Børn og smerter/children and pain

Transkript

1 Børn og smerter/children and pain Opgavetype: Bachelor Antal anslag: Navn og studienummer: Line Grau Petersen Modul- og klassebetegnelse: Modul 14 F2008E Dato for aflevering: 06. juni 2011 Uddannelsesinstitutionens navn: Professionshøjskolen Metropol Vejleders navn: Sonja Bek Privat foto af min niece Opgaven må anvendes internt på uddannelsen. "I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr af 24. august , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp: Line Grau Petersen

2 Resume på Dansk Børns smerter har i mange år været en underprioriteret del af den pædiatriske pleje. Man mente i mange år at børn, især præmature, ikke kunne føle smerte pga. umodne nerveender. Denne påstand er der imidlertid gjort oprør mod, og der er i dag mere fokus på børns smerter. Efter at have oplevet smerteforpinte børn, i forbindelse med traume efter fald, fandt jeg interesse for dette emne. Via spørgeskemaundersøgelse og litteraturstudier, har jeg undersøgt om de præverbale børn, i alderen 0 2 år, får den smertebehandling de har behov for, nu hvor der er mere fokus på emnet. Ud fra mine undersøgelser kan jeg se at smertebehandlingen til børn bliver bedre. Den er endnu ikke helt tilfredsstillende, sygeplejerskerne begrunder det bl.a. med travlhed i afdelingen. De fleste afdelinger er ved at implementere instrukser til smertescoring af børn, det tager dog lidt tid før det er tilfredsstillende implementeret på landets neonatal- og børneafdelinger. Side 2 af 38

3 Abstract Children's pain has in many years had a low priority during the pediatric care. For many years it was believed that children, in particular preterm, could not feel pain because of immature nerve endings. This claim is, however, rebelled against, and children s pains are more in focus nowadays. After having experienced pain-tormented children, in connection with trauma after a fall, I became interested in this subject. Through a questionnaire survey and literature studies, I have examined whether preverbal children at the age of 0-2 years, receive the pain treatment they need, now there is more focus on the topic. From my research, I can see that pain treatment for children is evolving for the better. It is not yet entirely satisfactory; nurses justify it with the bustle of the ward. Most departments have started implementation of pain scores for children; but it takes time before it is properly implemented on the Danish neonatal and pediatric wards. Side 3 af 38

4 1. Indledning Valg af sygeplejefaglig problemstilling Personlig dimension Sygeplejefaglig dimension Social- og samfundsmæssig dimension Afgrænsning Problemformulering Metode og teori Valg af metode Indsamling af empiri Bearbejdelse af spørgeskemaundersøgelse Valg af teori Virginia Henderson Erik Erikson Analyse Har barnet smerter? Hvordan smertedækker sygeplejersken barnet? Er barnet sufficient smertedækket? Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse Bilag Bilag Bilag Side 4 af 38

5 1. Indledning Børns smerter har i mange år været et lavt prioriteret område. Jo større viden der fås på området, des bedre bliver smertebehandlingen til børn. Dog er smertebehandlingen på mange områder stadig ikke god nok. For at kunne opnå en fuldstændig tilfredsstillende smertebehandling, er det nødvendigt, at bruge forskellige redskaber til bestemmelse af smerter hos barnet. Eksempelvis kan man bruge forskellige smertescoringsredskaber (Grønseth, et.al. 1998). Ifølge Grønseth, et.al., antog man tidligere, at præmature børn ikke var i stand til at mærke smerte. Det blev begrundet med manglende myelinisering af nervebanerne, mangel på forståelsen for smerte og manglende hukommelse om smerte. Disse faktorer gjorde, at man mente barnet var ude af stand til at tolke smerteimpulserne (Ibid.). 2. Valg af sygeplejefaglig problemstilling Min sygeplejefaglige problemstilling vil jeg beskrive gennem tre forskellige dimensioner. Min personlige dimension, den sygeplejefaglige dimension og den social- og samfundsmæssige dimension. 2.1 Personlig dimension I nogle af mine tidligere klinikker har jeg oplevet, at børns smerter bliver underprioriteret. Dette fandt bl.a. sted på skadestuen, hvor jeg modtog flere børn, som havde slået hovedet. Nogle af dem skulle syes, og andre skulle observeres for commotio cerebi. Ingen af disse børn blev smertescoret eller tilbudt smertestillende. Jeg blev nysgerrig på at finde ud af om dette er en generel holdning, eller om mine oplevelser var nogle enkeltstående tilfælde. I det følgende afsnit omtaler jeg to artikler, som belyser hvilken problematik, der er i forbindelse med smertescoring af børn. Bl.a. nævner Twycross (1999) nogle tal, som giver et klart billede af hvor ofte børn ikke bliver sufficient smertedækket. Jeg har søgt på forskellige artikler og forskningsprojekter, som beskriver denne problemstilling. Under min litteratursøgning fandt jeg bl.a. en ph.d. afhandling af Riitta-Liisa Kortesluoma, samt en artikel af lektor i sundhedsvidenskab ved The University of Nottingham, Alison Twycross, som er publiceret i J Child Health Care (1999,3: 19). Side 5 af 38

6 Alison Twycross, har udarbejdet en artikel om sygeplejerskers prioritering af smerte i plejen af børn. Twcross beskriver i sin artikel, at smertebehandlingen generelt har en lav prioritet. Hun skriver endvidere i artiklen, at kun ca. 5 %, af de interviewede sygeplejersker prioriterer, at barnet skal være fuldstændig fri for smerte. Ca. 10 % siger, at barnet skal forvente ikke at opleve smerte, 63 % siger at de vil forsøge har holde smerten nede bedst muligt, mens 24 % prioriterer, at barnet er så tilpas smertedækket, at han kan fungere i det daglige (Ibid.). Ifølge Twycross, har flere studier vist, at sygeplejerskerne primært prioriterer de instrumentelle opgaver, og overser behandlingen af børnenes smerter. Disse resultater er fundet til trods for, at man i pædiatrien har udviklet nogle effektive smertescoringsredskaber (Ibid.). Twycross nævner, at manglende kendskab til medicinen og dens bivirkning, fx opioider, gør at sygeplejerskerne ikke føler sig trygge ved at administrere præparatet til børnene. Det har vist sig at sygeplejersker der har en stor viden om præparatet oftere anvender det og smertedækker barnet sufficient (Ibid.). Desuden henviser Twycross til andre studier, som viser, at flere sygeplejersker ikke mener, at børnenes selvrapporterede smerte og nonverbale adfærd er valide i forhold til at give smertestillende (Ibid.). I Riitta-Liisa Kortesloumas ph.d. afhandling (2008), You just have to make the pain go away children s expiriences of pain management, tages der bl.a. udgangspunkt i en undersøgelse udarbejdet af Cathrine Van Hullen Vincent, en kvantitativ undersøgelse, omhandlende sygeplejerskers holdning til børns smerter og behandlingen af disse (2005). Kortesluoma (2008) beskriver børns erfaringer i forbindelse med smerter, behandlingen af smerter og hvor kompliceret smertebehandlingen kan være for den pædiatriske sygeplejerske. Desuden nævner hun hvilke konsekvenser den manglende smertebehandling kan have for barnet, både nu og på sigt. Bl.a. nævner hun, at manglende smertebehandling i de første levemåneder og leveår kan resultere i en lavere smertetærskel senere i livet (Ibid.). Trods mange undersøgelser omkring børn og smerter, viser studier, ifølge Kortesluoma, at børn stadig oplever uacceptable smerter under en hospitalsindlæggelse (Ibid.). Faustrup, et.al (1992) beskriver, at det er ydmygende og moraliserende, at bagatelliserer barnets smerteoplevelse og reaktioner på smerte. De mener, at det viser mangel på forståelse og accept af barnets autonomi i beskrivelsen af sin smerte. De understreger, at selvom det kan være svært for sygeplejerskerne at finde objektive målbare data som grundlag for barnets smerte, er smerten ikke mindre reel for barnet (Ibid.). Side 6 af 38

7 Jeg har en oplevelse fra min sidste praktik, som har gjort særligt indtryk på mig. Situationerne er ændret, så man ikke kan genkende børnene. En pige på 2 år kommer grædende ind på skadestuen med mor og far. Hun har slået hovedet på et bord, og har fået en dyb flænge i panden. Hun er ikke meget for at der skal kigges på såret, og gemmer sit hoved væk. Hun har ingen umiddelbare tegn på commotio cerebri. Såret skal vaskes, hvilket jeg prøver at forklare pigen. Jeg fanger hendes opmærksomhed ved at vise hende lygten som jeg har lyst hende i øjnene med, for at se pupillernes reflekser. Da jeg begynder at vaske såret, bliver pigen ked af det. Hun klynker og beklager sig, hun protesterer, vrider sig og putter sig ind til mor. Pigen er svær at trøste, men mor kan berolige hende ved at holde hende tæt ind til sig. Hun kigger bekymret frem fra mors arme og virker indadvendt. Lægen kommer for at suturere såret. Han beslutter, at barnet ikke skal bedøves, da der kun skal to sting til at lukke såret. Lægens begrundelse for dette er, at injektionen med lokalbedøvende er lige så smertefuld, som at blive sutureret. Den anden oplevelse omhandler en pige på ca. 2½ måned. Hun er faldet ned fra puslebordet og har bidt sig kraftigt i tungen, den er næsten bidt helt af. Barnet græder uafbrudt og skriger højlydt, hun har et meget bekymret ansigtsudtryk og virker meget urolig. Det bliver hurtigt besluttet at mor og barn skal overflyttes til et andet hospital, hvor der er en børneafdeling og specialister på området. Dog går der noget tid, før de er helt klar til overflytning. I mellemtiden prøver mor at trøste barnet, men hun er meget svær at trøste og kan på ingen måder afledes. I begge disse tilfælde, undrer jeg mig over at der ikke findes nogle faste procedurer for smertelindring, i forbindelse med sårpleje, smertescoring af børnene og smertebehandling. Jeg sætter spørgsmålstegn ved, om dette er et generelt problem eller om oplevelserne på skadestuen var enkeltstående tilfælde. 2.2 Sygeplejefaglig dimension I det følgende afsnit, vil jeg beskrive, hvilken rolle sygeplejersken har i forbindelse med smertebehandlingen af børn. Jeg vil inddrage forskellige tekster, fra Danmark og udlandet, hvor sygeplejerskens rolle beskrives. Jeg inddrager Cathrine Van Hullen Vincets ph.d. afhandling, hvor hun, ud fra en kvantitativ undersøgelse, beskriver sygeplejerskers opfattelse af børns smerter og deres syn på smertebehandlingen. Derudover inddrages Manworren og Hynans artikel omkring smertevurdering Side 7 af 38

8 af børn. Artiklen hedder Clinical validation off FLACC preverbale patient painscale og er udgivet i Pediatric Nursing Mar/Apr Ifølge Nortved og Nortved (2004) har børn og nyfødtes smerter i mange år været et underprioriteret område. Nyere viden viser at god smertelindring til børn, er en stor nødvendighed af den pædiatriske pleje. Flere undersøgelser har gennem de senere år afsløret, at småbørn og nyfødte har været udsat for massiv underbehandling, hvad angår deres smerter. Børnene har gennemgået store og unødvendige lidelser i forbindelse med indgreb og undersøgelser, endda kirurgiske indgreb, er blevet foretaget uden sufficient smertebehandling (Ibid.). Henneberg og Hertel (2007) beskriver i bogen smerter en lærebog, at smerte er en subjektiv oplevelse og kan ikke beskrives af andre end den som føler smerten. Da nyfødte ikke selv kan fortælle, at de har smerter, bør man som udgangspunkt antage, at alle børn, også nyfødte, kan føle smerte. Ifølge Henneberg og Herte, bør man gå ud fra, at det som giver smerter hos voksne, også giver smerter hos børn. Derudover skal vurderingen af børns smerter omfatte reaktion og adfærd i øjeblikket samt over tid. Børn godt kan have smerter, selvom deres adfærd ikke tyder på det (Ibid.). Ifølge the International Association for the Study of Pain defineres smerter som: Pain: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. Note: The inability to communicate verbally does not negate the possibility that an individual is experiencing pain and is in need of appropriate pain-relieving treatment. Pain is always subjective. Each individual learns the application of the word through experiences related to injury in early life (IASP, 1994). Ifølge Manworren og Hynan (2003) kan det, at smerter er en subjektiv oplevelse, gøre det svært for de pædiatriske sygeplejersker, at identificere om præverbale børn har smerter. Manworren og Hynan gør imidlertid også opmærksom på, at den manglende evne til at kommunikere verbalt, ikke ophæver muligheden for, at en person kan opleve smerte (Ibid.). I en artikel fra pediatric nursing (Ibid.) angives det, at smertescoring er en forudsætning for sufficient smertebehandling. Dette bekræftes endvidere af overlæge Steen Hertel fra Rigshospitalets (RH) neonatal afdeling (Hertel, 1995)(Manworren; Hynan, 2003). Side 8 af 38

9 Flere forskere (Hertel 2004, Maworren; Hynan 2003, Anand, et.al 2001) mener, at smertescoring bør foretages, som en observation på lige fod med andre fysiologiske parametre som fx temperaturmåling. Hertel (2004), Manworren og Hynan mener, at der bør smertescores før og efter indgift af analgetika, for at se om præparatet har den optimale effekt. Desuden bør smertescoringen foretages mindst én gang i hver vagt. Begge parter mener, at unødvendige smerter er uacceptable i et medmenneskeligt perspektiv, og der bør handles på enhver form for smerte (Hertel, 1995) (Manworren; Hynan, 2003)(Anand, et.al 2001). På nationalt plan, har overlæge Steen Hertel, fra Rigshospitalet, og overlæge i akut pædiatri og neonatalogi Juri Lindy Pederse, udarbejdet instrukser omkring børn, smerter og smertescoring (Hertel 2004)(Lindy Pedersen, 2008). Derudover er der på internationalt plan udarbejdet en konsensus omhandlende samme problemstilling, børn og smerter (Anand, et.al 2001). I disse instrukser/konsensus omtales bl.a. vigtigheden af smertescoring, hvilke smertescoringsredskaber der kan bruges, samt hvilke lægemidler der kan anvendes og hvornår (Hertel, 2004)(Lindy Pedersen, 2008)(Anand, et.al 2001). Disse instrukser/konsensus kan bruges som en guideline til, hvilke børn der skal smertevurderes og hvornår denne vurdering skal foregå. Hertel (2004) og Anand, et.al (2001), beskriver bl.a. at et barn skal smertescores mindst én gang i hver vagt og der skal smertescores før og under smertevoldende procedurer, fx sugning, anlæggelse af PVK, sårpleje osv., så man sikre sig at den valgte smertebehandling har maksimal effekt (Hertel, 2004)(Anand, et.al 2001). Desuden gør Hertel (2004) opmærksom på, at børn der bliver udsat for en vedvarende smerte eller gentagende smertepåvirkninger, kan have tendens til at regrediere. Dette kan medføre, at barnets reaktion på smerte mindskes eller helt forsvinder. Sygeplejersken står nu i et svært dilemma, da hun ikke har noget observerbart at vurdere barnets smerte ud fra, og hun må i stedet basere smertebehandlingen på pågående smerter (Ibid.). Cathrine Van Hullen Vincent, har i sin ph.d. afhandling (2005), Nurses knowledge, attitude and practices regarding children s pain, undersøgt sygeplejerskers viden omkring dosering, medicinadministration efter skema, hvordan man opnår terapeutisk virkning og sygeplejerskers viden om afhængighed, bivirkninger og respirationsdepression (Ibid.). Cathrine Van Hullen Vincent, beskriver hvilket syn sygeplejerskerne har på børns smerter og behandlingen af disse. Der ses generelt en stor viden omkring børnenes smerte. Hun beskriver, at selvom sygeplejerskerne er bevidste om at børnene føler smerte, tror de ikke i alle tilfælde på børnenes selvrapporterede smerter. Endvidere siger hun, at denne mangel på forståelse for børnenes Side 9 af 38

10 smerter, resulterer i at sygeplejerskerne, ikke giver den mængde smertestillende som lægen har ordineret, eller helt er afholdende med at give børnene smertestillende (Ibid.). Ifølge Van Hullen Vincents beskriver sygeplejerskerne forskellige barrierer i forbindelse med smertebehandlingen af børnene. I hendes projekt, har det i nogle tilfælde vist sig, at sygeplejerskerne mangler indsigt i børnenes selvrapporterede smerte, og mener, at de over- eller underrapporterede deres smerte. Blandt andre barrierer i forbindelse med smertebehandlingen nævnes bl.a. travlhed i afdelingen, bekymring om afhængighed, lægelig modvilje til at ordinere det mest effektive præparat og manglende smertevurdering (Ibid.). Der er imidlertid stadig uenighed om hvorvidt der skal smertescores ud fra de fysiologiske parametre. Ifølge Manworren og Hynan (2003) mener nogle sundhedsprofessionelle, at man skal bruge både forældrenes erfaringer, børnenes adfærd samt de fysiologiske parametre til at fastslå om barnet har smerter (Ibid.). Hidtil har der været konstrueret adskillige smertescoringsredskaber til småbørn, men ifølge Manworren og Hynan, mener sygeplejerskerne, at det er et problem, når der skal tages vitale parametre, som en del af scoren. Manworren og Hynan, nævner bl.a. at ændringer i de fysiologiske parametre (fx ændringer i blodtryk, puls, respirationsfrekvens) ikke kan sidestilles med smerte, men er mere karakteristiske for stress. Desuden har flere sygeplejersker observeret at børnene genkender de fysiologiske målinger, og at de allerede der reagerer (Ibid.). Ifølge Grønseth, et.al (1998), lærer barnet af smerteoplevelserne og tidligere negative oplevelser huskes. Det er beskrevet i bogen Barn og smerter (1985) at børn helt ned til 6 måneders alderen kan huske smertefulde oplevelser. En sygeplejerske på en børneafdeling oplevede at flere af børnene græd, når de så hende. Det viste sig, at hun de foregående dage, havde været sygeplejersken med sprøjten. Ifølge Lindemann (1985) forbandt børnene denne sygeplejerske med noget ubehageligt. Manworren og Hynan (2003) beskriver i deres artikel, at sygeplejerskerne har brug for et redskab til at vurdere de præverbale børns smerter. Redskaberne skal være lette at forstå og være rent tidsmæssigt besparende. Ifølge Grønseth, et.al (1998), formidler børn deres smerte på forskellige måder, hvilket igen kan stille de pædiatriske sygeplejersker i et dilemma. Nogle børn græder, andre børn krummer sig sammen og en helt tredje gruppe, har et bekymret ansigtsudtryk. Grønseth, et.al beskriver endvidere, at gråd er et klart signal om ubehag. Dog kan gråd ikke helt sidestilles med smerte, da småbørn også græder i forbindelse med sult, tørst osv. De påpeger endvidere, at det i nogle tilfælde ses at børn reagerer Side 10 af 38

11 normalt, selvom de har smerter. Fx ses det at børn leger eller sover, på trods af smerter. Disse former for adfærd tolkes ofte som, at barnet er fri for smerter (Ibid.). 2.3 Social- og samfundsmæssig dimension I det følgende afsnit, vil jeg beskrive den social- og samfundsmæssige dimension. Som det første vil jeg omtale, hvor mange der omfattes af problemet. Derefter vil jeg inddrage et par undersøgelser, bl.a. en lavet af SIG-Neonatalsygepleje Special InteresseGruppe i neonatalsygepleje. Denne gruppe har, via en kvantitativ undersøgelse, undersøgt, hvilke smertestillende tiltag der bliver brugt og hvornår. Ifølge Nortved og Nortved (2004), viser forskning omkring bevidsthedsprocesser i hjernen, at fostre synes at have en bevidst smerteoplevelse allerede fra 23. ugers alderen. Der findes dog ikke direkte bevis for, at spædbørn husker smerte (Ibid.). Dog antages det, ifølge Norvedt og Norvedt, at småbørn og nyfødte, kan huske smertefulde oplevelser, da forsøg viser, at de kan huske andre sensoriske indtryk, som smags-, lugt-, og synsindtryk. Norvedt og Norvedt, påpeger ydermere, at flere undersøgelser viser, at de tidlige smerteindtryk på sigt, kan få konsekvenser for barnet, fx i form af ændret smertesensitivitet. Ifølge Toce oplever præmature børn i gennemsnit 16 smertefulde procedurer om dagen, og raske nyfødte oplever 3-5 smertefulde procedurer om dagen. Smerte resulterer i fysiske, metaboliske og adfærdsmæssige ændringer. De fleste smertefulde procedurer kan gøres mindre smertefulde og mindre stressende for barnet ved brug af smertestillende midler. Ubehandlede smerter og stressede situationer, kan føre til ændringer i smertegrænsen senere i livet samt mortalitet og morbiditet (Toce, S.S.). SIG neonatalafdeling, er en gruppe sygeplejersker, der har specielt fokus på sygeplejen indenfor neonatalogi. Sygeplejerskerne stammer fra forskellige neonatal afdelinger rundt i landet. De har lavet en undersøgelse, basseret på den kliniske praksis, på dokumentation og retningslinjer for smertebehandling. I deres spørgeskemaundersøgelse, spurgte de ind til afdelingens invasive procedurer, og om der blev givet smertestillende i forbindelse med disse procedurer (Bilag 2). Derudover nævner de non-farmakologisk behandling, som stressreducerende og smertelindrende behandling. De definerer non-farmakologisk behandling som: at berolige barnet før smertefulde indgreb samt at udføre interventionerne, i forhold til barnets rytme, dvs. når barnet er vågen eller tilfreds (Bilag 2). I resultaterne af deres spørgeskemaundersøgelse, sås det, at man på afdelingerne, Side 11 af 38

12 var gode til at bruge oral glucose i forbindelse med blodprøver, men at det sjældent blev brugt under andre invasive undersøgelse, til trods for, at anbefalingerne lyder, at glucose bør anvendes til forebyggelse af smerte. Undersøgelserne lavet af SIG-neonatalsygepleje viser, at klinisk praksis ikke lever op til den internationale konsensus for forebyggelse og behandling smerte hos nyfødte (Anand, 2001). Der er stadig potentiale for udvikling af bedre praksis (Bilag 2). 3. Afgrænsning I min afgrænsning vil jeg starte med at give et kort resume over de hidtil præsenterede vinkler. Sidst, vil jeg beskrive, hvad jeg finder mest vigtigt i min problemstilling, og hvorfor, samt give en faglig begrundelse af dette. I min opgave lægger jeg vægt på børn og smerter. Jeg lægger især vægt på den akut opståede smerte, hvordan smerten identificeres og hvordan den behandles. Jeg har fokus på de præverbale børn, fra præmature børn og børn op til 2 år. Jeg nævner kort hvilket syn, der tidligere har været på børn og smerter, samt hvilke konsekvenser det har haft for børnene. Dog vil det grundlæggende handle om nutidens børn og smerter samt sygeplejerskernes rolle i forbindelse med dette. Jeg nævner hvordan man som sygeplejerske kan identificere smerterne, og hvilke retningslinjer der er kommet i forbindelse med smertebehandlingen til børn. Ifølge Fasting og Lundorff (2001), viser flere undersøgelser, at børn reagere længe på smertefulde oplevelser. Et barn der har fået taget blodprøver via hælprik, reagerer ofte med angst og gråd, og vil forsøge at trække foden til sig, når der bliver taget fat i benet. Hvorimod børn, der aldrig har fået lavet hælprik, ikke kæmper imod. De fortæller endvidere, at smertereaktionen er mere diffus hos spædbarnet end hos en voksen, desuden breder smerterne sig hos børn langt ud over det skadede område. Fx kan en blodprøve taget ved hælprik bringe barnet i en tilstand, hvor alle berøringer, eksempelvis i forbindelse med bleskift og stillingsskift, udløser ubehag og smerte i helt op til minutter efter stikket (Ibid.). Endvidere siger de, at undersøgelser tyder på, at børn der har været udsat for smertevoldene procedurer i spædbarnsårene, ofte reagerer kraftigere på vaccinationer end andre børn (Ibid). Jeg finder det enormt vigtigt at der bliver sat endnu mere fokus på spædbørn og smerter. I Steen Hertels artikel Har nyfødte og de mindste børn smerteoplevelser (1995), skriver han, at man indtil Side 12 af 38

13 for år siden ikke behandlede småbørns smerter. Endvidere skriver han, at der indimellem blev udført omfattende operative indgreb uden brug af analgetika, i den tro at barnet ikke kunne føle smerte. Opfattelsen, af at spædbørn ikke føler smerte, er inden for de senere år, ændret radikalt. Ifølge Hertel har flere studier nu vist, at spædbørn har en oplevelse af smerte, og at de kan huske den. Det ligger nu fast, at børn har krav på en optimal behandling af smerterne. Til trods for den tilgængelige viden på området er der stadig nogle mangler, hvor den eksisterende viden ikke udnyttes tilstrækkeligt (Ibid.). Ifølge Sidsel Tveiten (1998) er mange læger tilbageholdende med at ordinere stærk smertestillende medicin til småbørn. Lægerne forklarer dette med, at barnets organisme er umodent og tolerancen for toksiske stoffer er lav, hvilket øger risikoen for fejldosering. Konsekvensen af fejldosering kan være meget alvorlig, og det er vigtigt at lægen og sygeplejersken i samspil, observerer virkninger og bivirkninger ved de administrerede præparater og doser (Ibid.). Dette afsæt fører mig videre til min problemformulering. 4. Problemformulering Hvordan kan jeg som sygeplejerske, vide om det præverbale barn, i alderen 0 24 måneder, har smerter og hvordan sikrer jeg mig, at barnet er sufficient smertedækket? 5. Metode og teori I det følgende, vil jeg beskrive mit valg af teori og metode. Jeg starter med, at beskrive, mit valg af metode. Dernæst vil jeg bearbejde resultaterne fra min spørgeskemaundersøgelse, og sidst vil jeg præsenterer de teoretikere, jeg har valgt at bruge til at belyse min problemformulering. 5.1 Valg af metode I det følgende vil jeg beskrive de metoder, jeg har brugt, til at finde empiri. Jeg nævner i afsnit 5.1.1, litteraturstudie og udarbejdelsen af mit spørgeskema, og i afsnit 5.1.2, bearbejder jeg resultaterne fra min spørgeskemaundersøgelse Indsamling af empiri Side 13 af 38

14 I dette afsnit, vil jeg beskrive hvordan jeg har fundet min empiri. Til indsamling af empiri har jeg dels anvendt litteraturstudie, dels spørgeskemaundersøgelse. I min litteratursøgning startede jeg med at søge bredt. Jeg fik mange resultater og prøvede, at sammensætte søgeordene på en anden måde samt afgrænse min søgning ud fra bl.a. alder, hvornår artiklerne blev publiceret samt hvilke sprog artiklerne er udgivet på. Dette gav mig nogle mere afgrænsede resultater. Følgende søgebaser blev brugt: PubMed, Cinahl, Bibliotek.dk. Jeg brugte følgende søgeord på engelsk: Pain, pain score, sensory, newborn, preterm infants, neonatal children og children. Af danske søgeord brugte jeg: smerte, smertescore, neonatal, præmatur og børn. Inklusionskriterier: Børn fra præmature til 24 måneder, børn med akut opstået smerte eksempel som følge af et traume og smerter i forbindelse med invasive procedurer og undersøgelser. Eksklusionskriterier: Børn der er ældre en 24 måneder, børn med postoperative smerter, kroniske smerter og smerter i forbindelse med længerevarende sygdom fx cancer. Jeg fandt 5 artikler, på Pubmed, som jeg fandt relevante for mit emne. De resterende artikler, overholdt ikke, ud fra deres abstracts, mine inklusions og eksklusionskriterier. På hjemmesiden Kliniskeretningslinjer.dk findes et oplæg til en retningslinje, der omhandler børn og smerter. Gruppen, som har udarbejdet oplægget, søger at finde ud af, om der er evidens for smertescoring. Jeg kontakter gruppen, som fortæller mig, at de under udarbejdelsen af den kliniske retningslinje, har udsendt et spørgeskema til landets neonatal afdelinger. Ud fra svarene på spørgeskemaerne udarbejder de en poster, som de bruger til fremlæggelse af resultaterne ved et foredrag. De mailer mig deres spørgeskema samt posteren, så jeg kan se deres resultater. Deres kliniske retningslinje er endnu ikke godkendt, men forventes godkendelse i løbet af Med tilladelse fra gruppen bruger jeg deres spørgeskema, som inspiration til at udarbejde mit eget. Mit spørgeskema sender jeg ud via mail til tilfældigt udvalgte børneafdelinger rundt i landet. De afdelinger jeg har udvalgt, kontakter jeg pr telefon. Jeg taler med afdelingssygeplejersken og aftaler med hende, at hun tilsendes spørgeskemaet, og selv udvælger hvilke sygeplejersker, der skal svare på det. Dette gør, at undersøgelsen er helt anonym. Jeg aftaler med afdelingssygeplejersken, at der skal afgives svar fra 5 sygeplejersker. Side 14 af 38

15 I begyndelsen af spørgeskemaundersøgelsen, er der en kort introduktion til, hvilke forventninger jeg har. Derudover er der vedhæftet en mere detaljeret beskrivelse af, hvad jeg skal bruge svarene til, samt hvad jeg lægger vægt på i min opgave (se bilag 3 og 4) Bearbejdelse af spørgeskemaundersøgelse I det følgende vil jeg beskrive, hvilke resultater jeg har fået i min spørgeskemaundersøgelse. Jeg nævner kort, hvilke overvejelser jeg har haft i forbindelse med udarbejdelsen, og nævner hvilke retningslinjer der er i forbindelse med smerter. Desuden nævner jeg, hvilke tanker jeg har gjort mig i forhold til bias. Til indsamling af empiri, har jeg valgt at bruge spørgeskemaundersøgelse. Jeg har udsendt spørgerskemaer til 13 afdelinger, fordelt på 8 almindelige børneafdelinger, 4 neonatal afdelinger og 1 intensiv børneafdeling. Med besvarelser fra 5 sygeplejersker på 13 afdelinger, venter jeg 65 besvarelser. Efter endt undersøgelse har jeg i alt fået besvarelser fra 40 sygeplejersker. Jeg tager højde for, at der kan opstå bias i forbindelse med besvarelserne. Bias jeg her tænker på er, at jeg har aftalt med afdelingssygeplejersken, at hun skal sende spørgeskemaerne rundt til fem af de sygeplejersker, hun mener, kan svare på spørgsmålene. Afdelingssygeplejerskerne ser måske ikke hvordan hverdagen i afdelingen ser ud, og kan derfor i min undersøgelse give et forkert billede, af hvad status er. Derudover er der mulighed for, at nye tiltag er ved at blive implementeret, og sygeplejerskerne svarer på det grundlag, og ikke som det rent faktisk er lige nu. I mine besvarelser ser jeg en positiv holdning til børn og smerter. Som det første spørger jeg, om der bliver foretaget smertescoring på afdelingen, da dette er et krav for kvalitetssikring (IKAS). patientforl%c3%b8bsstandarder/vurdering-og-planl%c3%a6gning/2.7.5-smertevurdering-og-- behandling-(5/5).aspx Størstedelen af besvarelserne tyder på, at anvendelsen af smertescoring er god ude på landets børneafdelinger. Dog siger ca. 35 %, at der ikke smertescores, til trods for det krav IKAS har opsat. Ifølge resultaterne af min undersøgelse er FLACC den mest anvendte. Derudover bruges NIPS og VAS. Side 15 af 38

16 På de fleste afdelinger ses det, at der er faste procedurer for, hvornår et barn skal smertedækkes. En nævner bl.a., at der altid smertescores i starten af et indlæggelsesforløb, under den akutte fase samt ved invasive procedurer. En anden nævner, at der endnu ikke er nogle faste procedurer, men at der er en klinisk retningslinje under udarbejdelse, som bliver tilgængelig for alle. Ca. 80 % af sygeplejerskerne fortæller, at der er findes en retningslinje i forbindelse med smertescoring af børn på deres afdeling. En næsten lige så stor del mener, at den bliver brugt af personalet, dog med kommentarer som: noget af personalet bruger den andre gør ikke., der findes en retningslinje dog skal vi på afdelingen blive bedre til at smertescore ALLE indlagte børn., Der er en retningslinje, den er dog ikke helt implementeret endnu. Jeg har også spurgt til, om der bliver brugt smertelindring til børnene under invasive procedurer, dette har 80 % svaret ja til og de resterende 20 % har svaret nogle gange. En skriver, at der aldrig bliver taget blodprøver på deres børn, uden at der bliver givet sukkervand. Hvilke smertelindrende midler der bliver brugt, er lidt forskelligt. Alle sygeplejersker fortæller, at de bruger sukkervand (har dog kun effekt ved børn under 6 månder) ved invasive procedurer, ellers siger ca. halvdelen, at der bliver brugt EMLA, opioider, paracetamol eller non-farmakologisk behandling. Dog nævner en enkelt, at paracetamol ikke bruges under selve procedureren, men at det anvendes som smertebehandling efterfølgende. Smertescoring i forbindelse med indgift af analgetika, smertescorer godt 60 % før og efter indgift, som IKAS siger man skal, hvor de resterende ikke smertescorer. I denne forbindelse har jeg fået en del kommentarer fra sygeplejerskerne. Flere af sygeplejerskerne siger, at de ofte ikke når det pga. alle de mange andre papirer der skal udfyldes. Og en anden nævner, at der ikke direkte smertescores, men at der altid bliver dokumenteret, om der er en ændring i barnets tilstand. Min spørgeskemaundersøgelse, vil i det følgende blive omtalt som spørgeskemaundersøgelsen. 5.3 Valg af teori Til belysning af min problemstilling, har jeg valgt at bruge sygeplejeteoretikeren Virginia Hendersons teori om grundlæggende sygepleje og psykoanalytikeren Erik Eriksons psykoanalytiske ego-teori. Jeg argumenterer ved hjælp af Birkler (2007) og Thornquist (2006) teoretikernes videnskabsteoretiske tilgang Virginia Henderson Side 16 af 38

17 I det følgende vil jeg beskrive Virginia Hendersons teori, ved hjælp af Marit Kirkevold, derudover supplerer jeg Kirkevolds fortolkning med Hendersons egne ord, fra bøgerne ICN og The Nature og Nursing overvejelser efter 25 år. Virginia Henderson er en af de første sygeplejersker, der forsøgte, at beskrive sygeplejens særlige fagområder. Ifølge Kirkevold (2000), forsøger Virginia Henderson i sin teori, at beskrive sygeplejens konkrete funktion. Hun definerer sygeplejen som: at bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre de aktiviteter til fremme eller genvindelse af sundhed [ +, som han ville udføre på egen hånd * +, og at gøre det på en måde, der hjælper ham til så hurtigt som muligt at blive selvhjulpen. (Kirkevold, 2000 s 109). Man ser sjældent Henderson gå i dybden med et specifikt emne, men omkring smerter, mener hun, at det bør have særlig opmærksomhed. Hun understreger, at smertens væsen og principper bag smertebeherskelse fortjener, at blive studeret nærmere af både sygeplejersker, fysiologer og læger. Sygeplejerskerne ser de lidende oftere og over længere tid end de andre faggrupper, og har derfor de bedste muligheder for, at undersøge smertens kliniske aspekter (Henderson, 1995). Henderson hævder, at målet for sygeplejen, er at fremme sundhed og helbredelse. Hun understreger, at det er patienten, som fastlægger indholdet og at det er sygeplejerskens opgave at hjælpe patienten til at opnå det, som han opfatter som sundhed og velvære (Kirkevold, 2000). Henderson arbejder med 14 grundlæggende behov, som hendes teori tager udgangspunkt i. Hun understreger, at sygeplejerskens opgaver ligger i, at hjælpe patienten til at gøre, som patienten selv ville have gjort, hvis han havde været i stand til det, og at hjælpe patienten med at gennemføre medicinske tiltag, der er nødvendige (Ibid.). I samarbejdet med lægen, siger Henderson, at det er sygeplejerskens opgave at planlægge vejledningen af patienten. Hun må påtage sig at forklare patienten, hvad lægen siger. Desuden understreger hun, at sygeplejen skal planlægges ud fra patientens oplevede behov (Ibid.). Henderson (2004) nævner tre behov, som jeg vil lægge særligt fokus på videre i min opgave. Hun beskriver i det 4. behov, at man som sygeplejerske skal hjælpe patienten til at indtage ønsket stilling, gående stående og liggende. Endvidere skriver hun, at sygeplejersken skal kende til alle de principper, der er omkring lejring og støtte. Hun skal være i stand til at anbringe patienten i en god stilling, med støtte alle de steder det er nødvendigt. (Ibid.). I det 5. behov, skriver hun, at sygeplejersken skal hjælpe patienten til søvn og hvile. Hun nævner, at man som sygeplejerske har et ansvar for at hjælpe patienten til at finde ro. Hun siger, at sygeplejersken kan afhjælpe uroen, ved at give blid massage, Side 17 af 38

18 sørger for rolige lyde og vuggende bevægelser. Desuden skriver hun, at sygeplejersken skal være tilbageholdende med hypnotika og narkotika mod uro og stærke smerter (Ibid.). Det sidste behov jeg vil inddrage, er det 10. behov, hvor hun beskriver, at sygeplejersken skal hjælpe patienten til at kommunikere og udtrykke sig. Hun siger, at sygeplejersken skal være den døves øre, den blindes øjne og det lille spædbarns tolk. Hun beskriver sygeplejersken, som værende den professionelle mor. Endvidere siger hun, at en mor taler for spædbarnet eller det syge barn, som er ude af stand til at udtrykke behov og følelser. Kommunikationen med det præverbale barn, opleves ofte så succesfuld for moderen, at hun fortrøstningsfuldt, kan sige, at barnet er træt, sulten, eller har ondt (Ibid.). Virginia Henderson har, i forhold til sine teorier, dels en naturvidenskabelig tilgang dels en humanistisk tilgang. Den naturvidenskabelige kommer til udtryk især i de første ni behov, som hun fremstiller som grundlæggende behov. Positivisterne arbejder med den forståelse, at der kun er én måde at forstå verden på, at erfaringer og observationer anses som kilden til viden. De mener at alle videnskabelige udsagn skal kunne reduceres til logiske udsagn om den fysiske verden. (Birkler, 2007). Henderson beskriver i de første ni behov bl.a. ting som at hjælpe patienten til at trække vejret normalt, hjælp til at indtage den ønskede stilling liggende, gående, stående eller siddende, hjælp til at sove og hvile, hjælp til at holde kroppen soigneret (Henderson, 2000). Positivismen arbejder med tre nøglebegreber, som kan sidestilles med Hendersons ni første grundlæggende behov. Målbarhed, analyse syntese, årsag virkning. Den humanistiske tilgang kommer mere til udtryk i Hendersons fem sidste grundlæggende behov. Hun beskriver her vigtigheden af sygeplejen, i at forstå et menneskes behov for udvikling og viden. I de sidste behov beskriver hun bl.a. at man skal hjælpe patienten til at give udtryk for sine behov i forbindelse med følelser, frygt osv., hjælpe patienten med at dyrke sin religion, at hjælpe patienten til at lære eller stille den nysgerrighed, som fører til normal udvikling og sundhed (Henderson, 2000). Desuden understreger hun, at det er vigtigt at lytte til patienten og får en forståelse for patientens situation (Henderson, 1995). Dette ønske om at forstå patienten, beskrives i den fænomenologiske tilgang. I denne videnskabsteoretiske position beskrives det, hvor vigtig forståelsen er, for at kunne skabe en relation til et andet menneske (Thornquist, 2006) Erik Erikson I det følgende vil jeg, ved hjælp af Espen Jerlangs tolkning, præsenterer Eriksons teori. Derudover vil jeg bruge Eriksons egne ord, fra bøgerne barnet og samfundet og Erik Erikson Reader. Side 18 af 38

19 Erik Erikson ( ) er opvokset i Tyskland, og har senere været i lære hos Anna Freud, og fået en afgangseksamen fra Psykologisk Institut i Wien. Han prøvede senere at tage en eksamen i psykologi, som mislykkedes, men har siden hen studeret psykoanalytisk teori og praktiseret som terapeut ved siden af (Jerlang, 2008). Eriksons teorier er, ifølge Jerlang, en videreudvikling på Freuds psykoanalytiske teorier. Dog sætter Erikson sit eget præg på sin teori, da han lægger mere vægt på menneskets tilpasning til og samspil med omgivelserne (Ibid.). Ifølge Jerlang, omtales Eriksons teori som egoteori. Erikson lægger stor vægt på ego ets betydning for identitetsdannelse. Desuden omtales hans teorier som en kriseteori, da Erikson mener, at man som menneske udvikles gennem nogle identitetskriser, der opstår i løbet af livet (Ibid.). Ifølge Erikson, ligger hvert stadie allerede i oprindelsen til det næste stadies udviklingsmuligheder, hvilket gør at erfaringer og konflikter vil have betydning i den videre udvikling, og dermed også for personligheden, identiteten og adfærden fremover (Ibid.). Erikson mener, at et barns udvikling er fastlagt på forhånd, ligesom gener. Sker der en fejl i generne, sker der en fejl i mennesket, på samme måde sker der fejl i udviklingen. Han mener, at udviklingen har en bestemt rækkefølge, hvor ét stadie må gennemleves før det næste. Dvs. opleves der en identitetskrise, vil denne have betydning for udviklingen i samtlige af de følgende udviklingstrin (Ibid.). Erikson mener, at legen har en stor betydning. Han siger, at barnet leger af lyst og nysgerrighed, og får dermed en følelsesmæssig tilfredsstillelse. Desuden siger han, at legen kan mindske spændinger og angst eller delvist kompensere for det. Erikson har ikke en klar definition på legens betydning, men giver udtryk for at legen er vigtig i bearbejdelsen af kriser, for de mindre børn (Ibid.). Han nævner at barnet gennem legen har mulighed for at iscenesætte og genopleve ubehagelige oplevelser, som hjælper det til at kompensere for angst. Denne angst kan fx være i forbindelse med et lægebesøg (Ibid.). En central pointe hos Erikson er, at barnets situation er præget af afmagt, og det er dette barnet sætter i relief, i en leg hvor barnet er lægen og bamsen er patient. Barnet genoplever den ubehagelige oplevelse hos lægen, men oplever nu selv at have magten (Ibid.). Ifølge Jerlang, siger Erikson, at de positive følelser, altid vil stå i et dynamisk forhold til de negative følelser, i et livshistorisk perspektiv. Dvs. oplever individet en traumatisk begivenhed, vil det senere i livet, via regression, igen blive konfronteret med de negative følelser, der var i forbindelse med den ubehagelige oplevelse, uanset hvilket stadie oplevelsen stammer fra (Ibid.). Side 19 af 38

20 Erikson siger ikke noget direkte om smerte, men omtaler hvordan man gennem legen kan aflede barnets opmærksomhed fra ubehagelige situationer, og at legen kan virke selvhelbredende (Ibid.). I modsætning til Henderson, har Erikson et mere humanistisk menneskesyn. Med et humanistisk menneskesyn, vil man traditionelt set beskrive mennesket, som et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den verden, det er en del af (Birkler, 2007). Erikson nævner, at samfundet, oplevelser og erfaringer er grundlaget for, hvordan man som menneske udvikler sig (Jerlang, 2008). Dette ses også i fænomenologien, idet der her beskrives, at fænomenologerne vender opmærksomheden mod verden, som den erfares af subjektet. De beskriver, at bevidstheden er intentionel i den forstand, at den altid er rettet mod noget (Thonquist, 2006). I hermeneutikken ser man på, hvordan mennesker forstår og fortolker verden. Thonquist beskriver hermeneutikken med, at menneskets grundtræk er forståelse. Endvidere skriver hun, at mennesker er i verden som forstående og fortolkende væsner. Vi arbejder med ændringer i perspektivet fra metode og epistemologi til ontologi (Ibid.). 6. Analyse For at søge svar på min problemformulering, vil jeg i analysen arbejde med tre områder. Har barnet smerter, hvordan smertedækker sygeplejersken barnet og er barnet sufficient smertedækket. Jeg vil benytte Virginia Hendersons teori om grundlæggende sygepleje og Erik Eriksons psykoterapeutiske ego-teori samt inddrage artikler af Steen Hertel og Cathrine Van Hullen Vincent. Derudover vil jeg henvise til instruksen fra Hospital Y s Neonatalafdeling samt en vejledning for smertescore fra Hospital X s Børneafdelinger. Ydermere vil jeg henvise til min spørgeskemaundersøgelse, som i analysen vil blive omtalt som undersøgelsen. 6.1 Har barnet smerter? I det følgende, vil der blive analyseret på hvordan sygeplejersken kan identificerer smerter hos barnet. Der vil blive taget udgangspunkt i smertescoren FLACC, og Henderson og Erikson vil derefter blive analyseret i forhold til plejen af barnet med potentielle smerter. Et barn, der ikke kan tale eller selv give udtryk for smerte, kan være en vanskelig opgave for sygeplejersken. Det er altså sygeplejerskens job i situationer med præverbale børn, at forsøge klarlægge smertens årsag og få den elimineret (Hertel, 2004). Side 20 af 38

21 Smertevurdering kan baseres på selvrapportering, forældrerapportering, observationer af smerteadfærd og autonome reflekser (Lindy Pedersen, 2008). Et barn kommer grædende ind på skadestuen, med mor og far. Hun har en stor flænge i hovedet. Til trods for at barnet græder, non-verbalt udtrykker smerte og sygeplejersken erfaringsmæssigt kan se, at barnet har ondt, har hun behov for at finde nogle konkrete redskaber til, at påvise graden af smerte. Ved hjælp af forskellige smertescoringsredskaber, kan sygeplejersken få en idé om, om det præverbale barn har smerter (Hertel, 2004). I undersøgelsen bliver sygeplejerskerne spurgt hvilke smertescoringsredskaber, der bliver anvendt på deres afdeling. Den mest anvendte, ifølge besvarelserne fra undersøgelsen, er FLACC (Face/ansigtsudtryk, Legs/ben, Activity/aktivitet, Cry/gråd, Consolability/trøstbarhed). I en situation som denne, hvor barnet kommer ind, og sygeplejersken forbinder barnets skade med noget smertefuldt, ville et sådan redskab være anvendeligt, for at afgøre graden af smerte. Måden skemaet fungerer på, er at se på barnets ansigtsudtryk, benenes position og spændstighed, hvordan er barnets aktivitetsniveau, græder barnet og kan barnet trøstes. Ud fra barnets adfærd, kan man få en idé om graden af smerte (Manworren; Hynan, 2003). Sygeplejersken vurderer, om barnet har et afslappet, bekymret eller anspændt ansigtsudtryk. Dernæst ser man på barnets ben, virker de afslappet, urolige og spændte eller optrukne og sparkende. Som det sidste observerer sygeplejersken barnets aktivitet, gråd og trøstbarhed. Er barnet aktivt eller er det uroligt, græder barnet lidt eller meget og kan barnet trøstes (Ibid.). Barnet kan score fra 0 10 pint, svarende til 0 2 ingen/lette smerter, 3 6 moderate smerter, 7 10 svære smerter. Ud fra scoren, kan sygeplejersken danne sig et billede af graden af smerte (Ibid.). Ud fra de oplysninger der er om smertescoring og erfaret klinisk praksis, vil det være muligt, at lave en fiktiv smertescoring af de to piger fra skadestuen, som er omtalt tidligere i opgaven. Dette vil give et nogenlunde billede af hvor smerteplaget de to piger er. Pigen med flængen i hovedet, har et bekymret ansigtsudtryk og virker indadvendt, hvilket giver 1 point. Hendes ben virker urolige og giver en score på 1, hendes aktivitetsniveau er højt og hun kan ikke rigtig finde ro, og giver en score på 1, hun græder lidt, klynker og beklager sig, hvilket giver en score på 1, mor kan dog trøste hende ved at holde hende tæt ind til sig og tale beroligende til hende, hvilket også giver en score på 1. Alt i alt får hun en scorer omkring 5 og har middel smerter. Side 21 af 38

22 Den lille pige, som har bidt sig i tungen, har et meget bekymret ansigtsudtryk, score 1. Hun har trukket sine ben op under sig og sparker indimellem fra sig, score 2. Hun vrider sig, og kan ikke finde ro, score 1. Hun græder uafbrudt og skriger højlydt indimellem, score 2. Derudover kan hverken mor, far eller sygeplejerskerne trøste hende, score 2. Hun scorer altså alt i alt 8 ud af 10 mulige point. Ud fra FLACC scoren, svarer det til svære smerter (Ibid.). Sygeplejersken har nu noget konkret at gå ud fra, og mulighederne for at hjælpe barnet, til en sufficient smertedækning optimal. Virginia Henderson (2004) siger, at sygeplejersken skal være den døves øre, den blindes øjne og det lille spædbarns tolk. Hun ser sygeplejersken som værende den professionelle mor. Endvidere siger hun, at en mor taler for spædbarnet eller det syge barn, som er ude af stand til at udtrykke behov og følelser. Kommunikationen med det præverbale barn, opleves ofte så succesfuld for moderen, at hun fortrøstningsfuldt, kan sige, at barnet er træt, sulten, eller har ondt (Ibid.). Ud fra Hendersons udtalelser, ser jeg, at et af sygeplejerskens vigtigste job, i forbindelse med de to piger, er at bestemme om barnet har smerter. Sygeplejersken er i denne situation nødt til at bruge smertescoringsredskaber, da barnet ikke selv kan sige, at det har ondt. Hvis børn har været udsat for længerevarende eller gentagende smertefulde oplevelser, kan barnet regrediere. Sygeplejersken kan i den forbindelse have svært ved at se på barnet om det har smerter (Hertel, 2004). Henderson skriver: de færreste mennesker giver et sandfærdigt svar på spørgsmålet: Hvordan har du det? * + de svarer udmærket, fint, eller godt nok Den sygeplejerske som virkelig sætter sig i patientens sted * + og har grund til at tvivle på at svaret er dækkende, siger: Hvad mener du med udmærket jeg synes det virker, som om der er noget, der trykker dig? * + Det kan få alvorlige konsekvenser, når hospitalspersonalet går ud fra, at patienten selv udtrykker sine behov og bekymringer og sin frygt (Henderson, 1995 side 48 49). Ifølge Van Hullen Vincent (2003) mener sygeplejerskerne ikke, at børnene giver et sandfærdigt indtryk af den smerte de føler. Enten rapporterer de en større smerte end de føler, eller også rapporterer de en mindre smerte end de føler (Ibid.). Barnet som opsøgte skadestuen, pga. en flænge i hovedet, kunne afledes ved at vise hende lygten. Ifølge Erikson (2000) har barnet den evne, at det kan lege og derved fortrænge ubehagelige oplevelser. I nogle tilfælde kan man derfor aflede barnets opmærksomhed, gennem leg, og for en stund få barnet til at glemme den ubehagelige oplevelse. Men da såret skulle vaskes, blev pigen gjort opmærksom på, at hun havde slået hovedet, og hun blev igen bevidst om smerten. Det kan derfor formodes, at afledning i denne situation ikke er tilstrækkeligt, og sygeplejersken er i dette tilfælde Side 22 af 38

23 nødt til at anvende smertestillende midler, for at gøre oplevelsen mindre traumatisk for barnet (Hertel, 2004). Ydermere siger Erikson, at legen er vejen til at hjælpe barnet med at finde rekreation og selvbeherskelse, derudover ser han legen som hjælp til selvhjælp hos barnet. Barnet som bliver afledt, ved hjælp af en lygte, en handske der er pustet op, en historie der bliver læst/fortalt eller lignende vil have lettere ved at beherske situationen og mestre selvhjælpen. Barnet bliver hjulpet på vej gennem legen (Erikson, 1968). Et hvert menneske har behov for at have en vis kontrol over situationen også børn. Erikson siger: vægten bør lægges på Jeg ets behov for at beherske tilværelsens forskellige områder, navnlig hvor individet finder sin personlighed, sin krop og sin rolle i milieuet * + At hallucinere Jeg-herredømmet og også at praktisere det i en virkelighed mellem fantasi og aktualitet, er legens formål... (Eriskon, 1968 side 198). 6.2 Hvordan smertedækker sygeplejersken barnet? I det følgende vil sygeplejerskernes rolle i forhold til smertedækning blive omtalt. Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen, samt resultater fra Van Hullen Vincents undersøgelse vil blive bragt frem og analyseret. Derudover bliver det nævnt, hvilken smertebehandling der kan være ideel i forhold til resultaterne af smertescoren. Henderson vil blive nævnt i forhold til både den farmakologiske og den non-farmakologiske behandling, og Erikson vil blive inddraget i forhold til den non-farmakologiske behandling. Ifølge Van Hullen Vincent (2005), mangler sygeplejersker viden omkring smertestillende behandling til børn. Hun skriver endvidere, at de har en angst for at skabe afhængighed, hvilket gør at de i nogle tilfælde, er tilbageholdende med at give børnene den ordinerede smertebehandling (Ibid.). Henderson beskriver (2000) i ICN, at brug af narkotika, under sygdom kan være begyndelsen til medicinafhængighed. Hun nævner ydermere, at stærke smertestillende midler, som eks. morfin, er en nem og hurtig måde at lindre smerte på, dog mener hun at brugen af dette ofte kan føre til uhensigtsmæssig brug af præparatet (Ibid.). Denne udtalelse fra Henderson kan være en blandt andre, der kan gøre at sygeplejerskerne er tilbageholdende med brugen af smertestillende medicin til børn. Flere forskere, bl.a. Steen Hertel (2004) bringer afhængigheden op i sine tekster. Han nævner, at der efter få døgns behandling med morfin, vil ske en fysisk tilvænning. Dog understreger han, at denne tilvænning på ingen måde, kan sammenlignes med narkomani. Den fysiske afhængighed, vil ifølge Hertel, ikke udgøre nogen fare for abstinenser eller større risiko for misbrug senere i livet, hvis patienten nedtrappes retmæssigt (Ibid.). Side 23 af 38