Nyhedsbrev nummer 5 Marts 2010

Transkript

1 Nyhedsbrev nummer 5 Marts Siden sidste nyhedsbrev har Kurt Stage valgt at trække sig som formand for DUAG. Det er vi kede af, men takker Kurt rigtigt meget for den store indsats han har gjort for DUAG. Efter overvejelser blandt centerlederne blev man enige om at pege på Per Bech som ny fungerende formand. Per Bech har, som i er orienteret om per mail, accepteret dette og har allerede nu mange gode idéer for DUAG s fremtid. Per har understreget at DUAG navnlig i udlandet er et meget kendt brand og at vi skal sørge for at videreføre og udvide aktiviteterne. 2. Alle 11 centre er nu godkendte og kan inkludere pt. 3. Der er screenet i alt 200 pt. i WebEZ og inkluderet 7 patienter; 3 i Hillerød, 2 i Horsens, 1 i Risskov og 1 på Frederiksberg. Vi regner med at kunne inkludere endnu en pt. på Hillerød indenfor den nærmeste fremtid. 4. Screeningsraten er fantastisk flot, men inklusionsraten er alt for lav. For at få afklaret hvorfor der stadig er så lav en inklusionsrate, vil vi nu afholde telefon møder med hvert center 1 gang om måneden. Én af årsagerne til inklusionsproblemerne kunne være tidspunktet hvor man informerer pt. om projektet. Vi er i DUAG-7 projektet i den lidt specielle situation at pt. der starter på ECT ofte er psykotiske og hæmmede og har svært ved at tage stilling og afgive et informeret samtykke. Ved afslutningen af ECT er pt. ofte kognitivt påvirkede og man kan som investigator derfor have svært ved at få viderebragt oplysninger om projektet. Der er derfor et optimalt tidspunkt ca. mellem 4. og 7. ECT hvor pt. begynder at opleve bedring af behandlingen, men endnu ikke er så kognitivt påvirkede. Dette vil være det optimale tidspunkt at informere om projektet. Samtidig er det også etisk set det bedste tidspunkt da pt. her er mest kapabel til at forstå informationerne og give et samtykke. Endvidere kan vi ikke stærkt nok opfordre til at man inddrager de pårørende i informationsproceduren. Vi er ret sikre på at det er ovenstående metode der har virket på Hillerød. 5. På sidste centerledermøde blev der givet udtryk for at nogle kolleger mener, at man ikke bør vente med medicin skift til efter ECT, som det gøres i DUAG-7. Imidlertid gjorde Inger Brødsgaard fra Horsens og Ellen Margrethe Christensen fra Rigshospitalet opmærksom på at der i ECT

2 vejledninger fra både Århus (vedhæftet se side 16/17) og Rigshospitalet (vedhæftet se side 7/8) anbefales at medicinomlægning afventer ECT afslutning. Det samme er anført i Poul Videbech, Per Jørgensen og Raben Rosenbergs nye bog klinisk neuropsykiatri. Derfor kan vi konkludere at DUAG-7 designet overholder de gældende retningslinjer på områder. 6. Hjemmesiden vil i løbet af 2010 blive opdateret. DUAG-7 forsøgets dokumenter findes fortsat på hjemmesiden. Gå ind under Materialer og log ind med kode: DUAG Såfremt der tilknyttes nye investigatorer, eller nogle holder op, bedes dette meddelt til Else Refsgaard på [email protected]. Nye investigatorer vil få tilsendt oplysninger om forsøget. 8. Klaus Martiny er per 1. april fuldt tilknyttet Psykiatrisk Center København hvor han vil være tilknyttet DUAG-7 én dag om ugen som koordinerende investigator. 9. Else Refsgaard vil fra 1. april 2010 være på halv tid som DUAG-7 koordinator. Begge kan uanset dette fortsat kontaktes på alle hverdage. 10. Per Bech har ansøgt Det Frie Forskningsråd om 2,6 mill. kr. og Klaus Martiny har søgt Trygfonden om 6 mill. kr. vi krydser fingre! 11. Endelig kan vi meddele at Per Bech har fået CINP Pioneers in Psychopharmacology Award for 2010 og den vil blive overbragt ham på CINP kongressen i Hongkong. Det er for hans farmakologiskepsykometriske forskning, at han har fået prisen. Vi ønsker Per tillykke med prisen - som jo også kaster lidt glans på DUAG. Alt i alt er projektet kommet godt i gang. Vi skal have flere inkluderede pt. og vi håber at alle vil være på dubberne så vi til næste centerledermøde har inklusion på alle centre. Vi må huske at der ikke findes andre forskningsgrupper i dette land der på samme måde kan lave store multicenter forsker initierede projekter. Venlig hilsen Klaus og Else

3 AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL, RISSKOV ECT-vejledning LoEnlPieso awublie nvtthihd Teeerb hjeercanhnsei,n, Åbningstider Man-, ons-, og fredag fra kl til 14.30, tirs-, og torsdag lukket. Henvisning til almindelig ECT send mail til: AKUT ECT Kontakt ECT afdelingen på tlf Indtal evt. besked, telefon aflyttes senest kl. 15. ECT-afdelingen arrangerer behandlingstidspunkt og sted, samt orienterer sengeafsnittet. Indholdsfortegnelse 1. Indledning Indikationsområder Henvisning og behandlingstider Vedligeholdelsesbehandling ECT med tvang Behandlingsprincip Fysiologiske forandringer ved ECT Forberedelse af patient og forundersøgelser Kontraindikationer og komplicerende tilstande Medicinering i forbindelse med ECT Anæstesi Elektrodeplacering Praktisk udførsel af ECT-behandling Vurdering af Iktalt EEG Opvågning og observation efter ECT Bivirkninger ved ECT-behandling Opgave- og ansvarsfordeling ved ECT-behandling Bilkørsel under og efter ECT-behandling Litteratur Indledning ECT er en forkortelse for Electro-Convulsive-Therapy, dvs. krampebehandling fremkaldt af elektrisk strøm. ECT er en veldokumenteret behandlingsform, der især benyttes i behandlingen af svære former for depression, mani og ved psykoser præget af voldsom, akut uro. Adskillige kontrollerede undersøgelser har vist, at ECT er meget effektivt ved depression. Helt op imod % af patienter med klassisk, svær depression bliver symptomfrie ved denne behandling. Ydermere er bedringen hurtigere indsættende end ved medicinsk antidepressiv behandling. Dette er af vital betydning ved overhængende livsfare som følge af selvmordstanker eller drikke- og spisevægring. Der er trods omfattende videnskabelige undersøgelser

4 ikke konstateret cerebrale skader efter selv mange ECT-behandlinger. Tanken med denne vejledning er at give en kortfattet instruks, hvor praktiske procedurer og spørgsmål omkring ECT-behandlingen på Neuropsykiatrisk Klinik, Århus Universitets Hospital, Risskov er beskrevet. Vejledningen omfatter udover det rent proceduremæssige en kort beskrivelse af baggrunden for behandlingen, bivirkningerne mv. Spørgsmål og forslag til forbedringer er meget velkomne. 3. udgave revideret april Elisabeth Tehrani Lone Winther Jensen Poul Videbech Overlæge, ph.d. Ledende overlæge, ph.d. Professor, ledende Neuropsykiatrisk Klinik Anæstesiafdelingen overlæge, dr.med. Center for Psykiatrisk Århus Sygehus Center for Psykiatrisk Forkning Forskning Århus Universitets- Århus Universitetshospital, Risskov hospital, Risskov 2. Indikationsområder ECT kan anvendes ved behandling af Depression Mani Blandingstilstande Katatoni Psykoser med udtalte affektive symptomer eller akut uro Skizoaffektive lidelser Delirium acutum ECT bør være førstevalgsbehandling af svært psykisk syge på ovennævnte indikationer, hvis Der er brug for hurtig og effektiv behandling (fx ved selvmordsfare, svær psykose med agitation, drikke- og spisevægring) Når andre behandlinger er mere risikable (fx ved ældre, ved gravide) Hvis patienten ikke responderer på anden behandling Hvis patienten tidligere har responderet tilfredsstillende på ECT og foretrækker denne behandling 3. Henvisning og behandlingstider Kun læger ansat ved Århus Universitetshospital, Risskov kan henvise patienter. Behandlingen ordineres på skemaet HENVISNING TIL ECT-BEHANDLING (bilag 1), som kan rekvireres i ECT-afdelingen (Risskov - ECT-behandling (Funktionspostkasse)). Alle felter herunder allergi, indikation, kontraindikationer, BMI, tandstatus mv. skal udfyldes. Der gives rutinemæssigt unilateral behandling. Hvis ordinerende læge ønsker bilateral behandling, skal dette anføres. Der kan løbende ordineres flere behandlinger på samme skema. Hvis henvisningsskemaet ikke er korrekt udfyldt, medfører det forsinkelse i ECT-afdelingen, som er nødt til at indhente de manglende informationer hos ordinerende læge. Når ECT-behandlingsskemaet er brugt op, skal der udfyldes et nyt skema af både henvisende læge samt anæstesilæge, således at henvisningen altid findes på det aktuelle behandlingsskema. Skemaet skal ikke fremsendes til ECT-afdelingen, men skal altid medbringes, når patienten kommer til behandling. Skemaer fra tidligere ECTbehandling skal ligeledes medbringes, således at behandlerne kan se evt. tidligere komplikationer i relation til anæstesi eller ECT.

5 Nye patienter meldes til ECT-afdelingen via mail: Risskov - ECT-behandling (Funktionspostkasse) [email protected]. Ved akutte behandlinger kontaktes ECT-vagttelefon : Afsnittet bliver herefter kontaktet og meddelt behandlingstidspunkt. Behandlingstidspunkter er mandag og fredag fra kl samt onsdag fra kl Den enkelte patient får sædvanligvis 3 behandlinger om ugen. Ved akutte og livstruende tilstande, som fx delirium, gives behandlingen 3 dage i træk, såkaldt blokbehandling. Akutte behandlinger kan kun ordineres af speciallæge i psykiatri. ECT-behandlinger på tirsdage, torsdage og lørdage samt søn- og helligdage foregår sædvanligvis på Århus Sygehus, Tage Hansens Gade. 4. Vedligeholdelsesbehandling Normalt vil man forsøge vedligeholdelsesbehandling med antidepressiv medicin efter en ECT-serie. Men i enkelte tilfælde sikrer dette ikke patienten mod tilbagefald, eller kan ikke gennemføres, og vedligeholdelsesbehandling med ECT bør da overvejes. Der er ikke enighed om, hvorledes dette bør gøres i litteraturen, men princippet er, at man gradvist titrerer sig ned på at give behandlingerne med størst muligt interval. Når man lægger planen for denne nedtitrering, skal man tage højde for den viden, man har om længden af intervallet mellem to depressive episoder for den pågældende patient. En typisk plan kunne se således ud: Først sikres det, at patienten er i neutral stemning efter ECT-serien, derefter gives én behandling ugentligt i 4 uger. Får patienten ikke recidiv, gives én behandling hver 14. dag i 2 måneder. Dernæst går man over til at give 1 behandling hver tredje uge og så fremdeles. Enkelte patienter kan undgå recidiv ved 1 behandling hver Uge. Det er vigtigt, at effekt og bivirkninger følges løbende. Vedligeholdelsesbehandling skal revurderes hver 3. måned og kan kun iværksættes efter aftale med overlægen for Neuropsykiatrisk Klinik. Observation af patienten efter ECT-behandling er vigtig for at vurdere effekt og bivirkninger samt for at undgå ulykker og utilsigtede hændelser pga. postiktal konfusion. Derfor bør ambulant behandling kun undtagelsesvis finde sted og da efter konference med overlægen på Neuropsykiatrisk Klinik. Ambulant behandling kommer kun på tale over for patienter, som man tidligere har givet ECT-behandling, således at deres reaktion på behandlingen (fx konfusion) i nogen grad er forudsigelig. Ambulante patienter skal observeres i nogle timer efter behandlingen på et sengeafsnit. Personalet i afsnittet skal vurdere, hvornår det er forsvarligt, at patienten tager hjem og sikre, at hjemtransporten foregår på betryggende vis. Patienten må selvsagt ikke selv køre bil, cykel og lign. 5. ECT med tvang ECT kan gives med tvang på vital indikation. Når en patient skal have ECT med tvang, skal behandlingen gives af en læge fra det pågældende sengeafsnit, som kender patienten og baggrunden for beslutningen om at give ECT med tvang. Det er ligeledes af stor vigtighed, at plejepersonalet, som ledsager patienten og skal medvirke til tvangsbehandlingen, har et indgående kendskab til patienten, så behandlingen kan gives så skånsomt som muligt.

6 Såfremt der undtagelsesvis ikke kan komme en læge til stede fra det pågældende sengeafsnit, skal ECT-afdelingen kontaktes af en overlæge, som kan uddelegere tvangsbehandlingen til den læge, som giver ECT den pågældende dag. Medicinstuderende i vikariat må ikke give ECT med tvang. 6. Behandlingsprincip Den terapeutiske effekt fremkaldes ved en serie elektrisk inducerede generaliserede krampeanfald under bedøvelse. Generaliserede krampeanfald fører til et stort antal biokemiske, fysiologiske og sandsynligvis også strukturelle forandringer i hjernen. Trods omfattende forskningsindsats er det endnu ikke muligt at udpege, hvilke enkeltkomponenter eller hvilken kombination af ændringer, der er af betydning for den gunstige effekt. Der er dog næppe nogen tvivl om, at ECT s virkning på det serotonerge system er væsentligt for den antidepressive effekt. Nyere forskning peger desuden på, at cellenydannelse og øget synaptogenese i hippocampus spiller en væsentlig rolle. Endelig synes der at være en sammenhæng mellem den terapeutiske effekt af ECT behandling og den øgning i krampetærsklen, som ses under en ECT-serie. For at reducere forekomst af bivirkninger modificerer man krampeanfaldet ved at benytte en let anæstesi med muskelrelaksans. Herved dæmpes de muskulære trækninger, hvilket minimerer en eventuel risiko for frakturer o.l. Desuden nedsættes musklernes iltforbrug, hvilket sammen med ventilation med 100 % O2 på maske, forhindrer cerebral anoxi samt myokardieiskæmi under behandlingen. 10 De muskulære kramper er i sig selv betydningsløse for behandlingen, men muliggør en klinisk registrering af krampeanfaldets tilstedeværelse, udbredelse og varighed. Krampetærsklen Krampetærsklen kan variere meget fra patient til patient. Mænd har generelt højere krampetærskel end kvinder. Krampetærsklen øges Med stigende alder Hos den enkelte patient i løbet af en behandlingsserie Ved anvendelse af anæstesimiddel Hvis patienten behandles med antiepileptika eller benzodiazepiner Af umiddelbart forudgående tærskelanfald Krampetærsklen sænkes Af hypocapni, hvilket man opnår ved hyperventilation før elstimulationen gives Af visse medikamenter (teofyllamin, koffein, typiske antipsykotika, syntetiske opioider og TCA) Ved bilateral elektrodeplacering Fysiologiske forandringer ved ECT Cerebral fysiologi De elektriske fænomener, som klinisk registreres som kramper, udløses ved applikation af elektrisk strøm fra ECT-apparatet, der depolariserer de cerebrale neuroner under elektroden. Derefter breder de elektriske impulser sig ud over hemisfærerne, analogt til generaliseringen af et epileptisk

7 anfald udgående fra et fokus. Selve anfaldet er et tonisk anfald afløst af en klonisk fase. På EEG ses først polyspikes, derefter polyspikes and waves. Dette mønster bliver langsommere og langsommere og opløses eventuelt til sidst, hvorefter EEG et kan blive fladt. Cerebralt bloodflow og metabolisme øges. Desuden opstår en kortvarig stigning af det intrakranielle tryk, som imidlertid modvirkes ved hyperventilation før selve behandlingen. Kardiovaskulær fysiologi Umiddelbart efter stimulationen øges parasympatikustonus betragteligt. Dette medfører bradycardi med risiko for asystoli og forebygges med atropinindgift, som også vil hæmme sekretion fra luftvejene. Efterfølgende øges sympatikustonus medførende øget hjertefrekvens og blodtryksstigning. Herved øges hjertets arbejde og dermed iltforbrug. Efter anfaldet kan der være perioder med vekslende sympatikus- og parasympatikustonus. Dette kan medføre forskellige arrytmier og ektopiske slag. Almindeligvis er disse fænomener uden klinisk betydning. Endokrine forandringer Hos deprimerede patienter ses ofte øget plasmakortisol og ACTH og dermed let øget blodsukker. ECT medfører normalisering af disse værdier muligvis via en stimulation af hypotalamus Forberedelse af patient og forundersøgelser Patienten skal være indlagt for at modtage ECT-behandling. Kun i ganske specielle tilfælde kan behandlingen gennemføres ambulant. Dette er omtalt i afsnit 4. Det påhviler stamafdelingens læger at orientere patienten samt eventuelt pårørende om behandlingens formål, teknik og bivirkninger. Dette gøres så vidt muligt i god tid inden selve behandlingen. Før første behandling skal man være opmærksom på anamnestiske oplysninger om allergi, komorbiditet, tidligere anæstesiers forløb, kardiopulmonale og andre problemer. Det er ordinerende læges ansvar, at disse forhold er belyst tilstrækkeligt grundigt i journalen og på ECT-henvisningen (se Henvisning til ECT-behandling, bilag 1). Ligeledes skal eventuelle kontraindikationer overvejes. Se senere. Forundersøgelser Blod- og urinprøver: Hæmoglobin, CRP, serum-kreatinin, elektrolytter, urin for albumin og sukker. Herudover relevante parakliniske prøver ved medicinske sygdomme (fx diabetes), INR-måling. Medikamentbestemmelse i serum af fx theofyllin. EKG og blodtryk. Røntgen af thorax: Patienter med kardiopulmonale lidelser, hypertension eller alder over 70 år. Patientens vægt, højde samt BMI skal oplyses af hensyn til dosering af anæstesien. Tandstatus: Vurderes af henvisende læge. Ved dårlig tandstatus skal patienten ses af sin tandlæge med henblik på evt. behandling eller konstruktion af beskyttende tandskinne. 13 Umiddelbart før behandlingen

8 Patienterne må ikke spise efter kl natten før anæstesien. De må frit drikke vand, saft, te og kaffe (uden mælk, gerne med sukker) indtil kl Den valgte drikkevare må ikke klumpe sammen i ventriklen eller hæmme ventriklens tømning for at mindske aspirationsrisikoen. Derfor kan mælkeprodukter og fx appelsinjuice ikke tillades. Morgenmedicin må gives indtil 1 time før ECT med ½ glas vand. Patienterne må ryge frit. Patientens blære skal være tømt umiddelbart inden ECT-behandlingen, idet der ellers er risiko for afgang af urin (eller i værste fald blæreruptur) i forbindelse med behandlingen. Hårclips fjernes, da undladelse af dette kan medføre forbrændinger. Smykker bør lægges i afdelingen. Eventuelle kontaktlinser fjernes. Såfremt patienten kommer i seng, skal denne være monteret med sengeheste Kontraindikationer og komplicerende tilstande Der findes ikke absolutte kontraindikationer for ECT-behandling, forudsat at der tages de nødvendige forholdsregler i forbindelse med behandlingen. Den terapeutiske gevinst og risikoen for komplikationer må således altid afvejes mod hinanden. Ved komplicerende somatiske lidelser sikres, at patienten er optimalt behandlet ved benyttelse af relevante tilsyn (kardiolog, neurolog osv.). Når dette er sikret konfereres med anæstesiologisk speciallæge (tlf / ), som tager stilling til eventuelle risici ved anæstesien og behandlingen. Ved høj-risiko patienter, for eksempel patienter med BMI > 40 foretages behandlingen på Anæstesiafdelingen, Århus Sygehus, Tage Hansens Gade. Neurologiske lidelser: Sygdomme, der medfører øget intrakranielt tryk, er forbundet med stærkt øget risiko ved ECT (inkarceration). Der kræves derfor nøje vurdering ved fx hjernetumorer. Tilsvarende er der risiko for ruptur af bestående intrakranielle aneurismer. Der er formentlig en vis risiko for cerebralt attak ved kendt arteriosklerotisk lidelse i hjernekarrene, dvs. tidligere apopleksi. Man bør være specielt tilbageholdende med ECTbehandling i de første uger til måneder efter en apopleksi. Epilepsipatienter har ikke øget risiko, hvis de er velbehandlede. Kardiovaskulære lidelser (hjertearytmier, angina pectoris, hypertension o.l.) betyder, som ved enhver anden anæstesi, øget risiko. Hvis patienten er velbehandlet, kan ECT dog gennemføres. Konferér med kardiolog eller intern mediciner og derefter anæstesiolog. Kendt aortaaneurisme er en relativ kontraindikation. Pulmonale lidelser: Patienter med astma, som er i theofyllinbehandling, skal have målt serumværdi før behandlingen, da høj værdi øger risikoen for status epileptikus i forbindelse med ECT. Endvidere har theofyllin en arrytmogen virkning. Der er øget risiko for larynx- og bronko-spasmer ved anvendelsen af barbiturat til astmapatienter. 15 Glaucom: Hvis patienten er velbehandlet herfor, er der ikke øget risiko. Konferer med øjenlæge. Ved anæstesien bør atropin ikke anvendes. 10. Medicinering i forbindelse med ECT Anxiolytica og babiturater Benzodiazepiner hæver krampetærsklen og bør derfor i videst muligt

9 omfang undlades de sidste dage op til og under behandlingen. Som hypnotika og sedativa kan der anvendes Truxal eller eventuelt zolpidem eller zopiclon. Hvis benzodiazepiner ikke kan undgås, anvendes oxazepam, som dog ikke bør gives senere end kl. 17 dagen før behandlingen. Tilsvarende holdes dosering af barbitursyre ved selve anæstesien så lav som muligt for ikke at øge krampetærsklen mere end højst nødvendigt. Patienter med Rivotril- og benzodiazepinafhængihed skal i videst muligt omfang udtrappes, før de påbegynder ECT-behandling. Litium behandling Igangværende behandling videreføres, men serum-litium bør kontrolleres ugentligt under ECT-behandling. Der bør udvises forsigtighed ved ældre patienter, da konfusion og uro kan forekomme ved denne kombination. ECT-afdelingen forsøger at behandle patienter i litiumbehandling så tidligt som muligt for at indgå litium-intoksikation i forbindelse med, at patienten skal faste. Antikonvulsiv behandling Hvis denne gives for epilepsi, fortsættes den uændret. Hvis antikonvulsiva gives som stemningsstabiliserende behandling, bør behandlingen almindeligvis seponeres forud for ECT. Ved behandling med lamotrigin, som kræver meget lang optrapningsperiode, kan man forsøge at reducere dosis til mg/dgl. Hvis der ikke kan fremkaldes sufficiente anfald på denne dosis, skal behandlingen seponeres. Antidepressiv behandling Medicinering i forbindelse med ECT Anxiolytica og babiturater Benzodiazepiner hæver krampetærsklen og bør derfor i videst muligt omfang undlades de sidste dage op til og under behandlingen. Som hypnotika og sedativa kan der anvendes Truxal eller eventuelt zolpidem eller zopiclon. Hvis benzodiazepiner ikke kan undgås, anvendes oxazepam, som dog ikke bør gives senere end kl. 17 dagen før behandlingen. Tilsvarende holdes dosering af barbitursyre ved selve anæstesien så lav som muligt for ikke at øge krampetærsklen mere end højst nødvendigt. Patienter med Rivotril- og benzodiazepinafhængihed skal i videst muligt omfang udtrappes, før de påbegynder ECT-behandling. Litium behandling Igangværende behandling videreføres, men serum-litium bør kontrolleres ugentligt under ECT-behandling. Der bør udvises forsigtighed ved ældre patienter, da konfusion og uro kan forekomme ved denne kombination. ECT-afdelingen forsøger at behandle patienter i litiumbehandling så tidligt som muligt for at indgå litium-intoksikation i forbindelse med, at patienten skal faste. Antikonvulsiv behandling Hvis denne gives for epilepsi, fortsættes den uændret. Hvis antikonvulsiva gives som stemningsstabiliserende behandling, bør behandlingen almindeligvis seponeres forud for ECT. Ved behandling med lamotrigin, som kræver meget lang optrapningsperiode, kan man forsøge at reducere dosis til mg/dgl. Hvis der ikke kan fremkaldes sufficiente anfald på denne dosis, skal behandlingen seponeres.

10 Antidepressiv behandling Igangværende behandling med antidepressiva videreføres. Man skal være opmærksom på de tricykliske antidepressivas påvirkning af hjertet i forbindelse med narkosen. Vanligvis er eventuelle arrytmier godartede og 17 selvlimiterende. Opstart af medikamentel antidepressiv behandling bør udsættes til efter ECT-behandlings ophør. Ved samtidig behandling med irreversible MAO-hæmmere (Marplan) må bedøvelse ske efter konference med anæstesiafdelingen, idet der kan opstå kardiovaskulære bivirkninger. Generelt anbefales det, at Marplan seponeres 14 dage før ECT-behandlingen. Antipsykotisk behandling Igangværende behandling videreføres. Bemærk, at der består en synergisme mellem ECT og højdosis neuroleptika, idet sidstnævnte stoffer sænker krampetærsklen. De kan også give anledning til hypotensive episoder. Der er adskillige rapporter, der peger på, at kombinationen af atypiske antipsykotika i terapeutiske doser (incl. Leponex) og ECT ikke volder problemer. Somatisk medicin Morgenmedicin bør altid gives forud for ECT. Justering af insulin og perorale antidiabetika kan være nødvendig pga. fastetiden. Almindeligvis venter man med morgendosis, til patienten kan få morgenmad. Hos patienter, der let udvikler ketoacidose, bør man konferere med endokrinolog. Blodsukkeret stiger oftest hos patienter med NIDDM (og evt. også ved IDDM) efter ECT-behandling. Diabetespatienter behandles først på dagen. Om morgenen måles faste-blodsukker. Hvis resultatet er mindre end 5 eller større end 12, kontaktes vagthavende læge. Patienter med astma bør tage deres medicin før ECT for at forebygge bronkokonstriktion. Følgende medicin bør seponeres: Reserpin Teofyllin Lidocain Anæstesi Identifikation af patienten Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning af 1998 skal både anæstesilægen og den psykiatriske læge sikre sig korrekt identifikation af patienten forud for behandlingen. Hos voksne habile patienter er personens egen angivelse af navn og personnummer fyldestgørende. Undtagelsesvis kan personnummeret erstattes af fødselsdato, måned og år. Det er derimod ikke tilstrækkeligt, at den pågældende på forespørgsel bekræfter sit navn og personnummer. Hos patienter, som er inhabile som følge af lidelse i centralnervesystemet, kan identiteten fastslås ud fra et identitetsbånd om håndled eller fodled med angivelse af navn, personnummer og afdeling. Identiteten bekræftes desuden ved medvirken af nære pårørende eller personale fra stamafdelingen. CPR-nr. eller undtagelsesvis fødselsdato skal indgå i denne kontrol. Overvågning under behandlingen Før anæstesien indledes, anbringes EEG-elektroder på patienten samt pulsoxymetret

11 på en fingerspids. EKG-monitorering anvendes ved behov. Puls og blodtryk måles ved behov før, under og efter behandlingen. Selve anæstesien Atropin gives for at modvirke sekretion i luftvejene samt som nævnt for at forebygge den initiale bradycardi, som optræder umiddelbart efter behandlingen, og som skyldes hyperaktivitet i det parasympatiske nervesystem. Der gives almindeligvis 4-8 mikrogram pr. kg kropsvægt, dvs. mellem 0,3 og 0,5 mg. Derefter gives et kortvirkende anæstesimiddel (Thiomebumal). Der gives almindeligvis 2-6 mg pr. kg kropsvægt, dvs. mellem 100 og 500 mg. 19 Når ciliærrefleksen er ophævet, gives et kortvirkende muskelrelaxans (Suxamethonium). Der gives ½ - 1 mg pr. kg kropsvægt, dvs. mellem 30 og 70 mg. Virkningen af muskelrelaxans viser sig ved muskelfasciculationer twitching i alle muskelgrupper, sidst og mest tydeligt distalt. Først når twitchingen er iagttaget, ca. 1-2 minutter efter indgift, må der foretages elektrostimulation. Umiddelbart før anfaldet induceres, hyperventileres patienten på 100 % ilt. Som nævnt bliver risikoen for anoxi herved minimal, og den samtidige udluftning af CO2 sænker krampetærsklen. Ved kontraindikation mod anvendelsen af barbiturat kan propofol anvendes. Man skal være opmærksom på, at propofol hæver krampetærsklen i højere grad end barbiturat, følgelig skal dosis energi øges med 50 %. Ved kontraindikation mod anvendelse af suxamethonium kan rocuronium anvendes. I så fald kan evt. sugammadex bruges for at revertere rocuronium. Ved insufficient krampeaktivitet på 200 % energi kan anæstsien suppleres med syntetiske opioider (Remifentanil eller Alfentanil), som sænker krampetærsklen. Tandproteser vurderes af anæstetisten før behandlingen. Som udgangspunkt fjernes helproteser for at minimere risikoen for protesen. I nogle tilfælde kan det dog være hensigtsmæssig at bibeholde protesen mhp. maskeventilation. Ved delproteser kan protesen evt. bibeholdes for at minimere risikoen for de resterende tænder Elektrodeplacering Hvis ikke andet er ordineret, anvendes unilateral elektrodeplacering på Århus Universitetshospital, Risskov. Dette tilsigter at minimere bivirkningerne ved behandlingen. Se senere. Ved unilateral elektrodeplacering anbringes elektroderne ad modum d Elia: over højre hemisfære hos såvel højrehåndede som venstrehåndede. Tidligere tiders bestemmelse af håndethed er ikke relevant, da over 70 % af alle venstrehåndede er lateraliserede som højrehåndede. Nedre elektrode anbringes 3-4 cm over midten af en linie fra laterale øjenkrog til meatus acusticus externus. Den øvre (parietale) elektrode placeres lige lateralt for vertex, dvs. 3 cm under kraniets midterlinie - se nedenstående tegning. Ved bilateral elektrodeplacering anbringes elektroderne på højre og venstre side svarende til nederste elektrode på tegningen. Denne placering anvendes efter ordination på henvisningsskemaet af patientens behandlingsansvarlige læge. Bilateral behandling har initialt flere bivirkninger end unilateral behandling, men nogle uger efter behandlingerne er sværhedsgraden

12 af bivirkningerne nogenlunde ens. 21 Bilateral behandling bør benyttes Ved blok-behandling Ved delirøse eller stuporøse patienter Ved meget forpinte eller selvmordsfarlige patienter Ved utilstrækkelig krampeaktivitet ved unilateral behandling Ved svært syge patienter kan man starte med bilateral behandling og senere, når patienten er i bedring, gå over til unilateral behandling Praktisk udførsel af ECT-behandling Indstilling af strømdosis ved første ECT behandling Hvis ikke der er indikation for andet, indstilles energy -vælgeren ved første unilaterale behandling på det antal procent, som svarer til patientens alder. Det vil sige, at vælgeren skal indstilles på 50 % for en 50-årig patient. Ved bilateral elektrodeplacering gives halvdelen af patientens alder. Justering af strømdosis og restimulation Hvis EEG-krampeaktiviteten varer mellem 15 og 25 sekunder, eller EEGkurven ikke er optimal, skal strømdosis øges med mindst 50 % ved næste behandling. En patient som eksempelvis har kramper i 20 sekunder på 80 % energi, skal ved den efterfølgende ECT øges til 120 %. Ved god krampeaktivitet som varer mere end 60 sekunder, nedsættes dosis ved efterfølgende behandling med 30 %. Hvis EEG-krampeaktiviteten er under 15 sekunder, skal der foretages restimulering. Ved restimulation ventileres på ny med ren ilt i et minut, mens hjernen kommer ud af den refraktære periode. Evt. suppleres anæstesien. Derefter stimuleres patienten med 100 % højere energi (fordobling af strømdosis). 23 For lang krampetid Ved krampeaktivitet i mere end 2 min., gives diazepam 5 10 mg i.v. Tærskelanfald Hvis strømdosis er lige over patientens krampetærskel, udløses et såkaldt tærskel-anfald, som ikke er terapeutisk. Tærskelanfald kan være meget langvarige, men EEG-mønsteret er ukarakteristisk og uregelmæssigt, og der er ringe postiktal supression. Ved tærskelanfald anbefales øgning af strømdosis ved efterfølgende behandling med 50 %, hvilket ofte vil resultere i et kortere, men effektivt anfald. Tærskelanfald kan fremkalde farlige hjertearrytmier. Måling af impedansen Impedansen måles ved at trykke på knappen mærket Push to test impedance. Den skal ligge mellem 100 og Hvis impedansen er for høj eller for lav, kan det skyldes henholdsvis dårlig elektrodekontakt eller kortsluttede elektroder. Selve elstimulationen Når man har målt impedansen og er klar til at give behandlingen, løftes det klare plastiklåg over den gule knap mærket treat, og denne trykkes i bund. Knappen holdes inde indtil Thymatronen selv afslutter behandlingen, når den rette dosis er afleveret. Slipper man knappen før dette,

13 afbrydes stimulationen. Observation og kvalitetsvurdering af krampeanfaldet Den behandlende læge observerer og vurderer kvalitet og varighed af krampeanfaldet både på EEG og klinisk. Den bedste vurdering fås ved at studere EEG-optagelsen. Den kliniske vurdering skal først og fremmest sikre, at patienten ikke har for voldsomme muskelkramper, men i tilfælde af tekniske problemer ved EEG-målingen må krampetiden vurderes alene ud fra den kliniske krampeaktivitet. Ved for kraftige muskelkramper skal suxa-dosis øges ved næste behandling Vurdering af Iktalt EEG Dosering af strømdosis og beslutning om, hvorvidt behandlingen skal gives unilateralt eller bilateralt, skal primært fastsættes ud fra patientens kliniske tilstand, krampevarighed samt effekt af behandlingen. Nyere forskningsresultater viser imidlertid, at der er en vis sammenhæng mellem iktalt EEG- mønster (EEG under krampeanfaldet) og den antidepressive effekt af ECT-behandlingen. Følgende karakteristika prædikterer sufficient anfald og effekt: 1. Jo mere udtalt postiktal suppression, jo bedre effekt Udtalt postiktal suppression Ringe postiktal suppression 25 Jo større amplitude af 2-5 og 5-13 Hz slow wave og polyspikes midtiktalt, des bedre effekt Høj amplitude og regelmæssigt Lav amplitude Uregelmæssigt mønster mønster 2. Regelmæssigt og symmetrisk midtiktalt slow wave mønster prædikterer god effekt 3. Jo kortere latens fra stimulering til høj-amplitude slow-waves, jo bedre effekt Hurtig indsættende krampeaktivitet Langsom indsættende krampeaktivitet Opvågning og observation efter ECT Så snart pt. har sufficient respiration efter behandlingen, køres pt. ind på opvågningsstuen. Pt. observeres af specialuddannede sygeplejersker, der kontrollerer puls, blodtryk, respiration og bevidsthedsniveau, samt varetager evt. væsketerapi. Pt. er i opvågningen i ½ til 1 time, og der serveres frugt, kiks og drikkevarer, inden pt. kan følges retur af personale fra stamafdelingen. Sygeplejerskerne gennemser EEG-strimlerne for alle dagens behandlinger mhp. kvalitetssikring og eventuelle forslag til optimering af næste behandling, hvis et anfald ikke har været sufficient. Desuden varetager sygeplejerskerne dataindsamlig i forbindelse med ECTafdelingens kvalitetssikringsprojekt Bivirkninger ved ECT-behandling Man kan skelne mellem de bivirkninger, der opstår umiddelbart efter en behandling, og de bivirkninger, der optræder senere i forløbet. Umiddelbare bivirkninger I forbindelse med opvågningen kan patienterne være forkvalmede, formentlig som følge af anæstesien. Nogle patienter klager over hovedpine

14 eller muskelsmerter umiddelbart efter behandlingen, og de kan behandles med acetylsalicylsyre eller paracetamol. I sjældne tilfælde (iflg. litteraturen under 10 %) optræder det såkaldte emergens delirium. Dette er karakteriseret ved agitation og rastløshed umiddelbart postiktalt. Denne konfusionstilstand kan i udvalgte tilfælde forebygges med et hurtigtvirkende benzodiazepin fx 5-10 mg diazepam iv., som gives før opvågningen. Anterograd amnesi, dvs. svigtende hukommelse for begivenheder umiddelbart efter en behandlingssession, forekommer ret hyppigt, men mere ubehageligt for patienterne kan den retrograde amnesi være, dvs. en delvis amnesi for begivenheder op til behandlingen. Patienterne bør således på forhånd informeres om, at der kan optræde en vis svækkelse af hukommelsen for begivenheder fra før behandlingens start, men ofte vil patienternes hukommelse imidlertid være så påvirket af selve depressionen, at denne amnesi ikke bemærkes som noget særskilt problem. Almindeligvis vil amnesien desuden svinde gradvist igen. Bivirkninger efter en behandlingsserie Udover ovennævnte problemer er det, som de fleste patienter lægger mærke til, den såkaldte indprentningssvækkelse. Det vil sige, at patienten efter behandling med ECT, har lidt dårligere fungerende indlæringsevne og dermed svækkelse af korttidshukommelsen. Dette fænomen er studeret indgående ved hjælp af neuropsykologiske undersøgelser, og det har vist sig, at indlæring og hukommelse normaliseres inden for nogle måneder. 28 Denne bivirkning mindskes betydeligt ved unilateral elektrodeplacering over den non-dominante hemisfære. Det er vigtigt at notere sig, at der ved flere prospektive CT- og MR-undersøgelser, såvel som ved neuropatologiske studier på mennesker og dyr, ikke er fundet holdepunkter for, at ECT-behandlinger medfører strukturelle hjernelæsioner. Dette skyldes formentlig dels den meget lave energi, der afsættes i hjernen, dels at patienten på intet tidspunkt udsættes for hypoxi Opgave- og ansvarsfordeling ved ECT-behandling Høj kvalitet og sikkerhed ved ECT-behandling sikres ved et velfungerende team samarbejde mellem psykiatrisk læge, anæstesilæge, -sygeplejerske og ECT-plejepersonale. Plejepersonalet Modtager patienten i en venlig, tryg og professionel atmosfære og placerer såvel EEG som ECT-elektroderne. Plejepersonalet lagrer behandlings-eeg digitalt. Psykiateren Sikrer identifikation af patienten jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer, som refereret ovenfor. Desuden repeteres behandlingsproceduren kort for patienten, som dog på forhånd bør have fået forklaret principperne for behandlingen af den ordinerende læge på stamafdelingen. Den psykiatriske læge har ansvaret for at kontrollere, at behandlingen er ordineret i journalen, og at der ikke er beskrevet absolutte kontraindikationer. Den psykiatriske læge er således ansvarlig for selve ECT-behandlingen og

15 varetager apparatindstillingen, impedansmåling samt selve el-stimulationen, jf. ovenstående. Lægen monitorerer anfaldsvarigheden (både klinisk og i henhold til EEGkurven) og vurderer, om krampeanfaldet var sufficient. I tilfælde af insufficient anfald tager lægen stilling til eventuelle forholdsregler i forbindelse med efterfølgende behandling samt eventuel restimulation i samme seance, jf. ovenfor. Anæstesilægen og -sygeplejersken Alternerer mellem behandlingsrummet og opvågningsstuen. Derved sikres, at der i tilfælde af komplikationer altid er flere personer til stede, der kan intubere. Desuden er patienterne under opvågningen altid overvåget af 30 anæstesiologisk ekspertise. Dette opfylder Dansk Anæstesiologisk Selskabs rekommandationer. Anæstesipersonalet sikrer identifikation af patienten og kontrollerer, at alle relevante oplysninger om somatisk tilstand samt aktuelle parakliniske prøver er til stede. Anæstesipersonalet varetager narkosen i forbindelse med ECT-behandlingen samt overvågningen efter behandlingen. Af sikkerhedsgrunde er der altid to til at klargøre injektionsvæskerne. Studerende Det betragtes som ønskeligt, at medicinstuderende, sygeplejestuderende o.l. som led i deres uddannelse modtager undervisning i ECT-behandling, men også overværer den praktiske procedure ved behandlingen. Af hensyn til patienten er antallet af overtallige personer til stede under behandlingen dog begrænset til 1 person. Overværelse af ECT-behandling skal derfor på forhånd aftales med personalet i ECT-afdelingen. ECT-afdelingen booker observatørerne fra både psykiatrisk afdeling og anæstesiafdelingen, således at disse ønsker kan tilgodeses. Anæstesiafdelingen melder de studerende til ECT-afdelingen for hvert semester Bilkørsel under og efter ECT-behandling Patienter må ikke køre bil, når de er i gang med en ECT-behandlingsserie. Patienterne vil som regel være kognitivt påvirkede af såvel deres psykiske lidelse som selve ECT-behandlingen. Efter en behandlingsserie skal den behandlingsansvarlige læge vurdere, om bilkørsel er forsvarligt. Ved denne vurdering skal såvel patientens kliniske tilstand, medicinering samt kognitive funktion tages i betragtning. Kørselsforbud og ophævelse heraf skal altid fremgå af journalen og behandlingsplanen. Patienter i vedligeholdelsesbehandling må ikke føre bil eller køre på cykel de dage, de har fået ECT. 19. Litteratur Hansen, CL & Rasmussen K: Anæstesiologiske aspekter ved narkokurareelektroshock (NKE). Ugeskrift for læger 1990,152, Abrams: Electroconvulsive treatment. Oxford University press Kellner et al.: Handbook of ECT. American psychiatric press, London American Psychiatric Association: The Practice of Electroconvulsive Therapy. 2. udgave 2001 ECT-udvalgets betænkning. Dansk Psykiatrisk Selskab Århus Universitetshospital, Risskov

16 200 stk. 9/ Åbningstider Man-, ons-, og fredag fra kl til 14.30, tirs-, og torsdag lukket. Henvisning til almindelig ECT send mail til: AKUT ECT Kontakt ECT afdelingen på tlf Indtal evt. besked, telefon aflyttes senest kl. 15. ECT-afdelingen arrangerer behandlingstidspunkt og sted, samt orienterer sengeafsnittet.

17 1/18 Forside og disposition for tværgående politikker, vejledninger og instrukser i Regions Hovedstadens Psykiatri Forside og disposition dækker alle nødvendige informationer for at udgive dokumentet i de fem dokumentstyringssystemer: VIP, VIP-portalen, PVI, Kvalitetshåndbogen og SundViden Forside Dokument identifikation Udfyldes af administrationen i Region Hovedstadens Psykiatri Dokumentnavn Dokumentnavnet fungerer som titel Elektro-konvulsiv terapi (ECT) i Region Hovedstadens Psykiatri. Underoverskrift Udgiver Region Hovedstadens Psykiatri Dokumenttype/Kategori Politik, klinisk/administrativ vejledning, instruks klinisk vejledning Gældende/Gyldighed for/gyldighedsområde Hvor dækker dokumentet, ex Voksenpsykiatrien, Børne- og Ungdomspsykiatrien, afdelinger, administration? Voksenpsykiatrien og Børne- og ungdomspsykiatrien Gældende fra/ikrafttrædelse Hvilken dato? Dato for godkendelse af revision Godkendelsesdato Hvilken dato blev dokumentet godkendt? Nøgleord/Emneord/Søgeord Hvilke ord kan identificere dokumentet? ECT behandling, Elektrokonvulsiv behandling, elektrochock Revisionsansvarlig/Dokument vedligeholdes af/redaktør Hvem er den teknisk ansvarlige? Forfatter/Mere information om indholdet/udarbejdet og ajourført af/ansvarlig Person (titel, navn, ansættelsessted), der kan give mere information om indholdet Målgruppe/Gældende for? Hvem er omfattet af dokumentet, fx personalegrupper, afdelinger? Voksenpsykiatri, børne-unge psykiatri, læger og andet personale involveret i ECT

18 Speciale/fagområde Voksenpsykiatri og/eller Børne- og Ungdomspsykiatri? Standarder (tidligere Københavns Amt)/Akkrediteringsstandard/JC-standard Definer for begge grupper Standarder (KBH): Akkrediteringsstandard/JC-standard: Revisionsdato Hvilken dato skal dokumentet revideres? NB maks. 2 år efter godkendt revision 2/18 24 måneder efter udgivelse Revisionsnummer Hvor mange gange er dokumentet revideret? 1 Ændringskommentarer/Ændringslog Kun i forbindelse med dokumentopdateringer. Hvilke ændringer er foretaget ved revision? Det er tilføjet, at der anvendes ECT-journal. Det er tilføjet, at den psykiatriske læge indhenter samtykke til såvel ECT-behandling som til anæstesi. Der er indføjet et 7. punkt i Time-out proceduren. Godkendt af Kvalitetsrådet, Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri, Sundhedsfagligt Råd for Børne- og Ungdomspsykiatri eller direktionen Udarbejdet af Person, arbejdsgruppe, komite, administration ECT arbejdsgruppen under sundhedsfagligt råd for psykiatri Faglig ansvarlig/dokumentansvarlig/ansvarlig for indhold Person(titel, navn og organisatorisk placering) eller anerkendt enhed (fx Kvalitetsrådet, Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri, Sundhedsfagligt Råd for Børne- og Ungdomspsykiatri eller direktionen) Martin Balslev Jørgensen Disposition for tværgående politik, vejledning eller instruks i Region Hovedstadens Psykiatri Disposition/Overskrifter Navn på politik, vejledning eller instruks Vejledning for behandling med elektro-konvulsiv terapi (ECT) i Region

19 Hovedstadens Psykiatri Formål Hvad er formålet, det vil sige hvorfor skal politikken, vejledningen eller instruksen udarbejdes? Formålet med vejledningen er at fastholde en ensartet høj kvalitet i ECT-behandlingen i Region Hovedstadens Psykiatri Definitioner/Afgræsninger Hvordan defineres/afgrænses det område som politikken, vejledningen eller instruksen gælder for? Vejledningen beskriver indikationer, kontraindikationer og procedurer i forbindelse med ECT behandlingen. 3/18 Fremgangsmåde Her skrives den egentlige politik, vejledning eller instruks Indhold 1 Indledning 2 Indikationer 3 Kontraindikationer 4 Bivirkninger og komplikationer 5 Farmaka i forbindelse med ECT behandling 6 Børn og unge 7 Stimulus parametre 8 Dosering af elektrostimulationen 9 Anfaldsmonitorering 10 Før ECT 11 Under ECT 12 Efter ECT 4/18 1. Indledning Elektrostimulationsbehandling (ECT) er en behandlingsform rettet mod svære psykiske lidelser. Man inducerer et generaliseret tonisk-klonisk anfald ved stimulation af hjernen med kortvarige strømimpulser. Behandlingen foregår under anæstesi og curarisering, hvorved de muskulære toniske og kloniske krampefænomener, der er uden betydning for den terapeutiske effekt, mindskes eller eventuelt ikke udløses. ECT bruges overvejende til behandling af depressioner, men virker også godt på en række andre tilstande. 2. Indikationer Generelle indikationsområder:

20 Akutte, livstruende (på grund af somatiske eller psykiske sygdomme) neuropsykiatriske tilstande, uanset ætiologi, er en klar indikation for hurtig iværksættelse af ECT-behandling. Det drejer sig især om følgende tilstande, hvor en hurtig terapeutisk effekt kan være livsreddende. Psykiske sygdomme med særlig høj selvmordsrisiko. Katatoni, især kataton stupor og eksaltation. Psykogent delirium (delirium acutum). Depressiv stupor. Specifikke indikationsområder: Depression: Melankoliform depression er den væsentligste indikation for ECT. ECT kan anvendes som første valgs behandling af patienter med svær depression. Desuden bør ECT komme i betragtning som førstevalgsbehandling af depressive tilstande, som præsenterer sig med følgende symptomer/komplikationer. a) Tilstedeværelse af vrangforestillinger og/eller hallucinationer. Det er velkendt, at depression med psykotiske symptomer responderer dårligt på medikamentel antidepressiv behandling, men godt på ECT. b) Stupor er en oplagt indikation på grund af den potentielle livsfare, men også depression med sværere psykomotorisk hæmning responderer hurtigt på ECT. c) Selvmordstanker, - planer, - adfærd. d) Samtidig optræden af somatiske sygdomme. Kardiale sygdomme kan være relative eller absolutte kontraindikationer for behandling med tricykliske antidepressiva på grund af disses velkendte og undertiden signifikante kardiovaskulære bivirkninger. Ligeledes skal særlige forholdsregler træffes (mindre dosis, hyppig kontrol, etc.) i forbindelse med medicinsk behandling af patienter med lever - eller nyresygdomme på grund af forstyrret metabolisme og nedsat udskillelse med urinen. ECT er i disse tilfælde en mere skånsom og sikker behandlingsform. Herudover kan ECT komme på tale til behandling af patienter som, uanset sværhedsgraden af den depressive tilstand, ikke har responderet på adækvat farmakoterapi og/eller ikke kan fortsætte med farmakoterapi på grund af betydelige bivirkninger, eller tidligere har responderet tilfredsstillende på ECT. 5/18 Mani: Det er dokumenteret at ECT virker på maniske tilstande, under tiden bedre end farmakoterapi, ligesom ECT også er en effektiv behandling af farmakoterapiresistente patienter. Akutte delirøse tilstande Specielt delirium acutum (psykogent delirium), mens man ved akut organisk psykosyndrom skal søge at behandle den til grund liggende lidelse. Skizofreni:

21 I den antipsykotiske medikamentelle tidsalder, spiller ECT en mindre rolle, men kan ofte være et meget effektivt alternativ til behandling af psykotisk agitation, især ved patienter med aggressiv eller farlig adfærd og patienter med produktive symptomer som ikke responderer adækvat på farmakologisk behandling. Parkinsonisme: Bør overvejes ved, samtidig tilstedeværelse af affektiv symptomatologi og/eller som tillægsbehandling ved tilstande, hvor dopaminerg medikamentel behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt. Epileptiske psykoser: Psykoser med manio- depressivt præg (samme antal behandlinger som ved endogen depression) og maniske eksaltationstilstande samt visse skizofreniforme psykoser ( Slater psykose ), specielt med svær agitation. Patienterne skal i givet fald fortsat være i antiepileptisk behandling, og denne skal ikke modificeres afgørende. Andre tilstande: Malignt neurolepticumsyndrom reagerer rimeligt godt på ECT. ECT skal også overvejes ved psykotiske tilstande opstået under graviditet og/eller puerperiet (efter som ECT dels ikke har nogen teratogen virkning og dels virker hurtigere sammenlignet med psykofarmakologisk behandling). 3. Kontraindikationer Der findes ikke absolutte kontraindikationer for ECT-behandling. Der findes derimod relative kontraindikationer: Neurologiske lidelser: Sygdomme, der medfører øget intrakranielt tryk, er forbundet med øget risiko ved ECT (inkarceration). Der kræves derfor nøje vurdering ved fx hjernetumorer. Tilsvarende er der risiko for ruptur af bestående intrakranielle aneurysmer. Der er formentlig en vis risiko for cerebralt attak ved kendt arteriosklerotisk lidelse i hjernekarrene, dvs. tidligere apopleksi. Man skal være specielt tilbageholdende med ECT-behandling i de første uger til måneder efter en apopleksi. Nøje styring af blodtrykket under behandlingen er her essentielt. Epilepsipatienter har ikke øget risiko, hvis de er velbehandlede. Kardiovaskulære lidelser: 6/18 Hjertearytmier, angina pectoris, hypertension o.l. betyder som ved enhver anden anæstesi øget

22 risiko. Hvis patienten er velbehandlet, kan ECT gennemføres. Sympaticusblokade kan nedsætte den ledsagende blodtryksstigning og dermed mindske risikoen forkomplikationer (aneurismeruptur, blødning og infarkt). Pulmonale lidelser: Patienter med astma eller kronisk obstruktiv lungelidelse skal indtage eventuelt ordinerede bronkodilatatorer før ECT behandlingen og de skal være tilgængelige efter behandlingen. Teofyllamin øger risikoen for status epileptikus i forbindelse med ECT og har en arytmogen virkning. Bør derfor overvejes skiftet til andet middel før ECT. Der er øget risiko for larynxog bronkospasmer ved anvendelsen af barbiturat til astmapatienter. Øjensygdomme: Glaucom skal være behandlet inden ECT. Hvis patienten er velbehandlet herfor, er der ikke øget risiko. Ved anæstesien bør atropin ikke anvendes. Endvidere skal man konferere tilstande som retinaløsning og excessiv myopi med øjenlæge forud for ECT-behandling. Graviditet: ECT kan gennemføres i alle trimestre. Ultralydsundersøgelser samt cardiotocografi har ikke afsløret nogen ændringer i fostrets hjerterytme, fosterbevægelser eller uterin tonus under ECT. Risikograviditeter skal dog CTG monitoreres. I princippet medfører ECT øget frigørelse af oxytocin, som er vestimulerende, så enkelte forfattere anbefaler, at man har tocolytisk medicin i beredskab. Konferér med obstetriker. Risiko for karkompression under behandlingen kan afhjælpes med kile. Den øgede risiko for aspiration gør, at nogle anæstesiologer vælger at intubere eller at give antacida før behandlingen. HIV og AIDS: Disse patienter kan udmærket behandles med ECT, men man skal være opmærksom på, at de har øget forekomst af intrakranielle rumopfyldende processer, som kan udøve en masseeffekt med risiko for inkarceration. Medicin Kan komplicere ECT behandling: MAO-hæmmere kræver ekstra forsigtighed, men er ingen kontraindikation forudsat valg af egnet anæstesi. Skal konfereres med anæstesiolog forud for ECT (husk phentolamin inj.vædske i nærheden!) Andre tilstande: Der almindeligvis kræver særlige forholdsregler før en anæstesi: elektrolytderangering, kronisk obstruktiv lungelidelse, tidligere malign hypertermi.

23 ECT-behandling af alle ovennævnte patienter skal overvejes at foregå på en anæstesiafdeling efter konference med anæstesilæge. 4. Bivirkninger og komplikationer Bivirkninger til ECT er korreleret til mængden af den afsatte elektriske energi, som derfor må søges tilpasset til at fremkalde et generaliseret epileptisk anfald af sufficient varighed. 7/18 Der er ingen holdepunkter for, at ECT forårsager irreversible, funktionelle, biokemiske eller morfologiske cerebrale skader, selv ikke efter gentagne serier. Kardiovaskulært Ses ved ECT typisk få minutter varende moderat sinustakykardi og blodtryksstigning (250/120 mm Hg, evt. højere) og evt. ekstrasystoli uden klinisk betydning. Alvorligere kardiale arytmier og intrakraniel blødning kan ses, men er yderst sjældne i forbindelse med det her beskrevne behandlingsregime og med hensyntagen til ovennævnte kontraindikationer Postiktal konfusion: Er en relativ hyppig tilstand i forbindelse med opvågning fra ECT, normalt af minutters varighed. Hvis tilstanden strækker sig over længere tid eller er meget voldsomt taler man om postikatalt (emergens) delir, som hvis det strækker sig over længere tid kan brydes med i.v. diazepam 5-10 mg. Sjældent ses konfusionelle tilstande i tiden mellem eller efter behandlingerne. Man skal da mistænke non-konvulsivt status epilepticus. Tilstanden skal forsøges brudt med for eksempel diazepam 5 mg iv (se i øvrigt DPS-rapport). Kognitive bivirkninger: Kan inddeles i retrograd amnesi (RA) og anterograd amnesi (AA). Ved RA opstår der hukommelseslakuner fra tiden før ECT. I sjældne tilfælde kan det forekomme, at enkelte hukommelseslakuner persisterer, i øvrigt forsvinder RA i løbet af få uger til få måneder. Ved AA i forbindelse med ECT er der tale om forstyrrelser i den forsinkede hukommelse, dvs. indlært stof der forsøges reproduceret efter timer. Der er ikke problemer med den umiddelbare genkaldelse, hvilket der imidlertid ofte er ved depressioner. AA forsvinder som RA efter få uger til få måneder. Såvel RA som AA er mest udtalt ved bilateral ECT. Tandskader: Kan forekomme hvis pt s tandstatus er meget dårlig. Det kan blive aktuelt med individuelt tilpasset bideskinne Forbrændinger af huden: under stimulationselektroderne kan forekomme ved dårlig kontakt. 5. Farmaka i forbindelse med ECT behandling

24 Samtidig farmakologisk behandling giver generelt få problemer, men kan have betydning for ECTbehandlingen. Især vil en del præparater kunne påvirke krampetærsklen og anfaldets varighed. Man skal derfor altid inden ECT-behandlingen påbegyndes overveje, om den aktuelle behandling skal ændres, eller giver anledning til særlige forholdsregler. Psykofarmakologisk behandling Behandling med antidepressiva: 8/18 Igangværende behandling med antidepressiva kan videreføres. Opstart af medikamentel antidepressiv behandling afventer dog ECT-behandlingens afslutning. Ved brug af isocarboxazid (Marplan) eller andre MAO-hæmmere skal der forinden konfereres med anæstesien mhp. anæstesiformen, og man skal kunne behandle en hypertensiv krise med en alfablokker (phentolamin (Regitin) 5-10 mg IV). For RIMA-midlerne er der ikke tilstrækkelig erfaring, og der skal derfor tages de samme forholdsregler. Behandling med lithium: Der er ikke indikation for seponering ved igangværende behandling. Ved høj serum-værdi tilrådes dog at nedsætte dosis. Der skal udvises forsigtighed ved ældre patienter, da konfusion og uro kan forekomme, specielt udgør dehydrering et problem pga. den nødvendige faste. Risikoen for dette kan reduceres ved behandling så tidligt på dagen som muligt. Der er beskrevet forlængede anfald ved kombination af lithium og ECT. Behandling med antipsykotika: Igangværende behandling videreføres. Bemærk at krampetærsklen sænkes af især højdosis antipsykotika. De kan dog også give anledning til hypotensive episoder. Adskillige rapporter peger på at kombinationen med atypiske antipsykotika ikke volder problemer, heller ikke clozapin, Behandling med benzodiazepiner: Benzodiazepiner øger krampetærksklen, og skal, når det er klinisk muligt, ikke benyttes i dagene op til behandlingen. Er der behov for sedativa eller hypnotika kan højdosis antipsykotika benyttes i stedet (oftest klorprotixen). I de tilfælde, hvor brug af benzodiazepiner er nødvendig, skal der benyttes midler med kort halveringstid og uden aktive metabolitter (f.eks. oxazepam), dog bør det ikke benyttes senere end kl. 17 dagen inden behandlingen. Som hypnotika kan evt. benyttes midler med meget kort halveringstid. Behandling med antikonvulsiva midler:

25 Antikonvulsiva øger krampetærskelen Ved indikationen epilepsi bør behandlingen oftest fortsætte. Er behandlingen givet som stemningsstabiliserende bør den oftest seponeres eller reduceres. Behandling med cholinesterasehæmmere: Kan øge virkningen af depolariserende muskelrelaksantia. Behandling med barbiturater: Øger krampetærsklen og bør undgås i dagene inden ECT-behandling. Ved anæstesien holdes dosis af barbituresyre så lav som muligt for at mindske den krampedæmpende effekt. Somatisk medikamentel behandling Behandling med kardiovaskulære virkende midler: Antihypertensiv og antianginøs medicin gives med lidt vand ca. 2 timer inden ECTbehandling. Transdermale nitritter gives mindst 30 min. før behandling. Lidokain bør ikke benyttes under ECTbehandling p.g.a. en kraftig antikonvulsiv virkning. 9/18 Behandling med diuretica: Behandling med diuretica, især hurtigtvirkende, øger risikoen for blæreruptur. Bør ikke gives før efter behandlingen, Behandling med antidiabetica: Pga. fastetiden kan det være nødvendigt at justere dosis. Som regel venter man med morgendosis til patienten kan indtage føde. Af samme grund skal diabetes patienter behandles så tidligt på dagen som muligt. Patienter, der let udvikler ketoacidose, konfereres med endokrinolog. Behandling med astmamidler: Stereoider og beta-agonister skal gives før ECT for at forebygge bronkokonstriktion. Theofyllamin sænker krampetærsklen med risiko for forlængede kramper (evt. epileptisk status). Medicinsk tilsyn mhp eventuel omlægning af astmabehandling anbefales. 6. ECT til børn og unge ECT er i sjældne tilfælde indiceret hos børn og unge. Indikationerne er principielt de samme, som hos voksne, men bør vurderes af børne-ungdomspsykiater. Hos børn under 15 år skal forældremyndighedsindehaver give samtykke, mens unge i alderen år selv kan give samtykke. I livstruende tilfælde kan behandling gennemføres med tvang. Behandling af børn og unge med ECT er en specialistopgave, der bør planlægges og gennemføres i tæt samarbejde mellem specialister fra såvel voksenpsykiatri som børne-og ungdomspsykiatri. 7. Stimulusparametre Elektrodeplacering

26 I Region Hovedstaden anvendes bilateral frontotemporal elektrodeplacering som standardbehandling. Der er således dels god dokumentation for, at bilateral elektrodeplacering er noget mere effektiv end unilateral, dels er den præcise placering teknisk vanskeligere ved unilateral. En effektiv serie ECT behandlinger medfører i større eller mindre grad kognitive forstyrrelser i form af et amnestisk syndrom. ECT med unilateral elektrodeplacering over den non-dominante hemisfære er forbundet med mindre udtalte kognitive forstyrrelser end ved bilateral elektrodeplacering. Unilateral elektrodeplacering kan derfor ordineres Ved behandling af ældre patienter. Til patienter hvor der foreligger anamnese om udtalte kognitive bivirkninger under tidligere bilateral ECT-behandling. Til patienter med moderat depression, hvor den mere usikkert indsættende effekt af behandlingen opvejes af de forholdsvis færre bivirkninger. Hvis andet end bifrontotemporal elektrodeplacering vælges, skal det begrundes og dokumenteres i journal. 10/18 Behandlingsinterval ECT gives 3 x ugtl. Ved delirium, stupor og overhængende suicidalfare skal startes med blokbehandling - det vil sige daglig behandling i tre dage. Intervallet ved vedligeholdelsesbehandling afhænger af tidligere erfaring med patienten, men starter typisk med 1-2 uges intervaller i en måned for derefter at øges i intervaller med en uge ad gangen per mdr. indtil 4-6 ugers intervaller er opnået. ECT apparatet: Brief pulse square wave Man kan på basis af de seneste års forskningsresultater samt kliniske erfaringer konkludere, at den mest skånsomme og terapeutisk effektive administration af ECT-behandling sker ved hjælp af apparater som anvender konstant strøm, i form af brief pulse square wave stimuli, og som tillader kontinuerlig eeg-monitorering af krampeanfaldet. Apparater der leverer sinusstrøm må ikke længere anvendes, da der er dokumentation for, at denne strømform er mindre effektiv til at fremkalde kramper og samtidig medfører flere kognitive bivirkninger. Indgående kendskab til ECT-udstyr bidrager til at højne kvaliteten af ECT-administration, analogt med betydningen af kendskab til psykofarmakologi i den optimale behandling med psykofarmaka. Vedhæftet findes en betjeningsvejledning til Thymatron IV se bilag 1. For nærmere beskrivelse af

27 apparatur henvises til fabrikantens manual, bilag til herværende vejledning, evt. lokale instrukser og Dansk Psykiatrisk Selskabs ECT-rapport (findes på under rapporter). 8. Dosering af elektrostimulationen Der en stor interindividuel forskel i krampetærskel, og bivirkningsfrekvens og den terapeutiske effekt er relateret til i hvor høj grad stimulusdosis overstiger krampetærsklen. På den ene side er det vigtigt at sikre sig, at man giver i hvert fald den mindste dosis nødvendigt for at frembringer en optimal antidepressiv respons (mindst 1.5 X krampetærskel for bilateral, og mindst 2,5 X for unilateral elektrodeplacering), og på den anden side er det lige så vigtigt at undgå for høj dosis, som kun vil bidrage til at øge bivirkningsfrekvens. Som standard doseringsstrategi i Region Hovedstaden anbefales, såfremt man ikke har en særlig dokumenteret ekspertise med dosistitrering, at gå frem efter et dosisskema som tager højde for patientens alder: 1) Dosisskema: En simpel og brugervenlig metode til stimulusdosering ved ECT er et dosisskema, som tager højde for forskellige faktorer, som har indflydelse på krampetærsklen (alder, køn, elektrodeplacering, medicinering m.m.) Fordelen ved et sådant skema er at det er nemt at bruge. Ulempen er navnlig, at det med et sådant skema er vanskeligt at tage præcis højde for den store interindividuelle variation i krampetærskelen. 2) Dosistitrering: Går ud på, at man ved successiv øgning af dosis finder frem til pt s individuelle krampetærskel. Det kan medføre gentagne subkonvulsive stimulationer, almindeligvis maximalt fire under samme 11/18 behandlingsseance. Der er tale om en procedure, der kræver ekspertise og rutine både hvad angår anæstesien og selve ECT-proceduren. Der henvises i øvrigt til Dansk Psykiatrisk Selskabs ECT-rapport (findes på under rapporter). I Region Hovedstaden anvendes dosisskema som standartdoseringsstrategi, såfremt man på det enkelte center ikke har en særligt dokumenteret ekspertise med dosistitrering 9. Anfaldsmonitorering EKG ECT kan både forårsage og forværre kardiale symptomer. Både parasympatiske og sympatiske arytmier af forskellig art er hyppigt observeret under og efter ECT. Det kan dreje sig om

28 sinusbradykardi, paroksystisk atriel takykardi, atrieflagren og -flimren, sinustakykardi, ventrikulær takykardi og ventrikelflimren. Skønt disse komplikationer optræder sjældent og som oftest er godartede, skal patienter monitoreres med EKG både under og mindst ca. 5 minutter efter ECTbehandling. EEG Kontinuerlig EEG-monitorering af krampeanfaldet, suppleret med den kliniske observation og måling af varigheden af det motoriske anfald, må betragtes som værende rutineprocedurer ved ECT-behandling. Ved mere præcis monitorering af de muskulære kramper, kan Cuffmetoden, hvor man inden indgift af muskelrelakserende medicin pumper en BT-manchet op til det systoliske blodtryk. Det anbefales at EEG elektroderne placeret præfrontalt (på panden) og på processus mastoideus, i stedet for begge elektroder placeret præfrontalt. EEG-amplituden er højere med den første nævnte placering, som derfor er at foretrække, især for unilateral ECT. Traditionelt har man antaget sekunder som værende den mindste varighed af det motoriske anfald. Dette er blevet accepteret som en af målestokkene for et adækvat anfald. Den prædiktive værdi af krampetiden, hvad angår den antidepressive effekt, er imidlertid begrænset, og krampetiden som eneste parameter til vurdering af krampeanfaldets terapeutiske kvalitet er ikke sufficient. Denne parameter er således hverken præcis eller med tilfredsstillende videnskabeligt belæg, men i mangel af bedre, er denne minimums varighed af krampeanfaldet fortsat bredt anvendt. På grund af de ovenfor nævnte problemer forbundet med krampeanfaldets varighed som en målestok for et adækvat anfald har opmærksomheden været rettet mod det iktale og umiddelbart post-iktale EEG-mønster. Flere undersøgelser har vist, at det iktale og umiddelbart postiktale eegmønster har nogen prædiktiv værdi hvad angår antidepressiv effekt. Man har således fundet, at ECT med høj antidepressiv effekt (højdosis unilateral og bilateral ECT) er karakteriseret ved iktalt eegmønster med høj amplitude af lavfrekvent aktivitet (delta og theta), hurtigt indsættende højamplitude slow wave-aktivitet, mere regelmæssigt iktalt slow wave-mønster og høj grad af postiktal suppression. Disse EEG-karakteristika formodes at være udtryk for en udtalt grad af

29 generalisering og synkronisering af krampeanfaldet. 12/18 Den parameter, som mest robust har vist sammenhæng med antidepressiv effekt, er den postiktale suppression af EEG et. Jo fladere det postiktale EEG er umiddelbart efter krampeanfaldets ophør, des bedre terapeutisk effekt. Vurdering af krampeanfald EEG-responset varierer glidende fra netop erkendelig paroxystiske fænomener til et omgående indsættende generaliseret kraftigt epileptisk anfald. Anfalds EEG bagerst i denne vejledning repræsenterer de typiske iktale og postiktale faser af ECTbehandling: a) Fase 1: opbygning (rekruttering) b) Fase 2: hypersynkrone polyspikes (tonus) c) Fase 3: polyspikes og slow wave (clonus) d) Fase 4: afslutning efterfulgt af supression (electrical silence) Med henblik på justeringen af efterfølgende stimuli foretages en skønsmæssig placering af EEGresponset i én af 5 klasser af mønstre (idet der samtidig tages hensyn til evt. tilblanding af myoelektrisk aktivitet og variationer i amplituden af EEG-aktiviteten på grund af forstærkningen eller andre måletekniske forhold). Intet respons = 0-anfald defineres som uændret EEG-mønster efter stimulation. Stimulus har været under tærskelniveau. Tærskel anfald, T-anfald et kortvarigt A -lignende anfald eller et anfald af paroxystisk aktivitet af lav amplitude uden det umiddelbart nedenfor nævnte anfalds karakteristiske opbygning og udvikling. I en del tilfælde er et sådant EEG-mønster muligvis udtryk for en ufuldstændig generalisering af anfaldet. Denne type anfald tyder på, at stimulus har været af omkring tærskelstørrelse. Tærskelanfald er terapeutisk ineffektive og efterfølges ofte af en ubehagelig psykisk tilstand med bl.a. angst. Komplet gradvist opbygget anfald = A-anfald med paroxystisk aktivitet, som tiltager i amplitude og synkronisering, mens frekvensen aftager i løbet af anfaldet. Mod slutningen af anfaldet aftager amplituden atter indtil anfaldets ophør, eller anfaldet ophører mere pludseligt. Efter anfaldet er EEG ofte fladt, især i begyndelsen af en behandlingsserie. Et sådant mønster modsvarer det terapeutisk effektive generaliserede (grand mal) epileptiske anfald og udløses af stimuli, som er noget kraftigere end tærskelstimuli. Varigheden af denne type anfald er oftest sek. EEG-eksemplet bagest i vejledningen er et eksempel på et A-anfald. Anfald varende over ca. 2 min. ses sjældent. Hvis et anfald varer mere end 2 minutter skal det afbrydes, for eksempel med injektion af diazepam (5-10 mg, gentages hvis nødvendigt). Anfald, som placerer sig på overgangen mellem et T- og et A-anfald A-T-anfald.

30 Komplet pludseligt indsættende anfald = S-anfald med paroxystisk aktivitet af høj amplitude til stede allerede umiddelbart efter stimulationen. EEG-mønstret er i øvrigt som A-anfald. Denne type anfald er fuldt terapeutisk effektive, men indicerer, at stimulus har været unødvendigt kraftigt. 10. Før ECT 13/18 I Region Hovedstadens Psykiatri anvendes ECT journal - se bilag 2 ECT-journal og bilag 3 udfyldelse af ECT-journal. Informeret samtykke Patienten skal før ECT informeres såvel skriftligt som mundtligt og afgive informeret samtykke. Den psykiatriske læge indhenter samtykke til såvel ECT-behandling som til anæstesi. Dette skal dokumenters i ECT-journal. Hvis informeret samtykke ikke kan opnås skal dette begrundes og dokumenteres i journalen og på skemaet. ECT kan i Danmark kun gives med tvang ved potentiel livsfare. Informeret samtykke skal indhentes til både ECT og anæstesi. Forundersøgelser Relevante forundersøgelser skal foreligge. Rutinemæssigt tages: Blodtryk, puls og temperatur EKG m. prækordialafledninger Kreatinin Hæmoglobin Natrium Kalium Leukocytter og differentialtælling U-ABS Derudover bestilles prøver og tilsyn afhængig af patientens tilstand og anamnese. Resultatet af dette og evt. supplerende tiltag dokumenteres i journalen. Ambulant ECT ( sammedags ECT ) Ambulant ECT forudsætter, at det er realistisk at pt. kan møde fastende og udredt som anført ovenfor, ellers kan patienten eventuelt møde dagen inden behandlingen. Desuden skal foreligge en aktuel somatisk lægelig vurdering. Inden patienten hjemsendes tilses patienten af læge som udfærdiger jounalnotat/epikrise. Somatisk raske pt. og pt. med somatiske sygdomme som er stabile og under kontrol (ASA I-II) skal have fornyet anæstesitilsyn forud for ECT ca. hver 6 mdr. Præmedicin Som præmedicin kan gives en mindre dosis (25-75 mg) af et højdosis neuroleptikum, f.eks. klorprotixen, pga. en kombination af dets urodæmpende og krampetærskelsænkende egenskaber.

31 Præmedicin skal administreres peroralt en til to timer før patienten transporteres til behandlingen. 11. Under ECT Patienten med journal ledsages til ECT-rummet af et for patienten velkendt plejepersonale. Personalet er med patienten under hele proceduren, indtil denne er vågnet og kan orientere sig. Patienten skal bære ID-armbånd. I ECT-rummet skal patienten identificeres, jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer, af 2 personer. Ifølge cirkulære fra Sundhedsstyrelsen har den behandlende læge eneansvar for at der udføres det rigtige indgreb. 14/18 ECT-proceduren gentages overfor patienten. Det forudsættes, at patienten tidligere har modtaget fyldestgørende oplysninger herom af afsnittets læger og personalet. Mens anæstesilægen anlægger venflon m.v., påsætter plejepersonalet EKG og EEG elektroder samt pulsoximeter, måler puls, blodtryk og iltsaturation, samt vasker huden svarende til elektrodeplacerings-områderne med fysiologisk saltvand eller acetone. Alkohol-holdige servietter må ikke anvendes. Elektrodeplacering Bilateral ECT: Elektroderne placeres fronto-temporalt på begge sider, med elektrodemidtpunktet ca. 3-4 cm over midtpunktet af orbito-meatallinien. Unilateral ECT: Begge elektroder skal placeres over den non-dominante hemisfære. Eftersom 90% af befolkningen er højrehåndet, og den højre hemisfære også hos venstrehåndede hyppigst er den sprogligt nondominante hemisfære, anbefales det, at elektroderne altid placeres over den højre hemisfære ved unilateral ECT-behandling. d'elia-metoden anbefales. Ved denne parieto-temporale metode placeres den ene elektrode fronto-temporalt som beskrevet ovenfor, mens den anden elektrode placeres på vertex, ca. 3 cm lateralt for sutura sagittalis på en vinkelret linie til meatus acusticus externus, på den samme side som den første elektrode. Inter-elektrode afstanden skal være cm for derved at reducere shunting af strømmen mellem elektroderne (se figur på side 15). Lægen fra psykiatrisk afdeling gennemgår ECT-skemaet. Afhængig heraf justeres ECTapparatet på de relevante behandlingsparametre. Såfremt der er tale om den 1. behandling skal dosisparametre udvælges fra det af afdelingen anvendte ECT-doseringsskema.

32 Der skal bestemmes baseline EEG aktivitet (dette sker automatisk på Thymatron IV ved første tryk på impedansknappen. Bruges selvklæbende behandlingselektroder kan man samtidigt se om den statiske impedans ligger inden for det for det foreskrevne område mellem ohm). Time Out Med henblik på at sikre at det rette indgreb udføres på den rette person skal der foretages en time out procedure, hvor behandlingsteamet gennemgår: 1) Er det den rigtige patient? 2) Er ECTapparatet rigtigt indstillet? 3) Gives det rigtige anæstesimiddel? 4) Sidder måleelektroder rigtigt og fast?5) Er der registreret baseline aktivitet? 6) Er bideskinne klar? 7) Er behandlingselektroder placeret korrekt? Når patienten er bedøvet, hyperventileret og har twichet færdigt, skal tandbeskytter isættes. For at sikre ordentlig kontakt mellem behandlingselektroder og hud kan den på neurofysiologiske afdelinger anvendte og på hospitalets apoteker fremstillede pasta anvendes. Behandlingselektroderne placeres (hvis ikke selvklæbende behandlingselektroder allerede er på plads) og statisk impedans måles. Såfremt den er indenfor de af apparatet forudbestemte rammer udføres behandlingen. Det er vigtigt at sikre god og fast kontakt mellem elektroderne og skalpen under selve passagen af den elektriske strøm ved anvendelse af et let tryk på elektroderne. Ved unilateral ECT skilles håret på det parietale stimulationsområde for at sikre en bedre kontakt 15/18 mellem elektroden og skalpen. Her kan evt. bruges fysiologisk saltvandsopløsning i stedet for gel/pasta. Behandlingsknappen holdes trykket ind indtil lyset slukker og lyden ikke kan høres. Herefter observeres, om patienten får et generaliseret tonisk-klonisk (grand mal) krampeanfald, dvs. følgende hændelser i både de højre- og de venstresidige ekstremiteter: en tonisk fase (fleksion af arme og ekstension af ben) som varer 5-15 sekunder, efterfulgt af en klonisk fase (kloniske eller rykvise bevægelser). Synlige kramper ophører sidst i ansigtsmusklerne. Tidspunktet for ophør af synlig krampeaktivitet noteres. Cerebral krampeaktivitet fortsætter i 5-10 sekunder efter ophør af synlig krampeaktivitet. Man skal derfor fortsætte med EEG monitorering, indtil man har sikret sig, at cerebral krampeaktivitet definitivt er ophørt. Ophør af cerebral krampeaktivitet viser sig klarest

33 ved postictal suppression d.v.s. relativt pludselig ændring af EEG-aktivitet til nærmest en flad linie. Ofte observeres imidlertid ikke en så markant ændring men snarere en periode med meget lav amplitude. Det kan i så fald være en fordel at sammenligne EEG aktiviteten med baseline aktiviteten, for at afgøre hvornår krampeanfaldet er ophørt. Krampeanfaldets kvalitet er afgørende for, hvad der skal ske herefter. Følgende grove mål anbefales, selvom det til syvende og sidst er EEG mønsteret af krampeanfaldet og det samlede forløb der er afgørende: Er EEG-krampetiden under 15 sekunder (missed seizure), eller er det et 0- anfald, skal patienten restimuleres ved samme behandlingsseance. Ved T-anfald skal man tage stilling til, om stimulusdosis skal øges ved næste behandling. Hvis pt. derimod er meget dårlig (f.eks. suicidal eller i delir), kan man beslutte at restimulere i samme seance. I så fald skal der restimuleres med min. 100%, hvorimod man ved restimulation af 0-anfald samt ved dosisøgning ved næste seance med fordel kan nøjes med at restimulere med 50%. Det er et velkendt fænomen, at krampetærsklen stiger i løbet af en ECT-serie. Hvis krampetærsklen imidlertid bliver så høj, at man ikke kan fremkalde A-anfald selv med maximal dosis må følgende overvejes: 1. får pt. medicin der kan øge krampetærsklen? 2. er pt. elektrolytderangeret? 3. får pt. en unødvendig høj dosis anæstesimiddel? 4. er pt. sufficient hyperventileret før stimulering? Hvis disse overvejelser ikke giver nogen løsning på problemet, kan det overvejes at give et præparat der sænker krampetærslen. Der er ikke solid videnskabelig belæg for, men god klinisk erfaring med indgift af theofyllin i depotform 300 mg ved sengetid dagen før ECT. ECT behandlingen skal løbende evalueres ved regelmæssige ECT konferencer. Retningslinjer for hvornår og hvordan stimulusdosisøgning skal foretages skal udarbejdes af ECTteamet. Vejledende retningslinjer findes i DPS ECT Rapport og som bilag til herværende vejledning. Oxygenering af patienten skal helst ikke genoptages så længe cerebral krampeaktivitet kan observeres på EEG-strimlen, eftersom dette giver anledning til artefakter. 16/18 Følgende noteres i ECT-journalen: ECT serie og behandlingsnummer, elektrodeplacering, stimulusdosis, dosis af de anvendte anæstesimidler, blodtryk puls og iltmætning før og efter behandlingen, EEG-konfiguration (anfaldstype) og evt. observationer og kommentarer/forslag til den næste behandling se bilag 2 og bilag 3.

34 12. Efter ECT Anæstesilægen afgør, hvornår patienten kan overgives til det psykiatriske personale. Patienten kan derfor først køres tilbage til sit afsnit eller udskrives, efter at anæstesilægen har givet grønt lys herfor. De første par timer efter behandlingen kan patienten have vanskeligt ved at orientere sig, og vil derfor have behov for fortsat observation og ekstra plejemæssig bistand. Puls, BT og andre relevante værdier skal måles med passende mellemrum indtil de er normaliseret. Orienteringsevnen skal ligeledes vurderes se Vejledning vedr. sygepleje i forbindelse med ECT. Hvis patienten skal udskrives, skal læge fra psykiatrisk center først tilse patienten for at vurdere, om det er forsvarligt at udskrive, hvilket tilføres journalen, og udskrivningskort udfærdiges. Unilateral elektrodeplacering ad modus d Elia 17/18 EEG af A-anfald ( jf. side 10) Omfang og gyldighedsområde Hvem er omfattet af politik, vejledning ellers instruks, fx p.t. indlagte patienter eller ambulante patienter, plejepersonale på sengeafsnit? Ansvar og opgavefordeling/ansvar og organisation Overordnet ansvar for implementering samt præcisering af, hvem der har ansvaret for den konkrete proces eller arbejdsgang, der beskrives i politikken, vejledningen eller instruksen Bilag Liste over bilag. Husk at medsende bilag i elektronisk form, sammen med politik, vejledning eller instruks Bilag 1: Thymatron IV 18/18 Bilag 2: ECT-journal Bilag 3: Udfyldelse af ECT-journal Henvisninger og links Henvis gerne til lovgivning, undervisningsmateriale, relaterede dokumenter, undersøgelser eller andet Dansk Psykiatrisk Selskabs ECT-rapport (findes på under rapporter). Relevant faglig evidens på området Henvis til dokumenteret viden JVF DPS-Rapport Referencer Henvis til benyttede referencer DPS-rapport The Practice of Electroconvulsive Therapy. Recommendations for treatment, training and privileging (2.ed) (A taskforce report of the American Psychiatric Association)

35 Resume Giv et kort resume af politikken, vejledningen eller instruksen Indikatorer Opstil målbare indikatorer for implementeringen ECT-journal anvendt? ECT-journal korrekt udfyldt? Time-Out gennemført? ICD10-koder Hvis muligt, opstil da venligst koderne F06.1-3, F30-33, F20, F05.8