ESC Guidelines. Danske kommentarer til ESC Guidelines: Arterial Hypertension (Management of) HØRINGSUDKAST

Transkript

1 Danske kommentarer til ESC Guidelines: Arterial Hypertension (Management of) HØRINGSUDKAST Arbejdsgruppen bestod af følgende: Kent Lodberg Christensen (KLC), Michael Hecht Olsen (MHO), Lia E Bang (LB) og Niels Henrik Buus (NHB).

2 Denne Europæiske guideline (J Hypertens 2013,31: ) udgør en imponerende indsats med en kritisk gennemgang af 735 referencer. Den er i højere grad baseret på evidens end forgængeren fra 2007, om end det enkelte steder veksler lidt, hvor stærk evidensen skal være, for at et udsagn får en bestemt gradering. Den afslutter flot med at stille en række vigtige spørgsmål til brug for fremtidig forskning, og herved afdækkes samtidig tydeligt områder, hvor der fortsat hersker nogen usikkerhed, og hvor det fortsat er påkrævet med et individualiseret lægeligt skøn. Stedvist er tabeller og figurer gode forståelsesmæssigt, men ikke altid direkte til hjælp for klinikeren. Især emnet organskader er spredt i dokumentet og fremstår mindre klart. Dette beskrives nærmere nedenfor. Overordnet er der dog tydelig hjælp til klinikeren også ved særlige tilstande som ældre, gravide, diabetikere, metabolisk syndrom, nefropati, cerebrovaskulær sygdom, hjertesygdom og perifer arteriel sygdom. Vi kan anbefale rapporten som spændende læsning for danske kardiologer med især nye anbefalinger på, hvilke ideelle mål for antihypertensiv behandling man bør efterstræbe, men rapporten er mindre velegnet som generel / officiel vejledning for udredning og behandling af hypertension i Danmark. En dansk vejledning om emnet blodtryksdiagnostik er netop udfærdiget, og anbefalingerne i denne bør følges i Danmark, når den er udgivet på Den er ikke i direkte konflikt med den Europæiske rapport, men den er mere konkret. På samme måde er det ønskværdigt og nødvendigt med et dansk klaringsdokument omkring udredning og behandling af hypertension i Danmark. Denne store Europæiske rapport vil medføre ændringer i anbefalingerne på NBV / cardio.dk, og vi vil fortsat tilråde, at disse anbefalinger følges i Danmark. Resumé ESH/ESC guideline for håndtering af arteriel hypertension erstatter tidligere guidelines. Ikke mindst den seneste store 6 år gamle vejledning fra 2007 (J Hypertension 2007,25: ). Rapporten har to chairpersons: Mancia fra Italien (ESH) og Fagard fra Belgien (ESC). Arbejdet er udført af en større arbejdsgruppe, og hele 42 referenter har set dokumentet to gange! Den nye vejledning er udarbejdet efter 4 principper: Graderede anbefalinger på baggrund af grundig litteraturgennemgang Højeste prioritet er RCT og metaanalyse af disse, men uden at ignorere velgennemførte observationelle studier mm. Som noget nyt at inddele evidens i klasse og niveau. Også for at synliggøre områder hvor der mangler evidens. Fremstilling af evidensen i tabeller for at gøre det let for klinikeren i hverdagen.

3 Forskelle fra ESH/ESC-guideline fra 2007 Der foreligger to vigtige lister i rapporten, som man kan hente inspiration fra. Den ene er listen over forskelle i forhold til 2007-retningslinierne, s Vi har fremhævet nogle af punkterne med størst betydning for daglig klinisk praksis: 1) Brugen af døgn-bt måling og ikke mindst hjemme-bt måling fremhæves yderligere denne gang ikke mindst på baggrund af at der nu foreligger langt større datamængde på den prognostiske betydning af hjemme-bt. 2) Måden, hvorpå BT, risikofaktorer og asymptomatisk organskade integreres ved bedømmelse af kardiovaskulær risiko hos hypertensionspatienter,er ændret på flere punkter. Flere risikofaktorer er ændret. Der er tilkommet ny risikotabel, hvor bedømmelsen af patientens risiko udføres ved hjælp af BT, risikofaktorer, organskade, grad af nyrefunktionsnedsættelse og forekomst af diabetes på en lidt anden måde end tidligere. Det er desværre ikke blevet ubetinget lettere, idet man først senere i rapporten giver indirekte anvisninger om, hvilke risikofaktorer og organskader, man bør foretrække og anvende. Der er opregnet hele 8 risikofaktorer PLUS en niende, lipiderne, som er underopdelt i 4 forskellige lipidfraktioner, som alle hver især kan tilføre en risikofaktor, hvis de er abnorme. I alt 12 risikofaktorer, som kan komme i betragtning. Desuden 8 forskellige organskader, hvoraf de 4, som er svært teknisk krævende og urealistiske, anvendes ved supplerende risikobedømmelse af patienter i tilsyneladende let øget risiko. Yderligere antydes det i teksten, at socialt udsatte, patienter med forhøjet fibrinogen, apolipoprotein-b og forhøjet HS-CRP har forhøjet risiko. Men skal disse blodprøver overhovedet tages, hvornår og hvordan skal resultatet bruges? Det skal også bemærkes, at visse forandringer, som tidligere blev klassificeret som organskader nu anses for at være sygdomme herunder grad 4 nefropati, proteinuri > 0,3 g/døgn og grad III-IV retinopati. Der er i meget høj grad brug for en uddybning af, hvordan dette skal håndteres i Danmark. Man må helt frem til tabellen side 1301 for at få løftet noget af sløret, og her ses det, at anbefalingerne fremdeles er nogenlunde, som det vi har anbefalet hidtil i Danmark at patienter med intermediær risiko risikovurderes ved at supplere med EKG, E-GFR, U-protein og albumin/creatinratio på spoturin. Yderligere vurdering af organskade er meget sjældent nødvendigt, og oftest bliver der tale om en ekkokardiografi. Det er ikke klart, hvornår det anbefales at sende patienter med hypertension til undersøgelse hos øjenlæge. Det er meget vigtigt ikke at overbruge ressourcer til risikostratifikation, og anvendelse af de 4 klasse 1 tiltag i tabellen side 1301 vil dække behovet for alle praktiske formål. Der foreslås også arbejds-ekg, som en del af iskæmiudredning, men dette anbefales nu sjældent i Danmark. Her bør andre retningslinier følges ( 3) Nye (højere) grænser for start af antihypertensiv behandling anbefales efter fornyet gennemgang af den samme litteratur. Specielt anbefales ikke længere medicinsk behandling af patienter med højt normalt BT ( systolisk eller diastolisk). Samme mål for behandling af forhøjet BT: < 140/90 mmhg. Kun ved diabetes anbefales < 140/85 mmhg. Særlige risikogrupper anbefales ikke længere behandlet ned til < 130/80 mmhg systolisk, men kun < 140/90 mmhg. Det er både patienter med tidligere apopleksi, myokardieinfarkt, iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriel

4 sygdom og proteintabende nyresygdom. De gode argumenter, vi tidligere har lagt vægt på for at anbefale lavere mål ved disse tilstande, er uændrede, blot er kravet om dedikerede RCT, som tilstræber forskellige BT-niveauer, og som kan vise nytten af strammere BT-kontrol, skærpet. Desuden har visse undersøgelser været skuffende, herunder ACCORD, ON-TARGET og ALTITUDE, hvor stram BT-kontrol ikke har været forbundet med fordele for patienterne. Det er svært at vide, hvad som tjener patienterne bedst, men det er korrekt, at der ikke findes megen hård evidens for meget skrappe blodtryksmål hos højrisikopatienter. 4) Nye anbefalinger ved behandling af ældre. Specielt mere konservative behandlingsmål! Der skal nu gode argumenter til at sænke BT til lavere værdier end 150 mmhg systolisk hos patienter > 80 år. Man har utvivlsom hidtil anbefalet lidt for aggressiv blodtrykssænkende behandling hos ældre patienter. Dog opmuntret af undersøgelser som STOP-1 og STOP-2, hvor behandling var yderst nyttig. Patienterne havde meget høje blodtryksniveauer. Også i nyere undersøgelser synes behandling gavnlig, når målet er 150 mmhg systolisk. Lavere værdier er ikke vist at forbedre patienternes udsigter, metaanalyser af subgrupper har endda påvist en øget dødelighed ved behandling. Det er fornuftigt at behandle ældre > 80 år samt vaskulært ældede patienter, som nærmer sig de 80 år, med antihypertensiv medicin, hvis SBP er højere end 160 mmhg, og målet er at reducere BT til < 150 mmhg. Det er også en 1A anbefaling i rapporten. 5) Betablokkeren anses fortsat for første valg på lige fod med tiazider, calcium antagonister, ACEhæmmere og angiotensin II type 1 receptor blokkere i stedet for at være andet valg ved en række situationer, hvor der er indikation for betablokker behandling: atrieflimren, hjertesvigt, myokardieinfarkt, angina pectoris. Argumentet fremføres også, at nye betablokkere ikke synes at have samme problemer som ældre betablokkere mht sukkerstofskifte, vægtstigning m.m. Den kliniske dokumentation i hypertensionspopulationer for de nyere betablokkere er dog ikke stor, så vi er ikke enige i, at betablokkere er ligeværdige med øvrige antihypertensiva. I hvert fald ikke hvad angår de ældre betablokkere og slet ikke atenolol. Områder, hvor den tilgængelige viden er mangelfuld Den anden liste indeholder områder, hvor der mangler kontrollerede kliniske undersøgelser, s Det er naturligvis af stor betydning for den fremtidige forskningsindsats at erklære disse områder for vigtige og uafklarede, men det er samtidigt områder, hvor det lægelige individuelle skøn har en stor plads fortsat. Her følger nogle af de væsentligste kliniske tvivlsspørgsmål, som litteraturen desværre ikke i øjeblikket kan give helt klart svar på: 1) Bør patienter med grad I hypertension med lav til moderat risiko ( mmhg systolisk eller diastolisk) behandles? 2) Bør ældre med systolisk blodtryk mmhg behandles? 3) Bør patienter med white coat hypertension behandles?

5 4) Bør patienter med højt normalt BT ( systolisk eller diastolisk) og moderat-høj kardiovaskulær risiko behandles? 5) Hvad er det optimale behandlingsmål for patienter i høj kardiovaskulær risiko? 6) Kan man nedsætte den kardiovaskulære risiko og mængden af bivirkninger ved styring af den antihypertensiv behandling ved udelukkende at anvende hjemme- BT, døgn-bt eller andre procedurer, hvor blodtrykket måles mere nøjagtigt end med klinikmålinger (f.eks. BP-TRU)? Følgende interventioner mangler dokumentation fra RCT, særlig mht effekt på kliniske endepunkter: 7) Renal denervering og pacemakerbehandling 8) Behandling styret af bestemmelse af asymptomatisk organskade 9) Livsstilsintervention Punkterne er grundlæggende og svarkrævende, og specielt anbefalingerne omkring livsstilsintervention er desværre nok det svageste punkt i rapporten om end velmént. Dokumentationen er sparsom, hvad angår effekt på kliniske endepunkter fraset små studier på saltrestriktion og middelhavsdiæt, som begge er associeret med lavere forekomst af hjerte-karsygdom. Ellers er formålet med livsstilsændringer, som det også fremgår af rapporten primært at reducere medicinbehovet, blodtrykket og antallet af kardiovaskulære risikofaktorer. Desværre er tabellen s misvisende, idet man får det indtryk, at livsstilsintervention hviler på et solidt videnskabeligt grundlag fra gode randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Indtil man nærlæser tabellen og opdager, at der er to søjler, som indeholder evidensniveauet. Den højre kolonne matcher den evidens baserede stil i resten af rapporten, mens den venstre er meget optimistisk. Det er vigtigt, at behandling, som sænker risikoen for hjerte-kar sygdom ikke udsættes p.g.a. livsstilsintervention, hvis der ikke meget hurtigt sker noget radikalt fra patientens side. Ineffektiv livsstilsintervention kan koste patienten dyrt. Specifikke kommentarer til tabeller og figurer: S. 1295, tabel 10: Her er anført en række laboratorietests, som bør udføres på indikation. Det fremgår ikke klart, at det ikke er nødvendigt på alle patienter. Her tænkes især på ekkokardiografi, holtermonitorering, ultralyd af carotider, pulsbølgehastighed, ankel-brakial index og fundoskopi. Også CT af cerebrum ved resistent hypertension står som en nødvendighed. Det er vi ikke enige i. Til gengæld burde U-alb/creat og HbA1c være rutineudredning på alle patienter med hypertension. s. 1301, figuren: En vigtig summering af hvilke organskader man bør prioritere i det kliniske arbejde. s. 1303, øverste figur: vigtig opsummering af hvornår og hvordan der bør interveneres ved hypertension. Denne er væsentlig anderledes end tidligere.

6 s. 1308, figuren: Som nævnt vil vi forholde os kritisk til måden at fremstille dokumentationsniveauet i tabellen om livsstilsændringer, hvor man kunne få indtryk af, at intervention er bedre dokumenteret end tilfældet er. s. 1315, figuren: Betablokkere fremføres fortsat fra Europæisk hold som et muligt første valg sammen med tiazider, ACE-hæmmere, calcium antagonister og angiotensin-ii receptor blokkere. Dette er ikke færdigdiskuteret. Umiddelbart finder skrivegruppen denne ændring ubegrundet, og vi er usikre på, om dette vil blive anbefalet i Danmark. Der er ikke fremkommet nye argumenter. Samlet er der tale om en ESH/ESC-guideline, som på mange punkter er forbedret. Den er interessant at læse, men lidt rodet især hvad angår opsporing af organskader. Dette er kun nødvendigt i tvivlstilfælde, og langt fra hos alle patienter vil en sådan opsporing få en klinisk konsekvens. Vejledningen er mere brugbar i special conditions afsnittet, hvor der i en tabel gives en god, klar og vægtet vejledning efter hvert afsnit. Der ses frem til en dansk afklaring omkring, hvordan opgaven med diagnostik og behandling af hypertension i almindelighed bedst varetages i Danmark. Vejledningen er bestemt anvendelig som opslagsværk, men ikke egnet som vejledning for klinikere. Rapporten vil medføre ændringer i NBV, som vi også vil tillade os at henvise til. En række specifikke kommentarer vedlægges i appendix

7 Appendix: specifikke kommentarer til rapporten Kapitel 2, epidemiologiske aspekter (s ) / MHO Ikke uoverensstemmende med danske guidelines. Kapitel 3, diagnostiske aspekter(s ) / KLC Det anbefales, at man ved en armforskel på kun 10 mmhg i SBP anvender armen med højest BT efterfølgende, hvilket vi på basis af danske data ikke finder relevant. Forskel på < 20 mmhg har meget ringe reproducérbarhed. Vejledningen er upræcis mht hvem som bør have målt stående BT (ældre og diabetikere og andre med mulig ortostatisme). Vi foreslår, at det udføres systematisk hos pt med anamnestisk ortistatisme og hos alle patienter > 80 år mhp at undgå skadelig overmedicinering af ældre Det foreslås, at der kontrolmåles med et andet apparat ved påsætning af døgn-bt apparat, og at manchetten omplaceres ved forskel > 5 mmhg. Det er vi ikke enige i. Hvis man anvender et valideret og kalibreret apparat, er det i sig selv en standard, som ikke behøver verifikation hos hver eneste patient. Tabel 7 Ved gennemlæsning af tabel 7 ses, at out-of-office blodtryksmålinger bør udføres hos patienter med højtnormalt BT, grad 1 hypertension samt patienter med højt blodtryk til identifikation af sand resistent hypertension. Dette kan kort sammenfattes til stort set ALLE patienter undtaget patienter, som ved officemålinger har normalt BT. Vi finder det således ikke hensigtsmæssigt af pædagogiske årsager, at indikationen for out-of-office målinger er specificeret, når det i virkeligheden gælder næsten alle situationer fraset, hvor der screenes for hypertension. Det er klart, at nogle out-of-office målinger kan erstattes af gentagne blindede hvilemålinger i roligt lokale altså hos lægen, men ude af kontoret. Det fremgår bare ikke særlig tydeligt her. Tabel 10 Vi finder, at tabellen er problematisk. Flere undersøgelser, som ikke umiddelbart har klart definerede normalområder, og som derfor er vanskelige at tage konsekvens af klinisk, anbefales som second-line

8 udredning af hypertension. Det anføres dog ikke, hvornår disse undersøgelser er indiceret. Her tænkes specielt på ekkokardiografi, ultralyd af karotider, pulsbølgehastighed, fundoskopi og ankel-brakial index. Disse undersøgelser mener vi ikke er indicerede ved udredning af hypertension alene, men på andre indikationer som f.eks. tegn til kredsløbsforstyrrelser i de relevante organer. Holtermonitorering er også en undersøgelse, som udføres alene i forbindelse med hjerterytmeforstyrrelser ikke som led i almén udredning af hypertension. Det er derfor overflødigt at have dette med i tabellen, som i øvrigt er alt for omfattende. En lang række kardiologiske undersøgelser kan også være indiceret, men det vil være på anden indikation end hypertension alene. En tabel af denne type kan føre til et unødigt og overdrevent ressourceforbrug ikke mindst i almén praksis og i speciallægepraksis hos denne meget store patientgruppe. Kapitel 3, diagnostisk udredning (s ) / MHO 3.5 Laboratorieundersøgelser Side 1295: Tabel 10: Måling af HbA1c og UACR bør være rutine. 3.7 Søger subklinisk organ skade Side 1297: Side 1299: ESH/ESC anbefaler stress undersøgelse (helst ekkokardiografi, sekundært myocardieskintigrafi) ved positiv eller inkonklusiv arbejdstest hos personer suspekt for iskæmisk hjertesygdom. Vi anbefaler, at man følger DCS retningslinjer for udredning af iskæmisk hjertesygdom. Tabel 12: Det bemærkes, at ESH/ESC giver cornar artery calcium (CAC) påvist ved hjerte CT en lavere prædiktiv værdi end LV mass, carotis IMT og ankel/brachial index, selvom den prædiktive værdig af CAC er høj i befolkningsundersøgelser og blandt patienter med diabetes. Forskellen må derfor skyldes, at CAC, der er en nyere undersøgelsesmodalitet, endnu ikke er velundersøgt blandt patienter med hypertension. 3.8 Søger efter sekundær hypertension Side 1300: Tabel 13: Ved mistanke om nyrearteriestenose anbefaler ESH/ESC dobbler ultralyd, hvor DaHS anbefaler en af fire undersøgelser med frit valg: Captopril renografi, UL med doppler, CT af nyrearterier eller MR-angiografi Kapitel 4, behandlingstilgang (s ) / MHO 4.2 Hvornår skal antihypertensiv behandling startes Side 1302: ESH/ESC undlader behandling af isoleret systolisk hypertension hos unge, men angiver hverken BT- eller aldersgrænse, hvilket er problematisk.

9 4.3 Blodtryksmål: Side 1304: ESH/ESC anbefaler samme behandlingsmål for alle patientgrupper (inklusiv patienter med tidligere kardiovaskulær sygdom eller nyreinsufficiens) bortset fra patienter med diabetes. Dette er måske nok så langt evidensen rækker, men det virker unødigt uambitiøst, idet den forværrede prognose associeret med BT reduktion kun er påvist ved BT-værdier under ca. 120/70 mmhg. Kapitel 5, behandlingsstrategi (s )/ LB Choice of antihypertensive drugs, Betablockers, tabel side 1316 I ovenstående anbefales betablokker som førstevalgspræparat på lige fod med diuretika, ACE-hæmmer, angiotensin II antagonist, calciumantagonist (uændret anbefaling fra 2007 guidelines). De data, der fremdrages som argument, er metaanalyser (3 for og 2 imod) samt, at nyere betablokkere har færre bivirkninger, er mindre effektive (end RAS blokerende præparater og calciumantagonister) til at reducere og udsætte OD, at de ikke øger BMI og endelig ikke medfører flere nye tilfælde af DM i kombination med diuretika. Umiddelbart kan vi ikke se gode nye argumenter for at ændre DHS seneste anbefaling i Hypertensio arterialis-behandlingsvejledning (2009), hvor betablokkere er 4 valg, med mindre der foreligger tilstande eller sygdomme, der indicerer anvendelse af en betablokker. Tabel 15 Drugs to be preferred in specific conditions, side 1312 Anbefalingerne for følgende tilstande/sygdomme er forskellige fra anbefalingerne i DHS Hypertensio arterialis- behandlingsvejledning (2009). Vi vil anbefale, at DHS i samarbejde med andre specialeselskaber diskuterer anbefalingerne ved følgende tilstande: previous stroke, previous myocardial infarction, heart failure, atrial fibrillation prevention, atrial fibrillation ventricular rate control, peripheral artery disease, ISH, metabolic syndrome, DM, pregnancy. Anbefalingerne ved proteintabende nefropati er heller ikke i overensstemmelse med andre guidelinies f.eks. nefrologernes seneste store Nordamerikanske rapport KDIGO Pros and cons of the two approaches og figur 3, Monotherapy vs. Drug combination strategies to achive target BP side I ovenstående anbefaling baseres valg af enten monoterapi eller kombination ud fra både blodtryksniveau og risiko. I DHS Hypertensio arterialis-behandlingsvejledning (2009) baseres valget alene på blodtryksniveau. Jeg synes, at det giver god mening, at valget også baseres på risikoen og forslår derfor, at vi anbefaler dette.

10 Figur 4 Possible combinations of classes of antihypertensive drugs side 1315 Figuren kan kun anbefales, såfremt DHS vælger at tiltræde anbefalingen om betablokkerbehandling som et muligt første valg. Tabel Treatment strategies and choice of drugs side 1316 Bør justeres i række 1, hvis betablokade fortsat anbefales som 4. valg frem for første valg. Specielle grupper (s ) / NHB 6.3. Elderly. Beta-blokker (fra)valg bør følge de gennerelle danske anbefalinger på dette område Pregnancy. I DK bør vi følge guidelines givet af Dansk Selskab for Gynækologi & Obstetrik. Her er BT grænsen ved præeklampsi snarere 150/100 end 140/90. Denne forskel må afklares i det relevante selskab DM. Beta-blokkere bør næppe være førstevalg. ACEI/ARB bør anvendes som primærbehandling ved mikroalbuminuri eller albuminuri CKD. Bør ifølge KDIGO retningslinierne, dvs. alle med diabetes (+/- mikroalbuminuri / albuminuri) bør have ACEI/ARB og BT ned omkring 130/80 (undtaget de ældre hvor lidt højere grænser er OK, 135/85). Ikke-diabetisk ikke- albuminurisk nefropati (oftest iskæmisk nefropati ) behøver ikke nødvendigvis ACEI/ARB, og BT grænsen kan være højere (140/90) eller måske endda lidt højere hos de gamle. Dette må afklares i nefrologisk regi. Aldosteron-antagonister kan anvendes med stor forsigtighed, men bør ikke frarådes ved nyresygdom (jvf KDIGO) Cerebrovaskulær sygdom. Ved hæmorrhagisk stroke er der en (mindre) gevinst ved umiddelbart at reducere BT til under 140/90 (jfr. det nyligt publicerede Interact 2 studie). Siderne / KLC. 8.3 Hvis BT fortsat er forhøjet på trods af behandlingen, er det som anført vigtigt, at non-farmakologiske faktorer samt eventuel non-compliance umiddelbart søges afdækket og håndteret. Det virker dog

11 uhensigtsmæssigt, at man først i den situation anbefaler kvalificerede BT-målinger. Out-of-office BT målinger eller gentagne, blindede hvilemålinger i roligt rum bør være standard ved opfølgning af patienter i et behandlingsforløb. Dette matcher ikke de anbefalinger, som tidligere er givet i rapporten. 8.4 Man gør opmærksom på, at alle mål for organskade giver brugbar information. Brugbart for hvad? Næppe for den kliniske beslutningsproces. Også her opfordres for meget til brug af optionelle metoder til vurdering af organskade. Dette er ikke understøttet af data, undtaget hvad angår venstre ventrikelhypertrofi og til en vis grad albuminuri. Teksten opmuntrer for meget til at øvrige metoder (MR-scanning, UL-cartodier, pulsbølgehastighed og ABI) frit anvendes til standard patienter med hypertension. Her mener vi, at det er langt mere væsentligt at anvende energi på at måle blodtrykket mere præcist f.eks. med 24-timers målinger, som er vist at være cost-effektive samlet set i sammenligning med behandlingsforløb, som er styret ved hjælp af klinikblodtryksmålinger.