Tidsskrift for. Dansk Sundhedsvæsen. 90. årgang Nr. 7 November TEMA: Ledelse i FAM

Transkript

1 Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 90. årgang Nr. 7 November 2014 TEMA: Ledelse i FAM

2 Den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt er målet for de 12 akutsygehuse, der deltager i projekt Sikkert Patientflow Af Louise Rabøl og Vibeke Rischel En ikke ubetydelig del af akut indlagte patienter på akutsygehusene oplever i dag unødig ventetid på diagnostik, overflytning og behandling. Det giver problemer for sundhedsvæsenet på flere planer. For det første medfører forsinkelser dårligere patientoplevelser. For det andet viser flere undersøgelser øget dødelighed ved lang ventetid i akutmodtagelser og i overbelægningssituationer. For det tredje påvirker overbelægning arbejdsmiljøet negativt (1; 2; 3; 4) Internationale erfaringer viser desuden, at køer i akutmodtagelserne ofte skyldes en uhensigtsmæssig dagsrytme, hvor patienter, der skal udskrives på en given dag ikke bliver det, inden nye patienter indlægges og har brug for transporter, personalet og sengene. Løsningen er at se på akutsygehuset som et sammenhængende system og håndtere ventetid, indlæggelser og udskrivelser langt mere systematisk, end vi har gjort tidligere. Én metode til at arbejde systematisk med flow, der efterhånden er udbredt på en række akutsygehuse rundt omkring i verden, er Real 30 TFDS TEMA

3 TEMA TFDS

4 Time Demand Capacity management (RTDC), som Institute for Healthcare Improvement (IHI) har udviklet i samarbejde med en række amerikanske sygehuse. Indholdet i RTDC er, at sundhedspersonalet afholder korte, daglige, strukturerede teammøder på afsnits- og sygehusniveau for at sikre et fælles billede af, hvor mange patienter de forventer indlagt og udskrevet; at sundhedspersonalet styrer udskrivelser på timer i stedet for dage; at sygehuset vedblivende lærer af, hvordan det gik med det, der blev forudsagt om indlæggelser og udskrivelser i går; og at afdække, hvad der dag efter dag forhindrer patientflow og få ryddet disse strukturelle flaskehalse af vejen. Det er erfaringen, at fokus på patientflow kan medvirke til at reducere ventetid og dødelighed under indlæggelse samtidig med, at der ses en positiv effekt på arbejdsmiljøet (1; 5; 6; 7). 12 akutsygehuse deltager i projekt Sikkert Patientflow Dansk Selskab for Patientsikkerhed (DSFP) har derfor i samarbejde med de fem regioner og Danske Regioner samt med økonomisk støtte fra TrygFonden iværksat et ambitiøst demonstrationsprojekt under navnet»sikkert Patientflow«(Begrebet»patientflow«henviser her til at patienterne bevæger sig gennem de nødvendige trin i de processer, der på sygehuset medvirker til at hjælpe patienten). 12 akutsygehuse fra hele landet er med i projektet. Projektets overordnede mål er at sikre, at den rigtige patient er i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt. I et patientperspektiv er målet at sikre, at alle patienter oplever sammenhængende indlæggelsesforløb af høj kvalitet og uden unødig ventetid (8). Forskellige teorier om flow Projektet bygger på en række flowteorier, der hidtil har været bedst kendt fra servicevirksomheder, men som også har relevans for sundhedsvæsenet: Køteori, der omhandler de matematiske forhold mellem udnyttelse af ressourcerne i et system, variation i ankomstmønsteret og betjeningshastighed samt den deraf følgende sandsynlighed for ventetid (9). Her trækker projektet på erfaringer fra en række brancher bl.a. apoteker og hotelbranchen. Theory of constraints beskriver, at virksomheders resultater afhænger af, om de kan analysere og håndtere de væsentligste forhindringer for flow,»flaskehalse«. Fokuserer og fjerner man mindre ubetydelige barrierer for flow, der ikke er de egentlige flaskehalse, vil systemet få endnu større problemer, da patienter, materialer eller varer vil blive bremset af de egentlige flaskehalse og køerne vil vokse (10). Her bygger projektet fra erfaringer fra produktionsvirksomheder. High reliability organization theory er teorien om, at højrisikoindustrier skal være særligt indrettet for at være»mindfull«, dvs. være i stand til at håndtere uforudsete hændelser uden konsekvenser for sikkerheden (11). Et element heraf er teorierne om teamsamarbejde og kommunikation, der beskriver, at hvis kvaliteten og sikkerheden i komplekse systemer skal udvikles, 32 TFDS TEMA

5 må vi bl.a. styrke tværfaglig og tværprofessionel kommunikation og samarbejde (12). Her bygger projektet på erfaringer fra bl.a. luftfarten og byggebranchen. Afdækning af flaskehalse Som forberedelse til arbejdet med forbedringerne i Sikkert Patientflow har sygehusene hidtil afdækket flaskehalse ved hjælp af to metoder.»i Patientens Fodspor«er et redskab til sygehusledelserne, der gør det nemmere at iagttage ventetid og flaskehalse i patientforløbet, så det sikres, at arbejdet med patientflow giver værdi for dem det hele handler om, nemlig patienterne. Det centrale i metoden er, at en leder følger en patient under (en del af) opholdet på sygehuset og fokuserer på at sætte sig ind i patientens oplevelser af fx fysiske rammer, information om og praktisk hjælp ved ventetid (13).»Waste Identification Tool«er en hurtig og effektiv metode til at screene et sengeafsnit eller et ambulatorium for spild i patientforløbet. Spild kan i denne sammenhæng være gentagelse af undersøgelser, Om forfatterne Louise Rabøl Projektleder for Sikkert Patientflow. Overlæge i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Speciallæge i samfundsmedicin. Ph.d. på baggrund af afhandling om uddannelse af sygehuspersonale i teamkommunikation og samarbejde. Tidligere ansat i bl.a. Sundhedsstyrelsen og Region Hovedstanden. lr@patientsikkerhed.dk Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef i Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Sygeplejerske, master of Health Science, bachelor i pædagogik. uhensigtsmæssigt lange afstande Tavlemøder for patienter eller personale, unødige undersøgelser eller unødig gehusene arbejder med at indføre De konkrete forandringer, som sy- ventetid. Målet er at indkredse målet for forbedring fx rettidig udflow, er daglige, korte strukturerede for at sikre et mere smidigt patientskrivning, ventetid på tilsyn eller teammøder på afsnits- og sygehusniveau. ventetid på overflytning (14). TEMA TFDS

6 34 TFDS TEMA

7 På afsnitsniveau, hvor teammødet kaldes et»tavlemøde«, mødes personalet ved dagvagtens start og forsøger på baggrund af kvalificerede bud at forudsige og tidsfastsætte det kommende døgns indlæggelser og udskrivelser. På baggrund heraf lægges en konkret plan for at få tingene til at gå op. Dette kan fx indebære en fælles stillingtagen til prioriteringen af stuegangen. Målet er at sikre, at relevant personale har overblik over planen for patienterne og at planerne holder. Som led heri er det centralt, at der for alle akut indlagte patienter allerede ved indlæggelsen er anslået et muligt udskrivningstidspunkt, at man hver dag følger op på, hvad der skal til for at planen holder, og at personalet på dagen for planlagt udskrivelse ikke bare fastslår om patienten kan udskrives i dag, men også anslår et klokkeslet, hvor patienten kan udskrives, hvis alt går efter planen. På tavlemødet danner teamet sig også et overblik over, om der er flas kehalse for patientflow, som afdelingen ikke selv kan løse, og om afdelingen forventer så mange indlæggelser, at de får problemer med deres kapacitet. Kapacitetskonferencer En repræsentant fra hvert afsnit deltager derefter i koordineringsforum på sygehusniveau kaldet en»kapacitetskonference«. Ved hjælp af oplysninger fra alle afsnit om indlæggelser og udskrivninger skaber repræsentanterne fra alle afdelinger inkl. parakliniske afdelinger og serviceafdelinger et fælles billede af kapaciteten på tværs af sygehuset. Er der afsnit med kapacitetsproblemer, de ikke selv kan løse? Er der på tværs af afdelingerne mulighed for at tilbyde ressourcer, der kan skabe patientflow fx fremskyndelse af billeddiagnostik eller tilsyn, så patienter, der i øvrigt er færdigbehandlede, kan komme hjem? Kapacitetskonferencen bliver dermed et sted, hvor forhindringer for patientflow smidigt og hurtigt kan afhjælpes. Det kan være til gavn for både de patienter i akutmodtagelsen, der venter på overflytning til en sengeafdeling, og for de patienter, der fx kan komme hjem i tide til TEMA TFDS

8 at modtage kommunal hjemmepleje i et tegn på mere strukturelle forhindringer for flow, der bedst løses på dagtiden. Dermed bliver det forpligtende ledelsesniveau. for afdelingerne at deltage i kapacitetskonferencen, da det bliver et fo- ledelsen er direkte eller indirekte re- Af samme grund anbefales det, at rum for både at få og give hjælp for præsenteret ved alle kapacitetskonferencer, da de hurtigt bliver et fo- at skabe gode patientforløb. Samtidig bliver kapacitetskonferencen et sted, hvor det hurtigt bli- sygehusets drift. rum for indsamling af viden om hele ver synligt, hvor de mere varige flaskehalse for flow er. Hvis deltagerne i projektet også en beskrivelse af I forlængelse heraf indeholder kapacitetskonferencen dag efter dag etablering af en»flowstyregruppe«. må gå derfra uden at puslespillet er Det er et forum på ledelsesniveau, gået op for alle patienter det kan der kan tage stilling til at tildele ressourcer til afdækning af mere struk- være pga. fx CT-skanningskapacitet eller ventetid på tilsyn så patienter, turelle flaskehalse, der ikke kan løses ved dag-til-dag-koordinering der i øvrigt var klar til at komme hjem, må forblive indlagt så er det mellem afdelingerne.! Fakta Bag projektet står Dansk Selskab for Patientsikkerhed, de fem regioner, Danske Regioner og TrygFonden Projektperiode: Sygehuse i projektet: Nordsjællands Hospital, Hvidovre Hospital, Køge Sygehus, Slagelse-Næstved Sygehus, Holbæk Sygehus, Kolding Sygehus (Sygehus Lillebælt), Hospitalsenheden Horsens, Regionshospitalet Randers, Hospitalsenhed Midt, Hospitalsenhed Vest, Sygehus Vendsyssel og Sygehus Thy-Mors Erfaringerne Siden Sikkert Patientflow blev iværksat ved årsskiftet 2013/2014 har sygehusene gjort sig en række erfaringer. Generelt er det oplevelsen, at ventetiden spiller en stor rolle, når patienterne skal afgøre om de er tilfredse med deres besøg på sygehuset. Oplevelsen fra projektet er også, at der i cirka hver fjerde seng ligger en patient, der venter unødigt pga. forsinket udredning, tilstødte komplikationer (fx sygehuserhvervede infektioner eller fald), ventetid på tilsyn, ventetid på at komme hjem eller lignende. De tidligste erfaringer fra de sygehuse, der er med i Sikkert Patientflow er, at det konstante fokus på at sikre, at der er planer for alle patienter og om de planer holder resulterer i mere forudsigelig og stabil drift. Personalet oplever en stor gevinst for patientforløbene ved de daglige tavlemøder og kapacitetskonferencer idet den hyppige opfølgning på planerne gør patientforløbene for de indlagte patienter mere smidige og reducerer unødig ventetid. 36 TFDS TEMA

9 Desuden er oplevelsen en generel gevinst for arbejdsmiljøet: Teammøderne sikrer koordinering og synliggør, at man ikke er den eneste der arbejder hårdt, og at der alligevel ofte er nogle, der kan tilbyde ekstra hjælp, hvis man har brug for det. Udfordringerne Fra projektets start har det været vigtigt vedblivende at fastholde, at fokus for Sikkert Patientflow er bedre kvalitet, højere patientsikkerhed og et bedre arbejdsmiljø og ikke at få sendt patienterne hjem før de er klar, eller at beskære ressourcer. For at sikre dette fokus er involvering af klinikere og afdækning af patienternes oplevelser vigtigt som grundlag for at sygehuset fastlægger egne mål for projektet. Indtil nu er det tydeligt, at projektet er udfordret af manglen på strukturerede flowdata i de eksisterende IT-systemer. Flere steder i udlandet findes»bed planning modules«som en del af de patientadministrative systemer. De findes endnu kun i meget begrænset omfang i Danmark. I flere tilfælde findes softwaren til de eksisterende danske systemer, men er ikke tilkøbt. Indtil videre er projektsygehusene derfor i nogen grad nødt til at basere deres dataindsamling på manuelle stikprøver. Det fungerer i projektsammenhæng, men i det lange løb er det tydeligt, at fremtiden for styring af patientflow indebærer en lettere adgang til elektroniske patientflow-data. Udgangspunkt i lokal kontekst Ethvert forbedringsprojekt tager udgangspunkt i den lokale kontekst. Derfor er det også vigtigt at fastholde at de 12 sygehuse på trods af ligheder er forskellige. Før den egentlige implementering af forandringerne i form af tavlemøder og kapacitetskonferencer, har det derfor været vigtigt at de 12 projektsygehuse afdækkede egne lokale flaskehalse og fastlagde egne mål med projektet. Også her er det vigtigt at skabe fælles fodslag mellem de flaskehalse klinikerne oplever, de flaskehalse patienterne oplever og så ledelsernes indblik i driften. Af samme grund har sygehusene selv udpeget de målinger, der skal ledsage arbejdet med at nå målet. Projektledelsen i DSFP har sammen med projektsygehusene og styregruppen på forhånd fastlagt en række proces-, resultat- og ulempeindikatorer, som projektsygehusene tager udgangspunkt i, bl.a. andel af patienter i et afsnit med stillingtagen til udskrivelse, andel af afsnit, som har daglig proces for vurdering af kapacitet, ventetid på overflytning fra akutafdelingen til en sengeafdeling, antal sengedage med patienter i»låneseng«, andel sengeafdelinger med overbelægning samt andel patienter, der genindlægges indenfor 30 dage. Men den endelige fastlæggelse af mål for projektet samt de tilhørende målinger fastlægges mellem det enkelte sygehus og DSFP individuelt på baggrund af viden om lokale flaskehalse. Projektets succes skal derfor ses i lyset af sygehusenes evne til at afdække egne flaskehalse, fastlægge konkrete mål, implementere forandringerne, indsamle data, udveksle erfaringer på tværs og nå egne mål for at sikre, at den rigtige patient er i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt. TEMA TFDS

10 Referencer 1. Bernstein SL, Aronsky D, Duseja R et al. The effect of emergency department crowding on clinically oriented outcomes. Acad Emerg Med. 2009;16: Silvester K et al. Does process flow make a difference to mortality and cost? An observational study. Int. J. Health C Qual Assur. 27: 2014; Madsen F, Ladelund S, Linneberg A. High Levels Of Bed Occupancy Associated With Increased Inpatient And Thirty-Day Hospital Mortality In Denmark. Health Affairs 2014;33: Kuntz L, Mennicken R, Scholtes S. Stress on the Ward: Evidence of Safety Tipping Points in Hospitals. Management Science 2014;60 (publiceret online 19. maj 2014) 5. Resar R, Nolan KM, Kaczynski D et al. Using Real-Time Demand Capacity Management to Improve Hospitalwide Patient Flow, Timeliness and Efficiency. Joint Comm J Qual Pat Safety 2011;37: Ryckman F, Adler E, Anneken A. Cincinnati Children s Hospital Medical Center: Redesigning Perioperative Flow Using Operations Management Tools to Improve Access and Safety. I: Litvak E (ed.). Managing Patient Flow in Hospitals: Strategies and Solutions. 2. udg. Joint Commission Resources, Health Foundation. Improving Patient Flow. How two trusts focused on flow to improve the quality of care and use available capacity effectively. Health Foundation: London, Sikkert Patientflow. Om projektet. (tilgået 7. okt. 2014) 9. Erlang A. The Theory of Probabilities and Telephone Conversations, Nyt Tidsskrift for Matematik B, vol 20, Goldratt EM, Cox J. The Goal: Excellence in Manufacturing. North River Press Inc., Croton-on-Hudson, NY, Weick KE, Sutcliffe KM. Managing the Unexpected. Assuring High Performance in the Age of Complexity. Jossey- Bass, San Francisco, Salas E, Bowers CA, Edens E (ed.). Improving teamwork in organizations: Applications of resource management training. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; I Patientens Fodspor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. (tilgået 7. okt. 2014). 14 Waste Identification Tool. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. redskaber/ledelse/waste-identification-tool.aspx (tilgået 7. okt. 2014). 38 TFDS TEMA