1. Indledning Gennemgang af resultater...6

Transkript

1

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Projektets mål Evalueringens formål og fokus Evalueringens datagrundlag Læsevejledning Konklusioner og anbefalinger Evalueringens konklusioner Anbefalinger til fremadrettet indsats Prioriter 99-midlerne Tænk i løsninger på tværs af forvaltninger Overvej Case Management metode Fleksible løsninger er nødvendige Sørg for forankring af brede samarbejdsrelationer i netværk Skab arenaer for sunde fællesskaber Gennemgang af resultater Målgruppen Metodeudvikling Bevidsthed om nye metoder Anerkendende tilgang/små skridt Opsøgende gadeplansarbejde Sammenhængende indsats Sundhedsfremmende aktiviteter Sundhedssamtalerne Brobygning til det etablerede system Fysiske aktiviteter Kost og ernæring Rammer for et værdigt liv Tandbehandling Fremtidige perspektiver Sammenhæng i indsatsen Case management Muligheder i SKP-ordningen Tværfagligt samarbejde Hvor skal samarbejdet forankres? Indsats for brugere med dobbeltdiagnose Ansættelse af en socialsygeplejerske NIRAS i

3 1. Indledning Som ét ud af otte modelprojekter på landsplan har Herlev Kommune fået bevilget økonomisk støtte til gennemførelse af det sundhedsfremmende projekt Sundhed på Gadeplan. Projektmidlerne er bevilget af Sundhedsstyrelsen som et led i satspuljeaftalen på sundhedsområdet 2007 til 2010 til "Sundhedsfremmende og forebyggende modelprojekter omkring gruppen af de socialt mest udsatte alkohol- og stofmisbrugere samt hjemløse". Sundhed på Gadeplan er forankret i Sundhedsafdelingen i Herlev Kommune. Projektet havde sin opstart i august 2008, og det blev afsluttet med udgangen af Projektets mål Sundhed på Gadeplan har som målsætning, at kortlægge sundhedstilstanden hos målgruppen af socialt udsatte primært alkoholikere med gennemførelsen af en sundhedsprofil. Profilen skal bruges som afsæt til brobygning med det etablerede sundhedssystem, der skal hæve borgernes egenomsorg og generelle sundhedstilstand. Målsætningen er udtrykt i fire delmål, som alle vil blive behandlet i denne evaluering: Udvikling af metoder til at opspore og fastholde målgruppen i de eksisterende sociale og sundhedsmæssige tilbud, som han/hun ikke tidligere har haft ressourcer til at kunne udnytte. Tilbyde sundhedsfremmende aktiviteter, der har til formål, at den enkelte genetablerer en grundlæggende sundhedstilstand og højere grad af egenomsorg, der kan gøre det muligt at bryde vante selvdestruktive mønstre. Skabe rammer, der gør det muligt at leve et værdigt liv uden misbrug og med en række personlige og sociale kompetencer. At uddanne nøglepersoner blandt projektets mønsterbrydere, som kan være brobyggere mellem Herlevs misbrugere 1.2 Evalueringens formål og fokus Baggrunden for slutevalueringen er, at Herlev Kommune ønsker at få gennemført en dyberegående afdækning af, hvilke resultater og virkninger projektet har opnået, samt hvilken læring der kan drages heraf i forhold til den fremtidige organisering af indsatsen for kommunens socialt udsatte borgere. Slutevalueringen følger op på den midtvejsevaluering, som Herlev Kommune selv gennemførte i foråret Sundhed på Gadeplan indgår også i en større tværgående evaluering af alle otte modelprojekter. Evalueringen gennemføres af NIRAS for Sundhedsstyrelsen. I forbindelse med evalueringen har NIRAS gennemført en midtvejsevaluering i efteråret 2009, og der samles op på de otte modelprojekters resultater og erfaringer for hele projektperioden i den afsluttende tværgående evalueringsrapport i sommeren I modsætning til den tværgående evaluering vil denne rapport have fokus udelukkende på de resultater og den læring, som indsatsen i Herlev Kommune har afstedkommet. Evalueringen vil bidrage med en samlet vurdering af, hvordan projektet kan siges at have opfyldt sine målsætninger samt forslag til, hvordan erfaringer og læring fra projektperioden vil kunne videreføres. Evalueringen vil også om end i mindre omfang beskrive aktiviteter og metoder fra projektperioden, da dette blev udførligt beskrevet i projektets midtvejsevaluering. Erfaringerne fra projektperioden vil kunne bruges af både Sundhedsafdelingen og øvrige kommunale afdelinger samt eksterne samarbejdspartnere, der arbejder med målgruppen af socialt udsatte til dagligt til at reflektere over, hvordan indsatsen kan tilrettelægges og organiseres. 1.3 Evalueringens datagrundlag Evalueringen bygger på en række forskellige datakilder, hvoraf nogle er tilvejebragt af projektgruppen i Sundhedsafdelingen i Herlev Kommune, mens andre er indsamlet til formålet af NIRAS eller taget fra den tværgående puljeevaluering. Af kvalitativt datamateriale er der gennemført interviews og fokusgrupper med såvel, projektle- NIRAS 1

4 delse, gadesygeplejersker, deltagere i det brede netværk omkring projektet (herunder øvrige kommunale forvaltninger, praktiserende læger, tandplejen, nærpoliti, boligforeninger mv.) samt naturligvis en række af de borgere, som har været en del af kernemålgruppen igennem projektperioden. Derudover er der anvendt metode- og casebeskrivelser, dagbøger/logbøger samt øvrigt skriftligt materiale udarbejdet af projektgruppen undervejs i projektforløbet og som opsamlingen forud for slutevalueringen. Det kvantitative materiale består af de registreringer, som gadesygeplejerskerne har lavet sammen med borgerne i kernemålgruppen i forbindelse med udarbejdelsen og opfølgningen på sundhedsprofilerne. Derudover indgår de registreringer af målgruppen, som er gennemført i forbindelse med monitoreringen til den tværgående puljeevaluering, som NIRAS foretager for Sundhedsstyrelsen. Registreringerne har skullet foretages hvert kvartal gennem en toårig periode, og der er således gennemført maksimalt otte registreringer pr. bruger. Da målgruppen er karakteriseret ved en vis ustabilitet i fremmøde og involvering i projektet, er det dog ikke alle brugere fra kernemålgruppen, som indgår i moniteringen i forbindelse med alle otte målepunkter. Endelig er der inddraget resultater fra det survey, NIRAS har gennemført i forbindelse med den tværgående evaluering blandt projekternes netværksdeltagere. 1.4 Læsevejledning Opsamlingen af resultater og erfaringer fra projekt Sundhed på Gadeplan består udover denne evalueringsrapport også af en bilagsrapport, som giver et fuldstændigt overblik over kernemålgruppens udvikling gennem projektperioden fra det kvantitative datamateriale fra hhv. NIRAS monitoreringssystem og projektgruppens egne sundhedsprofiler. Denne rapport indledes med en kort opsummering af de væsentligste konklusioner og anbefalinger til den fremadrettede indsats på området i kapitel 2. I kapitel 3 gives udover en kort karakteristik af projekts målgruppe en mere udførlig beskrivelse af resultaterne opdelt på de enkelte delmål, som er defineret i projektbeskrivelsen. Kapitel 4 beskriver nogle af de fremadrettede perspektiver for indsatsen og organiseringen af indsatsen for de socialt mest udsatte borgere i Herlev Kommune. NIRAS 2

5 2. Konklusioner og anbefalinger Nedenfor gennemgås evalueringens væsentligste konklusioner og anbefalinger. I de følgende afsnit findes en mere detaljeret gennemgang af projektets resultater, udfordringer og fremadrettede perspektiver. 2.1 Evalueringens konklusioner Projekt Sundhed på Gadeplan har tydeliggjort, at målgruppen af socialt udsatte alkoholikere, misbrugere, personer med psykiske lidelser og hjemløse i Herlev Kommune har haft stor gavn af den opsøgende, koordinerende og støttende rolle, som gadesygeplejerskerne har indtaget gennem projektperioden. Sundhedsprofilerne og monitoreringen af kernemålgruppens tilstand, viden om og handlekompetencer inden for en række aspekter af sundhed vidner om de store fremskridt, målgruppen har opnået. Den positive udvikling tilskriver de fleste af brugerne de to gadesygeplejersker. Hvis de ikke var kommet, så vil jeg tro, at jeg havde fået en dødsdato inden for et par år. Der kom to engle, som har rejst mig op. (Borger) De sundhedsfremmende aktiviteter, det menneskelige nærvær og den brobyggende funktion til det etablerede sundhedssystem, som projektet har tilbudt målgruppen, har utvivlsomt højnet den generelle trivsel, livskvalitet og sundhedstilstand hos gruppen af udsatte alkoholikere, misbrugere og hjemløse i Herlev Kommune. I de fleste tilfælde foregår det med små skridt og med risiko for tilbagefald men små succeser har i flere tilfælde genereret større succeser, og der er mange eksempler der bekræfter de på forhånd forventede sammenhænge mellem fx gode sundhedsoplevelser, opbygning af sunde sociale relationer, øget selvværd/egenomsorg og tilegnelse af handlekompetencer, der fører til reelle ændringer i adfærd og vaner. De to sygeplejerske har fra starten haft en fri rolle, hvor de gennem direkte opsøgende arbejde skulle være med til at kortlægge omfanget af målgruppen og karakteren af målgruppens problematikker. Det kan konkluderes, at gadesygeplejerskerne og projektet har udfyldt et tomrum i det samlede tilbud, som Herlev Kommune ellers stiller til rådighed for kommunens udsatte borgere. Jeg har set et stort løft i selvværdet hos borgerne. Jeg har set dem rejse sig og åbne sig op, som man ikke troede, det var muligt. Mange af dem var mennesker, der gik langs panelerne, og lige så stille rettede de sig op. Vi så, at de begyndte at gå op i renlighed, de gik til frisør, og de begyndte generelt at gå mere op i sig selv og deres udseende (Netværksdeltager) Samtidigt har projektet udover de umiddelbare resultater for målgruppen været med til at sætte fokus på, hvilke metoder der virker i det opsøgende arbejde, samt hvad der er nødvendig for at fastholde målgruppen i en positiv udvikling og sikre, at andre relevante myndigheder og tilbud tager over. Endeligt har projektet initieret etableringen af nye samarbejdsrelationer og styrket de eksisterende relationer mellem de forskellige forvaltninger, fagligheder og institutioner, som beskæftiger sig professionelt med gruppen af udsatte borgere i Herlev Kommune i større eller mindre omfang. Projektet er lykkedes med at etablere et netværk og nogle personlige relationer, som også til dels må kunne forventes at være af vedvarende karakter. 2.2 Anbefalinger til fremadrettet indsats I forlængelse af gennemgangen af evalueringens væsentligste konklusioner beskrives i dette afsnit nogle af de anbefalinger, som kan være med til at videreføre den læring og de solide erfaringer, udviklingsprojektet har kastet af sig. Anbefalingerne bygger på inputs fra både brugere i målgruppen, projektgruppen fra Sundhedsafdelingen samt fra de mennesker i det brede netværk omkring projektet, der fagligt kommer til at videreføre og overtage nogle af de funktioner, som projektet og gadesygeplejerskerne gennem de seneste år har taget sig af. NIRAS 3

6 2.2.1 Prioriter 99-midlerne Med ændringen af Serviceloven i 2006 blev SKPordningen udvidet fra kun at gælde sindslidende til nu også at omfatte hjemløse og misbrugere. Ordningen skal ses som et supplement til de øvrige kommunale tilbud, og SKP-arbejdet udføres som opsøgende arbejde på borgerens præmisser. Målet er bl.a. at sikre, at borgeren modtager den støtte, han er berettiget til, og støtte borgeren i kontakt og brobygning til etablerede tilbud. Mange af de roller, som gadesygeplejerskerne i projektperioden har udfyldt med stor succes, kan siges at ligge i jobbeskrivelsen for en SKPmedarbejder (som den forstås efter målgruppeudvidelsen i ). Derudover er det en væsentlig styrke i forhold til det tillidsopbyggende arbejde (som projektet har vist er en betydelig udfordring), at en SKP-medarbejder er bundet af fuld tavshedspligt og ingen myndighedsbeføjelser har i forhold til borgeren. Evalueringen har vist, at 99-midlerne som det ser ud i dag kun i begrænset omfang anvendes på den del af målgruppen, som ikke har en diagnosticeret sindslidelse. Det vil derfor være naturligt, at nogle af de afsatte midler fremadrettet bliver allokeret til SKP-arbejdet for den gruppe af misbrugere og hjemløse, som indtil årsskiftet var en del af projekt Sundhed på Gadeplan Tænk i løsninger på tværs af forvaltninger Projektet har faciliteret mange bredt funderede samarbejsfora på tværs af forvaltninger og fagligheder, som arbejder med målgruppen. Det vurderes som afgørende, at der også i den formelle organisering tænkes i løsninger og strukturer, som kan bryde med kassetænkningen og sikre en sammenhæng i indsatsen. Allerede i dag er der på chefniveau regelmæssige møder om sager, der enten er af særlig kompleks karakter eller involverer mange forskellige parter. Det vurderes som afgørende, at sådanne koordinerende møder på chefniveau fortsætter, og at der i de enkelte afdelinger sikres opfølgning og fokus på sådanne sager, så udsatte borgere med komplekse sager ikke oplever at falde mellem to stole, men derimod sikres den fornødne opbak- 1 Jf. VFC Socialt Udsatte og Servicestyrelsen (2006) SKP til misbrugere og hjemløse Metodehæfte om arbejdet med de nye målgrupper for støtte- og kontaktpersonsordningen. ning i forhold til at få de tilbud og den hjælp, de er berettiget til Overvej Case Management metode Gadesygeplejerskerne havde i projektet en unik mulighed for over tid at opbygge og dyrke relationerne til målgruppen og dermed skabe tillid, hvilket har vist sig at være en af de væsentligste forklaringer på succes. Sådanne muligheder har sagsbehandlere sjældent i deres daglige arbejde, og man kunne derfor overveje, om det var muligt - målgruppens særlige behov taget i betragtning - at organisere sig efter en Case Management model, som især har været anvendt meget inden for psykiatrien til borgere med komplekse problemstillinger. Case manageren har lige som SKP-medarbejderen en koordinerende funktion i den tværgående indsats, men adskiller sig ved også at have et element af myndighedsudøvelse (ift. arbejdet med at finde relevante tilbud) Fleksible løsninger er nødvendige En af de væsentligste erfaringer fra projektet er, at man skal være villig til at handle med kort varsel, hvis borgeren finder motivation for, at der skal ske noget. Melder borgeren sig fx med et ønske om afrusning, helbredsundersøgelse, udredning eller lignende, så hjælper det ikke noget, hvis tilbuddet først er der efter en uge eller for den sags skyld efter to dage. Man vil derfor med fordel kunne overveje, i hvilket omfang det er muligt at tilbyde en højere grad af fleksibilitet i sine tilbud til denne gruppe af borgere. Man kunne fx gøre, som det er blevet tilfældet i flere af de læge- og tandlægepraksisser, der har været involveret i projektet, at visse patienter kan komme ind fra gaden uden tidsbestilling og springe køen i venteværelset over. Det er selvfølgelig langt fra sikkert, at man ved mere komplekse behandlingsforløb eller tilbud, vil kunne gøre det på en tilsvarende måde, men det vil utvivlsomt sikre en større succesrate for tilbud til målgruppen, hvis man i det mindste gjorde sig overvejelserne om, hvordan man kunne lette adgangen Sørg for forankring af brede samarbejdsrelationer i netværk Der er gennem hele projektperioden blevet arbejdet hårdt på at etablere personlige samarbejdsre- 2 Jf. Servicestyrelsen (2010) Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv, s NIRAS 4

7 lationer og bredere netværk blandt folk, der har en faglig interesse eller tilknytning til målgruppen. Mange af disse personlige relationer vil naturligvis ikke ophøre, selv om projektet er stoppet, men blandt netværksdeltagerne er der en frygt for, at det spirende samarbejde med tiden vil ebbe ud, hvis ikke der er en tovholder for samarbejdet. Det kan derfor anbefales at overveje, hvordan samarbejdet vil kunne forankres, så det ikke kun fortsætter i kommunalt forvaltningsregi, men også stadig inddrager fx praktiserende læger, tandpleje, Herlev Hospital (og skadestue), boligorganisationer, lokalpoliti mv. Mange af disse øvrige aktører vil have en interesse i fortsat videndeling og sparring, da man gennem projektperioden har oplevet, at samarbejdet i flere tilfælde har lettet arbejdet med målgruppen, fx ved et lavere antal udeblivelser fra undersøgelser og behandlinger, færre gener i venteværelser, mindre ballade i almene boligområder mv Skab arenaer for sunde fællesskaber Flere af brugerne i målgruppen efterspørger være- eller opholdssteder, hvor det er muligt at mødes i nogle sunde fællesskaber under opsyn. I de organiserede opholdsteder, der eksisterer i dag, er det ifølge projektets kernemålgruppe svært at undgå at blive konfronteret med alkohol eller euforiserende stoffer. Uheldig gruppedynamik vil derfor kunne betyde, at brugere der forsøger at mindske deres misbrug får tilbagefald, fordi de enten kommer steder, hvor der hersker en usund misbrugskultur, eller fordi de isolerer fra sociale netværk for at undgå disse usunde påvirkninger. NIRAS 5

8 3. Gennemgang af resultater I dette afsnit gennemgås de væsentligste resultater af projekt Sundhed på Gadeplan. Gennemgangen er struktureret efter de aktiviteter og processer, som knytter sig til projektets fire delmål. De omhandler: 1) Metodeudvikling 2) Sundhedsfremmende aktiviteter 3) Rammer for et værdigt liv (Projektet oprindelige fjerde delmål uddannelse af nøglepersoner behandles ikke, da denne indsats ikke længere er en del af projektets mål). Der indledes dog med en kort beskrivelse af projektets målgruppe. 3.1 Målgruppen Målgruppen for indsatsen defineres i projektbeskrivelsen som borgere med nedsat funktionsevne og nedsat evne til at varetage egen sundhed. Gadesygeplejerskernes egen opgørelse viser, at hovedparten af de borgere, som har været i kontakt med projektet, har et alkoholmisbrug, men der er også flere stof- og blandingsmisbrugere i målgruppen. Figur 3-1: Oversigt over målgruppen Figur 3-1 illustrerer projektets egen opgørelse over, hvor målgruppen fordelt på misbrug - holder til i kommunen. Som det kan ses holder hovedparten til i en radius af få hundrede meter fra Herlev Bymidtes butikscenter. Derudover er der en anden større gruppe af alkohol- og hashmisbrugere, som hører til i og omkring boligafdelingen Hjortegården. En mere detaljeret beskrivelse af målgruppen baseret på bl.a. projektets egne sundhedsprofiler vidner om nogle borgere med meget komplekse problemstillinger og behov. Mange af de borgere, projektet har haft berøring med, vurderes at have psykiske lidelser som sjældent er diagnosticerede og næsten alle har en fysisk sundhedstilstand, der ligger markant under gennemsnittet for befolkningen. Den dårlige helbredstilstand er for de fleste borgere i målgruppen forårsaget af et hårdt liv med bl.a. ringe ernæring, fravær af fysisk aktivitet, dårlig tandsundhed, stort forbrug af tobak, alkohol og/eller euforiserende stoffer. Dertil kommer, at mange i målgruppen har dårlige erfaringer med at søge egen læge eller behandling på skadestue/hospital. Jeg ser målgruppen, som dem der falder mellem stolene, og som ikke passer ind i forhold til de tilbud, systemet giver dem [ ] Det kendetegner dem, at de har så komplekse problemstillinger! (Netværksdeltager) Socialt udsatte fordelt efter misbrug Endelig lyder beskrivelsen fra både projektmedarbejdere og øvrige professionelle aktører omkring målgruppen, at det kendetegner borgerne, at de har lavt selvværd, ringe egenomsorg, spinkelt socialt netværk og dårlige handlekom- 1 Alkoholmisbrug (66) Socialt 2 udsatte Stofmisbrug fordelt efter misbrug (16) 3 Alkolhol- og hashmisbrug (9) 1 Alkoholmisbrug (66) 2 Stofmisbrug (16) 4 Hashmisbrug (1) 3 Alkolhol- og hashmisbrug (9) 6 Psykisk syg (1) 4 Hashmisbrug (1) 6 Psykisk syg (1) NIRAS 6

9 pentencer til at ændre på egen livssituation Metodeudvikling Der har gennem hele projektperioden været stor fokus på metodeudvikling i forhold til især det opsøgende gadeplansarbejde. Formålet er at bidrage med viden om, hvad der skal til for at nå og fastholde de socialt mest udsatte i sociale og sundhedsfremmende tilbud Bevidsthed om nye metoder Et gennemgående resultat af projektet har været, at der er opnået en større bevidsthed på alle niveauer om, at der skal nye metoder til, hvis man vil ændre noget for de socialt mest udsatte borgere. Jeg tror, at der er flere der er blevet bevidste om nye metoder, når man skal have en sundhedsfremmende dialog med målgruppen. (Projektledelse) Projektet og den måde gadesygeplejerskerne har tilgået borgerne på har været en øjenåbner for mange af de professionelle aktører, der har berøring med målgruppen til dagligt. Jeg blev klar over, at det, der skal til, er, at de skal holdes i hånden, og man skal ud og banke på deres dør, førend de kommer af sted. Ikke fordi jeg ikke havde tænkt det før, men via projektet bliver det bekræftet at det virker. (Netværksdeltager) Erfaringerne har vist, at man ikke kan undervurdere det tillidsopbyggende arbejde, og ønsker man succes, så kræver det også fleksibilitet fra de fagprofessionelles side. I det brede netværk omkring projektet der består af folk, som har med målgruppen at gøre til dagligt giver man udtryk for, at man egentlig vidste meget af dette på forhånd, men at det i en travl hverdag med mange krav og regler ikke altid var noget, man fik efterlevet Anerkendende tilgang/små skridt Gadesygeplejerskerne har arbejdet ud fra en anerkendende tilgang, hvor de er kommet uden fordomme og har givet rum og plads til målgruppen. Erfaringerne viser, at fundamentet for at kunne 3 For en mere detaljeret beskrivelse af projektets målgruppe henvises til Bilagsrapporten, der indeholder tal fra både den løbende monitorering og projektets eget sundhedscheck. Midtvejsevalueringen giver også et fint overblik over denne kortlægning. skabe motivation og deltagelse hos målgruppen har været det tillidsopbyggende, anerkendende arbejde, som gør, at den enkelte bruger føler sig tryg og hørt. Det, vi har gjort for at opbygge tilliden, er at give dem mulighed for at være til stede uden at stille krav. Fx ved at sætte sig på bænken sammen med dem og være nysgerrig på deres historie og deres liv. Helt på deres præmisser [ ] Det har været vigtigt for os at præsentere sig anderledes end de andre de har mødt i deres liv og uden at stille krav. (gadesygeplejerske) Gadesygeplejerskerne forsøger i starten at spørge nysgerrigt ind og fokuserer ikke så meget på misbruget til at starte med, men mere på selve personen også for at vise, at de respekterer, at de lever det liv, de nu lever. Det handler i høj grad også om evnen til at udstråle at man har hele dagen også selvom man ikke har det (Gadesygeplejerske) Brugerne giver udtryk for, at den anerkendende tilgang, sygeplejerskerne har valgt, har stor betydning for deres selvtillid og handlekompetencer til at ændre på eget liv. Den tillid og oprigtige interesse, som gadesygeplejerskerne udviser over for brugerne, er med til at signalerer, at de tager brugerne seriøst, hvilket er med til at motivere brugerne. Noget der går igen, er selvtilliden hos folk. Man har lyst til at gå ud og lave ting og rydde op. Det der er normalt for andre, er ikke normalt for os. Det, der er normalt for alkoholikere, er, at man går ned til købmanden og drikker bajere. Jeg havde med sikkerhed været skæv på det her tidspunkt [sidst på formiddagen], hvis det ikke var for projektet. (Bruger) Når man får hjælp og opbakning, og når der er nogen som stoler på én og tager én seriøst, så kan man rykke sig, og det hjælper også på selvtilliden." (Bruger) Mange brugere oplever, at de bliver mødt med mistro og skepsis, når de er i kontakt med folk, og netop derfor har det stor betydning, at gadesygeplejerskerne fordomsfrit involverer sig i deres liv og forsøger at hjælpe dem. Jeg kan ikke være sikker på, hvordan det vil gå fremadrettet, men jeg tror, jeg kan holde fast. Det, der har hjulpet mig, er en positiv tilgang og ingen bebrejdelser. (Bruger) NIRAS 7

10 3.2.3 Opsøgende gadeplansarbejde En anden metode, som gadesygeplejerskerne har arbejdet med, er det opsøgende gadeplansarbejde. Det opsøgende arbejde tager tid, og det kræver stor fleksibilitet af dem, som gør det. Erfaringen har fx været, at det er altafgørende, at man er villig til at gå ud over sine egne faggrænser. Man er nødt til at møde dem, hvor de er, og løse problemerne i den rækkefølge, der passer for dem. Hvis brugeren eksempelvis har en dårlig lejlighed, tyve uåbnede rudekuverter fra kommunen og står uden netværk, så hjælper det ikke meget at begynde at tale om kost, motion eller misbrug. Det mindste, de gør, er at være sygeplejerske, for der er så mange ting, inden man kan tænke på sit helbred. (Bruger) En anden form for fleksibilitet, der har vist sig at være påkrævet i arbejdet med målgruppen, er det at handle, når borgeren er klar og motiveret til at gøre noget ved sit eget liv. Den frie rolle, som sygeplejerskerne har haft, har gjort det muligt at fastholde det momentum, som borgeren har, og som ikke nødvendigvis er der dagen efter. Man skal gribe situationen, når den er der og det har vi haft mulighed for i og med, at vi selv har kunnet prioritere vores tid og ressourcer. Nogle har gennem længere tid ikke været klar, men pludselig undervejs kom der et signal, og så skulle der gribes ind. (Gadesygeplejerske) Blandt brugerne i målgruppen er der stor enighed om, at den opsøgende tilgang er en af grundene til sygeplejerskernes succes. Selv om mange var utrygge ved situationen, de første gange de blev kontaktet, så vurderer de også, at det var det skub, der skulle til, for at der kunne ske noget. Det initiativ, som sygeplejerskerne tog, viste dem, at her var nogle personer, som var engagerede, og som ville dem noget godt. Og alle er enige om, at havde de selv skulle tage det første skridt til at søge hjælp, så var det formentlig ikke sket, fordi det er for nemt at lade være. Første gang jeg mødte dem, tænkte jeg, hvad rager det dem. Men så kom jeg senere frem til, at det var fornuftigt nok. De kunne se, at jeg lignede én, som kunne have brug for at snakke med dem, og derfor opsøgte de mig. Man vil jo helst ikke selv, når man er fuld, for så er det pinligt at snakke om, at man har et problem. (Bruger) Gadesygeplejersker har ikke hjulpet nogen, som ikke ville have hjælp, men dem som har været villige til at indgå i dialog og tage i mod vejledningen, har enten fået direkte hjælp, eller nogle redskaber der har gjort, at de har kunnet hjælpe sig selv. Jeg har fået meget selvtillid, efter jeg er startet [ ] De snakkede meget med mig, og de har givet mig selvtilliden til, at jeg kunne hive mig selv op. (Bruger) Neden for er en oversigt over nogle gode råd til, hvordan man med fordel kan gribe det opsøgende arbejde an for denne målgruppe. Metode for opsøgende arbejde - gode råd til den fagprofessionelle 4 Udvis respekt for den udsatte borger og vis grundlæggende forståelse for borgerens levevilkår Gå til folk uden fordomme og vær nysgerrig og interesseret Vær tålmodig og vær varsom med at stille for store krav Vær tilgængelig, når borgeren er klar til forandringer Opøv en evne til ikke at virke chokeret uanset, hvad der møder én (også i forhold til kropssprog) Signaler at der er tid til borgeren i nu et, og udvis ikke tegn på utålmodighed (hvis der er begrænset tid til rådighed, skal tidsrammen for mødet selvfølgelig italesættes). Brug kreative metoder i det opsøgende arbejde (fx tag hjem til folk, ring dem op, find dem gennem deres venner) Giv også hjælp til ting, der normalt ikke gives hjælp til (tag det mest presserende problem først også hvis det er et praktisk problem, der ikke virker vigtigt for dig) Vær vedholdende også selv om du er blevet brændt af flere gange Vær opmærksom på at gruppen af socialt mest udsatte ofte har dårlige erfaringer med systemet og derfor kan reagere på en uforudsigelig måde Lad være med altid at følge reglerne Gadesygeplejerskernes tilstedeværelse på gaden, ved bænkene og på værestederne har resulteret i, at man opnået kontakt med en stor del af målgruppen. Det skønnes dog, at der stadig er en restgruppe af borgere som egentlig tilhører projektets målgruppe men som det ikke lykkedes at få i tale med projektet. Det vurderes af både projektmedarbejdere og deltagere i det brede netværk omkring projektet, at man gennem den periode, hvor projektet har kørt, ikke bare er kommet i 4 De gode råd til det opsøgende arbejde er udviklet på et internt seminar i efteråret 2010 af medarbejdere i Herlev Kommunes Sundhedsafdeling. Fremstilles i uprioriteret rækkefølge. NIRAS 8

11 kontakt med mange, men også er kommet i kontakt med mange, som ikke tidligere var kendte i systemet. Sygeplejerskerne har formået at skabe kontakt til nogle af dem, som vi ikke rammer, og som vi ikke møder. For vi er jo ikke opsøgende, som de har været. (Netværksdeltager) Sammenhængende indsats Et vigtigt element i at opspore og fastholde målgruppen i eksisterende tilbud er, at brugerne sikres en sammenhængende indsats. Til det formål har man i projektet arbejdet på at få afdækket, hvilke professionelle aktører fra både kommunal forvaltning, sundhedssystem og øvrige relevante tilbud brugerne var i kontakt med i hverdagen for derefter at forpligte dem til i et bredt netværk omkring projektet og målgruppen. Da vi havde fået klarlagt, hvilke grupper vi gerne ville have med, så bad vi de relevante ledere/ansvarlige om at pege dem ud, der havde størst interesse for feltet. (Projektledelse) I projektgruppen har man bl.a. gjort en særlig indsats for at skabe et samarbejde mellem psykiatrien og misbrugscentret, da mange brugere i målgruppen har ubehandlede psykiske lidelser, men oplevelsen er, at det har været svært, fordi der er en holdning om, at de skal være stoffri, førend de vil tage dem ind. Det vurderes dog på andre områder, at man har fået skabt et godt samarbejde og i hvert fald har sat området og målgruppen på dagsordenen. Noget af det, det umiddelbart har ført til, er, at man har kunnet mødes med de forskellige afdelinger og kunnet snakke om, hvad er vores mulighed og vores indfaldsvinkel. (Netværksdeltager) Der opleves generelt en stor velvillighed blandt alle parter for at sikre, at målgruppen kan opleve så stor en sammenhæng i indsatsen som mulig. Det sker både på det uformelle niveau, hvor der blive skabt nogle personlige kontakter i netværket omkring projektet, og også på det mere formelle niveau, hvor man i den kommunale forvaltning har fået et tværfagligt lederforum, hvor sager, der går på tværs af forvaltninger og afdelinger, bl.a. tages op. Der, hvor jeg synes, det har sat noget i gang, mens projektet har kørt, er det tværfaglige lederforum på rådhuset. Man mødes fast og tager konkrete sager op og diskuterer, hvordan man gør for at få en borger bedst igennem systemet. Man snakker fx om, hvem der er tovholder i de komplekse sager for at sikre, at borgeren ikke ryger ud af systemet. (Netværksdeltager) På trods af de mange initiativer, der skal være med til at sikre en sammenhængende indsats for borgerne, vurderes det stadig af de fleste deltagere i netværket, at der er behov for nogen, der lige som gadesygeplejerskerne har den frie rolle i forhold til målgruppen. Hvilke perspektiver, der er for sådan en funktion, diskuteres nærmere i kapitel 4. Det er den ubureaukratiske og fleksible indsats, der virker. En del af projektets succes er, at man kan være der, når der er brug for det. Det, projektet har givet her, kan ikke erstattes af kasserne. (Netværksdeltager) 3.3 Sundhedsfremmende aktiviteter Projektet har tilbudt en lang række sundhedsfremmende aktiviteter gennem projektperioden, der har været rammet ind af individuelle sundhedssamtaler med kernemålgruppen. Formålet har været at genetablere borgernes sundhedstilstand, og til at indfri dette har brobygningen til det etablerede sundhedssystem været et væsentligt element. Brobygningen er bl.a. kommet til udtryk ved gå-med-funktionen, hvor gadesygeplejerskerne har fulgt med til læge, undersøgelser på hospitalet og besøg hos tandlægen Sundhedssamtalerne Gadesygeplejerskerne har gennemført tre runder sundhedssamtaler med kernemålgruppen undervejs i projektet. Intentionen med samtalerne var dels at få en systematisk kortlægning af gruppen som redskab til det videre arbejde i kommunen, og dels som afsæt for at få en god dialog mellem bruger og sygeplejerske til at snakke frem til ønskede ændringer. Grundlaget for, at vi overhovedet kunne udføre sundhedssamtaler, var den skabte tillid. Mange af brugerne fandt ud af hen ad vejen, at det er et brugbart redskab det blev interessant for dem, når vi nåede til deres drømme (Projektmedarbejder) Alle sundhedssamtaler blev afsluttet med en snak om borgerens mål ud fra et handleplansskema. Ideen var at sætte både et stort mål op og så en masse små delmål for at nå dertil, for at det ikke skulle blive så uoverskueligt. NIRAS 9