A- kursus oktober Senelidelser og hælsmerter. Preben Lass

Transkript

1 A- kursus oktober 2014 Senelidelser og hælsmerter Preben Lass

2 42- årig i øvrigt rask mand som under old boys fodboldkamp laver en finte og mærker et spark ved hælen under afsæt fremad. Han vender sig om, men modstanderen er der ikke. Han har herefer svært ved at støge på foden, som giver efer. En af holdkammeraterne kører ham Il skadestuen. 1. Hvordan silles diagnosen achillesseneruptur? 2. Hvad taler for, og hvad taler imod operaion? 3. Forslag Il eferbehandling?

3 Akut ruptur Direkte læsion Indirekte - pludseligt senetræk, eccentrisk kontrakion Sport langt den hyppigste årsag Andre Evt. disponerende forhold?: DegeneraIon Tendinose? Medicinske lidelser, DM, rheum. SteroidinjekIon Fluochinoloner.

4 Diagnose: Akut smæld og smerter ( spark ) Manglende afsæt - fald Hævelse hæmatom Palpabel defekt 2-6 cm over calcaneus Spontan øget plantarfleksion- tabt tension Pos. Thompsons test (illustr.) Manglende evne Il tåstand på en fod (obs. bevaret akiv plan- tarfleksion) Ultralyd, MR? Obs. muskulo- tendinøse læsioner Avulsion (fraktur?)

5 Matle s Test Thompsons test

6 Behandling: OperaIon type? KonservaIv hvilken? Rehabilitering hvordan? Historisk : Kons. beh. medfører øget risiko for re- ruptur og nedsat funkion Immobilisering manglende funkionel træning PosiIv effekt af træning på seneheling, styrke mv.

7 Opera:on: Åben Suturteknik ligeværdig antal suturer? Forstærkning, PRP? Perkutan, mini- invasiv Samme sene- tension som på modsage side KontraindikaIoner: Alder?, kredsløbsinsuff., medi- cinske lidelser, DM,.. KomplikaIoner generelt: Sårprobl., infekion, suralislæsion, DVT, Mini- kirurgi : Færre sårproblemer, flere nerveskader, indlæringskurve

8 JBJS, Am, dec

9 Ugeskri< for Læger

10 Konserva:v beh. + funk:onel rehabilitering Fortsat vis usikkerhed IndikaIon elitesport? Inklusion? senekontakt, uls?,delay? Ikke øget reruptur? sample size Seneforlængelse? Samme styrke som ved op.? Generelt effekt op Il 1 år Nedsat styrke uanset op. eller kons. beh.

11 Konklusioner kirurgi eller konserva:v behandling: Ikke enten/eller men begge beh. har plads i daglig klinik Mangler fortsat sikre data for individualiseret behandling Lokal straificering: alder, BMI, co- morbiditet, akivitetsniveau, erhverv, pt s egen præference Helander et. al. LäkarIdningen 2014;111:CWXT EFerbehandling med Idlig mobilisering inkl. vægtbelastning formentlig bedst

12 Sent erkendte rupturer større defekter Forskellige teknikker: V- Y plasik Plantarissene, vendebroplasik, senegrafer Seneflytninger Flexor hallucis longus transfer næstkrafigste sene muskel langt ned er i nærheden Langvarig rehab. PotenIelle komplikaioner

13 37- årig mand med en øm achillessene har nu fået 3 blokader, og det gør stadig ondt skal snart løbe marathon

14 Achillessene Kroniske lidelser: ParatendinopaI (peritendiniis) Non- inserions- tendinopai (tendinose) InserIonstenopaI BursiIs Mb. Haglund Diff. diagnoser

15 Tendinose - peritendiniis Tendinose lokalisaion Avaskulær zone PeritendiniIs Blød udfyldning, evt. krepiiion FlyGer sig ikke Belastningsudløst inflam. Ilstand Tendinose Velafgrænset, fast FlyGer sig Kronisk degeneraiv Ilstand KombinaIoner Uls - MR

16 Tendinose Medicinske lidelser, DM, Gigt, Fluochinoloner

17 PeritendiniIs Kortere forløb Aflastning hjælper/ skoskif/ løbejustering NSAID UL vejledt prednisolon injekion Evt. kronisk sammen m. tendinose Kirurgi kan komme på tale.

18 Tendinose Hvor kommer smerten fra? nerveindvækst? Tendinose medfører rupturisiko? Ikke nødvendigvis Kronisk forløb Vanskelig at behandle Excentriske øvelser - first choise (+ biomekanisk opretning, træningsvejledning,..) NSAID hjælper ikke Shockbølge / ESWL? InjekIonsbeh: Steroid forladt? Sklerosering - forladt PRP ikke dokumenteret Høj- volumen måske Andre Radiobølge RF coblaion? Kirurgi er indiceret i behandlingsrefraktære Ilfælde efer 1(- 2) års konservaiv behandling

19 Tendinose - Kirurgi Løsning af peritendinum MulIple stab- incisioner? Excision af degenereret sene, max % Evt. rekonstrukion Langvarig genoptræning Achillesseneforlængelse ved stram sene Nye teknikker: Endoskopiske operaioner: Løsning af peritendinum Plantarissene adhærance Mini- invasiv Ultralydsvejledt scraping af kar- nydannelser

20 InserIonstenopaI - Relaterede lidelser Mb. Haglund PeritendiniIs InserIonstenopaI BursiIs retroachilles BursisIs retrocalcanei Klinik, rtg., uls., MR

21 BursiIs Bursa Retroachilles Kons., aflastning Bursa retrocalcanei Forbindelse Il achillessene Kons. Aflastning Fodtøj Steroid OperaIon Komb. med andre Ilstande

22 Mb Haglund Bump pump Kons. Aflastning Fodtøj, hælforhøjelse OperaIon OFest lat. adgang Walker Lang rekonvalescens

23 InserIonstenopaI Smerter ved IlhæFning på calcaneus Forværring af smerter ved belastning, evt. kronisk Overbelastning DegeneraIve forandringer Medicinske lidelser, DM, artrit, psoriasis, bechterew. Evt. forkalkning stress shielding?

24 Behandling - inserionstenopai Primært konservaiv Aflastning Fodtøj Opretning af fejlsilling / indlæg Eccentriske øvelser? Schockbølge? Steroid? Andet? Usikker evidens OperaIon Gastroc. forlængelse Oprensning, excision af forkalkning, exostose, bursiis, reinserion RekonstrukIon, FHL- transfer Lang rekonvalescens Nogen dokumentaion

25 DifferenIaldiagnoser Il hælsmerter Tumor Stressfractur Artrose / artrit Impingement dorsalt Hælpudesyndrom FasciiIs plantaris Tarsaltunnel syndrom Baxters nerve Il Abd. Dig. Minimi Sygehistorie Klinik LokalisaIon

26 34- årig badmintonspiller med en smule hulfod bliver ved med at vrikke om og har nu ondt omkring laterale malleol samt frem mod 5. metatars. PaIenten har været idrætsakiv i mange år og har i den forbindelse også haf flere ankel- distorsioner. Der kan være vekslende hævelse i området. 1. Hvilke skader/lidelser kan der være tale om, og hvordan vil du diagnosicere? 2. Betydning af evt. forudbestående Ilstande?

27 Peroneussener

28 Peroneussener TendiniIs/tendinoser Revnedannelser SeneluksaIon /reinakel

29 AkuGe og subakuge Ilstande Traumer distorsioner, ledsager Il ankelskader Obs. laterale ankelsmerter Overbelastning Anatomiske forhold i føringsfure ossøs, impingement, muskel, ekstra sene Hypertrofi af tuberculum peronei Ruptur, sjælden i normal sene Peroneus prof., obs fraktur i os peroneum (findes hos 20%) Rtg., Uls, MR

30 Peroneussene tendiniis - tendinoser Aflastning Ortoser/walker Indlæg NSAID Steroid Tenosynovektomi Senedebridement RedukIon af hypertrofieret tuberculum peronei EksIrpaIon af os peroneum RekonstrukIon ved ruptur

31 Længdegående revner Brevis > longus Årsager? Diagn., ULS, MR Forskellig sværhedsgrad, lille inkomplet revne komplet degeneraion

32 Over 50% resekion sammenkobling

33 Obs. lat. Instabilitet Pes calcaneo/cavo- varus Ligament rekonstrukion Valgiserende calcaneus osteotomi (lateral kile) Tab af begge sener SenegraF Sene transfer Artrodese (Chopart Tripple)

34 PeroneusseneluksaIon SupinaIon ekstension Obs. led i ankelskade OFe sent erkendt Anamnese klinik (luksaion ved ekstension + pronaion mod modstand ) Rtg., uls, MR obs. ledsagelidelser Kons. dårlige resultater Kirurgi refix. + sutur + ankellidelse Kroniske luksaioner Seneskader RekonstrukIon sene + reinakel + ankellidelse Impingement - uddybe føringsfure

35 Det bliver ved med at gøre ondt under min hæl jeg har prøvet alt og købt en masse indlæg. Doktor hvad skal jeg gøre? 45- årig let overvægig kvinde med buiksarbejde og som i ca. ½ år har haf smerter under hælen ved i gangsætning om morgenen og også, når hun har gået meget. Især smerter, når hun skal rejse sig fra wernsynet om afenen. Hun har igennem nogen Id løbetrænet for at tabe sig, men det går slet ikke. Hun har fået massagebehandling og ultralyd og har købt de bedste sko, gel- hælindlæg mv. 1. Hvad er det sandsynlige hos denne kvinde, og hvordan vil du sille diagnosen? 2. Forslag Il behandlingsiltag? 3. Hvilke differenialdiagnosiske overvejelser kunne der generelt være Il hælsmerter?

36 Fascia plantaris wind lass mechanism A. Aponeurosis plantaris B. Tuber calcanei Akut ruptur Meget sjælden Akut overbelastning stor kraf spring Svigt af ophæng smerter medialt + dorsalt dysfunkion KonservaIv indlæg, fodtøj mm. OperaIon sutur refiksaion (ankre/biotenodese) Kronisk FasciiIs Plantaris

37 FasciiIs plantaris 40 + Årsagsmekanisme kendes ikke præcist Overbelastning løb, stå/gå meget Fodtøj BMI FodsIlling pes cavus / planus Stram achillessene / gastroc. Seroneg. artrit, psoriasisartrit, bechterew.. Smerter igangsætning, efer belastning LokalisaIon Evt. hævelse, inflammaion Hælspore Dorsalt ved fascien, Fl. Dig. Br. EFer længere Ids Ilstand klinisk korrelaion? OFe asymptomaisk

38 Behandling Primær >6mdr. Aflastning Fodtøj? Indlæg (svangstøge) + Strækkeøvelser (forskellige måder) + Skinner? NSAID? Evt. akut Steroid + KombinaIoner Steroid +? Botox + PRP +? ESWL / Schockbølge + RF- coblaion Topaz +? Ultralydsvejledt? OperaIon Åben el. mini percutan/endoskopisk +? Gastroc. Forlængelse +

39 Bipolar radiofrequency Række rapporter retrosp. ukontrl., forsk. regioner (epicondyl, rot.cuff, ach., f. plant.) Baggrund- cardiologi, revaskularisering Virkning mikrorevision - inflam. - angiogenese - reparaion Teknik: Blok el. GA

40 OperaIon Delvis fascie release Nervedekompression? Fjerne hælspore? OBS. >90% effekt af konservaiv behandling