i sig selv terapi, men et kommunikationsredskab og en terapeutisk relation, som kan facilitere behandlingen af forskellige somatiske og psykiske lidelser. Terapeuten bør således»blive ved sin læst«og kun anvende hypnose i behandlingen af problemstillinger, som vedkommende også ville kunne behandle på anden vis; det være sig medikamentelt eller psykoterapeutisk. Men hvorfor så bruge hypnose? Det overordnede sigte med at anvende hypnose vil altid være at bibringe patienten flere muligheder, end vedkommende aktuelt er i besiddelse af, til selv at etablere kontrol i en problematisk situation. Det kan enten være at indlære nye resurser og færdigheder eller at genforbinde vedkommende med resurser, som patienten tidligere har haft til rådighed, men som nu er gemt eller glemt. I hypnotisk trance får patienten ikke alene på det kognitive plan en intellektuel indsigt i en problemstilling, men også her og nu i konsultationen en umiddelbar oplevelse af sammenhængen mellem tanker, følelser, sanseindtryk og kroppens reaktioner. Nogle praktiske anvendelsesområder er allerede omtalt. Bedst undersøgt er hypnoses effekt på akut og kronisk smerte, og der er efterhånden solid evidens for en virkning på peroperativ og postoperativ smerte, smerter efter forbrændinger, temporomandibulære smerter ved odontologiske lidelser, migræne og anden kronisk hovedpine, rygsmerter, colon irritabile samt smerter i forbindelse med fødsel og puerperium. Effekten af hypnose ved rygestop er også veldokumenteret. Undersøgelser af hypnoses virkning på immunapparatets funktioner er inkonklusive, men antyder en effekt på autoimmune inflammatoriske lidelser. For let til moderat depression er der evidens for, at kombinationen af hypnose og kognitiv adfærdsterapi har større effekt end kognitiv adfærdsterapi alene, og en lignende tendens tegner sig for en række angsttilstande, herunder fobier, og personlighedsforstyrrelser. Megen hypnoseforskning har hidtil været inkonklusiv på grund af problemer med randomisering og sample-size, hvilket der søges rådet bod på i igangværende forskning. Hypnose i den praktiserende læges armamentarium? Læger, som har lyst til at selvstændigt at arbejde med hypnose i klinisk praksis, kan erhverve de nødvendige teoretiske og praktiske færdigheder på Praktisk uddannelse i klinisk hypnose, som arrangeres af Dansk Selskab for Klinisk Hypnose. Selskabet er en tværfaglig forening af læger, tandlæger, psykologer og andet autoriseret sundhedspersonale. Uddannelsen strækker sig over et år og er fordelt på syv moduler a to dage med mellemliggende træning og supervision. Oplysninger om uddannelsen kan findes på selskabets hjemmeside (7). 787

8 Hypnose I det daglige arbejde er der kun brug for en behagelig stol med nakkestøtte til patienten og mulighed for at arbejde uforstyrret i ½-1 time ad gangen. Arbejde med problemstillinger som ovennævnte vil typisk kunne klares i løbet af 3-6 konsultationer, mellem hvilke patienten instrueres i at træne selvhypnose eller tildeles andre hjemmeopgaver. Praktiserende læger, som ikke selv anvender hypnose, kan henvise til Dansk Selskab for Klinisk Hypnoses behandlerliste på hjemmesiden. På listen er opført terapeuter, hvis basisuddannelse i klinisk hypnose svarer til omfanget af den nuværende praktiske uddannelse. Der er også mulighed for at finde kvalificerede terapeuter i Psykologfagligt Selskab for Klinisk Hypnose, som er tilknyttet Dansk Psykologforening (8). Men hvorfor ikke lære det selv? Hypnose åbner også døren for spændende, morsomme og gribende oplevelser for terapeuten, som med større fokus på patientens resurser og mindre på apparatfejlene lærer sin patient at kende på en ny måde. Læs anmeldelse af»hypnose i terapi og supervision«på side 861. Økonomiske interessekonflikter: Forfatter har undervist for Dansk Selskab for Klinisk Hypnose og modtaget honorar for foredrag fra Grünenthal Denmark Aps.. Litteratur 1. Spiegel H, Spiegel D. Trance and treatment: clinical uses of hypnosis. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Abrahamsen R. Effect of hypnosis on persistent orofacial pain in a neurobiological perspective. (Ph.d.-afhandl). Aarhus: Aarhus Universitet, Yapko M. Trancework. New York: Routledge, 2012: Bruun G, Nilsson P. Hypnose i terapi og supervision. Dansk Psykologisk Forlag, Hilgard ER. Divided consciousness. New York: John Wiley & Sons, Kirsh L, Steven J. Hypnotic involuntariness and the automaticity of everyday life. Am J Clin Hypn 1997;40: Månedsskrift for almen praksis oktober