Medinddragelse af pårørende til apopleksi patienter/how to engage relatives in patients with stroke

Transkript

1 Medinddragelse af pårørende til apopleksi patienter/how to engage relatives in patients with stroke Bacheloropgave Modul 14 (Foto hentet fra: Antal tegn med mellemrum: Navn, studienummer, hold: Helena Thiede, 13071, F2010A Jannie Christina Bjørbæk Wentorf, , F2010C Mille Artagnan Sørensen, , F2010C Dato for aflevering: 4. Juni 2013 Uddannelsesinstitutionens navn: Professionshøjskolen Metropol Vejleders navn: Elisabeth Wederkinck I henhold til Bekendtgø relsen om prø ver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 782 af 17. August 2009, bekræ fter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfæ rdiget under uretmæ ssige hjæ lp, jf.$19, stk. 1 og 2: Underskrifter Opgaven må anvendes internt i uddannelsen

2 Resumé Denne bachelor har som formål at belyse, hvordan inddragelse af pårørende til apopleksipatienter opleves fra sygeplejerskens vinkel. Det undersøges hvilke barrierer, der kan opstå for et godt samarbejde mellem patient, pårørende og sygeplejerske. Opgavens videnskabsteoretiske position er hermeneutisk, og der tages afsæt i kvalitativ metode i form af tre semistrukturerede forskningsinterviews med fire sygeplejersker fra to forskellige neurologiske afdelinger. Analysen af interviewene er i opgaven inddelt i tre temaer: organisation, sygeplejerskens oplevelser af pårørende og undervisning og ønsker om fremtidige interventioner. De tre temaer bliver i opgaven hovedsageligt analyseret ud fra rapporten: Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007) for at sammenligne med de pårørendes oplevelse af inddragelse. Analysen viser, at der er behov for flere interventioner i forbindelse med inddragelse af pårørende til apopleksipatienter. Side 2 af 49

3 Abstract The aim of this bachelor is to investigate how involvement of relatives to patients who survived an apoplexy is perceived by the nurses point of view. It is examined which barriers that can arise for a good collaboration between patient, relative and nurse. The theory of science s view is hermeneutic, and the onset is taken from qualitative method in form of semi-structured research interviews with four nurses from two different departments of neurology. The analysis of the interviews is divided in three themes: organization, the nurse s experience and perception of relatives and education and future interventions. The three themes will mainly be analyzed in relation to the report: Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007) to compare with the view from the relatives. The analysis shows that there is a need for more interventions in relation to involvement of relatives to the apoplexy patient. Side 3 af 49

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning/sygeplejefaglig problemstilling Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Litteratursøgning Metode- og teorivalg Videnskabsteoretisk position Metode Interviewdesign Forskningsetiske overvejelser Analysemetode Teorivalg Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelesforløb Patricia Benner Analyse Organisation Sygeplejerskernes oplevelse af pårørende Undervisning og ønsker om fremtidige interventioner Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1 Meningskondensering Bilag 2 Anbefalinger fra Enheden for Brugerundersøgelser (2007) Bilag 3. Tilladelser til dataindsamling Side 4 af 49

5 1. Indledning/sygeplejefaglig problemstilling Denne proffesionsbachelor i sygepleje omhandler betydningen af sygeplejerskens inddragelse af pårørende til apopleksipatienter. Det er formålet at belyse, hvordan sygeplejerskens tilgang til de pårørende varetages for, at patienten med apopleksi kan mestre sin nye livssituation. Hvordan hun kan give værktøjer, involvere samt inddrage den pårørende i plejen og behandlingen af denne patientgruppe i akutfasen og rehabiliteringsprocessen med henblik på dels at opnå forståelsen af pårørendes behov for inddragelse i plejen, dels for at opnå viden om sygeplejepersonalets funktion og interventioner i forhold til inddragelse af den pårørende. Hensigten er at udvide kendskabet til sygeplejerskens håndtering af de pårørende, således at denne viden kan bidrage til faglige overvejelser hos de sygeplejersker, der arbejder inden for apopleksispecialet, og således inspirere til udvikling af sygeplejepraksis. Med udgangspunkt i dette, tror vi, at pårørende til apopleksipatienten, når de får den støtte, omsorg og vejledning, de har behov for, er bedre rustet til at blive involveret i plejen og rehabiliteringen af den hospitalsindlagte apopleksipatient. Da forekomsten af apopleksia cerebri på verdensplan rammer omkring 15 mio. indbyggere årligt, hvoraf af tilfældene finder sted i Danmark, finder vi sygdommen apopleksi relevant og interessant. Denne gruppe har mange problemstillinger. Apopleksipatienten har ofte andre komplekse sygdomme forbundet med den opståede apopleksi, og der er mange komplikationer forbundet til selve apopleksien. Det er den største gruppe af patienter i samfundet, som belaster sundhedssektoren økonomisk grundet behovet for den lange rehabiliteringsperiode, flere indlæggelser, øgede medicinudgifter, flere plejehjemspladser, og at denne patientgruppe er afhængig af andres hjælp for at klare hverdagen (Andersen et al., 2012, s.22, 24). Apopleksi en af de dyreste sygdomme for samfundet. I 2001 udgjorde apopleksi i Danmark ca. 2.7 mio. kr., som er svarende til 4 % af de samlede danske sundhedsudgifter. En undersøgelse viser, at for hver krone, der bruges i behandlingen af apopleksi i den akutte fase, bruges der i gennemsnit tre kroner til efterfølgende genoptræning, pleje og rehabilitering (Andersen et al., 2012, s. 339). Det er vist, at apopleksi udgør en stor suicidal risiko hos den apopleksiramte. Endvidere er depression, træthed efter apopleksi, patologisk gråd, angst og apati en stor faktor, som indvirker på den ramte, såvel som den pårørende. Hverdagslivet og livskvaliteten bliver Side 5 af 49

6 truet, og ofte skaber sygdommen rolleskift og store forandringer. Dette kan have store sociale konsekvenser for patientens såvel som for den pårørendes liv i form af familieforhold, sociale aktiviteter, økonomi og arbejde, som kan slutte brat efter anfaldet (Andersen et al., 2012, s ; Sundhedsstyrelsen, 2012a). I det følgende afsnit vil vi belyse nogle af de oplevelser, vi har haft, der har været med til at få os til at ville undersøge denne problematik nærmere. Vi har valgt denne sygeplejefaglige problemstilling, fordi vi i klinikken og i karrieren som sygeplejerskestuderende har oplevet mangelfuld inddragelse af de pårørende til patienter både på studiet, men også i praksis i klinikken. De pårørende ser vi i denne opgave som patientens opfattelse af dens nærmeste, det kan fx være ægtefælle, familie, venner eller en nabo defineret af patienten (Region Hovedstaden, 2009a; Enheden for Brugerundersøgelser 2007). Det er vores oplevelse, at vi ofte ikke er klædt på til at rådgive og støtte de pårørende til patienter pga. mangel på værktøjer, interventioner og viden. Vi har alle tre under praktikforløbet oplevet, at de pårørende ikke bliver set som en ressource, men i stedet en hindring for at kunne udføre plejen. I personalegruppen kan der være snak om, at det er de belastende pårørende, som ofte blander sig alt for meget og derfor er blevet bedt om at forlade stuen. Problemstillingens betydning for sygeplejeprofessionen kan bl.a. være, at vi ikke har de redskaber, der skal til for at kunne støtte de pårørende i en eventuel krise over patientens sygdom, og vi derfor ikke kan drage nytte af de pårørende som en ressourcestærk samarbejdspartner, som kan være med til at motivere patienten i forskellige henseender og situationer (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007). En anden måde at tænke sygepleje på inden for sygeplejens profession kunne fx være, at sygeplejersker kan bidrage med specifikke interventioner, undervise de pårørende i patientens sygdom og give dem redskaber til at håndtere patientens nye livssituation og derved blive en samarbejdspartner. Manglende ekspertise fra sygeplejersken om at inddrage pårørende til patienten kan også bidrage til, at den pårørende bliver glemt, og dermed kan indlæggelsestiden forlænges for patienten, da denne har brug for motivation (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007). Vi skal se en ressource i den pårørende, men vi kender ikke redskaberne til at få disse ressourcer frem. Side 6 af 49

7 For patienter med en livstruende eller alvorlig sygdom har det sociale netværk stor betydning. Det er vigtigt, at de pårørende får mulighed for at spille en rolle gennem hele patientens behandlings- og sygdomsforløb, og at de pårørende får lov og opfordres til at medvirke ved patientens side i gennem hele forløbet med sundhedsvæsnet ved indlæggelser, ambulante besøg osv. Som sundhedspersonale bør man sikre, at pårørende er mest muligt velinformeret, og at de i den sammenhæng oplever, at de føler at have overblik over hele situationen. Herved har vi mulighed for bedst muligt at støtte og reagere samt få oplevelsen af at være en vigtig del af samarbejdet (Sundhedsstyrelsen, 2012a). Medinddragelse af de pårørende bidrager til at styrke patientens evne til egenomsorg og egen sygdomsindsigt. Misforståelser afvikles og sikkerheden øges. Herudover har det betydning for patientens tryghed og oplevelse af kvalitet. Alt dette er med til at sikre et optimalt forløb (Region Hovedstaden, 2009a). De pårørendes medinddragelse i apopleksipatientens sygdomsforløb og efterfølgende rehabiliteringsforløb er vigtigt af flere grunde. Det er vigtigt, at den/de pårørende har en forståelse for patienten med apopleksia cerebri. Den apopleksiramte kan være ramt af andre komplekse problemstillinger samt have en række andre somatiske sygdomme og ændringer på de kognitive, adfærdsmæssige og sproglige områder. Symptomer som disse kan virke skræmmende og følelsesmæssigt ubærlige for den pårørende, hvilket kan føre til, at det kan blive vanskeligt at håndtere psykisk for den pårørende. Derfor er det yderst vigtigt, at de pårørende informeres bedst muligt og får nogle værktøjer, de kan bruge i dagligdagen (Andersen et al., 2012). Pga. ofte opstået skade i hjernen, tror vi, at det har betydning, at der sker et effektivt forløb, hvor pårørende medinddrages og får indsigt i pleje og behandling i form af dialog, kommunikation og andre interventioner, da rehabiliteringen ofte kan være en langvarig proces (Andersen et al., 2012, s. 161). For yderligere at belyse, hvad mangel på medinddragelse af pårørende kan have af betydning for patienten, de pårørende og det sundhedsfaglige personale, har vi valgt at fremhæve en forskningsundersøgelse udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007) med fokus på pårørendes behov for medinddragelse. Formålet med undersøgelsen er, at resultatet derfra skulle anvendes af sundhedsfagligt personale på hospitaler for at optimere samarbejdet med pårørende som en del af en arbejdsproces med fokus på at kvalitetsudvikle. Resultatet af rapporten illustrerer, Side 7 af 49

8 at der er grund til at medinddrage de pårørende i patientens behandlingsforløb fra sundhedspersonalets side, da det påvirker patientens velbefindende og sygdomsforløb. Personalets attitude over for pårørende oplever de pårørende som en hindring for samarbejdet omkring patienten. De interviewede pårørende i undersøgelsen forklarer, hvordan de oplever, at personalet til tider signalerer, at de er en hindring, til besvær og i vejen frem for en ressource. Herudover har forskningen vist, at et tilfredsstillende indlægsforløb indebærer, at der løbende er en mere positiv kommunikation mellem pårørende og personale (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007). Herudover har vi fundet en politik, Bruger-, patient og pårørendepolitik, der er udarbejdet af Region Hovedstaden som inspiration bl.a. til regionens medarbejdere, herunder sygeplejersker. Den er relevant, da den har til formål at højne kvaliteten inden for området. Politikken har til formål at beskrive, hvilke intentioner regionen, hospitalet eller afdelingen har i forhold til et specifikt emne/område og hvordan, der kan arbejdes for at opnå det fastsatte mål (IKAS, 2013a). Et af de punkter i politikken, der beskriver vigtigheden af medinddragelse, beskriver, at der skal tages individuelt hånd om patienten og pårørende, således at inddragelsen passer til den enkeltes behov samt bekymringer og ressourcer på den måde kan sygeplejersken yde den optimale omsorg. Politikken forklarer yderligere, at der skal være et øget fokus på, at de pårørende kan befinde sig i en vanskelig situation og dertil kan have et øget behov for vejledning og støtte (Region Hovedstaden, 2008). Både undersøgelsen af Enheden for Brugerundersøgelser og politikken udarbejdet af Region Hovedstaden er med til at understrege vigtigheden af sygeplejerskens inddragelse af de pårørende til patienten i den igangsatte og videre planlagte behandling. I Hvidbogen, som er udarbejdet med det formål at definere og beskrive rehabilitering som et begreb i Danmark, understreges også vigtigheden af pårørendes medinddragelse i forbindelse med rehabilitering. De beskriver det således: Det er fx vigtigt, at de nærmeste familiemedlemmer og andre betydningsfulde personer i den aktuelle borgers liv indgår i rehabiliteringsprocessen, fordi disse personer udgør en væsentlig del af borgerens hverdag, der jo skal fungere både under og efter rehabiliteringsprocessen. De pårørende kan være ressourcer i rehabiliteringsprocessen ved at bidrage med viden og støtte både til borgeren og fagfolk. (Marselisborgcenteret, 2004, s. 26) Side 8 af 49

9 Dette tolkes i denne opgave ud fra et sygeplejefagligt perspektiv som, at den pårørende skal indgå og inddrages for at opnå et bedst muligt resultat bl.a. af rehabiliteringsprocessen. Derfor ses dette også som en nødvendighed. 2. Afgrænsning I opgaven er der fokus på pårørende, men kun pårørende til apopleksipatienter. Sygeplejerskerne, der er anvendt som respondenter, arbejder på specialafdelinger for apopleksi. De pårørendes synsvinkel på problematikken bliver repræsenteret ved pårørende til patienter på medicinske afdelinger med forskellige diagnoser (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007). Der vil ikke blive inddraget andet sundhedsfagligt personale, der kunne have andre vinkler på interaktionen mellem de pårørende, patienten og sygeplejersken i formålet med at rehabilitere patienten, herunder relevante interventioner. I søgen efter interventioner, afgrænses undersøgelsen til dem, der foregår på hospitalet, men inkluderer interventioner, der sker efter udskrivelsen, men er udført af sygeplejersker på hospitalet. Der vil kun blive inddraget et lille udvalg fra den eksisterende litteratur på området. 1.1 Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken inddrage pårørende til patienter med apopleksia cerebri? Begrebsafklaring I problemformuleringen anvender vi begreberne: inddragelse af pårørende og vil derfor kort redegøre for disse begreber. Inddragelse/medinddragelse af pårørende forstås her som den pårørendes plads i behandlingsforløbet af patienten med den pårørende som en aktiv medspiller, der har mulighed for at have indflydelse på forløbet. Til hjælp med at definere begrebet inddrage/medinddragelse af pårørende har vi valgt at benytte Region Hovedstadens definition: Medinddragelse i form af fælles beslutningstagning (shared decision making) er en proces med fokus på dialog og udveksling af information mellem den sundhedsprofessionelle og patienten. Begge parter deltager ligeværdigt i processen, hvor de professionelles sundhedsfaglige indsigt udgør én side af processen, mens patientens erfaringer med at håndtere egen sygdom og kendskab Side 9 af 49

10 til aktuel og fremtidig livssituation udgør en anden. (Region Hovedstaden, 2009a) 1.2 Litteratursøgning Af Jannie Christina Bjørbæk Wentorf: I litteratursøgningen blev der søgt bredt på ordene relatives, family caregivers, involvement, stroke, nursing, discharge planning og interventions, da dette var opgavens overordnede fokus. Vi har søgt i nationale og internationale databaser, herunder Sygeplejersken, PubMed, Cinahl samt The Cochrane collaboration. I databasen Cinahl søgte vi på ordene caregiver, stroke og interventions hvilket bragte 142 resultater. Herefter læste vi artiklernes abstract/resumé for at finde ud af, om de var relevante for os. Databasen Pubmed bragte søgeordene discharge planning og stroke 2446 resultater. For at indsnævre søgningen tilføjede vi ordet nursing, og fandt frem til artiklen Discharge Planning of Stroke Patients: the Relatives Perceptions of Participation (Alborg et al., 2009), A family caregiver-oriented discharge planning program for older stroke patients and their family caregivers (Shyu et al., 2007), Telephone Intervention With Family Caregivers og Stroke Survivors After Rehabilitation (Grant et al., 2002) og artiklen Spouse s life situation after partners stroke event: psychometric testing of a questionnaire. (Larson et al., 2005). Alle fire artikler fandt vi relevante, da de omhandler centrale interventioner for sygeplejersker i deres samarbejde med apopleksipatienter og deres pårørende. De tre ovenfor nævnte artikler anvendes i perspektiveringen. Foruden de nationale og internationale databaser, har vi søgt på ordet Pårørendes forventninger på patientoplevelser.dk. Der fandt vi forskningsrapporten; Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb, der er udgivet af Enheden for Brugerundersøgelser i Rapporten er relevant, da den indeholder en kvalitativ undersøgelse af pårørende til medicinske patienter. Forskningsrapporten anvendes i analysen som modstykke til sygeplejerskens vinkel. Vi har anvendt hjemmesiderne regionh.dk og ikas.dk, hvorved vi har fundet relevante retningslinjer, standarder og politikker, som hovedsageligt anvendes i opgavens analyseafsnit. Side 10 af 49

11 Ydermere har vi benyttet os af stykker fra Sundhedsloven via retsinformation.dk samt anvendt sykepleien.no hvor vi i afsnittet om forskningsetiske overvejelser har anvendt; Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (Sykepleiernes samarbeid i Norden, 2003). Da retningslinjerne indeholder en række etiske krav og juridiske retningslinjer, der skal overholdes i forbindelse med indsamling af empiri i form af et interview. 4. Metode- og teorivalg Af Mille Artagnan Sørensen: I følgende afsnit vil vi redegøre for den videnskabsteoretiske tilgang, der er anvendt i opgaven. I dette bachelorprojekt er det valgt at anvende den hermeneutiske tilgang, vi vil i den forbindelse redegøre for, hvorfor vi har valgt netop denne. For at finde svar på problemformuleringen har vi foretaget tre semistrukturerede interviews med sygeplejersker, som gennem opgaven kaldes respondenter, fra to forskellige neurologiske afdelinger. På de to udvalgte afdelinger anvendes forskellige redskaber i forhold til at medinddrage de pårørende til apopleksipatienter. Yderligere vil vi redegøre for den teori, der er anvendt i opgaven med henblik på at besvare opgavens problemformulering. 4.5 Videnskabsteoretisk position Af Helena Thiede: For at få en videnskabsteoretisk tilgang til problemformuleringen: Hvordan kan sygeplejersken inddrage pårørende til patienter med apopleksia cerebri? har vi valgt at gøre brug af hermeneutikken set ud fra Hans Georg Gadamers synspunkt. Hermeneutikken er kendetegnet ved, at der altid vil være en forforståelse til stede og er en nødvendig forudsætning for indsigt (Birkler, 2010). Gadamer var en tysk filosof, som studerede i sine ungdomsår hos blandt andet Martin Heidegger. Begge tog afstand fra Friedrich Schleiermachers og Wilhem Diltheys syn på subjekt og objekt, og som følge heraf konstruerede de den hermeneutiske cirkel og den filosofiske hermeneutik. Der findes fire væsentlige begreber inden for Gadamers filosofiske hermeneutik: forforståelse, som også betegnes som fordomme, situation, horisont og forståelse som horisontsammensmeltning. Vi har valgt at tage udgangspunkt i begrebet forforståelse, der, som ordet antyder, henviser til den forståelse, som altid går forud for selve forståelsen Side 11 af 49

12 (Birkler, 2010). I mødet med sygeplejersken vil vi altså altid have være en forventning, mening eller fordom om deres opfattelse af inddragelse af pårørende. Ifølge Gadamer skaber forforståelse en samlet forventningsstruktur, som vi møder mennesker med. Denne forventningsstruktur med fordomme kan aldrig fjernes eller fuldt ud bevidstgøres, men vi kan derimod handle ud fra en bevidsthed, hvis vi har denne. Altså ingen fordomme, ingen forståelse (Birkler, 2010). Vores forforståelse kan være præget af en oplevelse af, at sygeplejersken ikke inddrager de pårørende til den apopleksiramte patienter tilstrækkeligt. Set med et hermeneutisk perspektiv vil vi som forskere i mødet med respondenterne, sygeplejerskerne, ikke kunne indgå i en relation uden at have vores egen forforståelse med. Samtidig er det vigtigt at sætte sin forforståelse i spil for at kunne skabe en ny forståelse (Birkler, 2010). For at kunne besvare problemformuleringen udføreres et kvalitativt studie med en hermeneutisk indgangsvinkel. Et kvalitativt forskningsinterview er oplagt at anvende, da vi ønsker viden omkring sygeplejerskernes fokus på medinddragelse af de pårørende til en apopleksipatient. Det semistrukturerede forskningsinterview er valgt for at indhente den nødvendige empiri. Ved denne form for interview har vi som forskere på forhånd fastlagt nogle emner, som ønskes illustreret i en semistruktureret guide. Interviewguiden tematiseres ud fra organisation, sygeplejerskens oplevelse af de pårørende og undervisning og ønsker om fremtidige interventioner. Vi har valgt at sætte fokus på sygeplejerskens viden om medinddragelse af pårørende og deres opfattelse af vigtigheden i at tale med patient og pårørende om dette samt selve udførelsen og deres tanker bagved. I det semistrukturerede forskningsinterview skelner Kvale mellem den skematiske og den dynamiske dimension (Kvale & Brinkmann, 2009). Det betyder, at interviewguiden skematisk bør tage udgangspunkt i dels interviewundersøgelsens problemstilling og de valgte forskningsspørgsmål, dels de teoretiske opfattelser, der danner grundlaget for undersøgelsen (Ibid.). Vi har valgt at tage udgangspunkt i den dynamiske dimension med interviewspørgsmålene, som betyder, at de spørgsmål, der bliver stillet under samtalen med respondenterne, skal kunne fremme en god og tillidsfuld kommunikation, der flyder let og som motiverer dem til at tale ubesværet om emnet. Formålet er, at respondenterne fortæller frit med deres egne ord, og at de videre spørgsmål tager udgangspunkt i, hvad de fortæller. Tempoet bestemmes hovedsagligt af respondenterne, men det er vores ansvar som interviewere, at alle emner bliver belyst i det omfang, det er muligt (Vallgårda & Koch, 2011). Der skal Side 12 af 49

13 fokuseres på respondenternes betydning for patientens eller de pårørendes eventuelle problemstillinger om medinddragelse, eventuelle barrierer og tabuer ved samtalen med patienten og de pårørende. Det vil sige, hvordan respondenten forstår og oplever udvalgte temaer, som vi som forskere gerne vil belyse, og hvorfor de handler, som de gør. Interviewet er en samtale mellem to mennesker, som adskiller sig fra hverdagssamtalen med familie og venner ved at være fokuseret på i forvejen udvalgte emner og ved, at der ikke forventes samme grad af gensidighed, som almindeligvis forventes i hverdags samtaler. Ved at møde respondenterne på deres afdeling, forventes der dermed et større indblik i deres livsverden, i og med sygeplejerskerne kan føle sig mere trygge i vante rammer. Der fokuseres altså udelukkende på respondenternes opfattelser og tanker. (Ibid.). 4.6 Metode Af Jannie Christina Bjørbæk Wentorf: For at besvare opgavens problemformulering har vi valgt at indhente empiri i form af tre kvalitative, semistrukturerede forskningsinterviews fra to forskellige afdelinger. Formålet med interviewene er at få sygeplejerskernes personlige opfattelse af medinddragelse af pårørende til apopleksipatienter. I afsnittet om analysemetode gennemgås, hvordan Steinar Kvale bog Interview Introduktion til et håndværk er anvendt til at bearbejde den indsamlede empiri Interviewdesign Af Mille Artagnan Sørensen: I det følgende afsnit beskrives, hvordan de udførte interviews er opbygget, og hvilke overvejelser vi har gjort os inden, under og efter udfoldelserne af interviewene. I forbindelse med at udføre et forskningsinterview er der ifølge Kvale nogle standardvalg af tilgange og teknikker på forskellige trin, der skal træffes i processen. Der forlægger dog ikke en standardprocedure. Kvale dele denne proces op i syv faser. Fasernes formål er at hjælpe intervieweren til at træffe velovervejede beslutninger, de er baseret på viden om emnet for undersøgelsen (Kvale & Birkler, 2009). Side 13 af 49

14 Det er valgt at anvende et semistruktureret interview, hvor de emner, der ønskes belyst, på forhånd er fastlagt, hvorefter svarene indsættes i faste svarkategorier. Formålet med interviewet har været at få en viden samt forståelse af respondenternes oplevelser, intentioner, handlinger og motiver. Vi er som interviewere under hele forløbet bevidste om egen forforståelse og fordomme, og at de kan komme i spil under interviewet (Vallgårda & Koch, 2011). I opgaven gøres som nævnt brug af den hermeneutiske cirkel både i interviewguiden og i efterarbejdet. I udarbejdelsen af interviewguiden sættes delelementer i spil for at kunne forstå sammenhængen. Dahlager & Fredslund udtrykker det sådan: Et fælles grundlag i den hermeneutiske cirkel: at vi kun kan forstå meningen med enkelte dele ved at se dem i sammenhæng med deres helhed og kun kan forstå helheden ud fra de enkelte dele, det skaber helheden (Vallgårda & Koch, 2011b, s. 159) Forforståelse samt den baggrundsviden, vi har omkring problemet, bruger vi som hjælp til at opnå forståelse af respondenternes livsverden (Vallgårda & Koch, 2011). Da det er særdeles få neurologiske sygeplejersker, der har mulighed til at deltage, er der i dette studie valgt brede inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterierne er, at deltagerne skal være sygeplejersker, som arbejder på en neurologisk afdeling i Danmark. Eksklusionskriterierne er sygeplejersker, der arbejder på en anden type afdeling eller i primærsektoren. Desuden skal det også medregnes, at de adspurgte sygeplejersker ikke nødvendigvis ønsker at deltage i studiet, og at der derfor naturligt vil være et frafald i antal deltagere. Det ville i studiet være fordelagtigt at se på, hvordan alle implicerede sygeplejersker ser apopleksipatientens pårørende og dennes behov for medinddragelse i patientforløbet, da mængden af information og kvalitative forskningsartikler, der er på området, er beskeden, når det gælder sygeplejerskens interventioner i denne patientgruppe fra Danmark. 4.3 Forskningsetiske overvejelser Af Helena Thiede: Gennem udarbejdelsen af interviewet har vi hele tiden været bevidste omkring at overholde de etiske og juridiske retningslinjer, som vil blive belyst i det følgende afsnit. Undersøgelsen/interviewene skal leve op til en række etiske krav, så som at respondenterne er orienteret om undersøgelsens formål, beskyttelse af undersøgelsespersonernes Side 14 af 49

15 anonymitet, samt overholdelse af retningslinjer samt de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (Sykepleiernes samarbeid i Norden, 2003). I forskning med et humanistisk fokus, hvori der indgår træk af menneskelig sårbarhed, forudsættes et godt kendskab til eller en god forståelse af de grundlæggende etiske principper, hvilket vi er meget bevidste omkring (ibid.). Vi er klar over vores pligt til at værne om deltagerens liv, helbred, privatliv og værdighed. Vi er desuden som interviewere bevidste omkring at indhente informeret og frivilligt samtykke fra deltagere i forskningsprojekter (Sykepleiernes samarbeid i Norden, 2003). Gennem hele undersøgelsen er vi bevidste omkring, at vi underlægger os Sundhedsloven, Kap. 9 om tavshedspligt (Retsinformation, 2008). 4.4 Analysemetode Af Jannie Christina Bjørbæk Wentorf: I det følgende afsnit vil Kvales teori om interviewanalyser beskrives, og særligt vil fokus være rettet mod den mening, der opstår i mødet mellem os interviewere og respondenterne, og som bliver italesat under interviewene, der kan danne ramme for forståelse af, hvordan sygeplejersken kan medinddrage pårørende til apopleksipatienter. Grundlaget for analysen er opgavens indsamlede empiri, de tre semistrukturerede interviews, og rapporten Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patientens indlæggelsesforløb (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007). Alle dele vil i analyseprocessen blive bearbejdet gennem udvalgte og relevante temaer, som er organisation, sygeplejerskens oplevelse af pårørende og ønsker om fremtidige interventioner. Disse temaer er valgt på baggrund af relevans for at kunne afdække problemformuleringen. I analyseprocessen er Kvales syv trin valgt som ledetråd: 1) Transskribering 2) Kodning og kategorisering 3) Meningskondensering 4) Meningsfortolkning 5) Selvforståelse 6) Kritisk commonsense-forståelse 7) Teoretisk forståelse Side 15 af 49

16 Ad 1) Vi har valgt at transskribere interviewmaterialet, for at få den mundtlige information fra respondenterne gjort mere struktureret til bearbejdningen i selve analysen. Ved transskribering går det nonverbale sprog i interviewet tabt og kan ikke analyseres på, det er derfor den skriftlige diskurs, vi analyserer (Kvale & Brinkmann, 2009). Ad 2) Kodningen af teksten, som her er de transskriberede interviews, indebærer en inddeling af tekstens meningsindhold, der kommer frem i overordnede temaer samt i bestemte citater, hvilket herved gør det muligt at komme frem til de centrale temaer i interviewet. Hensigten med dette er at give et dækkende billede af respondentens oplevelser og handlinger, hvilket sikrer et mere nuanceret udgangspunkt for den videre analyse (ibid.). Ad 3) Analysen er gennemført som en meningskondensering, der ifølge Kvale indebærer, at de holdninger og forståelser som respondenterne udtrykker, omformuleres til kortere udsagn, hvor meningen står tilbage som essensen (Kvale & Brinkmann, 2009). Med meningskondensering har vi således taget små dele fra interviewet, hvor de lange udsagn er blevet forkortet. Efterfølgende har vi omformuleret hovedessensen i få ord, hvorved vi er kommet frem til indholdet af respondenternes mening. I forhold til analysen vil en meningskondensering gøre det indsamlede materiale mere overskueligt, og det vil være nemmere at opfange visse temaer og nøglebegreber. Således bevares teksten i konteksten (Ibid.). Vi har i Bilag 1 udført meningskondenseringsprocessen, hvor vi i venstre side har det stillede spørgsmål samt respondenternes svar i forkortet form. I højre side er nedskrevet de centrale temaer (Kvale & Brinkmann, 2009). Ad 4) I processen, hvor vi foretager en meningsfortolkning af interviewteksten, er fokus på en dybere og mere kritisk fortolkning af interviewene. Fortolkninger kan anvendes gennem forskellige tilgange, hvor vi har valgt den hermeneutiske tilgang. Dette betyder, at vi er bevidst om, at vores forudsætninger og spørgsmålene fra interviewguiden er med til at konstituere det fortolkede meningsindhold. Det betyder, at interviewpersonerne er med til at præge interviewets retning og forståelse, men ved at være bevidst om dette, er vi i stand til at holde fokus og samtidig være åbne over for nye spor, der kunne have relevans for problemformuleringen. Ad 5) Selvforståelse skal forstås som respondenternes egen opfattelse af, hvad deres udsagn betyder. Det er altså respondenternes egen selvforståelse i form af en omformuleret kondensering af meningen af de udsagn, der er kommet frem under interviewet. For at kunne tolke på respondenternes udsagn med kritisk commonsense-forståelse ser vi det Side 16 af 49

17 nødvendigt at have forståelsen for respondenternes selvforståelse for at arbejde dybdegående med det. Ad 6) Kritisk commonsense-forståelsen, som er det andet led i de tre fortolkningskontekster, går ud på at skabe en bredere forståelsesramme end respondentens. Det skal ikke forstås som, at en forståelse er bedre end en anden, men det skal tydeliggøre de kritiske tilgange til ubevidste holdninger, der kan være opstået hos interviewpersonerne. Ved at inddrage dette punkt er vi i stand til at komme bag om commonsense og se mere nuanceret på, hvad der menes med særlige udtalelser. I denne fase kigges der kritisk på respondentens udsagn. Ad 7) Med den teoretiske forståelse vil vi anlægge en hermeneutisk teoretisk ramme til fortolkning af meningen med et udsagn. De tre fortolkningskontekster vil vi yderligere definere og sammensmelte. Meningen med de tre fortolkningskontekster er at tydeliggøre de analytiske spørgsmål, der stilles til et udsagn, for at kunne opnå yderligere nuancer i respondenternes forståelser (Ibid.). 4.7 Teorivalg I dette afsnit præsenteres og redegøres for den teori, der er valgt i tredje del af Kvales, tidligere præsenterede, fortolkningskontekst: den teoretiske forståelse. Her er anvendt Enheden for Brugerundersøgelsers rapport Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patientens indlæggelsesforløb (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007) og Patricia Benners Dreyfusmodel (Benner, 2009) Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelesforløb Rapporten fra Enheden for Brugerundersøgelsers er udformet som en kvalitativ undersøgelse af pårørende til medicinske patienter i form af en forsknings- og udviklingsrapport (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007). Rapporten er bygget op omkring 11 interviews af pårørende til medicinske patienter. Formålet med undersøgelsen er bl.a. at skabe en forståelse for pårørendes forventninger og deres behov for medinddragelse, og gøre det lettere for sundhedspersonalet at få en forståelse for dette. Et andet formål med undersøgelser er at forbedre og sikre kvaliteten Side 17 af 49

18 for de pårørende. Resultatet af undersøgelsen viste, at der er fem hovedpunkter, som kan bidrage til at skabe en forståelse af pårørendes behov og forventninger for medinddragelse. Hovedpunkterne omhandler: bevæggrunde for medinddragelse, kommunikation, information, samarbejde med personalet og hæmmende faktorer. Resultatet af udviklingsrapporten har været tænkt som et redskab for sundhedspersonalet samarbejde med de pårørende som et led i kvalitetsudviklingsarbejde. Vi vil gøre opmærksom på at denne udviklingsrapport er beskrevet ud fra oplevelser fra de pårørendes vinkel, hvor af opgavens interview er besvaret af sygeplejersker, og derved er ud fra sygplejerskens oplevelser og vinkel Patricia Benner For ydermere at kunne berøre opgavens tema er Patricia Benners bog Fra novice til ekspert Mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis og teorien Dreyfusmodellen anvendt. Denne model omhandler sygeplejerskens tilgang til sit arbejde, som ændres gennem de fem niveauer: novice, avanceret nybegynder, kompetent, kyndig og ekspert (Benner, 2009). 5. Analyse Analysen er delt i tre temaer ud fra Kvales tre forskellige fortolkningskontekster: selvforståelse, kritisk commonsense-forståelse og en teoretisk forståelse. På baggrund af de udførte semistrukturerede interviews har vi analyseret os frem til tre overordnede temaer som er: 1. organisation, 2. sygeplejerskens oplevelse af pårørende og 3. undervisning og ønsker om fremtidige interventioner. I de følgende afsnit vil vi gennemgå analysen systematisk, hvor de tre fortolkningskontekster indgår og vil være grundlaget for analysen. Som eksempler på, hvordan vi er kommet frem til de forskellige fortolkninger, vil der igennem analysen fremstå citater med respondenternes udtalelser fra interviewet. Side 18 af 49

19 5.1 Organisation Af Mille Artagnan Sørensen: I det følgende afsnit vil vi redegøre for, hvordan respondenterne oplever organisation i form af retningslinjer, ansvarsområder, information og kommunikation og dokumentation ud fra deres selvforståelse og commonsense-forståelse. Til sidst vil vi i den teoretiske forståelse anvende den ovenfor nævnte forsknings- og udviklingsrapport (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007) og Sundhedsstyrelsens anbefalinger; Anbefalinger til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge (Sundhedsstyrelsen 2012a), en standard fra Den Danske Kvalitetsmodel DDKM, samt et stykke fra Autorisationsloven. Selvforståelse og commonsense-forståelse De interviewede sætter ikke spørgsmålstegn ved, hvordan de arbejder på afdelingen, da de stoler på, at det, de har set andre gøre tidligere, er det rigtige. Det virker som om, at der er mangel på nysgerrighed og mangel på behov for at undersøge, om den daglige gang og rutinerne på afdelingen stemmer overens med retningslinjer osv. Personalet ser muligvis ikke standarder eller retningslinjerne som et værktøj, de kan gøre brug af i deres daglige virke som sygeplejerske, men derimod som en måleenhed, når de akkrediteres. Personalet tænker muligvis ikke medinddragelse som en standard eller retningslinje, der skal leves op til, eller en guideline, men at det er commonsense, hvordan man sørger for at inddrage de pårørende. På ansvarsområderne er der enighed om, at det er sygeplejerskerne, der har ansvaret. Det kan tyde på, at de opfatter det som en vigtig arbejdsopgave, som de varetager med stolthed. Men den medinddragelse, der ydes fra de forskellige sygeplejersker, er ikke nødvendigvis ens. De to respondenter fra A har meget forskellige opfattelser af hvem, der bør inddrage de pårørende. Den ene er novice og har derfor ingen andre afdelinger at sammenligne med. Det, at der inddrages andre faggrupper, er en positiv faktor, men det bliver pointeret, at det er sygeplejersken, som er tovholder og er den, som kender patienten bedst og dermed kan have en bedre kommunikation med de pårørende. Ved at der afholdes informationsmøder for pårørende, hvor alle tværfaglige teams er involveret i at oplyse og informere de pårørende, mener H1, at tværfagligt samarbejde er en nødvendighed for inddragelse af pårørende. Side 19 af 49

20 Medinddragelse opfattes meget individuelt, og det er måske derfor, at alle føler, at de selv medinddrager tilstrækkeligt? Ved at gennemgå spørgsmålene omkring information og kommunikation på de respektive afdelinger er der forskellige meninger om, hvem der har ansvaret for at informere de pårørende. A1, som er bevidst om rollen som kontaktsygeplejerske og fortaler for teamsamtale, som hun sørger for, bliver afholdt tidligt i forløbet, mener, at det er dennes ansvar at videregive informationen til de pårørende. Her tolker vi, at hun mener, at det er hende, som bør give de nødvendige informationer, da der kan være risiko for det tværfaglige samarbejde ikke er ligeså stærk, som det er på H, der har en månedlig undervisning sammen for de pårørende, og på denne måde er alle faggrupperne repræsenteret og hører om hinandens specialer. I forhold til dokumentation af medinddragelse af de pårørende på afdelingen er A1 fokuseret på, at det er de grundlæggende kontaktoplysninger, hun får dokumenteret og ikke så meget de handlinger, hun har udført. Det kan tænkes, at hun ikke finder det relevant at dokumentere, men at det er en viden for hende selv, eller at tiden ikke er til at få det dokumenteret. A2 oplyser, at hun dokumenterer samtale med patient. Altså er der uenighed omkring, hvor der dokumenteres, hvilket kan føre til misforståelser eller mangel på dokumentation. Dette kan være tegn på mangelfuld implementering fra ledelsens side. Der forlægger tydeligvis ingen klare rammer for, hvornår og hvordan man medinddrager. Det virker som om, der mangler nogle klare retningslinjer eller en form for afklaring af, hvornår man skal medinddrage og hvor meget. Det er meget individuelt, hvor meget den pårørende er med ind over i plejen, det virker som om, at det kommer an på hvilken sygeplejerske, der er på vagt netop den dag. Så det tyder på en form for mangel på struktur og enighed fra personalets side. Der mangler tilsyneladende også dokumentation for, hvem der gør hvad, og hvordan opgaverne skal fordeles. Spørgsmålene omkring, hvad der gives af tilbud til de pårørende, besvares således: H1 tilbyder informationsmøde, div. samtaler, mulighed for tilknytning af miniteams efter behov og kontaktpersonsordning. Respondenterne forklarer, at de tilbyder forskellige samtaler og tid. Det tolkes som, at det er deres måde at udføre omsorg for den pårørende på. Ingen af dem kommer ind på fysisk sprog, kropssprog, signaler og nonverbal kommunikation. Det hele handler om skriftligt materiale og verbal kommunikation. Side 20 af 49

21 Teoretisk forståelse Sygeplejerskerne kender ikke følgende standard, der er at finde i Den Danske Kvalitetsmodel på ikas.dk, Akkrediteringsstandarder for sygehuse: Patientinddragelse, Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen. Ifølge denne standard står der under indikator 1, som afdelingen bliver akkrediteret på, at der skal foreligge retningslinjer for information til pårørende og pårørendes inddragelse i behandlingen svarende til patientens ønsker og med respekt for tavshedspligten. Da de interviewede sygeplejersker ikke ved, om der er en retningslinje om medinddragelse af pårørende, gør det, at de på indikator 2, om hvorvidt ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne, ikke scorer højest, når de akkrediteres (IKAS 2013b). I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge formulerer de sig således: Det ledelsesmæssige fokus på området er vigtigt for at sikre de nødvendige forudsætninger i forhold til inddragelse og støtte til pårørende. Det er ledelsen, der skal understøtte og forfølge regionernes og kommunernes politikker på området, egne indsatser samt nationale anbefalinger på området. Ledelsen skal bl.a. sikre, at de rette kompetencer, fysiske rammer og lokale retningslinjer er til stede for sundhedspersoner til at kunne håndtere pårørendeindsatsen/-inddragelsen, herunder også børn og unge. (Sundhedsstyrelsen, 2012a) Altså er det ledelsens ansvar, at værktøjerne er sikrede for at medinddragelse af de pårørende kan finde sted. Det ledelsesmæssige niveau skal her forstås som regionsleder, sygehusleder og her efter afdelingsleder. Autorisationslovens 17 siger, at en autoriseret sundhedsperson er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed under udøvelse af sin virksomhed. Sundhedsstyrelsen tolker pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed til også at omfatte pligten til at føre ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje (Retsinformation, 2008). Ifølge rapporten fra Enheden for Brugerundersøgelser (2007) er de pårørendes behov for information stort. Det giver tryghed, at de ved besked om deres syge pårørende. Der er dog et behov for mere initiativ fra personalets side i forbindelse med information. De pårørende Side 21 af 49

22 giver konkret udtryk for, at det ville være optimalt, hvis der var en velkomstinformation af en slags, der definerer deres rolle i forløbet mm. (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007). Det kommer desuden frem i undersøgelsen, at deres ønsker om medinddragelse kan afdækkes bedre end på nuværende tidspunkt. De giver udtryk for, at det burde være en fast kontaktperson, der koordinerer inddragelsen og informerer om indlæggelsesforløbet mm. De giver udtryk for, at det skaber utryghed og stresser, hvis det er en tilfældig fra plejegruppen, der ikke kender patientens historie, der informerer, hvis informationen ikke er klar og præcis. Desuden vil de pårørende gerne have informationen direkte fra personalet for at sikre, at informationen ikke bliver fordrejet via patienten. De pårørende kan være med til at huske for patienten og hjælpe patienten med at forstå, hvad der sker. Desuden kan de pårørende være patientens talerør. Kvaliteten af kommunikationen med de pårørende kommer an på hvilken dag det er, hvem der informerer, og hvor kriseramte de muligvis er. Så kvaliteten, kan man aldrig være sikker på, er den samme som tidligere oplevet. De pårørende fremhæver, at åbenhed, imødekommenhed, god tone og indføling fra sygeplejerskernes (og andet sundhedspersonale) side er vigtige parametre for den gode kommunikation. De pårørende ønsker alle former for information generelt og fremhæver desuden, at det er vigtigt, at der er en god tone og gensidig respekt mellem parterne (Enheden for Brugerundersøgelser, 2007). 5.2 Sygeplejerskernes oplevelse af pårørende Af Helena Thiede: I følgende afsnit vil vi redegøre for, hvordan respondenterne som sygeplejersker oplever de pårørende ud fra personlig pleje af patienten og medinddragelse af de pårørende ud fra deres selvforståelse og commonsense-forståelse. I den teoretiske forståelse vil der ligeledes her blive sammenlignet med de pårørendes vinkel via rapporten. Vi vil i den teoretiske forståelse, anvende forsknings- og udviklingsrapporten; Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb (Enheden for Brugerundersøgelser (2007). Selvforståelse og commonsense-forståelse Side 22 af 49

23 De pårørende kan ofte være en hjælpende hånd og har en positiv gang hos patienten på afdelingen set med sygeplejerskens briller. I et af interviewene forklares dog, at de pårørende ikke er en ressource, hvis sundhedspersonalet/sygeplejersken ikke har vejledt og informeret den pårørende ordenligt. Det kan udledes af interviewene, at de pårørende er en ressource, såfremt samarbejdet med de pårørende sker i en arbejdsgang, hvor det er sygeplejerskerne, der bestemmer, hvordan de pårørende kan hjælpe til. Hvilket kan være fordomsfuldt, eftersom det kan tænkes, at der kan være en pårørende, som har ligeså stor viden på området, måske endda mere til tider, som sygeplejersken kan lære noget af, trods det, at hun er eksperten. Altså ser sygeplejersken de pårørende som en ressource overordnet set, MEN kun hvis de er velinformerede. Hvis de ikke er velinformerede, hvem informerer dem så, så de bliver en ressource? Til spørgsmålene, der blev stillet omkring personlig pleje, svarer H1 og H2, at de til tider oplever det problematisk, afhængigt af situationen og de pårørende, hvor faren kan være, at den pårørende overtager patientens træning. Elementer som kultur og forsikring spiller samtidigt en rolle. A2 mener, at det er vigtigt at tilgodese behov for både patient og den pårørende. Denne patientgruppe kan dog være svær at aflæse, og dette kan skabe en ny problemstilling, som netop viser, hvor vigtigt det er at have en god kommunikation med de pårørende. For at sikre, at det er patientens behov og ikke kun den pårørendes, er det vigtigt at have evner til at aflæse, hvor tæt relationen er mellem den pårørende og patienten. Det kan dog også virke som om, at det kommer an på, om der er kemi, og om arbejdsdagen ikke er for stresset lige netop den dag, den pårørende skal deltage i personlig pleje, og om der er tid til at forklare og sætte den pårørende ind i, hvad der forgår. Så det kan være forskelligt fra dag til dag. Til spørgsmålene omkring medinddragelse forklarer A1, at hun er klar over, at der er et stort behov for at blive informeret undervejs som pårørende. At hun ser behovet som stort, kan forstås som, at hun oplever, at de har behov for mere, end der måske altid lige er tid til, for at de pårørende kan være en ressource for patienten. Der er enighed om, at sygeplejerskerne også har et behov for at medinddrage de pårørende. Respondenten A1 udtrykker det således: Jeg synes, det er helt forfærdeligt, hvis patienten ikke har en pårørende, der kan blive inddraget. Fordi det kan da ikke være særligt sjovt at ligge her alene. Dog har alle respondenterne en forskellig forståelse af, hvad Side 23 af 49

24 medinddragelse er og i hvilken grad, det skal udøves.. Det at give sig tid, holde samtaler samt være forstående i situationen forstår de som medinddragelse af de pårørende. Hvad med alt det andet, der kan tolkes som medinddragelse? Altså må opfattelsen af medinddragelse som begreb være forskellig. Teoretisk forståelse Langt de fleste pårørende i rapporten fra Enheden for Brugerundersøgelser (2007) har et ønske om at blive medinddraget i højere grad, og at personalet medtænker dem som ressourcepersoner. (Enheden for Brugerundersøgelser 2007). Der er tilsyneladende en forskel mellem sygeplejerskernes oplevelse af de pårørendes hjælp, og to af sygeplejerskerne giver udtryk for frustration og over, at de nogle gange er i vejen, hvilket forsinker deres arbejde. Det kan udledes fra H1 s forklaring, at det vigtigt at huske på, at man ligesom alle andre steder ikke kan med alle mennesker, og det derfor er en god ide, at man har en god kommunikation med sine kollegaer. Hvis det viser sig, at kommunikationen er bedre med en anden kollega og patient og pårørende, er det vigtigt, at det ikke er et personligt nederlag, men at det kan være bedst for forløbet, at der er en anden sygeplejerske, der tager over. Det er tydeligt, at A1 er klar over, at hun har en forforståelse, som hun er opmærksom på og arbejder ud fra. A2 mener ikke at have fordomme, men derimod, at hun har en fænomenologisk indgangsvinkel. Dette finder vi tvivlsomt, eftersom at vi er overbeviste om, at man kollegaer imellem reflekterer og samarbejder om patienterne omkring arbejdsopgaverne, og der læses om patienten i elektronisk kardex - KISO, så man inden mødet har dannet sig et overblik over patient og dennes pårørende. Om de pårørende har fordomme om sygeplejerskerne, bliver der ikke direkte svaret på i rapporten fra Enheden for Brugerundersøgelser (2007), men det kan nok ikke undgås, da alle mennesker i ethvert møde med andre mennesker vil have fordomme, positive eller negative afhængig af erfaringer. Vedrørende den personlige pleje fremgår det af de pårørendes udtalelser i undersøgelsen, Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb, har samme oplevelse som respondenterne i nærværende opgave. Der er begrænsninger i medinddragelsen, da det kan opleves grænseoverskridende både over for patienten og den Side 24 af 49