Patienter, der får foretaget laparoskopisk nefrektomi. Ernæring og væskebehandling

Transkript

1 Titel Procedurespecifik klinisk vejledning for patienter, der får foretaget laparoskopisk nefrektomi EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Ernæring og væskebehandling Patienter, der får foretaget laparoskopisk nefrektomi. Den kliniske vejledning for ernæring og væskebehandling er en del af det accelererede operationsforløb til patienter, der får foretaget laparoskopisk nefrektomi (Kehlet ). Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 3 års interval i samarbejde med udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: Målgruppe Baggrund Ernæring Læger og plejepersonale der i den perioperative periode plejer og behandler den nefrektomerede patient. Operationspatienten har et øget behov for protein- og energiindtag både før og efter operationen (Hessov 2003). Det anbefales at foretage en ernæringsstatus (Sundhedsstyrelsen), når beslutning om operation tages, med henblik på at vurdere, om patienten har brug for yderligere tilskud af proteiner og kalorier, da dårlig ernæringstilstand fører til nedsat immunforsvar med risiko for komplikationer såsom sårinfektioner, lunge- og urinvejsinfektioner. Målet er, at nyopererede patienter får dækket deres behov for energi- og protein og undgår vægttab. I studier med let til moderat underernæring (vægttab > 5% på to måneder, BMI < 18,5 og svækket tilstand, skønnet fødeindtagelse 0-25% af normal indtagelse), hvor der er givet kombination af præoperativ og postoperativt intensiv ernæring, er der fundet reduktion af de postoperative komplikationer ved stor gastrointestinal-kirurgi (Hessov 2003). Ved svært forringet ernæringsstatus (vægttab > 15% på tre måneder, BMI < 18,5 og svækket tilstand, skønnet fødeindtagelse 0-25% af normal indtagelse) vil blot få dages intensiv ernæring give en betydningsfuld bedring af kraften i respirationsmuskler og ved håndtryk, og efter en uge er der tegn på bedre sårheling og en mere initiativrig patient (Hessov 2003, Awad 2011). Risikopatienter opfordres til at øge indtaget af protein enten via kosten eller ved at supplere med proteindrikke, peanuts, is eller mælkeprodukter forud for indlæggelsen. Præoperativt skal patienten faste og tørste i så kort tid som muligt. De 1

2 nyeste anbefalinger er, at operationspatienten højest skal tørste i 2 timer og faste i 6 timer (Smith 2011). Præliminære studier viser, at præoperativ indgift af kulhydratholdig væske sandsynligvis reducerer insulin intolerence og det kirurgiske stress respons (Ljungqvist 2000, Henriksen 2003, Yuill 2005). Der mangler fortsat større, randomiserede studier, før endelige anbefalinger kan gives (Svanfeldt 2007 Kehlet 2008, Mathur 2010, Wang 2010). Indtil da tilrådes at give 2 glas sukkerholdig væske 2 timer præoperativt. Brug af Sonde frarådes, da det kan føre til lungekomplikationer og forlænget varighed af ileus (Vermeulen 2006, Nelson 2005, Kehlet ). Undersøgelser har vist, at proteintilskud postoperativt har betydning for forebyggelse af mindre kirurgiske komplikationer uanset den præoperative ernæringstilstand (Smedeley 2004). Der findes dog ikke indikation for at anbefale proteindrikke efter laparoskopisk nefrektomi, grundet det mere skånsomme indgreb, med mindre der er tale om patienter med særlig dårlig ernæringstilstand. I de accelererede regimer tillades almindelig kost fra operationsdagen, hvilket ikke giver anledning til problemer, desuden er tidlig ernæring medvirkende til at nedsætte varigheden af den postoperative ileus (Kehlet , Wind 2006, Mattei 2006, Andersen 2006, Lassen 2008, Lewis 2009). Når det vanlige ubehag fra ileustilstanden er reduceret, har patienterne lyst til at spise og drikke. Det er vist, at energi- og proteinindtaget kan øges med %, hvorved katabolismen og morbiditeten nedsættes (Henriksen 2002, Smedley 2004). Et litteraturreview, hvor 15 studier med i alt 1352 kolonopererede patienter, der fik almindelig kost fra operationsdagen, blev gennemgået. Konklusionen var, at tidlig ernæring er forsvarlig, let at indføre og tolereres af patienterne. Desuden medførte det kortere ileus-varighed og indlæggelsestid (Ng 2006). Samme fund er gjort med nefrektomerede patienter (Firoozfard 2003, Recart 2005, Jakobsen 2007). Baggrund væskebehandling Der har de seneste år været stor fokus på rationelle principper for perioperativ væskebehandling (Kehlet ). Den nyeste forskning koncentrerer sig om goal-directed fluid therapy, med en individuel optimering af hjertets slagvolumen ved hjælp af en oesophagus Doppler, hvorved færre komplikationer og kortere hospitalisering kan opnås (Grocott 2005, Bundgaard-Nielsen 2007, Hübner 2010). Det er væsentligt at undgå under- og overhydrering og sikre en normal væskebalance i den postoperative periode. Overhydrering fører til uhensigtsmæssig belastning af hjerte og lunger, forlænget ileusvarighed, nedsat sårheling og tromboemboliske komplikationer (Brandstrup 2006, Holte 2006). Underdehydrering synes at føre til hypovolæmi, øget stress-respons og forlænget rekonvalescens (Kehlet ). Der mangler stadig evidens for at kunne give konkrete, procedurespecifikke anbefalinger for den rette mængde og sammensætning af den intravenøse væskebehandling, men det tilrådes at have stor fokus på den intravenøse indgift og at bruge vægten som indikator for overhydrering (Brandstrup 2006, Bundgaard-Nielsen , Chappell 2008, Kehlet 2009, Levy 2011). Desuden er det vigtigt at fokusere på brugen af colloider og krystaller. Principielt bør blodtab erstattes af colloid eller blod, og der bør ikke gives mere end 2 liter NaCl dagligt, da det kan give acidose. I stedet anbefales Ringer lactat. 2

3 Formål Metode Der bør max. være et væskeoverskud på 2 liter (Holte 2008, Powel- Tuck 2009). Patienten bør vejes senest 24 timer før operationen og herefter dagligt til udskrivelsen. Sikre at den nefrektomerede patient får dækket sit energi- og proteinbehov med henblik på at forebygge komplikationer og vægtab, samt fremme sårheling og velvære. Så vidt muligt undgå over- og underhydrering. Beskrevet under Accelereret operationsforløb Anbefalinger Ernæring Anbefaling - præoperativt Ernæringsscreening - Vægttab / BMI / fødeindtagelse (Sundhedsstyrelsen). Risikopatienter skal have yderligere energi- og proteintilskud inden operationen (Hessov 2003). Fuldkost (Smith 2011). Faste i højst 6 timer (Smith 2011). 2 glas sukkerholdig væske 2 timer præoperativt*. Anbefaling - operationsdagen Ingen sonde (Nelson 2005). Fuldkost (Kehlet ) Anbefaling 1. postoperative dag til udskrivelsen Fuldkost Anbefaling væskebehandling Anbefaling - præoperativt Tørste 2 timer præoperativt (Smith 2011). Anbefaling - operationsdagen Balanceret væskeindgift/udgift højest 2 liters væskeoverskud (Holte 2008). Registrering af væskeindgift og udgift*. Max 2 liter NaCl per døgn Ringer lactat anbefales. Blodtab erstattes af blod/colloid. Proppe drop på Opvågningen* Anbefaling - 1 postoperative dag til udskrivelsen Ingen rutinemæssig I.V væske fra 1. postoperative dag*. Daglig vægt*. 3

4 Reference Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S (2006). Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev;CD Awad S, Lobo DN (2011). What s new in perioperative nutritional support? Curr Opin Anesthesiol;24: Bisgaard T, Kristiansen VB, Hjortso NC (2004). Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg; 91: Brandstrup B (2006). Fluid therapy for the surgical patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol;20: Breuer JP, von DV, von HC, Griesbach M, von SM, Mackh E, Hacker C, Elgeti U (2006). Preoperative oral carbohydrate administration to ASA III-IV patients undergoing elective cardiac surgery. Anesth Analg;103: Bundgaard-Nielsen M, Holte K, Secher NH, Kehlet H (2007). Monitoring of peri-operative fluid administration by individualized goal-directed therapy. Acta Anaesth Scand;51: Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H (2009). Liberal vs restrictive perioperative fluid therapy a critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiol Scand;53: Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M (2008). A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology;109: Firoozfard B, Christensen T, Kvist Kristensen J, Mogensen S, Kehlet H (2003). Fast-track Open Transperitoneal Nephrectomy. Scand J Urol Nephrol,; 37: Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ (2005). Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg;100: Henriksen MG, Hansen HV, Hessov I (2002). Early oral nutrition after elective colorectal surgery: influence of balanced analgesia and enforced mobilization. Nutrition;18: Henriksen MG, Hessov I, Dela F, Hansen HV (2003). Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in adbominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand;47: Hessov I (2003). Kirurgi og ernæring. Ugeskr Læger;165: Holte K, Kehlet H (2006). Fluid Therapy and Surgical Outcome in elective Surgery: A Need for Reassessment in Fast-Track Surgery. J Am Coll Surg;202:

5 Holte K, Kehlet K (2008). Perioperativ væskebehandling hvad nyt? Ugeskr Læger;170: Hübner M, Schäfer M, Demartines N et al (2012). Impact of restrictive intravenous fluid replacement and combined epidural analgesia on perioperative volume balance and renal function within a Fast Track program. J Surg Res;173: Jakobsen MS, Lund L, Jønler M, Dich JO (2007). Patienten i centrum ved accelereret laparoskopisk nefrektomi. Sygeplejersken;24: Kehlet H, Wilmore D ( ). Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248: Kehlet H ( ). Postoperative ileus an update on preventive techniques. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol;5: Kehlet H ( ). Fast-track colorectal surgery. Lancet;371: Kehlet H, Bundgaard-Nielsen M (2009). Goal-directed perioperative fluid management: why, when and how? Anesthesiology;110: Lassen K, Kjæve J, Fetveit T, Tranø G, Sigurdsson HK, Horn A, Revhaug A (2008). Allowing normal food at will after upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity. Ann Surg;247: Levy BF, Scott MJP, Fawcett WJ et al (2011). Optimizing patient outcomes in laparoscopic surgery. Colorectal Dis /j x Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S (2009). Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J gastrointest Surg;13: Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A (2000). Insulin resistance and elective surgery. Surgery;128: Mathur S, Plank LD, McCall JL et all (2010) Randomized controlled trial of perioperative oral carbohydrate treatment in major abdominal surgery. Br J Surg 97;97: Mattei P, Rombeau JL (2006). Review of the patophysiology and management of postoperative ileus. World J Surg;30: Nelson R, Tse B, Edwards S (2005). Systenic review of prohylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg;92: Ng WQ, Neil J (2006). Evidence for early oral feeding of patients after elective open colorectal surgery: a literature review. J Clin Nurs;15: Noblett SE, Watson DS, Huong H, Davison B, Hainsworth PJ, Horgan AF 5

6 (2006). Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial. Colorectal Dis;8: Powell-Tuck, Gosling P, Lobo DN, Allison SP, Carlson GL, et al (2009). British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients (GIFTASUP). Available from: Recart A, Duchene D, White Pf, Thomas T, Johnson DB, Cadeddu J (2005). Efficacy and safety of Fast-Track recovery strategy for patients undergoing laparoscopic nephrectomy. J Endourol:19: Smedeley F, Bowling T, James, et al (2004). Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg: Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O Sullivan G et al (2011). Perioperative fasting in adults and children:guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol;28: Sundhedsstyrelsen ( Svanfeldt M, Thorell A, Hausel J et al. (2007). Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole body protein and glucose kinetics. Br J Surg;94: Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Busch ORC, Ubbink DC (2006). Nasogastric intubation after abdominal surgery a meta-analysis of recent literature. Arch Surg;161: Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, Parks RW (2005). The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively a randomised clinical trial. Clin Nutr;24:32-37 Wang ZG, Wang Q, Wang WJ, Qin HL (2010). Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery. Br J Surg;97: White P, Sacan O, Nuangchamnong N, Sun T, Eng M (2008). The Relationship between Patient Risk Factors and Early Versus Late Postoperative Emetic Symptoms. Anesth Analg;107: Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PHP, Dejong CHC, von Meyenfelt MF, Ubbink DT, Gouma DJ, Bemelman WA (2006). Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg;93: