Evidensrapport 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler. Version

Transkript

1 Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler Version

2

3 Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler Version Bente Frøkjær, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg December 2003

4 Evidensrapport 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Version Pharmakon, december 2003 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Indledning Denne evidensrapport over effekten af opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler) er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Første version af evidensrapporten blev udarbejdet i januar Denne rapport er opdateret og medtager evidensen af undersøgelser publiceret i 2002 og første halvår af Evidensrapporten indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over effekten af apotekspraksis (datablade) samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 7 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Evidensrapporterne omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende endelige og intermediære resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser i apotekspraksis. Evidensrapporterne er i 2003 geografisk udvidet til også at omfatte ikke-europæiske undersøgelser. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablad kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Lone Betina Damsø, Bente Frøkjær, Birthe Søndergaard. Evidensrapport 3 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Version 2.1, december 2003 Pharmakon

6

7 Indholdsfortegnelse Indledning... 5 Afgrænsning... 9 Rapportens indhold...11 Hovedkonklusion...13 Metode og datakvalitet...14 Konklusioner på design...16 Kontrollerede undersøgelser...16 Før-efter undersøgelser uden kontrolgruppe...17 Beskrivende undersøgelser...18 Evidens på de enkelte resultatmål...19 Datablad...19 helbred og trivsel...20 Økonomisk analyse...22 tilfredshed...23 individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom, medicin)...23 lægemiddelrelaterede problemer...24 lægemiddelforbrug...24 Perspektivering...25 Oversigt over datablade...27 Bilag 1.1 Søgestrategi Bilag 1.2 Søgestrategi Bilag 2. Kvalitetskategorier...161

8

9 Afgrænsning Denne rapport dækker aktiviteter inden for opfølgning på resultaterne af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler), nærmere beskrevet som klinisk farmaceutiske interventioner i forbindelse med vurdering af enkeltpersoners medicinering på apotek og i hjemmet kliniske problemstillinger i forbindelse med medicingennemgang kliniske problemstillinger i forbindelse med farmaceutsamtale på apotek eller i hjemmet. Farmaceutisk omsorg defineres som Ansvaret for tilvejebringelse af lægemiddelterapi med det formål at opnå bestemte resultater, som forbedrer patientens livskvalitet 1. Begrebet farmaceutisk omsorg dækker kvalitetssikring af lægemiddelterapiens resultater for den enkelte patient. Der lægges ikke primært vægt på tekniske eller kliniske resultater, men på livskvalitet og omsorg for den individuelle patient. Farmaceutisk omsorg arbejder ud fra en systematisk, struktureret, kontinuert og dokumenteret proces. Farmaceutsamtale defineres i denne rapport på samme måde, som det er gjort i diverse temaår på apoteket: Farmaceutsamtalen tager udgangspunkt i lægemiddelbehandlingen, men fokuserer også på at styrke den enkelte til bedre at kunne mestre sin hverdag, både med lægemidler og andre udfordringer. Formålet med farmaceutsamtaler er, at apoteket bidrager til at fokusere på patientens daglige problemer først og fremmest lægemiddelrelaterede problemer at foreslå individuelle løsninger, som hjælper patienten til en bedre behandling og dermed en bedre tilværelse med sin sygdom. Evidensrapporten omhandler undersøgelser, der beskriver en farmaceutisk omsorgsaktivitet og farmaceutsamtaler, og som evaluerer effekten af denne intervention. Eksempler på aktiviteter, som er beskrevet i rapporten, er: Farmaceutisk omsorg til patientgrupper og sygdomsgrupper Farmaceutisk omsorg i skranken Interventioner i forbindelse med lægemiddelrelaterede problemer Farmaceutsamtaler med ældre i hjemmet Undersøgelser, der fokuserer på lægemiddelrelaterede problemer, er kun med i rapporten, hvis der beskrives en intervention, der omhandler identifikation, forebyggelse eller løsning af lægemiddelrelaterede problemer, og som evaluerer effekten af denne intervention. Kvaliteten af de inkluderede undersøgelser og dermed styrken af evidens for effekt er vurderet ud fra undersøgelsernes design (se endvidere bilag 2). Der er anvendt følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efterundersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser. 1 Hepler CD, Strand LM. Oppertunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm 1990;47:

10 Undersøgelser, som ikke passer ind i den anvendte definition af farmaceutisk omsorg, men hvor forfatterne alligevel definerer ydelsen som farmaceutisk omsorg, er ikke med i denne rapport. Det kan fx dreje sig om sundhedsfremmende aktiviteter til den brede befolkning (temaår, kampagner) (se Evidensrapport nr. 5) eller aktiviteter i forbindelse med patientinformation (se Evidensrapport nr. 2). Farmaceutisk omsorg til håndkøbskunder og identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i forbindelse med brug af håndkøbspræparater er beskrevet i Evidensrapport nr. 4 Egenomsorg. Undersøgelser, der udelukkende afdækker antal og art af lægemiddelrelaterede problemer blandt forskellige patientgrupper, men hvor der ikke er foretaget en intervention i forhold til problemerne, er medtaget i Evidensrapport nr. 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Rapporten indeholder kun farmaceutiske omsorgsaktiviteter gennemført på apotek. Farmaceutiske omsorgsaktiviteter i fx lægepraksis (primary care pharmacists) og aktiviteter over for plejehjem (consulting pharmacists) er medtaget i Evidensrapport nr. 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. 10

11 Rapportens indhold Litteratursøgning Undersøgelserne i Evidensrapport version 1.1 er udvalgt på baggrund af en søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden Søgestrategien findes som bilag 1.1. I 2003 er to nye elektroniske søgninger gennemført samlet for alle evidensrapporterne. Første søgning er gennemført i april 2003 og anden søgning i oktober Der er gennemført en samlet litteratursøgning i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden Søgestrategien er omlagt til kun at omfatte en generel søgning samlet for evidensrapporterne 1-6. Søgestrategien er vedlagt som bilag 1.2. Desuden er det spanske tidsskrift Pharmaceutical Care håndsøgt for perioden 2001 til og med oktober Opdatering Opdateringen af Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler) version 2 til og med oktober 2003 resulterede i 17 nye datablade. Den største del af disse datablade kan relateres til de to nye søgninger, mens en del også skyldes den geografiske udvidelse af dokumentationsrapporterne til at inkludere amerikanske, australske og canadiske undersøgelser. Enkelte datablade er lavet for artikler, der tidligere er indsamlet, men ikke beskrevet. Oversigt over referencer for artikler, der er vurderet, men ikke fundet egnet til at blive omtalt i evidensrapporterne, kan findes på den elektroniske version af dokumentationsdatabasen. Geografisk spredning Rapporten resumerer 50 artikler, heraf 23 undersøgelser gennemført i Europa, 6 fra Canada, 2 fra Australien og 13 fra USA. De europæiske artikler fordeler sig på 6 artikler fra Danmark, 3 fra Finland, 2 fra Holland, 10 fra Storbritannien, 1 fra Tyskland, 1 fra Spanien, 1 fra Portugal, 1 fra Malta og 1 fælleseuropæisk undersøgelse. De nye, der er kommet med i den opdaterede version af denne dokumentationsrapport, er fra USA, Canada, Australien, UK, Spanien, Portugal og Finland. Undersøgelsernes design Evidensen for farmaceutisk omsorgs effekt bygger på 19 randomiserede, kontrollerede undersøgelser, 4 kontrollerede undersøgelser, 14 før-efterundersøgelser, hvor interventionsgruppen har fungeret som deres egen kontrol, og endelig er der 7 beskrivende undersøgelser. Næsten halvdelen af undersøgelserne bygger altså på data, hvor der har været en sammenlignelig kontrolgruppe, hvilket styrker evidensen for den opnåede effekt af farmaceutisk omsorg. De fleste undersøgelser måler på mere end 1 resultatmål, hvilket også styrker dokumentationen. Til gengæld betyder det, at flere artikler beskriver forskellige evalueringer fra den samme undersøgelse. Nogle af undersøgelserne indsamler, trods det kontrollerede design, kun data fra interventionspatienterne. Nogle af de kontrollerede undersøgelser vil derfor, for nogle af resultatmålene, ikke indeholde oplysninger om kontrolgruppen. Der kan være mange grunde til dette, fx at indsamling af bestemte data fra kontrolgruppen ville være en intervention i sig selv (fx måling af blodtryk, identifikation af lægemiddelrelaterede problemer). Spørgsmål om tilfredsheden af farmaceutisk omsorg kan selvsagt kun stilles til interventionsgrupperne. 11

12 Aktiviteter Der er fundet 20 undersøgelser, som omhandler farmaceutisk omsorg og 7 undersøgelser om farmaceutsamtale. Der er fundet 2 undersøgelser, som omhandler medicingennemgang. De resterende 13 undersøgelser omhandler andre former for interventioner og programmer. 12 undersøgelser omhandler farmaceutisk omsorg til ældre, og 10 af undersøgelserne omhandler farmaceutisk omsorg til astmapatienter. 5 undersøgelser beskriver effekter af interventioner til diabetespatienter, der er 4 undersøgelser om hypertensionspatienter og 4 undersøgelser om programmer til patienter med forhøjet kolesterol. En undersøgelse omhandler patienter med høj risiko for hjerte-karsygdomme, 1 er om gigtpatienter, 1 undersøgelse beskriver effekter af program til psykisk syge patienter. En undersøgelse omhandler flere patientgrupper, men igen er der tale om astmapatienter, hypertensionspatienter, diabetespatienter og patienter med forhøjet kolesterol. Endelig er der undersøgelser, som retter sig bredt mod medicinbrugere (det er typisk medicingennemgang). De fleste af de fundne undersøgelser omhandler farmaceutiske omsorgsaktiviteter til store sygdomsgrupper og til ældre. Der er tale om kroniske sygdomme, hvor der er gode behandlingsmæssige muligheder med lægemidler. Behandlingens resultat er i høj grad afhængigt af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen og af, at behandlingen implementeres. Endvidere findes der på de pågældende områder muligheder for at monitorere resultaterne af behandlingen (blodtryk, blodsukker, peakflow, kolesteroltal). 12

13 Hovedkonklusion Der er stærk evidens for, at farmaceutisk omsorg kan påvirke kliniske parametre (blodtryk, blodsukker og kolesterol) i en positiv retning. Der er god effekt på patienternes symptomstatus Der er god evidens for en positiv påvirkning af helbredsrelateret livskvalitet hos astmapatienter og hos patienter med forhøjet kolesterol, forhøjet blodtryk og diabetes. Tre ud af fem undersøgelser blandt ældre viser ingen forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen Der er en tendens til faldende indlæggelsesfrekvens blandt ældre og færre kontakter til sundhedsvæsenet Der er evidens for, at farmaceutiske omsorgsprogrammer er omkostningseffektive. Der er god evidens for, at lægemiddeludgifterne stiger eller er uforandret Der er god evidens for patienternes tilfredshed med de farmaceutiske omsorgsprogrammer Der er modstridende resultater på effekten af viden. Således viser halvdelen af undersøgelserne ingen effekt på viden. Der er evidens for en mere positiv holdning til apoteks rolle og faglige kompetence. Der er evidens for øget compliance, dog ikke for ældre Der er evidens for, at farmaceutiske omsorgsprogrammer kan medvirke til løsning af lægemiddelrelaterede problemer, og at der er høj acceptrate hos læge og patient Der er evidens for mere rationel lægemiddelanvendelse hos patienter med forhøjet kolesterol og blandt astmapatienter. Der er en tendens til, at ældreprogrammerne ikke påvirker lægemiddelforbruget. 13

14 Metode og datakvalitet Evidensrapporten omhandler 44 undersøgelser beskrevet i 50 forskellige datablade. Datablade med ID-numre højere end 3.33 er fra opdateringen i Undersøgelsernes forsøgsdesign, den gennemførte aktivitet og landet, hvor undersøgelsen er gennemført, fremgår af tabellen nedenfor. Kategori A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering evt. med Undersøgelse (Datablad) Aktivitet 3.1/3.13/3.14 Farmaceutisk omsorg til astmapatienter 3.2 Medicingennemgang for ældre over 65 år 3.4 Farmaceutisk omsorg til blodtrykspatienter 3.7 Farmaceutisk omsorg til ældre 3.9 Farmaceutisk omsorg til ældre 3.10 Farmaceutisk omsorg til astmapatienter 3.16 Farmaceutisk omsorg til blodtrykspatienter i en apotekskæde 3.17 Farmaceutisk omsorg til ældre 3.18 Farmaceutisk omsorg til astmapatienter 3.19 Program til patienter med forhøjet kolesterol 3.23 Farmaceutisk omsorg til ældre 3.24 Farmaceutsamtale i hjemmet hos ældre patienter 3.26 Farmaceutisk omsorg til astmapatienter 3.34 Farmaceutisk omsorg til blodtrykspatienter på landet 3.41 Farmaceutisk omsorg til patienter med astma og KOL 3.43 Farmaceutisk omsorg til børn med astma 3.46 Farmaceutisk omsorg til ældre i eget hjem 3.47 Apoteksbaseret intervention til patienter med høj risiko for hjerte-karsygdomme 3.49 Apoteksprogram: selvhåndtering for astmapatienter 3.15 Apoteksfarmaceuter og praktiserende læger samarbejder om program for astmapatienter Land Danmark Skotland USA Europa Canada Tyskland USA Holland Holland USA Danmark Danmark Malta Portugal USA USA Canada Canada England Nordirland 14

15 anvendelse af historisk kontrolgruppe C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og førefterundersøgelser D. Beskrivende undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser 3.22 Farmaceutisk omsorg til USA patienter med hypertension, diabetes, astma og forhøjet kolesterol 3.44/3.50 Apoteksbaseret forebyggelsesprogram til hypertensionspatienter Canada 3.48 Farmaceutiske Australien rådgivningsydelser for bedre medicinhåndtering 3.3 Farmaceutisk omsorg til USA patienter med forhøjet kolesterol 3.5 Farmaceutisk omsorg til Danmark patienter med type-2 diabetes 3.6 Farmaceutisk omsorg til Australien patienter med mere end 3 lægemidler 3.11/3.12 Interventionsprogram til Finland astmapatienter 3.20 Farmaceutisk omsorg til USA diabetikere 3.21 Farmaceutisk omsorg i USA skranken til diabetespatienter 3.28 Farmaceutsamtale i hjemmet England hos ældre patienter 3.32 Farmaceutsamtale med USA ældre diabetikere 3.33 Farmaceutisk omsorg til Skotland ældre 3.35 Farmaceutisk intervention til Finland astmapatienter 3.36/3.37/ Apoteksprogram til USA 3.45 diabetespatienter 3.38 Lægemiddelrelaterede USA problemer og livskvalitet hos gigtpatienter 3.39 Farmaceutisk omsorg til Spanien patienter med forhøjet kolesterol 3.42 Farmaceutisk intervention til Canada patienter med forhøjet kolesterol 3.8 Lægemiddelrelaterede Canada problemer hos ældre og farmaceutisk intervention 3.25 Farmaceutsamtale i hjemmet England 3.27 Medicingennemgang England 3.29 Farmaceutsamtale i hjemmet England hos ældre patienter 3.30 Farmaceutsamtale i hjemmet England hos psykisk syge patienter 3.31 Farmaceutsamtale i hjemmet England hos ældre patienter 15

16 3.40 Løsning af lægemiddelrelaterede problemer hos patienter efter henvisning fra hjemmeplejen USA Konklusioner på design Kontrollerede undersøgelser Der er fundet 23 randomiserede, kontrollerede undersøgelser om farmaceutisk omsorg, hvoraf de 4 af undersøgelserne er kontrollerede undersøgelser uden randomisering. Der er 8 om farmaceutisk omsorg til astmapatienter, 7 undersøgelser om farmaceutisk omsorg til ældre, 4 undersøgelser om patienter med forhøjet blodtryk og risiko for hjertekarsygdomme, 1 undersøgelse om farmaceutisk omsorg til patienter med forhøjet kolesterol, 1 undersøgelse om farmaceutisk omsorg til en bredere patientgruppe (astma, diabetes, hypertension og forhøjet kolesterol) og endelig 1 til patienter med forhøjet risiko for hjertekarsygdomme og 1 undersøgelse om bedre medicinhåndtering. helbred og trivsel 6 af de kontrollerede undersøgelser viser signifikant forbedring af helbredsrelateret eller sygdomsspecifik livskvalitet. Der var signifikante forbedringer i symptomerne for både astmapatienter og blodtrykspatienter i 10 af undersøgelserne, mens forbedringerne for ældre patienter ikke kunne påvises. Økonomisk analyse Der er gennemført økonomiske analyser for 10 af undersøgelserne. 3 af dem viser en stigning i medicinudgifter for interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen, 2 af dem viser ingen forskel og 1 enkelt undersøgelse (3.48) viser besparelser på medicinudgifterne. Der er 2 undersøgelser (3.1 og 3.23), hvor der er lavet omkostningseffekt analyse med gode resultater. Endelig er der 1 undersøgelse (3.50), hvor der er gennemført en analyse af omkostningsfordele med positivt resultat. tilfredshed Der er 12 undersøgelser, hvor effekten på tilfredshed er undersøgt. 6 af undersøgelserne viser en signifikant øgning i tilfredsheden i interventionsgruppen, mens 1 undersøgelse viser fald i tilfredshed fra start til slut. Endelig er der 3 undersøgelser, hvor der ikke var signifikant forskel på tilfredshed i interventionsgruppe og kontrolgruppe. I en undersøgelse (3.19) er tilfredsheden størst i kontrolgruppen. I den sidste af undersøgelserne (3.15) er tilfredsheden kun undersøgt i interventionsgruppen og kun ved slut. viden, holdning og adfærd Der er 18 undersøgelser, hvor effekten på viden, holdning og adfærd er undersøgt. 9 af undersøgelserne har analyseret effekten på viden, de 3 af dem viser signifikant øget viden (3.10, 3.13 og 3.48), mens 1 viser fald i viden, og de øvrige ikke viser nogen forskel. Der er 9 undersøgelser af effekten på compliance, hvor de fleste af undersøgelserne ikke har kunnet vise en forskel på compliance. Der var dog en stigning i 3.7, 3.17, 3.18 og undersøgelser har analyseret effekten på inhalationsteknik, og de 3 af undersøgelserne viser signifikant fald i inhalationsfejl eller signifikant forbedring i inhalationsteknik. Den sidste af undersøgelserne viser ingen forskel (3.43). 5 undersøgelser har analyseret effekten på holdninger og forventninger: Interventionsgruppen havde signifikant højere forventninger (3.9), signifikant forskel på holdning til farmaceutens rolle (3.18), og i den sidste sås en positiv ændring i interventionspatienternes holdning til farmaceuternes viden. lægemiddelrelaterede problemer Der er 7 kontrollerede undersøgelser, som har analyseret effekten på lægemiddelrelaterede problemer. Alle undersøgelserne viser, at farmaceutisk omsorg har god effekt på løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Det er vist, at kvinder har signifikant flere 16

17 lægemiddelrelaterede problemer og diagnoser (3.8). En undersøgelse (3.8) viste, at de hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var behov for lægemiddel, anvendelse af forkert lægemiddel, og uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidlet. En anden undersøgelse (3.17) viste, at de hyppigste var bivirkninger, problemer med at læse doseringsetiketten og at huske at tage medicinen. lægemiddelforbrug 12 af de kontrollerede undersøgelser analysere effekten af farmaceutisk omsorg på lægemiddelforbrug. 5 af undersøgelserne omhandler farmaceutisk omsorg til ældre; den ene undersøgelse (3.7) viser signifikant flere ændringer i lægemiddelbehandlingen, mens den anden (3.23) viser signifikant fald i antal ændringer, og ligeledes faldt antal lægemidler signifikant. 3 af undersøgelserne analyserer effekten af farmaceutisk omsorg til astmapatienter. En større dansk undersøgelse (3.14) viser signifikant fald i anvendelse af beta-2-agonister og signifikant stigning i brug af inhalerede steroider. I en tilsvarende hollandsk undersøgelse (3.18) ses et signifikant fald i forbrug af forebyggende medicin. Den amerikanske undersøgelse (3.43) viser ingen forskel. procesmål Der er 14 af de kontrollerede undersøgelser, som analyserer effekten på procesmål. 7 af undersøgelserne opgør antal interventioner eller rekommandationer til patient eller læge, og nogle af disse opgør også acceptraten hos patienter og hos læger. Lægernes acceptrate varierer fra 53% til 94%. Patienternes acceptrate er opgjort til 60% og 76% respektiv i de to undersøgelser, der har opgjort det. 7 af undersøgelserne opgør antallet af gennemførte konsultationer, samtaler eller andre kontakter. Endelig er der 4 undersøgelser, der opgør tidsforbruget og 2, der opgør antal lægemiddelrelaterede problemer. Før-efter undersøgelser uden kontrolgruppe Der er fundet 14 undersøgelser uden kontrolgrupper og før-efterundersøgelser. Der er 3 undersøgelser om farmaceutisk omsorg til diabetespatienter, 1 om farmaceutsamtaler til diabetikere og 1 om et apoteksprogram til diabetikere. Der er 3 undersøgelser om farmaceutisk omsorg til patienter med forhøjet kolesterol, 2 om farmaceutisk intervention over for astmapatienter. Endelig er der en enkelt undersøgelse om farmaceutisk omsorg til gigtpatienter, 1 om farmaceutisk omsorg til ældre og 1 om farmaceutisk omsorg til polyfarmacipatienter. helbred og trivsel 3 af undersøgelserne viser signifikant forbedring af helbredsrelateret eller sygdomsspecifik livskvalitet. Der var signifikante forbedringer i symptomerne for astmapatienter. Blodsukkerværdierne faldt signifikant i den ene af undersøgelserne, og kolesterolværdierne faldt signifikant i 2 af undersøgelserne. Kontakter til sundhedsvæsen faldt i 1 af undersøgelserne, og i en anden undersøgelse sås fald i sygedage over en årrække. Økonomisk analyse Der er gennemført økonomisk analyse for 7 af de 14 undersøgelser, hvoraf de 3 af undersøgelserne dog repræsenterer den samme store undersøgelse. En af undersøgelserne viser fald i både medicinudgifter og udgifter til sundhedsydelser og dermed et samlet fald i sundhedsudgifter, mens en anden viser stigning i medicinudgifterne isoleret, men fald i de samlede medicinudgifter på grund af fald i tabte arbejdsdage. I en undersøgelse om farmaceutisk omsorg til diabetespatienter sås signifikant stigning i diabetesspecifikke omkostninger, men et fald i patienternes samlede sundhedsudgifter. Der er 1 undersøgelse, der har undersøgt betalingsvillighed. tilfredshed Der er 8 undersøgelser, hvor effekten på tilfredshed er undersøgt. 2 af undersøgelserne viser en signifikant øgning i tilfredsheden, mens 3 af undersøgelserne viser en stigende tilfredshed. 3 af undersøgelserne har kun undersøgt tilfredsheden ved forsøgets afslutning og har her kunnet vise tilfredshed med programmet. Én af undersøgelserne har analyseret patienternes holdning til anvendeligheden af elementerne i programmet. 17

18 viden, holdning og adfærd Der er 11 undersøgelser, hvor effekten på viden, holdning og adfærd er undersøgt. 5 undersøgelser har analyseret effekten på viden, de 2 af dem viser signifikant øget viden (3.12 og 3.32). Der er 4 undersøgelser af effekten på compliance, hvoraf 1 (3.20) viste signifikant forbedret compliance. De øvrige undersøgelser har undersøgt holdning til sygdom og medicin og til farmaceutens rolle. De sidste 2 undersøgelser har analyseret adfærd med hensyn til blodsukkermåling og overholdelse af kostplan. lægemiddelrelaterede problemer Der er 5 undersøgelser, der enten opgør antallet af lægemiddelrelaterede problemer eller analyserer effekten på dem. 2 af undersøgelserne sammenligner antal og art af lægemiddelrelaterede problemer ved start og efter 1 år (3.35 og 3.38). lægemiddelforbrug 4 af undersøgelserne analyserer effekten af farmaceutisk omsorg på lægemiddelforbruget. En undersøgelse viser, at der ikke er signifikant forskel på antal lægemidler fra start til slut. De øvrige undersøgelser indeholder opgørelser over forbrugt, men ingen statistisk sammenligning. procesmål Der er 7 af undersøgelserne, som analyserer effekten på procesmål. 5 af undersøgelserne opgør antal konsultationer eller samtaler, og 3 af dem opgør henvendelser til læger eller andre sundhedsprofessionelle. Endelig er der 4 undersøgelser, der opgør tidsforbruget og 3, der opgør antal lægemiddelrelaterede problemer. Beskrivende undersøgelser Der er fundet 7 undersøgelser, som falder ind under kategorien beskrivende undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser. Der er 4 undersøgelser om farmaceutsamtaler i hjemmet med ældre eller med psykisk syge patienter. Der er 1 om medicingennemgang og 2 om løsning af lægemiddelrelaterede problemer. helbred og trivsel Der er ingen af undersøgelserne, der analyserer effekt på helbred og trivsel. Økonomisk analyse Der er 1 undersøgelse, der opgør værdien af den kasserede medicin og pris for hjemmebesøg og hospitalsindlæggelser. tilfredshed Der er ingen af undersøgelserne, der analyserer effekt på tilfredshed. viden, holdning og adfærd Der er 1 undersøgelse, der opgør patienternes viden om deres compliance. lægemiddelrelaterede problemer Der er ingen af undersøgelserne, der analyserer effekt på lægemiddelrelaterede problemer. lægemiddelforbrug Der er ingen af undersøgelserne, der analyserer effekt på lægemiddelforbrug. procesmål Der er 6 af undersøgelserne, som analyserer effekten på procesmål. 4 af undersøgelserne opgør forslag til ændringer eller interventioner, og 3 af dem opgør gennemførte besøg eller medicingennemgang. Endelig er der 4 undersøgelser, der opgør tidsforbruget og 2, der opgør antal lægemiddelrelaterede problemer. 18

19 Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 50 artikler omhandlende effekten af opfølgning på lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler) fordeler sig på effekter inden for områderne helbred og trivsel, økonomi, viden, holdning og adfærd, lægemiddelrelaterede problemer, lægemiddelforbrug samt procesmål. Fordelingen fremstår af nedenstående tabel. Resultatmål Design Datablad I alt helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelatered e problemer lægemiddelforbrug A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.1, 3.2, 3.4, 3.7, 3.9, 3.10, 3.13, 3.16, 3.17, 3.18, 3.19, 3.23, 3.24, 3.34, 3.41, 3.43, 3.46, 3.47, , 3.44, 3.48, , 3.5, 3.6, 3.11, 3.20, 3.21, 3.32, 3.36, 3.37, 3.38, 3.39, 3.42, , 3.2, 3.4, 3.7, 3.23, 3.24, , 3.48, , 3.20, 3.28, 3.36, 3.37, 3.42, A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe D. Beskrivende undersøgelser A. Randomiserede, kontrollerede 3.1/3.13, 3.4, 3.7, 3.9, undersøgelser 3.17, 3.18, 3.19, 3.23, B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.41, 3.43, , 3.5, 3.6, 3.20, 3.35, 3.36, 3.42, /3.13, 3.4, 3.7, 3.9, 3.10, 3.16, 3.17, 3.18, 3.19, 3.23, 3.24, 3.41, , , 3.44, , 3.5, 3.6, 3.12, 3.20, 3.21, 3.28, 3.32, 3.37, 3.38, 3.42 D. Beskrivende undersøgelser A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser C. Undersøgelser uden kontrolgruppe A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.2, 3.8, 3.13, 3.17, 3.23, 3.34, , 3.6, 3.21, 3.35, , 3.7, 3.14, 3.17, 3.18, 3.19, 3.23, 3.24, 3.43, 3.46, , 3.6, 3.11, 3.21, 4 19

20 procesmål A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser 3.7, 3.8, 3.13, 3.16, 3.18, 3.19, 3.23, 3.24, 3.43, 3.46, , 3.44, , 3.11, 3.28, 3.32, B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.35, 3.36, D. Beskrivende undersøgelser 3.25, 3.27, 3.29, 3.30, 3.31, af de danske artikler beskriver forskellige evalueringer af den samme undersøgelse (3.1, 3.13 og 3.14), 3 finske evalueringer omhandler evalueringer af samme undersøgelse (3.11, 3.12 og 3.35), 2 canadiske artikler omhandler det samme studie (3.8 og 3.9), 2 andre canadiske artikler (3.44 og 3.50) beskriver resultater fra det samme studie, og endelig er der en række amerikanske artikler, som beskriver forskellige evalueringer af den sammen undersøgelse (3.36, 3.37 og 3.45). helbred og trivsel Der er stærk evidens for, at farmaceutisk omsorg kan påvirke kliniske parametre (blodtryk, blodsukker og kolesterol) i en positiv retning. Der er god effekt på patienternes symptomstatus. Der er god evidens for en positiv påvirkning af helbredsrelateret livskvalitet hos astmapatienten og hos patienter med forhøjet kolesterol, forhøjet blodtryk og diabetes. Tre ud af fem undersøgelser blandt ældre viser ingen forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen. Der er en tendens til faldende indlæggelsesfrekvens blandt ældre og færre kontakter til sundhedsvæsenet. Mange af undersøgelserne (36 datablade) har undersøgt effekt på helbred og trivsel. Af disse er de 23 kontrollerede undersøgelser. 4 astmaundersøgelser har evalueret patienternes symptomstatus eller enkeltsymptomer. Den danske undersøgelse (3.13) finder et signifikant fald i astmasymptomstatus i interventionsgruppen; den tyske undersøgelse (3.10) finder ligeledes et signifikant fald i selvvurderet astmasværhedsgrad; undersøgelsen fra Finland (3.11) viser et signifikant fald i 3 ud af 5 symptomindikatorer (undersøgelsen er uden kontrolgruppe), og endelig findes der i den nordirske undersøgelse (3.15) en tendens til forbedrede symptomer. Der findes dog ingen forskel i procent symptomdage mellem grupperne. 3 undersøgelser om farmaceutisk omsorg til ældre (3.7, 3.23) måler patientvurderede symptomer. De to af undersøgelserne viser positive virkninger på de ældres selvrapporterede symptomer og på symptombelastning. I den europæiske undersøgelse (3.7) vurderer de ældre, at kontrollen med deres symptomer er blevet bedre efter deltagelse i undersøgelsen. Den danske ældreundersøgelse (3.23) viser, at symptombelastningen faldt signifikant for fem ud af ni symptomgrupper ved mindst en af de gennemførte evalueringer. Den tredje undersøgelse (3.46) viser en stigning i selvrapporterede symptomer i interventionsgruppen, mens antallet faldt i kontrolgruppen. Den danske diabetesundersøgelse (3.5) viser, at andelen af patienter, som er generet eller meget generet af symptomer på forhøjet blodtryk, faldt med 16%, og andelen af patienter med symptomer på for lavt blodsukker faldt med 8%. Oplysningerne er selvrapporterede, og der er ikke anvendt en kontrolgruppe. Kliniske effektmål: 18 undersøgelser måler effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes kliniske data. 5 undersøgelser måler effekten på peakflow (3.10, 3.11, 3.13, 3.15, 3.41). De 4 undersøgelser finder, at der ikke er nogen signifikant ændring af patienternes peakflow i forhold til kontrolgruppen, mens den sidste (3.41) finder signifikant højere peakflow på interventionsapotekerne sammenlignet med kontrolapotekerne uden intervention, men ikke højere end kontrolapoteker med peakflow monitorering. Undersøgelse 3.11 er uden 20

21 kontrolgruppe. Der er dog en tendens til, at peakflow forbedres i interventionsgruppen fra start til slut af undersøgelsen. At der ikke findes nogen effekt på lungefunktion, kan skyldes, at den anvendte metode til måling af peakflow (et enkelt mål ved evalueringstidspunkterne) ikke er tilstrækkelig følsom til at kunne vise en effekt af de gennemførte ydelser. Samtlige undersøgelser, der har målt de kliniske parametre hos patienter med hhv. forhøjet kolesterol, diabetes og forhøjet blodtryk, finder positive resultater på de kliniske parametre. 4 undersøgelser (3.3, 3.19, 3.39, 3.42) viser et signifikant faldt i totalkolesterol, LDL og triglycerider hos interventionspatienterne. Det skal bemærkes, at 3.39 og 3.42 er undersøgelser uden kontrolgruppe. 5 undersøgelser (3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50) viser et signifikant fald i systolisk og for nogle af dem også i diastolisk blodtryk. 4 undersøgelser, der alle er før-efterundersøgelser uden kontrolgrupper (3.5, 3.20, 3.21, 3.36/3.37/3.45), viser et signifikant fald i enten sukkerhæmoglobin, morgenblodsukkerværdier eller symptomer hos patienter med diabetes. Helbredsrelateret livskvalitet: 16 af de fundne undersøgelser måler helbredsrelateret livskvalitet. Heraf anvender 11 undersøgelser SF-36 som generisk helbredsstatusmål. SF-36 består af 8 domæner, men kan også præsenteres som to komponentscores (fysisk helbredskomponent og psykisk helbredskomponent). Ved den efterfølgende præsentation af resultater er der ikke opnået forbedringer for alle 8 domæner eller begge komponentscores (der henvises til databladene for detaljer). Andre undersøgelser brugte varianter af SF-36, nemlig SF-20 (3.32) og SF-12 (3.36). 4 undersøgelser har målt effekten af farmaceutisk omsorg på astmapatienters livskvalitet (3.10, 3.13, 3.15, 3.18). 2 undersøgelser (3.10, 3.13) viser signifikante forbedringer i generisk livskvalitet, hvorimod de øvrige 2 undersøgelser ikke finder nogen forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. 3 undersøgelser finder signifikante forbedringer i astmaspecifik livskvalitet (3.10, 3.13, 3.15). En undersøgelse fra Holland (3.18) finder ingen signifikant forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe, men dog en højere specifik livskvalitet i interventionsgruppen. En af de 2 kolesterolundersøgelser (3.3) finder signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med forhøjet kolesterol. Der var ingen kontrolgruppe. 2 undersøgelser (3.4, 3.16) finder signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med forhøjet blodtryk. 2 undersøgelser (3.20, 3.32) finder en signifikant stigning i generisk livskvalitet for diabetespatienter (ingen kontrolgruppe) samt et ikke signifikant fald i diabetesrelateret livskvalitet (i undersøgelse 3.20). 5 undersøgelser måler generisk livskvalitet hos ældre. 3 af undersøgelserne (3.2, 3.9, 3.17) finder ingen forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. Det fælleseuropæiske studie (3.7) viser ingen forskel på interventionsgruppe og kontrolgruppe for hele datamaterialet. I Danmark ses en signifikant positiv ændring i interventionsgruppens livskvalitet i forhold til kontrolgruppen. I Nordirland ses det modsatte resultat. Her er der en signifikant negativ ændring i interventionsgruppens livskvalitet i forhold til kontrolgruppen. Den danske ældreundersøgelse (3.23) viser, at der efter 18 måneder var uændret eller forbedret helbredsstatus i interventionsgruppen. I kontrolgruppen blev der fundet et signifikant fald i helbredsstatus. Forbrug af sundhedsydelser: 9 undersøgelser undersøger effekten af farmaceutisk omsorg på forbruget af sundhedsydelser og kontakter til sundhedsvæsenet. 6 af undersøgelserne omhandler ældre (3.2, 3.7, 3.17, 3.23, 3.24, 3.32), 3.32 er uden kontrolgrupper. Undersøgelsen fra Skotland (3.2) viser ingen forskel i planlagte hospitalsindlæggelser mellem grupperne, men et fald i akutte indlæggelser i interventionsgruppen. Der er en svag stigning i kontakten til læge og sygeplejerske. 21

22 I den europæiske undersøgelse (3.7) indgår der data fra 4 forskellige lande. Resultaterne viser færre indlæggelser i interventionsgruppen; forskellen er dog kun signifikant i Danmark. Det hollandske studie (3.17) viser et signifikant fald i interventionsgruppen i antal lægekontakter, kontakter til speciallæge og antal indlæggelser i forhold til en vis periode før interventionen. Den danske undersøgelse (3.23) viser, at antallet af lægekontakter faldt i interventionsgruppen og steg i kontrolgruppen, samt at indlæggelsesfrekvensen faldt signifikant i interventionsgruppen. I en anden dansk undersøgelse (3.24) sås et fald i indlæggelser i interventionsgruppen og en stigning i kontrolgruppen. 3 undersøgelser over astmaprogrammer undersøger forbruget af sundhedsydelser. Den danske astmaundersøgelse (3.13) viser en signifikant stigning i kontakten til praktiserende læge og et fald i det samlede forbrug af sundhedsydelser. Den nordirske undersøgelse (3.15) viser ingen forskel i indlæggelsesfrekvensen mellem grupperne. Tallene er dog så små, at det er betænkeligt at analysere dem statistisk. Den amerikanske undersøgelse (3.41) viser signifikant flere respirationsrelaterede kontakter til skadestue end astmapatienter fra kontrolapoteker uden intervention. Økonomisk analyse Der er evidens for, at farmaceutiske omsorgsprogrammer er omkostningseffektive. Der er god evidens for, at lægemiddeludgifterne stiger eller er uforandret. Der i alt fundet 17 undersøgelser, som vurderer de økonomiske effekter af farmaceutisk omsorg. Undersøgelserne omfatter udgifter til medicin og kontakter til sundhedsvæsenet. Kun 2 undersøgelser (3.1, 3.23) gennemfører en egentlig cost-effectiveness -analyse. Den canadiske undersøgelse (3.44/3.50) opgør cost-benefit ratioen som summen af betalingsvilje og sparede omkostninger. Der findes en ratio på 1:9.6, svarende til, at fordelene ved programmet var 10 gange større end udgifterne. Den danske astmaundersøgelse (3.1) viser en stigning i kontakterne til praktiserende læge og et samlet fald i øvrige kontakter. Udgifterne til forbrug af sundhedsydelser er dobbelt så høje i kontrolgruppen, og udgifterne til sygedage er 40% højere i kontrolgruppen. Den gennemførte cost-effectiveness -analyse viser, at programmet er omkostningseffektivt med omkostningseffektratioer på 0,18-0,54. Det danske ældreprojekt (3.23) viser en nettobesparelse pr. interventionspatient på DKK 2.338, hvilket giver et besparelsespotentiale på DKK 328 mio. på landsplan. Besparelser fremkommer ved færre indlæggelser, færre kontakter til praktiserende læge og lavere udgifter til medicin. Omkostningseffektratioen er 0,34. I 3 af de 8 undersøgelser af programmer til ældre (3.2, 3.6, 3.7, 3.23, 3.24, 3.28, 3.29, 3.24, 3.44/3.50) er der ikke forskel på udgifter til medicin, mens en dansk undersøgelse (3.24) viser signifikant større stigning i udgifter til receptordineret medicin i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. En anden dansk undersøgelse (3.23) viser lavere udgifter til medicin i interventionsgruppen, og den australske undersøgelse (3.6) finder en nettobesparelse på AUD pr. patient, på grund af færre udgifter til medicin og mindre akut kontakt med læge og skadestue (uden kontrolgruppe). 5 andre undersøgelser (3.1, 3.4, 3.20, 3.22, 3.36/3.37/3.45) viser alle øgede udgifter til interventionsgruppens medicin. Diabetesstudiet (3.20) viser et fald i kontakter til læge og færre indlæggelser. Besparelsen pr. patient pr. år er US$ Undersøgelsen, som omhandler 4 forskellige sygdomsgrupper (3.22), viser, at de samlede udgifter var lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Den canadiske undersøgelse om hypertensionspatienter (3.44/3.50) viser et signifikant fald i direkte omkostninger i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. 22

23 tilfredshed Der er god evidens for patienternes tilfredshed med de farmaceutiske omsorgsprogrammer. Dette gælder både tilfredshed med apotekets service, tilfredshed med programmet og anvendeligheden/udbyttet af programmet. 21 undersøgelser evaluerer patienternes tilfredshed. 13 af undersøgelserne finder positive resultater. Nogle af de variabler, som bliver undersøgt, er: Tilfredshed med apotekets service, tilfredshed med det gennemførte program, kvaliteten af informationerne (sygdom og behandling), anvendeligheden af informationerne, farmaceutens faglighed, farmaceutens interesse for patientens helbred, farmaceutens kommunikation med lægen, patientens kommunikation med farmaceuten, farmaceutens venlighed/høflighed og diskretionen på apoteket. Undersøgelserne anvender forskellige instrumenter til måling af tilfredshed. I den danske astmaundersøgelse (3.13) falder tilfredsheden med kvaliteten af sundhedsvæsenet og apoteket i begge grupper. Den danske ældreundersøgelse (3.23) viser på de fleste områder ingen forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. En amerikansk undersøgelse af et kolesterolprogram (3.19) viser højere tilfredshed i kontrolgruppen end i interventionsgruppen. En amerikansk undersøgelse (3.36/3.37/3.45) viser signifikant øget tilfredshed i alle fire domæner. individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom, medicin) Der er modstridende resultater på effekten af viden. Således viser halvdelen af undersøgelserne ingen effekt på viden. Der er evidens for en mere positiv holdning til apoteks rolle og faglige kompetence. Der er evidens for øget compliance, dog ikke for ældre. Viden 13 undersøgelser vurderer effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes viden. 3 kontrollerede astmaundersøgelser viser følgende resultater: Det tyske astmaprojekt (3.10) viser signifikant øget viden i interventionsgruppen. Den danske astmaundersøgelse (3.13) viser forøget viden i begge grupper, dog er ændringen i viden over tid signifikant højere i interventionsgruppen. Det hollandske astmastudie (3.18) viser ingen ændring i viden. De 4 kontrollerede ældreundersøgelser viser modstridende resultater. Den europæiske undersøgelse (3.7) viser ingen ændring i viden, det hollandske studie (3.17) viser signifikant lavere viden i interventionsgruppen, og den danske undersøgelse (3.23) viser signifikant stigning i viden i både interventionsgruppen og kontrolgruppen. Den canadiske undersøgelse (3.46) viser ingen forskel i viden om brug af receptpligtig medicin mellem interventions- og kontrolgruppe. 4 undersøgelser uden kontrolgruppe (3.5, 3.6, 3.12, 3.32) finder en øget viden hos interventionspatienterne. Undersøgelserne omhandler hhv. diabetes, ældre og astma. Holdning 6 undersøgelser (3.3, 3.9, 3.12, 3.17, 3.18, 3.23) evaluerer patienternes ændrede holdning til farmaceutens rolle. Efter gennemførelsen af interventionerne finder alle undersøgelser hos patienterne en mere positiv holdning til apotekets rolle, villighed til at spørge på apoteket og positiv holdning til apotekspersonalets faglige kompetence. Adfærd 10 undersøgelser vurderer effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes medicinefterlevelse. 3 ældreundersøgelser (3.17, 3.23, 3.46) finder ingen forskel i interventionsgruppens og kontrolgruppens compliance. 5 undersøgelser (3.7, 3.16, 3.20, 3.21, 3.28 ) viser øget compliance. 4 undersøgelser (3.10, 3.13, 3.15, 3.43) finder, at antallet af inhalationsfejl hos astmapatienter signifikant kan reduceres. En undersøgelse (3.18) finder en øget anvendelse af peakflowmeter hos astmapatienter. 23

24 lægemiddelrelaterede problemer Der er evidens for, at farmaceutiske omsorgsprogrammer kan medvirke til løsning af lægemiddelrelaterede problemer, og at der er høj acceptrate hos læge og patient. 7 undersøgelser vurderer effekten af interventionerne på patienternes lægemiddelrelaterede problemer. I et studie til ældre (3.2) var lægen enig i 95,8% af de problemer, som farmaceuterne havde identificeret, og lægerne accepterede 87,3% af løsningerne. I et andet ældrestudie (3.6) vurderede et eksternt ekspertpanel, at 75% af de lægemiddelrelaterede problemer var blevet håndteret/løst på en tilfredsstillende måde. I et tredje ældrestudie (3.8) intervenerede farmaceuterne over for 40% af de lægemiddelrelaterede problemer, primært over for de aktuelle problemer. Den danske ældreundersøgelse (3.23) viser, at det gennemsnitlige antal patientrapporterede problemer falder i interventionsgruppen og stiger signifikant i kontrolgruppen. Den danske astmaundersøgelse (3.13) finder, at antallet af uløste lægemiddelrelaterede problemer falder drastisk efter farmaceutisk omsorg. I den nordirske astmaundersøgelse (3.15) fik alle interventionspatienterne rekommanderet mindst 1 ændring i deres lægemiddelbehandling. Lægernes acceptrate steg signifikant fra starten af undersøgelsen til afslutning af undersøgelsen. I et gennemført diabetesstudie (3.21) implementerer lægerne 75% af farmaceuternes rekommandationer. lægemiddelforbrug Der er evidens for mere rationel lægemiddelanvendelse hos patienter med forhøjet kolesterol og blandt astmapatienter. Der er en tendens til, at ældreprogrammerne ikke påvirker lægemiddelforbruget. 15 undersøgelser evaluerer effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes lægemiddelanvendelse. 3 undersøgelser til patienter med forhøjet kolesterol (3.3, 3.19, 3.47) finder både, at andelen af patienter i lipidsænkende behandling stiger, og at andelen af brugere i interventionsgruppen overstiger andelen i kontrolgruppen. 3 undersøgelser til ældre (3.6, 3.7, 3.46) viser ingen ændringer i antallet af receptpligtige lægemidler, hvorimod det ene danske ældrestudie (3.23) viser, at det gennemsnitlige antal receptpligtige lægemidler falder i interventionsgruppen og er uændret i kontrolgruppen. Antal daglige doseringer falder ligeledes signifikant i interventionsgruppen. Der bliver endvidere fundet flere hensigtsmæssige, men ikke signifikante ændringer i de undersøgte lægemiddelforbrugsindikatorer. Ældrestudiet fra Holland (3.17) finder signifikant øget compliance med diuretika og ingen forskel i antal patientdage med forbrug af benzodiazepiner. Den anden danske undersøgelse (3.24) viser stigning af solgte pakninger i interventionsgruppen og fald i kontrolgruppen. Der er 4 astmastudier, som har undersøgt effekten på lægemiddelforbruget. Den finske undersøgelse (3.11) viser, at 57% af patienterne har fået ændret deres medicin i en mere hensigtsmæssig retning. Den danske og hollandske undersøgelse evaluerer forbruget af de forskellige astmabehandlinger. Resultaterne viser, at forbruget af inhalerede steroider stiger (3.14), at forbruget af beta2-agonister falder (3.14, 3.18), at antallet af steroidkure falder (3.18), og at antallet af patienter i samtidig behandling med steroid og beta2-agonist stiger (3.14). Den amerikanske undersøgelse (3.43) viser, at andelen af patienter i samtidig behandling med beta-2 agonister og inhalationssteroid steg i interventionsgruppen og faldt i kontrolgruppen. Forskellen var dog ikke signifikant. 24

25 Perspektivering De fundne undersøgelser dokumenterer god effekt af farmaceutisk omsorg på mange forskellige resultatmål, primært hos patientgrupper med kroniske sygdomme såsom astma, diabetes, forhøjet kolesterol og forhøjet blodtryk og hos ældre polyfarmacipatienter. Den fundne dokumentation viser god effekt af farmaceutisk omsorg på patienternes livskvalitet bortset fra programmer til ældre, som viser varierende effekt på helbredsrelateret livskvalitet. SF-36 er det mest anvendte evalueringsinstrument til vurdering af patienternes helbredsstatus. Det er klart en fordel, at mange af studierne anvender det samme instrument, så det er muligt at sammenligne effekter på forskellige patientgrupper og effekter af forskellige programmer. Der er en tendens til, at de sygdomsspecifikke instrumenter viser bedre resultater end de generiske måleinstrumenter, såsom SF-36. De fundne undersøgelser viser god effekt på patienternes kliniske effektmål bortset fra hos astmapatienter, hvor der ikke er vist nogen effekt på lungefunktion. At der ikke ses nogen effekt på peakflow skyldes sandsynligvis i højere grad, at der ikke findes en god og følsom målemetode, end at farmaceutisk omsorg ikke har effekt på patienternes lungefunktion. Dette er blevet bekræftet ved brug af dagbogsregistreringer. Undersøgelser, der evaluerer de kliniske effektmål, omhandler alle patientgrupper, hvor det er muligt at foretage en simpel monitorering af de kliniske data (peakflow, blodtryk, blodsukker, kolesteroltal). For mange af sygdommene er der endvidere opnået international konsensus om behandlingsstrategien, så farmaceuten har en klinisk referenceramme at holde sig til ved vurdering af patienternes medicin og ved rekommandationer til lægen. Dokumentationen for effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes compliance er mere blandet. Cirka halvdelen af undersøgelserne finder positive resultater. Dette kan skyldes, at de måleinstrumenter, som er anvendt til evaluering af patienternes compliance, ikke har været i stand til at måle en effekt. Dette støttes af, at patienterne i flere af undersøgelserne selv rapporterer, at deres medicinefterlevelse er forbedret, samt at farmaceuterne og lægerne er af den samme opfattelse. Undersøgelserne viser samtidig, at apoteket kan medvirke til en forbedret patientadfærd, når det gælder selvmonitorering af sygdomme og patienternes mestring af deres sygdom. Patienterne er meget tilfredse med de gennemførte, farmaceutiske omsorgsprogrammer, og patienternes holdning til apotekets professionelle roller ændres i en positiv retning. Det ville være ønskeligt, at der blev udviklet validerede instrumenter, som kunne anvendes i mange studier og i forskellige lande, så det var muligt at sammenligne tilfredsheden i forskellige settings. Tre undersøgelser viser alle, at de gennemførte farmaceutiske omsorgsprogrammer er omkostningseffektive. Det viser sig, at udgifterne til lægemidler generelt stiger ved implementering af programmerne, men at kontakterne til sundhedsvæsenet og antallet af indlæggelser falder, således at de samlede udgifter falder. Der er få undersøgelser, som på en systematisk måde dokumenterer effekt på lægemiddelforbruget. Apoteket har ellers i mange lande adgang til gode oplysninger om den medicin, som patienterne køber på apoteket. Resultaterne i evidensrapporten viser, at det er muligt at opnå en mere rationel lægemiddelbehandling hos astmapatienter og patienter med forhøjet kolesterol. Undersøgelserne viser ligeledes, at lægemiddelforbruget ikke i samme grad påvirkes i de gennemførte programmer til ældre. Langt de fleste af de beskrevne undersøgelser i Evidensrapporten har forud for interventionens gennemførelse uddannet de deltagende farmaceuter, bl.a. i sygdomslære, farmakoterapi og rationelt lægemiddelforbrug. Kendskab til disse områder er en vigtig 25

26 forudsætning for at kunne rekommandere ændringer i lægemiddelbehandlingen og dermed være med til at påvirke lægemiddelforbruget. Apoteket har dog en mulighed for at påvirke lægemiddelforbruget via fokus på patienternes compliance, viden og deres holdning til medicin. Der er ikke fundet nogen undersøgelser, som forsøger at vurdere den direkte sammenhæng mellem ændringer i lægemiddelanvendelse og patienternes helbred, livskvalitet og forbrug af sundhedsydelser. Langt de fleste af de farmaceutiske omsorgsmodeller, som er beskrevet i rapporten, omhandler sygdomsspecifikke modeller. Resultaterne viser, at de effekter, som kan opnås i de sygdomsspecifikke programmer, er bedre end resultaterne af programmer til patientgrupper. Her i rapporten handler det udelukkende om programmer til ældre. Der kan være mange årsager til dette. Dels er det sværere at målrette ydelserne til patientgrupper med mange og forskelligartede sygdomme. Dels er det vanskeligt at udvikle generiske måleinstrumenter, som kan anvendes på mange symptomgrupper og sygdomme. Endelig kan det være svært for apotekspersonalet at opnå kompetencer inden for komplekse lægemiddelbehandlinger relateret til mange forskellige sygdomme hos den enkelte patient. De sygdomsspecifikke ydelser har dog den ulempe, at patienten ikke kan tilbydes en farmaceutisk omsorgsydelse, med mindre apoteket netop tilbyder en ydelse af relevans for patientens sygdom. 26

27 Oversigt over datablade 2003: 3.42 Ali F, Laurin MY, Lariviére C, Tremblay D, Cloutier D. The effect of pharmacist intervention and patient education on lipid-lowering medication compliance and plasma cholesterol levels. Can J Clin Pharmacol 2003;10(3): (Canada) 3.49 Barbanel D, Eldridge S, Griffiths C. Can a self-management programme delivered by a community pharmacist improve asthma control? A randomised trial. Thorax 2003;58: (England) 3.48 Benrimoj SI, Peacocke G, Whitehead P, Kopecny E, Ward PR. Cognitive Pharmaceutical Services in Emerging Health Care Systems New Patient Medication Management and Concordance Services in Community Pharmacy. JSAP 2003;20(1) (Australien) 3.44 Chabot I, Moisan J, Grégoire J, Milot A. Pharmacist Intervention Program for Control of Hypertension. Ann Pharmacother 2003;37: (Canada) 3.50 Côte I, Grégorie JP, Moisan J, Chabot S, Lacroix G. A Pharmacy-Based Health Promotion Programme in Hypertension. Cost-Benefit Analysis. Pharmacoeconomics 2003;21(6): (Canada) 3.36 Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: Short-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. JAPhA 2003;43: (USA) 3.37 Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: Long-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. JAPhA 2003;43: (USA) 3.45 Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: Factors Associated With Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. JAPhA 2003;43: (USA) 3.38 Ernst ME, Iyer SS, Doucette WR. Drug-Related Problems and Quality of Life in Arthritis and Low Back Pain Sufferers. Value in Health 2003;6(1) (USA) 3.40 Triller DM, Clause SL, Briceland LL, Hamilton RA. Resolution of drug-related problems in home care patients through a pharmacy referral service. Am J Health-Syst Pharm 2003;60(5) (USA) Side

28 2002: 3.34 Garcao J, Cabrita J. Evaluation of a Pharmaceutical Care program for Hypertensive Patients in Rural Portugal. JAPhA 2002;42: (Portugal) 3.35 Närhi U, Airaksinen M, Enlund H. Pharmacists solving problems in asthma management experiences from a one-year intervention programme in Finland. Int J Pharm Pract 2002;10:55-59 (Finland) 3.43 Stergachis A, Gardner JS, Anderson MT, Sullivan SD. Improving Pediatric Asthma Outcome in the Community Setting: Does Pharmaceutical Care Make a Difference? JAPhA 2002;42: (USA) 3.47 Tsuyuki RT, Johnson JA, Teo KK Simpson SH, Ackman ML, Biggs RS. A randomized trial of the effect of community pharmacist intervention on cholesterol risk management. Arch Intern Med. 2002;162: (Canada) 3.41 Weinberger M, Murray MD, Marrero DG, Brewer N, Lykens M, Harris LE. Effectiveness of Pharmacist Care for Patients With Reactive Airways Disease. A randomised controlled trial. JAMA 2002;288: (USA) : 3.7 Bernsten C, Björkman I, Caramona M, Crealey G, Frøkjær B, Grundberger E, Gustafsson T, Henman M, Herborg H, Hughes C, McElnay J, Magner M, van Mil F, Schaeffer M, Silva S, Søndergaard B, Sturgess I, Tromp D, Vivero L, Winterstein A. Improving the Well-Being of Elderly Patients via Community Pharmacy-Based Provision of Pharmaceutical Care. A Multicentre Study in Seven European Countries. Drugs & Aging 2001;18:63-77 (Europa) 3.39 Cardo Prats C, Corella Piquer MD, Garciá Cerbrián F, Manes Vinuesa J. Pharmaceutical care in hyperlipemic drug patients. Pharm Care Esp 2001;3: (Spanien) 3.26 Cordina M, McElnay JC, Hughes CM. Assessment of a community pharmacy-based program for patients with asthma. Pharmacotherapy 2001;21: (Malta) 3.30 Ewan MA, Green RJ. Evaluation of mental health care interventions made by three community pharmacists a pilot study. Int J Pharm Pract. 2001;9: (England) 3.46 Grymonpre RE, Williamson DA, Montgomery PR. Impact of a pharmaceutical care model for non-institutionlised elderly: results of a randomised, controlled trial. Int J Pharm Pract 2001:9: (Canada)

29 3.13 Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ, Ersboell BK. Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes. JAPhA 2001;41: (Danmark) 3.14 Herborg H, Soendergaard B, Jorgensen T, Fonnesbaek L, Hepler CD, Holst H. Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 2: Use of Antiasthma Medications. JAPhA 2001;41: (Danmark) 3.8 Kassam R, Farris KB, Burback L, Volume CI, Cox CE, Cave A. Pharmaceutical Care Research and Education Project: Pharmacists Interventions. JAPhA 2001;41: (Canada) 3.2 Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PRS, Downie G, Seymour DG. Pharmacist-led medication review in patients over 65: a randomised, controlled trial in primary care. Age and Ageing 2001;30: (Skotland) 3.12 Närhi U, Airaksinen M, Tanskanen P, Enlund H. The effects of a pharmacybased intervention on the knowledge and attitudes of asthma patients. Patient Education and Counselling 2001;43: (Finland) 3.10 Schulz M, Verheyen F, Mühlig S, Müller JM, Mühlbauer K, Knop-Schneickert E, Petermann F, Bergmann KC. Pharmaceutical Care Services for Asthma Patients: A Controlled Intervention Study. J Clin Pharmacol 2001;41: (Tyskland) 3.23 Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Rapport, Pharmakon, Hillerød, 2001 (Danmark) 3.9 Volume CI, Farris KB, Kassam R, Cox CE, Cave A. Pharmaceutical Care Research and Education Project: Patient Outcomes. JAPhA 2001;41: (Canada) : 3.33 Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D. Providing pharmaceutical care using a systematic approach. The Pharmaceutical Journal 2000;265: (Skotland) 3.19 Nola KM, Gourley DR, Pornter TS, Gourley GK, Solomon DK, Elam M, Regel B. Clinical and Humanistic Outcomes of a Lipid Management Program in the Community Pharmacy Setting. JAPhA 2000;40; (USA) 3.11 Närhi U, Airaksinen M, Tanskanen P, Enlund H. Therapeutic outcomes monitoring by community pharmacists improving clinical outcomes in

30 asthma. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25; (Finland) 3.1 Søndergaard B, Thorleifsson S, Herborg H, Frøkjær B, Hepler CD, Ersbøll BK. Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling. Sundhedsøkonomisk analyse. Ugeskr Læger 2000;162: (Danmark) : 3.32 Baran RB, Crumlish K, Patterson H, Shaw J, Erwin WG, Wylie JD, Duong P. Improving outcomes of community-dwelling older patients with diabetes through pharmacist counselling. Am Health-Syst Pharm. 1999;56: (USA) 3.21 Berringer R, Shibley MCH, Cary CC, Pugh CB, Powers PAG, Rafi JA. Outcomes of a Community Pharmacy-Based Diabetes Monitoring Program. JAPhA 1999;39: (USA) 3.6 March G, Gilbert A, Roughead E, Quintrell N. Developing and evaluating a model for pharmaceutical care in Australian community pharmacies. The Int J Pharm Pract 1999;7: (Australien) 3.18 van Mil JWF. Results of Pharmaceutical Care in asthma, the TOM Study. I bogen: Pharmaceutical Care, the Future of Pharmacy. Theory, Research and Practice, side , Groningen, 1999 (Holland) 3.17 van Mil JWF. Results of Pharmaceutical Care in the Elderly, the OMA Study. I bogen: Pharmaceutical Care, the Future of Pharmacy. Theory, Research and Practice side Groningen 1999 (Holland) 3.27 Nathan A, Goodyer L, Lovejoy A, Rashid A. Brown bag medication reviews as a means of optimising patient use of medication and of identifying potential clinical problems. Family Practice 1999;16: (England) : 3.20 Fincham JE, Lofholm PW. Saving Money and Lives. Pharmacist Care for Diabetes Patients. America s Pharmacist 1998:49-52 (USA) : 3.4 Carter BL, Barnette DJ, Chrischilles E, Mazzotti GJ, Asali ZJ. Evaluation of Hypertensive Patients after Care Provided by Community Pharmacists in a Rural Setting. Pharmacotherapy 1997;17: (USA) 3.24 Christensen LB. En medicinundersøgelse i Brønderslev. Månedsskr Prakt Lægegern 1997;75: (Danmark)

31 3.29 Hawksworth GM, Chrystyn H. Clinical pharmacy domiciliary service an extended role of the community pharmacist. Journal of Applied Therapeutics 1997;1: (England) 3.22 Munroe WP, Kunz K, Dalmady-Israel C, Potter L, Schonfeld WH. Economic Evaluation of Pharmacist Involvement in Disease Management in a Community Pharmacy Setting. Clinical Therapeutics 1997;19: (USA) 3.28 Naylor DM, Oxley DV. Assessing the need for a domiciliary pharmaceutical service for elderly patients using a coding system to record and quantify data. The Pharmaceutical Journal 1997;258: (England) 3.3 Shibley MCH, Pugh CB. Implementation of Pharmaceutical Care Services for Patients with Hyperlipidemias by Independent Community Pharmacy Practitioners. Ann Pharmacother 1997;31: (USA) 3.5 Thorup AB, Mortensen I. Farmaceutisk omsorg til typen 2 diabetikere Et udviklingsprojekt på 4 danske apoteker (rapport) (Danmark) : 3.15 Grainger-Rousseau TJ, McElnay JC. A Model for Community Pharmacists Involvement with General Practitioners in the Management of Asthma Patients. Journal of Applied Therapeutics 1996;1: (Nordirland) 3.16 Park JJ, Kelly P, Carter BL, Burgess PP. Comprehensive Pharmaceutical Care in the Chain Setting. JAPhA 1996;NS36: (USA) 3.25 Schneider J, Barber N. Provision of a domiciliary service by community pharmacists. Int J Pharm Pract 1996;4:19-24 (England) : 3.31 Fairbrother J, Mottram DR, Williamson PM. The doctor-pharmacist interface, a preliminary evaluation of domiciliary visits by a community pharmacist. Journal of Social and Administrative Pharmacy. 1993;10:85-91 (England)

32 ID nummer 3.1 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling. Sundhedsøkonomisk analyse. Søndergaard B, Thorleifsson S, Herborg H, Frøkjær B, Hepler CD, Ersbøll BK. Ugeskr Læger 2000;162: (Danmark). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At vurdere omkostningseffektiviteten af et program til kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling (TRM), som blev gennemført i et samarbejde mellem apoteksfarmaceut, praktiserende læge og patient. Astmasymptomstatus, antal sygedage, livskvalitet, tilfredshed, omkostningseffektivitet, peakflow, viden om astma, inhalationsfejl. Kontrolleret multicenterundersøgelse over 12 måneder. Evaluering ved nulpunkt, 6 måneder og 12 måneder. Undersøgelsen inkluderede 31 apoteker (16 interventionsapoteker og 15 kontrolapoteker) og 500 astmapatienter (264 forsøgs- og 236 kontrolpatienter) i alderen år, med moderat til svær astma, behandlet i primærsektorregi hos 139 praktiserende læger. Helbredsmæssige, kliniske og psykosociale data blev indsamlet ved start, 6 og 12 måneder. Økonomiske data blev indsamlet løbende. Astmasymptomstatus blev målt med Astma Morbidity Index, helbredsrelateret livskvalitet blev målt med NHP (Nottingham Health Profile), astmarelateret livskvalitet blev målt med At leve med astma (LWAQ), lungefunktion blev målt med peakflowmeter, antal sygedage og kontakter til sundhedsvæsenet blev registreret i dagbøger, viden om astma og tilfredshed blev målt med spørgeskema, inhalationsteknik blev vurderet på en 8-punktsskala. Kvalitetsudviklingsprogrammets fokus var at opfange, løse og forebygge lægemiddelrelaterede problemer ved at arbejde med en struktureret og dokumenteret kvalitetsudviklingsproces. Følgende elementer indgik: Check af peakflow, inhalationsteknik, astmasymptomer og patientoplevede problemer Evaluering af lægemiddelanvendelse og behandling Instruktion i inhalationsteknik Patientuddannelse om astma og astmamedicin Rådgivning om problemløsning i hverdagen ang. lægemiddelbehandling og livsstil Instruktion i selvmonitorering (peakflowmålinger og dagbog) Instruktion i selvregulering af medicin efter aftale med lægen. Farmaceutens forslag og vurderinger blev sendt til lægen. Eventuelle ændringer i patientens lægemiddelbehandling var lægens ansvar og beslutning. Kontrolpatienter fik almindelig apoteksservice. 32

33 helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Symptomstatus: Interventionsgruppen opnåede signifikant bedre astmasymptomstatus end kontrolgruppen (p=0,022). Livskvalitet: Interventionsgruppen opnåede signifikant højere helbredsrelateret livskvalitet (p=0,002) målt med NHP og signifikant højere astmarelateret livskvalitet (p=0,017) målt med LWAQ i forhold til kontrolgruppen. Peakflow: Der blev fundet en ikke-signifikant bedring i peakflow (p=0,098). De samlede omkostninger til programudvikling var DKK , svarende til DKK pr. patient. Implementeringsomkostningerne var DKK , svarende til DKK pr. patient. De samlede udgifter til forbrug af sundhedsydelser var DKK i interventionsgruppen (DKK 523 pr. patient) og DKK i kontrolgruppen (DKK pr. patient). De samlede udgifter til medicin var DKK i interventionsgruppen (DKK pr. patient) og DKK i kontrolgruppen (DKK pr. patient). Udgifter til sygedage var DKK i interventionsgruppen (DKK pr. patient) og DKK i kontrolgruppen (DKK pr. patient). Resultaterne af den gennemførte cost-effectiveness-analyse viste, at omkostningseffektratioen lå mellem 0,18 og 0,56. Pay-off-analysen viste, at programmet blev tilbagebetalt i løbet af 23 måneder for den aktuelle deltagergruppe. Følsomhedsanalysen viste tilbagebetalingstider mellem 9 og 64 måneder. Tilfredsheden faldt i begge grupper. Der var ikke signifikant forskel på grupperne (p=0,119). Viden: Viden om astma og astmamedicin steg i begge grupper. Stigningen i interventionsgruppen var signifikant højere end i kontrolgruppen (p=0,001). Inhalationsfejl: Antallet af inhalationsfejl pr. patient fald i begge grupper. Faldet i interventionsgruppen var signifikant større end i kontrolgruppen (p=0,001). Se datablad Se datablad procesmål Se datablad Forfatterens konklusion Det gennemførte TRM-program viser positive resultater med hensyn til omkostningseffektivitet og opnåede resultater. De fundne resultater viser også, at apoteket kan medvirke til at identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer, til gavn for astmapatienter i primærsektoren. 33

34 Sammenfatning af evidens Undersøgelsen evaluerer effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til astmapatienter. Undersøgelsen viser en klar effekt på patienternes helbredsrelaterede livskvalitet, symptomstatus, viden og inhalationsteknik. Der blev ikke fundet nogen effekt på lungefunktion, og tilfredsheden faldt i begge grupper. Den gennemførte CEA viser, at de fleste besparelser er opnået i kraft af færre sygedage i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Det valgte perspektiv i analysen er den samfundsmæssige vinkel. Der mangler analyser af, hvilke udgifter og indtægter der er for det enkelte apotek, hvis det ønsker at implementere en tilsvarende ydelse. Undersøgelsens styrke er, at der på forhånd er etableret et samarbejde mellem læge og apotek, og der dermed er god mulighed for at komme igennem med forslag til ændringer i lægemiddelterapien. Lægens medvirken ved inklusionen antages at have haft en positiv indvirkning på patienternes accept af deltagelse. Perspektivering/anvendelse Analysen af patienternes betalingsvilje viste, at patienterne ville betale mellem DKK 0 og DKK (median DKK 100) for 3 samtaler med en farmaceut. Kun 3% mente, at patienterne selv skulle betale, 79,5% mente, at den offentlige Sygesikring skulle betale, og 7% mente, at apoteket skulle betale for en sådan ydelse. Patienterne finder dog ydelsen relevant, og der blev opnået gode effekter. For det enkelte apotek vil der være udgifter forbundet med kompetenceudvikling af personalet og udgifter forbundet med selve udbydelsen af ydelsen. 34

35 ID nummer 3.2 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Pharmacist-led medication review in patients over 65: a randomized, controlled trial in primary care. Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PRS, Downie G, Seymour DG. Age and Ageing 2001;30: (Skotland). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At undersøge effekten af medicingennemgang på løsning af lægemiddelrelaterede problemer, omkostninger, brugen af sundhedsydelser og helbredsrelateret livskvalitet. Omkostninger til lægemidler, forbrug af sundhedsydelser, helbredsrelateret livskvalitet (SF-36), antal pharmaceutical care issues (PCI). Randomiseret, kontrolleret effektundersøgelse med deltagelse af 6 tilfældigt udvalgte lægepraksiser, samt 168 interventionspatienter og 164 kontrolpatienter. Inklusionskriterierne var: Alder over 65 år, anvendelse af mindst 4 receptpligtige lægemidler og mindst 2 kroniske sygdomme. Efter accept af deltagelse blev patienterne stratificeret på baggrund af antal lægemidler, antal hjertekarlægemidler og anvendelse af NSAID, hvorefter de blev allokeret til hhv. interventions- og kontrolgruppe. Alle patienter blev interviewet i eget hjem (medicinbrug og -anvendelse, brug af sundhedsvæsenets ressourcer) og udfyldte SF-36. Omkostninger for 1 måneds medicin blev estimeret ud fra patientens oplysninger. Interviewet blev gentaget efter 3 måneder. Kontrolpatienterne blev ligeledes interviewet, men der blev ikke udarbejdet en pharmaceutcial care -plan. Klinisk trænede farmaceuter udarbejdede en detaljeret lægemiddelprofil ud fra computeroplysninger. For alle interventionspatienter blev der udarbejdet en pharmaceutical care -plan, hvor potentielle og aktuelle PCI blev identificeret, ønskede mål blev fastlagt sammen med en plan for, hvordan problemerne kunne løses. Løsning af PCI blev dokumenteret på planen. Pharmaceutical care -planens identificerede problemer samt farmaceutens forslag til løsning blev gennemgået af lægen, og dennes accept/manglende accept blev tilkendegivet, hvorefter farmaceuten iværksatte planen. Interventionen blev fulgt op efter 3 måneder. 35

36 helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Forbrug af sundhedsydelser: Der var ingen forskel på grupperne vedr. kontakter til hospitalsklinik, sociale ydelser og kontakter til hjemmesygeplejerske, hverken ved start eller efter 3 måneder. Der var en svag stigning i kontakter til praksissygeplejerske og praktiserende læge i interventionsgruppen. Der var et fald på 74% i akutte indlæggelser i interventionsgruppen mod et fald på 27% i kontrolgruppen. Antallet af hændelser var dog for småt til at forskellen kunne testes. Helbredsrelateret livskvalitet: Der var ingen signifikant forskel på helbredsrelateret livskvalitet i interventionsgruppen og kontrolgruppen, hverken ved start eller efter 3 måneder. Der var ingen signifikant forskel på den gennemsnitlige udgift til medicin i interventionsgruppen og kontrolgruppen, hverken ved start eller efter 3 måneder. Der blev initialt identificeret 1206 PCI i interventionsgruppen og 1380 i kontrolgruppen. Kontrolgruppen havde signifikant flere PCI end interventionsgruppen ved det indledende interview. Af interventionsgruppens PCI krævede 843 yderligere handling. De praktiserende læger var enige i 1155 af PCI (95,8%) og i 1053 løsningsforslag (87,3%). Efter 3 måneder var signifikant flere PCI løst i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Antallet af løste PCI var 998 i interventionsgruppen (82,7%) mod 569 (41,2%) i kontrolgruppen. Efter 3 måneder havde 52 patienter (31%) i interventionsgruppen fået løst alle deres PCI mod 1 person (0,6%) i kontrolgruppen. Den farmaceut-ledede service med medicingennemgang har kapaciteten til at identificere og løse PCI og har en vis effekt på forbruget af sundhedsydelser. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til ældre. Undersøgelsen viser en svag stigning i kontakten til praktiserende læge og sygeplejerske samt et fald i akutte hospitalsindlæggelser. Der findes ingen forskel på helbredsrelateret livskvalitet og udgifter til medicin. Antallet af lægemiddelrelaterede problemer falder og lægerne er enig i farmaceuternes vurdering af lægemiddelrelaterede problemer og deres rekommandationer af løsninger. 36

37 Det kan være en svaghed for undersøgelsen, at de involverede læger havde både interventions- og kontrolpatienter. Der kan have været en afsmittende effekt på kontrolpatienterne, således at deres mulige PCI er blevet løst af lægerne selv. Perspektivering/anvendelse Den beskrivende del af undersøgelsen viser, at der blev fundet en positiv korrelation mellem antallet af lægemidler og antallet af kroniske sygdomme. Der blev ikke fundet nogen korrelation mellem antallet af lægemidler og alder. Antallet af PCI viste en positiv korrelation med antallet af lægemidler og antallet af kroniske sygdomme. En opgørelse af frekvensen af PCI viste, at der var flest PCI ved brug af hjerte-karmedicin, specielt vanddrivende medicin (26,1%). Undersøgelsen viser, at farmaceuterne var i stand til at løse PCI, som var relateret til manglende viden hos patienterne, problemer omkring dosering, ordination og monitorering af bivirkninger. 37

38 ID nummer 3.3 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel økonomi tilfredshed viden, holdning og adfærd Implementing of Pharmaceutical Care Services for Patients with Hyperlipidemias by Independent Community Pharmacy Practitioners. Shibley MCH, Pugh CB. Ann Pharmacother 1997;31: (USA). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At implementere og evaluere farmaceutisk omsorg til patienter med forhøjet kolesterol. Blodlipidværdier, livskvalitet, tilfredshed, holdning til farmaceutens rolle. Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe over 1 år. Evaluering ved nulpunkt og 12 måneder. 2 apoteker og 25 patienter gennemførte undersøgelsen. Inklusionskriterier var: Kunder over 20 år med faste blodlipidværdier over det anbefalede. Patienter, som havde været indlagt eller fået iværksat lipidsænkende behandling inden for de sidste 2 måneder, blev ekskluderet. Blodlipider blev målt ved start, 6 og 12 måneder. Livskvalitet (SF-36), tilfredshed (MacKeigan Larson) og meninger om farmaceutens rolle blev målt ved start og 12 måneder. Farmaceuternes intervention bestod af vurdering af og opfølgning på behandlingsmål og lægemiddelrelaterede problemer, rådgivning om dyslipidæmi, hjerte-karsygdom og vigtigheden af ikke-farmakologisk behandling. Når behandlingsmålene ikke kunne nås med livsstilsændringer alene, foreslog farmaceuten den relevante lægemiddelbehandling til lægen. Derudover gennemførte alle deltagere en konsultation med en diætist. Kliniske effekter: Efter 12 måneder sås et signifikant fald i totalkolesterol (p=0,0187) og Low-density-lipoprotein (LDL) (p=0,0034). Der sås ingen ændringer for triglycerider og HDL. Livskvalitet: Signifikant forbedring for domænerne Fysisk begrænsning, Generelt helbred og Vitalitet (p<0,02). Tilfredsheden steg for alle 8 områder i spørgeskemaet. Der blev fundet signifikante forbedringer i generel tilfredshed (tilfredshed med kvaliteten af service, p=0,002), tilfredshed med konsultationen (farmaceutens evne til at besvare spørgsmål og tid anvendt sammen med patienten, p=0,043) samt for consideration (farmaceutens venlighed og hjælpsomhed, p=0,044). Patienternes holdning til farmaceutens rolle blev forbedret. Der fandtes en signifikant højere tiltro til, at farmaceuten kan bidrage til at nedsætte kolesteroltallet efter interventionen (p=0,004). Der fandtes en signifikant ændring 38

39 i holdningen til, at farmaceuten skal betales for denne type ydelser (p=0,012). lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Fra start var 8 af de 25 patienter i behandling med lipidsænkende midler. Efter 12 måneder var yderligere 15 sat i behandling, dvs. i alt 23. Undersøgelsen viste signifikante forbedringer i blodlipidværdier og inden for flere domæner af livskvalitet. Undersøgelsen omhandler en ydelse til patienter med forhøjet kolesterol. Resultaterne viser, at patienternes kolesterolværdier faldt signifikant, og deres helbredsrelaterede livskvalitet steg signifikant for 3 domæner. Patienterne var tilfredse med ydelsen og ændrede deres holdning til farmaceutens rolle. De positive resultater kan meget vel hænge sammen med, at 60% af patienterne i forsøgsperioden fik iværksat en veldokumenteret behandling med lipidsænkende midler. Undersøgelsen omfatter kun 25 patienter og der er ingen kontrolgruppe inddraget. En undersøgelse på et større patientantal mod en kontrolgruppe ville give større viden om, hvor stor indflydelse de øvrige elementer af programmet har haft for de opnåede resultater. Perspektivering/anvendelse Det er interessant, at deltagerne i undersøgelsen har gennemgået en samtale med diætist. Desværre er der ikke rapporteret resultater fra denne del af undersøgelsen. Det ville være interessant at få belyst, om inddragelsen af en diætist kan bidrage positivt til den rådgivning, som apoteket allerede giver om kost og ernæring. 39

40 ID nummer 3.4 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Evaluation of Hypertensive Patients after Care Provided by Community Pharmacists in a Rural Setting. Carter BL, Barnette DJ, Chrischilles E, Mazzotti GJ, Asali ZJ. Pharmacotherapy 1997;17: (USA). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At evaluere en model for farmaceutisk omsorg til blodtrykspatienter. Blodtryk, livskvalitet, tilfredshed, compliance, kvalitet af lægemiddelbehandling og omkostninger ved at udføre interventionen. Kontrolleret, randomiseret, enkelt-blindet undersøgelse over 6 måneder. Evaluering ved nulpunkt og 6 måneder. Undersøgelsen blev gennemført på et interventionsapotek, som lå i samme hus som en lægepraksis med 11 læger. Et nærliggende lægepraksis fungerede som kontrol. Der indgik 25 interventions- og 26 kontrolpatienter. Blindingen foregik ved, at patienterne tilfældigt blev udtrukket til at deltage, således at farmaceuterne ikke havde indflydelse på, hvem der deltog. Interventions- og kontrolpatienter blev henvist til apoteket fra hver sin lægepraksis. Inklusionskriterier var: Systolisk blodtryk >140 mmhg eller diastolisk blodtryk >90 mmhg eller aktuel behandling med antihypertensiva. Personer med blodtryk >210/115 mmhg eller med alvorlig, kompliceret sygdom blev ekskluderet. Data for livskvalitet (SF-36) og blodtryk, målt af hhv. læge og apotek, blev indsamlet ved 0 og 6 måneder. Tilfredshed blev målt ved brug af spørgeskema med 13 spørgsmål. Kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev vurderet på en skala fra Meget hensigtsmæssig til Bestemt uacceptabel af et uvildigt ekspertpanel. Forskellige kriterier blev vurderet (hensigtsmæssig behandling, dosis, dosisinterval, monitorering). Compliance blev vurderet som antal doser forbrugt/antal doser ordineret x 100 ud fra computeroplysninger og tablettælling. Omkostningsanalysen omfattede oplysninger om lægemiddelomkostninger, andre behandlingsomkostninger og programudgifter. Interventionen forløb over 6 måneder. I denne periode fik patienterne i forsøgsgruppen målt deres blodtryk på apoteket hver måned, og resultaterne blev fulgt op i tæt samarbejde med patienternes lægepraksis. Patienterne blev spurgt om evt. bivirkninger, og deres compliance blev vurderet ved brug af tablettælling. Patientens viden om behandlingen og om livsstilsproblemer blev vurderet, og der blev givet patientuddannelse. Problemerne blev dokumenteret ved brug af SOAP (subjektive fund, objektive fund, analyse og plan). Farmaceuterne registrerede den tid, der blev anvendt til samtalen. Kontrolgruppen fik almindelig apoteksservice, men fik målt blodtryk ved start og efter 6 måneder. 40

41 helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Procesmål Kliniske effekter: Der blev fundet en signifikant forbedring i både systolisk og diastolisk blodtryk i interventionsgruppen, mens der ingen signifikante ændringer var for kontrolgruppen. Det gjaldt både værdier målt hos lægen og på apoteket. Ved sammenligning af forsøgs- og kontrolgruppen sås der imidlertid ingen signifikante ændringer i blodtrykket. Livskvalitet: Signifikant bedring i interventionsgruppen for domænerne Fysisk funktion, Fysisk begrænsning og Smerte, mens der ingen ændring var for kontrolgruppen. Forskel mellem grupperne blev ikke testet. Interventionsgruppen anvendte i gennemsnit 2,8 lægemidler mod 1,5 i kontrolgruppen. Dette, sammenholdt med at interventionsgruppen havde lavere livskvalitet ved start og flere andre sygdomme samt øget sværhedsgrad af sygdom end kontrolgruppen, kan influere på de samlede omkostninger. Medicinudgifterne var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (USD 317 vs. USD 212). Udgifter til kontakter til læge pga. hypertension var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (USD 823 vs. USD 336). De totale omkostninger var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Ved afslutning af undersøgelsen var interventionsgruppen signifikant mere tilfreds end kontrolgruppen for 4 ud af 13 spørgsmål (servicen var værdifuld, kvaliteten af informationerne var god, forøget viden, omgivelserne for samtalerne var private). For alle øvrige spørgsmål var interventionsgruppen også mere tilfreds end kontrolgruppen. Compliance med antihypertensiv var meget høj ved start af undersøgelsen: 93% i interventionsgruppen og 95% i kontrolgruppen. Der er ikke rapporteret data fra 6-måneders evalueringen. Ekspertpanelet vurderede, at kvaliteten af ordinationerne og doseringerne var acceptable til hensigtsmæssige. Kvaliteten blev vurderet lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen ved start. Kvaliteten blev signifikant forbedret efter farmaceutens monitorering af lægemiddelbehandlingen (behandling, dosering, bivirkninger). Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Undersøgelsen viser, at farmaceuter kan deltage i et primary care -team, og at programmet giver signifikante forbedringer i blodtryk, livskvalitet og tilfredshed. Resultaterne tyder på, at farmaceutisk omsorg til blodtrykspatienter har en effekt på blodtryk og fysisk 41

42 livskvalitet samt patienternes tilfredshed. Endvidere blev lægemiddelbehandlingens kvalitet i interventionsgruppen forbedret. Udgifterne i interventionsgruppen var signifikant højere end i kontrolgruppen. Farmaceuternes tætte samarbejde med lægen og adgang til journaldata vurderes at levere et positivt bidrag til resultaterne. Resultaterne er imidlertid ikke signifikante i forhold til en kontrolgruppe, hvilket primært skyldes forskel i grupperne fra start, hvor deltagerne i interventionsgruppen var mere syge end kontrolgruppen. En undersøgelse på et større antal patienter er derfor ønskelig. Perspektivering/anvendelse Undersøgelsen benytter et uvildigt ekspertpanel til at vurdere kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, hvilket er nyt. Resultaterne viser, at farmaceuternes overvågning af behandlingen og deres rekommandationer af ændringer, er med til at forbedre kvaliteten i interventionsgruppen. 42

43 ID nummer 3.5 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Farmaceutisk omsorg til type-2 diabetikere et udviklingsprojekt på 4 danske apoteker. Thorup AB, Mogensen I. Rapport 1997 (Danmark). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At bidrage til bedre livskvalitet hos diabetikere ved at støtte og motivere til en bedre egenomsorg. Viden, tilfredshed, livskvalitet, lægemiddelrelaterede problemer, symptomer, bivirkninger. Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe over 6 måneder. Evaluering ved nulpunkt og 6 måneder. 4 apoteker og 51 patienter med type 2 diabetes indgik i undersøgelsen. Data blev indsamlet ved brug af spørgeskemaer, interviews og diabetesdagbøger samt farmaceuternes dagbøger. Intervention Rammen bestod af 4 farmaceutsamtaler og 3 uddannelsesaftener med indlæg fra læge, sygeplejerske, diætist, fodterapeut og Diabetesforeningen. Selve interventionen indeholdte opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer samt rådgivning og patientuddannelse om sygdom, behandling, blodsukkermåling, sund levevis og vejledning i brug af det tværfaglige team. helbred og trivsel økonomi tilfredshed De relevante, helbredsmæssige resultater fremgår ikke direkte af rapporten, hvorfor de nedenstående resultater for symptomer, bivirkninger og livskvalitet er fremkommet ved nærmere analyse af rapportens bilag. Symptomer: Efter 6 måneder faldt andelen af brugere, som var generet eller meget generet af mindst 1 symptom på for højt blodsukker, med 16%. Størst ændring sås for symptomerne kløe i skridtet (22%), tørst (20%) og øget vandladning (19%). Andelen af brugere, som var generet eller meget generet af mindst 1 symptom på for lavt blodsukker, faldt med 8% efter 6 måneder. Størst ændring sås i score for sult (13%), rystensitren (13%) og svedudbrud (12%) Livskvalitet: Der blev stillet 16 forskellige spørgsmål vedrørende sygdommens påvirkning af diabetikeren. Der var en svag tendens til, at diabetikeren efter 6 måneder oftere havde det godt med sig selv, mindre ofte led af dårlig nattesøvn og mindre ofte følte sig fysisk syg. Hvor ofte man føler sig syg, har det godt med sig selv, føler sig hæmmet i fritidsaktiviteter og dét at tale om diabetes var stort set uændret. Patienternes tilfredshed blev forøget fra start til slut. Tilfredsheden med nuværende kontrol og behandling steg, der var større tilfredshed med valgfrihed i diæt, tilfredshed med sociale relationer var uændret, tilfredshed med egen 43

44 viden steg, og der var en markant positiv ændring i tilfredshed med søvnen. viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Viden: Patienterne fik forøget deres viden fra samtale 1 til samtale 4, inden for alle de områder, som blev testet (diabetes og medicin, diabetes og kost/motion, diabetes og kontrol samt diabetes og fødder). Mestring: Patienterne var ved afslutning af undersøgelsen mere bekymrede for at miste deres arbejde og for at få senfølger. Patienterne var mere positivt bevidste om helbredet og især på egen muligheder for at forhindre senfølger. I rapporten findes en liste over, hvilke lægemiddelrelaterede problemer der blev identificeret. Undersøgelsen viser en forbedring i diabetikernes symptomer og livskvalitet. Undersøgelsen omhandler evaluering af en farmaceutisk omsorgsydelse til type 2 diabetikere. Resultaterne af undersøgelsen tyder på, at programmet har en vis virkning på diabetikerens symptomer og bivirkninger af behandlingen. Der er en svag tendens til, at patienterne har det bedre efter interventionen. Patienternes viden bliver forøget, og det samme gør patienternes tilfredshed med bl.a. kontrol og behandling. Livskvalitet blev målt med et ikke-valideret spørgeskema, som ikke påviste væsentlige ændringer. Patientantallet er ikke så stort og der foreligge ikke oplysninger fra en sammenlignelig kontrolgruppe. Perspektivering/anvendelse Undersøgelsen viser, at det er muligt at etablere et tværfagligt samarbejde mellem apotek, læger, sygeplejersker, diætister og patientforening og at det gennemførte program har positiv virkning på patienternes symptomer, viden og tilfredshed. 44

45 ID nummer 3.6 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Developing and evaluating a model for pharmaceutical care in Australian community pharmacies. March G, Gilbert A, Roughead E, Quintrell N. Int J Pharm Pract 1999;7: (Australien). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At identificere lægemiddelrelaterede problemer, at vurdere kundernes accept af programmet og at demonstrere programmets cost-benefit. Patienttilfredshed med programmet (selvvurderet effekt på helbred, accept af programmet), økonomi, præstationer/aktiviteter. Metode Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe over 11 måneder. 5 apoteker og 205 patienter deltog i programmet. Deltagerne var over 18 år, anvendte mere end 3 lægemidler og havde lægemiddelrelaterede problemer eller anvendte problemlægemidler. Medianalderen var 80 år (bredde: år). Lægemiddelrelaterede problemer samt farmaceuternes løsningsforslag blev indsamlet fra farmaceuternes patientjournaler. Deltagerevalueringen blev gennemført ved brug af spørgeskema og interview. Spørgeskemaet blev sendt til 115 tilfældigt udvalgte personer fra apotekernes patientjournaler. Der blev gennemført interviews med 26 tilfældigt udvalgte personer, som havde brugt servicen i mindst 4 måneder. Den sundhedsøkonomiske evaluering omfattede faste omkostninger (udvikling af ydelsen, computerprogrammer, udgifter til indretning af apoteket) og løbende udgifter (farmaceuttid, uddannelse, rejseudgifter, forbrug af sundhedsydelser). Intervention helbred og trivsel Økonomisk Patienterne blev interviewet ved den første konsultation med farmaceuten. Dernæst blev medicinen gennemgået og vurderet, interventioner blev planlagt og implementeret, der blev foretaget opfølgning på resultater af interventionerne og foretaget dokumentation af processen. Der blev aftalt ny konsultation, hvis det var nødvendigt. Hvis de lægemiddelrelaterede problemer ikke kunne løses på stedet, blev lægen kontaktet efter indhentning af tilladelse fra patienten. 85% af respondenterne rapporterede, at servicen havde haft stor indflydelse på deres helbred. Lignende resultater blev vist i interviewene. Nettobesparelsen blev beregnet til $AUS40-$AUS311 pr. patient pr. år. Besparelsen blev opnået ved færre udgifter til medicin og sundhedsydelser (specielt akutte kontakter til læge og skadestue). tilfredshed 115 personer fik tilsendt et spørgeskema (svarprocent=64), og 26 patienter gennemførte et interview. Alle patienter vurderede, at servicen havde været meget anvendelig eller anvendelig. 10 læger blev interviewet. 7 var positive over for servicen, 3 mente, at servicen havde begrænset effekt. De fleste havde ikke 45

46 bemærket nogen effekt af servicen. viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug 64% af patienterne syntes, at deres viden om medicin blev forøget. Lignende resultater blev vist i interviewene. Der blev foretaget en vurdering af farmaceutens interventioner for 432 lægemiddelrelaterede problemer (82%). I 75% af tilfældene blev det vurderet (af 2 uafhængige forskere), at problemet blev løst/håndteret på en tilfredsstillende måde. I 12% af tilfældene blev tilstanden forbedret, i de resterende 13% af tilfældene var tilstanden uforandret. Der fandtes ingen signifikant forskel på antallet af lægemidler ved start af servicen og ved afslutning af programmet (1513 lægemidler vs lægemidler). Procesmål Farmaceuterne gennemførte 678 konsultationer med 205 patienter (gennemsnitligt 3,3 konsultationer). Hver konsultation tog i gennemsnit 38 min. 26% af konsultationerne blev gennemført på apoteket, 45% i patienternes eget hjem, 21% på plejehjem/beskyttet bolig og 8% på sygehus. Farmaceuterne identificerede 526 lægemiddelrelaterede problemer hos 179 patienter. 13% af patienterne havde ingen problemer. To-tredjedele af problemerne blev håndteret af farmaceuterne (behandling, rådgivning, salg af OTC-præparater og hjælpemidler). Den sidste tredjedel involverede direkte kontakt til andre sundhedsprofessionelle. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Farmaceuterne var i stand til at anvende principperne om farmaceutisk omsorg til risiko-patienter på apoteket. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til patienter der anvender mere end 3 receptpligtige lægemidler primært ældre (medianalder 80 år). Der er tale om en meget stor undersøgelse med over 100 patienter. Der er dog kun 5 deltagende apoteker, og der er ikke anvendt en kontrolgruppe. Undersøgelsen viser, at udgifterne pr. patient er lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen, at patienterne giver udtryk for, at de har fået det bedre, at deres viden er forøget, og at de er tilfredse med ydelsen. Det fremgår ikke klart, hvilke spørgsmål patienterne har besvaret. Undersøgelsen viser, at farmaceuterne er i stand til at identificere og løse de lægemiddelrelaterede problemer på en tilfredsstillende måde. Studiet bærer dog mere præg af at være et demonstrationsstudie og implementeringsstudie end et egentligt effektstudie. Et interessant aspekt af undersøgelsen er, at man har ladet uvildige eksperter vurdere kvaliteten og hensigtsmæssigheden af de løsninger, som farmaceuterne har valgt. Resultaterne viser, at 75% af problemerne er håndteret på en tilfredsstillende måde. Som implementeringsstudie er undersøgelsen meget veltilrettelagt med anvendelse af nogle spændende metoder, såsom audit på farmaceuternes interventioner, anvendelse af Participatory Action Research (PAR)-model til udvikling og evaluering af implementeringsmodellen. 46

47 ID nummer 3.7 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Improving the Well-Being of Elderly Patients via Community Pharmacy-based Provision of Pharmaceutical Care. A Multicentre Study in Seven European Countries. Bernsten C, Björkman I, Caramona M et al. Drugs & Aging 2001;18:63-77 (Europa). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At undersøge effekten af et struktureret farmaceutisk omsorgsprogram til ældre på forskellige helbredsmæssige og økonomiske resultatmål. Formålet var ligeledes at evaluere deltagernes vurdering af servicen (patienter, farmaceuter og læger). Helbredsrelateret livskvalitet (SF-36), gener og symptomkontrol, indlæggelse på hospital, patienttilfredshed, økonomi, viden, compliance, lægekontakter, antal ændringer i lægemiddelbehandlingen, lægernes accept af farmaceuternes rekommandationer, farmaceut- og lægetilfredshed. Randomiseret, kontrolleret, longitunal, klinisk undersøgelse med gentagne målinger over 18 måneder (nulpunktsmåling, 6, 12 og 18 måneder). 7 lande deltog i undersøgelsen: Danmark, Tyskland, Holland, Nordirland, Portugal, Irland, Sverige. I alt deltog 104 interventionsapoteker og 86 kontrolapoteker samt 1290 interventionspatienter og 1164 kontrolpatienter. Ældre over 65 år, der anvendte mere end 4 receptordinerede lægemidler, deltog i undersøgelsen. Livskvalitet blev målt med SF-36; øvrige effektmål blev indsamlet via spørgeskema og interview. Farmaceuterne identificerede og løste lægemiddelrelaterede problemer via en struktureret proces. Der blev udarbejdet individuelle interventions- og monitoreringsplaner. Interventionerne kunne omhandle følgende: Patientuddannelse om medicin og sygdom, vurdering og forbedring af compliance samt rationalisering og simplificering af lægemiddelbehandlingen. Livskvalitet: Den generelle tendens var, at livskvaliteten faldt over tid i både interventions- og kontrolgruppen. Der var ingen signifikant forskel på faldet mellem grupperne for nogen af evalueringstidspunkterne. Analyse af de enkelte lande viste følgende: I Danmark blev der fundet en signifikant forbedring i generelt helbred og psykisk betingede begrænsninger i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. I Nordirland blev det modsatte resultat fundet: Interventionspatienternes livskvalitet faldt signifikant mere end kontrolgruppen for domænerne: Fysisk funktion, Fysiske begrænsninger og Energi/vitalitet. Hospitalsindlæggelser: Data fra 4 lande indgår i analysen. Ved inklusion 47

48 rapporterede 41,7% af interventionspatienterne og 41,3% af kontrolpatienterne, at de havde haft en eller flere indlæggelser. I løbet af undersøgelsen var der færre indlæggelser i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (35,6% vs. 40,4%). Forskellen var ikke signifikant. I Danmark blev der fundet signifikant forskel på gruppernes indlæggelsesfrekvens i løbet af undersøgelsen (31,3% vs. 42,3%) (p=0,04). Symptomkontrol: Interventionspatienterne vurderede, at de kontrollerede deres symptomer bedre efter deltagelse i undersøgelsen. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Udgifter til lægemidler og hospitalsindlæggelser udgjorde den største andel af udgifter i alle lande. Der blev ikke fundet signifikante forskelle på udgifter i interventions- og kontrolgruppen i nogen af landene. Udgifterne i interventionsgruppen var dog lavere end i kontrolgruppen. Tilfredshed blev vurderet ud fra: Vurdering af service, generel tilfredshed og holdning til farmaceutisk omsorg (kun interventionspatienter). Rating: Ved nulpunkt vurderede 66,2% af interventionspatienterne og 68,2% af kontrolpatienterne, at servicen på apoteket var Meget god. Andelen steg i interventionsgruppen til 73,8% og faldt i kontrolgruppen til 64,6% ved 18 måneder (ikke signifikant). Ændringen i interventionsgruppen var signifikant (p=0,018). Generel tilfredshed: Den generelle tilfredshed var høj i begge grupper allerede fra start. Der var ingen forskel på grupperne ved nogen af evalueringerne. Generel tilfredshed steg signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til 6 måneder og 12 måneder. Farmaceutisk omsorg: Omkring 75% af patienterne syntes, at farmaceutisk omsorg var bedre end tidligere service (6 måneder: 74,9%, 12 måneder: 81,3%, 18 måneder: 77,0%). Viden: Der var ingen forskel mellem interventions- og kontrolgruppen. Compliance: En lige stor andel af patienter i interventions- og kontrolgruppen blev vurderet til at være kompliante ved hver af evalueringerne. Andelen af kompliante patienter steg signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til 18 måneder (p=0,028). Der blev ikke fundet ændringer i antallet af receptordinerede lægemidler og håndkøbslægemidler. Der var signifikant flere ændringer i lægemiddelbehandlingen i interventionsgruppen ved nulpunkt og ved 6 måneders evalueringen end i kontrolgruppen. 48

49 procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens 90% af farmaceuterne vurderede, at de praktiserende læger havde imødekommet deres anbefalinger til ændringer i lægemiddelbehandlingen. 50% af lægerne svarede bekræftende på samme spørgsmål. 80% af farmaceuterne havde en positiv holdning til farmaceutisk omsorg. Tilsvarende var 52% af lægerne positive, 46% var neutrale og 2% negative. De positive effekter af programmet ser ud til at være opnået via de sociale og psykosociale aspekter af programmet, såsom øget støtte fra farmaceuten og forbedret farmaceutpatient forhold, og ikke via de biomedicinske mekanismer i programmet. Forfatterne stiller følgende rekommandationer op for fremtidig forskning inden for området: vær bedre til at identificere behovspatienter, modificere og simplificere effektmålingsinstrumenterne, brug også kvalitative evalueringsmetoder, forbedre samarbejdet med de praktiserende læger. Undersøgelsen omhandler effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre gennemført i 7 europæiske lande. Der er tale om et meget omfattende studie med mange deltagende apoteker og patienter. Resultaterne fra de poolede data viser ikke den store effekt på de undersøgte resultatmål, ud over tilfredshed. Resultaterne fra de enkelte lande viser flere signifikante resultater af programmet, men også modstridende resultater. Landenes forskellige sundhedsvæsen og implementeringsgraden af programmet har sandsynligvis en afgørende indflydelse på den opnåede effekt. Perspektivering/anvendelse Undersøgelsen viser værdien af at afprøve den samme model i forskellige lande. 49

50 ID nummer 3.8 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Pharmaceutical Care Research and Education Project: Pharmacists Intervention. Kassam R, Farris KB, Burback L, Volume CI, Cox CE, Cave A. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Canada). D, men del af en kontrolleret, randomiseret undersøgelse (se datablad 3.9). At beskrive lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre, farmaceuternes rekommandationer og lægemiddelrelaterede problemer ved opfølgende samtaler. Lægemiddelrelaterede problemer ved start. Farmaceuternes rekommandationer. Lægemiddelrelaterede problemer ved opfølgningssamtaler. Den beskrivende undersøgelse er en delundersøgelse af en større, kontrolleret, randomiseret undersøgelse, hvor apotekerne, men ikke patienterne, blev randomiseret. Undersøgelsen forløb over 12 måneder. Data blev indsamlet gennem hele perioden. Undersøgelsen blev gennemført fra oktober 1997 til juni I den kontrollerede undersøgelse deltog 8 kontrol- og 8 interventionsapoteker. 5 apoteker, med i alt 9 farmaceuter, deltog i undersøgelsen af lægemiddelrelaterede problemer (kun oprindelige interventionsapoteker). 159 ældre patienter deltog i undersøgelsen. Inklusionskriterierne var: Alder over 65 år, fast brug af 3 eller flere receptordinerede lægemidler og vilje til kun at købe medicin på interventionsapotekerne i hele undersøgelsesperioden. Lægemiddelrelaterede problemer blev dokumenteret ved brug af Pharmacist s Management of Drug-Related Problems, og farmaceutens rekommandationer samt ændringer i lægemiddelrelaterede problemer blev registreret ved brug af et SOAP-skema (subjektive og objektive oplysninger, analyse af problemer og plan for løsning af problemer). Interventionen blev indledt med en min lang samtale, hvor farmaceuten indhentede oplysninger om patientens lægemiddelrelaterede behov. De identificerede problemer blev rangeret efter vigtighed. Alle lægemiddelrelaterede problemer, rekommandationer og løsninger blev dokumenteret. helbred og trivsel Se datablad 3.9. Økonomisk analyse tilfredshed Se datablad 3.9. viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer Se datablad 3.9. I løbet af hele undersøgelsesperioden (1 år) blev der identificeret 559 aktuelle og potentielle lægemiddelrelaterede problemer hos 145 patienter (gennemsnitligt 3,9 ± 3,2 problemer pr. patient). Der var signifikant forskel på antallet 50

51 af identificerede problemer pr. apotek (p<0,001). Omkring 39% af problemerne var aktuelle problemer, og 60% var potentielle problemer. De mest hyppige problemer var: Behov for lægemiddel (40%), anvendelse af forkert lægemiddel (13%) og uhensigtsmæssig anvendelse af lægemiddel (12%). De sygdomsgrupper, hvor der hyppigst fandtes problemer, var hjerte-karsygdomme (19%), muskel-skeletsygdomme (19%) og respiratoriske sygdomme (9%). Endvidere havde 20% behov for influenzavaccination. Kvinder havde signifikant flere lægemiddelrelaterede problemer og diagnoser end mænd. Ved inddeling af patienter i 5 grupper ud fra kompleksiteten af deres behandling og sygdom, blev det vist, at der var signifikant flere problemer for patienter med høj kompleksitet. Der var ligeledes forskel på fordelingen af de lægemiddelrelaterede problemer i grupperne. Der blev udfyldt 346 opfølgnings-soap-skemaer, flest for de aktuelle lægemiddelrelaterede problemer. Ved opfølgningssamtalen var der blevet interveneret over for 40% af de 559 identificerede problemer. 18% af problemerne var forbedret eller uændret og 1% af problemerne var forværret. Der manglede information om resultatet af opfølgningen for 40% af de lægemiddelrelaterede problemer. Farmaceuterne udarbejdede 613 rekommandationer til løsning af de 551 lægemiddelrelaterede problemer (der mangler dokumentation for 8 lægemiddelrelaterede problemer). 32% af rekommandationerne omhandlede anbefaling af påbegyndelse af lægemiddelbehandling (heraf to-tredjedele vaccination), 22% omhandlede rådgivning, 10% anbefalede laboratorietest, og 9% omfattede primært forebyggelse. lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Farmaceuterne gav 502 rekommandationer til patienterne, hvoraf 76% blev accepteret af patienten, 12% blev afslået, og 5% blev modificeret. Der blev givet 247 rekommandationer til læger, hvoraf 72% blev accepteret, 8% blev afvist, og 12% blev modificeret. Den samme rekommandation kunne gives til både patient og læge, hvorfor antallet overstiger 613. Undersøgelsen viser, at farmaceuterne identificerede flere lægemiddelrelaterede problemer, end det er blevet vist i observationsstudier. Underbehandling, herunder manglende vaccination, er et hyppigt forekommende lægemiddelrelateret problem. Farmaceuternes rekommandationer gives hyppigst til patienterne, og accepten af rekommandationerne er høj hos både patienter og læge. Opfølgning var hyppigst for aktuelle lægemiddelrelaterede problemer. Opfølgningen viste, at rekommandationerne blev implementeret, og at patienterne havde glæde af dem. Undersøgelsen omfatter et program til ældre. Undersøgelsen viser god dokumentation for, at farmaceuterne er kompetente til at kunne identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen viser, at der bliver identificeret flere problemer, end andre undersøgelser har vist, hvilket tillægges kompetencen. Undersøgelsen viser også, at farmaceutens rekommandationer tages til efterretning af både patienter og læger. Der mangler dog 51

52 dokumentation for resultatet for 40% af alle interventioner. Farmaceuterne, som deltog i undersøgelsen, havde inden påbegyndelse gennemført et 40-timers uddannelsesprogram og et 10-ugers træningsprogram samt bestået en test. Kun 5 ud af oprindeligt 8 apoteker deltog i denne del af programmet. Rekrutteringen af patienterne er ikke klart beskrevet. Undersøgelsens effekt for patienterne fremgår af datablad 3.9. Perspektivering/anvendelse Et interessant aspekt ved undersøgelsen er, at forfatterne inddeler patienterne i 5 forskellige grupper, alt efter kompleksitet af lægemiddelbehandlingen og antal diagnoser, og finder frem til, at der er signifikant forskel på antallet og arten af lægemiddelrelaterede problemer. Dette kunne være et vigtigt redskab til identifikationen af, hvilke patienter der har behov for farmaceutisk omsorg. Andre undersøgelser har vist, at antallet af lægemidler ikke er en sikker indikator for, om der er behov for farmaceutisk omsorg. Undersøgelsen viser, at farmaceuterne oftest giver deres rekommandationer direkte til patienterne. 32% af rekommandationerne omhandler dog påbegyndelse af brug af et lægemiddel, 9% omhandler ændring af dosis, og 8% omhandler henvisning, og her er et samarbejde med lægen nødvendigt. 52

53 ID nummer 3.9 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Pharmaceutical Care Research and Education Project: Patient Outcomes. Volume CI, Farris KB, Kassam R, Cox CE, Cave A. J Am Pharm Assoc. 2001;41: (Canada). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At beskrive ændringer i patienternes overholdelse af lægemiddelbehandling (adherence), forventninger til apotekets service, tilfredshed med apotekets service samt helbredsrelateret livskvalitet efter deltagelse i et farmaceutisk omsorgsprogram. Helbredsrelateret livskvalitet, tilfredshed med service, forventninger til apotekets service og overholdelse af lægemiddelbehandling. Metode Randomiseret, kontrolleret undersøgelse over 1 år. 16 apoteker (8 interventions- og 8 kontrolapoteker), hvoraf 7 kontrolapoteker og 5 interventionsapoteker var i stand til at gennemføre undersøgelsen. 363 patienter blev inkluderet (159 interventionspatienter og 204 kontrolpatienter), hvoraf 292 patienter gennemførte hele undersøgelsen. Inklusionskriterierne var: Alder over 65 år, fast brug af 3 eller flere receptordinerede lægemidler og vilje til kun at købe medicin på interventionsapotekerne i hele undersøgelsesperioden. Patienterne gennemførte programmet fra januar til december Evalueringen blev gennemført via telefoninterviews ved start, efter 6-7 måneder og efter måneder. Overholdelse af lægemiddelbehandlingen blev målt med et instrument med 4 spørgsmål (score mellem 0-4 hvor lave værdier er lig med høj overholdelse). Forventninger til apotekets service blev målt med et instrument med 12 spørgsmål (7-punkts Likert skala). Tilfredshed med apotekets service blev målt med et instrument med 34 spørgsmål (7- punkts Likert skala). Helbredsrelateret livskvalitet blev målt med SF-36 (den psykiske helbredskomponent og den fysiske helbredskomponent). Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed De 5 interventionsfarmaceuter brugte et Pharmacist s Management of Drug-Related Problems til at indsamle data og SOAP-instrument til at dokumentere lægemiddelrelaterede problemer, rekommandationer og opfølgning. Kontrolapotekerne leverede sædvanlig service. Helbredsrelateret livskvalitet: Der var signifikant forskel på grupperne ved start for den psykiske helbredskomponent interventionspatienterne havde højeste livskvalitet (p<0,05). Der var ingen forskel på grupperne efter 6 måneder og 12 måneder. Spørgsmålene om tilfredshed faldt i 9 forskellige domæner. Ved afslutning af undersøgelsen var ændringen (fra start til 53

54 12 måneder) i interventionspatienternes tilfredshed signifikant højere end kontrolpatienternes for domænerne: Evaluering og opstilling af plan (p<0,05), Tillid (p<0,05) og Kommunikation med lægen (p<0,05). viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Forventninger: Fra start til 6 måneder var ændringen for punktet Jeg forventer, at min farmaceut kommunikerer med min læge om min medicin signifikant forskellig i de to grupper (p<0,05) interventionspatienterne havde højere forventninger end kontrolpatienterne. Fra start til 12 måneder var ændringen for punktet Jeg forventer, at min farmaceut diskuterer mit helbred med mig signifikant forskellig i de to grupper (p<0,05) interventionspatienterne havde højere forventninger. Adfærd/overholdelse af behandling: Der var ingen forskel på grupperne. Se datablad 3.8. procesmål Se datablad 3.8. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Der var ingen forskel på interventions- og kontrolgruppe vedr. overholdelse af behandlingen. Der var signifikant forskel på gruppernes forventninger til, at farmaceuten diskuterede deres helbred med dem. Tilfredsheden med Evaluering og opstilling af mål og Farmaceutens kommunikation med lægen var højere efter deltagelse i farmaceutisk omsorgsprogram. Det ser ud til, at farmaceuternes intervention ændrede patienternes forventninger og tilfredshed på de områder, som er direkte knyttet til den farmaceutiske omsorgsproces. Det var ikke muligt at påvise nogen effekt af programmet på patienternes livskvalitet. Undersøgelsen omhandler et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre. Undersøgelsen viser ikke nogen effekt på livskvalitet. Der var en positiv virkning på patienternes tilfredshed og forventninger til farmaceuten. Der var ingen effekt på compliance. Der er tale om et meget stort patientantal, hvilket øger styrken af undersøgelsens resultater. Antallet af farmaceuter, som rent faktisk har tilbudt ydelsen, er meget lille. Forfatterne har gennemført test af pålideligheden af spørgeskemaerne, som viste, at instrumenterne fungerede. De er dog selv kritiske overfor, om SF-36 der er et generelt helbredsstatusmål er i stand til at måle en eventuel effekt af farmaceutisk omsorg. Fra start af undersøgelsen rapporterede patienterne meget høj score for overholdelse af behandlingen, hvorfor det er vanskeligt at forbedre den yderligere. Telefoninterviewene er gennemført af et professionelt interviewfirma, hvilket er en fordel, således at farmaceuterne på kontrolapotekerne ikke havde en anderledes kontakt med patienterne, end de plejede. Det er 54

55 lidt vanskeligt at se, hvordan patienterne er blevet rekrutteret til undersøgelsen. Undersøgelsen viste ingen effekt på overholdelse af behandlingen og på livskvalitet. Der blev fundet begrænset effekt på forventning og tilfredshed. Perspektivering/anvendelse Undersøgelsen viser, at patienternes forventninger til og tilfredshed med farmaceuten ændrer sig på nogle områder, som er væsentlige for, at der kan udføres farmaceutisk omsorg. Det drejer sig om evaluering af lægemiddelbehandlingen og udarbejdelse af en plan for, hvordan resultaterne af lægemiddelbehandlingen kan forbedres, samt diskussion af helbred og endelig kommunikationen med lægen. De andre mere serviceprægede spørgsmål ændres ikke af, at der udføres farmaceutisk omsorg måske fordi patienterne forventer denne type service og er tilfredse med den. 55

56 ID nummer 3.10 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Pharmaceutical Care Services for Asthma Patients: A Controlled Intervention Study. Schulz M, Verheyen F, Mühlig S, Müller JM, Mühlbauer K, Knop-Schneickert E, Petermann F, Bergmann KC. J Clin Pharmacol 2001;41: (Tyskland). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At vurdere effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til astmapatienter. Lungefunktion (FEV1, PEFR), helbredsrelateret livskvalitet, selvvurderet astmasværhedsgrad, selvmonitorering, inhalationsteknik, viden. Metode Kontrolleret undersøgelse over 12 måneder. 26 interventionsapoteker og 22 kontrolapoteker deltog. Apotekerne var lokaliseret i Hamborg og kunne selv melde sig til hhv. interventions- og kontrolgruppe. 161 interventionspatienter og 81 kontrolpatienter deltog i undersøgelsen. Patienter med mild til svær astma, som henvendte sig på apotekerne, blev inkluderet. Diagnosen blev efterfølgende verificeret af patientens praktiserende læge på baggrund af spirometrimåling. Evalueringen blev gennemført ved start, efter 6 måneder og 12 måneder. Lungefunktion blev målt ved FEV1. Selvvurderet dyspnø og sværhedsgrad blev målt med spørgeskema. Helbredsrelateret livskvalitet (SF-36 og At leve med astma ), mestring og viden blev målt ved brug af spørgeskemaer. Inhalationsteknik blev vurderet på en 7-punktsskala. Viden blev vurderet ved brug af et spørgeskema. Data fra 164 patienter indgik i evalueringen. Intervention Patienterne havde en samtale med farmaceuten hver 6. uge (i alt 9 møder på 12 måneder). Farmaceuten vurderede og korrigerede inhalationsteknik. Endvidere blev lægemiddelrelaterede problemer identificeret og løst. Patienterne blev instrueret i brugen af peakflowmeter og astmadagbog. helbred og trivsel Lungefunktion: Ved 6 måneder var FEV1 forøget med 11,4% i interventionsgruppen mod 4,5% i kontrolgruppen (ikke signifikant). Ved 12 måneder var der ingen forskel. Peakflowværdierne målt på apoteket ved start, 6 måneder og 12 måneder viste ingen ændring. Målingerne i interventionsgruppens dagbøger viste en stigning i aftenmålingen. Helbredsrelateret livskvalitet: Interventionsgruppen viste en forbedret livskvalitet på den psykiske helbredskomponent i SF-36, hvorimod den fysiske helbredskomponent var uforandret. Den astmaspecifikke livskvalitet blev signifikant forbedret i interventionsgruppen. Astmasværhedsgrad: Interventionspatienternes selvvurderede astmasværhedsgrad faldt signifikant fra start til 6 måneder. Ved 12 måneder var 56

57 der signifikant forskel på sværhedsgraden i interventionsgruppen og kontrolgruppen, med lavest sværhedsgrad i interventionsgruppen. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Viden: Ved 6 måneder sås ingen effekt på patienternes viden. Ved 12 måneder var der en signifikant øgning i interventionspatienternes viden. Mestring: Interventionspatienternes opfattelse af deres evne til at selvmonitorere sygdommen blev signifikant forbedret ved både 6 måneder og 12 måneder. Inhalationsteknik: Inhalationsteknikken blev signifikant forbedret i interventionsgruppen. Det gennemførte program har skabt basis for en hensigtsmæssig lægemiddelanvendelse, samt holdning og adfærd i forhold til sygdommen, som kan være med til at forbedre selvmonitoreringen og patienternes livskvalitet. Baseret på de fundne resultater ser det lovende ud for den fremtidige forskning af langtidseffekterne af farmaceutisk omsorg. Sammenfatning af evidens Undersøgelsen omhandler et farmaceutisk omsorgsprogram til astmapatienter. Undersøgelsen viser ingen signifikant effekt på lungefunktion, selv om patienterne i interventionsgruppen forbedrede deres lungefunktion. Livskvaliteten blev forøget for den psykiske helbredskomponent. Den selvvurderede astmasværhedsgrad faldt signifikant. Patienterne vurderede, at deres evne til selv at monitorere sygdommen blev forbedret. Der var ingen ændring i viden. Inhalationsteknikken blev forbedret. Der er tale om et stort studie med mange apoteker og patienter. Der blev også fundet tendenser til forbedringer på mange af resultatmålene i kontrolgruppen ved 6 måneder, hvilket ikke klart fremgår af præsentationen af resultaterne, men det fremgår af tabellerne. Forfatterne mener selv, at dette skyldes, at kontrolfarmaceuterne har interveneret, hvis de er blevet opmærksomme på lægemiddelrelaterede problemer, og at det også er det etisk korrekte at gøre. Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen har været meget grundig i inklusionen af patienterne, hvad angår verificering af diagnosen. Således fik alle patienter lavet en spirometri hos den praktiserende læge. Undersøgelsen viser det interessante resultat, at viden ikke forøges, men det gør inhalationsteknikken og patienternes evne til at selvmonitorere sygdommen. 57

58 ID nummer 3.11 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Therapeutic outcomes monitoring by community pharmacists improving clinical outcomes in asthma. Närhi U, Airaksinen M, Tanskanen P, Enlund H. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25: (Finland). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At undersøge de kliniske effekter for astmapatienter af terapeutisk resultatmonitorering (TRM) givet på apotek. Sværhedsgrad af astmasymptomer. Peakflowværdier. Ændringer i astmamedicin. Forbrug af orale steroidkure. Et før-efterinterventionsstudie, hvor patienten fungerede som sin egen kontrol. Interventionen forløb over 1 år. Evaluering blev gennemført ved start og i forbindelse med planlagte besøg på apoteket efter 4, 8, 12 og 24 måneder. 4 apoteker og 28 patienter deltog. Inklusionskriterierne var: Alder fra år, astmadiagnose (21 blev inkluderet af læger, 7 blev inkluderet af farmaceuter), problemer med astmabehandlingen (fx non-compliant, symptomer trods compliant, andre behandlingsrelaterede problemer). Interventionen blev gennemført fra maj 1996 til maj Astmasymptomer blev vurderet på skala fra 0-10 (5 forskellige symptomstatusindikatorer) og registreret mindst 1 gang pr. uge i en måned inden besøg på apoteket. Peakflow blev målt hver morgen og aften (før indtagelse af medicin) i 2 uger inden besøg på apoteket. Den aktuelle brug af astmamedicin og ændringer i medicineringen blev registreret ved hvert besøg. Anvendelsen af orale steroidkure blev registreret ½ år inden undersøgelsen og ½ år inden 24- måneders besøget samt for hele interventionsperioden. Farmaceuten underviste patienten i astmapatologi, i brugen af peakflowmeter og selvmonitorering (symptomer og medicinbrug), astmamedicin og brug af forskellige inhalatorer. Selvmonitoreringen blev gennemført vha. Trafiklyssystemet. Patienten havde en konsultation med farmaceuten mindst 1 gang i kvartalet i undersøgelsesperioden på 1 år. Farmaceuten dokumenterede samtalerne på en struktureret måde. Efter 1 år var der ingen faste konsultationer med farmaceuten, men patienten kunne stille farmaceuten spørgsmål i forbindelse med afhentning af medicin. Efter yderligere 1 år blev patienterne tilbudt en afsluttende konsultation med farmaceuten. Farmaceuten kontaktede læge og sygeplejerske ved behov. Peakflow: Antallet af patienter med et peakflow under 85% (grøn zone) og 70% (gul zone) af det optimale faldt fra start til 12 måneder. Faldet var ikke signifikant. Symptomer: 3 ud af 5 symptomindikatorer blev signifikant forbedret fra start til 12 måneder (hvæsen om dagen p<0,001 slim p=0,02 allergiske symptomer p=0,02) og 2 symptomindikatorer var signifikant forbedret ved 24 58

59 måneder. Ved start af undersøgelsen havde 23 ud af 28 patienter hvæsende symptomer om dagen. 16 patienter var symptomfrie efter interventionen. 79% af patienterne oplevede en nettoforbedring for mindst en af symptomindikatorerne fra start til 12 måneder (50% af patienterne forbedrede 3 eller flere indikatorer). Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Se datablad patienter (57%) fik ændret deres medicin i løbet af interventionen 32% havde mere end én ændring. 7 patienter fik ændret inhalationsdevice, 3 patienter påbegyndte behandling med langtidsvirkende beta2-agonist, 4 patienter fik ændret deres steroidbehandling, 4 patienter fik ændret deres behandling med korttidsvirkende beta2- agonist. Lægen blev kontaktet vedr. 4 ændringer, og rekommandationer om ændringer blev givet til 6 patienter på apoteket. 8 patienter anvendte oral steroidkur inden undersøgelsens start. Dette faldt til 1 patient ved 12-måneders evalueringen og steg igen til 4 patienter ved 24-måneders evalueringen. procesmål I gennemsnit havde interventionspatienterne 5,2 konsultationer (median = 4 samtaler). Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Den udvidede rådgivning og farmaceutens monitorering af lægemiddelbehandlingens resultater ser ud til at forbedre de kliniske effektmål. TRM er et værdifuldt koncept som basis for udarbejdelse af en monitoreringsplan. Et større, kontrolleret studie er nødvendigt for at kunne bekræfte de positive resultater af denne undersøgelse. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til astmapatienter. Undersøgelsen viser positive resultater på den subjektivt vurderede symptomstatus, hvor 3 ud af 5 symptomindikatorer blev signifikant forbedret. De fundne positive ændringer på de objektive effektmål (peakflow og antal steroidkure) var ikke signifikant. Mere end halvdelen af patienterne fik ændret deres medicin undervejs i undersøgelsen. Patienterne i undersøgelsen var alle frivillige deltagere, hvorfor deres motivation og positive indstilling måske er højere end hos astmapatienter i almindelighed og de opnåede resultater derfor måske mere positive, end de ville være i en tilfældigt udvalgt gruppe. Perspektivering/anvendelse Det er interessant, at de opnåede resultater stadig er at finde efter 24 måneder, selv om der ikke har været nogen planlagte samtaler med farmaceuten efter det første år. Dette gælder 59

60 60 for astmasymptomer (daglig hvæsen og slim). Dette kunne tyde på, at patienterne er blevet bedre til at selvmonitorere, og at denne adfærd holder ved, når først den er indarbejdet.

61 ID nummer 3.12 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention The effects of a pharmacy-based intervention on the knowledge and attitudes of asthma patients. Närhi U, Airaksinen M, Tanskanen P, Enlund H. Patient Education and Counseling 2001;43: (Finland). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At undersøge effekten af udvidet undervisning, rådgivning og monitorering af resultater på patienternes viden om og holdning til sygdom og behandling. Viden om astmasygdom og -behandling. Holdning til astmasygdom og -behandling. Et før-efterinterventionsstudie, hvor patienten fungerede som sin egen kontrol. Interventionen forløb over 1 år. Evaluering blev gennemført ved start og i forbindelse med planlagte besøg på apoteket efter 12 og 24 måneder. 4 apoteker og 28 patienter deltog. Inklusionskriterierne var: Alder fra år, astmadiagnose (21 blev inkluderet af læger, 7 blev inkluderet af farmaceuter), problemer med astmabehandlingen (fx non-kompliant, symptomer trods kompliant, andre behandlingsrelaterede problemer). Patienternes viden om astmasygdom og -behandling blev vurderet ved brug at et spørgeskema med 17 spørgsmål (2 spørgsmål blev ekskluderet, da alle svarede rigtigt ved start). Procentdelen af patienter med rigtigt svar blev opgjort. Patienternes holdning til astmasygdom og -behandling blev vurderet ved brug af et spørgeskema med 17 spørgsmål (4 spørgsmål blev ekskluderet, da Chronbach s alpha var mindre end 0,03). Spørgeskemaet blev opgjort på en skala fra 1-4. Farmaceuten underviste patienten i astmapatologi, i brugen af peakflowmeter og selvmonitorering (symptomer og medicinbrug), astmamedicin og brug af forskellige inhalatorer. Selvmonitoreringen blev gennemført vha. Trafiklyssystemet. Patienten havde en konsultation med farmaceuten mindst 1 gang i kvartalet i undersøgelsesperioden på 1 år. Konsultationerne varede mellem min. Farmaceuten dokumenterede samtalerne på en struktureret måde. Efter 1 år var der ingen faste konsultationer med farmaceuten, men patienten kunne stille farmaceuten spørgsmål i forbindelse med afhentning af medicin. Efter yderligere 1 år blev patienterne tilbudt en afsluttende konsultation med farmaceuten. Farmaceuten kontaktede læge og sygeplejerske ved behov. helbred og trivsel Se datablad Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd Viden: Spørgeskemaet var delt op i to afsnit viden om sygdommen og 61

62 viden om astmamedicin. Ved 12 måneder havde patienterne signifikant højere viden om delscoren Viden om astmasygdom (p<0,01) (7 spørgsmål) og delscoren Viden om astmamedicin (p<0,05) (8 spørgsmål). Scoren Viden om astmasygdom var også signifikant forbedret efter 24 måneder (p=0,045). Holdning: Spørgeskemaet var delt op i to afsnit holdning til sygdommen og holdning til astmamedicin. Ved 12 måneder og 24 måneder var der en signifikant mere positiv holdning til delscoren Holdning til astma som en sygdom (p<0,01) (7 spørgsmål). Der var ingen signifikant ændring i delscoren Holdning til astmamedicin (6 spørgsmål). Ved 12-måneders evalueringen var der opnået en signifikant ændring i holdningen til 3 udsagn (mere positiv holdning): Der er ingen problemer med min astmabehandling (p<0,01), Jeg opfatter mine astmasymptomer som værende alvorlige (p<0,001) og Jeg tror, jeg har behov for mere information om astma og behandlingen af astma (p<0,01). lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Se datablad procesmål Se datablad Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Interventionen øgede patienternes opmærksomhed om astma som sygdom og informerede dem om deres medicin. Programmet forbedrede patienternes holdning og reducerede deres bekymringer. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til astmapatienter. Undersøgelsen viste, at patienterne fik en mere positiv holdning til astmasygdommen, hvorimod der ikke var nogen indflydelse på Holdning til astmamedicin. Scoren for Holdning til medicin var højere/mere positiv end for Holdning til sygdom. Patienternes viden om astmasygdom og astmamedicin steg signifikant. Patienterne havde god viden om virkningen af anfaldsmedicin, hvorimod viden om forebyggende medicin og brugen af peakflowmeter i selvmonitoreringen af sygdommen var mangelfuld. Perspektivering/anvendelse De anvendte spørgeskemaer er testede og rimeligt korte, hvorfor de er meget anvendelige i hverdagen, hvor farmaceuten kan bruge dem til vurdering af patientens holdning og viden om astma og medicin, inden der gives patientuddannelse. Det er også interessant, at patienterne har dårligst viden om, hvordan den forebyggende medicin virker og skal anvendes. Ved 12 måneder var der en signifikant positiv korrelation mellem viden om sygdom og viden om medicin (jo højere viden om sygdom, jo højere viden om medicin). Der var også en signifikant positiv korrelation mellem viden om medicin og holdning til medicin (jo mere positiv holdning, jo højere viden). 62

63 ID nummer 3.13 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes. Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ, Ersboell BK. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Danmark). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At evaluere effekten af Terapeutisk Resultat Monitorering (TRM) på udvalgte effektmål og procesmål. Effektmål: Astmasymptomstatus, sygedage, livskvalitet, forbrug af sundhedsydelser, tilfredshed. Intermediære effektmål og procesmål: Peakflow, viden om astma og sygdom, inhalationsfejl, lægemiddelrelaterede problemer. Kontrolleret multicenterundersøgelse over 12 måneder. Evaluering ved nulpunkt, 6 måneder og 12 måneder. Undersøgelsen inkluderede 31 apoteker (16 interventionsapoteker og 15 kontrolapoteker) og 500 astmapatienter (264 forsøgs- og 236 kontrolpatienter) i alderen år, med moderat til svær astma, behandlet i primærsektorregi hos 139 praktiserende læger. Interventionen blev gennemført fra august 1994 til august Endelige og intermediære effektmål samt procesmål blev indsamlet ved start, 6 og 12 måneder. Astmasymptomstatus blev målt med Astma Morbidity Index, helbredsrelateret livskvalitet blev målt med NHP (Nottingham Health Profile), astmarelateret livskvalitet blev målt med At leve med astma (LWAQ), lungefunktion blev målt med peakflowmeter, antal sygedage og kontakter til sundhedsvæsenet blev registreret i dagbøger, viden om astma og tilfredshed blev målt med spørgeskema, inhalationsteknik blev vurderet på en 8- punktsskala. Kvalitetsudviklingsprogrammets fokus var at opfange, løse og forebygge lægemiddelrelaterede problemer ved at arbejde med en struktureret og dokumenteret kvalitetsudviklingsproces med 7 punkter (etablering af patientkontakt, indsamling af patientdata, identifikation og analyse af problemer, fastsættelse af terapeutiske mål, valg af individuel intervention og monitoreringsplan, implementering og opfølgning, dokumentation og tilbagemelding til læge). Følgende elementer indgik: Check af peakflow, inhalationsteknik, astmasymptomer og patientoplevede problemer Evaluering af lægemiddelanvendelse og behandling Instruktion i inhalationsteknik Patientuddannelse om astma og astmamedicin Rådgivning om problemløsning i hverdagen ang. lægemiddelbehandling og livsstil Instruktion i selvmonitorering (peakflowmålinger og 63

64 dagbog) Instruktion i selvregulering af medicin efter aftale med lægen. Interventionspatienterne havde en månedlig samtale med farmaceuten. Kontrolpatienterne fik almindelig apoteksservice. helbred og trivsel Symptomstatus: Begge grupper opnåede bedre astmasymptomstatus ved 12 måneder end ved start. Ændringen i TRM-gruppen var signifikant bedre end ændringen i kontrolgruppen (p=0,022). Forbedringen i kontrolgruppen var 49% af forbedringen i TRM-gruppen. Sygedage: Antallet af sygedage i TRM-gruppen var 793 mod 1249 sygedage i kontrolgruppen. Kontrolgruppen havde 60% flere sygedage end interventionsgruppen. Livskvalitet: Ændringen i TRM-gruppens livskvalitet, målt med NHP, var signifikant større end i kontrolgruppen (p=0,002). Forbedringen i kontrolgruppen var 28% af forbedringen i TRM-gruppen. TRM-gruppen opnåede signifikant højere astmarelateret livskvalitet (p=0,017), målt med LWAQ i forhold til kontrolgruppen. Forbedringen i kontrolgruppen var 48% af forbedringen i TRM-gruppen. Forbrug af sundhedsydelser: TRM-gruppen havde signifikant flere kontakter til praktiserende læge pr. måned i forhold til kontrolgruppen (p=0,012) (1,4 gange flere lægekontakter), primært i de første 4 måneder af undersøgelsen. Det gennemsnitlige antal ydelser (alle ydelser) pr. patient pr. måned var 1,94 i kontrolgruppen og 1,45 i TRM-gruppen. Peakflow: Peakflow forblev stort set uændret i begge grupper. Økonomisk analyse Se datablad 3.1. tilfredshed viden, holdning og adfærd Tilfredsheden faldt i begge grupper fra start til 12 måneder (ikke-signifikant forskel). I TRM-gruppen steg tilfredsheden 4% fra start til 6 måneders evalueringen, hvorefter den faldt igen med 2%. Ved 6 måneder var der signifikant forskel på tilfredsheden i de to grupper (p=0,041). Viden: Viden om astma og astmamedicin steg i begge grupper. Stigningen i TRM-gruppen var signifikant højere end i kontrolgruppen (p=0,001). Forbedringen i kontrolgruppen var 33% af forbedringen i TRM-gruppen. Patienterne havde størst viden om astma generelt, astma og sport samt astma og rygning. Patienterne havde lavest viden om anvendelsen af medicinen, brug af peakflowmeter, og hvordan anfald skal takles. Inhalationsfejl: Antallet af inhalationsfejl pr. patient faldt i begge grupper. Faldet i TRM-gruppen var signifikant større end i kontrolgruppen (p=0,001). TRM-gruppen forbedrede sig med 90% fra start til 12 måneder. 64

65 lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Antallet af ikke løste lægemiddelrelaterede problemer faldt drastisk i TRM-gruppen fra start til 12 måneder (ingen data fra kontrolpatienter). De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer fra start var manglende viden om astma (ca. 70%), manglende selvmonitorering (ca. 70%), uhensigtsmæssig lægemiddelanvendelse (ca. 45%), subterapeutiske doser (ca. 40%) og overdosering (ca. 40%). Ved 12 måneder var hyppigheden af de forskellige kategorier af lægemiddelrelaterede problemer faldet til 5-10%. Se datablad Patienterne havde i gennemsnit 10,3 samtaler af en gennemsnitlig varighed på 41 min. Projektet demonstrerede, at farmaceuternes TRM-ydelse er en effektiv strategi til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlingen hos patienter i primærsektoren. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til astmapatienter med moderat til svær astma, som behandles i almen praksis. Undersøgelsen viser tydelig effekt på patienternes astmasymptomstatus, antal sygedage og livskvalitet. Tilfredsheden blev påvirket undervejs, men endte på samme niveau for de to grupper. Der sås endvidere en positiv udvikling i patienternes forbrug af sundhedsydelser. Der var ingen effekt på patienternes peakflow. Undersøgelsen viser endvidere, at patienternes viden om sygdom og medicin blev forbedret. Inhalationsfejlene blev stort set elimineret det samme var tilfældet for de lægemiddelrelaterede problemer i TRM-gruppen. Undersøgelsen er en stor og veltilrettelagt, kontrolleret undersøgelse. Apotekerne i undersøgelsen er ikke randomiseret, men meldte sig selv til forsøget. Dette kan have betydet, at de deltagende apoteker var meget motiverede, og at dette kan have påvirket resultaterne af undersøgelsen. Apotekerne i kontrol- og TRM-gruppen er dog matchet, hvorved en sådan effekt skulle være elimineret. Perspektivering/anvendelse Evalueringen viste, at TRM-programmet var meget tidskrævende (samtalerne varede i gennemsnit 41 min), og at nogle af patienternes syntes, at der var for mange samtaler. Et TRM-forløb med færre samtaler kunne være en mulighed, selv om man så ikke har garanti for, at de samme positive resultater kan opnås. Undersøgelsen viser, at der kan opnås godt resultater for en gruppe af astmapatienter, som ikke er specielt syge, og som behandles i almen praksis. 65

66 ID nummer 3.14 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 2: Use of Antiasthma Medications. Herborg H, Soendergaard B, Jorgensen T, Fonnesbaek L, Hepler CD, Holst H, Froekjaer B. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Danmark). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At beskrive brugen af astmamedicin og at evaluere om Terapeutisk Resultat Monitorering (TRM) kan forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlingen. Anvendelse af individuelle lægemidler (orale steroidkure, gennemsnitligt lægemiddelforbrug (DDD), ændringer i lægemiddelforbrug). Terapeutiske mønstre (fordeling på terapeutiske grupper, fordeling af brugere, fordeling på regimer, ændringer i lægemiddelterapi i interventionsgruppen). Kontrolleret multicenterundersøgelse over 12 måneder. Evaluering ved nulpunkt, 6 måneder og 12 måneder. Undersøgelsen inkluderede 31 apoteker (16 interventionsapoteker og 15 kontrolapoteker) og 500 astmapatienter (264 forsøgs- og 236 kontrolpatienter) i alderen år, med moderat til svær astma, behandlet i primærsektorregi hos 139 praktiserende læger. Data om lægemiddelforbrug blev indsamlet fra apotekernes computersystem gennem ½ år, inden undersøgelsen startede samt for hele interventionsperioden. Dataindsamlingen fandt sted fra februar 1994 til juli Ændringerne i forbrug blev vurderet ved sammenligning af perioden inden projektstart (periode 1) og de to halvår i interventionsperioden (periode 2 og 3). Forbrug blev opgjort som Definerede døgndoser (DDD). I analyserne indgår kun data fra patienter, som indkøbte mere end 90% af deres astmamedicin på interventions- og kontrolapotekerne. Data om TRM-patienternes ændringer i lægemiddelterapi stammer fra farmaceuternes lægemiddelforbrugsprofiler. Kvalitetsudviklingsprogrammets fokus var at opfange, løse og forebygge lægemiddelrelaterede problemer ved at arbejde med en struktureret og dokumenteret kvalitetsudviklingsproces. Følgende elementer indgik: Check af peakflow, inhalationsteknik, astmasymptomer og patientoplevede problemer Evaluering af lægemiddelanvendelse og behandling Instruktion i inhalationsteknik Patientuddannelse om astma og astmamedicin Rådgivning om problemløsning i hverdagen ang. Lægemiddelbehandling og livsstil Instruktion i selvmonitorering (peakflowmålinger og dagbog) Instruktion i selvregulering af medicin efter aftale med lægen. 66

67 helbred og trivsel Se datablad 3.13 og 3.1. Økonomisk analyse Se datablad 3.1. tilfredshed Se datablad Farmaceutens forslag og vurderinger blev sendt til lægen. Eventuelle ændringer i patientens lægemiddelbehandling var lægens ansvar og beslutning. Kontrolpatienter fik almindelig apoteksservice. viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Se datablad Se datablad Anvendelse af individuelle lægemidler: Forbruget af korttidsvirkende beta2-agonister faldt 25,7% i TRM-gruppen sammenlignet med et fald på 3,8% i kontrolgruppen (fra periode 1 til periode 3). Forbruget af langtidsvirkende beta2-agonister blev fordoblet i TRM-gruppen og var konstant i kontrolgruppen (forskellen var signifikant p=0,019). Forbruget af inhalerede steroider steg med 52,5% i TRMgruppen mod 9,1% i kontrolgruppen. Forskellen var signifikant (p=0,053). I periode 1 anvendte TRM-patienterne i gennemsnit 0,15 steriodkure; dette forblev uændret i perioden. I kontrolgruppen var der et fald fra 0,24 kure til 0,21 kure. Ændringer i terapier: I TRM-gruppen udgjorde inhalerede beta2-agonister 45,3% af det samlede antal indkøbte DDD i periode 1. I kontrolgruppen var det 54,9%. I periode 3 faldt forbruget til 40,4% i TRM-gruppen og til 51,0% i kontrolgruppen. Det samlede forbrug af inhalerede steroider steg fra 27,2% i periode 1 til 41,6% i periode 3 for TRM-gruppen og forblev konstant i kontrolgruppen (30,3% hhv. 29,9%). I periode 1 anvendte 68% af de patienter, som brugte beta2- agonister, også inhalerede steroider (begge grupper). I periode 3 var andelen af steroidforbrugende beta2- agonistbrugere steget til 84,3% i TRM-gruppen og 70,4% i kontrolgruppen. Forskellen mellem grupperne var signifikant (p=0,01). Den hyppigste astmabehandling i begge grupper var anvendelse af inhalerede beta2-agonister i kombination med inhalerede steroider. Næsthyppigste behandling i TRMgruppen og kontrolgruppen var monoterapi med inhalerede beta2-agonister (periode 1). Dette ændrede sig til monoterapi med inhalerede steroider for TRM-gruppen i periode 3. Der var ingen ændring i kontrolgruppen. Det totale antal ændringer i TRM-gruppens lægemiddelbehandling (184 patienter) var 451 (gennemsnitligt 2,4 pr. patient). De fleste ændringer omhandlede inhalerede steroider. 67

68 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ændringerne i TRM-gruppens lægemiddelbehandling gik i retning af en bedre astmabehandling iflg. konsensusguidelines. Der var et øget forbrug af inhalerede steroider og et mindre forbrug af beta2-agonister, samt en mere konservativ anvendelse af oral astmamedicin. Resultaterne antyder, at de fleste ændringer i lægemiddelbehandlingen blev initieret som et resultat af TRM-processen, og at samarbejdet mellem farmaceut, patient og læge kan forbedre ordinationspraksis, løse lægemiddelrelaterede problemer og forbedre patienternes udbytte af lægemiddelbehandlingen. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til astmapatienter med moderat til svær astma, behandlet i almen praksis. Undersøgelsen omfatter et stort patientantal samt lægemiddelforbrugsdata for en periode på 1½ år. Resultaterne viser, at farmaceutisk omsorg kan medvirke til at bedre kvaliteten af patienternes lægemiddelbehandling. De enkelte patienters forbrug af inhalerede beta2-agonister faldt i TRM-gruppen. Forbruget af inhalerede steroider faldt, og forbruget af oral behandling faldt. Andelen af patienter, som både anvendte inhalerede beta2-agonister og inhalerede steroider, steg i TRM-gruppen. Alle disse ændringer er med til at forbedre kvaliteten af behandlingen. Perspektivering/anvendelse Artiklen diskuterer lægemiddelanvendelsesprocessen ud fra en systemisk tankegang, hvor der både skal monitoreres på proces- og resultatindikatorer. Påvirkning af og ændring i lægemiddelbehandlingen er i dette projekt ikke opnået ved en målrettet påvirkning af lægernes ordinationsvaner (som i academic detailing ), men tager udgangspunkt i den enkelte patients resultater af lægemiddelbehandlingen og deres evt. lægemiddelrelaterede problemer. Ændringer i lægemiddelbehandlingen kan både være påvirket af patienternes ændrede adfærd og viden, løsning af de lægemiddelrelaterede problemer og ændrede ordinationer. Resultaterne viser, at en aktiv indsats på alle trin i lægemiddelanvendelsesprocessen (som i TRM) og et tæt samarbejde mellem farmaceut, patient og læge giver gode resultater både for patienternes helbred og trivsel, tilfredshed, viden/holdning/adfærd og for lægemiddelbehandlingens kvalitet. 68

69 ID nummer 3.15 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål A Model for Community Pharmacist Involvement with General Practitioners in the Management of Asthma Patients. Grainger-Rousseau TJ, McElnay JC. Journal of Applied Therapeutics 1996;1: (Nordirland). B: Kontrollerede undersøgelser uden randomisering At evaluere gennemførbarheden af en ny praksismodel for farmaceuter. Formålet var, i samarbejde med praktiserende læge og via uddannelse af patienter og anvendelse af monitoreringsteknik, at forbedre astmapatienters behandling (care). Lungefunktion, helbredsrelateret livskvalitet, astmasymptomer, indlæggelsesrate, patienttilfredshed, inhalationsteknik, lægens accept af farmaceutens rekommandationer. Metode Kontrolleret undersøgelse med 1 kontrolgruppe og 3 interventionsgrupper (1 gruppe fik patientuddannelse, 1 gruppe lærte monitoreringsteknikker, 1 gruppe fik både uddannelse og monitorering). Interventionen forløb i 6 måneder med 3 målepunkter (hver 2. måned). Undersøgelsen blev gennemført på et health care community pharmacy med 4 læger. 152 astmapatienter deltog, heraf 98 interventionspatienter og 54 kontrolpatienter. 50 interventionspatienter gennemførte mindst 1 af de opfølgende samtaler, mens kun 36 interventionspatienter fuldførte alle 3 opfølgende samtaler. Relevante patienter blev inkluderet på baggrund af farmaceutens medicinprofil og via lægehenvisning. Patienterne blev inkluderet i hhv. kontrolgruppe og interventionsgrupper ud fra matchning på alder, køn og tilknytning til læge. Inklusionskriterierne var: Astmadiagnose og alder under 60 år. Lungefunktion (PFT) blev målt med spirometer. Helbredsrelateret livskvalitet blev målt med Quality of wellbeing scale (QWB) og et modificeret mål, der tog hensyn til den astmarelaterede livskvalitet. Astmasymptomer blev målt ved brug af dagbog. Fire forskellige symptomer blev registreret (hvæsen om natten, hoste om natten, hvæsen om dagen og fysisk aktivitet) på en 4-punktsskala. Variablen blev opgjort som procent symptomdage. Oplysninger om hospitalsindlæggelse blev givet fra 3 af de 4 læger. Oplysningerne blev indsamlet i 12 måneder før undersøgelsen og i 12 måneder efter interventionens start. Patienternes tilfredshed med den modtagne service blev målt via spørgeskema. Inhalationsteknik blev målt ved brug af videooptagelser. 2 personer, der var uafhængige af undersøgelsen, vurderede dernæst inhalationsteknikken, der blev scoret som procent rigtige trin. Lægens accept af farmaceuternes rekommandationer (ændringer i inhalationsdevice og ændringer i behandlingen) blev målt som tiden, der gik, til rekommandation var taget til efterretning og som ikke-accepterede rekommandationer. 69

70 Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Service til patientuddannelsesgruppen: Instruktion i inhalationsteknik ved brug af 5 min lang videofilm, samt mundtlig information og brug af placeboinhalatorer. Rådgivning om astma, astmamedicin (forebyggende og anfaldsmedicin), forebyggelse af anfald. Service til monitoreringsgruppen: Rådgivning om brug af peakflowmeter og anvendelse af astmadagbog til monitorering. Den tredje interventionsgruppe fik begge dele. Farmaceuten gennemførte 3 besøg i fase 1 og 3 besøg i fase 2. Lungefunktion: Der var ingen forskel på grupperne ved start af undersøgelsen. Der var ingen signifikant forskel på lungefunktion fra start til slut, selv om der var en tendens til forbedret lungefunktion. Helbredsrelateret livskvalitet: Der var ingen forskel på grupperne ved nogen af evalueringerne målt med QWB. Måling af astmarelateret livskvalitet (modificeret mål) viste en signifikant stigning fra start til 2. og 3. besøg (p<0,05) for monitoreringsgruppen. Der var ingen forskel i de øvrige grupper. Astmasymptomer: Der var ingen forskel i gruppernes procent symptomdage ved nogen af evalueringerne. For symptomet Natlig hvæsen var der et signifikant fald i monitoreringsgruppen fra start til 1. besøg. For symptomet Natlig hoste var der en tendens til forbedring i både uddannelsesgruppen og monitoreringsgruppen (p>0,05). Indlæggelsesfrekvens: Der var ingen forskel på interventionsgrupperne. Der var ingen indlæggelser i kontrolgruppen. Antallet af indlæggelser før interventionen var 9 og under interventionen 2. Resultaterne bygger på 85 spørgeskemaer. 95% af patienterne fandt det belejliget at deltage i interventionen. 99% var tilfredse med informationen om brug af inhalatorer, og 98% var tilfredse med informationen om astma. Alle patienter syntes, at informationen om peakflow var anvendelig. 33% af patienterne mente, at farmaceuten skulle give denne type service. Uddannelsesgruppen havde signifikant bedre inhalationsteknik ved alle målinger end ved start (p<0,05). Monitoreringsgruppen havde signifikant forbedret inhalationsteknik ved den sidste evaluering. Alle 152 patienter fik rekommanderet ændringer i deres lægemiddelanvendelse. Farmaceuterne rekommanderede

71 ændringer, hvoraf 80,3% omhandlede ændringer i inhalationsdevice og/eller inhalationsbehandling. 19,7% omhandlede ændringer af oral behandling. Lægernes acceptrate steg signifikant (p<0,05) fra 64% (for 2 uger i starten af undersøgelsen) til 87% (for 2 uger i slutningen af undersøgelsen). Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Inhalationsteknikken blev signifikant forbedret efter uddannelse. Der var ingen eller små ændringer i helbredsrelateret livskvalitet, lungefunktion og astmasymptomer. 90% af farmaceuternes rekommandationer om ændringer i lægemiddelbehandlingen blev implementeret af de praktiserende læger. Servicen blev vel modtaget af patienterne og lægerne. Undersøgelsen viser programmets implementerbarhed og de potentielle, positive effekter af, at farmaceuter er involveret i patienternes astmabehandling. Undersøgelsen omhandler effekten af 2 forskellige programmer (hhv. uddannelse og uddannelse samt selvmonitorering) til patienter med astma. Undersøgelsen viser, at der ikke var nogen effekt på patienternes generelle livskvalitet. Måling af astmarelateret livskvalitet viste, at monitoreringsgruppens livskvalitet steg signifikant. Der var ingen signifikant ændring i lungefunktionen, men dog en positiv udvikling i interventionsgruppens lungefunktion. Monitoreringsgruppen viste signifikant forbedring for symptomerne Natlig hvæsen og Natlig hoste. Patienterne var meget tilfredse med interventionen. Både uddannelsesgruppen og monitoreringsgruppen opnåede bedre inhalationsteknik. Alle patienter havde lægemiddelrelaterede problemer, til hvilke farmaceuterne anbefalede 350 ændringer. Lægerne accepterede 87% af ændringerne. Patientantallet i undersøgelsen var begrænset, og der var et stor frafald undervejs. Det fremgår ikke klart, hvor mange patienter i de forskellige grupper, som indgår i resultatopgørelsen. Perspektivering/anvendelse Det er interessant, at undersøgelsen anvender 3 forskellige interventionsgrupper. Resultaterne viser, at gruppen som fik monitorering, opnåede de bedste resultater, hvorimod gruppen, der udelukkende fik patientuddannelse, ikke opnåede resultater, der var anderledes end kontrolgruppen. 71

72 ID nummer 3.16 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Comprehensive Pharmaceutical Care in the Chain Setting. Park JJ, Kelly P, Carter BL, Burgess PP. J Am Pharm Assoc 1996;NS36: (USA). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At måle effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram på blodtrykskontrol og livskvalitet hos patienter med forhøjet blodtryk. Blodtryk og puls, helbredsrelateret livskvalitet, compliance, antal rekommandationer til lægen, tid anvendt til interventionen. Metode Kontrolleret, randomiseret undersøgelse over 4 måneder. 2 apoteker i den samme apotekskæde og 53 patienter (27 interventionspatienter og 26 kontrolpatienter) deltog i undersøgelsen. Inklusionskriterierne var: Anvendelse af antihypertensiv medicin og blodtryk >140/90 mmhg. Patienterne blev randomiseret til hhv. interventions- og kontrolgruppe efter et indledende screeningsbesøg. Blodtryk og puls blev målt ved hver samtale (kontrolgruppe dog kun 1. og 4. samtale). Helbredsrelateret livskvalitet blev målt ved brug af 2 spørgeskemaer (The Health Status Questionnaire (identisk med SF ekstra spørgsmål) og Hypertension/Lipid form 5.1) ved start og slut. Compliance blev vurderet ved at tælle tabletter. Patienterne var ikke informeret om dette. Intervention helbred og trivsel Interventionen bestod af monitorering af lægemiddelbehandlingen og patientuddannelse. Hver patient havde 4 samtaler med farmaceuten, med 1 måneds mellemrum. Ved hvert besøg blev der målt puls og målt blodtryk. Der blev indsamlet oplysninger om lægemiddelbehandlingen, og der blev screenet for interaktioner og bivirkninger. Endvidere blev der stillet spørgsmål til compliance og livsstilsproblemer (rygning, kost, motion). Oplysningerne blev brugt til at opstille en care - plan, og eventuelle rekommandationer vedrørende dosisændringer og ændringer af præparater blev diskuteret med lægen, enten via telefon eller fax. Lægen fik efter hver samtale en beskrivelse af forløbet. Patientuddannelsen blev givet ved hver af de 4 samtaler (indikation, anvendelse, bivirkninger, kost, compliance, røg og alkohol). Kontrolpatienter modtog sædvanlig service. Blodtryk blev målt ved 1. og 4. samtale. Kliniske data: Blodtrykket i interventionsgruppen faldt signifikant fra 1. til 4. besøg. Der var ingen ændring i kontrolgruppen. Livskvalitet: Ved afslutningen var interventionsgruppens score for domænet Energi/træthed signifikant højere end i kontrolgruppen. For øvrige domæner var der ingen forskel på grupperne. I interventionsgruppen var der en signifikant 72

73 forbedring i domænet Energi/træthed fra start til slut. Der blev ikke fundet nogen forskel på grupperne for instrumentet Hypertension/Lipid 5.1. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Compliance: Complianceraten var relativt høj i begge grupper ved start (87%). Complianceraten i interventionsgruppen var ved 2. og 3. besøg signifikant højere end i kontrolgruppen. Der var ingen signifikante ændringer inden for grupperne fra 1. til 4. samtale. procesmål I alt blev der givet 19 rekommandationer til lægerne og 27 rekommandationer til patienterne. Lægerne accepterede 10 ud af 19 rekommandationer (53%). 3 rekommandationer blev ikke accepteret. 12 patienter rapporterede, at de havde fulgt farmaceutens rekommandation, 8 patienter at de ikke havde. Farmaceuterne brugte 30,7 minutter til den 1. samtale i interventionsgruppen og 14,6 minutter ved 4. samtale. Tidsforbruget i kontrolgruppen varierede fra 10,1 minutter til 17,2 minutter (receptekspedition + tablettælling + blodtryksmåling). Ved samtale 2 og 3, hvor der ikke var blodtryksmåling, blev der anvendt hhv. 4,2 og 3,9 minutter. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Farmaceuter i apotekskæder kan medvirke til positive effekter på patienternes helbred og livskvalitet, hvis der udvikles farmaceutiske omsorgsprogrammer. Undersøgelsen omhandler evaluering farmaceutisk omsorg til patienter med forhøjet blodtryk. Undersøgelsen viser positive resultater på patienternes blodtryk, livskvalitet og compliance. Undersøgelsen viser endvidere, at farmaceuternes rekommandationer blev taget til efterretning af lægen. En svaghed ved undersøgelsen kan være, at den samme farmaceut har haft kontakt til både interventions- og kontrolpatienter, og at det, at kontrolpatienterne får målt deres blodtryk, er en intervention i sig selv. Perspektivering/anvendelse En interessant ting ved undersøgelsen er, at der også er målt tid på en almindelig ekspedition. Resultaterne viser, at det tager ca minutter ekstra at få målt blodtryk og talt tabletter. Sidst i forløbet blev der ikke brugt mere tid i interventionsgruppen til at gennemføre samtalen med farmaceuten, end der gjorde i kontrolgruppen. 73

74 ID nummer 3.17 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Results of Pharmaceutical Care in the Elderly, the OMA study. I bogen: J.W.F. van Mil: Pharmaceutical Care, the Future of Pharmacy. Theory, Research and Practice. Groningen, Side (Holland). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At undersøge effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre på udvalgte effektmål og procesmål. Helbredsrelateret livskvalitet, tilfredshed, holdning til farmaceutens og lægens rolle, viden om sygdom og behandling, lægemiddelanvendelse, compliance, anvendelse af sundhedsydelser. Metode Undersøgelsen omfattede 1 interventionsgruppe og 2 kontrolgrupper (intern og ekstern kontrolgruppe. Den interne kontrolgruppe bestod af patienter, som deltog i et andet studie se datablad 3.18). Hvis der ikke blev fundet nogen forskel mellem intern og ekstern kontrolgruppe, blev grupperne slået sammen i databehandlingen. Effektmålene blev evalueret ved start og efter 6, 12, 18 (kun lægemiddelanvendelse) og 24 måneder. Undersøgelsen forløb fra starten af 1995 til udløb af interventionsapoteker, 15 eksterne kontrolapoteker og 10 interne kontrolapoteker deltog i undersøgelsen. Der blev inkluderet 423 patienter i interventionsgruppen, 231 patienter i den eksterne kontrolgruppe og 185 patienter i den interne kontrolgruppe. Efter 6 måneder var der 672 patienter i undersøgelsen, ved 12 måneder 560 patienter og ved 24 måneder var der 416 patienter tilbage, heraf 196 interventionspatienter. Patienterne blev udvalgt på baggrund af deres indkøb af medicin. Inklusionskriterierne var: Alder over 65 år og brug af mindst 4 receptpligtige lægemidler. Helbredsrelateret livskvalitet blev målt ved brug af SF-36. Tilfredshed blev målt ved brug af et spørgeskema (kun interventionsgruppen). Holdning til farmaceutens og lægens rolle blev indsamlet ved brug af spørgeskema. Oplysninger om lægemiddelanvendelse (forbrug af benzodiazepiner og diuretika) blev indsamlet 6 måneder før studiet og under hele projektforløbet fra apotekernes computere. Oplysninger om forbrug af sundhedsvæsenets ydelser blev indsamlet ved brug af spørgeskema for 1 år inden interventionen og i de 2 år, undersøgelsen forløb (kun interventionspatienter). Patienternes viden om hjertekarsygdomme blev vurderet ved brug af et spørgeskema med 33 spørgsmål (kun interventionspatienter). Compliance blev vurderet ved brug af 2 indirekte mål ( Undlader du nogensinde en dosis? og brug af Drug Use Profile ). Intervention Interventionen forløb over 24 måneder. Der var en formel samtale med farmaceuten hver 6. måned. Endvidere blev alle kontakter mellem patient og farmaceut brugt til vurdering og uddannelse. Interventionspatienterne blev undervist i deres 74

75 lægemidlers virkning. Compliance blev vurderet ved hver samtale med farmaceuten. Farmaceuten vurderede lægemiddelanvendelsen og identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Ved behov rekommanderede farmaceuten ændringer i lægemiddelbehandlingen til patientens læge. Farmaceuterne fokuserede specielt på at nedsætte forbruget af benzodiazepiner. helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd Livskvalitet: For domænerne Fysisk funktion og Mental sundhed sås en signifikant forringelse i både interventionsgruppen og kontrolgruppen fra start til 24 måneder. For de øvrige domæner sås ligeledes en forringelse i begge grupper. Forbrug af sundhedsydelser: Kontakter til praktiserende læge faldt signifikant fra 5,82 kontakter i året inden undersøgelsen til 4,58 i det andet år. Kontakter til speciallæge faldt signifikant fra 4,76 besøg til 4,09 besøg i det andet år. Hospitalsindlæggelser faldt signifikant fra 0,73 indlæggelser til 0,62 indlæggelser i det andet år. Ved 6-måneders evalueringen var 67,1% af interventionspatienterne positive over for den nye service. Dette steg til 87,0% ved 24-måneders evalueringen. Ved 6 måneder sagde 90% af patienterne, at de kommunikerede godt med farmaceuten dette steg til 100% ved 24 måneder. En øget andel af patienter sagde, at det var svært at få kontakt til farmaceuten, når de havde behov for det (6% ved 6 måneder, 18% ved 24 måneder). Andelen af patienter, som ville kontakte farmaceuten, hvis de havde spørgsmål om deres medicin, steg fra 70% ved 6 måneder til 84% ved 24 måneder. Viden: Ændringen i middelværdien for totalscoren for viden fra start til slut var signifikant negativ. Der var altså lavere viden ved slut. Holdning: Der var signifikant forskel på gruppernes præferencer for at tale med en farmaceut hhv. en farmakonom (ved 24 måneder var færre interventionspatienter ligeglade med, hvilken personalegruppe de snakkede med). Der var signifikant flere interventionspatienter, som syntes, at det var lettere at tale med farmaceuten om deres sygdom end i kontrolgruppen. Der var signifikant færre interventionspatienter, som sagde, at farmaceuten ikke vidste noget om deres sygdom. Der var ingen forskel på gruppernes holdning til farmaceutens rolle og lægens rolle. Compliance: Ved evalueringen efter 24 måneder sagde 22,3% af interventionspatienterne og 11,9% af kontrolpatienterne, at de sommetider anvendte mere eller mindre medicin end anbefalet. 20,0% af interventionspatienterne og 20,6% af kontrolpatienterne sagde, at de somme tider glemte at tage en dosis. Der var ingen forskel på grupperne. Diuretika: 33 interventionspatienter og 33 kontrolpatienter 75

76 indgår i dataopgørelsen. Complianceraten ( % defineres som compliance) i interventionsgruppen steg fra 102,6% ved start til 128,2% ved 24 måneder. Ændringen var signifikant. Complianceraten i kontrolgruppen steg fra 89,6% ved start til 99,2% ved slut. Ændringen var ikke signifikant. lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Effekten er kun undersøgt deskriptivt ved 24-måneders evalueringen. 35,5% af interventionspatienterne og 40,8% af kontrolpatienterne rapporterede, at de ikke havde lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer var bivirkninger (31%), problemer med at læse doseringsetiketten (22%) og at huske at tage medicinen (20%). Effekten af programmet på lægemiddelanvendelsen blev defineret som patienternes compliance med benzodiazepin. Der var fra start til slut ingen signifikant forskel på interventionsgruppen og kontrolgruppen på antallet af patientdage, hvor der var blevet indtaget benzodiazepin. Der var ingen signifikant forskel på antallet af patienter, som stoppede med brugen af benzodiazepin i hhv. interventionsgruppe og kontrolgruppe fra start til slut. Patienternes tilfredshed med interventionen var stor. Der var ingen effekt på helbredsrelateret livskvalitet og viden. Der var intet klart billede af effekten på compliance. Sammenfatning af evidens Undersøgelsen omhandler ældre, der anvender mindst 4 receptpligtige lægemidler. Undersøgelsen viser ingen effekt på de undersøgte effektmål, bort set fra øget tilfredshed og lavere forbrug af sundhedsydelser. Selv om undersøgelsen inddrager en kontrolgruppe, er mange af analyserne udelukkende baseret på før-efterdata i interventionsgruppen. Undersøgelsen inkluderer 2 kontrolgrupper med det formål at eliminere afsmittende effekt mellem patienterne på det enkelte apotek. Der ses dog ingen forskel på de 2 kontrolgrupper, hvorfor disse slås sammen i databehandlingen. Undersøgelsen havde et meget stort frafald af apoteker og patienter, og forfatteren bemærker mange steder, at den gennemførte dokumentation fra apotekernes side er mangelfuld, og at datakvaliteten er svingende. Perspektivering/anvendelse Undersøgelsen viser, trods uddannelse af farmaceuterne og meget ambitiøst design og gennemførelse, ingen overbevisende effekt. Undersøgelsen indeholder ingen procesevaluering og dokumentation af, om farmaceuterne rent faktisk har leveret ydelsen: Farmaceutisk omsorg til ældre. En sådan evaluering kunne muligvis havde givet nogle forklaringer på den manglende effekt af interventionen. Hvis interventionen kun er blevet svagt implementeret, er det ikke forventeligt, at der fremkommer store effekter. 76

77 ID nummer 3.18 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Results of Pharmaceutical Care in asthma, the TOM study. I bogen: J.W.F. van Mil: Pharmaceutical Care, the Future of Pharmacy. Theory, Research and Practice. Groningen, Side (Holland). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser Formålet med undersøgelsen var at undersøge effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til astmapatienter på udvalgte effektmål og procesmål. Helbredsrelateret livskvalitet, tilfredshed, holdning til farmaceutens og lægens rolle, viden om sygdom og behandling, lægemiddelanvendelse, compliance. Metode Undersøgelsen omfattede 1 interventionsgruppe og 2 kontrolgrupper (intern og ekstern kontrolgruppe). Hvis der ikke blev fundet nogen forskel mellem intern og ekstern kontrolgruppe, blev grupperne slået sammen i databehandlingen. Effektmålene blev evalueret ved start og efter 6, 12, 18 (kun lægemiddelanvendelse) og 24 måneder. Undersøgelsen forløb fra starten af 1995 til udløb af interventionsapoteker, 13 eksterne kontrolapoteker og 17 interne kontrolapoteker deltog i undersøgelsen. Der blev inkluderet 191 patienter i interventionsgruppen, 105 patienter i den eksterne kontrolgruppe og 157 patienter i den interne kontrolgruppe. Ved afslutning af undersøgelsen var der 70 interventionspatienter og 210 kontrolpatienter tilbage. Patienterne blev udvalgt på baggrund af deres indkøb af medicin. Inklusionskriterierne var: Forbrug af både beta2- agonister og inhalationssteroid (mild til moderat astma), alder mellem 20 og 45 år. Helbredsrelateret livskvalitet blev målt ved brug af SF-36 og et astmaspecifikt spørgeskema (Asthma Quality of Life Questionnaire). Tilfredshed blev målt ved brug af et spørgeskema (kun interventionsgruppen). Holdning til farmaceutens og lægens rolle blev indsamlet ved brug af spørgeskema. Oplysninger om lægemiddelanvendelse blev indsamlet 6 måneder før studiet og under hele projektforløbet fra apotekernes computere. Patienternes viden om astma blev vurderet ved brug af et spørgeskema med 29 spørgsmål (kun interventionspatienter). Compliance blev vurderet ved brug af spørgeskema. Intervention Interventionen forløb over 24 måneder. Der var en formel samtale med farmaceuten hver 6. måned. Endvidere blev alle kontakter mellem patient og farmaceut brugt til vurdering og uddannelse. Interventionspatienterne blev undervist i astma og astmamedicin samt selvmonitorering. Compliance af forebyggende behandling og inhalationsteknik blev vurderet ved hver samtale med farmaceuten. Farmaceuten vurderede lægemiddelanvendelsen og identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Ved behov 77

78 rekommanderede farmaceuten ændringer i lægemiddelbehandlingen til patientens læge. helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Livskvalitet: Der blev ikke fundet nogen forskel på helbredsrelateret livskvalitet (SF-36) i nogen af grupperne eller over tid. Resultaterne fra det astmaspecifikke spørgeskema viste en signifikant stigning i livskvalitet i begge grupper for 3 ud af 4 domæner. Ændringen i interventionsgruppen var større end i kontrolgruppen, men ikke signifikant. Efter 6 måneder var 62% af interventionspatienterne positive over for den nye service. Ved 24 måneder var dette steget til 75,7%. Ved nulpunktsevalueringen sagde 56% af interventionspatienterne, at der var tilstrækkelig diskretion på apoteket. Dette steg til 92% ved 24 måneder. Der var ingen ændring i kontrolgruppen. Ved nulpunktsevalueringen sagde 64% af interventionspatienterne, at farmaceuten var interesseret i deres helbred. Dette steg til 87% ved 24 måneder. Der var ingen ændring i kontrolgruppen. Viden: Patienterne havde stor viden om astma fra start af undersøgelsen (>80%). Der sås ingen ændring i viden i løbet af undersøgelsen. Andelen af interventionspatienter, som korrekt kunne navngive deres anfaldsmedicin, steg fra 77% til 95%. Andelen, der korrekt kunne angive navn på deres forebyggende behandling, steg fra 68% til 92%. Holdning: Der blev fundet signifikant forskel på interventionsgruppens og kontrolgruppens holdning til farmaceutens rolle som lægemiddelekspert ved afslutning af undersøgelsen (fx farmaceutens viden om sygdom, kommunikationen med farmaceuten, hvad man spørger farmaceuten om, farmaceuten som lægemiddeleksperten). Compliance: Ved den sidste evaluering efter 24 måneder sagde 66% af interventionspatienterne og 84% af kontrolpatienterne, at de nogle gange ikke tog medicinen som anbefalet. Ved starten af undersøgelsen tog 70% af interventionspatienterne deres anfaldsmedicin, før de tog deres forebyggende medicin. Dette steg til 84% ved afslutningen. Brug af peakflowmeter: Ved start af undersøgelsen anvendte 25% af interventionspatienterne et peakflowmeter. Dette steg til 81% efter 2 år. I kontrolgruppen anvendte kun 21% et peakflowmeter. Der var ikke ved nogen af evalueringerne signifikant forskel på antallet af doser forebyggende medicin forbrugt af hhv. interventionsgruppen og kontrolgruppen. I interventionsgruppen faldt forbruget signifikant fra start til 78

79 slut. Anvendelse af inhalerede steroider, blev udtrykt som en compliancerate. Complianceraten faldt i interventionsgruppen fra 69,6% ved start til 64,3% ved slut. I kontrolgruppen var complianceraten konstant (70%). Der var signifikant forskel på grupperne (kontrolgruppen var mest compliant). I interventionsgruppen faldt det gennemsnitlige antal kure med oral steroid signifikant fra 0,65 til 0,49. I kontrolgruppen steg antallet fra 0,70 til 0,79. procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens I det første år af undersøgelsen havde interventionspatienterne i gennemsnit 3,8 konsultationer med farmaceuten. I det sidste år var gennemsnittet 2,07. Konsultationerne tog i gennemsnit 28 min. Det generelle billede af resultaterne er positivt. Flere patienter startede med at bruge et peakflowmeter og blev involveret i selvmonitorering. Flere patienter anvendte anfaldsmedicin inden forebyggende medicin. Der er også en indikation af, at livskvaliteten blev forbedret. Patienterne var tilfredse med ydelsen og havde en mere positiv holdning overfor, at farmaceuten kunne hjælpe dem med deres lægemiddelanvendelse og coping af deres sygdom. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til astmapatienter. Undersøgelsen viser, at patienternes livskvalitet steg i begge grupper, dog mest i interventionsgruppen. Der var ingen effekt på viden. Der blev fundet en mere hensigtsmæssig adfærd og compliance i forbindelse med lægemiddelanvendelsen. Selv om der er inkluderet en kontrolgruppe, er mange analyser baseret på før-eftermålinger i interventionsgruppen, hvilket svækker evidensen. Der er tale om et stort studie med mange apoteker og patienter. Der er et stort frafald af patienter, hvilket forfatteren dog sandsynliggør, ikke har nogen indflydelse på resultaternes pålidelighed. Perspektivering/anvendelse Undersøgelsen viser, at astmapatienternes viden om deres sygdom er stor, men at dette ikke viser sig som en mere hensigtsmæssig adfærd (fx brug af peakflowmeter). Efter interventionen bruger langt de fleste patienter peakflowmeter. Undersøgelsen viser ligeledes, at patienternes holdning til farmaceuten som lægemiddeleksperten, der kan bidrage konstruktivt til en bedre lægemiddelanvendelse, ændres i en mere positiv retning i løbet af undersøgelsen. 79

80 ID nummer 3.19 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed Clinical and Humanistic Outcomes of a Lipid Management Program in the Community Pharmacy Setting. Nola KM, Gourley DR, Ponter TS, Gourley GK, Solomon DK, Elam M, Regel B. J Am Pharm Assoc. 2000;40: (USA). A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser At undersøge forskellige kliniske og humanistiske effektmål af et program til patienter med forhøjet kolesterol. Kliniske parametre (totalkolesterol, HDL, triglycerid), patienttilfredshed og viden om forhøjet kolesterol. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. Undersøgelsen forløb over 6 måneder. 1 apotek og 51 patienter (25 interventionspatienter og 26 kontrolpatienter) deltog i undersøgelsen. Patienterne blev identificeret via et screeningsprogram, hvor deres totalkolesterol blev målt og deres risiko for udvikling af hjerte-karsygdom blev vurderet. Patienter med forhøjet kolesterol og mindst 1 risikofaktor for udvikling af hjerte-karsygdom og patienter med triglyceridværdier over 90%-percentilen blev inkluderet tilfældigt i hhv. interventionsgruppe og kontrolgruppe. Patienterne skulle være mellem 20 og 75 år. Patienterne blev enten inviteret til at deltage i undersøgelsen, eller de henvendte sig selv til apoteket. Kliniske data blev vurderet ud fra laboratorietest (blodprøve blev taget af en sygeplejerske), ved start, efter 3 måneder og efter 6 måneder. Tilfredshed og viden blev vurderet ved brug af spørgeskemaer. Farmaceuten havde et besøg med patienten hver eller hver anden måned. Farmaceuten vurderede patientens diæt og motion, og patienterne fik udarbejdet en diæt- og motionsplan. Der blev foretaget en måling af kolesteroltal samt vejledning, og der blev foretaget en monitorering af lægemiddelbehandlingen. Patienten blev undervist med henblik på øget compliance med diæt og medicin. Der blev etableret samarbejde med lægen. LDL-kolesterol faldt i interventionsgruppen, mens det steg i kontrolgruppen. HDL-kolesterol steg signifikant i begge grupper, og triglycerid faldt i begge grupper. 32% af interventionspatienterne opnåede deres kolesterolmål mod 15% i kontrolgruppen. Forskellen var signifikant. Risikofaktorerne faldt i interventionsgruppen og steg i kontrolgruppen. Vurderingen af tilfredshed fra start omhandlede tilfredshed med apoteket, hvorimod tilfredshed ved afslutningen 80

81 omhandlede den farmaceut, som havde ledet kolesterolprogrammet. Kontrolpatienterne scorede højest ved både start og slut. Ved afslutningen var der 2 signifikante forskelle på interventionsgruppen og kontrolgruppen. På spørgsmålene: Hvor høflig farmaceuten er og Ønske om at denne service fortsætter scorede kontrolgruppen højest. viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Der var ingen forskel på gruppernes viden ved afslutning af undersøgelsen. Interventionsgruppens viden steg dog signifikant fra start til slut. Ved start af undersøgelsen var 2 interventionspatienter og 4 kontrolpatienter i behandling med kolesterolsænkende lægemidler. Ved afslutningen var 12 patienter (48%) i interventionsgruppen og 7 (27%) i kontrolgruppen i behandling. Ændringen i interventionsgruppen var signifikant. procesmål Det gennemsnitlige antal besøg var 5,0. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Både interventionsgruppen og kontrolgruppen havde effekt af programmet. Patienterne, som deltog i kolesterolprogrammet fik forbedret viden, færre risici og lavere kolesterolværdier. Undersøgelsen omhandler en ydelse til patienter med forhøjet kolesterol og viser, at apoteket kan medvirke til at forbedre de kliniske værdier ved forhøjet kolesterol. Patienterne fik øget viden og var tilfredse med servicen. I både interventionsgruppen og i kontrolgruppen blev flere patienter sat i behandling med kolesterolsænkende medicin. Som det fremgår af resultaterne, opnåede begge grupper forbedrede resultater af programmet. Interventionspatienterne, som udover kolesterolmåling og vejledning endvidere fik kost og motionsvejledning, opnåede ikke bedre effekter end kontrolgruppen. Det ser således ikke ud til, at kost og motionsvejledning har haft nogen effekt. Der er dog tale om en lille undersøgelse med medvirken af kun 1 farmaceut og 51 patienter. En svaghed ved studiet kan være, at den samme farmaceut har gennemført interventionen over for både interventions- og kontrolpatienter. Måling af kolesterol og de interventioner, som efterfølgende var nødvendige (fx henvisning til læge), er jo en intervention i sig selv. Det viser sig også, at kontrolgruppens tilfredshed er højere end interventionsgruppens tilfredshed. Perspektivering/anvendelse Det er interessant, at apoteket involverer en sygeplejerske som del af teamet, således at det er muligt at tage blodprøver og få dem analyseret. Kliniske data og blodprøveværdier er vigtige informationer at have på apoteket som en del af monitoreringen af patienternes behandling. 81

82 ID nummer 3.20 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Saving Money and Lives. Pharmacist Care for Diabetes Patients. Fincham JE, Lofholm PW. America s Pharmacist 1998:49-52 (USA). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At fremskaffe yderligere evidens for den positive effekt af farmaceutisk omsorg over for diabetespatienter. Kliniske indikatorer, helbredsrelateret livskvalitet, sparede omkostninger som følge af farmaceuternes interventioner, patienttilfredshed, compliance. Metode Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe farmaceuter, som havde gennemført National Institute for Pharmacists Care Outcomes Education eller en godkendt diabetesuddannelse, blev inviteret til at være med. 150 responderede positivt, hvoraf 10 farmaceuter blev udvalgt. Disse 10 farmaceuter inkluderede 51 patienter. Patienterne, der blev inkluderet, var enten nye eller tidligere kunder på apoteket. Der blev gennemført en evaluering ved start og efter 2 måneder. Undersøgelsen blev gennemført fra juni til august De kliniske indikatorer var: HbA1c-værdi, fodundersøgelse, måling af blodtryk og kolesterol. Helbredsrelateret livskvalitet blev målt ved brug af 2 spørgeskemaer (Health Status Questionnaire (SF spørgsmål) og Diabetes Form 2.1). Tilfredshed blev vurderet ved brug af spørgeskema med 13 spørgsmål. De økonomiske data omfattede: Indlæggelser, skadestuebesøg og kontakt til praktiserende læge. Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse Patienterne blev evalueret ved undersøgelsens start. Deres viden om diabetes og komplikationer blev vurderet, og de blev rådgivet om kost, motion, testmateriale og medicinanvendelse. Klinisk: HbA1c-niveauet faldt 22% over de 2 måneder (fra 10,6% til 8,7%). Antallet af patienter, som fik et månedligt check af deres fødder, steg fra 18 til 36 patienter. Helbredsrelateret livskvalitet: Patienternes livskvalitet steg signifikant målt med Health Status Questionnaire for alle domæner undtagen Fysisk funktion. Der blev fundet et fald i antallet af symptomer målt med Diabetes form 2.1. Faldet var ikke signifikant. Udgifterne til både receptpligtige lægemidler og håndkøbslægemidler steg i perioden fra USD 49,75 til USD pr. patient. Antal tabte arbejdsdage pr. måned faldt med 5 dage i perioden. Ud fra de indsamlede oplysninger blev det estimeret, at der i løbet af 12 måneder ville blive sparet: 15 kontakter til skadestue, 24 kontakter til læge og 19 indlæggelser. Dette svarer til en besparelse blandt de deltagende patienter på USD 219,045. Dette ville svare til en besparelse på USD 82

83 4.295 pr. diabetiker pr. år. tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Tilfredsheden med apotekets service var højere ved afslutning af undersøgelsen end ved start. Compliance: Ved start af undersøgelsen rapporterede 82% af patienterne, at de var compliante med deres behandling. Dette steg til 88% ved slut. Ændringen var signifikant. Farmaceuter og apoteker skal fortsætte arbejdet med at overbevise andre (patienter, tredjepartsbetalere) om vigtigheden af farmaceutisk omsorg. Det er nødvendigt at lægge vægt på de økonomiske besparelser og den kvalitetsforbedring, som blev opnået for diabetespatienterne. Og det er samtidig vigtigt, at farmaceuterne tager betaling for denne type ydelser. Undersøgelsen omhandler evaluering af en ydelse til diabetikere. Undersøgelsen viser overbevisende effekt på de kliniske, helbredsmæssige, livskvalitetsmæssige og økonomiske effektmål. HbA1c-niveauet faldt 22%, livskvaliteten steg signifikant, og der var et fald i symptomer. Antal tabte arbejdsdage faldt med 5 dage på de 2 måneder. Tilfredsheden steg, og det samme gjorde compliance. Det er en svaghed, at undersøgelsen ikke indeholder en kontrolgruppe. Det lille antal patienter og det faktum, at det ikke klart fremgår, hvordan patienterne er blevet udvalgt til undersøgelsen, er en stor svaghed. Det virker meget imponerende (og lidt tvivlsomt), at man på bare 2 måneder og efter kun 1 farmaceutkonsultation kan opnå så imponerende resultater, hvis ikke patienterne er blevet specielt udvalgt til at deltage i undersøgelsen. Perspektivering/anvendelse Hvis undersøgelsens konklusioner holder, er det interessant, at man med et simpelt set-up og over en meget kort tidsperiode kan opnå så vægtige argumenter for farmaceutisk omsorgs positive effekter. Nogle interessenter vil dog nok være lidt svære at overbevise uden involvering af en kontrolgruppe og flere patienter. 83

84 ID nummer 3.21 Titel og reference Kategori Formål Outcomes of a Community Pharmacy-Based Diabetes Monitoring Program. Berringer R, Shibley MCH, Cary CC, Pugh CB, Powers PAG, Rafi JA. J Am Pharm Assoc. 1999;39: (USA). C: Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At undersøge effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram ved skranken (a point-of-dispensing model) på blodglucoseværdier, frekvensen af selvmonitorering samt compliance hos kunder med diabetes. At undersøge lægernes implementeringsrate af farmaceutens rekommandationer. Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Blodglucoseværdier, frekvens af måling, compliance, lægens accept af rekommandationer. Før-efterundersøgelse over 12 måneder uden anvendelse af en kontrolgruppe. 2 apoteker og i alt 10 farmaceuter samt 101 patienter med diabetes blev identificeret ud fra apotekets computersystem (indkøb af antidiabetika de seneste 6 måneder). 82 patienter ønskede at deltage, heraf gennemførte 62 de første 6 måneder, og 52 patienter gennemførte hele undersøgelsen. Inklusionskriterierne var: Diagnose på type 1 eller type 2 diabetes, i medicinsk behandling og villig til at deltage. Evalueringen blev gennemført ved start, efter 6 måneder og 12 måneder. Implementeringen af programmet startede i maj Blodsukkerværdier blev noteret på Diabetes checklist i 1 måned forud for evalueringen. Compliance blev vurderet ud fra data for 12 måneder før undersøgelsen og under hele undersøgelsen ud fra data om receptfornyelse. Rekommandationer til lægen blev dokumenteret i en database og retrospektivt vurderet ud fra medicinprofilen. Farmaceuten udfyldte en Medical history form med oplysning om anvendt medicin, evt. allergier, sygdomsstatus og oplysninger om rygning. Ud fra medicinprofilen blev der identificeret potentielle og aktuelle lægemiddelrelaterede problemer, og der blev udarbejdet en plan for interventioner. Hver gang en deltagende patient kom for at få ekspederet en recept, kunne apoteksassistenten på skærmen se, at vedkommende var med i forsøget og fandt patientens Medicial history form. Assistenten bad samtidig kunden om at udfylde en Diabetes checklist, mens vedkommende ventede. Farmaceuten vurderede de to skemaer samt den udleverede medicin inden ekspedition af patienten. Farmaceuten svarede på spørgsmål fra patientens checkliste, vurderede compliance og gav patientuddannelse. Hvis der var tale om en forsendelseskunde, blev checklisten sendt sammen med medicinen, hvorefter farmaceuten ringede til patienten. Blodsukkerværdier: Morgenblodsukkerværdier faldt signifikant fra start til 6 måneder (fra 178,6 mg/dl til 159,3 mg/dl) og fortsatte med at falde til 12-måneders evalueringen (149,7 mg/dl). 84

85 Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Blodsukkermåling: Der blev ikke fundet nogen forskel på, hvor ofte patienterne målte deres blodsukker. Patienter på insulinbehandling målte deres blodsukker signifikant flere gange end patienter i oral behandling. Compliance: Complianceraten i året inden undersøgelsen var 88,1%. Denne steg til 90,3% i løbet af undersøgelsen. Der var en stor standardvariation, som både dækkede over et under- og et overforbrug. Overforbrug var hyppigst hos insulinbrugere. Der blev identificeret 20 lægemiddelrelaterede problemer, som krævede en intervention fra lægen. Lægerne implementerede 15 af farmaceuternes rekommandationer. Lægernes accept af rekommandationerne medførte ændringer i lægemiddelanvendelsen, både hvad angår anvendt lægemiddel og dosering. Undersøgelsen viser, at farmaceuter kan spille en central rolle i behandlingen af diabetes. Der sås en forbedring i morgenblodsukkerværdier og høj compliancerate. Samarbejde med lægerne var en integreret del af modellen, og undersøgelsen viser, at farmaceuterne kan spille en rolle i et tværfagligt team. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til diabetespatienter. Undersøgelsen viser overbevisende resultater på patienternes blodsukkerværdier, og at lægerne har taget farmaceuternes rekommandationer vedrørende ændringer i behandlingen til efterretning. Der er en stor sandsynlighed for, at de foretagne ændringer i lægemiddelbehandlingen er direkte foranlediget af farmaceuterne. Undersøgelsen undersøger ikke langtidseffekterne af det forbedrede blodsukker på helbred, senkomplikationer og indlæggelser. Dette rokker dog ikke ved, at undersøgelsen er veltilrettelagt og viser gode resultater. Perspektivering/anvendelse Den anvendte model er meget interessant, og det er første gang, at en sådan ydelse refereres i litteraturen. Problemet ved nogle af de farmaceutiske omsorgsprogrammer, som er gennemført, er det store tidsforbrug til farmaceutsamtaler og opfølgning. Her foregår selve interventionen i forbindelse med receptekspeditionen. Det er dog ikke opgjort, hvor lang tid disse ekspeditioner har taget. Hele dokumentationsarbejdet og opfølgningen ligger mellem ekspeditionerne. Modellen forudsætter dog, at mange blandt personalet kan udføre ydelsen, så der er en person til stede, når patienten kommer på apoteket. En anden fordel ved modellen er, at den også er blevet brugt til forsendelseskunder, en gruppe kunder som det er meget vanskeligt at lave farmaceutisk omsorg for. 85

86 ID nummer 3.22 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse Economic Evaluation of Pharmacist Involvement in Disease Management in Community Pharmacy Setting. Munroe WP, Kunz K, Dalmady-Israel C, Potter L, Schonfeld WH. Clinical Therapeutics 1997;19: (USA). B: Kontrollerede undersøgelser uden randomisering At evaluere den økonomiske effekt af et farmaceutisk omsorgsprogram til patienter med hypertension, diabetes, astma og forhøjet kolesterol. Omkostninger til receptpligtige lægemidler, samlede behandlingsomkostninger. Kontrolleret undersøgelse med matchede apoteker således at interventionsapoteker kun havde interventionspatienter. Tre interventionsapoteker og 4 kontrolapoteker samt 188 interventionspatienter og 401 kontrolpatienter med enten hypertension, diabetes, astma eller forhøjet kolesterol medvirkede i undersøgelsen. Alle patienter var forsikrede af Blue Cross/Blue Shield. Undersøgelsen blev gennemført i perioden september 1993 til januar Oplysninger om lægemiddelomkostninger og totale behandlingsomkostninger blev taget fra forsikringsselskabets betalinger. Følgende udgifter indgik: Receptpligtig medicin, lægekontakter, laboratoriebesøg, procedurer, indlæggelser og skadestuehenvendelser. Ændringer i udgifter blev opgjort på månedsbasis. De specielt uddannede farmaceuter gennemførte programmet, der specielt fokuserede på lægemiddelanvendelsesprocessen. Patienterne fik patientuddannelse og lærte selvmonitorering. Deres lægemidler og anvendelse blev vurderet og resultaterne monitoreret. Endvidere blev compliance vurderet, og der blev fokuseret på adfærdsændringer. Samtalerne med farmaceuten blev aftalt efter behov. Hver samtale varede mellem min og fandt sted hver uge. De informationer, som farmaceuten havde samlet ind, blev kommunikeret videre til lægen. Den gennemsnitlige udgift pr. recept var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen for alle sygdomsgrupper. Den samlede månedlige udgift til medicin var ens i interventionsgruppen og kontrolgruppen, bortset fra i astmagruppen, hvor udgifterne var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Punktestimatet for den samlede månedlige udgift til behandling var lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Besparelsen var signifikant. Den totale, månedlige udgift i interventionsgruppen var USD 695,92 pr. patient mod USD 839,87 i kontrolgruppen (en besparelse på USD 143,95). Efter kontrol af alder og andre sygdomme blev den månedlige besparelse i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen på USD 207,17 pr. patient. Hvis der samtidig 86

87 blev kontrolleret for sygdommens sværhedsgrad ved brug af et proxy (antal regninger), blev den månedlige besparelse på USD 293,39 (p=0,024). tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Undersøgelsen viser, at det gennemførte program reducerer den månedlige udgift til behandling af hypertension, forhøjet kolesterol, diabetes og astma i sundhedsvæsenet. Undersøgelsen omhandler et farmaceutisk omsorgsprogram til 4 forskellige patientgrupper: patienter med forhøjer kolesterol og blodtryk, diabetikere og astmatikere. Undersøgelsen viser store besparelser i udgifterne til sundhedsvæsenet under deltagelsen i det farmaceutiske omsorgsprogram. Desværre findes der ingen oplysninger om effekter for patienternes helbred og livskvalitet. Det er vigtigt for den samlede bedømmelse af programmet, at der kan laves en sammenligning af udgifter og opnåede effekter, da det er uhensigtsmæssigt, hvis kvaliteten af lægemiddelbehandlingen forringes. Lægemiddeludgifterne til astmapatienterne var signifikant højere i interventionsgruppen. Dette er også vist i andre undersøgelser og skyldes sandsynligvis skift fra billig beta2- agonistbehandling til dyrere steroidbehandling, hvilket dog er klinisk mere optimalt. Perspektivering/anvendelse Undersøgelsens styrke er, at den har haft direkte adgang til hver enkelt patients udgifter. Ofte må disse oplysninger indsamles direkte fra patienten med den usikkerhed, det giver med hensyn til at kunne huske alle kontakter til sundhedsvæsenet. I Danmark kan der skaffes direkte adgang til patienternes lægemiddeludgifter (kan bruges efter tilladelse), mens der ikke er så gode muligheder for at få sundhedsvæsensoplysninger på individer, med mindre disse fås fra den offentlige Sygesikring eller Danmarks Statistik. Der er dog en stor tidsmæssig forsinkelse på disse data. 87

88 ID nummer 3.23 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Rapport. Pharmakon, Hillerød, A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser Formålet med projektet var at afklare, om Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre, samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i relation hertil, og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre. Antal indlæggelsesdage, indlæggelseslængde, indlæggelsesfrekvens. Antal behandlingskrævende sygdomme. Helbredsstatus (SF-36). Patientoplevede symptomer. Problemer med medicinen. Omkostningseffektivitet. Tilfredshed med rådgivning. Viden om medicin. Holdning til apotekets/lægens rolle. Antal kontakter til sundhedsvæsenet. Ændringer i medicineringen. Ændringer i lægemiddelforbrugsindikatorer. Metode Kontrolleret, randomiseret multicenter undersøgelse over 18 måneder. Evaluering ved nulpunkt, efter 6, 12 og 18 måneder. 28 apoteker (14 interventionsapoteker og 14 kontrolapoteker) og 523 ældre (254 interventionspatienter og 269 kontrolpatienter) deltog. Inklusionskriterierne var alder over 65 år og anvendelse af mindst 5 receptpligtige lægemidler på inklusionstidspunktet. Interventionen blev gennemført fra juni 1997 marts Helbredsstatus blev målt ved brug af SF-36. Øvrige data blev indsamlet ved brug af spørgeskemaer og patientregistreringer (forbrug af sundhedsydelser). Intervention De ældre havde en samtale med farmaceuten på apoteket en gang i kvartalet. Patienterne modtog en struktureret rådgivningsog kvalitetssikringsprogram, der indeholdt følgende delydelser: 1. Teknisk medicingennemgang. Medicinen blev gennemgået med henblik på dels kassation af udløbet medicin og medicin, der ikke burde bruges mere, og dels vejledning af den ældre i hvordan medicinen praktisk kunne anvendes og håndteres 2. Vurdering af medicineringen. Formålet var at forbedre den ældres forståelse for og anvendelse af medicinen. Under samtalen blev eventuelle lægemiddelrelaterede problemer afdækket 3. Selvmonitorering i hjemmet ved anvendelse af dagbog 4. Medicinoversigt. Den ældre fik løbende en opdateret oversigt over al medicin Medicinoversigten var en hjælp til den ældre selv, men også et kommunikationsmiddel til andre sundhedsprofessioner 5. Individuel patientrådgivning og uddannelse om problemer med lægemiddelanvendelsen 6. Medicinskabseftersyn i hjemmet. 88

89 helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed Indlæggelser: Indlæggelser er målt for 18 måneder inden projektstart og 18 måneder mens undersøgelsen fandt sted. Det gennemsnitlige antal indlæggelsesdage faldt i interventionsgruppen fra 4,9 til 4,0 dage og steg i kontrolgruppen fra 4,3 til 5,1 dage. Der var ingen forskel på indlæggelseslængden blandt indlagte patienter, hverken mellem grupperne eller over tid. Der var signifikant forskel på indlæggelsesfrekvensen mellem de to grupper under projektet (p=0,004). Interventionsgruppen havde lavest indlæggelsesfrekvens. Antal behandlingskrævende sygdomme: Faldt signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til hver af de 3 effektevalueringer. Helbredsstatus: Interventionsgruppen viste stigning i helbredsstatus for samtlige domæner efter 6 måneder (2 var signifikant). Efter 12 måneder var der stadig en forbedring (1 signifikant)og efter 18 måneder var der uændret eller forbedret helbredsstatus i forhold til nulpunktsevalueringen. I kontrolgruppen blev der fundet et signifikant fald i helbredsstatus for 5 ud af 8 domæner ved 18 måneder. Forskellen i ændringen i helbredsstatus mellem grupperne over tid viste, at interventionsgruppens helbredsstatus var signifikant forbedret i forhold til kontrolgruppen for domænerne alment helbred og psykisk begrænsning fra nulpunkt til 18 måneders evalueringen. Symptomer: Ved nulpunkt havde kontrolgruppen signifikant lavere symptombelastning end interventionsgruppen. I interventionsgruppen faldt symptombelastningen signifikant for 5 af de 9 undersøgte symptomgrupper. I kontrolgruppen sås et fald for 2 symptomgrupper. Forbrug af sundhedsydelser: Antallet af lægekontakter faldt i interventionsgruppen og steg i kontrolgruppen. Ændringen mellem grupperne var signifikant (p=0,045). De samlede omkostninger per patient i interventionsgruppen (programudgifter, interventionsudgifter, lægemiddelomkostninger, udgifter til sundhedsvæsen) var kr. Udgifterne i kontrolgruppen var DKK. Omkostningseffektiviteten lå mellem 498 DKK og -548 DKK, hvilket betyder, at det var mellem 498 DKK og 548 DKK billigere at opnå en ekstra enhed livskvalitet i interventionsgruppen. Omkostningseffektbrøken var -0,35, hvilket betyder at de investerede penge blev betalt 3 gange tilbage. Nettobesparelsen per interventionspatient var DKK Det samlede besparelsespotentiale på landplan blev estimeret til 328 mio. DKK. Evalueringen af de ældres tilfredshed viste, at tilfredsheden med diskretionen på apoteket steg signifikant i både interventions- og kontrolgruppen. Interventionsgruppens tilfredshed med kommunikationen med apotekspersonalet steg signifikant. Der fandtes ingen effekt af programmet på de ældres vurdering af apotekets tilgængelighed, trofasthed til apoteket og apotekspersonalets travlhed. Tilfredsheden med personalets fremtræden og den leverede service steg signifikant i begge grupper. Det samme gjorde den generelle tilfredshed med 89

90 apotekets service. Ved afslutning af undersøgelsen gav 65% af interventionspatienternes udtryk for, at de syntes den nye rådgivning var en forbedring i forhold til tidligere. viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer Viden: De ældres viden om deres medicin steg signifikant i begge grupper. Holdning: Der var en positiv ændring i interventionspatienternes holdning til farmaceutens viden om de ældres helbredsproblemer og farmaceutens rolle i forbindelse med rådgivning om medicin og helbred. Holdningen til apotekspersonalets kompetence inden for viden om helbredsproblemer ændredes i positiv retning i begge grupper. Der blev fundet en signifikant øget tendens til at diskutere lægemiddelrelaterede og helbredsrelaterede problemer i begge grupper dog mest i interventionsgruppen. Compliance: Der blev ikke fundet nogen ændring i gruppernes bevidste og ubevidste non-compliance. Det gennemsnitlige antal patientrapporterede problemer faldt i interventionsgruppen (fra 1,36 til 0,94) og steg signifikant i kontrolgruppen (fra 1,04 til 1,16) lægemiddelanvendelsen Det gennemsnitlige antal ændringer i receptordineret medicin faldt i interventionsgruppen og steg i kontrolgruppen. Forskellen var signifikant fra nulpunkt til 12 og 18 måneder. Det hyppigste ændringer i begge grupper var opbegyndelse af nyt præparat (30-40%), ændring af dosering (20-25%) og seponering af præparat (30-35%). Det gennemsnitlige antal receptpligtige lægemidler faldt i interventionsgruppen (fra 6,9 til 6,6)og var uændret i kontrolgruppen (6,6). Antal daglige doseringer faldt signifikant i interventionsgruppen (fra 2,6 til 2,4). I kontrolgruppen var der signifikant færre brugere af paracetamol og signifikant flere brugere af inhalerede steroider. Der blev fundet flere hensigtsmæssige, men ikke-signifikante ændringer i de undersøgte lægemiddelforbrugsindikatorer. procesmål Forfatterens konklusion Evalueringen viser varierende implementeringsgrad på de forskellige apoteker. Implementeringsgraden sted fra 73 midt i perioden til 80 sent i perioden. Dokumentation af ydelsen var bedst implementeret. Der blev i alt gennemført 991 farmaceutsamtaler og 10 farmakonomsamtaler. Den gennemsnitlige varighed af samtalerne var 39 minutter. Hver patient havde i gennemsnit 4,6 samtaler med en farmaceut. Der blev gennemført 122 medicinskabseftersyn, svarende til at 48% af interventionspatienterne benyttede sig af denne ydelse. Der blev i alt identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 interventionspatienter. Der er opnået meget positive resultater på de endelige effektmål. Interventionsgruppen har signifikant færre behandlingskrævende sygdomme end kontrolgruppen, der er en signifikant faldende indlæggelsesfrekvens, der er opnået en signifikant forbedret helbredsstatus, de ældre har signifikant færre problemer med medicinen og deres tilfredshed er øget Der er opnået positive resultater af de intermediære resultatmål i varierende grad. De intermediære resultatmål viser signifikant 90

91 øget viden i begge grupper, ingen indflydelse på compliance, ændret holdning til apotekets rolle og færre kontakter til praktiserende læge. Der ses begrænset virkning på de ældres lægemiddelforbrug Deltagerevalueringen viser, at den største effekt af programmet er opnået på de ældre forståelse for medicinen, forbedret overblik over lægemiddelbehandlingen og forbedret forståelse for helbredstilstanden. De ældre vurderer, at deres viden om medicin er øget, at viden om helbred og sygdom er øget, og at deres evne til at løse medicin- og helbredsproblemer i hverdagen er forbedret. Et flertal af de ældre bryder sig ikke om, at flere personer er blandet ind i behandlingen og de giver udtryk for, at ansvaret for behandlingen bliver uklar, når flere personer bliver indblandet Det gennemførte program er omkostningseffektivt, der bliver opnået større effekt på livskvaliteten for færre penge. De investerede penge bliver betalt 3 gange tilbage. Besparelsen fremkommer primært på grund af færre lægekontakter, færre indlæggelsesdage og færre udgifter til medicin. Besparelsespotentialet på landsplan er estimeret 328 mio. DKK. Betalingsviljen blandt de ældre er meget lav. Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til ældre. Undersøgelsen er en del af den fælleseuropæiske undersøgelse (3.7). Undersøgelsen viser positive resultater på indlæggelsesfrekvensen, helbredsrelateret livskvalitet, symptombelastning, færre lægemiddelrelaterede problemer og øget tilfredshed. Der blev fundet positive resultater på de intermediære resultatmål og programmet var omkostningseffektivt med et store besparelsespotentiale. Kontrolgruppen havde fra starten højere livskvalitet, lavere symptombelastning og færre lægemiddelrelaterede problemer end interventionsgruppen. Dette kunne tyde på, at patienternes motivation for at deltage i undersøgelsen har været forskellige. Det sandsynliggøres dog, at de opnåede positive effekter er en reel effekt af programmet og ikke betinget af en forskel mellem grupperne ved inklusion. Undersøgelsen viser visse implementeringsmæssige og kvalitetsmæssige problemer. Nogle patienter havde meget komplicerede lægemiddelbehandlinger, som var under specialistbehandling, mens andre patienter ikke havde nævneværdige problemer trods anvendelse af mindst 4 receptpligtige lægemidler. Farmaceuterne var dog i stand til at påpege potentielle kvalitetsmæssige problemer i lægemiddelbehandlingen, selv om der ikke altid blev interveneret overfor disse. De ældre gav udtryk for en vis modstand mod, at flere personer blev involveret i vurdering af lægemiddelbehandlingen. Undersøgelsen viser dog så mange positive resultater, at må konkluderes at programmet har virket. Ydelsen vil muligvis have endnu større effekt overfor polyfarmaci patienter generelt og ikke kun ældre. 91

92 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel 3.24 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) En medicinundersøgelse i Brønderslev. Christensen LB. Månedsskr Prakt Lægegern 1997;75: (Danmark). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At undersøge om en forbedret lægemiddelrådgivning til hjemmeboende +65-årige havde effekt. At finde indikatorer for identifikation af patienter med størst behov for rådgivning. Helbred og trivsel: Sygehusindlæggelser, Bivirkningsgener, Mental og fysisk funktionsevne, Trivsel Økonomi: Medicinudgifter Adfærd: Efterlevelse af råd Lægemiddelanvendelse: Antal solgte pakninger Procesmål: Antal og art af råd 1730 hjemmeboende ældre over 65 år blev allokeret til hhv. interventionsgruppe (n=592) og kontrolgruppe (n=499) ved lodtrækning. Patienter, der accepterede at deltage i undersøgelsen, udfyldte et spørgeskema med 36 spørgsmål (19 spørgsmål om bivirkningsgener, 17 spørgsmål om mental og fysisk funktionsevne og trivsel), og der blev rekvireret ekspeditionslister fra apotekerne over den enkeltes køb af receptordineret medicin de foregående 3 måneder. Spørgeskemasvar og medicinprofilen dannede baggrund for en samtale med patienten i eget hjem. Medicinprofil og spørgeskema blev gentaget efter 6-9 måneder. Der blev indhentet oplysninger om samtlige 1730 patienters indlæggelser i 6 måneder forud for undersøgelsen og de sidste 6 måneder af undersøgelsen. Ændringer i medicinudgifter er vurderet ud fra indkøbt receptpligtig medicin 3 måneder før undersøgelsen og 3 måneder efter undersøgelsens ophør. Ændringer i medicinforbruget er vurderet ud fra antal solgte pakninger i de 2 perioder. Patienterne i interventionsgruppen fik hjemmebesøg af en farmaceut. Der blev givet generel rådgivning (opbevaring af medicin, gammel medicin, indtagelsesmåde) og speciel rådgivning på baggrund af spørgeskemasvar og medicinkøb samt aktuel medicinprofil og samtale. Ved behov blev samtalen fulgt op med et nyt besøg eller telefonkontakt. De ældre blev ved behov anbefalet at søge læge. Sygehusindlæggelser: Antallet af indlæggelser per 1000 personer var 198 i kontrolgruppen og 221 i interventionsgruppen i perioden før projektet. Antallet i det sidste ½ år af projektet var 247 indlæggelser per 1000 i kontrolgruppen og 211 i interventionsgruppen (svarende til en stigning på 5% i kontrolgruppen og et fald på 1% i interventionsgruppen). Bivirkningsgener: Der blev ikke fundet signifikante ændringer på nogle af enkeltspørgsmålene. I interventionsgruppen var besvarelsen efter 6-9 måneder bedre for 17 spørgsmål og dårligere for 2 92

93 spørgsmål. I kontrolgruppen var besvarelsen bedre for 6 spørgsmål, uændret for 2 spørgsmål og dårligere for 11 spørgsmål. Samme tendens sås endnu klarere ved 4 spørgsmål af livskvalitetskarakter (resultaterne er ikke præsenteret). Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Udgifterne til receptordinerede lægemidler steg 4% i kontrolgruppen fra kr. til kr. Udgifterne i interventionsgruppen steg med 12% fra kr. til kr. Forskellen var signifikant. Bruttoudgiften per ordineret pakning steg 5% i kontrolgruppen mod 1% i interventionsgruppen. I kontrolgruppen var der sket et skift fra store pakninger til mindre og dyrere pakninger. Farmaceuten gav i alt 642 råd til 355 ældre i interventionsgruppen. 243 af de ældre fulgte rådene (68%). Antallet af solgte pakninger i interventionsgruppen steg fra stk. til stk., en stigning på 11%. I kontrolgruppen faldt antallet af pakninger fra til (fald på 3%). Farmaceuten gav i alt 642 råd til 355 ældre i interventionsgruppen. 108 af rådene handlede om, at den ældre skulle øge sit væskeindtag. I 22 tilfælde uden lægemiddelanvendelse, hvor patienten led af svimmelhed, hjertebanken, hovedpine, dyspepsi eller synsforstyrrelser, blev det anbefalet at søge læge. I 89 tilfælde blev patienten anbefalet at gå til læge og få checket S-K, BT, ekg m.m. 12 tilfælde omhandlede relative eller absolutte kontraindikationer, og der var 9 tilfælde af betydelige interaktioner. I 30 tilfælde blev spraybehandling til astma korrigeret. I 88 cases fremlagde farmaceuten det lægemiddelrelaterede problem for lægen efter patientens samtykke. At en opsøgende rådgivning, eventuelt kombineret med helbredssamtaler ved hjemmeplejen og i samarbejde med de praktiserende læger, vil have en ubetinget positiv effekt på patienternes sundhedstilstand. Det øjeblikkelige økonomiske udbytte var negativt, hvilket dog skal sammenholdes med mindre antal sygehusindlæggelser. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse blandt 1091 ældre. De 592 ældre i interventionsgruppen fik besøg i hjemmet af en farmaceut, som gennemførte en farmaceutsamtale. Resultaterne viser, at indlæggelsesfrekvensen i interventionsgruppen faldt med 1%, mens den steg med 5% i kontrolgruppen. Medicinudgifterne steg med 12% i interventionsgruppen mod 4% i kontrolgruppen. Udgifter i forbindelse med interventionen er ikke medregnet. Der blev givet 642 råd og anbefalinger til 355 personer, hvoraf de 243 (68%) fulgte rådene. Der er en tendens til færre gener og bedre trivsel i interventionsgruppen. Disse resultater er dog ikke præsenteret i artiklen, hvilket er en svaghed. 93

94 Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at der er et stort informationsbehov hos ældre polyfarmacipatienter. De ældre har endvidere mange helbredsrelaterede gener, hvoraf nogle kan være relateret til deres lægemiddelanvendelse. Denne undersøgelse er en af de få, som har oplysninger om indlæggelsesfrekvens. Resultaterne antyder, at en del af indlæggelserne er medicinrelaterede, og at disse kan forebygges ved hjælp af en farmaceutsamtale og samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle. 94

95 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål 3.25 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Provision of a domiciliary service by community pharmacists. Schneider J, Barber N. Int J Pharm Pract 1996;4:19-24 (England). D: Beskrivende undersøgelse At identificere og kvantificere lægemiddelrelaterede problemer hos hjemmeboende patienter og evaluere om farmaceuten ved hjemmebesøg kan forbedre lægemiddelanvendelsen. Procesmål: Antal og art af problemer. Implementering af interventionerne. 16 farmaceuter og 14 praktiserende læger i et lokalområde (Barnet family health services authority) og 39 hjemmeboende patienter deltog i pilotundersøgelsen. Farmaceuterne besøgte patienterne efter henvisning fra lægen. Der blev lavet en opfølgende samtale, hvis patienten ønskede det. Identificerede problemer og forslag til interventioner blev sendt til den praktiserende læge eller den dispenserende farmaceut. Implementeringen af interventionerne blev vurderet ved det opfølgende besøg. Det indledende besøg blev gennemført i juni Farmaceuten udarbejdede en patientprofil og diskuterede forskellige lægemiddelrelaterede emner fx: overholdelse af behandlingen, hamstring, bivirkninger. Der blev udarbejdet en medicinprofil, som blev checket med lægens medicinprofil. Efter hvert besøg blev der udarbejdet et resume til lægen. Patienter, hos hvem der var foreslået en ændring i medicineringen, fik besøg igen efter 1 måned. Hos 35 af patienterne (90%) var der uoverensstemmelse mellem lægens medicinprofil og den medicin, som patienten faktisk indtog. Der blev fundet 72 tilfælde af hamstring med 60 forskellige lægemidler. 16 patienter (41%) rapporterede bivirkninger. Der blev identificeret 11 potentielle interaktioner hos 9 patienter (23%). 21 patienter (54%) havde en eller flere 95

96 problemer, som kunne føre til manglende overholdelse af behandlingen eller administrationsfejl (fx vanskeligheder med at læse label, vanskeligheder med at åbne emballage, flere præparater med samme indholdsstof). Farmaceuten sendte 45 forslag til ændringer i medicineringen til lægen og 27 forslag til den dispenserende farmaceut. Ved de opfølgende besøg havde lægerne implementeret 10 ud af 27 forslag fra farmaceuten (37%). De dispenserende farmaceuter havde implementeret 6 ud af 12 forslag (50%). 16 farmaceuter gennemførte 39 indledende besøg. 12 farmaceuter gennemførte 18 opfølgende besøg. Den gennemsnitlige varighed af besøgene var 37 minutter. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Patienterne værdsatte servicen og støtten fra alle de deltagende læger og farmaceuter. Dette indikerer, at farmaceuten har en potentiel rolle at spille i forbedringen af hjemmeboendes lægemiddelanvendelse. Undersøgelsen viser, at farmaceuten i et samarbejde med de lokale sundhedsmyndigheder og praktiserende læger kan bidrage til at identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer blandt hjemmeboende patienter. Der er tale om et pilotstudie med få deltagere. Konceptet er senere blevet udvidet. Forfatterne påpeger selv, at det var en svaghed ved undersøgelsen, at det ikke var en farmaceut fra patientens eget apotek, som fortog besøgene. Dette ville have betydet en større kontinuitet i forløbet og en større implementeringsgrad. Det er interessant, at farmaceuten i samarbejde med de lokale myndigheder kan være med til at øge kvaliteten af lægemiddelbehandlingen i lokalsamfundet. Forfatterne foreslår, at hjemmesygeplejen inddrages i det tværfaglige samarbejde, da lægen oftere vil tænke på hjemmesygeplejersken som den første sundhedsprofessionelle i forbindelse med hjemmeboende og ikke apoteksfarmaceuten. 96

97 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål 3.26 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Assessment of a community pharmacy-based program for patients with asthma. Cordina M, McElnay JC, Hughes CM. Pharmacotherapy 2001;21: (Malta). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At undersøge effekten af et uddannelses- og monitoreringsprogram til astmapatienter. Helbred og trivsel: Helbredsstatus, Astmaspecifik livskvalitet, Peakflow, Astmasymptomer, Antal sygedage, Hospitalsindlæggelse, Indlæggelsesdage. Tilfredshed: Tilfredshed med interventionen. Adfærd: Inhalationsteknik, compliance. Metode Randomiseret, kontrolleret undersøgelse med deltagelse af 22 privatejede apoteker (11 intervention, 11 kontrolgruppe) og 152 patienter (86 intervention, 66 kontrolgruppe). Apotekerne blev udvalgt i 11 lokalområder med det højeste antal astmapatienter tilknyttet øens astmaambulatorium og blev randomiseret til hhv. interventions- og kontrolgruppe. De deltagende astmapatienter var over 14 år. Der blev foretaget en evaluering ved start og efter 4, 8 og 12 måneder. Helbredsstatus blev målt med SF-36. Astmaspecifik livskvalitet blev målt med At leve med astma (LWAQ). Oplysninger om hospitalsindlæggelser og antal dage, tilfredshed samt compliance blev indsamlet ved interview. Intervention helbred og trivsel Farmaceutisk omsorgsprogrammet fokuserede på to emner: patientuddannelse og monitorering. Farmaceuten vurderede peakflow, inhalationsteknik, symptomer og problemer hver måned, når patienten hentede sin astmamedicin. Astmamedicin udleveres gratis fra en række statsejede apoteker. I undersøgelsesperioden kunne patienterne dog afhente medicinen gratis på de private apoteker, der deltog i undersøgelsen. Peakflow: Kontrolgruppens peakflow faldt signifikant i forhold til interventionsgruppen (p=0,009). Helbredsstatus: SF-36: Der var ingen forskel mellem de to grupper over tid. Forskellen i ændringen i helbredsstatus fra start til 12 måneder var signifikant forskellig i de to grupper (p=0,001). Ændringen var positiv i interventionsgruppen og negativ i kontrolgruppen. LWAQ: Interventionspatienterne havde højere livskvalitet ved 4, 8 og 12 måneder end kontrolgruppen. I interventionsgruppen var livskvaliteten signifikant højere efter 12 måneder end ved start. Forskellen i ændringen i livskvalitet fra start til 12 måneder var signifikant forskellig i de to grupper (p=0,053). Symptomer: Ved 12 måneder rapporterede signifikant flere patienter i interventionsgruppen, at de ikke havde hvæsende vejrtrækning eller kun natlig hvæsen (80% vs. 64% - p=0,051). 97

98 Sygedage: Patienterne i begge grupper havde mellem 2-5 sygedage på grund af astma. Hospitalsindlæggelser: Ingen patienter i interventionsgruppen blev indlagt på hospital mod 8 patienter i kontrolgruppen. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Vurdering af tilfredsheden med apoteket ved start omhandler tilfredsheden med de statsejede apoteker. Ved start vurderede begge grupper, at den samlede service var dårlig. Ved 12 måneder vurderede 51% af kontrolpatienterne og 64% af interventionspatienterne, at servicen var excellent eller meget god. Ved 12 måneder var der signifikant flere i kontrolgruppen, der vurderede servicen til at være dårlig (81,8% vs. 20,3%). Inhalationsteknik: Interventionsgruppen forbedrede signifikant deres inhalationsteknik. Compliance: Der var ingen forskel på gruppernes compliance målt på, hvor ofte patienterne glemte at tage deres inhalationsmedicin. Farmaceuterne anvendte 5-10 minutter på samtalen med patienten. Det apoteksbaserede farmaceutiske omsorgsprogram blev værdsat af patienterne, og det havde en positiv indvirkning på patienternes helbred, inhalationsteknik og peakflow. Den randomiserede, kontrollerede undersøgelse omhandlende 22 apoteker og 152 patienter med astma, viser, at uddannelse af patienterne og monitorering af patienternes symptomer, inhalationsteknik, compliance og peakflow har en positiv effekt på helbredsstatus, peakflow og inhalationsteknik. Der blev endvidere fundet færre indlæggelser i interventionsgruppen. Patientantallet er dog så lille, at en påvirkning af indlæggelsesraten må tages med forbehold. Undersøgelsen viste endvidere, at patienternes tilfredshed med apoteket steg. Det er interessant at se, at kundernes tilfredshed med de statsejede apoteker er meget lav. Ved start af undersøgelsen mener ingen af patienterne, at servicen er meget god eller excellent. Ved 12 måneder er der stadig 81,8% af kontrolpatienterne og 20,3% af interventionspatienterne, der mener, at informationen og rådgivning på de privatejede apoteker er dårlig. Dette er helt andre vurderinger, end man finder i mange andre kundetilfredshedsundersøgelser i andre lande, heriblandt Danmark. 98

99 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug 3.27 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Brown bag medication reviews as a means of optimising patient use of medication and of identifying potential clinical problems. Nathan A, Goodyer L, Lovejoy A, Rashid A. Family Practice 1999;16: (England). D: Beskrivende undersøgelse. At undersøge om medicingennemgang (brown bag) kunne bidrage til større effekt for patienterne og reducere de samlede medicinudgifter. Procesmål: Problemer og interventioner. Klinisk relevans af problemerne. Pilotundersøgelse med deltagelse af 23 apoteker. Patienterne blev rekrutteret via oplysningsmateriale om interventionen og ved at farmaceuterne selv tilbød kunderne ydelsen. 205 patienter fik udført en medicingennemgang. Patienter, der ønskede at deltage i undersøgelsen, fik udlevet en brow bag, så de kunne bring alt deres medicin med på apoteket (receptpligtig, håndkøb, udløbet medicin, medicinrester). Medicinen blev systematisk gennemgået med henblik på interaktioner, kontraindikationer, bivirkninger, problemer med administrationen og compliance. Når det var nødvendigt, blev der givet information og rådgivning. Med patientens accept kunne lægen kontaktes angående lægemiddelrelaterede problemer. Den kliniske relevans af de lægemiddelrelaterede problemer blev vurderet af et eksternt ekspertpanel. procesmål 205 patienter fik udført en medicingennemgang med i alt 1272 lægemidler. Der blev foretaget interventioner i 178 af gennemgangene (87%). Interventioner, der skulle forbedre patienternes viden, blev givet i 65% af gennemgangene, og i 46% af gennemgangene blev anvendelsen korrigeret eller forbedret. 14% af alle gennemgangene resulterede i, at der blev sendt et brev til patientens læge. Der blev i alt identificeret 205 lægemiddelrelaterede problemer. I 99

100 24 af tilfældene (11,8%) vurderede ekspertpanelet, at interventionen havde forebygget en hospitalsindlæggelse. I 70 tilfælde (34,1%) blev det vurderet, at den foreslåede ændring i medicineringen ville betyde et forbedret resultat for patienten. I 48 tilfælde (23,4%) blev det vurderet, at patientens viden ville blive forbedret, og i de øvrige 30,7% af tilfældene var der ikke behov for en klinisk intervention. Medicingennemgangen tog minutter. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at medicingennemgang er en effektiv metode til identifikation af lægemiddelrelaterede problemer. Farmaceuten kan være en værdifuld allieret for den praktiserende læge, ved at hjælpe med til at forbedre patienternes udbytte og til at reducere lægemiddeludgifterne gennem lavere ordinationspris, reduceret spild og i sparet tid for lægen. Undersøgelsen omhandler medicingennemgang af 205 patienters medicinering. Der blev interveneret i 87% af gennemgangene. De hyppigste interventioner var formidling af information og rådgivning til patienterne. I 14% af gennemgangene blev der sendt et brev til lægen ang. lægemiddelrelaterede problemer. Et ekspertpanel vurderede, at 11,8% af de identificerede problemer havde forebygget en indlæggelse. Det er en svaghed ved undersøgelsen, at det ikke klart fremgår, hvordan panelet har vurderet konsekvenserne af de identificerede problemer. I 83% af tilfældene mente panelet da også, at de behøvede flere informationer for klart at kunne vurdere konsekvenserne. Det er endvidere en mangel ved undersøgelsen, at den påståede reduktion i lægemiddeludgifterne ikke er dokumenteret i undersøgelsen. Undersøgelsens evidens ligger derfor udelukkende på evnen til at kunne identificere lægemiddelrelaterede problemer via medicingennemgang. Den tekniske medicingennemgang er et nyttigt redskab til at påpege problemer i lægemiddelbehandlingen og anvendelsen af lægemidlerne. Det er dog vigtigt, at gennemgangen suppleres med en farmaceutsamtale, hvor årsager til problemerne og mulige interventioner kan belyses. Det er også vigtigt, at der er et etableret samarbejde med lægerne, da 14% af alle medicingennemgangene krævede lægens medvirken. 100

101 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer 3.28 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Assessing the need for a domiciliary pharmaceutical service for elderly patients using a coding system to record and quantify data. Naylor DM, Oxley DV. The Pharmaceutical Journal 1997;258: (England). C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. At gennemføre hjemmebesøg hos ældre patienter og afprøve et kodningssystem for lægemiddelrelaterede problemer og gennemførte interventioner. Økonomi: Kasseret medicin. Adfærd: Compliance. Viden: Viden om medicin. Procesmål: Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art af interventioner, antal besøg, tidsforbrug. 13 apoteksansatte farmaceuter besøgte hver måned 86 ældre patienter over 75 år, der anvendte 4 eller flere lægemidler. Undersøgelsen blev gennemført i perioden august 1994 maj Patienterne blev identificeret af den praktiserende læge, hjemmesygeplejerske og apotek. Patientrapporterede problemer og farmaceutidentificerede problemer blev registreret i et udarbejdet kodesystem. Ved hvert besøg blev der gennemført et interview, hvor patienten blev spurgt om symptomer, lægemiddelrelaterede problemer, problem med administration og indtagelse af lægemidler, viden og compliance. I løbet af undersøgelsesperioden blev der kasseret medicin til en værdi af GBP 1,000. Viden: 47% af de ældre vidste ikke, hvorfor de tog mindst 1 af deres lægemidler. 7% havde misforstået formålet med lægemidlet, og 6% anvendte en anden persons lægemidler. Compliance: Ved det første besøg var der kun 1 patient, som blev vurderet til ikke at have problemer med compliance. Ved det andet besøg var dette steget til 12, ved tredje besøg til 32, ved fjerde besøg til 42, ved femte besøg til 56 og ved det sidste besøg blev det vurderet, at 61 patienter var kompliante. 101

102 lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse 41 patienter (47,7%) fik foretaget en ændring i medicineringen. De 86 patienter rapporterede i alt 205 lægemiddelrelaterede problemer. Farmaceuterne identificerede endvidere 481 problemer. 20% af de ældre havde svært ved at huske den rigtige dosering, 20% rapporterede forekomst af symptomer, 15,1% oplevede bivirkninger, og 11,7% havde besvær med at åbne medicinbeholderen. De hyppigste farmaceutidentificerede problemer var: manglende kendskab til formålet med lægemidlet (24,1%), mulige interaktioner (17,7%), forkert indtagelse af lægemidlet (11,9%) og behov for sundhedsfremmende aktiviteter (11,0%). Der blev i alt foretaget 789 interventioner hos de 86 patienter. I 427 tilfælde (54,1% af alle interventioner) blev der givet information, i 92 tilfælde (11,6%) var der en kontakt til den praktiserende læge, i 13 tilfælde (1,7%) blev uønsket medicin seponeret, i 13 tilfælde (1,7%) var der behov for større skrift på etiketten, og i 12 tilfælde (1,5%) var der behov for et hjælpemiddel til at åbne emballagen. I alt blev der gennemført 356 hjemmebesøg, medianen for hver patient var 4 besøg. Tidsforbruget ved det første besøg var 45 minutter (median), ved de øvrige besøg 30 minutter (median). Undersøgelsen viste, at ældre patienter har mange problemer med deres medicinering, og at mange fik ændret deres medicinering og fik hjælp til administration af deres medicin som følge af de gennemførte hjemmebesøg. Undersøgelsen omhandler 13 farmaceuters månedlige hjemmebesøg i 6 måneder hos 86 ældre patienter. For de fleste af resultatmålene er der tale om den beskrivende undersøgelse. Den viser, at de ældre har mange lægemiddelrelaterede problemer og ikke kendte virkningen og anvendelsen af deres medicin. 47% af de ældre fik foretaget ændringer i deres medicin, 36% havde behov for et hjælpemiddel til medicinindtagelse og compliance steg fra 1 patient ved det første besøg til 61 patienter ved det sidste besøg. Undersøgelsen er interessant og er medtaget i databasen, da medicingennemgangen og farmaceutsamtalen foregår i hjemmet. Dette giver mulighed for at få et overblik over og vurdere den samlede medicinering (receptlægemidler, håndkøb). Mange af patienterne kom endvidere ikke regelmæssigt på apoteket. Det er ligeledes interessant, at undersøgelsen opdeler de lægemiddelrelaterede problemer i patientrapporterede problemer og farmaceutidentificerede problemer. Hjemmebesøg hos ældre patienter kan være en hensigtsmæssig løsning, da mange af de ældre ikke selv kommer på apoteket. Det er derfor vanskeligt at få et overblik over den samlede medicinering. Da mange af disse patienter ofte anvender mange lægemidler er medicingennemgang og farmaceutsamtale en effektiv intervention til sikring af en optimal lægemiddelbehandling. 102

103 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel 3.29 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Clinical pharmacy domiciliary service an extended role of the community pharmacist. Hawksworth GM, Chrystyn H. Journal of Applied Therapeutics. 1997;1: (England). D: Beskrivende undersøgelse. At gennemføre klinisk farmaceutiske hjemmebesøg til hjemmeboende patienter og undersøge aktivitetens omkostningseffektivitet. Økonomi: Kasseret medicin. Procesmål: Antal og art af interventioner. Kliniske konsekvenser af de foreslåede interventioner. 1 farmaceut gennemførte hjemmebesøg hos 50 hjemmeboende patienter over 65 år, som anvendte mere end 3 lægemidler. Patienterne blev identificeret fra apotekets medicinprofiler (Patient medication records) og de første 50 personer, der accepterede at være med, blev inkluderet. Deres praktiserende læge blev informeret og gav mundtlig accept. De gennemførte interventionen blev kategoriseret af et eksternt panel bestående af sygehusfarmaceut, 1 apoteksfarmaceut og 1 sygehuslæge. Panelet foretog endvidere en vurdering af den kliniske relevans af interventionen. Ved hjemmebesøget blev patientens compliance vurderet, der blev gennemført en medicingennemgang, og udløbet og ikke-anvendte lægemidler blev kasseret. Der blev indsamlet oplysninger om patientens medicinske historie, og det blev vurderet, om der var nogle lægemiddelrelaterede problemer. Patientens medicinering blev gennemgået, og hvis der var behov for ændringer i medicinering, blev den praktiserende læge kontaktet. Hvis der var behov for at monitorere lægemidlet, blev der taget en blodprøve, som blev analyseret på apoteket. Økonomisk analyse Der blev kasseret medicin til en værdi af GBP 770. Prisen per gennemført hjemmebesøg var GBP 137,50. Udgifter til de 5 hospitalsindlæggelser, der blev forhindret ved farmaceutens intervention (i alt 25 dage), blev estimeret til GBP tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer 15 patienter (30% af patienterne) gav udtryk for, at de havde problemer med at huske, hvornår og hvordan medicinen skulle tages. Kun 3 af de ældre havde råd til at købe en medicindoseringsæske. 103

104 lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Farmaceuten foreslog 88 ændringer i medicineringen til de praktiserende læger. 85 (96,6%) af rekommandationerne blev accepteret. Panelet vurderede, at ingen af de foreslåede interventioner ville medføre skade (harm) hos patienten. 31 af interventionerne blev vurderet til at kunne forøge effekten af lægemidlet, 22 interventioner blev vurderet til at kunne forhindre skade på patienten, og 5 interventioner blev vurderet til at kunne forhindre en hospitalsindlæggelse. Det samlede tidsforbrug til gennemførelse af 50 hjemmebesøg var 125 timer. Undersøgelsens initiale resultater tyder på, at den samlede gevinst for sundhedsvæsenet ved gennemførelse af hjemmebesøg vil overstige udgifterne til gennemførelse af servicen. Undersøgelsen omhandler hjemmebesøg med medicingennemgang og kassation af medicin hos 50 ældre patienter over 65 år. Undersøgelsen er uden kontrolgruppe. Undersøgelsen viser, at farmaceuten foreslog ændringer i medicinering i 88 tilfælde. Lægerne accepterede 85,5% af disse ændringer. Et ekspertpanel vurderede, at 58 af de 88 interventioner havde været ensbetydende med forbedret effekt af behandlingen (31), forhindret skade/uhensigtsmæssig virkning for patienten (22) og forhindret 5 hospitalsindlæggelser. Det konkluderes, at servicen er omkostningseffektiv, da de sparede udgifter til hospitalsindlæggelse langt overstiger udgifterne til gennemførelse af servicen. Undersøgelsen viser en høj acceptrate hos lægerne og betydelige positive konsekvenser af farmaceutens intervention. Forfatterne påpeger selv, at panelets vurdering af konsekvenserne af interventionerne er subjektive. Det fremgår ikke, om der har været tale om konsensus i gruppen. Undersøgelsen er interessant, fordi den som en af de eneste sammenholder konsekvenserne af de interventioner, som foretages, med den økonomiske konsekvens. Undersøgelsen viser, som andre undersøgelser, at der findes mange uhensigtsmæssigheder i medicineringen, når der gennemføres en medicingennemgang. Hjemmebesøg giver mulighed for, at der kan indhentes oplysninger direkte fra patienten, som gør det muligt for farmaceuten at vurdere, om der er tale om et lægemiddelrelateret problem. Dette er en klar fordel i forhold til den rent farmaceut faglige/teoretiske gennemgang af en medicinprofil. 104

105 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug 3.30 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Evaluation of mental health care interventions made by three community pharmacists a pilot study. Ewan MA, Green RJ. Int J Pharm Pract. 2001;9: (England). D: Beskrivende undersøgelse. At vurdere den kliniske signifikans af lægemiddelrelaterede interventioner foretaget af 3 apoteksfarmaceuter i et farmaceutisk omsorgsprogram til 30 psykisk syge patienter. Procesmål: Kliniske relevans af interventioner. Beskrivende undersøgelse med deltagelse af 3 farmaceuter, der samarbejdede med en kontaktperson fra et kommunalt mental ill team, gennemførte hjemmebesøg hos 35 patienter med psykiske sygdomme. Undersøgelsen forløb over 9 måneder. Fra en liste med 114 mulige deltagere accepterede 39 patienter at deltage. Disse patienter var overvejende psykotiske. Patienten blev besøgt mindst 2 gange i forløbet, så der kunne indsamles oplysninger efter interventionen. Et ekspertpanel, bestående af 2 sygehusfarmaceuter (R1 og R2) og 1 speciallæge (R3), vurderede hensigtsmæssigheden af interventionerne og den kliniske signifikans. Klinisk relevans blev vurderet på en 4-trins skala (Forebyggelse af hospitalsindlæggelse, Forbedret resultat hvis behandling blev ændret, Patientens viden blev forbedret, Klinisk intervention var ikke nødvendigt). Inden besøget gennemgik farmaceuten alle patientrelaterede data, så de farmaceutiske behov kunne vurderes inden besøget. Identificerede problemer blev diskuteret med patienten, og interventioner og udbytte blev dokumenteret. Der kunne aftales et ekstra besøg for at følge op på interventionen. 105

106 procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Der blev gennemført 55 besøg med 35 patienter. 21 patienter modtog mindst 2 besøg. Hvert besøg varede mellem 30 og 90 minutter. Ekspertpanelet vurderede hensigtsmæssigheden af 92 interventioner foretaget/foreslået af farmaceuterne. 84 (91%) af disse interventioner blev vurderet til at være hensigtsmæssige, og 8 (9%) blev vurderet til at være uhensigtsmæssige. I alt blev det vurderet, at 35% af interventionerne havde været klinisk relevante. Reviewer (R) 1 vurderede, at 2 indlæggelser var blevet forebygget, R2 at 4 indlæggelser var blevet forebygget. R1 vurderede, at der i 29 tilfælde var opnået et bedre resultat af behandlingen. R2 vurderede at 30 behandlinger var blevet forbedret, og R3 vurderede, at resultatet af behandlingen var blevet forbedret i 44 tilfælde. R1 vurderede, at 50 patienter havde fået forbedret viden, R2 mente, dette var tilfældet for 53 patienter, og R3 mente, det var tilfældet for 37 patienter. Undersøgelsen demonstrerede, at farmaceuterne kunne identificere og medvirke til at løse medicinrelaterede problemer hos psykisk syge patienter. Ekspertpanelet vurderede, at de fleste interventioner var hensigtsmæssige, og der var konsensus om, at en stor del af interventionerne var klinisk signifikante. Undersøgelsen omhandler hjemmebesøg og identifikation af lægemiddelrelaterede problemer hos 35 psykisk syge patienter. Undersøgelsen viser, at de interventioner, som blev foretaget af farmaceuterne, var hensigtsmæssige (91% af alle interventioner). Dette blev vurderet af et ekspertpanel. I alt 35% af interventionerne blev vurderet til at være meget klinisk signifikant og klinisk signifikant ensbetydende med forebyggelse af hospitalsindlæggelser og forbedret resultat af lægemiddelbehandlingen. Det er interessant, at den psykiatriske speciallæge i ekspertpanelet vurderede den kliniske signifikans af farmaceuternes interventioner højere end de to hospitalsfarmaceuter. Undersøgelsen anvendte et valideret system til vurdering af den kliniske signifikans. Undersøgelsen viser, at apoteksfarmaceuten har en rolle i forbindelse med vurdering af psykisk syges lægemiddelrelaterede problemer. Samarbejdet med en kontaktperson fra et behandlingsteam og adgang til patientdata er vigtig, da det normalt er vanskeligt at tage hånd om denne gruppe patienter i apotekets skranke. 106

107 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd 3.31 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) The doctor-pharmacist interface, a preliminary evaluation of domiciliary visits by a community pharmacist. Fairbrother J, Mottram DR, Williamson PM. Journal of Social and Administrative Pharmacy. 1993;10:85-91 (England). D: Beskrivende undersøgelse. At undersøge hvordan ældre patienter håndterer deres medicin. At evaluere udbyttet af hjemmebesøg af en farmaceut og potentialet for denne type farmaceutisk intervention i primærsektoren. Viden og adfærd: Viden om medicin. Compliance. Procesmål: Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. Farmaceutens interventioner. Patienterne blev inkluderet til undersøgelse efter diskussion med lægerne i 3 lægepraksis. Inklusionskriterierne var ældre end 65 år og anvendelse af mere end 3 receptpligtige lægemidler. 31 ældre fik hjemmebesøg af en farmaceut. Oplysninger om den medicinske behandling blev indhentet fra lægens medicinprofil. Patientoplysningerne blev indhentet via interview. Ved besøget blev der indhentet oplysninger om bl.a. patienten, anvendte lægemidler, viden om medicinen, kompleksitet af behandlingen, rådgivning fra professionelle og forekomst af symptomer. Efter besøget blev der udarbejdet detaljerede oplysninger om anvendt medicin og forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Der blev arrangeret et møde med lægen, hvor problemerne blev diskuteret. Oplysningerne blev gemt i patientens journal. Viden: De 31 patienter anvendte 169 lægemidler. Navnet på lægemidlerne var kendt for 80 lægemidler (47,3%) og anvendelsen/virkningen af 143 lægemidler (84,6%) var kendt. Der var en signifikant, positiv korrelation mellem viden om lægemidlets navn og lægemidlets virkning. Compliance: For patienter tilhørende lægepraksis 1, rapporterede 78,7%, at de tog den anbefalede dosis. I praksis 2 var det 79,2% af de ældre, og i praksis 3 rapporterede 77,8%, at de tog den anbefalede dosis. 107

108 lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål 24 patienter (77,4%) var i stand til at læse doseringsetiketten. 27 patienter havde børnesikret emballage. Af disse var 16 patienter (59,3%) i stand til let at åbne dem. 74,2% kunne huske, at de havde fået information om deres lægemiddel fra lægen for 43 ud fra 169 lægemidler (25,4%). 46,9% af patienterne gav udtryk for, at de havde fået det bedre, efter de havde startet med lægemidlet. Hos 22,9% patienter var der ikke sket en ændring. Ingen havde fået det værre. I 42 tilfælde (24,9%) rapporterede patienterne et symptom, som kunne være en bivirkning. Hos 45,2% af patienterne blev der givet rådgivning om compliance. Hos 41,9% af patienterne blev der givet information om håndtering, hos 22,9% af patienterne blev patienterne anbefalet at kontakte lægen, og hos 19,4% af patienterne blev der givet information om diæt. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Resultaterne indikerer, at farmaceuten, i samarbejde med den praktiserende læge, kan have en signifikant rolle i screeningsprogrammer for ældre i deres eget hjem. Undersøgelsen, der omhandler 1 farmaceuts hjemmebesøg hos 31 ældre patienter, viser, at farmaceuten var i stand til at identificere lægemiddelrelaterede problemer og give anbefalinger til den praktiserende læge. Der er ikke fulgt op på løsningen af de pågældende problemer. Patienternes viden og compliance blev vurderet og viste, at de ældre kendte navnet på 47,3% af lægemidlerne og 84,6% af lægemidlernes virkning. 78,5% af de ældre rapporterede, at de indtog den anbefalede dosis. Undersøgelsen er ikke en egentlig effektundersøgelse, hvorfor evidensen for farmaceutens medvirken kun findes på procesmål. Undersøgelsen viser, at farmaceuterne er i stand til at identificere og påpege kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen. Det ville dog være ønskeligt, at flere undersøgelser fulgte op på de anbefalede interventioner og resultater for patienterne. 108

109 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention 3.32 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Improving outcomes of community-dwelling older patients with diabetes through pharmacist counselling. Baran RB, Crumlish K, Patterson H, Shaw J, Erwin WG, Wylie JD, Duong P. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56: (USA). C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. Ikke angivet. Helbred/trivsel: Analyseværdier. Kontakt til sundhedsvæsen. Livskvalitet Adfærd: Opfyldelse af mål Viden: Om sygdom, medicin, monitorering, coping Procesmål: Lægemiddelrelaterede problemer. Klinisk relevans. Før-efterundersøgelse af effekten af farmaceutisk rådgivning af ældre diabetikere. Undersøgelsen omfattede farmaceuter på 10 apoteker i New Jersey. Hver diabetiker modtog diabetes-specifik rådgivning og uddannelse fra farmaceuten i 6 måneder fra oktober 1995 til oktober Ved hver session blev effekten af rådgivningen vurderet. Diabetikerne blev inkluderet i undersøgelsen ved selv at henvende sig på apoteket efter lokal markedsføring. De havde alle en diabetes diagnose (type 1 eller 2), var over 55 år og havde lyst og tid til at deltage en gang hver anden måned i 6 måneder. Patienternes livskvalitet, viden og adfærd blev målt ved start og efter 6 måneder. Livskvalitet blev målt med SF-20 (Short Form 20), som patienterne udfyldte på apoteket. Viden blev målt med et spørgeskema indeholdende 30 spørgsmål og vurderet på en skala fra 1 til 3 (1=fuldt kompetent, 3=ingen forståelse). Alvorligheden af patienternes lægemiddelrelaterede problemer blev vurderet som Mild (ingen intervention nødvendig), Moderat (kan kræve indlæggelse) og Alvorlig (kræver helt sikkert indlæggelse). Hver diabetiker modtog diabetes-specifik rådgivning og uddannelse fra farmaceuten mindst en gang hver anden måned i 6-måneders perioden. Rådgivningen foregik også telefonisk mellem de personlige møder. Kundevideo blev anvendt i visse tilfælde. Rådgivningen stilede mod at gøre patienterne bedre i stand til selv at takle deres sygdom, og rådgivningen var derfor målrettet den enkeltes behov. Farmaceuten bad diabetikerne medbringe de sidste nye laboratorieresultater med total kolesterol, hemoglobin A og blodglukoseniveauer. Patienter, der ikke havde sådanne laboratorieresultater, blev bedt om at skaffe dem fra deres læge. Farmaceuten tog i visse tilfælde selv kontakt til lægen for at skaffe oplysningerne. I andre tilfælde målte farmaceuten systolisk og diastolisk blodtryk. Farmaceuten illustrerede korrekt injektionsteknik for de, der havde dette behov. 109

110 helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed holdning, viden og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Kontakt til sundhedsvæsen: Resultaterne bygger på data fra 69 patienter. Færre patienter havde kontakt med deres ambulatorielæge i de 6 måneder, hvor undersøgelsen stod på (nu 42 mod 53 før), og de var sjældnere på hospitalet (nu 6 mod før 9). Antal besøg på skadestuen var uændret sket for 4 personer både før og efter. Samtidig havde de færre besøg hos praktiserende læge (nu 68 mod før 137). Livskvalitet: På 3 områder var diabetikernes livskvalitet ifølge SF20 steget signifikant: Det var mht. deres egen opfattelse af deres helbred som værende sundt, deres psykiske sundhed samt deres følelse af velvære. Der var ikke signifikant forskel på smerter, fysik, socialt velvære, rolle og funktionalitet (blanding af fysisk, social og rollefunktion). Adfærd: 72 patienter havde i alt levet op til 77 (60%) af de formulerede 128 mål. Det mål, diabetikerne i højeste grad levede op til, var kostplanen, hvor 5 (ud af 72) altid levede op til den, mens 19 (ud af 72) levede op til kostplanen normalt. Det mål, de i mindste grad levede op til, var vægttab. Viden: Patienternes viden og kompetence var signifikant forøget for samtlige 30 spørgsmål ved 6 måneder i forhold til start. I alt 10 lægemiddelrelaterede problemer, og 13 sygdomsrelaterede problemer blev afdækket og dokumenteret af farmaceuterne. Farmaceuterne henvendte sig til lægen vedrørende 39 lægemiddelbehandlinger for i alt 35 patienter. I 24 (62%) af disse tilfælde var farmaceuten den første sundhedsprofessionelle der bemærkede behovet for at initiere, modificere eller afbryde lægemiddelterapien. I de øvrige 15 tilfælde havde lægen allerede overvejet at ændre behandlingsstrategien. Afdækning af de 10 lægemiddel- og 13 sygdomsrelaterede problemer blev vurderet til mindst at have forebygget 4 indlæggelser eller skadestuebesøg. Apoteksfarmaceuters rådgivning og information til ældre diabetikere forbedrede patienternes helbred. Farmaceuter som diabetesrådgivere afdækkede lægemiddelrelaterede problemer og kunne dermed forhindre større problemer i at opstå. Før-efter undersøgelse af effekten af farmaceutisk rådgivning af ældre diabetikere udført med 72 ældre type 1 og 2 diabetikere. Ingen kontrolgruppe. Diabetikerne fik gennem 6 måneder målrettet rådgivning og uddannelse af apoteksfarmaceuter hver anden måned. Patienterne havde betydeligt færre læge- og hospitalsbesøg i forsøgsperioden end i 6 måneder før 110

111 undersøgelsen. På 3 områder steg diabetikernes selvbedømte livskvalitet signifikant. Efter uddannelsen vurderede 60% af patienterne, at de kunne efterleve de mål, de havde sat sig. Patienternes viden og kompetence i forhold til sygdommen steg signifikant. Farmaceuterne identificerede 10 lægemiddelrelaterede og 13 sygdomsrelaterede problemer. Det blev vurderet, at farmaceuternes interventioner havde forebygget mindst 4 indlæggelser. Det var fra starten planlagt, at apoteket skulle følge op på patienternes laboratorieværdier som et led i monitorering af sygdomme. Men det var, allerede fra starten, svært at skaffe laboratorieværdier, hvilket ifølge forfatterne er et udtryk for den mangel på monitorering, der netop er tilfældet for diabetikere. Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at uddannelse af patienterne og opfølgning på deres behandlingsresultater resulterer i mere kompetente patienter. 111

112 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål 3.33 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Providing pharmaceutical care using a systematic approach. Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D. The Pharmaceutical Journal. 2000;265: (Skotland). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At undersøge virkningerne af et farmaceutisk omsorgsprogram til individuelle patienter i primær sektoren. Lægemiddelrelaterede problemer: Antal løste problemer Lægemiddelforbrug: Overensstemmelse med lægens oplysninger Procesmål: Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer og interventioner. Lægernes accept af løsningsforslagene. Metode 6 lægepraksis blev tilfældigt udvalgt blandt 90 lægehuse. 332 tilfældigt udvalgte patienter over 65 år, der anvendte mindst 4 receptpligtige lægemidler, deltog. Deltagerne fik besøg i hjemmet af 2 farmaceuter. Pharmaceutical Care Issues (PCI) blev identificeret ved hjælp af en systematisk model ud fra lægens medicinprofiler. Identificerede PCI blev først diskuteret mellem de to farmaceuter og en ekstern farmaceut (peer review), hvorefter de rekommanderede ændringer blev diskuteret med den praktiserende læge. Farmaceuten implementerede dernæst de ændringer, som lægen accepterede. Der blev fulgt op på patienterne efter 3 måneder. Intervention helbred og trivsel Inden hjemmebesøget indhentede farmaceuten oplysninger om medicin, sygdomsstatus og monitoreringsparametre fra lægens medicinprofil. Dernæst blev patienten besøgt og interviewet om deres receptpligtige medicin og håndkøbsmedicin. Det blev vurderet, om der var nogle lægemiddelrelaterede problemer. Efter besøget blev der udarbejdet en Pharmaceutical care plan, hvor problemerne, de ønskede mål og forslag til interventioner blev dokumenteret. Denne plan blev diskuteret med lægen og gemt i journalen. Farmaceuten gennemførte dernæst de ændringer, som lægen var enig i. Ikke undersøgt (se dog datablad 3.2). Økonomisk analyse Ikke undersøgt (se dog datablad 3.2). tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer Hos de 168 patienter, hvor der blev udarbejdet en pharmaceutical care plan, blev der identificeret 1206 PCI ved det første besøg. Ved 3 måneders opfølgningen var 950 (78,8%) af disse PCI blevet løst og 22 PCI (1,8%) delvist løst. 26 PCI (2,2%) var blevet løst spontant. Årsager til, at PCI ikke var blevet løst, var: interventionen havde ikke nået af blive implementeret (56 tilfælde), lægen var ikke enig 112

113 (44 tilfælde), problemet var ikke akut (16 tilfælde), patienten var uenig i forslaget (39 tilfælde), patienten havde glemt det (20 tilfælde), og i 16 tilfælde blev løsningerne implementeret, men var ikke succesfulde. lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse De 332 patienter anvendte 2506 receptpligtige lægemidler (gns. 7,5) og 145 håndkøbspræparater (gns. 0,4). Hos 196 patienter (59%) var antallet af anvendte lægemidler forskellige fra dem, der var optegnet hos lægen: 103 patienter tog færre lægemidler, og 93 patienter anvendte flere. 332 patienter gennemførte et hjemmebesøg. Der blev i alt identificeret 2586 PCI hos de 332 patienter (gennemsnit=7,7 bredde=2-21). Antallet af PCI var positivt korreleret med antallet af lægemidler. Størstedelen af PCI blev identificeret fra recepten (52,4%). 18,2% blev identificeret fra medicinprofilen og 29,4% via interview med patienten. 24,2% af alle PCI var relateret til bivirkninger, 14,8% til monitorering, 11,9% var potentielle ineffektive behandlinger, og 11,5% omhandlede manglende viden. Der blev udarbejdet og implementeret 168 pharmaceutical care plans og identificeret 1206 PCI. 684 af alle løsningsforslagene var rettet mod de sundhedsprofessionelle. Disse omhandlede fx monitorering, opdatering af medicinprofiler, ændringer af lægemiddel, dosering og seponering. De øvrige interventioner omhandlede rådgivning til patienterne om fx ændring af dosering, indtagelsestidspunkt, kontakt til lægen, livsstilsændringer og kassation af gammelt medicin. Lægerne var enige i 1155 (95,8%) af disse og enige i 1053 forslag til løsninger (87,3%). Undersøgelsen viste, at det var muligt at levere farmaceutisk omsorg på en struktureret måde ved brug af oplysninger fra medicinprofiler og patienter. Processen identificerede en stort antal PCI, hvoraf de fleste blev løst med farmaceutens input. Undersøgelsen omhandler hjemmebesøg hos 332 ældre patienter, hvor der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer. Den deskriptive del af undersøgelsen viser, at farmaceuterne i alt identificerede 2586 problemer. I opfølgningsundersøgelsen blev der udarbejdet en pharmaceutical care plan til 168 patienter omhandlende 1206 problemer. Lægerne var enige i 1155 (95,8%) af disse og enige i 1053 forslag til løsninger (87,3%). Ved 3 måneders opfølgningen var 78,8% af problemerne blevet løst. Undersøgelsen viser god evidens for, at farmaceuten kan medvirke til løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen er interessant, fordi den er en af de få, der følger op på resultatet af farmaceuternes interventioner. Undersøgelsen er meget detaljeret i dataopgørelsen, og der er udført en del statistiske test på korrelationer mellem antal lægemidler, antal diagnoser og antallet af PCI i et forsøg på at identificere risikofaktorer for forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen viser, at det er vigtigt at inddrage patienternes erfaringer med problemer i forbindelse med deres lægemiddelbehandling. 1/3 af problemerne blev identificeret ved interview med patienterne. Undersøgelsen viser også, at patienterne skal være motiverede for at iværksætte de foreslåede løsninger. 113

114 ID nummer 3.34 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Evaluation of a Pharmaceutical Care program for Hypertensive Patients in Rural Portugal. Garcao J, Cabrita J. J Am Pharm Assoc. 2002;42: (Portugal). Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At evaluere apoteksfarmaceuters mulighed for positivt at influere på resultaterne af antihypertensiv behandling via et farmaceutisk omsorgsprogram, samt at identificere faktorer, som begrænser programmet. Helbred og trivsel: Kontrol af blodtryk. Fald i systolisk/diastolisk blodtryk. lægemiddelrelaterede problemer: Antal identificerede, løste og forebyggede lægemiddelrelaterede problemer. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse gennemført på et apotek af 1 farmaceut. 100 patienter, som havde anvendt antihypertensiv medicin i mere end 6 måneder, blev randomiseret til hhv. interventions- og kontrolgruppe. Undersøgelsen blev gennemført i perioden april 2000 september patienter i interventionsgruppen og 41 patienter i kontrolgruppen gennemførte hele undersøgelsen. Blodtryk blev målt med kviksølvs sphymomanometer som gennemsnittet af 2 målinger, efter 5 minutters siddende hvile. Interventionspatienterne fik målt blodtryk månedligt i 6 måneder. Kontrolpatienterne fik målt blodtryk ved start og efter 6 måneder. Kontrolleret blodtryk blev defineret som systolisk BT under 140 mm Hg og diastolisk BT under 90 mm Hg. Interventionspatienterne fik målt deres blodtryk og havde et interview på apoteket hver måned i et halvt år. Farmaceutens patientjournal indeholdt sociodemografiske oplysninger, kliniske og terapeutiske data, patientadfærd, livsstil og blodtryksmålinger. Disse data blev opdateret månedligt. Der blev udarbejdet en nonfarmakologisk plan for patienten ud fra oplysninger om vægt, motion, føde og andre risikofaktorer. Ved det første interview fik patienten udleveret skriftligt materiale, dels om hypertension generelt dels specifikt materiale fx om fødemidler med stort salt- og kolesterolindhold. Hvis farmaceuten havde forslag til ændringer i lægemiddelterapien på baggrund af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer blev lægen skriftligt orienteret om dette. Rekommandationer til patienterne omhandlede oftest ikke-farmakologiske emner og compliance. Kontrol af blodtryk: Antallet af patienter med ukontrolleret blodtryk i interventionsgruppen faldt signifikant fra 31 patienter til 7 patienter (p<0,0001), svarende til et fald på 77,4%. I kontrolgruppen faldt antallet fra 29 patienter til 26, svarende til et fald på 10,3%. Forskellen var signifikant. Fald i blodtryk: Systolisk BT faldt signifikant i begge grupper. Faldet i 114

115 interventionsgruppen var signifikant større end i kontrolgruppen (forskel 18,36 mm Hg, p=0,0001). Diastolisk BT faldt signifikant i interventionsgruppen og faldt (ns) i kontrolgruppen. Faldet i interventionsgruppen var signifikant større end i kontrolgruppen (forskel 7,02 mm Hg, p=0,001). Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer I alt blev der identificeret 34 lægemiddelrelaterede problemer hos de 41 interventionspatienter. Prævalensen var 59%. 29 var aktuelle problemer og 5 potentielle. I 5 tilfælde anvendte patienterne et lægemiddel, de ikke havde brug for. 3 af disse var dobbeltmedicineringer. 8 af problemerne omhandlede terapisvigt, og 8 var et resultat af non-compliance. 8 problemer var opstået pga. for høje doseringer. De 5 potentielle lægemiddelrelaterede problemer omhandlede alle risiko for bivirkninger. Ved afslutning af undersøgelsen var 24 ud af 29 aktuelle problemer (83%) blevet løst, og 2 ud af 5 (40%) potentielle problemer var blevet forebygget. lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens I denne randomiserede, kontrollerede undersøgelse var det farmaceutiske omsorgsprogram centreret om identifikation, løsning og forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer og ikke-farmakologiske tiltag. Resultaterne viser, at farmaceutisk omsorg til hypertensionspatienter kan medvirke til kontrol af patienternes blodtryk og dermed nedbringe risikoen for hjerte-kar sygdomme. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse med medvirken af 41 interventions- og 41 kontrolpatienter. Antallet af patienter med ukontrolleret blodtryk faldt signifikant i interventionsgruppen fra 31 til 7 patienter. I kontrolgruppen faldt ukontrolleret bloktryk fra 29 til 26 patienter. Faldet i systolisk BT og diastolisk BT faldt signifikant mere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Antallet af aktuelle lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen faldt fra 29 til 24 problemer (reduktion på 83%). 2 ud af 5 (40%) potentielle problemer blev forebygget. Resultaterne er således overbevisende trods få patienter og en kort forsøgsperiode. En svaghed ved undersøgelsen er, at det var farmaceuten på apoteket som randomiserede patienterne til hhv. intervention og kontrol. Dette har betydet, at vedkommende har skullet gennemføre programmet for halvdelen af patienterne med risiko for afsmittende effekt på kontrolpatienterne. Sædvanlig praksis i Portugal omfatter en medicingennemgang og monitorering af bivirkninger. Dette har i nogle tilfælde medvirket til ændring i 115

116 behandlingen i kontrolgruppen og dermed opnåelse af bedre blodtrykskontrol. Perspektivering / anvendelse Programmet tog ved monitoreringen af blodtryk hensyn til, om patienten havde diabetes. Kontrolmålet på < 130/85 mm Hg blev opnået for 4 ud af 7 diabetespatienter, som ikke var i blodtrykskontrol fra starten af undersøgelsen. Der er ikke blevet målt effekt på livskvalitet, helbredsstatus eller lign. Dette havde været interessant for at kunne vurdere de helbredsmæssige konsekvenser af opnået kontrol af blodtryk og betydningen af at kunne løse lægemiddelrelaterede problemer. 116

117 ID nummer 3.35 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Pharmacists solving problems in asthma management experiences from a one-year intervention programme in Finland. Närhi U, Airaksinen M, Enlund E. Int J Pharm Pract 2002;10:55-59 (Finland). Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe At undersøge effekten af en intervention - gennemført af apoteksfarmaceuter - på identifikation og løsning af problemer i astmapatienters selvmonitorering og at undersøge patienternes udbytte af rådgivningen. Tilfredshed: Selvvurderet udbytte af undervisningen. Tilfredshed med undervisningen. Lægemiddelrelaterede problemer: Løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Procesmål: Antal konsultationer og varighed. En før-efterundersøgelse, hvor patienten fungerede som sin egen kontrol. Interventionen forløb over 1 år med et antal planlagte besøg på apoteket alt efter patientens behov. 4 apoteker og 28 patienter deltog. Inklusionskriterierne var: Alder fra år, astmadiagnose (21 blev inkluderet af læger, 7 blev inkluderet af farmaceuter), problemer med astmabehandlingen (fx non-kompliant, symptomer trods kompliant, andre behandlingsrelaterede problemer). Patienternes selvoplevede problemer med astmabehandlingen blev vurderet ved start, 4 måneder, 8 måneder og 12 måneder. Patienternes selvvurderede udbytte af undervisningen og tilfredsheden med rådgivning fra læge, sygeplejerske og farmaceut blev målt via spørgeskema umiddelbart efter undersøgelsens afslutning. Inden interventionen blev påbegyndt, blev uddannelsen og monitoreringen tilrettelagt af farmaceuter, læger, sygeplejersker og lokale astmapatientforeninger. Farmaceuten underviste patienten i astmapatologi, i brugen af peakflowmeter, anvendelse af astmamedicin og brug af forskellige inhalatorer, samt genkendelse af og behandling af astmasymptomer. Farmaceuten anvendte et ustruktureret interview til at identificere mulige problemer med behandlingen. Alle patient- og farmaceutidentificerede problemer blev dokumenteret. Ved hver samtale blev patientens PEF-værdier tjekket. Efter hver konsultation kontaktede farmaceuten patientens læge eller sygeplejerske, hvis dette var nødvendigt og kom med forslag til ændringer i astmamedicinen eller doseringer. Se datablad

118 tilfredshed Anvendeligheden af rådgivningen 13 forskellige emner blev vurderet på en skala fra 1= ikke anvendelig til 5=meget anvendelig. De emner, som blev vurderet højest, var: Instruktioner omkring ændring i medicineringen afhængig af symptomer: 4,43 Håndtering af astmasymptomer: 4,11 Viden om astma generelt: 4,00 Korrekt anvendelse af astmamedicin: 4,00 De emner, som blev vurderet lavest, var: Rengøring af huset: 3,04 Viden om diæt: 2,96 Tilfredshed med rådgivningen: 20 patienter (71%) var tilfredse med patientuddannelse og rådgivning givet af lægen. 17 patienter (61%) var tilfredse med sygeplejerskens gennemførelse af uddannelse og rådgivning, og 25 patienter (89%) var tilfredse med farmaceutens uddannelse og rådgivning. Det fremgår ikke af artiklen, hvordan lægerne og sygeplejersken var involveret. viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer Se datablad 3.12 De lægemiddelrelaterede problemer blev inddelt i 9 kategorier. Antallet af patienter med problemer ved start og efter 1 år præsenteres i det følgende: Start 1 år 1. Problemer med medicinen 17 (60,1%) vs. 4 (14,3%) 2. Bivirkninger 10 (35,7%) vs. 5 (17,8%) 3. Problemer med inhalation 8 (28,6%) vs. 1 (3,6%) 4. Anvender ikke medicin som foreskrevet 7 (25,0%) vs. 1 (3,6%) 5. Problemer med sundhedsvæsenet 6 (21,4%) vs. 2 (7,1%) 6. Manglende viden 3 (10,7%) vs Rækkefølge og tidspunkt for indtagelse 3 (10,7%) vs Medicinudgifter 2 (7,1%) vs. 2 (7,1%) 9. Ingen problemer 0 vs. 14 (50,0%) lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Se datablad 3.11 Patienterne konsulterede farmaceuten mellem 4 og 8 gange i løbet af 1 år (median 4, gennemsnit 5,2). Samtalerne varede mellem 15 og 20 minutter. Resultaterne fra dette lille, longitunale studie indikerer, at farmaceuter kan forbedre astmapatienters behandling via konsultationer, hvor problemer omkring selvmonitorering af astma identificeres og løses. Undersøgelsen omhandler patientuddannelse og rådgivning om selvmonitorering hos astmapatienter, samt identifikation af problemer i forbindelse med selvmonitorering. 4 farmaceuter og 28 patienter deltog i undersøgelsen. Resultaterne viser, at en stor del af problemerne bliver løst i løbet af undersøgelsen. Således steg antallet af patienter uden problemer fra 0 til 14 (50%). 118

119 Patienterne vurderer, at de enkelte emner, som blev berørt i undervisningen var relevant, og de er mere tilfredse med farmaceutens undervisning og rådgivning end undervisning/rådgivning udført af læger og sygeplejersker. Det fremgår ikke, hvordan denne sammenligning er foretaget. Perspektivering / anvendelse Der er tale om en meget lille undersøgelse, men den indikerer, at det er meget vigtigt at have fokus på, hvordan astmapatienten selv kan være med til at håndtere og styre sin behandling. Undersøgelsen er endvidere omtalt i datablad 3.11 og 3.12, hvor de øvrige resultater af undersøgelsen er omtalt. 119

120 ID nummer 3.36 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel The Asheville Project: Short-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program Cranor CW, Christensen DB. J Am Pharm Assoc 2003;43: (USA). C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. At vurdere korttidseffekterne (kliniske, økonomiske, humanistiske) af et farmaceutisk omsorgsprogram til diabetikere. Helbred og trivsel: Hæmoglobin A1c, hjemme blodsukkermåling, lipid. Livskvalitet. Se også datablad 3.37 og Økonomi: Sundhedsydelser. Medicinomkostninger. Se også datablad 3.37 og Tilfredshed: Patienttilfredshed med apotekets service. Se også datablad Viden, holdning og adfærd: Se datablad Procesmål: Antal samtaler og blodsukkervurderinger. 2 store virksomheder i Asheville tilbød deres ansatte et diabetesprogram som del af deres sundhedsprogram. Patienter fra den første virksomhed påbegyndte programmet i marts 1997 (opfølgning efter 9 måneder), patienter fra den anden virksomhed startede i marts 1999 (opfølgning efter 7 måneder). Alle medarbejdere fik tilsendt et brev med invitation til at deltage i programmet. 12 farmaceuter og 85 diabetespatienter indgår i undersøgelsen. Evaluering blev foretaget ved start og efter 7 hhv. 9 måneder. Initialt fungerede ansatte fra virksomhed 1 som interventionsgruppe og ansatte fra virksomhed 2 som sammenligningsgruppe. Der var ingen forskel mellem grupperne for baselinedata, hvorfor resultaterne fra de 2 grupper blev slået sammen. Oplysninger om A1c og serumlipid blev indsamlet via laboratorietests 1 3 måneder før start og ved opfølgning efter 7 hhv. 9 måneder. Livskvalitet blev målt med SF-12. Tilfredshed blev målt med Larson og MacKeigans instrument (4 domæner). Økonomiske data blev indsamlet for 12 måneder før undersøgelsen og i løbet af undersøgelsen. Omkostningerne omfattede hospital, skadestue, læge, medicin og omkostninger til interventionen. Patienterne kunne ud fra en liste på 12 apoteker vælge, hvor de ønskede at gennemføre programmet. Patienterne gennemførte planlagte konsultationer hver måned med farmaceuten i 7 9 måneder. Farmaceuten gennemførte patientuddannelse, instruktion af selvmonitorering af blodsukker og lipid, klinisk vurdering af fødder og hud, måling af blodtryk og vægt, patientmonitorering, opfølgning og henvisning. Klinisk: Andelen af patienter med et optimalt A1c steg signifikant fra 42% ved start til 57% ved opfølgningen (p=0,04). Andelen af patienter med optimal LDL-C og LDL-C/HDL-C ratio steg lidt 120

121 (hhv. 6% og 10%). Der var ingen ændring i total kolesterol og HDL-C. Livskvalitet: Den fysiske komponent af SF-12 steg med 3,2% (n.s.) og den mentale komponent steg med 3,7% (n.s.). Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Diabetesspecifikke omkostninger steg signifikant med 87% (USD 52 per patient per måned). Omkostningerne omfattede hospital, skadestue, læge, medicin og omkostninger til interventionen. Patienternes samlede sundhedsudgifter (alle diagnoser inkl. diabetes) faldt med 16% (USD 82 per patient per måned). Patienternes tilfredshed med apotekets service steg signifikant for alle 4 domæner. Det tekniske domæne steg med 28%, domænet omsorg/deltagelse steg med 23%, informationsformidling steg med 17% og generel tilfredshed steg med 15%. Farmaceuterne gennemførte i alt 317 samtaler (3,7 samtaler per patient). Samtalerne varede i gennemsnit 16 minutter. Farmaceuterne foretog 276 vurderinger af hjemmeblodsukkermålinger. Undersøgelsen viser en sammenhæng mellem farmaceutisk omsorgsprogrammet og forbedret A1c, øget tilfredshed med apotekets service og fald i omkostninger. Resultaterne demonstrerer, at farmaceuten kan give effektiv kognitiv service og tilbageviser, at farmaceuter skal være uddannede diabetesrådgivere for at kunne hjælpe diabetikere med forbedrede kliniske resultater. Før-efterundersøgelse omhandlende effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram med deltagelse af 12 farmaceuter og 85 diabetespatienter. Patienterne konsulterede farmaceuten 1 gang om måneden i 7 hhv. 9 måneder. Undersøgelsen viser, at andelen af patienter med et optimalt A1c steg signifikant fra 42% ved start til 57% ved opfølgningen. Der var ingen effekt på totalkolesterol. Både den fysiske og mentale komponent i SF-12 steg en smule, men ikke signifikant. Diabetesspecifikke omkostninger steg signifikant med 87% (USD 52 per patient per måned), hvorimod omkostningerne for samtlige diagnoser faldt med 16% (USD 82 per patient per måned). Patienternes tilfredshed med apotekets service steg signifikant for alle 4 domæner (teknisk, omsorg/deltagelse, informationsformidling og generel tilfredshed). Der er tale om gode resultater både på de kliniske, økonomiske og humanistiske resultatmål, trods det lille patientantal og den korte opfølgningsperiode. Der er ikke nogen kontrolgruppe med i undersøgelsen, og patienterne er ikke randomiserede til deltagelse. Dette kan svække evidensen af undersøgelsen. På den anden side blev der for baseline data foretaget en sammenligning 121

122 af patienterne fra virksomhed 1 og 2. Der var ingen forskel på grupperne på en række parametre. Der er derfor ingen grund til at tro, at de deltagende patienter er anderledes end øvrige diabetespatienter. Det kan være en styrke for undersøgelsen, at der er tale om frivillige patienter. Perspektivering / anvendelse Det er interessant, at der er tale om et egentligt program og ikke en afprøvning af en intervention i et projekt set-up. Datablad 3.37 beskriver effekterne af programmet i drift efter 5 års forløb. 122

123 ID nummer 3.37 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention The Asheville Project: Long-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program Cranor CW, Christensen DB. J Am Pharm Assoc 2003;43: (USA). C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. At vurdere langtidseffekterne (op til 5 år) efter gennemførelse af en apoteksbaseret farmaceutisk omsorgsservice til diabetespatienter. Se også Datablad Helbred og trivsel: Hæmoglobin A1c, serumlipid. Antal sygedage. Se også datablad 3.36 og Økonomi: Ændringer i diabetesrelaterede og samlede omkostninger til sundhedsydelser og medicin. Se også datablad 3.36 og Tilfredshed: Se datablad 3.36 og Adfærd: Hvor ofte patienterne får målt A1c, gennemført undersøgelse af fødder, anvendelse af ACE-hæmmer, selv-test af blodsukker. Procesmål: Se datablad store virksomheder i Asheville tilbød deres ansatte et diabetes program som del af deres sundhedsprogram. Patienterne blev inkluderet i perioden marts 1997 december Undersøgelsen er en opfølgning på undersøgelsen beskrevet i datablad 3.36 (The Asheville Project: Short-Term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program). Der er foretaget en halvårlig opfølgning (1. juni og 1. december) i alt 7 gange. Inklusionskriterierne var, at patienten skulle have haft mindst 1 konsultation med en farmaceut, baseline data om A1c inden for 6 måneder inden interventionen (kliniske cohorte), baseline data om udgifter for mindst 6 måneder inden inklusion (økonomiske cohorte). 194 patienter opfyldte inklusionskriterierne. 187 patienter indgår i den kliniske cohorte, 164 patienter i den økonomiske cohorte, og 157 patienter indgår i begge grupper. De kliniske resultatmål blev baseret på ændringer i A1c og serumlipid fra baseline til hver opfølgning og antal patienter med optimale værdier. De økonomiske resultatmål blev baseret på ændringer i udgifter fra baseline til hvert opfølgningsår (januar december). Omkostningerne omfattede hospital, skadestue, læge, medicin og omkostninger til interventionen og blev opgjort som udgifter per patient per år (PPPY). Patienterne kunne ud fra en liste på 12 apoteker vælge, hvor de ønskede at gennemføre programmet. Patienterne gennemførte planlagte konsultationer hver måned med farmaceuten i 1 år. Farmaceuten gennemførte patientuddannelse, instruktion af selvmonitorering af blodsukker og serumlipid, klinisk vurdering af fødder og hud, måling af blodtryk og vægt, patientmonitorering, opfølgning og henvisning. Efter det første år blev konsultationerne gennemført efter den 123

124 enkelte patients behov. helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Klinisk Det gennemsnitlige A1c faldt fra baseline til hver af de 7 halvårlige opfølgninger. Ved hver opfølgning var der sket en forbedring for mellem 57,7% - 81,8% af patienterne. Andelen af patienter med optimalt A1c steg. Ved den første opfølgning havde 24,3% patienter et optimalt A1c i forhold til baseline. Ved anden og tredje opfølgning var andelen af patienter med optimalt A1C på 27,2% hhv. 18,2%. Det gennemsnitlige LDL-C faldt ved hver opfølgning. Andelen af patienter med forbedret LDL-C lå mellem 50,0% og 66,7% ved de forskellige opfølgninger. Ved de første 6 opfølgninger steg andelen af patienter med optimalt LDL-C mellem 2,4% - 20,9% i forhold til baseline. Det gennemsnitlige HDL-C steg ved hver opfølgning. Andelen af patienter med forbedret HDL-C lå mellem 53,3% og 75,0% ved de forskellige opfølgninger. Andelen af patienter med optimalt HDL- C steg ved alle opfølgninger i forhold til baseline (mellem 4,0% - 50,0%). Sygedage Oplysninger fra 37 patienter fra perioden viste, at det gennemsnitlige antal sygedage per patient per år var 12,6 dage ved baseline. Det gennemsnitlige fald per patient per år var hhv. 6,6 dage (1. år), 4,1 dag (2. år), 5,3 dage (3. år), 4,9 dage (4.år) og 6,2 dage (5. år) i forhold til baseline. De samlede udgifter per patient per år til hospital, skadestue, læge og laboratorietests var USD USD per patient per år ved hver opfølgning i forhold til baseline. Andelen af patienter, som reducerede deres udgifter med mindst 10% varierede mellem 47,8% og 61,5% ved de forskellige opfølgninger. De totale lægemiddelomkostninger steg signifikant fra baseline til opfølgningerne (stigning på USD USD per patient per år). Ved alle opfølgningerne udgjorde diabetesspecifik medicin over 60% af den samlede stigning i medicinudgifter. Trods stigninger i lægemiddelomkostninger faldt de samlede udgifter ved alle opfølgninger i forhold til baseline. Oplysninger om sygedage var tilgængelig for 37 patienter fra den ene virksomhed for perioden Værdien af den øgede produktivitet pga. færre sygedage blev estimeret til USD per år. Data fra 50 patienter er tilgængelig. Andelen af patienter, som fik foretaget en A1c måling i løbet af de sidste 6 måneder steg med 18%, og andelen, som havde fået foretaget en undersøgelse af fødderne, steg med 43%. Antallet af patienter i ACE-hæmmerbehandling steg med 38%, og antallet af patienter, som foretog selv-test af blodsukker, steg med 29%. 124

125 procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Patienter, som modtog en vedvarende farmaceutisk omsorgsservice, opnåede forbedret A1c, og arbejdsgiverne oplevede et fald i de gennemsnitlige sundhedsudgifter. Før-efterundersøgelse til vurdering af langtidseffekterne (op til 5 år) af en apoteksbaseret farmaceutisk omsorgsservice til diabetespatienter. Data fra 194 patienter, inkluderet i perioden marts 1997 december 2001, indgår i evalueringen. Hvert halve år blev der indsamlet oplysninger om forbruget af sundhedsydelser, udgifter til medicin og kliniske data. Undersøgelsen viser, at det gennemsnitlige A1c faldt fra baseline til hver af de 7opfølgninger. Andelen af patienter med optimalt A1c steg. Ved de første 6 opfølgninger steg andelen af patienter med optimalt LDL-C mellem 2,4% - 20,9% i forhold til baseline. Det gennemsnitlige HDL-C steg ved hver opfølgning. Andelen af patienter med optimalt HDL-C steg ved alle opfølgninger i forhold til baseline (mellem 4,0% - 50,0%). Det gennemsnitlige antal sygedage per patient per år var 12,6 dage ved baseline. Det gennemsnitlige fald per patient per år var hhv. 6,6 dage (1. år), 4,1 dag (2. år), 5,3 dage (3. år), 4,9 dage (4.år) og 6,2 dage (5. år) i forhold til baseline (data fra 37 patienter). De samlede sundhedsudgifter per patient per år var lavere ved hver opfølgning i forhold til baseline. De totale medicinudgifter steg signifikant fra baseline til opfølgningerne. Ved alle opfølgningerne udgjorde diabetesspecifik medicin over 60% af den samlede stigning i medicinudgifterne. Værdien af den øgede produktivitet pga. færre sygedage blev estimeret til USD per år. Undersøgelsen er meget interessant, fordi den undersøgelser langtidseffekter af et farmaceutisk omsorgsprogram. Evalueringerne viser, at effekter på den kliniske parameter A1c stadig er positive helt op til 5 år efter start i programmet. Antallet af patienter ved de forskellige evalueringer svinger, og der er kun 11 patienter med i den 7. opfølgning (de andre patienter har ikke været så længe i forløbet). Dette skal selvfølgelig tages i betragtning ved vurdering af resultaterne. Undersøgelsen er en af de få, som undersøger virkninger at et program i drift, og er derfor en vigtig undersøgelse, som kan være med til at give evidens for effekten af on-going apoteksprogrammer inden for farmaceutisk omsorg til diabetespatienter. Efter det første år i programmet, hvor der var fastlagte konsultationer hver måned, overgik programmet til at være styret af patienternes behov for opfølgning af deres lægemiddelbehandling og dens resultater. Af de 37 patienter, som blev inkluderet i 1996, var der 11 patienter tilbage ved den 7. opfølgning. Undersøgelsen beskriver ikke årsager til bortfald, men kunne indikere, at det er svært at fastholde patienterne i et så langt forløb. 125

126 ID nummer 3.38 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Drug-Related Problems and Quality of Life in Arthritis and Low Back Pain Sufferers. Ernst ME, Iyer SS, Doucette W R. Value in Health 2003;6(1): (USA) C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe At bestemme sammenhæng mellem lægemiddelrelaterede problemer og helbredsstatus hos patienter med muskelrelaterede problemer. Helbred og trivsel: Helbredsrelateret livskvalitet (SF-36) Viden: viden om rigtig brug af medicin. Procesmål: Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og løsning. Undersøgelsen er en før-efter undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe. Undersøgelsen er et 12 måneders studie, som startede i februar Inklusionsperioden varede 6 uger. Der blev indsamlet data ved opstart og evalueret hvert kvartal i et år. Undersøgelsen er gennemført på 12 apoteker i Iowa, USA. I alt 388 patienter deltog i undersøgelsen fordelt på 12 apoteker. Inklusionskriterier for undersøgelsen var, at patienten havde anvendt NSAID eller stærkere smertestillende midler (fx kodein) over en periode på minimum 3 måneder i de seneste 12 måneder. Endvidere skulle patienten høre til apoteket, være over 18 år, ikke være på institution og kunne læse/skrive og forstå engelsk. Til hvert evalueringstidspunkt har patienterne udfyldt SF-36 samt besvaret spørgsmål omkring deres kontakt til sundhedsvæsenet, nedsat funktionsevne pga. gigt eller rygsmerter samt bivirkning af deres medicinering. Farmaceuten registrerede ligeså patientens medicinering både receptpligtige lægemidler og håndkøbsmedicin. Helbredsstatus er undersøgt ved SF-36. Lægemiddelrelaterede problemer er identificeret efter Strand et al. Ved hvert møde indsamlede farmaceuter oplysninger om patientens brug af receptpligtige lægemidler samt håndkøbslægemidler. Disse blev indtastet i samme fil som de indtastede data fra SF-36. To rapporter blev udskrevet fra computeren og anvendt til at identificere lægemiddelrelaterede problemer. Den ene rapport fremhævede forekomsten af kliniske betydningsfulde indikatorer for funktionsevne og udnyttelse af patientens sundhedsressourcer. Den anden viste grafisk sammenhæng mellem resultatet af SF-36 og alder og køn sammenlignet med tidligere data. Farmaceuten identificerede udfra disse rapporter lægemiddelrelaterede problemer og mulige løsninger. Ved hvert besøg blev de identificerede lægemiddelrelaterede problemer vurderet efter kategorierne løst, forbedret, stabil/uændret eller forværret. Alle ændringer af behandlingen blev foretaget af patientens læge. Farmaceuten kunne foreslå ændringer. 126

127 helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse To typer af lægemiddelrelaterede problemer "forkert lægemiddel" og "ubehandlet indikation" viste sammenhæng med reduceret fysisk helbredskomponent (PCS). "Ubehandlet indikation" viste endvidere sammenhæng med reduceret mental helbredskomponent (MCS). Ikke undersøgt Ikke undersøgt Undervisning af patienterne viste positiv signifikans i sammenhæng til ændringer i MCS. Antal af lægemidler samt leddegigt var signifikant negativ i sammenhæng med ændringer i PCS. Der er i alt identificeret 926 lægemiddelrelaterede problemer. De forekommende problemer var ubehandlet indikation 32,8%, bivirkninger 17,3%, uhensigtsmæssig compliance 15,9%, Subterapeutisk dosering 15,1%, forkert lægemiddel 9,5%. Efter 12 måneder var 536 (70,7%) af de identificerede lægemiddelproblemer løst eller forbedret, mens 209 (27,6%) var uforbedret eller stabile. Kun 13 (1,7%) af problemerne var forværret. Ikke undersøgt Ikke undersøgt To lægemiddelrelaterede problemer "forkert lægemiddel" og "ubehandlet indikation" viste signifikant negativ sammenhæng med selvrapporteret fysisk helbredskomponent i SF-36. Det lægemiddelrelaterede problem "ubehandlet indikation" viste endvidere signifikant sammenhæng med reduceret selvrapporteret mental helbredskomponent i SF-36. Forbedring og løsning af lægemiddelrelaterede problemer er korreleret til patienternes mentale helbredskomponent i SF-36. Undersøgelsen er en før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. I alt 388 patienter deltog i undersøgelsen, der omhandler sammenhæng mellem patienters helbredsstatus (SF-36) og lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen viser, at forekomsten af to lægemiddelrelaterede problemer; forkert lægemiddel og ubehandlet indikation viser sammenhæng med patientens fysiske helbredskomponent. Ubehandlet indikation, der dækker over forekomsten af en ubehandlet sygdom/lidelse samt utilstrækkelig effekt af en lægemiddelbehandling, viser endvidere signifikant sammenhæng på mental helbredskomponent. Det kan være en svaghed, at undersøgelsen ikke involverer en kontrolgruppe. Patienternes diagnoser verificeres ikke af lægen, hvilket kunne være nyttigt ved en så stor gruppe, som muskulære problemer dækker over. Det er interessant, at ændring på mental helbredskomponent ikke nødvendigvis medfører ændring på fysisk helbredskomponent. 127

128 ID nummer 3.39 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Pharmaceutical care in hiperlipemic drug patients. Cardo Prats C, Corella Piquer MD, Garciá Cerbrián F, Manes Vinuesa J. Pharm Care Esp 2001;3: (Spanien). C: Før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. At vurdere den kliniske profil og lægemiddelforbrug blandt patienter med forhøjet kolesterol og at identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer. Endvidere vurderes patienternes accept af farmaceutisk omsorg. Helbred og trivsel: Total kolesterol. HDL. Triglycerin. Blodtryk. BMI. Procesmål: Lægemiddelrelaterede problemer. Patienternes accept af farmaceutisk omsorg. Metode Undersøgelsen blev gennemført på 4 apoteker. I perioden 19. oktober 18. november 1998 blev alle patienter, som fik ekspederet en recept på et lægemiddel fra ATC-gruppe C10 (lipidsænkende lægemidler) tilbudt at få oprettet en patientprofil på apoteket og få gennemgået deres behandling ved samtale med en farmaceut. De fik endvidere udleveret en informationsbrochure om diæt. 80 patienter deltog i undersøgelsen. Kliniske data og lægemiddelforbrug blev vurderet ved start og efter 3 måneder. Kliniske data blev indsamlet fra patientens laboratoriedata. Højde, vægt og blodtryk blev målt på apoteket. Farmaceuten indsamlede data om livsstil, helbredsstatus og lægemiddelforbrug. Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer Farmaceuten havde en samtale med patienten 1 gang om måneden i 3 måneder. Der blev foretaget en vurdering af compliance og lægemiddelrelaterede problemer. Patienterne fik rådgivning om diæt og livsstil, som kunne have indflydelse på den medicinske behandling. Total kolesterol faldt signifikant fra start til 3 måneder, fra 268 mg/dl til 236 mg/dl (p=0,001). Triglycerider faldt signifikant fra 215 mg/dl til 170 mg/dl (p=0,039). Der var ingen signifikant forskel på HDL, dette steg dog i gennemsnit 10 mg/ml. Der blev ikke fundet signifikante forskelle på BMI og blodtryk fra 0 3 måneder. 128

129 lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse 62,5% af patienterne deltog i alle samtaler med farmaceuten. Ingen af disse patienter havde tidligere hørt om farmaceutisk omsorg. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var noncompliance (13,8%) og bivirkninger (10%). Patienter med forhøjet kolesterol accepterede farmaceutisk omsorg. Den foreslåede metode viste sig i stand til at identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer hos allerede diagnosticerede patienter og førte til signifikante fald i serum lipider i løbet af 3 måneder. Før-efterundersøgelse gennemført på 4 apoteker omhandlende farmaceutisk omsorg til 80 patienter med forhøjet kolesterol. Der var en opfølgende samtale med en farmaceut hver måned i 3 måneder. Samtalen fokuserede på rådgivning om livsstil og diæt, compliance og lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser et signifikant fald i total kolesterol og triglycerider. Der var ingen påvirkning på BMI og blodtryk. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var non-compliance (13,8%) og forekomst af bivirkninger (10%). 62,5% af patienterne ønskede at deltage i undersøgelsen. Artiklens metodeafsnit er ikke særlig fyldestgørende, hvorfor det er vanskeligt at vurderede, hvordan undersøgelsen og evalueringen er gennemført. Det samme gælder for selve interventionen. Artiklen gør meget ud af at beskrive forskelle mellem mænd og kvinder. Resultaterne for de lægemiddelrelaterede problemer er kun kort beskrevet. Der er tale om en lille undersøgelse, gennemført over kort tid, som bærer præg af at være en pilotundersøgelse. 129

130 ID nummer 3.40 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Resolution of drug-related problems in home care patients through a pharmacy referral service. Triller DM, Clause SL, Briceland LL, Hamilton RA. Am J Health- Syst Pharm 2003;60: (USA). D: Beskrivende undersøgelse At undersøge effekten af farmaceutens rolle i identifikation, kategorisering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer samt henvisning til læge blandt patienter tilknyttet hjemmeplejen. Procesmål: Antal identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Implementering af farmaceuternes rekommandationer. Beskrivende undersøgelse af farmaceutiske hjemmebesøg gennemført fra 1. juli 2001 til 29. marts I alt blev 80 patienter henvist til gennemførelse af kliniske farmaceutiske ydelser. Undersøgelsen er evalueret ved slut. Undersøgelsen er gennemført i samarbejde mellem privat hjemmepleje med henvisning til farmaceutiske ydelser, deres tilknyttede ledende sygeplejerske og apoteksfarmaceuter. Henvisningskriterier, samtykkeerklæring samt blanket for lægehenvisning er anvendt. Hjemmeplejen udvalgte patienter til undersøgelsen på baggrund af seks forudbestemte risikokriterier: hjerteinsufficiens, nyreinsufficiens, fald i hjemmet, polyfarmaci (>10 lægemidler) eller dårlig kontrolleret smertebehandling. Hvis den ledende sygeplejerske anbefalede ydelser på trods af fravær af risikokriterier, blev patienten inkluderet. Alle patienterne fik en lægehenvisning til farmaceutydelsen. Alle identificerede lægemiddelrelaterede problemer samt farmaceutens rekommandation blev opgjort. De lægemiddelrelaterede problemer blev kategoriseret efter Cipolle et al.: for høj dosering, for lav dosering, dårlig comliance, lægemiddelbivirkninger, behov for yderligere medicinsk behandling, unødvendig behandling, forkert lægemiddelbehandling samt uhensigtsmæssig eller utilstrækkelig monitorering. Klinisk farmaceutisk vurdering blev gennemført i sammenhæng med farmaceutbesøg i patientens hjem. Farmaceutinterventionen bestod af: Indsamling og oversigt over alle receptpligtige og ikke receptpligtige lægemidler i hjemmet. Frasortering og bortskaffelse af alt udløbet medicin, udpegning af alt ikke-ordineret medicin (ophør med medicinen, hvis patienten accepterer). Uddannelse af patienten og hjemmesygeplejerske omkring medicineringen, selvmonitorering og hensigtsmæssig rapportering af sygdomsvariable. Anbefaling og støtte om patientens adherencestrategier. Opgørelse af specifikke problemer relateret til patienten, sygdom eller lægemidler, rapportering af disse samt rekommandationer til patientens læge. Ikke undersøgt 130

131 Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Farmaceuterne identificerede 271 lægemiddelrelaterede problemer blandt de 80 patienter, der deltog i undersøgelsen. Farmaceuterne identificerede problemerne gennem kortgennemgang, hjemmebesøg og telefonsamtaler i forskellige kombinationer. Antallet af lægemiddelrelaterede problemer per patient varierede fra 1 til 18 problemer. I gennemsnit havde hver patient 3,4 lægemiddelrelaterede problemer. Hver patient havde mindst et lægemiddelrelateret problem. De lægemiddelrelaterede problemer var kategoriseret: behov for yderligere medicinsk behandling (20%), forkert lægemiddelbehandling (18%), dårlig compliance (17%), lægemiddelbivirkninger (16%), uhensigtsmæssig eller utilstrækkelig monitorering (11%), unødvendig behandling (8%), for lav dosering (6%) og for høj dosering (4%). Hjerteproblemer (100) og polyfarmaci (74) repræsenterede til sammen 64,2% af alle lægemiddelrelaterede problemer. Læger, sygeplejersker, patienter og hjemmehjælpere implementerede eller havde intentioner om at implementere farmaceutens rekommandationer i 64,4% af tilfældene. 93% af farmaceuternes rekommandationer blev implementeret blandt patienter henvist på baggrund af nyreinsufficiens. Farmaceuter kan identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer for patienter henvist gennem hjemmeplejen. Den beskrivende undersøgelse omhandler en farmaceutisk medicingennemgang baseret på henvisning fra hjemmeplejen. Undersøgelsen opgør identificerede lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter tilknyttet hjemmeplejen. Patienterne er henvist til farmaceutiske ydelse på baggrund af 6 opstillede risikokriterier. De lægemiddelrelaterede problemer er identificeret og kategoriseret. Farmaceuternes rekommandationer er implementeret, eller det var lægens hensigt at implementere dem, i 64,4% af tilfældene. Der er kun målt på procesmål. Undersøgelsen viser en ny indgangsvinkel for udbredelse af farmaceutiske ydelser. Modellen er i denne undersøgelse omfattende, da den involverer både hjemmeplejen, sygeplejersker i hjemmeplejen, henvisning til den farmaceutiske ydelse, gennemførelse af ydelsen af farmaceuter, hjemmebesøg og henvisning og videregivelse af rekommandationer til hjemmepleje, sygeplejersker og læger. Interessant ville det dog være, om et system kunne implementeres, hvor patienter systematisk blev henvist til relevante farmaceutiske ydelser. 131

132 ID nummer 3.41 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effectiveness of Pharmacist Care for Patients With Reactive Airways Disease. A randomised controlled trial. Weinberger M, Murray MD, Marrero DG, Brewer N, Lykens M, Harris LE et al. JAMA 2002;288: (USA). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At vurdere effektiviteten af et farmaceutisk omsorgsprogram for patienter med astma eller kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL. Helbred og trivsel: Peakflow, respirationsrelaterede kontakter til skadestue eller hospital, helbredsrelateret livskvalitet. Tilfredshed: Patienternes tilfredshed med farmaceuten Adfærd: Compliance. Antal diskussioner om sygdom Procesmål: Antal kontakter til farmaceuten En randomiseret kontrolleret multicenterundersøgelse. 36 kædeapoteker blev opdelt i 3 grupper efter geografisk placering, kundernes formodede socioøkonomiske status og mængden af ordineret receptmedicin. Gruppe 1: interventionsapotek med farmaceutisk omsorgsprogram. Gruppe 2: kontrolapotek med peakflow monitorering. Gruppe 3: kontrolapotek uden intervention. Patienter kunne inkluderes i projektet, hvis de: 1) havde indløst recepter på et antiastmatisk lægemiddel gennem de sidste 4 måneder; 2) rapporterede at have astma eller KOL; var mindst 18 år og modtog mindst 70 % af deres medicin fra et projektapotek. Undersøgelsen inkluderede i alt 1113 patienter med astma (660 patienter) eller KOL (453 patienter) i perioden fra juli 1998 til december Patienterne blev fulgt i et år, med evaluering (interview) ved projektstart, efter 6 måneder (947 patienter (85,1 %)) og 12 måneder (898 patienter (80,7 %)). Patienternes helbredsrelaterede livskvalitet blev vurderet ved brug af 2 sygdomsspecifikke spørgeskemaer: et til astma og et til KOL. Universitetets interviewere anvendte KOL-spørgeskemaet, såfremt patienten var over 45 år og havde røget i over 10 år. Samtlige patienter blev ringet op fra universitetet en gang om måneden, hvor interviewerne fik oplysninger om peakflow værdier for den forløbne periode fra patienterne på interventions- og kontrolapotekerne med peakflow monitorering. Compliance blev målt på 2 måder: hyppigheden af kompliante/ikke-kompliante patienter i gruppen og en skala med 4 svarmuligheder (fra lav til høj). Ved receptekspedition (ikke kun medicin til astma eller KOL) til en projektdeltager gav apotekets computer besked herom. Farmaceuterne på interventionsapotekerne blev udstyret med en projekt-computer. Denne indeholdt patientspecifikke data fra de månedlige telefoninterviews, en grafisk oversigt over patientens peakflow værdier, dato og sted for besøg på skadestue eller hospital og oplysninger om patientens medicinering inkl. compliance. Farmaceuterne på interventionsapotekerne skulle yde 132

133 farmaceutisk omsorg, når patienten kom på apoteket, udlevere et peakflowmeter ved projektstart og give instruktion i brugen heraf. Artiklen beskriver ikke farmaceuternes interventioner i detaljer. Farmaceuterne på interventionsapotekerne blev opfordret til at dokumentere deres farmaceutisk omsorgs-aktiviteter på projektcomputeren. Farmaceuterne på kontrolapotekerne med peakflow monitorering skulle ligeledes udlevere et peakflowmeter til patienterne og give instruktion i brugen heraf. Farmaceuterne på disse apoteker fik ikke løbende oplyst patienternes peakflowværdier. På kontrolapotekerne uden intervention fik patienterne ikke udleveret peakflowmeter. helbred og trivsel Peakflow værdier: Efter 12 måneder havde patienterne på interventionsapotekerne signifikant højere peakflow værdier end kontrolapotekerne uden intervention (p=0,02), men ikke højere end kontrolapoteker med peakflow monitorering (p=0,28). Kontakter til sundhedsvæsenet: Astmapatienter, der modtog farmaceutisk omsorg, havde signifikant flere respirationsrelaterede kontakter til skadestue eller sygehus (x 2,16) end astmapatienter fra kontrolapoteker uden intervention (p<0,001). Helbredsrelateret livskvalitet: Der er ingen signifikant forskel på helbredsrelateret livskvalitet mellem grupperne. Livskvaliteten steg signifikant fra start til 12 måneder i alle 3 grupper. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd Interventionspatienterne var mere tilfredse med deres farmaceut end patienterne på kontrolapoteker uden intervention (p=0,03) og patienterne på kontrolapoteker med peakflow monitorering (p=0,001). De var ligeledes mere tilfredse med deres samlede behandling end patienterne fra kontrolgruppen uden intervention efter 6 måneder (p=0,01), men ikke efter 12 måneder. Compliance: Der var ingen signifikant forskel på compliance i de 3 grupper. Diskussioner med farmaceut: Under de månedlige telefoninterviews rapporterede 49,3 % af interventionspatienterne, at de havde haft samtaler med deres farmaceut om deres respirationsproblemer. 24 % af patienterne i begge kontrolgrupper rapporterede om sådanne diskussioner (p<0,001). lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Interventionspatienterne havde i gennemsnit talt med deres farmaceut 1,17 gange på en måned. Patienterne på apoteker med peakflow monitorering havde talt med farmaceuten 0,51 gange 133

134 om måneden, og patienterne på apoteker uden intervention havde talt med deres farmaceut 0,40 gange om måneden (p<0,001). Der var sammenhæng mellem antallet af samtaler med farmaceuten og tilfredsheden med farmaceuten. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Det farmaceutiske omsorgsprogram på interventionsapotekerne øgede patienternes peakflow sammenlignet med patienter, der blev ekspederet på kontrolapoteker uden intervention. Programmet gav til gengæld kun en lille forbedring sammenlignet med apoteker med peakflow monitorering alene. Farmaceutisk omsorg øgede patienternes tilfredshed, men også antallet af respirationsrelaterede kontakter til skadestue eller hospital. Undersøgelsen omhandler farmaceutisk omsorg til astmapatienter og KOL patienter. Undersøgelsen viser, at patienternes peakflow blev forbedret på såvel interventionsapoteker, hvor farmaceuterne ydede farmaceutisk omsorg, som på kontrolapoteker (hvor patienterne også fik udleveret et peakflowmeter, fik instruktion i brug heraf og blev ringet op en gang om måneden for at aflevere data om måleværdierne) i forhold til patienter på kontrolapoteker uden intervention. Patienter, der fik farmaceutisk omsorg, var mere tilfredse med deres farmaceut, end patienterne på kontrolapotekerne, men der var ingen signifikant forskel i compliance eller helbredsrelateret livskvalitet mellem grupperne. Undersøgelsen viste, at astmapatienter, der modtog farmaceutisk omsorg eller kun målte peakflow, havde signifikant flere respirationsrelaterede kontakter til skadestue eller sygehus end astmapatienter fra kontrolapoteker uden intervention. Forfatterne nævner, at dette stemmer godt overens med tidligere undersøgelser, der viser, at disse patienter kan relatere deres peakflow værdier med astmasymptomerne og får større indsigt i deres egen kroniske sygdom, hvilket kan resultere i større kontaktsøgning til sundhedsvæsenet. Undersøgelsen blev initieret og evalueret af universitetet. Dette har givet problemer med engagementet hos de deltagende farmaceuter på interventionsapotekerne. Eksempelvis tjekkede farmaceuterne kun projekt-computeren halvdelen af de gange, hvor projektdeltagerne fik ekspederet en recept på apoteket. Farmaceuterne har altså ikke haft de opdaterede data om patienten foran sig under ekspeditionen. Ligeledes dokumenterede farmaceuterne kun deres interventioner 50 % af de gange, hvor de faktisk havde tjekket data. Forfatterne forklarer problemerne med, at 1) farmaceuterne skulle udføre besværlige interventioner der krævede, at de skulle åbne en separat projektcomputer, da integrering i apotekets ekspeditionscomputere ikke var muligt 2) implementering af farmaceutisk omsorg kræver mere tid eller anden opmuntring til farmaceuterne 3) selvom alle farmaceuter på interventionsapotekerne deltog, var ikke alle lige entusiastiske for at skulle udføre farmaceutisk omsorg. En selektiv udvælgelse af en entusiastisk farmaceut som tovholder og ansvarlig for aktiviteterne for hvert apotek, havde muligvis givet et andet resultat. 134

135 ID nummer 3.42 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel The effect of pharmacist intervention and patient education on lipid-lowering medication compliance and plasma cholesterol levels. Ali F, Laurin MY, Lariviére C, Tremblay D, Cloutier D. Can J Clin Pharmacol 2003;10(3):101-6 (Canada). C: Før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe At bestemme værdien af et sygdomshåndteringsprogram, baseret på apoteksfarmaceuter, på patientcompliance over for lipidsænkende lægemiddelterapi og på kolesterolværdier. helbred: kolesterolværdier økonomi: betalingsvilje tilfredshed: kunders tilfredshed adfærd: compliance Prospektiv før-efterundersøgelse af effekten af et apoteksbaseret program for patienter med hyperlipidæmi. Hver patient fungerede som deres egen kontrol. Undersøgelsen er gennemført i perioden november 1999 til september 2000, og interventionsundersøgelsen løb over 6 måneder. Patienterne fik taget kolesterolblodprøver ved baseline og gennemførte konsultation med farmaceuten. Farmaceuten tog telefonisk kontakt til patienten efter 2 og 4 måneder. Efter 6 måneder fik patienten taget kolesterolblodprøve samt udfyldte et tilfredshedsspørgeskema. 149 patienter, som var nonadherent til deres ordinerede hypolipidæmisk lægemiddelbehandling, deltog i undersøgelsen. Inklusionskriterier var: patienter, der allerede var i behandling med lipidsænkende lægemidler, og som var nonkompliante pba de sidste 2 udleveringer, mænd >45 år, kvinder >55 år og mindst to risikofaktorer for hjertekarsygdom fx familiær disposition, rygning, diabetes, tidlig menopause uden østrogensubstitution. Apoteksfarmaceuten oplyste/uddannede patienterne i dyslipidæmi, fordele ved medicincompliance og livsstilsændringer. Farmaceuten gennemførte en individuel konsultation med patienterne omkring medicinering, risikofaktorer, kost, livsstilsændringer, forbedret behandlingseffekt og forebyggelse af udvikling af hjertekarsygdomme. Farmaceuten målte en fastende lipidprofil for patienten. Undersøgelsen viste reduktion af totalkolesterol på 6 %, triglycerider 16,2 % og LDL-kolesterol på 8,5 % (p<0,001, 0,01, 0,01). HDL-værdierne forblev relativt uændret (+0,7 %). Forholdet mellem HDL og LDL blev forbedret med 17,2 % (p<0,01). Økonomisk analyse Patienterne udtrykte en vilje til at betale i gennemsnit USD 34,50 per 30 minutters konsultation for de udbudte farmaceutiske ydelser. tilfredshed Næsten alle patienterne (99,2 %) var tilfredse med programmet. 135

136 viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Farmaceuternes intervention samt patientuddannelsesprogrammet øgede medicincompliance med 15,3 % i andelen af kompliante patienter fra 37 til 51 patienter (p<0,05). Beregninger på compliance er foretaget på baggrund af 91 patienter ud af de 149 patienter på grund af manglende data. Der sås en reduktion på 11 dage i gennemsnitlig antal dage til fornyelse af recept. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Farmaceuter kan bidrage signifikant i sygdomshåndtering af patienter med dyslipidæmi. Før-efterundersøgelse af effekten af et apoteksbaseret interventionsprogram for nonkompliante patienter i behandling med lipidsænkende lægemidler. Undersøgelsen viste, at farmaceuternes interventioner førte til en stigning på 15,3 % af andelen af kompliante patienter. Der sås signifikante forbedringer af patienternes lipidprofil. Totalkolesterol faldt med 6 %, triglycerider 16,2 % og LDL-kolesterol på 8,5 % (p<0,001, 0,01, 0,01). HDL-værdierne forblev relativt uændret (+0,7 %). Forholdet mellem HDL og LDL blev forbedret med 17,2 % (p<0,01). I undersøgelsen fungerede hver patient som sin egen kontrol. 99,2 % af alle patienterne var tilfredse med programmet. De udtrykte en vilje til at betale i gennemsnit USD 34,50 per 30 minutters konsultation for de udbudte farmaceutiske ydelser. Undersøgelsens resultater understøtter tidligere undersøgelser af værdien af farmaceutisk intervention over for patienter i behandling med lipidsænkende lægemidler. Interessant er det at se, hvorvidt interventionens effekt er vedvarende eller aftager over tid. 136

137 ID nummer 3.43 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Improving Pediatric Asthma Outcome in the Community Setting: Does Pharmaceutical Care Make a Difference? Stergachis A, Gardner JS, Anderson MT, Sullivan SD. J Am Pharm Assoc. 2002;42: (USA) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At vurdere effekten af et struktureret farmaceutisk omsorgsprogram på sygdomskontrol, funktionsstatus og anvendelse af sundhedsydelser blandt børn og halvvoksne patienter med moderat til svær astma. Resultatmål helbred og trivsel: sygdomskontrol (lungefunktion peakflow og spirometer), funktionsstatus, livskvalitet, brug af astmarelaterede sundhedsydelser Tilfredshed: Patienttilfredshed med apotekets service. Adfærd: Inhalationsteknik. Lægemiddelforbrug: Andel i samtidig behandling med beta-2 agonister og inhalationssteroid. Procesmål: Antal interventioner. Metode Randomiseret kontrolleret undersøgelse. Undersøgelsen løb over et år og blev evalueret ved baseline (personligt interview) og hvert kvartal efterfølgende (telefonopkald). 38 apoteker blev blokrandomiseret til 15 interventions- og 23 kontrolapoteker. Der er resultater fra i alt 32 apoteker fordelt på 14 interventions- og 18 kontrolapoteker. 153 børn deltog i interventionsgruppen, og 177 børn deltog i kontrolgruppen. Inklusionskriterier var børn mellem 6 og 17 år, som inden for 6 uger fik genudleveret astmamedicin og samtidig havde anvendt medicinen i mindst 3 måneder. Patienten skulle bruge enten oral theophyllin, beta-2- agonist som oral eller inhalation hyppigere end 2 gange dagligt eller inhalationssteroid dagligt. Ved start og efter 1 år indsamlede farmaceuten data om: sygehistorie og behandling, viden om astma, funktionsevne, peakflowdagbog, spirometer og forbrug af sundhedsydelser. Efter 1 år blev der endvidere indsamlet data om: skolegang, livskvalitet (Living with asthma questionnaire), patienttilfredshed og inhalationsteknik. Hvert kvartal blev der indsamlet data om: peakflowdagbog, nuværende medicinering og forbrug af sundhedsydelser. Intervention Trænede farmaceuter tilbød farmaceutisk omsorg til børn (6-17 år). Farmaceuter gennemførte individuelle patient-farmaceutsamtaler, hvor der blev indsamlet relevante patientdata, identificeret lægemiddelrelaterede problemer, udarbejdet en behandlingsplan og fulgt op på planen. Der blev givet patientuddannelse om sygdomsforløb, medicin, advarselstegn, triggere, lungefunktion og demonstreret inhalationsteknik. Hvert kvartal blev patienterne kontaktet telefonisk. 1 år efter inklusion i undersøgelsen blev der gennemført en afsluttende samtale. helbred og trivsel Begge grupper oplevede minimal ændring i antallet af dage, hvor PEF > 80% fra baseline og slut. Der var ingen forskel mellem 137

138 grupperne. Der var ingen signifikant forskel på funktionsstatus og livskvalitet mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen. Der var ingen forskel i grupperne fra baseline til 1 år. Der var ingen signifikant forskel i antal tabte skoledage mellem interventions- og kontrolgruppe. Det gennemsnitlige antal tabte skoledage var 3,0 i interventionsgruppen (heraf 1,1 dag relateret til astma) og 4,4 i kontrolgruppen (heraf 1,7 dage relateret til astma). Indlæggelsesfrekvensen var 8,7% i interventionsgruppen og 3,4% i kontrolgruppen. 21,3% i interventionsgruppen og 18,3% i kontrolgruppen havde haft kontakt med skadestue. 33% af interventionspatienterne havde haft planlagt kontakt med lægen, og 59% havde haft ikke-planlagt kontakt. Tilsvarende tal i kontrolgruppen var 35% og 55%. Der var ingen forskel mellem grupperne. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ingen signifikant forskel på patienternes tilfredshed med farmaceutiske ydelser i de to grupper eller til forskellige tidspunkter i undersøgelsen. Scoren for inhalationsteknik steg fra 6,7 til 7,3 i interventionsgruppen og fra 7,2 til 7,4 i kontrolgruppen. Der var ingen signifikant forskel fra start til slut. Ikke undersøgt Andelen af patienter i samtidig behandling med beta-2 agonister og inhalationssteroid steg i interventionsgruppen (fra ca. 50% til 55%) og faldt i kontrolgruppen (fra ca. 50% til ca. 48%). Forskellen var ikke signifikant. Interventionspatienterne havde i gennemsnit 1,7 samtaler med farmaceuten og færre end 1/3 af patienterne anvendte mere end 30 minutter sammen med farmaceuten. I alt blev 258 interventioner gennemført. Hver farmaceut gennemførte mindst 1 intervention. I gennemsnit gennemførte hver farmaceut 7,4 interventioner. Manglende viden om astma var det hyppigst forekommende problem blandt patienterne (78), efterfulgt af non-compliance (74), MDI (47), behov for ekstra lægemiddel (45), for lav dosering (42) og manglende viden om medicinen (39). Den hyppigste intervention var mundtlig eller skriftlig information med hensyn til patienternes behandlingsplan. De farmaceutiske omsorgsinterventioner viste ingen signifikant effekt på sundhed eller brug af sundhedsydelser blandt børn med astma. Interventionen har ikke været stærk nok til signifikant at påvirke farmaceuters handlinger eller astmapatienters resultater i apotekspraksis, og der er evidens for, at farmaceuternes efterlevelse af undersøgelsesprotokollen var lav, delvis på grund af patient- og praksisrelaterede hindringer. Randomiseret kontrolleret undersøgelse af farmaceutisk omsorg til patienter mellem 6 og 17 år med astma. Det farmaceutiske 138

139 omsorgsprogram viste minimal ændring i antallet af dage, hvor PEF > 80%, og der var ingen signifikant forskel på funktionsstatus, livskvalitet eller tabte skoledage mellem de to grupper. Indlæggelsesfrekvensen var 8,7% i interventionsgruppen og 3,4% i kontrolgruppen. Kontakt til skadestue var 21,3% i interventionsgruppen og 18,3% i kontrolgruppen. Der var ingen forskel på patienternes tilfredshed med de farmaceutiske ydelser. Scoren for inhalationsteknik steg fra 6,7 til 7,3 i interventionsgruppen og fra 7,2 til 7,4 i kontrolgruppen. Der var ingen signifikant forskel fra start til slut. Andelen af patienter i samtidig behandling med beta-2 agonister og inhalationssteroid steg i interventionsgruppen og faldt i kontrolgruppen, men forskellen var ikke signifikant. I alt blev 258 interventioner gennemført. Manglende viden om astma var det hyppigst forekommende problem blandt patienterne efterfulgt af non-compliance. Perspektivering / anvendelse Det er interessant, at et farmaceutisk omsorgsprogram til patienter mellem 6-17 år med astma ikke viser signifikant effekt på sundhed eller brug af sundhedsydelser. Forskellige forløb for patienter med astma har i andre sammenhænge vist gode resultater. 139

140 ID nummer 3.44 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Pharmacist Intervention Program for Control of Hypertension. Chabot I, Moisan J, Grégoire J, Milot A. Ann Pharmacother 2003;37: (Canada). B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering. At følge den nuværende praksis for apoteket og undersøge effekten af et interventionsprogram på blodtryk og faktorer, der kan påvirke blodtrykket. helbred: ændring i blodtryksværdier adfærd: fysisk aktivitet, compliance Procesmål: antal gennemførte BT-målinger. Kontrolleret undersøgelse af effekten af farmaceutiske interventioner på blodtryk hos patienter i antihypertensionsbehandling. Undersøgelsen havde en varighed af 9 måneder. 9 apoteker fordelt på 4 interventions og 5 kontrolapoteker deltog i undersøgelsen. Apotekerne var udvalgt på baggrund af deres anvendte software. Kontrolleret blodtryk blev defineret som systolisk blodtryk BT <140/<90 for patienter <60 år og BT <160/<90 for patienter > 60 år. Farmaceuten fandt potentielle patienter i apotekets database og kontaktede disse per telefon. Inklusionskriterier var: brug af mindst et antihypertensiva over en periode på mindst 30 dage og alder år. Patienterne var ekskluderet fra undersøgelsen, hvis deres antihypertensionsbehandling var ændret i gennem de seneste 3 måneder. Gravide samt patienter med en halsomkreds > 41 cm var ekskluderet. 41 interventionspatienter og 59 kontrolpatienter deltog i undersøgelsen. Undersøgelsen blev evalueret ved besøg hos patienterne af blindede forskningsassistenter. Der blev gennemført besøg ved baseline (besøg 1, 2, 3) samt efter interventionen (besøg 4, 5, 6). Der var mindst 7 uger mellem de enkelte besøg. Ved besøg 1 og 4 besvarede patienterne desuden et spørgeskema omhandlende de testede variabler. Compliance blev vurderet udfra receptdata og et spørgeskema med fire spørgsmål. Når patienten fik ekspederet sin antihypertensiva på apoteket, målte farmaceuten patientens blodtryk 2 gange. Blodtrykket blev vurderet efter, hvorvidt det var kontrolleret eller ej. Hvis BT var kontrolleret motiverede og roste farmaceuten med henblik på adherence og BT. Hvis BT ikke var kontrolleret, havde farmaceuten forskellige muligheder; kontrollere for interaktioner, henvise til lægen, forslag til ændring i behandling givet til lægen. Farmaceuten forholdte sig endvidere til, hvorvidt patienten var kompliant med sin behandling. Farmaceutens intervention blev givet både mundtligt og skriftligt ud fra computerprogrammets beslutninger på baggrund af data om compliance samt BTværdier. 140

141 helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens I højindkomstgruppen sås signifikant reduktion i systolisk blodtryk (-7,8 vs. 0,5 mm Hg; p=0,01). Antallet af patienter med kontrolleret blodtryk steg blandt højindkomstgruppen. Reduktion i diastolisk blodtryk var ikke signifikant. I højindkomstgruppen havde programmet en positiv værdi på fysisk aktivitet, selvrapporteret compliance, sundhedsaspekter og informationsgraden. Blandt lavindkomstgruppen sås ingen fordele af programmet. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Blandt højindkomstgruppen angav signifikant flere interventionspatienter end kontrolpatienter, at de var fysisk aktive i mindst 20 minutter > 3 gange om ugen. Denne forskel var ikke signifikant blandt patienter i lavindkomstgruppen. Blandt højindkomstgruppen angav signifikant flere, at de var kompliante i forhold til deres behandling end blandt kontrolgruppen. Interventionsprogrammet havde en negativ påvirkning på patienterne i lavindkomstgruppen. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Farmaceuten gennemførte 205 kontakter og målinger af BT. Det gennemsnitlige antal kontakter med patienten var højere blandt højindkomstgruppen end lavindkomstgruppen. Farmaceuten intervenerede i 25 % af kontakterne i lavindkomstgruppen og i 38 % af kontakterne i højindkomstgruppen. 8 patienter i lavindkomstgruppen over for 3 i højindkomstgruppen modtog ingen intervention. Størstedelen af interventionerne var opmuntring og belønning for god compliance. Kun 2 patienter blev henvist til lægen med henblik på øgning i dosering af antihypertensiva, begge i højindkomstgruppen. Farmaceutintervention kan ændre faktorer, som berører compliance, forbedre compliance og reducere blodtryksværdier hos patienter i antihypertensiv behandling. Værdien af farmaceutisk intervention på blodtryksværdier var afhængig af patientens indkomststatus. Kontrolleret undersøgelse uden randomisering af effekten af et interventionsprogram for patienter i antihypertensiv behandling. Farmaceuten gennemførte 205 kontakter og målinger af BT. I højindkomstgruppen sås signifikant reduktion i systolisk blodtryk (-7,8 vs. 0,5 mm Hg; p=0,01). Antallet af patienter med kontrolleret blodtryk steg blandt højindkomstgruppen. Reduktion i diastolisk blodtryk var ikke signifikant. I højindkomstgruppen havde programmet en positiv værdi på fysisk aktivitet, selvrapporteret compliance og sundhedsaspekter og informationsgraden. Blandt lavindkomstgruppen sås ingen fordele af programmet. De inkluderede patienter er ikke randomiseret, og der ses ved 141

142 baseline forskelle mellem interventions og kontrolgruppe. Patienterne opdeles udelukkende efter indkomst, og der tages i inklusionen ikke hensyn til graden af hypertension eller patientens øvrige diagnoser eller antal af risikofaktorer. Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at farmaceutiske intervention over for patienter i antihypertensiv behandling har en effekt. Interessant er det, at programmet kun giver effekt blandt patienter i højindkomstgruppen. Det ville være spændende, hvis man kunne identificere, på hvilken måde indkomsten påvirker helbredet, så programmet kunne udvikles til også at være effektivt over for patienter med lav indkomst. 142

143 ID nummer 3.45 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode The Asheville Project: Factors Associated With Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. Cranor CW, Christensen DB. J Am Pharm Assoc. 2003;43: (USA). C: Før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe At identificere faktorer (omgivelser/miljø, patient karakteristika, sundhedsadfærd) som påvirker de kliniske, økonomiske og humanistiske resultater af farmaceutisk omsorg. Helbred og trivsel: Ændringer i hæmoglobin A1c diabetes diagnose livskvalitet (SF-12) Se også datablad 3.36 og Økonomi: Ændring i lægemiddelomkostninger og i brug af sundhedsvæsenet. Se også datablad 3.36 og Tilfredshed: Ændringer i tilfredshed med apoteksservice. Se også datablad Viden, holdning og adfærd: Se datablad Procesmål: Se datablad To store virksomheder i Asheville tilbød deres ansatte et diabetesprogram som del af deres sundhedsprogram. Patienter fra den første virksomhed påbegyndte programmet i marts 1997 (opfølgning efter 9 måneder), patienter fra den anden virksomhed startede i marts 1999 (opfølgning efter 7 måneder). Alle medarbejdere fik tilsendt et brev med invitation til at deltage i programmet. Tolv farmaceuter og 85 diabetespatienter indgår i undersøgelsen. Evaluering blev foretaget ved start og efter 7 hhv. 9 måneder. Initialt fungerede ansatte fra virksomhed 1 som interventionsgruppe og ansatte fra virksomhed 2 som sammenligningsgruppe. Der var ingen forskel mellem grupperne for baselinedata, hvorfor resultaterne fra de 2 grupper blev slået sammen. Oplysninger om A1c og serumlipid blev indsamlet via laboratorietests 1 3 måneder før start og ved opfølgning efter 7 hhv. 9 måneder. Livskvalitet blev målt med SF-12. Tilfredshed blev målt med Larson og MacKeigans instrument (4 domæner). Økonomiske data blev indsamlet for 12 måneder før undersøgelsen og i løbet af undersøgelsen. Omkostningerne omfattede hospital, skadestue, læge, medicin og omkostninger til interventionen. Evaluering i denne del af projektet er gennemført som en intention-to-treat analyse, som her forudsatte, at hver patient havde haft mindst ét farmaceutisk omsorgsbesøg i en tre måneders periode. Der er anvendt en model i beregningerne af resultaterne for at gøre det muligt at identificere faktorer, som er 143

144 forbundet med sandsynlighed for forbedret udbytte. Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Patienterne kunne ud fra en liste på 12 apoteker vælge, hvor de ønskede at gennemføre programmet. Patienterne gennemførte planlagte konsultationer hver måned med farmaceuten i 7 9 måneder. Farmaceuten gennemførte patientuddannelse, instruktion af selvmonitorering af blodsukker og lipid, klinisk vurdering af fødder og hud, måling af blodtryk og vægt, patientmonitorering, opfølgning og henvisning. Den største kliniske forbedring (reduceret hæmoglobin A1c værdi) sås hos patienter med højest udgangsværdi. For hver enhed højere baseline værdi (sammenlignet med referencegruppen) var der 2,25 % større sandsynlighed for forbedring i opfølgningsværdier af A1c. Patienterne i gruppe 1 havde signifikant større sandsynlighed for at få et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes efter at have fået farmaceutisk omsorg, end patienterne i gruppe % af alle patienter havde 10 % højere tilfredshed på alle fire domæner (teknisk, omsorg/deltagelse, informationsformidling og generel tilfredshed) med apotekets service efter farmaceutisk omsorg. Det var en markant forbedring i forhold til baseline. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt procesmål Henvisning til datablad 3.36 Forfatterens konklusion Det vigtigste resultat er, at den største kliniske forbedring nås for de patienter, der har de højeste baseline A1c værdier. De multivariable analyser kunne ikke belyse sammenhængen mellem farmaceutisk omsorg og de opnåede effekter. Ved at checke andre faktorer fremstod farmaceutisk omsorg ikke som en signifikant faktor. Heraf kan sluttes, at i forhold til andre forklarende faktorer, er farmaceutisk omsorg mindre betydningsfuld. Andre forklaringer er også mulige: upræcise målinger af farmaceutisk omsorg, mangelfuld dataindsamling, lille patientantal og den relativt korte opfølgningsperiode. Erfaringer fra dette studie giver vejledning i fremtidige evalueringer af farmaceutisk omsorg. Eftersom der stadig ikke er en god forståelse for det nøjagtige indhold i den farmaceutiske omsorg, der leveres ved apoteksbesøg, og hvordan disse besøg påvirker resultatet af omsorgen, er det første skridt, at farmaceuterne grundigt skal dokumentere indholdet i den farmaceutiske omsorg, de giver, så der kan knyttes forbindelse mellem denne service og effekter af den. Fremtidig forskning skal i planlægningsfasen tage højde for den byrde, som det er grundigt, præcist og fuldstændigt at dokumentere farmaceutisk omsorg. Det skal også tage hensyn til 144

145 den drivkraft, der er nødvendig for at få farmaceuterne til at gøre det. For det andet bør man, hvor det overhovedet er muligt, fastlægge arten og omfanget af farmaceutisk omsorg, før studiet startes. Det skal tilstræbes at inddrage så mange patienter, at der opnås tilstrækkelig styrke til at kunne påvise forskelle i primære effekter, og der skal tages højde for de vigtigste kovarianser. Endelig anbefales det, at fremtidige studier skal omfatte flersidede analyser for hermed at kunne vurdere sammenhængene mellem elementerne i begrebsrammen og de mangeartede effekter (f.eks. kliniske, humanistiske og økonomiske). Sammenfatning af evidens Det er en delanalyse af et studie, som er beskrevet på datablad Undersøgelsen er en før-efterundersøgelse omhandlende effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram med deltagelse af 12 farmaceuter og 85 diabetespatienter. Patienterne konsulterede farmaceuten 1 gang om måneden i 7 hhv. 9 måneder. Denne del af studiet omhandler en intention-to-treat analyse. Der er anvendt en model i beregningerne af resultaterne for hermed at kunne identificere faktorer (omgivelser/miljø, patient karakteristika, sundhedsadfærd), som kan påvirke effekten af farmaceutisk omsorg. Beregningerne viser, at den største kliniske forbedring (reduceret hæmoglobin A1c værdi) sås hos patienter med de højeste baseline værdier. De havde 2,25 % større sandsynlighed for forbedring i opfølgningsværdier af A1c for hver enhed højere baseline værdi sammenlignet med referencegruppen. Patienterne i gruppe 1 havde signifikant større sandsynlighed for at få et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes efter at have fået farmaceutisk omsorg % af alle patienter havde 10 % højere tilfredshed med apotekets service efter farmaceutisk omsorg. Det var en markant forbedring i forhold til baseline. Undersøgelsen kunne ikke vise en sammenhæng mellem farmaceutisk omsorg og de opnåede effekter. Ved at checke andre faktorer fremstod farmaceutisk omsorg ikke som en signifikant faktor. Undersøgelsens styrke og samtidige svaghed er, at den er gennemført i virkeligheden. Der har ikke været benyttet et fast program for den farmaceutiske omsorg, hvilket har givet målingsfejl og vanskeliggjort evalueringen. Analyserne er yderligere vanskeliggjort af manglende data for nogle variable. Perspektivering / anvendelse Forfatterne har haft vanskeligheder med at finde frem til det, de gerne ville, fordi data er for få og for upræcise. Det leder hen til en række anbefalinger til fremtidig forskning inden for området. 145

146 ID nummer 3.46 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Impact of a pharmaceutical care model for noninstitutionlised elderly: results of a randomised, controlled trial. Grymonpre RE, Williamson DA, Montgomery PR. Int J Pharm Pract 2001;9: (Canada). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At måle effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram til ældre på bestemte procesmål. Helbred og trivsel: Antal symptomer Økonomi: Lægemiddelomkostninger Viden og adfærd: Viden om medicin, compliance Lægemiddelrelaterede problemer: Antal lægemiddelrelaterede problemer og læsning af problemer Lægemiddelforbrug: Antal lægemidler Procesmål: Lægernes acceptrate af rekommandationer Randomiseret, kontrolleret undersøgelse af farmaceutisk omsorgsprogram til ældre. Undersøgelsen er gennemført i perioden 17. maj 1993 til 27. april 1995 på en tværfaglig sundhedsklinik for ældre, der ikke er på institution. Evaluering er indlagt ved baseline og efter 6 måneder. 135 patienter deltog i undersøgelsen fordelt med 69 patienter i interventionsgruppen og 66 patienter i kontrolgruppen. Inklusionskriterier var: alder >65 år, hjemmeboende, >2 receptpligtig eller håndkøbsmedicin. Patienter med livstruende problemer blev ekskluderet fra undersøgelsen. En uvildig interviewer gennemførte en home medication history (HMH) for alle patienter i deres hjem. Efterfølgende blev patienterne randomiseret til intervention og kontrolgruppe. Efter 6 måneder blev endnu en HMH gennemført. HMH for interventionspatienter blev gennemgået af en farmaceut mhp identifikation af lægemiddelrelaterede problemer. HMH for kontrolgruppen blev gennemgået af en anden farmaceut, som henviste patienterne til deres farmaceut, hvis lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret. Antal symptomer og hyppighed blev målt ved brug af et instrument med 22 symptomer. De årlige lægemiddelomkostninger blev kalkuleret ud fra prisen på doseringsetiketten. Lægemiddelomkostninger 1 år før og 1 år efter interventionen blev indsamlet fra det regionale lægemiddelregister. Oplysninger om viden om medicin og compliance (0-100) blev indsamlet i HMH. En farmaceut og en sygeplejerske vurderede (uafhængigt) om de lægemiddelrelaterede problemer var blevet løst for interventionspatienterne. Lægernes acceptrate af interventionsfarmaceutens rekommandationer blev indsamlet via spørgeskema. Interventionsfarmaceuten gennemgik HMH for interventionspatienterne og identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Farmaceuten diskuterede løsningsforslag med en geriatriker inden rekommandationer blev sendt skriftlig til 146

147 patientens læge. Rådgivning til interventionspatienter foregik enten i hjemmet eller i et konsultationsrum. helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Symptomer: Det gennemsnitlige antal symptomer oplevet inde for den seneste måned steg i interventionsgruppen fra 7,2 symptomer til 7,9 og faldt fra 7,5 til 7,2 i kontrolgruppen. Der var ingen forskel på grupperne (p=0,089). Den gennemsnitlige årlige udgift til medicin faldt i interventionsgruppen fra USD 881 til USD 809. Udgifterne i kontrolgruppen faldt fra USD 944 til USD 874. Der var ingen forskel på grupperne (p=0,971). Viden: Ved start i interventionsgruppen kendte patienten til brugen af receptpligtig medicin i 368 ud af 402 lægemidler (92 % ). Dette steg til 93 % efter 6 måneder. I kontrolgruppen var de tilsvarende tal 92 % ved start og 90 % ved 6 måneder. Der var ingen forskel på grupperne (p=0397). Compliance: Graden af compliance faldt i interventionsgruppen fra 95 % ved start (baseret på 252 lægemidler) til 86,7 % ved 6 måneder (baseret på 309 lægemidler). I kontrolgruppen faldt compliancegraden fra 95,5 % (baseret på 230 lægemidler) til 85,1 % (baseret på 280 lægemidler). Der var ingen forskel på grupperne (p=0,895). 66 interventionspatienter havde mindst 1 lægemiddelrelateret problem ved start. Der blev i alt identificeret 952 problemer. Gennemsnit var 14,4 +4,6 potentielle og aktuelle problemer. Efter 6 måneder var det muligt at følge op på 56 patienter for hvem 230 af 794 problemer var blevet løst helt eller delvist (29 % ). Det gennemsnitlige antal lægemidler var uændret i interventionsgruppen i året før og efter interventionen (gennemsnit 5,9 lægemidler per patient). Blandt kontrolgruppen steg forbruget fra 6,5 til 6,7. Der var ikke forskel på grupperne (p=0,670). Ved 6 måneder var signifikant flere receptpligtige lægemidler blevet seponeret i interventionsgruppen (gennemsnit 3,3 lægemidler) end i kontrolgruppen (gennemsnit 2,3 lægemidler). (P=0,04). Hamstring faldt signifikant i begge grupper fra start til 6 måneder. Fra 3,0 lægemidler på lager i interventionsgruppen til 1,8. I kontrolgruppen faldt antallet af ophobede lægemidler fra 2,7 til 2,0 lægemidler. 135 patienter fik gennemført MHM. 57 læger modtog et spørgeskema om deres acceptrate af farmaceutens rekommandationer for 66 patienter. Spørgeskema blev besvaret for 35 patienter (53 %). I 33 af disse tilfælde var (94 %) læger enige i mindst en af farmaceutens rekommandationer. 29 læger (83 %) vurderede, at servicen var meget værdifuld, og 23 (66 %) indikerede, at mindst 1 ændring ville blive foretaget i patientens lægemiddelbehandling. 147

148 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Den afprøvede farmaceutiske omsorgsmodel viste ingen signifikant effekt på ældre patienters brug af medicin (antal receptpligtige lægemidler), compliance, viden om formål med lægemidlet, lægemiddeludgifter og antallet af rapporterede symptomer. Samarbejdet mellem læge, patient og farmaceut skal forbedres, før den fulde effekt af farmaceutisk omsorg kan realiseres. Randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekten af et farmaceutisk omsorgsprogram for ældre hjemmeboende på forskellige proces og resultatmål. Undersøgelsen viser ingen signifikant effekt på de undersøgte mål, hvilket formodentlig grunder i, at samarbejde mellem læge, patient og farmaceut ikke er etableret. Undersøgelsens styrke er design og metodeafsnit som er meget gennemarbejdet. Andre undersøgelser har vist effekt af lignende farmaceutiske omsorgsprogrammer. Måske skal inklusionskriterierne særligt ramme højrisikopatienter for lægemiddelrelaterede problemer, for at signifikante resultater kan opnås. Det er interessant, at undersøgelsen ikke på nogle af de undersøgte mål viser signifikant forskel mellem kontrol og interventionsgruppe, hvilket virker helt utroligt. Undersøgelsen viser tydeligt, hvor vigtigt et etableret samarbejde om patientens lægemiddelbehandling er. 148

149 ID nummer 3.47 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg). Titel og reference Kategori Formål Resultatmål A randomized trial of the effect of community pharmacist intervention on cholesterol risk management. Tsuyuki RT, Johnson JA, Teo KK et al. Arch Intern Med. 2002;162: (Canada). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At evaluere effekten af en apoteksbaseret intervention med det formål at forbedre processen omkring management af kolesterol hos patienter med høj risiko for hjerte-karsygdomme. Helbred og trivsel: Helbredsstatus/livskvalitet. Tilfredshed: Tilfredshed med apotekets service og tilfredshed med kommunikationen mellem farmaceut og læge. lægemiddelforbrug: Antal påbegyndte behandlinger. Øget dosis af kolesterolsænkende medicin. Metode Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. 54 apoteker og 675 patienter (344 i interventionsgruppen og 331 i kontrolgruppen) deltog i undersøgelsen, der blev gennemført i Varigheden af interventionen var 16 uger. Inklusionskriterier: Patienter med høj risiko for hjertekarsygdomme (AMI, stabil/ustabil angina, diabetespatienter med mindst 1 yderligere risikofaktor og patienter allerede i behandling med kolesterolsænkende medicin). Patienterne blev identificeret af farmaceuten ud fra oplysninger om medicinbrug og brug af indikator-lægemidler (brug af nitroglycerin, insulin og p.o. antidiabetika). Interventionspatienternes kolesterol blev målt af farmaceuten ved inklusion og efter 16 uger. Det primære resultatmål var en af følgende 3 indikatorer: Måling af kolesterol hos lægen, påbegyndelse af kolesterolsænkende medicin eller dosisøgning af kolesterolsænkende medicin. Oplysninger om måling af faste kolesterol hos lægen, påbegyndelse af kolesterolsænkende behandling og øget dosis af kolesterolsænkende medicin blev indhentet via telefon (kontakt til lægen), kopi af laboratoriejournal og kopi af recepter. Patienternes helbredsstatus blev målt ved brug af SF-12 (fysisk helbredskomponent og mental helbredskomponent) ved start og efter 16 uger (målt på en skala). Tilfredshed med apotekets service blev målt ved hjælp af General Satisfaction with Pharmacy Service Scale ved start og efter 16 uger (målt på en skala). Intervention Patienterne i interventionsgruppen blev ved start interviewet af farmaceuten om deres risikofaktorer for hjerte-karsygdomme og fik målt deres kolesteroltal. Kolesteroltallet blev diskuteret med patienten, der blev givet patientuddannelse om risikofaktorer ved brug af brochure, og patienten blev opfordret til at kontakte læge, hvis dette var nødvendigt. Farmaceuten faxed herefter en formular til patientens praktiserende læge med oplysning om risikofaktorer, medicin, serum kolesterol og blodtryk, samt forslag til yderligere tests og monitorering. Der blev fortaget opfølgning (personlig kontakt eller telefonisk) efter 2, 4, 12 og

150 uger. Patienterne i kontrolgruppen modtog den samme brochure om risikofaktorer som interventionsgruppen sammen med generel rådgivning. Kontrolgruppen blev telefonisk fulgt op efter 8 uger og et besøg efter 16 uger. helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Måling af kolesterol: 96 patienter (29 %) af kontrolpatienterne og 181 (53 %) af interventionspatienterne fik målt kolesterol hos læge. Forskellen var signifikant (p<0,001). Helbredsstatus: Den fysiske helbredskomponent i interventionsgruppen var 39,8 ved start og 39,2 efter 16 måneder. I kontrolgruppen steg den fysiske helbredskomponent fra 40,2 ved start til 41,8 efter 16 måneder. Der var ingen forskel på udviklingen i det to grupper (p=0,27). Den mentale helbredskomponent i interventionsgruppen var 51,1 ved både start og efter 16 måneder. I kontrolgruppen var den 51,6 ved start og 51,3 efter 16 måneder. Der var ingen forskel på udviklingen i de to grupper (p=0,57). Tilfredsheden med apotekets service steg i interventionsgruppen fra 82,8 ved start til 84,2 efter 16 måneder. I kontrolgruppen steg tilfredsheden fra 82,3 til 84,0. Der var ingen forskel på udviklingen i de to grupper (p=0,84). Tilfredsheden med kommunikationen mellem farmaceuten og lægen steg fra 73,3 til 75,6 i interventionsgruppen og fra 72,2 til 76,6 i kontrolgruppen. Der var ingen forskel på udviklingen i de to grupper (p=0,57). Påbegyndelse af kolesterolsænkende behandling: 34 patienter (10 %) i interventionsgruppen og 14 patienter (4 %) i kontrolgruppen påbegynde ny behandling med kolesterolsænkende medicin. Forskellen var signifikant (p<0,003). Øget dosis: 12 patienter (3 %) i interventionsgruppen og 4 patienter (1 %) i kontrolgruppen fik øget deres dosis af kolesterolsænkende medicin. Forskellen var ikke signifikant (p=0,07). procesmål 196 patienter (57 %) i interventionsgruppen og 102 patienter (31 %) i kontrolgruppen opnåede det primære resultatmål (enten måling af kolesterol, påbegyndelse af behandling eller øget dosering). Forskellen var signifikant (p<0,001). Forfatterens konklusion Sammenfatning af Det apoteksbaserede interventionsprogram forøgede processen omkring kolesterol management hos højrisiko patienter. Programmet demonstrerer værdien af, at apoteksfarmaceuter arbejder tæt sammen med patienten og lægen. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse der omhandler 150

151 evidens Perspektivering / anvendelse screening og overvågning af kolesterolværdier hos patienter med høj risiko for hjerte-karsygdomme. 675 patienter og 54 apoteker deltog i undersøgelsen. Undersøgelsen viser, at signifikant flere patienter i interventionsgruppen fik målt kolesterol hos deres praktiserende læge (53 % vs. 29 %), og signifikant flere patienter påbegyndte kolesterolsænkende behandling (10 % vs. 3 %). 3 % af patienterne i interventionsgruppen og 1 % i kontrolgruppen fik øget deres dosis af kolesterolsænkende medicin. Der blev ikke fundet forskel på interventionsgruppens og kontrolgruppens helbredsstatus. Der var ingen forskel på tilfredsheden med apotekets service og kommunikationen mellem farmaceut og læge i de to grupper. Der er tale om en undersøgelse med mange patienter, som blev stoppet tidligere end planlagt på grund af de overbevisende resultater i interventionsgruppen. De positive resultater omfatter dog kun antallet af patienter, som får målt kolesterol og bliver sat i behandling. Der findes ingen effekt på helbredsstatus. Forfatterne argumenterer, at det ville være uetisk og umuligt at følge patienterne i længere tid, da der allerede er god evidens for sammenhængen mellem kolesterolsænkende medicin og de kliniske endpoint (reduktion af AMI). Interessant ville det være at se langtidseffekterne af interventionen undersøgt. Der er evidens for sammenhæng mellem kolesterolsænkende medicin og de udvalgte kliniske endpoint, men værdien for, hvornår en kolesterolværdi er acceptabel eller ikke, varierer og bør ses i forhold til interventionens effekt. 151

152 ID nummer 3.48 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Cognitive Pharmaceutical Services in Emerging Health Care Systems New Patient Medication Management and Concordance Services in Community Pharmacy. Benrimoj SI, Peacocke G, Whitehead P, Kopecny E, Ward PR. Journal of Social and Administrative Pharmacy 2003, vol. 20, No. 1: (Australien) B: Kontrolleret undersøgelse (delundersøgelse er randomiseret) At udvikle, implementere og evaluere en patient medication management service (PMMS) samt en patient medication concordance service (PMCS) i tre forskellige sundhedssystemer for storby- og landområder. Helbred: Ændring i symptomer, forekomst af bivirkninger Økonomi: Ændring i udgifter til medicinering, ændring i kontakt til sundhedsvæsenet Viden: Patientens viden om lægemidler Lægemiddelforbrug: Antal anvendte lægemidler Procesmål: Antal gennemførte ydelser, antal identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen er gennemført i fire step: I: udvikling af guidelines og standarder (juni til december 1997), II: rekruttering og træning af farmaceuter, der skal gennemføre ydelserne (september 1997 til februar 1999), III: implementering af ydelserne (december 1997 til august 1999) og IV: klinisk og økonomisk evaluering (december 1997 til december 1999). Baseline data er indsamlet retrospektivt for hver patient ved baseline (op til 12 måneders data). 54 farmaceuter blev uddannet i ydelserne. Af disse gennemførte 28 en eller flere ydelser fordelt på 9 undersøgelsessteder. PMCS bestod af en indledende samtale og to opfølgningskonsultationer samt løbende korte konsultationer, såfremt det var nødvendigt. Ydelsernes kliniske værdi blev evalueret 2 uger samt 1 måned, efter de blev gennemført. Data blev indsamlet af farmaceuten enten personligt eller telefonisk. Den økonomiske evaluering blev gennemført efter 2 uger samt efter 3 måneder. Der ud over er der set på, hvordan de to ydelserne kan placeres i tre forskellige sundhedssystemer: Coordinated Care Trials: hvor farmaceuten arbejder i et team omkring primært kronisk syge. Multi Purpose Services: hvor den lokale apoteksfarmaceut kan tilgodese den enkelte patient, særligt for isolerede landområder. Funder/Provider: hvor apoteksfarmaceuten yder professionelle ydelser med det mål at reducere akutte lægemiddelrelaterede indlæggelser. PMCS: Indledende havde farmaceuten fokus på at tilbyde skriftlig og mundtlig information om patientens medicin, tjek af administrationsteknik og nye ordinationer til patienten. Derefter vurderede farmaceuten patientens compliance og concordance. Farmaceuten lavede en medicinoversigt over 152

153 patientens medicin indeholdende dosering, indtagelsestidspunkt, og specielle instruktioner. Farmaceuten dokumenterede hele konsultationsforløbet. PMMS: Efter henvisning fra en almen praktiserende læge eller den koordinerende plejeansvarlige gennemførte farmaceuten en farmaceutsamtale. Farmaceuten tjekker for potentielle lægemiddelrelaterede problemer såsom diskrepans mellem dosering og lægemidlet, terapeutiske problemer samt patientens tanker og bekymringer og concordance. Farmaceuten fungerede som patientens rådgiver og støtte omkring løsning af problemer samt opfølgning af ændringer. helbred og trivsel De patienter, der modtog PMMS, viste reduktion på 3,6 % i forekomst af bivirkninger af deres lægemidler. 16,6 % opnåede forbedring af deres symptomer, og 13,7 % opnåede forbedringer i deres medicinefterlevelse. De patienter, der modtog PMCS, viste signifikant reduktion i forekomst af bivirkninger af deres lægemidler. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Ændringer initieret af farmaceuten i PMMS viste signifikant reduktion i de månedlige udgifter til medicin (p>0,018). Udgifter til medicin faldt fra gennemsnit på AUD 236,91 til AUD 221,57 per patient per måned, hvilket gav en besparelse på AUD 15,34 i gennemsnit per patient per måned. PMMS resulterede i total besparelse i udgifter til medicinering på AUD 67,85 per patient per år fratrukket udgifter i forbindelse med ydelsen. Undersøgelsen viste tendens til et fald i kontakter til sundhedsvæsnet samt egen læge efter intervention, men resultatet var ikke signifikant. Der var ligeledes en tendens til fald i udgifter til Medical Benefits Scheme, men resultaterne var ikke signifikante. Ikke undersøgt PMCS resulterede i forbedret patient viden. Den andel af patienterne, som var i stand til at huske navne på deres lægemidler, steg fra 83,8 % til 96,4 %. Antallet af patienter, der kunne placere en indikation på lægemidlet steg fra 87 % til 99,9 %. Patienternes bekymringer var primært centreret om: konsekvenser af at glemme at tage medicinen og misforståelser omkring brugen af lægemidlet. Disse udgjorde tilsammen 42,6 % af patienternes bekymringer. 13,7 % af dem, der gennemførte PMMS, opnåede en forbedret patient compliance, og 1,4 % fik løst concordanceproblemer. Ikke undersøgt Antallet af anvendte lægemidler per patient faldt efter PMMS, men ikke signifikant. Det gennemsnitlige antal af håndkøbslægemidler forblev konstant. Andre kliniske resultater: ændring af lægemiddel (13 % af alle patienter), reduceret dosering (7,2 %), tillæg af lægemiddel (8,7 153

154 %), doseringstidspunkt ændret (10,1 %), øgning i dosering (7,2 %), bekræftelse af diagnose (2,2 %), orden (8,0 %), bekræftelse af det hensigtsmæssige i terapi (13,7 %) og supplerende laboratorietest foretaget (21 %). procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse I alt blev der gennemført 168 PMCS og PMMS ydelser. I alt blev der identificeret lægemiddelrelaterede problemer hos 138 patienter. De hyppigste problemer var associeret med patienternes under- og overforbrug af lægemidler, ændring eller ophør af behandling. 22,4 % af patienterne anvendte deres lægemidler for lidt, 18 % brugte anden tillægsmedicin, og 17,3 % anvendte for meget af medicinen. Bivirkninger blev observeret hos 31,1 % af patienterne. 10,8 % af bivirkningerne fandtes muligt at forebygge. Interaktioner med lægemidler fandtes i 22,4 %, interaktioner mellem lægemidler og føde udgjorde 11,6 %, og lægemidler med særlige forholdsregler/kontraindikationer udgjorde 9,4 %. De professionelle farmaceutiske rådgivningsydelser, som er udviklet i dette studie, har vist fordelagtig klinisk værdi samtidig med, at PMMS viste en total besparelse på udgifter til medicin på AUD per patient per år. Besparelser ville imidlertid forventes potentielt større, hvis man vurderede på ændring af andre sundhedsomkostninger til fx konsultationer hos almen praktiserende læge, brug af kommunale sundhedsydelser og hospitalsindlæggelser relateret til medicinering. Kontrolleret undersøgelse af værdien af apoteksfarmaceutiske rådgivningsydelser på økonomiske og kliniske resultatmål. I alt blev gennemført 168 PMCS og PMMS ydelser. Der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer hos 138 patienter. Undersøgelsen viser en fordelagtig klinisk værdi og økonomiske besparelser på medicinudgifter på AUD 67,85 per patient per år. Undersøgelsen viste tendens til et fald i kontakter til sundhedsvæsenet samt egen læge efter intervention, men resultatet var ikke signifikant. PMSC resulterede i forbedret patientviden. Patienter, der kunne huske navnet på deres medicin steg fra 83,8 til 96,4 % og andelen, som kunne placere indikation på lægemidler steg fra 87 % til 99,9 %. I undersøgelsen er målt på mange forskellige kliniske resultatmål, hvilket giver et meget nuanceret billede. Der arbejdes med værdien af rådgivningsydelserne i tre forskellige etablerede sundhedsmodeller. Det virker som et projekt for sig selv, og det gør det til tider vanskeligt at fastholde de udvalgte kriterier for undersøgelsesdesign fx omkring randomisering. For dele af undersøgelsens resultater var det derfor ikke muligt at sammenholde dem med resultater for kontrolpatienter. Det er interessant at se så store besparelser som resultat af farmaceutiske rådgivningsydelser. Farmaceuterne har gennemført ekstra uddannelse inden gennemførelsen af ydelserne, hvilket kan have betydning for generaliserbarheden af undersøgelsens resultater. Det kunne være interessant at se på, hvorfor kun cirka halvdelen af de farmaceuter, der gennemgår efteruddannelse, faktisk gennemfører ydelsesforløbet efterfølgende relateret til ydelsernes implementerbarhed. 154

155 ID nummer 3.49 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi. Farmaceutsamtaler Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Can a self-management programme delivered by a community pharmacist improve asthma control? A randomised trial. Barbanel D, Eldridge S, Griffiths C. Thorax 2003;58: (England) A: Kontrolleret randomiseret undersøgelse At undersøge hvorvidt apoteksfarmaceuter kan forbedre astmatikeres kontrol af sygdommen gennem et program for egenhåndtering. helbred: graden af astmasymptomer. Kontrolleret randomiseret undersøgelse af et program gennemført af apoteksfarmaceuter for astmatikeres egenhåndtering af sygdom og behandling. 24 astmatikere deltog i undersøgelsen randomiseret til 12 i interventions og 11 (1 patient flyttede) i kontrolgruppe. Inklusionskriterier var: alder mellem år samt brug af kortikosteroider. Eksklusionskriterier var: opstart af andre ydelser, ændringer i astmabehandlingen inden for de seneste 6 uger eller luftvejsinfektion. Alle 23 astmatikere udfyldte et generelt spørgeskema som baseline. Ved baseline og efter 3 måneder vurderede alle astmatikerne selv deres astma symptomer. Astma symptomer blev målt efter North of England asthma symptoms scale. Interventionsgruppen modtog af apoteksfarmaceuten rådgivning om egenhåndtering af sygdom og behandling ved ugentlige telefoniske opfølgninger i 3 måneder. Kontrolgruppen modtog ingen input fra farmaceuten. Farmaceuten gennemgik astmatikerens inhalationsteknik og underviste i følgende emner: patofysiologi af astma, genkendelse og undgåelse af udløsere af astmaanfald, inhalationsteknik, egenomsorg, handling ved symptomforværring, hensigtsmæssig brug af skadestuer samt rygeophør. Hver undervisning varede mellem 45 og 60 minutter. Der blev endvidere målt peakflow. Astmatikerne fik følgende råd til egenhåndtering: Hvis deres PEFR var %, eller de vågnede om natten med astmasymptomer, skulle de tage dobbelt dosis af inhalationssteroider. Hvis deres PEFR var %, eller de var blevet mere forpustet, skulle de kontakte deres læge med henblik på ordination af systemisk kortikosteroidbehandling. Hvis deres PEFR var under 50 % af deres bedste, eller hvis deres symptomer fortsat blev forværret, skulle de kontakte deres læge hurtigst muligt. Der blev som udgangspunkt ikke ændret i den medicinering, som astmatikeren havde ved baseline, men kun justeringer på baggrund af målte PEFR-værdier samt ændringer i symptomer. Alle interventionspatienterne på nær 1 angav, at de havde opnået en bedring af deres astma symptomer efter 3 måneder. 155

156 Forbedringen af den gennemsnitlige score for graden af astmasymptomer var signifikant blandt interventionspatienterne (p< 0,001). For kontrolpatienterne blev graden af astmasymptomer forværret ganske lidt. Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Et program om astmatikeres egenhåndtering af sygdom og behandling gennemført af apoteksfarmaceuter kan forbedre astmakontrol hos astmatikere. Flere undersøgelser skal forsøge at bekræfte disse resultater blandt en større population og over en længere forsøgsperiode. Randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekten af et program til astmatikeres egenhåndtering af symptomer og behandling gennemført af apoteksfarmaceuter. Undersøgelsen viser, at programmet forbedrer graden af astma symptomer signifikant blandt interventionspatienterne. Undersøgelse har dog en meget kort forsøgsperiode, og interessant er det at se, hvorvidt effekten af interventionen er vedvarende. Man har i undersøgelsen valgt kun at se på ændringer, der kan foretages i medicinering som følge af ændring i PEFR eller symptomer samt holde et meget ukompliceret forløb for samarbejde med fx lægen omkring medicineringen. Der kunne være evalueret på flere relevante resultatmål på denne intervention. Undersøgelsen viser, at interventioner gennemført af apoteksfarmaceuter kan forbedre astmatikeres symptomer. Artiklen indeholder kun resultater for denne forbedring, men undersøgelsen kunne have samlet andre interessante resultatmål. Hvad er det fx, der gør, at astmatikere oplever en bedring af deres astmasymptomer? Er det viden om sygdommen, optimering af behandlingen, forbedret inhalationsteknik eller kommunikation omkring behandlingen? 156

157 ID nummer 3.50 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse A Pharmacy-Based Health Promotion Programme in Hypertension. Cost-Benefit Analysis. Côte I, Grégorie JP, Moisan J, Chabot S, Lacroix G. Pharmacoeconomics 2003;21(6): (Canada). B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering At analysere omkostninger og effekter ved et apoteksbaseret forebyggelsesprogram over for patienter i blodtryksbehandling. Programmets formål var at forbedre blodtrykskontrollen gennem aktiviteter, som havde til formål at forbedre kvaliteten af lægens ordinationer samt compliance. helbred: blodtrykskontrol Økonomisk analyse: cost-benefit for programmet, direkte og indirekte omkostninger, programomkostninger, betalingsvilje. Kontrolleret undersøgelse uden randomisering som analyserer omkostninger og effekter af et forebyggelsesprogram over for patienter i antihypertensionsbehandling. Undersøgelsen er gennemført i perioden oktober 1998 til december apoteker indgik i undersøgelsen, heraf fungerede 4 som interventionsgruppe, og 5 fungerede som kontrol. 100 patienter mellem 34 og 80 år, der tog antihypertensionsmedicin, blev inkluderet i undersøgelsen. (41 interventionspatienter og 59 kontrolpatienter). Alle patienter fik målt deres blodtryk hjemme ved baseline og efter 9 måneder. Effekt: Gennemsnitlig ændring i blodtryk målt ved 9 måneder over for baseline. Direkte omkostninger: Anvendt farmaceuttid. Anvendt patienttid. Programmeringsomkostninger: Omkostninger til blodtryksmåling. Omkostning til interventioner. Oplysninger om forbruget af sundhedsydelser (direkte omkostninger) blev indsamlet 9 måneder før interventionen og sammenlignet med forbruget under programmet. Patienternes betalingsvilje blev målt før og efter interventionen. Interventionspatienterne var mærket i apotekets edb-system, så farmaceuten ved ekspedition af patientens medicin blev gjort opmærksom på det. Farmaceuten målte patientens blodtryk og noterede det i databasen. På baggrund af blodtryksdata samt oplysninger omkring patientens compliance foreslog maskinen interventionsmuligheder over for patienten. Se endvidere datablad Programmet viste et succesfuldt fald i blodtrykket for en undergruppe af patienterne. Blandt patienter i højindkomstgruppen sås en signifikant gennemsnitlig reduktion på cirka 8 mmhg i systolisk blodtryk (p=0,01). Ændringen var korreleret over for alder og baseline blodtryk. Programmet havde ingen effekt i lavindkomstgruppen. Der var et signifikant fald i direkte omkostninger i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. 157

158 Samtidig blev der fundet en signifikant øgning af de indirekte omkostninger i interventionsgruppen. Omkostningerne til farmaceuternes interventioner udgjorde i gennemsnit 30,68 CAD per interventionspatient. Cost-benefit-ratio en er opgjort som summen af patienternes betalingsvilje og sparede omkostninger fratrukket omkostninger til farmaceutinterventioner og udvikling af software. Rationen blev fundet til 1:9,6 svarende til, at fordelene ved programmet (betalingsvilje + besparelse på direkte omkostninger) var 10 gange højere end udgifterne. Antallet af patienter, som svarede på spørgsmålet om betalingsvilje, var dobbelt så høj før undersøgelsen som efter. Kun 2 ud af 41 interventionspatienter var villige til at betale for programmet, efter at de havde gennemført undersøgelsen. I gennemsnit er interventionspatienterne villige til at betale 0,54 CAD per måned efter interventionsperioden. tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Ikke undersøgt Se datablad 3.44 Ikke undersøgt Ikke undersøgt procesmål Se datablad 3.44 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Apoteksbaserede programmer virker lovende for arbejdet med at forbedre blodtrykskontrol blandt de patienter, der er i antihypertensionsbehandling. På trods af, at få patienter viser vilje til at betale for et sådant program, viser resultaterne, at fra et samfundsmæssigt synspunkt overstiger fordelene ved programmet omkostningerne. Disse resultater peger på, at mere forskning på en større population og for en længere undersøgelsesperiode er nødvendig, for at kunne vurdere langtidsvirkningerne på de kliniske og økonomiske resultater af dette program. Den kontrollerede undersøgelse af værdien af et apoteksprogram for patienter i antihypertensionsbehandling viser, at fordelene ved programmet overstiger omkostningerne ca. 10 gange. Undersøgelsen er gennemført over en periode på 9 måneder og på 100 patienter, hvorfor det naturligvis er interessant, om resultaterne kan genfindes i en større population og over en længere periode. Det kunne være relevant at opstille inklusionskriterier, da patienter i antihypertensionsbehandling kan være meget spredte mht. sygdommens alvor, behandlingsperiode, medicinering osv. En interessant undersøgelse, som viser, at et apoteksprogram som dette, er mere end bæredygtigt. Programmet vil uden tvivl kræve dialog med lokale læger med henblik på at udvikle et samarbejde og opnå en høj implementeringsgrad. 158

159 Bilag 1.1 Søgestrategi 2002 Søgningen er foretaget i IPA og Medline ( ). Følgende søgeord er anvendt: Community pharmac* Outcomes* Evaluation Intervention* Documentation Effect* Health status Quality of life Symptom* Der er udelukkende søgt på engelsksprogede tidsskrifter. Abstracts fra konferencer er ekskluderet i søgningen. Søgningen gav 887 abstracts fra IPA og 322 abstracts fra Medline. Der var tale om gengangere af artikler i de 2 søgninger. Alle abstracts er skrevet ud og gennemlæst. Ud fra relevante abstracts er original publikation rekvireret og gennemlæst. Det drejer sig om 25 abstracts fra IPA og 24 abstracts fra Medline. I den danske søgebase Artfarm er der søgt på Farmaceutisk omsorg, Evaluering og Resultater. Søgningen gav ikke yderligere relevante artikler. Endvidere er der anvendt bøger fra Pharmakons bibliotek, og referencelisterne fra relevante artikler er gennemgået. Danske og nordiske rapporter er i videst muligt omfang medtaget i evidensrapporten. 159

160 Bilag 1.2 Søgestrategi 2003 Den nye søgning fra april 2003 og oktober 2003 er foretaget i International Pharmaceutical Abstract og Medline for perioden oktober Følgende søgeord er anvendt: Community pharmac* og (outcome* or evaluation* or intervention* or effect*). Der er udelukkende søgt på engelsksprogede tidsskrifter. Abstracts fra konferencer er ekskluderet i søgningen. Søgningen i april 2003 resulterede i 310 abstracts, der alle er vurderet. Af disse fandtes 53 abstracts fra IPA og 52 abstracts fra Medline at være relevante. Søgningen i oktober 2003 resulterede i 160 abstracts, der alle er vurderet. Af disse fandtes 11 abstracts fra IPA og 28 abstracts fra Medline relevante. Abstracts for de relevante artikler er gennemlæst og artikler bestilt hjem derfra. Alle abstracts er vurderet og ud fra relevante abstracts (i alt 144) er original publikation rekvireret og gennemlæst. For de 51 artikler, der er fundet egnet til evidensrapporterne, er der udarbejdet datablade. Artiklerne fordelte sig som følger på de forskellige evidensrapporter: Evidensrapport Søgning april 2003 Søgning oktober 2003 Antal beskrevne (Dubletter kan (Dubletter fravalgt) artikler (nye forekomme) datablade 2003) I alt

161 Bilag 2. Kvalitetskategorier Undersøgelserne, som indgår i dokumentationsrapporterne, er af forskellig kvalitet. For at kunne vurdere styrken af de gennemførte undersøgelser og de dokumenterede resultater er det derfor hensigtsmæssigt at opdele undersøgelserne i kategorier. Inddelingen er inspireret af Ugeskrift for Læger (1) og Cochrane Library (2). A B C D Metaanalyser Randomiseret kontrolleret undersøgelse Stort patientantal Statistiske tests udført Kontrollerede undersøgelser uden randomisering Undersøgelsesresultater sammenlignes med historisk kontrolgruppe Tilstrækkeligt patientantal Statistiske tests udført Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe Undersøgelser med før-eftermålinger Begrænset patientantal Få eller ingen statistiske tests Deskriptive undersøgelser Observationsstudier Kvalitative undersøgelser 1. Manuskriptvejledning for Ugeskrift for Læger, Videnskab og Praksis. 16. udgave. Ugeskrift for Læger, 20. januar Cochrane Collaboration