Antibiotikabehandling under pres nationale kliniske retningslinjer er nødvendige

Transkript

1 Lægeforeningen Marts 2012 Politikpapir Antibiotikabehandling under pres nationale kliniske retningslinjer er nødvendige Der er behov for en samlet, koordineret og systematisk indsats for at dæmme op for den stigende forekomst af resistente bakterier. Allerede i dag dør patienter som følge af antibiotikaresistens, får varige men og tab af funktion, arbejdsevne eller livskvalitet. Udviklingen skal vendes, hvis antibiotika fortsat skal kunne anvendes til behandling af selv banale infektioner som f.eks. lungebetændelse og blærebetændelse. 1. Antibiotikabehandling lægens ansvar Fakta Antibiotika oprindeligt naturlige substanser som produceres af mikrober, og som hæmmer væksten af eller dræber andre mikrober. I dag produceres antibiotika industrielt. Antibiotikaresistens en bakteries evne til at modstå antibiotika. Antibiotika anvendes til behandling af infektioner forårsaget af bakterier bl.a. lungebetændelse, urinvejsinfektion, rosen, alvorlig halsbetændelse, kønssygdomme, hjernehindebetændelse, skarlagensfeber, tuberkulose, sårinfektioner og anvendes til at forebygge infektioner ved operationer. Antibiotika forkorter varighed af smitteperiode. Da antibiotika er receptpligtige lægemidler, er det lægens ansvar, hvornår, hvor meget, hvordan og hvor længe antibiotika skal anvendes i behandlingen. Lægeforeningens politikpapir har derfor primært fokus på sikring af rationel antibiotikaanvendelse til humant brug, men perspektiverer også til en række andre indsatsområder, som ligeledes er nødvendige for at sikre en fortsat virksom antibiotikabehandling. Opbakning til national handlingsplan og organisation Lægeforeningen bakker generelt op om den besluttede nationale fælles antibiotika- og resistenshandlingsplan (maj 2010) samt planens initiativer og forslag. Handlingsplanen understreger vigtigheden af sammenhængen mellem et stærkt overvågningssystem som forudsætning for at træffe beslutninger på oplyst grundlag samt en effektiv kommunikation, så beslutningerne hurtigt kan få virkning i praksis. Lægeforeningen er enig i, at Det Nationale Antibiotikaråd med fordel kan være den centrale faglige aktør i forhold til gennemførsel af handlingsplanen og i øvrigt være samlende og koordinerende instans på antibiotikaområdet.

2 2. Rationel antibiotikabehandling Fakta For alle antibiotika er der påvist resistens. Enhver brug af antibiotika medfører risiko for selektion af resistens. Der er en signifikant sammenhæng mellem forbrug af antibiotika og hyppighed af antibiotikaresistens. Øget forbrug af antibiotika fører til stigende resistens og omvendt vil reduktion i antibiotikaforbrug oftest medføre fald i resistensforekomst. Resistensmekanismer udvikler sig nærmest eksponentielt som følge af overforbrug eller misbrug af antibiotika. Forekomsten af multiresistente bakterier er steget kraftigt i de seneste år. Af hensyn til resistensudviklingen er det vigtigt at begrænse både det samlede forbrug og forbruget af bredspektrede antibiotika. Der er derfor behov for at sikre, at der kun anvendes antibiotika til behandling, når det er nødvendigt. Og at det er det bedst egnede antibiotikum, der anvendes i rette dosis og behandlingsvarighed. Lægen skal med andre ord ordinere rationelt. Med udgangspunkt i den enkelte patient skal lægen ordinere det mest effektive antibiotika med de færreste bivirkninger, og som påvirker det mikrobielle økosystem mindst. Det betyder, at hvor flere antibiotika kan anvendes med samme effekt, vælges det, hvor risikoen for resistensudvikling er mindst. Lægeforeningen er enig i den nationale handlingsplans forslag om at udarbejde nationale sundhedsfaglige principper vedrørende brug af antibiotika og skal pege på følgende hovedprincipper for rationel antibiotikabehandling: Sikring af at mikrobiologisk diagnostik i videst muligt omfang foreligger, før der indledes antibiotisk behandling Kun anvende antibiotika, hvor det er indiceret (diagnosedrevet) og kan forventes at bekæmpe sygdomstilstanden Vælge så smalspektrede antibiotika som muligt som første valg Patienten skal som udgangspunkt tilses inden evt. udskrivelse af antibiotika (ikke telefonisk recept). Det skal dog understreges, at det i forbindelse med behandling af akut syge patienter på sygehuse kan være nødvendigt at igangsætte behandling med et bredspektret antibiotikum, før der foreligger en sikker mikrobiologisk diagnose. I disse tilfælde bør der foretages en revurdering af ordinationen inden for 24 og 48 timer f.eks. ved patienter med blodforgiftning. 2/11

3 Lægeforeningen finder, at det eksisterende tilskudssystem skal understøtte mulighederne for rationel antibiotikabehandling - i lighed med understøttelse af rationel farmakoterapi i øvrigt. Nationale kliniske retningslinjer nu DANMAP-rapporten for 2010 viser, at danske læger både i almen praksis, i speciallægepraksis og på sygehusene udskriver stadig mere antibiotika også mere bredspektrede antibiotika. Og mere end der kan forklares ved stigende aktivitet, og mere end der kan forklares som følge af den øgede resistensudvikling. Det er helt afgørende, at der opnås enighed om, hvornår der skal behandles med antibiotika, hvilke typer der skal tages i brug, hvor stor dosis skal være, og hvor lang tid behandlingen skal vare. Derfor kalder området på nationale kliniske retningslinjer (NKR). Den nye stigning i forbruget understreger behovet herfor. Hvis der er usikkerhed om behandlingen, så stiger risikoen for, at lægen giver for meget eller for bredspektrede antibiotika. Men hvis lægen har adgang til præcise og opdaterede nationale klinisk retningslinjer, så er det alt andet lige nemmere at give det rigtige antibiotikum i den nødvendige mængde. Det foreslås, at Sundhedsstyrelsen via Det Nationale Antibiotikaråd og sammen med de lægevidenskabelige selskaber udarbejder retningslinjer for behandling af konkrete sygdomme med antibiotika under hensyntagen til resistens. Med anerkendte nationale kliniske retningslinjer fås tillige et redskab, der umiddelbart kan omsætte nationale beslutninger om ændringer i anvendelse af antibiotika f.eks. som følge af ændringer i resistensmønstret - til ændret adfærd i den kliniske praksis. Altså et redskab til sikring af kæden fra overvågning over beslutning til ændret adfærd. Nationale kliniske retningslinjer et multiredskab I forbindelse med udarbejdelse af NKR vil det være relevant at rette fokus mod følgende Almen praksis og speciellægepraksis nedsættelse af totalforbruget, skift fra bredspektrede til smalspektrede antibiotika, stærk reduktion i anvendelse af critically important antibiotics (CIAs) 1, behandlingsvarighed af almindelige infektioner (øre, hals, lunger, bihuler, urinblære m.m.) og mulighed for naturlig helbredelse af infektioner Hospitaler skift fra CIAs til mindre kritiske antibiotika, afkortning af behandlingsforløb med antibiotika, hurtig revurdering af igangsatte behandlinger (inden for 24 timer ved speciallæge) 1 CIA s er karakteriseret ved at være eneste behandling eller en af få muligheder for at behandle alvorlige sygdomme hos mennesker, herunder bl.a. sygdomme, der er forårsaget af organismer, som kan overføres via ikke-humane kilder eller sygdomme forårsaget af organismer, som kan udvikle resistente gener fra ikke-humane kilder (WHO kriterier Copenhagen report 2007) 3/11

4 Penicillinallergikere afklaring af hvornår patienter kan kategoriseres som allergiker (udredning for penicillinallergi) Lægeforeningen skal i denne forbindelse understrege vigtigheden af, at læger er præcise med at anføre indikation for sygdom på recepterne og i Elektronisk patient medicinering (EPM) på sygehusene (diagnosekode/indikationskoder), således at det bliver muligt at følge, til hvilke sygdomme antibiotika rent faktisk anvendes til og dermed også mulighed for at overvåge og om nødvendigt ændre - udviklingen. Udviklingen af det Fælles Medicinkort (FMK) bør ligeledes indeholde nye og forbedrede muligheder for kortlægning af det helt aktuelle antibiotikaforbrug samt skift fra antibiotika som kan inducere resistens. Det er Lægeforeningens forventning, at indførsel af NKR vil resultere i et mindre forbrug af antibiotika. Lægeforeningen skal dog anerkende, at der kan blive behov for enten forbud mod anvendelse af visse antibiotika eller nationalt politisk fastsatte mål for sænkning af forbruget af specifikke antibiotika og af det samlede antibiotikaforbrug. Det skal her dog anbefales, at sådanne mål først sættes efter forudgående faglige anbefalinger og kvalificeres i forhold til behandlingsområder, hvor de negative konsekvenser i første omgang vil være små. NKR, FMK samt de eksisterende overvågningsredskaber vil kunne medvirke til at identificere eventuelle behandlingsområder. Undervisning og audit vil kunne nedbringe forbruget Lægeforeningen skal generelt opfordre til, at sygehusejerne og praksissektoren prioriterer undervisning og audit vedr. anvendelse af antibiotika i behandling. Der bør således gennemføres regelmæssige antibiotikaaudits både i primærsektor og på hospitaler. Det vil være naturligt, at udarbejdelsen af NKR følges op af information om og undervisning i de nye retningslinjer bl.a. via udvikling af et e-learningsprogram for læger og øvrigt sundhedspersonale i lighed med det nationalt udviklede e-learningsprogram om indberetning af lægemidlers bivirkninger. Det er anbefalingen, at undervisningen skal gennemføres systematisk og indtænkes i afprøvede effektfulde undervisningsforløb/modeller. I forhold til praksissektoren skal Lægeforeningen pege på det etablerede samarbejde mellem APO (Audit Projekt Odense metoden v/ Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet), de praktiserende læger og kliniske mikrobiologer i Danmark. Lægeforeningen skal endvidere foreslå, at der etableres tætte bånd mellem speciallæger på hospital og almen praksis og speciallægepraksis inden for relevante specialer. Formålet er læring i praksissektoren bl.a. vedr. diagnostik og behandling af bakteriologiske infektioner. Ved at øge kvaliteten af diagnosticeringen i praksissektoren vil den rigtige behandling oftere kunne igangsættes som første behandling. 4/11

5 I forhold til hospitalssektoren vil APO-metoden ligeledes være relevant evt. sammenholdt med konkrete mål på afdelingsniveau for forbruget af antibiotika. Der er behov for monitorering ved gennemførsel af eventuelle projekter. Endelig skal der peges på behovet for mere klinisk undervisning i diagnostik og behandling af infektioner præ- og postgraduat. Bedre og hurtigere diagnostik Det vil være en afgørende faktor, at læger får adgang til bedre og hurtigere diagnostik. Ved lægen, hvad patienten fejler fra start, kan man i mange tilfælde undgå at give antibiotika for en sikkerheds skyld. I forbindelse med udarbejdelse af NKR skal det afklares, hvilke laboratorietests, der med fordel kan udføres i praksis og hvornår, der bør indsendes test til nærmere bakteriologisk udredning. Jo flere tests der kan gennemføres umiddelbart i praksis jo større sikkerhed for hurtig og rigtig diagnostik under forudsætning af testens validitet. Samtidig bør der stilles den nødvendige laboratoriekapacitet til rådighed, således at patienten ikke kommer til at vente unødigt længe på resultatet. Ordination af visse antibiotika kan gøres afhængig af, at der er gennemført de nødvendige tests. Antibiotika bør som hovedregel ikke udskrives i forbindelse med telefonkonsultation. NKR bør også redegøre for hvilke infektioner/sygdomstilfælde, hvor patienten kan/skal afvente naturlig helbredelse evt. angive hvor mange dage patienten kan/skal afvente, før evt. behandling iværksættes. Moderne tidssvarende lægehuse indebærer bedre muligheder for, at flere tests kan gennemføres umiddelbart i almen praksis, der ligeledes bør være opmærksom på deltagelse i kurser i mikrobiologisk diagnostik. Tålmodige og velinformerede patienter Udover at sikre ensartet behandling overalt i landet vil kliniske retningslinjer også udgøre en god rygstøtte i den dialog, som læger skal tage med patienter, som forventer at få en recept på et antibiotikum, hvis termometret viser 38,5 grader. Der er generelt behov for at bevidstgøre befolkningen om forskellen på bakterieinfektioner og virusinfektioner mange infektioner går over af sig selv vigtigheden af at igangsat behandling skal følges nøje med indtagelse af antibiotika på de angivne tidspunkter (høj compliance). sammenhængen mellem behandling med antibiotika og resistens forebyggelse af smitte ved afbrydelse af smitteveje og elimination af smittekilder f.eks. hygiejne fremme vaccinationer 5/11

6 Lægeforeningen skal foreslå, at der evt. via sundhed.dk - etableres en elektronisk platform med indgange til information, oplysninger og viden om antibiotika og antibiotikaresistens målrettet både borgere og sundhedspersonale. 3. Forebyggelse af infektionssygdomme og resistens Fakta Mikrober, incl. resistente mikrober, kan sprede sig ved - kontakt mennesker imellem - indirekte kontakt - kontakt mellem mennesker og dyr - smitte gennem fødevarer eller drikkevarer Øget international trafik af mennesker, dyr, kød, grønsager og frugt bidrager til, at mikrober hurtigt kan bevæge sig globalt Bedre hygiejne Kommunale institutioner Lægeforeningen har noteret, at den nationale handlingsplan fremhæver, at der er behov for at styrke den hygiejniske indsats i kommunerne, herunder på plejehjem og specialinstitutioner. Lægeforeningen vil ligeledes understrege behovet for en styrket hygiejnisk indsats i børneinstitutioner og skoler, herunder mulighed for samtidigt at gennemføre den første basale læring om hygiejne, smitte, sygdom og brug af lægemidler. Lægeforeningen foreslår, at Regeringen og Kommunerne aftaler konkrete initiativer i forbindelse med de årlige økonomiforhandlinger gerne på baggrund af inspiration fra Rådet for Bedre Hygiejne. Sygehuse Lægeforeningen skal henvise til projekt Patientsikkert Sygehus (Dansk Selskab for Patientsikkerhed). Projektet, som indeholder en række delprojekter, har vist, at det er muligt gennem en målrettet indsats at nedbringe antallet af sygehusinfektioner, der truer patienterne på liv og helbred betragteligt. Det gælder bl.a. via bedre håndhygiejne blandt hospitalspersonalet (efterlevelse af håndhygiejneretningslinjer) samt sikring af kliniske procedurer i forbindelse med anlæggelse og pleje af katetre (centrale venekatetre CVK). Lægeforeningen skal anbefale, at alle sygehuse følger op på initiativerne i Patientsikkert Sygehus. Lægeforeningen skal endvidere understrege behovet for, at sygehuse lever op til en rengøringsstandard, der minimerer risikoen for smittefare samt sikrer en forsvarlig bortskaffelse af smittefarligt sygehusaffald. 6/11

7 One Health Begrebet One Health er en erkendelse af sammenhængen mellem mennesker og dyrs sundhed og sygdom i det miljø, som vi lever i. Begrebet indebærer, at udviklingen og spredningen af smitsomme sygdomme skal forstås i et helhedsperspektiv i samspillet mellem mennesker, dyr, natur og miljø. Begrebet understreger dermed også behovet for et tværvidenskabeligt/tværfagligt samarbejde mellem humanmedicin, veterinærmedicin og økologi for at styrke sygdomsbekæmpelse og forbedre sundheden. I forhold til antibiotikabehandling og antibiotikaresistens er det besluttede EU-forbud mod anvendelse af antibiotika som vækstfremmere i fødevareproduktionen et godt eksempel på vigtigheden af One Health perspektivet samt en understregning af den internationale karakter, som både One Health og antibiotikaresistens indebærer. Lægeforeningen og Den Danske Dyrlægeforening har etableret et fælles samarbejde med henblik på at koordinere og styrke begge foreningers indsats i forhold til One Healthperspektivet både nationalt og internationalt. Nationalt På nationalt niveau er der grund til at fremhæve det etablerede formaliserede tætte samarbejde mellem Statens Serum Institut, Fødevarestyrelsen og Fødevareinstituttet om overvågning og forebyggelse af fødevarebårne bakterielle infektioner. Fødevarer kan være blevet forurenet med sygdomsfremkaldende organismer under produktion, forarbejdning samt ved tilberedning og servering. Personer, der udskiller bakterier eller virus, kan bidrage til, at mad bliver forurenet. En særlig del af samarbejdet er det etablerede DANMAP-program. Programmets formål er at overvåge forbruget af antibiotika at overvåge forekomsten af antibiotikaresistens i produktionsdyr, fødevarer og mennesker at undersøge sammenhængen mellem forbruget af antibiotika til dyr og mennesker og forekomsten af antibiotikaresistens blandt bakterier fra produktionsdyr, fødevarer og mennesker. DANMAP-programmet har siden 1995 udgivet en årlig rapport, der beskriver det årlige forbrug og forekomsten af resistens i forskellige reservoirer. Den kontinuerlige overvågning af antibiotikaforbrug og resistens gør det muligt at analysere tendenserne over tid. Internationalt Danmark og de øvrige nordiske lande er frontlande i forhold til regulering og overvågning af forbruget af antibiotika. De nordiske lande hører således til de europæiske lande, som har det relativt mindste forbrug af antibiotika både på human- og veterinærside. 7/11

8 En ekspertgruppe i Nordisk Råds Regi med deltagelse af bl.a. Lægeforeningen og Den Danske Dyrlægeforening har i med udgangspunkt i de nordiske landes tilrettelæggelse af arbejdet fremsat følgende forslag, som vil kunne styrke indsatsen mod antibiotikaresistens på europæisk niveau: Formaliseret samarbejde mellem de humane og veterinære sektorer Overvågning med dataindsamling (humant og veterinært) som grundlag for forebyggelse nær kilden Begrænsning af den samlede mændge anvendte antibiotika, specielt anvendelse af bredspektrede antibiotika Behandling af mennesker og dyr baseret på diagnostik og viden om resistensmønster Bedre kontrol af udslip af antibiotika i miljøet herunder bl.a. lægemiddelvirksomheder (globalt perspektiv) Læger og dyrlæger må ikke sælge (og ikke tjene penge på salg af) antibiotika Nordiske og europæiske erfaringer skal anvendes til at påvirke den internationale udvikling (f.eks. WHO og OIE) Lægeforeningen har noteret at en række af forslagene indgår i EU-kommissionens handlingsplan, herunder bl.a. øget samarbejde med World Health Organisation (WHO) og World Organisation for Animal Health (OIE), styrkelse af overvågningssystemer både på human og veterinær side samt styrke hensigtsmæssig anvendelse af antimikrobielle stoffer bl.a. ved at forbedre gennemførelsen af receptpligt for antimikrobielle stoffer (humanmedicin) i alle medlemsstater. Lægeforeningen skal dog pege på følgende helt afgørende grundlæggende forudsætninger for rationelt antibiotikaforbrug, som bør have første prioritet i EU s handlingsplan og som pt. ikke er medtaget: Indførsel og systematisk håndhævelse af receptpligt for antimikrobielle stoffer også i veterinærmedicin i alle medlemsstater således at det kun er dyrlæger, der kan ordinere antibiotika til behandling af dyr. Gennemførsel af det nordiske princip - om at dyrlæger ikke må sælge antibiotika - implementeres i alle de øvrige EU-lande. Begge punkter er essentielle forudsætninger for at kunne overvåge og styre antibiotikaforbruget på veterinærområdet og dermed også grundlæggende forudsætninger for at bekæmpe antibiotika-resistens. 8/11

9 4. Udvikling og forskning Fakta Introduktion af nye antibiotikaklasser 1930 erne: sulfonamider 1940 erne: penicilliner, aminoglycosider 1950 erne: chloramphenicol, tetracykliner, makrolider, glycopetider 1960 erne: cefalosporiner, streptograminer, quinoloner, lincosamider 1970 erne: trimethoprimer 1980 erne: erne: - 00 erne: lipopeptider, oxazolidinoner 10 erne: Pt. ingen forventede nye antibiotika i pipeline Der er registeret resistens inden for alle antibiotikaklasser Traditionelt har løsningen på opstået resistens været udvikling af nye antibiotika. n først i 1970 erne har udviklingen nærmest været stillestående. De to nye klasser, der er udviklet i det nye årtusinde, bekæmper begge de såkaldte grampositive bakterier, og vil derfor kun kunne anvendes i afgrænsede tilfælde. Med hensyn til udviklingen af nye præparater inden for de eksisterende klasser er der kun få forsøg med nye præparater enten i fase 1 eller fase 2. Der er på denne baggrund behov for tæt monitorering og forskning i rationel antibiotikabehandling (grund- og klinisk forskning) samt behov for at styrke mulighederne for udvikling af nye antibiotika. Rationel antibiotikabehandling Lægeforeningen har noteret, at følgende forskningsemner er fremhævet i EU s handlingsplan (november 2011): Fremme yderligere forskning med det formål at opnå en bedre forståelse af antibiotika-resistens og interaktioner mellem patogene værter Fremme yderligere forskning i udviklingen af diagnostiske værktøjer, vacciner og andre forebyggende foranstaltninger Støtte lanceringen af et initiativ til fælles programmering med det formål at koordinere nationale forskningsaktiviteter med relation til antimikrobiel resistens Støtte en analyse af årsagerne til den omfattende anvendelse af antimikrobielle stoffer i lande med den højeste forekomst af resistens Bidrage til en global kortlægning af antibiotikaresistens. 9/11

10 Lægeforeningen skal pege på følgende relevante kliniske forskningsemner, der bør prioriteres (nationalt/internationalt): Optimering af infektionsdiagnostik forskning i point of care - tests (udvikling af nye tests, kliniske konsekvenser af tests) Muligheder for afkortning/justering af medicinske patientforløbs behandlingsvarighed Afdækning af det diagnostiske beslutningsgrundlag for anvendelsen af antibiotika i almen praksis Afklaring af hvilke antibiotika der hjælper på hvilke infektioner og hvad hjælper ikke Hvilke forhold der har effekt på resistensudvikling Sammenhæng mellem human og veterinære infektioner (infektioner med zoonotiske bakterier, herunder resistente bakterier overført fra produktionsdyr til mennesker) Sundheds- og omkostningsmæssige konsekvenser ved resistens Nye antibiotika Der er mange årsager til manglen på industrielle investeringer i nye antibiotika. Udviklingen af nye effektive og sikre antibiotika bliver mere og mere videnskabeligt vanskelig og omkostningskrævende. Restriktioner på anvendelse af antibiotika og risiko for resistensudvikling fjerner incitamentet til investeringer. Prisstrukturen fremmer ikke udviklingen af nye midler. De fleste antibiotika administreres i korte perioder. Generiske midler udgør en stigende andel af antibiotikamarkedet. Lægeforeningen skal på denne baggrund understrege, at forskning i og udvikling af nye antibiotika i høj grad bør være en offentlig opgave evt. et offentligt/privat samarbejde. Lægeforeningen bakker op om EU-handlingsplanens (november 2011) tiltag med henblik på at fremme nye tiltag inden for samarbejdsforskning og udvikling med henblik på at tilvejebringe nye antibiotika til patienter ved bl.a. at forbedre effektiviteten af forskning i og udvikling af nye antibiotika gennem hidtil uset åben videndeling (forskningsprogram) styrke mulighederne for offentligt privat samarbejde med hensyn til forskning og udvikling (rammeaftale). Lægeforeningen skal afslutningsvist slå fast, at både den rationelle antibiotikabehandling samt udvikling af nye antibiotika bør prioriteres i den nationale 2020 forskningsplan samt EU-forskningsprogrammer (FP7) samt det kommende forsknings- og innovationsprogram (Horizon 2020). 10/11

11 Kilder: Fælles antibiotika- resistenshandlingsplan, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Fødevareministeriet, 26. maj Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens ( ), Departementerne i Norge, juni 2008 Videnskab, Ugeskrift for Læger 45/2011/s IRF antibiotikavejledning til almen praksis 30. september 2011 DANMAP-rapport 2010 Statens Serum Institut, Lægemiddelstyrelsen, Fødevarestyrelsen og Danmarks Tekniske Universitet Europa-kommissionen: Meddelelse fra Kommissionen til Europa-parlamenetet og Rådet Handlingsplan for den voksende trussel fra antimikrobiel resistens Critically Important Antimicrobials for Human Medicine, Report of the Second WHO Expert Meeting, Copenhagen maj 2007, WHO. 11/11