Korsetbehandling til patienter med Modic-forandringer i lumbalcolumna -en kvalitativ interviewundersøgelse

Transkript

1 Korsetbehandling til patienter med Modic-forandringer i lumbalcolumna -en kvalitativ interviewundersøgelse Treatment with Lumbar Orthosis in Patients with Modic Changes - a qualitative interview study Udarbejdet af: Louise Lykke Hansen Jette Heberg Ida Kristensen Vejleder: Karin From Austeen, Fysioterapeutunderviser, Mhed Professionsbachelor 7. semester, afleveret januar 2009 Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen København, Professionshøjskolen Metropol, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave- eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af Antal tegn uden mellemrum:

2 Abstrakt Korsetbehandling til patienter med Modic-forandringer i lumbalcolumna. - en kvalitativ interviewundersøgelse Forfattere: Jette Heberg, Louise Lykke Hansen og Ida Kristensen Vejleder: Karin From Austeen, Fysioterapiunderviser, Mhed Kontakt: Ida Kristensen, ikrist@hotmail.com Fysioterapeutuddannelsen København, Professionshøjskolen Metropol, Professionsbachelorprojekt januar 2009 Baggrund: Lænderygbesvær er en af de hyppigste årsager til kontakt med sundhedsvæsenet. Inden for de seneste år er der opstået en subgruppe af patienter med diagnosen modicforandringer. Forandringerne ses hos % af patienterne med lænderygsmerter. Behandlingen til denne gruppe er dog stadig uafklaret. Formål: At danne basis for større viden om og forståelse for brug af korset i behandlingen til patienter med modic-forandringer. Materiale og metode: En kvalitativ interviewundersøgelse baseret på 4 patienter, 1 fysioterapeut og 1 overlæge. Patienterne er mellem 42 og 63 år og har alle fået diagnosticeret modic-forandringer. De har anvendt korsettet 2-4 timer dagligt. Interviewene er semi-strukturerede, og de indsamlede data er bearbejdet ud fra Malteruds systematiske tekstkondensering, der er en modificeret udgave af Giorgis fænomenologiske analyse. Relevant litteratur inden for området er endvidere anvendt. Resultater: Patienterne beskriver vigtigheden af at få stillet en diagnose. Nogle anvender korsettet dagligt, mens andre kun benytter det under belastende aktiviteter. Flere patienter oplever smertelindring og øget funktionsniveau, når de har korsettet på. Enkelte oplever, at korsettet er generende. Fysioterapeuten har erfaret, at cirka halvdelen af patienterne føler gavn af korsettet. Hun mener, at korsettet kan stimulere og aktivere de stabiliserende muskler i lumbal columna. Overlægen mener, at information er kerneydelsen til patienter med modic-forandringer, men han håber, at korsettet kan give patienten øget opmærksomhed og dermed smertelindring og aflastning af ryggen. Konklusion: Patienterne har forskellige oplevelser af korsettets effekt og brugbarhed. Flere patienter har positive erfaringer med korsettet. Fysioterapeuten og overlægen mener, at korsettet kan have en mekanoreceptorisk effekt, som fører til aflastning af ryggen. Perspektivering: Vi håber, at projektet kan danne baggrund for flere og større kvalitative og kvantitative undersøgelser, som kan be- eller afkræfte korsettets fremtidige berettigelse i behandlingen af patienter med modic-forandringer. Nøglebegreber: Korsetbehandling, modic-forandringer, lænderygbesvær, oplevelse, erfaring. 2

3 Abstract Treatment with Lumbar Orthosis in Patients with Modic Changes - a qualitative interview study Authors: Jette Heberg, Louise Lykke Hansen og Ida Kristensen Supervisor: Karin From Austeen, PT, Mhed Contact: Ida Kristensen, ikrist@hotmail.com Faculty of Physiotherapy Copenhagen, Metropolitan University College, Bachelor degree in Physiotherapy, January 2009 Background: Low Back Pain is the most frequent cause of contact with health service. The past years a subgroup of patients has arisen with Modic Changes. The changes are seen in % of patients with Low Back Pain. The treatment of this diagnosis is still yet unclarified. Purpose: To form basis of greater knowledge and understanding of lumbar orthosis in treatment of patients with Modic Changes. Material and methods: A qualitative interview study on four patients, one physiotherapist and one doctor. The patients are years old and all diagnosed with Modic Changes. They have used orthosis 2-4 hours daily. The interviews are semi structured and collected data are analysed according to systematic text condensation by Malterud; a modified version of Giorgi s phenomenological analysis method. Literature of relevance is applied. Results: The patients describe the importance of being diagnosed. Some use the orthosis daily while others make use of it under loaded activities. Several patients experience pain relief and increase of function when wearing the orthosis. Some feel uncomfortable wearing the orthosis. The physiotherapist experiences that approximately half her patients benefit from the orthosis. She believes that orthosis activates the stabilizing muscles in lumbar spine. The doctor believes that information is the main service for these patients. He hopes that orthosis contributes with increased attention and thereby pain relief and relief of the spine. Conclusion: Patients have different experiences of the orthosis effect and usefulness. Several patients have positive experiences using orthosis. The experts believe that orthosis increase the effect of mechano receptors which lead to relief of the spine. Perspective: We hope the project leads to more and greater qualitative and quantitative studies that confirm or deny the legitimacy of orthosis in treating modic changes. Keywords: Treatment with lumbar orthosis, Modic Changes, low back pain, experience. 3

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Baggrund Forforståelse Formål og mål Forskningsspørgsmål Definition af nøglebegreber Teori Risikofaktorer for udvikling af modic-forandringer Patogenese Forløb og smerte forbundet med modic-forandringer Korsettets påvirkning af muskulatur og stabilitet Korsettets påvirkning af proprioceptionen og træningseffekt Korset; systematisk gennemgang Træning og lænderygbesvær Træning; systematisk gennemgang Materiale og metode Forskningsmetode og videnskabelig tilgang Metodevalg Semistruktureret interview Litteratursøgning Udvælgelse af patientinformanter Udvælgelse af ekspertinformanter Rammer for interviewet Transskription Etiske overvejelser Bearbejdning af data Resultatafsnit Patientresultater Modic-forandringer At få diagnosen Accept Smerte

5 7.1.2 Korset Effekt af korset Anvendelse af korset Stabiliserende træning Effekt af stabiliserende træning Anvendelse af stabiliserende træning Anden behandling Fysioterapeutresultater Erfaringer med korset Effekt af korset Anvendelse af korset Fortvivlelse Hypoteser Stabiliserende træning Effekt af stabiliserende træning Anvendelse af stabiliserende træning Korset sammenlignet med stabiliserende træning Overlægeresultater Information Korset Effekt af korset Anvendelse af korset Viden Hypoteser Studie Diskussion Metodediskussion Forforståelse og intern validitet Udvælgelse og interviews Litteratur Resultatdiskussion Korsettets indvirkning på smerte og funktionsniveau

6 8.2.2 Korsettets indvirkning på strukturerne i ryggen Information Træning Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1: Modic-forandringer type 1 og type 2 Bilag 2: Søgeeksempel og søgematrix pubmed Bilag 3: Korsettyper Bilag 4: Interviewguide Bilag 5: Retningslinjer for transskription Bilag 6: Informationsbrev Bilag 7: Samtykkeerklæring Bilag 8: Skema over analysetrin Bilag 9: Matrix over emnekategorier 6

7 1.0 Baggrund Rygsmerter er en af de hyppigste årsager til kontakt med sundhedsvæsenet, og grundet den store udbredelse, er ondt i ryggen tillige blevet kaldt en folkesygdom. Indenfor det seneste år har 35 % af den danske befolkning rapporteret at have lænderygbesvær. Af disse personer søger 37 % behandling. På baggrund af de seneste års udvikling, må det formodes, at hyppigheden fortsat vil være stigende. En egentlig diagnose på reelt patoanatomisk grundlag kan dog kun stilles hos %. Hos de resterende % stilles diagnosen uspecifikt rygbesvær (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering 1999, s. 12). Stigningen i antallet af rapporterede lænderygbesvær bevirker, at antallet af sygedage som følge af lænderygbesvær har været stigende gennem de seneste år. De heraf følgende samfundsomkostninger ved lænderygbesvær løber op i over 10 milliarder kroner årligt (Ibid, s. 12). De øgede udgifter for samfundet til gruppen af lænderygpatienter gør, at en forebyggende indsats er vigtig for at mindske omkostningerne til fx sygedagpenge. Førende forskere indenfor rygområdet mener, at rygproblemet kræver forebyggelse i et langt tidsperspektiv (Rygforskningscentret Rygcenter Fyn Ringe, 2005, s.3-5). Vores erfaring er, at patienter med lænderygproblemer er en stor del af hverdagen for fysioterapeuter. Ud fra undersøgelsesresultater, teori, patientens individuelle behov, empiri og/eller evidens, vælger vi den behandlingsform, som vil give de bedste betingelser for heling, efterfølgende genoptræning og forebyggelse af recidiv. Mere end halvdelen af de rygpatienter, behandleren møder, kommer med diagnosen uspecifikt rygbesvær (Bendix og Manniche, 2005 s. 185). Vi forestiller os, at det kan være problematisk for fysioterapeuten at finde en passende behandling til disse patienter uden en forforståelse om, hvilken patologi, der ligger til grund for besværet. Behandlingsforløbet til patienten med uspecifikt rygbesvær kan derfor formodes at blive langvarigt. Dette har naturligvis store socioøkonomiske konsekvenser, da det formodentlig vil betyde bl.a. flere sygedage. Konsekvenserne for rygpatienten i form af smerter, nedsat funktion og deraf følgende forringet livskvalitet er sværere at måle på, men ikke desto mindre af stor betydning. Ved kroniske smerter, som varer ved i mere end 3 måneder, spiller forskellige psyko-sociale komponenter næsten altid en større eller mindre rolle (Bendix og Manniche, 2005 s ). 7

8 Behandlingen af en kronisk rygpatient er ressourcekrævende og en fysioterapeuts behandling vil derfor aldrig kunne stå alene, men vil være i et samarbejde med bl.a. lægen og socialrådgiveren (Lind, 2004 s. 335). Der er utallige måder for en fysioterapeut at behandle kroniske rygpatienter på: fx stabilitetstræning, korset, is, bløddelsbehandling, manuel terapi, udspænding, funktionstræning, rygskole heri information omkring anatomi og fysiologi etc. (ibid, s ). Årsagen til de mange forskellige behandlingsformer kan bl.a. være manglende evidens for behandlingsformerne (Tulder, Mauritc, Koes, Bart, Bouter og Lex, 1997). Da det kun er ca. 20 % af rygpatienterne, som kan få stillet en specifik diagnose, bliver identifikation af relevante undergrupper indenfor kronisk lænderygbesvær stærkt nødvendigt (Albert og Manniche, 2007). Indenfor de seneste år er der opstået en subgruppe af rygpatienter. Modic fremviste i 1987 for første gang vertebrale forandringer på MR-scanning hos patienter med lænderygsmerter og degenerative forandringer i diskus intervertebralis heraf navnet Modic Changes (Modic, Steinberg, Ross, Masaryk og Carter, 1987). Modic-forandringer kan ses hos ca % af patienter med lænderygsmerter (Jacobsen, Gosvig, Sonne-Holm, 2006). Hvilken behandling, der giver de bedste betingelser for heling af modic-forandringer, kendes endnu ikke. Der er på baggrund af patogenetiske hypoteser på nuværende tidspunkt flere igangværende forsøg på området. De behandlingsformer, der undersøges til patienter med modic-forandringer i Danmark, er henholdsvis antibiotika og stabiliserende øvelser (The Back Research Center, 2008). Derudover har vi erfaret, at der på forsøgsbasis bruges korset i behandlingen til modicpatienter. Der findes ingen studier omhandlende behandling til patienter med modic-forandringer, men førende forskere antager, at rygpatienter med modic-forandringer i mange tilfælde ikke har gavn af træning. Faktisk kan smerterne forværres, hvis ryggen belastes (Rygforskningscentret Rygcenter Fyn Ringe, 2005, s.6 ). 8

9 Det konkluderes i MTV-rapporten ondt i ryggen fra 1999, at der kun foreligger få videnskabelige data om behandling med korset. Disse studier viser ingen gunstig effekt af behandlingen, og det anbefales derfor ikke til behandling af rygpatienter (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering 1999, s. 98). Det undersøges i et systematisk review af Duijvenbode, Jellema, Poppel og Tulder (2008), om brug af korset til forebyggelse og behandling af (sub)akutte og kroniske lænderygsmerter er mere effektivt end andre behandlingsmetoder. Studiet konkluderer, at der er moderat evidens for, at korset ikke er mere effektivt end ingen intervention eller træning til forebyggelse af lænderygsmerter. Desuden har forskerne fundet modstridende evidens for korsettets effektivitet som supplement til en anden forebyggelse. Det er stadig uklart, om korset er mere effektivt end ingen eller anden intervention for behandling af lænderygsmerter. Da vi har erfaret, at nogle fysioterapeuter i større omfang er begyndt at anvende korset til rygpatienter, finder vi det af fysioterapeutisk relevans at udarbejde dette projekt for på denne måde at bidrage til en større indsigt og forståelse af forskellige erfaringer med og hypoteser om brug af korset i behandlingen af patienter med modic-forandringer. Vi vil derfor forsøge at belyse, om korsettet er en behandlingsform, der kan hjælpe patienter med modicforandringer. 2.0 Forforståelsen Ifølge Malterud (2006, s ) består forforståelsen af erfaringer, hypoteser, faglig perspektivering og teoretiske referencerammer, som vi har med os fra begyndelsen af et projekt. Forforståelsen er en vigtig motivationsfaktor for forskeren, men forskeren skal være bevidst om, at forforståelsen kan være en hindring for projektet, idet nye indfaldsvinkler ikke anskues. Derfor er det vigtig, at forskeren får identificeret sit udgangspunkt, før projektet starter. Vores teoretiske referenceramme og erfaringer om brug af korset til kroniske rygpatienter stammer i første omgang fra undervisningen på fysioterapeutuddannelsen. Her er vi blevet 9

10 undervist i, at korset til rygpatienter har en negativ påvirkning af den dybe stabiliserende muskulatur 1, da et korset overtager musklernes funktion. Derudover har vi i løbet af processen læst flere studier, som viser negative resultater ved brug af korset, og flere steder vil man helt fraråde det til rygpatienter, jf. MTV-rapporten (1999) og Ryggen af Per Lind (2004). Vi har en formodning om, at der ligeledes er psykiske faktorer, som kan have indflydelse på, hvordan patienten håndterer brugen af korsettet. Det kunne bl.a. give patienten en form for falsk tryghed, hvorved han/hun bliver afhængig af det og ikke vil skille sig af med det igen. Vores forforståelse har imidlertid ændret sig undervejs i processen. Via artikler og ekspertudsagn er vores horisont blevet bredere, og der er blevet plads til nye indfaldsvinkler. Sammenligninger med ankel- eller knæbind ved distorsioner og frakturer kan være et argument for at gøre det samme ved rygpatienter. Desuden kan en formodning om, at proprioceptionen forbedres ved hjælp af korsettet via øget motorisk feedback til musklerne være et argument for at anvende korsettet. Vi formoder, at korsettets støttende effekt kan medføre større aktivitetsniveau, og dermed undgås immobilisering. 3.0 Formål og mål Formålet er at danne basis for større viden om og forståelse for brug af korset i behandlingen til patienter med modic-forandringer. Målet med projektet er at belyse brug af korset som behandlingsmetode til modicforandringer ud fra interviews med patienter og behandlere samt eksisterende litteratur på området. 3.1 Forskningsspørgsmål: Hvilke oplevelser og erfaringer har patienter med modic-forandringer med brug af korset som behandlingsmetode? 1 Den dybe stabiliserende muskulatur består af m. transversus abdominus og mm. Multifidii (Brunkner og Khan, 2006, s. 164). 10

11 Hvilke oplevelser, erfaringer og hypoteser har eksperter omkring anvendelse af korset som behandlingsform til patienter med modic-forandringer? Hvad siger litteraturen om korset som behandlingsform? 3.2 Definition af nøglebegreber Oplevelser: Oplevelse skabt gennem alle sanser mellem individ og omgivelse. Erfaringer: Erhvervet viden og erkendelse hos individ og gruppe opnået over tid. Hypoteser: En sandsynlig videnskabelig antagelse. Foreløbig teori. Korset: Elastisk bælte, som støtter lumbalcolumna. Modic-forandringer: Påvist type 1,2 eller 3 forandringer på endepladerne i columna vertebralis set på MR-scanning. 4.0 Teori 4.1 Risikofaktorer for udvikling af modic-forandringer Albert og Manniche (2007) har i et longitudinelt kohorte studie erfaret, at risikofaktorer for udvikling af modic-forandringer kan være en forudgående diskus prolaps eller stærkt degenereret diskus intervertebralis. I et studie på 166 patienter med diskus prolaps, hvor der blev lavet en Magnet Resonans scanning (MR-scanning) i det akutte stadie og 14 måneder senere, fandt man, at prævalensen af modic-forandringer var steget fra 9 % til 29 %. De nye modic-forandringer havde en stærk association til det tidligere prolapsniveau. Der ses yderligere en tendens til, at jo større protrusionen eller prolapsen er, jo større er sandsynligheden for at udvikle modic-forandringer. Desuden har Kuisma, Karppinen, Niinimäki, Kurunlahti, Haapea, Vanharanta og Tervonen (2006) observeret, at modic-forandringer typisk er forekommende på L4/L5 niveau og L5/S1 niveau, da man har fundet, at 79 % af alle segmenter med modic-forandringer er på dette niveau. Ligeledes fandt de en stærk association til degenerative diskus intervertebralis. Bendix, Kruse og Manniche (2006, s ) beskriver, at % af patienterne i et prolapsforløb har fortsat eller recidiverende rygsmerter efter forløbet. Klinisk ses typisk intense og langvarige smerter. Dette gælder såvel for patienter, der har undergået operativt indgreb som dem uden. Disse smerter hænger ofte sammen med udvikling af modic- 11

12 forandringer i endepladerne på de tilstødende vertebrae til den skadede diskus intervertebralis. Det menes, at ca. 20 % af 40-årige i en normal befolkning har modic-forandringer. Modic-forandringer kan ses hos ca % af patienter med lænderygsmerter (Jacobsen, Gosvig og Sonne-Holm, 2006). Patientens vægt repræsenterer ligeledes en risikofaktor, i og med at større vægt skaber øget belastning og kompression på columna vertebralis, og dermed opstår mikrofrakturer eller anden slags skade lettere (Albert, Kjaer, Jensen, Sørensen, Bendix og Manniche, 2007). 4.2 Patogenese På baggrund af observationer, beskrives to mulige patoanatomiske årsager til modicforandringer hos patienter med lænderygsmerter. Der tales om en mekanisk og en bakteriel patogenese: Mekanisk årsag: Den degenerative diskus intervertebralis mister højde, hydrostatisk tryk og nucleus pulposus materiale, hvilket bevirker, at tværkraften på de vertebrale endeplader stiger markant, hvorved mikrofrakturer kan opstå. De forandringer, der kan observeres på MRscanning, kan dermed være resultatet af ødem eller toksisk stimulus fra nucleus pulposusmateriale, som siver ind i fraktur-området (Albert, Kjaer, Jensen, Sørensen, Bendix, Manniche, 2007). Bakteriel årsag: Efterfølgende til diskus prolaps, hvor der opstår svære skader på de yderste fibre af annulus fibrosus, opstår ny kapillarisering og inflammation omkring det udstødte nucleus-materiale. Dette miljø gør det muligt for anaerobe mikroorganismer at passere ind i diskus intervertebralis, som er en avaskulær struktur, og dermed forårsage udvikling af en lavvirulent infektion. Infektionen skaber inflammation og ødem i det omkringliggende væv, hvorved der produceres anaerobe bakterier (cytokiner), som påvirker knoglestrukturen (ibid). Albert, Kjaer, Jensen, Sørensen, Bendix og Manniche (2007) mener, at de to patoanatomiske årsagsmuligheder kan forekomme simultant, men fastslår, at vægtningen af deres betydning er uklar. 12

13 4.3 Forløb og smerter forbundet med modic-forandringer Michael T. Modic inddeler for første gang i 1987 modic-forandringer i 2 typer. Studiet undersøger med MR-scanning 474 patienter. (Modic, Steinberg, Ross, Masaryk og Carter, 1987) (se bilag 1): Type 1: Vises ved nedsat signalintensitet på T1-vægtet 2 MR-scanning, men øget signalintensitet på T2-vægtet scanning. Scanningerne viser brud og revner i endepladerne med områder af vaskulariseret granulationsvæv. Der ses øget mængde reaktivt knoglevæv med fortykkede trabekler og prominerende osteoblast- og osteoklastaktivitet. Den tilstødende vertebrale knoglemarv ses erstattet af fibrøst væv med mange små blodkar (ibid). Type 2: Ses ved øget signalintensitet på T1-vægtet scanning og isointens (ens farveintensitet) eller let øget signalintensitet på T2-vægtet scanning. Prøver har vist tegn på repetitive brud og revner i de vertebrale endeplader tilsvarende dem, der ses ved type 1 forandringer. Knoglemarven ses dog her erstattet af gult fedt (ibid). Siden hen er der yderlige tilføjet en 3. type: Type 3:Viser sig ved nedsat signalintensitet på både T1- og T2-vægtet scanning. Det formodes, at denne type er sklerosering af det verterbrale knoglevæv (Albert, Kjaer, Jensen, Sørensen, Bendix, Manniche, 2007). Forandringerne er imidlertid ikke kontinuerlige, men kan ændres fx fra type 2 til type 1 og kan konvertere delvist til blandede endepladeforandringer (type 1/2). Typerne er altså ikke så stabile som Modic, Steinberg, Ross, Masaryk og Carter (1987) antog ud fra deres undersøgelse i 1987 (Kuisma et al, 2006). 2 MR-undersøgelsen planlægges med forskellige sekvenser af farveintensitet i grå-skalaen fra sort (lavt signal) til hvid (højt signal). T1-(lavt signal) og T2-vægtede (højt signal) scanninger foretages ved de konventionelle sekvenser. ( De Carvalbo, Egund, Jurik og Olsen, 2002), (Se bilag 1) 13

14 Et longitudinelt kohorte studie af Albert og Manniche (2007) med 166 patienter viser også ved MR-scanning, at én type af modic-forandringer med tiden (måneder til år) kan udvikle sig til en anden type eller en blanding mellem type 1 og type 2. Et tre-årigt longitudinelt studie af Kuisma et al (2006), hvor 60 uopererede patienter med ischias smerter blev inkluderet, var prævalencen af modic-forandringer 23 %. Ved start havde 7 vertebrae type 1/2 forandringer(blandet), og 63 vertebrae havde type 2 forandringer. Efter 3 år havde 86 % ikke ændret sig i forhold til baseline, men de resterende 14 % havde ændret sig, da 2 havde konverteret fra type 1/2 til type 2, 6 fra type 2 til type 1/2 og 2 fra type 2 til type 1. Et longitudinelt studie af Mitra, Cassar-Pullicino og Mccall (2004) undersøger 44 patienter. På 48 corpus vertebrae beskrives udviklingen af type 1 forandringer. I undersøgelsen havde 18 ud af 48 endepladeforandringer ændret sig fra type 1 til type 2, og 7 havde delvist ændret sig til type 2. I alt ændrede 52,1 % sig fra type 1 til type 2 indenfor en periode på måneder. Hos 19 patienter blev type 1 forandringerne værre og mere omfattende, mens 4 ikke viste nogen forandringer i perioden. Hos de patienter, hvor type 1 forandringerne forværredes i omfang eller inflammatorisk tilstand, oplevedes en øget smertetilstand. De patienter, der følte bedring af symptomerne og mindsket smertetilstand, havde modic-forandringerne, som var fuldt konverteret til type 2. Det er påvist, i et longitudinelt kohorte studie af Albert og Manniche (2007), at modicforandringer er stærkt associeret med uspecifikke lændesmerter. Follow-up MR-scanningen af 166 patienter med ischias smerter, hvoraf 81 har modic-forandringer, viser, at 60 % af patienterne med modic-forandringer har smerter i lænden, mens kun 20 % af dem uden modic-forandringer har lændesmerter. Studiet viser desuden, at type 1 forandringer er mere forbundet med smerter end type 2 forandringer Denne sammenhæng er også observeret hos årige mænd og kvinder med lænderygbesvær indenfor det sidste år, hvor prævalensen af smerte er stærkest associeret, hos patienter, med modic-forandringer (Kjaer, Laboeuf-Yde, Korsholm, Sørensen og Bendix 2005). Ovenstående studier viser en tendens til, at symptomerne hos modic-patienterne enten forværres eller forbedres. Der ses en tilbøjelighed til, at patienter med type 2 forandringer oplever færre smerter end patienter med type 1 forandringer. 14

15 4.4 Korsettets påvirkning af muskulatur og stabilitet Fayolle-Minon og Calmels (2006) har lavet et RCT-studie omhandlende konsekvensen for muskelstyrken af at bære en lumbal ortose i 21 dage. Studiet er foretaget på 29 raske personer, som skulle anvende korsettet fra morgen til aften. Studiet viser, at der ikke er nogen ændringer på den isokinetiske og isometriske styrke i fleksion og ekstension efter forsøget. Dog ses det, at der er nedsat udholdenhed i rygekstensorerne efter de 21 dage med lumbal ortose. Ligeledes har et kontrolleret studie, med 24 raske og ikke raske personer, af Eisinger, Kumar og Woodrow (1996) undersøgt betydningen af lumbal ortose for muskelstyrken ved brug i 6-20 timer dagligt. Personerne har benyttet korsettet imellem 2 måneder og 19 år. De konkluderer, at styrken nedsættes i koncentrisk fleksion samt i koncentrisk og excentrisk ekstension ved længerevarende brug af ortose. Muskelstyrken er nedsat for den raske gruppe med lumbal ortose sammenlignet med kontrolgruppen. Yderligere er styrken nedsat hos gruppen med lænderygproblemer og brug af ortose sammenlignet med kontrolgruppen. Forskerne anbefaler endvidere, at man begrænser brugen af lumbale ortoser til patienter med lænderygsmerter, samt at man overvejer at implementere styrkeøvelser ved længerevarende brug. Et RCT-studie med 12 raske forsøgspersoner af Magnusson, Pope og Hansson (1996) undersøger effekten af korset på den dorsale muskelkraft og på generel belastning af truncus. Forsøgspersonerne har foretaget 2 løft per minut i 5 minutter under anvendelse af korsettet. Dette studie konkluderer også, at korsettet reducerer muskelaktiviteten, målt ved elektromyografi (EMG), i den dorsale muskulatur; mm. erector spinae. Endvidere konkluderes det, at højden på columna reduceres i mindre grad ved løft med korset end uden. Forsøgspersonerne i denne undersøgelse har desuden givet udtryk for, at deres stabilitet og løftekapacitet føltes øget under anvendelsen af korsettet. Et to-faktor-eksperimentelt design studie med ti raske personer af Cholewicki, Juluru, Radebold, Panjabi og McGill (1998) undersøger to hypoteser. Den ene hypotese er, at øget intraabdominalt tryk giver øget lumbal stabilitet, mens den anden hypotese er, at et abdominalt bælte giver øget lumbal stabilitet. Forsøgspersonerne har benyttet korsettet under testene. Resultatet af studiet indikerer, at et abdominalt bælte og/eller øget intraabdominalt tryk øger den lumbale stabilitet. Angående muskelaktiviteten viser studiet, at det intraabdominale tryk får muskelaktiviteten i mm. rectus abdominus, mm. obliquus externus 15

16 og internus, m. latissimus dorsi og mm. erector spinae til at stige, mens bæltet nedsætter aktiviteten markant i mm. erector spinae. Ovenstående studier konkluderer, at muskelaktiviteten i rygekstensorerne nedsættes efter brug af korset. To af studierne peger på, at stabiliteten øges. Disse studier er begge forsøg, hvor patienterne kun har haft bæltet på under forsøgene og kun i få minutter til få timer. Derimod er to af studierne, som viser nedsat muskelstyrke, testet på patienter efter længerevarende brug af korset. Et enkelt studie viser dog også efter kort tids anvendelse af korset (5 min.), at muskelaktiviteten er nedsat umiddelbart efter, at korsettet tages af. 4.5 Korsettets påvirkning af proprioception og træningseffekt Et kontrolleret studie af Newcomer, Laskowski, Yu, Johnson og An (2001) med 20 patienter, der alle har kroniske lænderygsmerter, undersøger, om lumbal støtte øger proprioceptionen i lumbalcolumna. Deres hypotese udspringer af tidligere studier om ankel- og knæortoser, som har vist, at ortoser til instabile knæ og ankler har medført markant forbedring i proprioceptionen. Proprioceptionen er i denne undersøgelse målt med magnetisk sensor over T1 og S1. Studiet viser, at under anvendelse af lumbal støtte øges den proprioceptive feedback fra lumbalcolumna signifikant, særligt fra gruppen med kroniske lænderygsmerter, i retningerne fleksion, ekstension og højresidig lateralfleksion. Da samme forsøgspersoner tager støtten af efter 2 timer, er der ingen signifikant effekt. Hos testpersonerne i kontrolgruppen uden lænderygsmerter øges proprioceptionen kun i venstresidig lateralfleksion, og proprioceptionen var signifikant højere i kontrolgruppen efter at have haft lumbal støtte i 2 timer. Forskerne konkluderer, at lumbal støtte forbedrer kontrol af columna hos patienter med lænderygbesvær. I et RCT-studie af Dalichau og Scheele (2000) undersøges påvirkningen af et elastisk bælte på effekten af et 8 ugers træningsprogram til patienter med og uden lænderygsmerter. Forsøgspersonerne har været opdelt i 2 overordnede grupper; en Low Back Pain (LBP) - gruppe og en rask gruppe. LBP -gruppen har yderligere været inddelt i tre grupper; En kontrolgruppe, en træningsgruppe med korset og en træningsgruppe uden korset. Den raske gruppe har været opdelt i en træningsgruppe med korset og en kontrolgruppe. De to kontrolgrupper fik ingen behandling eller træning. Forskerne konkluderer, at effekten af træningsprogrammet er blevet væsentlig bedre hos træningsgruppen med LBP, hvor et 16

17 elastisk bælte anvendes. Desuden er smerteniveauet reduceret og dagligdagsfunktioner forbedret signifikant. De konkluderer, at det elastiske bælte er et virksomt middel til den funktionelle behandling af ryggen. I studiet fra 2000 konkluderes det, at effekten af et træningsprogram til patienter med low back pain bliver væsentlig bedre, hvis man anvender et elastisk bælte under træningen, samt at smerteniveauet er reduceret og dagligdagsfunktioner forbedret. I studiet fra 2001 konkluderes det, at den øget proprioceptive feedback kun øges, mens de har den lumbale støtte på. Da de testes 2 timer efter, uden lumbal støtte, er der ingen effekt. Dette tyder på, at den lumbale støtte kun har en virkning, mens det anvendes. 4.6 Korset; systematisk gennemgang Et systematisk review af Duijvenbode, Jellema, Poppel og Tulder (2008), konkluderer ud fra 8 RCT-studier omhandlende behandling af lænderygsmerter med korset, at det ikke kan anbefales at benytte lumbal støtte som behandlingstiltag. Endvidere konkluderer de, at der er begrænset evidens for, om korset er mere effektivt end ingen intervention til umiddelbar smertereduktion og forbedret funktionsniveau. Det er stadig uklart, om lumbal støtte er mere effektivt end ingen eller anden behandling af patienter med kroniske lænderygsmerter. Forfatterne udtrykker en vis usikkerhed overfor konklusionen, da kvaliteten af metoderne, på de inkluderede studier, ikke er særlig høj. 4.7 Træning og lænderygbesvær Et RCT-studie af Vad, Bhat og Tarabichi (2007) undersøger effekten af et specifikt træningsprogram sammen med cryo-bælte og medicin til 50 patienter med diskogene lænderygproblematikker. Træningsprogrammets fokus er at øge stabiliteten i lumbalcolumna. Til dette indgår øvelser med udspændning, styrke og udholdenhed samt begrænsning af siddestilling og foroverbøjning, som øger det intradiskale tryk og kan lede til diskogene lænderygsmerter. Styrke- og udholdenhedsøvelserne er baseret på elementer af fysioterapeutisk genoptræning, yoga og pilates. I startfasen med fokus på isometrisk muskelarbejde og senere med mere dynamiske og yogabaserede øvelser, som stiller større krav til den isometriske styrke i ryggens stabiliserende muskler. Studiet konkluderer, at træningsprogrammet kombineret med cryo-bælte og medicin giver bedre resultater i forhold 17

18 til smerte og funktionsniveau end behandling med cryo-bælte og medicin alene. Smerteniveauet er mere end halveret for 70 % af patienterne i gruppen med træning sammenlignet med kun 33 % af patienterne i gruppen uden træning. Ligeledes er indtag af smertestillende, antal af sygedage og symptomforekomst mindre for gruppen med træning efter et år end for gruppen uden træning. Et andet RCT-studie foretaget af O Sullivan, Twomey og Allison (1997) undersøger effekten af et specifikt træningsprogram til 42 patienter med kronisk lænderygsbesvær (>3 mdr.) og med den radiologiske diagnose; spondylose og spondylolistese. Træningsprogrammet indeholder træning af de dybe abdominale muskler samt mm. multifidii. Resultatet af undersøgelsen viser, at gruppen med det specifikke træningsprogram får signifikant bedre funktionsniveau og reduktion af smerte i modsætning til kontrolgruppen, som ikke mærker nogen ændring i forhold til disse aspekter. Forfatterne konkluderer, at et specifikt træningsprogram er mere effektivt end andre konservative behandlinger. I de to ovenstående artikler er der brugt forsøgspersoner med rygbesvær, enten i form af diskogene lænderygproblematikker eller i form af instabilitet som følge af spondylose eller spondylolistese. Studierne konkluderer begge, at træning, både generel styrke og udholdenhed samt specifik stabilitetstræning af de dybe abdominale muskler, øger forsøgspersonernes funktionsniveau og reducerer smerteniveauet sammenlignet med kontrolgrupperne i begge forsøg. Særligt studiet fra 1997 af O Sullivan, Twomey og Allison viser signifikant bedring hos patienterne. 4.8 Træning; systematisk gennemgang Et systematisk review af Hayden, Tulder og Tomlinson (2005) undersøger i 43 RCT-studier forskellige strategier for øvelsesterapi til at forbedre resultatet hos patienter med kroniske lænderygsmerter. I dette studie konkluderer de, at den mest effektive strategi ser ud til at være individuel øvelsesterapi, som inkluderer udspænding og styrketræning sammen med supervision. Denne behandlingsstrategi forbedrer muligvis smerte og funktion hos patienter med diagnosen nonspecific low back pain. 18

19 5.0 Materiale og metode 5.1 Forskningsmetode og videnskabelig tilgang Vores projekt bygger på den kvalitative forskningsmetode, da vi med udgangspunkt i forskningsspørgsmålene søger informanternes egne beskrivelser, tanker, erfaringer og oplevelser. Vi har valgt den kvalitative forskningsmetode, da korsetbehandling til patienter med modic-forandringer er et fænomen, der i mindre grad er undersøgt. Metoden lægger op til forståelse for både fællestræk og forskelligheder ved fænomenet. Målet med kvalitativ forskning er at opnå forståelse frem for forklaring (Kvale, 1997, s ), (Malterud, s ). Vi har valgt at designe projektet som et interviewstudie, der er en måde hvorpå, man kan indsamle kvalitative data (Hovmand og Præstegaard, 2002, s.47). Da formålet er at opnå beskrivelser af informanternes oplevelser og erfaringer med korsetbehandling, benytter vi i undersøgelsen en fænomenologisk tilgang. I fænomenologiske analyser fokuseres på det hele menneske og essensen af den enkeltes oplevelser og livsverden. Det kræver, at forskeren forholder sig åbent og uden nogen form for forforståelse (Birkler, 2005, s ). Udover den fænomenologiske tilgang anvender vi også den hermeneutiske tilgang, da vores tekst fortolkes ud fra de temaer interviewene omhandler. Hermeneutikken er karakteriseret ved at være meningsfortolkende, da der altid vil være en horisont, hvorigennem vi fortolker fænomenet (Ibid, s ). 5.2 Metodevalg I begyndelsen af vores projekt har vi overvejet, hvilken interviewmetode, der vil belyse vores projekt bedst; fokusgruppeinterview eller det semistrukturerede interview. Vi vurderer, at der gennem det semistrukturerede interview er bedst mulighed for, at den enkelte informant kan få lov at komme frem med egne synspunkter uden at blive påvirket af andre. 5.3 Semistruktureret interview Kvale (1997, s.42) beskriver det kvalitative forskningsinterview som temaorienteret. Temaet for interviewet er oftest valgt af intervieweren på forhånd, men tager udgangspunkt i et tema, som begge har interesse i. Opbygningen af det semistrukturerede interview, beskrives af Lunde og Ramhøj (1995, s.154) som et ikke standardiseret interview, hvilket vil sige, at informanten svarer med egne ord, samt et fleksibelt interview, hvor forskeren formulerer 19

20 sine spørgsmål alt efter, hvordan samtalen tager form. I det kvalitative forskningsinterview er samtalen styret af intervieweren og baseres ikke på gensidighed (Ibid, s.156). Det er informanten, der bliver udspurgt, og forskeren må i et forskningsinterview acceptere informantens informationer og holdninger. Men samtidig er interviewerens evne til at lytte aktivt til, hvad informanten siger, også væsentligt for interaktionen mellem informant og interviewer. (Kvale, 1997, s.139) 5.4 Litteratursøgning Litteratursøgningen har fundet sted på biblioteket på professionshøjskolen Metropol i København og via databaser. Der er søgt på følgende databaser: Cinahl, Cochrane, Pubmed, Embase og DEFF, der indeholder forskning fra forskellige professioner. Desuden har vi benyttet os af artikelbasen, hvor vi har søgt under ugeskrift for læger, samt søgemaskinen Google og forskellige hjemmesider som blandt andet Danske fysioterapeuter. Dertil har vi fået udleveret artikler fra eksperter indenfor modic-forandringer. Følgende søgeord er blevet anvendt: physical therapy, physiotherapy, low back pain, corset, orthoses, lumbar support, Modic changes og treatment. Limits har ofte været humans, english, all Adults +19, Randomized Controlled Trial og published in the last 10 years. Disse begrænsninger er blevet anvendt for at indkredse de artikler, som er af bedre kvalitet og for at få den nyeste litteratur på området (bilag 2). 5.5 Udvælgelse af patientinformanter Til det semistrukturerede interview vil det optimale være, at udvælgelsen af interviewpersonerne, og sammensætningen af disse, indeholder materiale om det fænomen, man ønsker at belyse i projektet (Malterud, 2003, s.57-58). Vi har kontaktet et sted, hvor modic-patienter diagnosticeres og behandles. På stedet har vi fået hjælp til at finde informanter. Udvælgelsen af patienter til det semistrukturerede interview er sket med hjælp fra vores kontaktperson. Kontaktpersonen har udvalgt vores informanter ud fra disse inklusionkriterier; - har fået konstateret modic-forandringer - har modtaget korsetbehandling indenfor de sidste 2-3 måneder - er mellem 25 og 65 år 20

21 - både mænd og kvinder Patient Køn Kvinde Kvinde Kvinde Mand Alder Erhverv Efterløn Førtidspensionist Social- og Sygemeldt sundhedshjælper Konstateret August 2008 September 2008 September 2008 September 2007 modicforandringer Type af modicforandringer Type 1 Type 2 Type 2 Type 1 og type 2 Modtaget korsetbehandling 3 måneder 1 måned 1 måned 2 uger Patienterne har fået tilbudt to forskellige korsetter (bilag 3). Ved udlevering af korsettet får patienterne instruktioner omkring anvendelsen. Korsettet må bæres 2-4 timer dagligt og kun ved dagligdagsaktiviteter, der kan være belastende for ryggen. Patienterne modtager, udover korsetbehandling, stabiliserende træning ad modum kinetic control 3. Øvelserne består primært af low load, men der er også enkelte high load øvelser, for at patienterne kan overføre og inddrage det i deres hverdag. Træningen foregår, enten i et individuelt forløb med en fysioterapeut eller som en del af et hold på 6 personer, hvor 2 fysioterapeuter underviser. 5.6 Udvælgelse af ekspertinformanter På behandlingsstedet arbejder flere fysioterapeuter med erfaring indenfor korsetbehandling, hvorfra vi har udvalgt én. En overlæge med erfaring indenfor behandling af patienter med modic-forandringer, har vi ligeledes fået kontakt til. 3 Kinetic Control som også kaldes dynamisk stabilitet er et særligt system, hvor de stabiliserende muskler trænes, således at de aktiveres og arbejder optimalt under bevægelser og belastning. Det drejer sig om fx rotator cuff-musklerne i skulderen og m. transversus abdominus og mm. multifidii i lumbalcolumna. 21

22 Erhverv Fysioterapeut Overlæge Køn Kvinde Mand Alder Rammer for interviewet Interviewene er blevet foretaget over en periode på to uger, hvoraf hovedparten er foretaget på behandlingsstedet. Her har vi fået et lukket behandlingslokale stillet til rådighed for at sikre ro og mulighed for at kunne tale frit. Et enkelt interview er foretaget i informantens eget hjem. Interviewene er blevet foretaget af samme person hver gang, mens de to andre har observeret og stillet supplerende/uddybende spørgsmål til slut. Intervieweren og informanten har været placeret ved et bord overfor hinanden med diktafonen imellem sig, mens observanterne har befundet sig i periferien. Interviewene har varet mellem min. Vi har på forhånd udarbejdet en interviewguide (se bilag 4) til de forskellige grupper af informanter, da det ifølge Lunde og Ramhøj (1995, s.160), er godt på forhånd at have tænkt over forskellige måder at forme sine spørgsmål på. Vi har ikke fulgt guiden konsekvent, men har taget udgangspunkt i informantens oplevelser og erfaringer. Vi har brugt guiden til at sikre, at vi kunne nå igennem alle fokusområder. Interviewet er blevet optaget på diktafon til senere transskribering og analyse af informationer. 5.8 Transskription En kvalitativ analyse forudsætter, at det indsamlede datamateriale bliver gengivet som et skriftligt produkt. En transskription vil dog altid blive et indirekte billede af virkeligheden, da det ikke kan undgås, at information bliver forvrænget eller går tabt undervejs, når tale tilnærmes skriftsprog (Malterud, 2003, s.77-78). Ifølge Malterud (2003, s.80) anbefales det, at transskriptionen laves af en, der medvirker i interviewet. Dette styrker validiteten af analysematerialet, og man undgår, at vigtige detaljer går tabt. For at sikre størst loyalitet overfor informanternes udsagn, har vi valgt at lave transskriptionen ud fra slightly modified verbatim mode (Ibid, s.79) umiddelbart efter interviewet. Inden transskriptionen har vi udarbejdet nogle retningslinjer for transskriptionen (bilag 5) for at standardisere metoden. For at bedre kvalitetssikringen har alle forfattere læst og gennemhørt optagelser og udskrifter fra samtlige interviews. 22

23 5.9 Etiske overvejelser Kvalitative data indeholder menneskers livserfaringer og tanker, hvilket kan give materialet en sensitiv og personlig karakter. Det er derfor vigtigt at sikre informanternes rettigheder gennem skriftlig information og samtykkeerklæring i situationer som denne. (Malterud, 2003, s ). Informanterne skal oplyses om formålet med interviewet, og det overordnede projekt skal forklares. Desuden skal deltagerne sikres anonymitet og fortrolighed (Kvale, 1997, s.120). Vi har forud for interviewet udarbejdet et informationsbrev (bilag 6) og en samtykkeerklæring (se bilag 7), som informanterne er blevet præsenteret for mundtligt inden interviewet, hvor samtykkeerklæringen tillige er blevet underskrevet. Herigennem har vi sikret deres anonymitet og garanti for, at deres oplysninger er blevet behandlet fortroligt, som det ifølge Helsinki-deklarationen er beskrevet, som en menneskeret at overholde (Lægeforeningens portal, 2001), (Lunde og Ramhøj, 1995, s.163). Vi har gennem interviewet ønsket at indhente erfaringer, tanker og oplevelser med brug af korset, og da der ikke stilles spørgsmål til informanternes kompetencer eller følelser, forventer vi ikke, at interviewet kan have konsekvenser eller ubehag for informanterne. 6.0 Bearbejdning af data Til at analysere vores materiale, har vi valgt Malteruds (2003) analysemetode, systematisk tekstkondensering, som er en modificeret udgave af Giorgis fænomenologiske analyse. Formålet med metoden er ifølge Giorgi at udvikle viden om informanternes erfaringer og livsverden indenfor et bestemt område. Vi leder efter særlige kendetegn ved vores data og er samtidig opmærksomme på, at vores forforståelse og tolkninger kan påvirke materialet. Dermed forsøger vi at opnå en loyal og refleksiv bearbejdning af data i forhold til genfortælling af informanternes oplevelser og erfaringer. (Ibid, s ). Ifølge Giorgi består analysen systematisk tekstkondensering af fire trin, som vi i nedenstående beskriver ud fra vores egne data (Ibid, s ) (bilag 8). Vi har valgt at analysere de tre grupper af informanter hver for sig. 23

24 1. At danne sig et helhedsindtryk; For at danne os et helhedsindtryk af materialet har vi hver især læst de transskriberede interviews igennem og gjort os tanker om, hvilke intuitive temaer materialet kunne indeholde. Undervejs har vi været opmærksomme på at tilsidesætte vores forforståelse og teoriramme for at være åbne overfor indtryk fra materialet. Efterfølgende har vi fundet temaer, som umiddelbart har fanget vores opmærksomhed. 2. At identificere meningsbærende enheder; I denne fase har vi kodet/systematiseret materialet ved identificering af meningsbærende enheder. Disse enheder fortæller noget om informanternes oplevelser i forhold til et eller flere af temaerne fra første fase. Vi har fundet ligheder og forskelle indenfor temaerne, og undervejs har vi dannet nye temaer og ekskluderede gamle, således at vi for det meste er endt op med lidt færre temaer. Temaerne er blevet omdøbt til emnekategorier. Under kodningen har vi foretaget en systematisk dekontekstualisering for at samle al information om hvert fænomen, således at vi til slut kunne skabe en helhed og vurdere vores fund. 3. At abstrahere indholdet i de meningsbærende enheder (kondensering); Vi har hver især læst en emnekategori igennem og skrevet stikord til de meningsbærende enheder. Dette har vi gjort hver for sig for at sikre os, at der har været plads til forskellige tolkninger af materialet. Derefter har vi sat os sammen og diskuteret de forskellige meningsaspekter og nuancer i de forskellige emnekategorier. Vi har sorteret og dekontekstualiseret materialet yderligere i tilsvarende subgrupper og har samtidig udviklet vores matrix (bilag 9). Hver subgruppe er blevet analyseret. Vi har kondenseret og fortættet indholdet, samt udviklet kunstige citater, som beskriver indholdet af de meningsbærende enheder. 4. At sammenfatte betydningen; I denne fase har vi rekontekstualiseret vores subgrupper. Vores mål er på loyal og ærlig vis at genfortælle og sammenfatte, hvad informanterne har givet os af oplysninger. Vi har lavet indholdsbeskrivelser for hver subgruppe. Vi er desuden gået tilbage i de meningsbærende enheder for at finde citater til at underbygge sammenfatningen. Til slut har vi læst det 24

25 oprindelige datamateriale igennem for at sammenholde dem med resultatet og sikre validiteten. 7.0 Resultatafsnit I det følgende præsenteres vores interviewresultater fra patientgruppen, fysioterapeut og overlæge. Ofte har vi indsat et citat som underbyggende element til resultatet. Citaterne er skrevet med kursiv, og hvor meningen er uklar, eller der er brugt henvisende ord, har vi tilføjet i parentes, hvad der menes. I citater, hvor der er brugt meget talesprog, har vi lavet få rettelser, således at citatet er blevet mere læseligt, og meningen fremstår klarere. Desuden er der enkelte steder, hvor vi har udeladt meningsforstyrrende tekst. Dette har vi angivet med / /. Indenfor de tre informantgrupper, har vi lavet overskrifter tilsvarende de emnekategorier, vi har fundet under bearbejdningen af materialet. Herunder følger subgrupper med tilhørende resultater. Enkelte steder er der ingen subgrupper til emnekategorien. 7.1 Patientresultater Nedenfor fremgår resultaterne fra patientgruppen. Vi har tilstræbt at få en ligelig fordeling af citater fra de fire informanter. Der er 4 emnekategorier med tilhørende subgrupper: At få diagnosen Modicforandringer Accept Smerte Korset Stabiliserende træning Effekt af korset Anvendelse af korset Effekt af stabiliserende træning Anvendelse af stabiliserende træning 25

26 Anden behandling Modic-forandringer Denne emnekategori indeholder tre subgrupper; at få diagnosen, accept og smerte. Det følgende omhandler, hvordan det er at få stillet diagnosen modic-forandringer, og hvad diagnosen betyder for patienten og dennes omgivelser At få diagnosen Alle patienter er enige om, at det har haft stor betydning at få stillet en diagnose, da det giver en forklaring på, hvorfor de har gået med smerter. Nogle patienter udtrykker fortvivlelse ved ikke at have haft vished om, hvad de fejlede, og hvorfor de havde ondt, samt at der ikke eksisterer nogen kendt behandlingsform, som kan hjælpe dem. En udtrykker det på denne måde: Jamen, du er jo ude på herrens mark, fordi du ved jo ikke, hvad det er, og man får at vide, at man ikke ved, hvad man skal gøre ved det, og så er man på vildmarken, og hvor står du så, det er en ubehjælpelig situation (Pt. 1, linie ) Accept Nogle informanter udtrykker, at det er vigtigt, at rygbesværet ikke kommer til at dominere deres hverdag og sociale relationer. De ønsker ikke medlidenhed, men derimod at få det bedste ud af deres liv. Nogle udtrykker, at de må acceptere, at der er ting, de ikke kan selv, og derfor må bede om at få hjælp til. Vi skal jo ikke sidde og ynke os selv, det kommer man ingen vegne med (Pt. 2, linie 78-79). En enkelt informant udtrykker, at det tidligere i forløbet var svært at acceptere, at omgivelserne ikke forstod hans rygproblem. Det ville have været lettere med en synlig skade, så de kunne se og forstå situationen. Patienten beskriver, at han nu har accepteret, at det er omgivelsernes problem, hvis de ikke forstår situationen. 26