Evidensrapport 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Version

Transkript

1 Evidensrapport 5 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Version

2 Evidensrapport 5 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Version Marianne Møller, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg Maj 2002

3 , maj 2002 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax og sygdomsforebyggelse

4 Forord Denne Evidensrapport over effekten af apotekets rådgivning om sundhedsfremme, og hermed også selvmedicinering, er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter) samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser (datablade) af undersøgelser af effekten af apotekspraksis samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der udarbejdes 6 evidensrapporter inddelt i apotekets professionsansvar, som det er defineret i Good Pharmacy Practice (GPP). Disse områder er: 1. Distribution 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Evidensrapporterne omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en evaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende endelige og intermediære resultatmål: Økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusive kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Styrken af undersøgelsernes evidens er vurderet ud fra undersøgelsernes design, rækkende fra randomiserede, kontrollerede undersøgelser til før-efter undersøgelser uden kontrolgrupper. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser er medtaget i det omfang, at de bidrager væsentligt til evidensen på det undersøgte område. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser i apotekspraksis. Rapporterne indeholder primært europæiske undersøgelser, men pga. evalueringsforskningens internationale karakter omfatter de gennemførte litteratursøgninger også ikkeeuropæiske undersøgelser. De ikke-europæiske undersøgelser er medtaget, hvis disse ud fra faglige kriterier vurderes relevante. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, medlemsapotekerne og a/s. Basen er udviklet af og vedligeholdes af a/s. Faglig redaktør: Marianne Møller. 4

5 Indholdsfortegnelse Afgrænsning... 6 Resumé af foreliggende evidens... 8 Metode- og datakvalitet Evidens på de enkelte resultatmål Økonomisk analyse Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på personers viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Perspektivering Oversigt over datablade Bilag 1: Søgestrategi Bilag 2: Kvalitetskategorier

6 Afgrænsning Apotekets rolle i fremme af sundhed og forebyggelse af sygdom er steget i takt med, at samfundet er blevet mere optaget af forebyggelse generelt. I dag er mange apoteker opmærksomme på kundernes behov for sundhedsydelser og ønsker at dække efterspørgslen på individuel information om sundhed og forebyggelse af livsstilssygdomme som hjerte-karsygdom, knogleskørhed, sukkersyge, overvægt og lungesygdom. I 1948 definerede WHO sundhed som en tilstand af fuldstændigt legemligt, psykisk og socialt velbefindende, og ikke blot fravær af sygdom. Definitionen gælder stadig i dag, hvor WHO samtidig har beskrevet sundhedsfremme som den proces, der gør folk i stand til at øge kontrollen med og bedre deres sundhedstilstand (WHO, Ottawa Charter for Health Promotion, 1986, AKS terminologi). Det er den samme definition af sundhedsfremme, som denne Evidensrapport 5 benytter. Via den sundhedsfremmende proces, kan den enkelte samle en slags reservekapacitet, så han eller hun bliver i stand til at klare sin dagligdag, men som også gør ham eller hende mindre modtagelig for sygdomsrisici og mere velegnet til at mestre eller håndtere sygdomme eller symptomer. Sygdomsforebyggelse beskrives samtidig i AKS terminologien som De indsatser, der gøres, for at mindske risikoen for sygdom, for at finde symptomer og sygdom så tidligt som muligt, for at finde videreudvikling, tilbagefald og kroniske tilstande. Der skelnes mellem primær, sekundær og tertiær forebyggelse: Primær forebyggelse: Indsats over for raske personer Sekundær forebyggelse: Indsats for at finde symptomer og sygdomme i tidlige stadier Tertiær forebyggelse: Indsats for at forhindre tilbagefald af sygdom og forhindre kroniske tilstande. Apotekets aktiviteter inden for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse omfatter hver af disse tre kategorier. Til den primære forebyggelse hører sundhedsoplysende aktiviteter vedrørende overordnet sundhedsoplysning som undervisning, kampagner, foredrag, skriftlig information/artikler, undervisning i skoler/foreninger (prævention, misbrug, lægemiddelbrug), rådgivning af risikogrupper, vaccinationsoplysning samt individuel rådgivning. D en sekundære forebyggelse rummer screeningsydelser som blodtryksmåling, graviditetstest, kolesterolmåling, blodsukkermåling, fedtmåling, kuliltemåling samt måling af peakflow. Den tertiære forebyggelse går et skridt videre og indeholder aktiviteter som farmaceutisk omsorg i skranken, farmaceutsamtaler, hjemmebesøg til risikopatienter, interaktionskontrol, medicinprofil, dosisdispensering samt programmer til kvalitetssikring af lægemiddelbehandlinger for særlige risikogrupper. Tertiær forebyggelse kunne anvendes som betegnelse for en meget stor gruppe apoteksydelser, som retter sig mod at informere om lægemidler samt at opfange og forebygge kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen. Da disse er kerneområdet i apoteksydelser, behandles de i selvstændige evidensrapporter. Undersøgelser, som ikke svarer til den her anvendte definition af sundhedsfremme, men hvor forfatterne alligevel definerer ydelsen eller søgeordene som health promotion, kan derfor være blevet fravalgt til denne rapport. Det drejer sig blandt andet om undersøgelser af effekten af Farmaceutisk omsorg, Patientinformation eller Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Disse publikationer vil derfor være at finde henholdsvis i Evidensrapport nr. 2, 3 eller 6. 6

7 Undersøgelser, der beskriver apotekets indsats vedrørende vaccination af patienter, er i denne udgave fravalgt i søgningen, idet danske apotek ikke har tilladelse til at udføre vaccinationer. Kvaliteten af de undersøgelser, der fremkom ved en litteratursøgning på de nævnte aktiviteter, vurderes i rapporten ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efter undersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. 7

8 Resumé af foreliggende evidens Evidensrapporten præsenterer 23 relevante undersøgelser af effekten af apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats i perioden 1990 til Både europæiske, oversøiske samt danske undersøgelser er repræsenteret i datamaterialet. En liste over søgestrategien findes i bilag 1. Der blev lagt vægt på at finde danske undersøgelser på området, hvorfor der har været udført en manuel søgning som supplement til søgning i elektroniske databaser. Alle de heraf fundne 6 danske artikler (5.2, 5.3, 5.6, 5.7, 5.8, 5.10) har dog været bragt i danske fagtidsskrifter som Ugeskrift for Læger, Farmaci og Farmakonomen (tidl. Apoteksassistenten). De resterende 17 undersøgelser, der viste effekt på et eller flere resultatmål af apotekets rådgivning, omhandler 10 europæiske samt 7 amerikanske undersøgelser (5.4, 5.5, 5.9, 5.11, 5.12, 5.15 og 5.16). De europæiske fordeler sig på 3 fra Skotland (5.1, 5.22, 5.23), 2 fra Irland (5.18, 5.19), 3 fra England (5.13, 5.20, 5.21) samt 2 fra Sverige (5.14 og 5.17). Evidensen for effekten af apotekets rådgivning om sundhedsfremme i de 23 undersøgelser bygger på 3 randomiserede kontrollerede undersøgelser (kategori A), 3 kontrollerede undersøgelser uden randomisering (kategori B), 13 før-efter undersøgelser uden kontrolgruppe (kategori C), samt 4 beskrivende eller observerende undersøgelser (kategori D). Langt størstedelen af publikationerne tilhører altså kategori C, og bygger dermed på undersøgelser, hvor der ikke har været en sammenlignelig kontrolgruppe. Dette er et udtryk for en begrænset evidens på effekten af apotekets rådgivning om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Der er dog to omkostnings-effektivitets-analyser (CEA) blandt undersøgelserne (5.19, 5.23), henholdsvis i kategori A (5.23) og en i kategori B (5.19). Flere af undersøgelserne fra kategori C har haft en kontrolgruppe med i designet, men kun blandt apotekspersonalet. I flere undersøgelser i kategori C fremgår det desuden ikke, om resultatet er sammenlignet med en kontrolgruppe, selvom kontrolgruppe omtales i metodeafsnittet. En af de deskriptive undersøgelser i kategori D (5.16) medtager kontrolgruppe og stort patientantal, men måler kun procesmål (identifikation af risikogrupper). Hovedkonklusion Hovedkonklusionen af den foreliggende evidens angives herunder i forhold til evidensniveau: I de undersøgelser, der tilhører kategori A (metaanalyser og randomiserede kontrolundersøgelser) og B (Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe), og dermed har den stærkeste evidens, er der effekt på helbred og trivsel efter apotekets rådgivning om rygestop (5.18, 5.22), vægttab (5.2) og kolesterol (5.1). Apoteket kunne via rådgivning, undervisning og støtte i forbindelse med rygeafvænning og vægttab påvirke rygere til at stoppe, samt overvægtige til at tabe sig. Derudover er der effekt på økonomi i 2 undersøgelser (5.18, 5.23). Omkostningseffektivitetsanalyser (CEA) af apotekets rådgivning i forbindelse med rygeafvænning viste, at disse var sammenlignelige med eller bedre end andre omkostningseffekter på samme område. Ifølge en undersøgelse fra kategori B (5.1) ændrer personer adfærd efter apotekets screening for risikofaktorer for udvikling af hjertekarsygdom. Samtidig var tilfredsheden med screeningen stor: 98% mente, at de havde haft fordel af/var blevet beroliget ved screeningen. I kategorier med svagere evidens, kategori C (Undersøgelser uden kontrolgruppe og før-efter undersøgelser) og D (Beskrivende, deskriptive undersøgelser og kvalitative undersøgelser), er der effekt på flere effektmål. Til gengæld er effekterne ikke så stærke, som i kategori A og B. På effektmålet adfærd viste undersøgelserne, at apoteket kan initiere ændringer hos kunder, der har risiko for at udvikle hjerte-karsygdom, så disse går til læge eller ændrer deres kost, motions- eller rygevaner. 2 undersøgelser har vist, at apoteket kan initiere 8

9 adfærdsændringer hos kvindelige kunder, der har risiko for at udvikle osteoporose eller brystkræft. Ændring i holdning måles desuden på, at apotekets aktiviteter opfattes positivt: deltagerne angiver, at de vil benytte dem igen, og ønsker mere undervisning fra apoteket. Samtidig er der målt en holdningsændring hos kvinder, der fik rådgivning om brystkræft: de fik signifikant mere tillid til, at selvundersøgelse af brystet kan forebygge brystkræft. Tilfredshed er målt i otte undersøgelser i kvalitetskategori C og D. Tilfredsheden er gennemgående meget høj både med en given generel sundhedsinformation på kort og længere sigt, indholdet i et rygeafvænningskursus samt farmaceuten som leder af gruppebaseret undervisning. Apotekskunders viden om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse er generelt steget, både vedrørende kolesterol, osteoporose og i forbindelse med generelle sundhedsråd. En dansk publikation viser øget viden hos skoleelever efter undervisning. Effektparametrene tilfredshed, holdning og viden kunne med fordel afprøves i større undersøgelser med et stærkere design. Procesmål i de 23 undersøgelser viser samtidig, at apoteket kan screene kundesegmenter for blodtryk, blodsukker, kolesterol og peakflow og herved identificere risikogrupper samt eventuelt henvise til øvrige sundhedsprofessioner, for eksempel lægen. Aktiviteter Aktiviteterne fordeler sig indenfor den givne definition af primær og sekundær sygdomsforebyggelse: Primær forebyggelse, Sundhedsoplysning: Apotekets rolle primært som rådgiver, støtte og opfølgning ved rygeafvænning er skildret i 14 undersøgelser (5.2, 5.6, 5.7, 5.8, 5.10, 5.12, 5.15, 5.17, 5.18, 5.19, 5.20, 5.21, 5.22, 5.23). Undersøgelserne er både danske og udenlandske. Det er tydeligt, at det først har været relevant at undersøge effekten af apotekets rådgivning om rygeafvænning efter nikotinprodukter kom i håndkøb i starten af 1990 erne. Evidensen bygger på undersøgelser med og uden kontrolgruppe samt et relativt stort antal rygere. Rådgivning om vægtreduktion er beskrevet på flere danske apoteker (5.2, 5.6, og 5,7). Bedst evidens er der på en kontrolleret undersøgelse med et års opfølgning (5.2). Ingen udenlandske undersøgelser har målt effekten af apotekets rådgivning specifikt på vægt. Der er evidens for at det kan lade sig gøre for apoteket, men bedst på området med rygeafvænning og vægtreduktion, hvor der er undersøgelser i kvalitetskategori A og B. Sekundær forebyggelse, Screening Apotekets rolle ved screening og identifikation af risikogrupper er skildret i 9 undersøgelser (5.1, 5.3, 5.4, 5.5, 5.9, 5.11, 5.12, 5.13, 5.16). Resultaterne af effekten af apotekets screening for risikofaktorer samt rådgivning om sundhedsfremme er bedst beskrevet på områder som rygeafvænning, kolesterolmåling, blodtryk og til dels vægtreduktion. Apotekets screening for og rådgivning om forhøjet kolesterol er beskrevet i publikationer, hvor størstedelen er af udenlandsk herkomst (5.4, 5.5, 5.12 og 5.16) og en er dansk (5.3). De 5 publikationer illustrerer forskellige former for screening for kolesterol; massescreening, der udføres på tilfældige apotekskunder eller medarbejdere, samt screening af personer med en vis risiko for udvikling af sygdom. Det er evidens for, at det kan lade sig gøre at screene, og at kunderne i en del tilfælde ændrer adfærd efter screening, for eksempel ved at gå til læge eller ændre kost- eller rygevaner. Screening for knogleskørhed og brystkræft er kun minimalt undersøgt og beskrevet med effektmål. Til gengæld måler den ene af disse holdningsændring (øget tillid) hos kvinder, der har fået screenet for brystkræft. Ligeledes undersøger kun en svensk undersøgelse effekten af en større landsdækkende kampagne (hudåret 1993), mens en dansk publikation dokumenterer apotekets evne til at øge viden hos et mindre antal skoleelever. En del undersøgelser viser, at screening for risikofaktorer eller rådgivning om sundhedsfremme har en langtidseffekt på effektmål som helbred/trivsel, viden og adfærd. 9

10 I både den primære og sekundære forebyggelse tilhører langt de fleste undersøgelser kvalitetskategori C, og sammenlignes ikke med en kontrolgruppe. Kunderne er deres egen kontrol, hvilket på flere effektmål svækker evidensen. Kun enkelte undersøgelser har forsøgt at måle en sundhedsøkonomisk gevinst af apotekets rådgivning om sundhedsfremme. Det er på området rygeafvænning, hvor 2 undersøgelser illustrerer, den marginale udgift ved at få rygere til at holde op med at ryge i en given periode med en øgning af antallet af leveår til følge. De øvrige effekter i den økonomiske analyse vedrører kundernes lyst til at betale for en screenings eller kursusydelse på apoteket. Der kan her konstateres en vis villighed blandt kunderne til at betale for apotekets screening for eventuelle risikofaktorer eller deltagelse i kurser i apoteksregi, selv om en svensk undersøgelse også nåede til, at flere mente prisen på et rygeafvænningskursus var for høj. Der er en trend i materialet mod, at en imødekommende og brugervenlig ekspedition i forbindelse med apotekspersonalets rådgivning om sundhedsfremme virker positivt på kundernes lyst til at benytte ydelsen igen. Graden af tilfredshed med rådgivning, blandt andet vedrørende rygestop, hvor flere undersøgelser beskriver udbyttet af en udvidet struktureret rådgivning, bedømmes som værende mere vedkommende og i højere grad inddragende kunden i beslutningsprocessen. Dette har kun kunnet anføres som en kvalitativ effekt under effekt på tilfredshed eller/og holdning. Trenden er i overensstemmelse med den aktuelle debat om concordance og den nye forbruger (new consumer). Også dette område kunne med fordel afprøves i egentlige effektstudier, hvor der kunne måles på mere kvantitative udbytte for brugerne. I vægtningen af evidensen af de beskrevne undersøgelser skal der blandt andet tages forbehold for det svingende patientantal, antallet af deltagende apoteker eller apotekspersonale samt manglende sammenligning med kontrolgruppe. I nogle af undersøgelserne er databehandlingen desuden ikke altid klart beskrevet, hvilket kan svække tilliden til evidensen af undersøgelsen. Størstedelen af undersøgelserne omhandler aktiviteter, som er gennemført af farmaceuter på apoteket. I flere af undersøgelserne er det ikke beskrevet, om eller hvordan øvrige faggrupper er involveret og i så fald, hvilke opgaver der er udført af andet fagligt og teknisk personale. Der er det metodiske problem, at det faglige personales uddannelse og kompetence varierer fra land til land, og at organiseringen af apotekssektoren ligeledes varierer. Når der mange steder refereres til farmaceuten, udelukker det derfor ikke, at andre faggrupper har medvirket til en effekt, og at den fundne evidens kan overføres til apotekets samlede praksis. 10

11 Metode- og datakvalitet Evidensrapporten omhandler 23 undersøgelser. Undersøgelsernes forsøgsdesign fremgår af tabellen: Kvalitetskategori A. Metaanalyser og randomiserede kontrolundersøgelser Undersøgelse (Datablad) 5.18, 5.22, 5.23 (CEA) B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe 5.1, 5.2 C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og førefterundersøgelser 5.4, 5.5, 5.6, 5.8, 5.9, 5.10, 5.11, 5.12, 5.13, 5.14, 5.15, 5.19 (CEA), 5.20, 5.21 D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser 5.3, 5.7, 5.16, 5.17 Som det fremgår, er langt de fleste undersøgelser før-efter målinger uden kontrolgruppe og med få eller ingen statistiske tests (kat. C). 4 undersøgelser er tilrettelagt med et beskrivende, observerende design (kat. D). 2 undersøgelser fra henholdsvis Irland og Skotland har dog undersøgt omkostningseffektiviteten (CEA) for apotekets rådgivning i forbindelse med rygeafvænning (5.19 og 5.23). Den ene af undersøgelserne kan derfor placeres i kvalitetskategori A (5.23), mens den anden, der er beregning på et pilotforsøg på to apoteker, kan placeres i kategori B. I kategori A findes også to andre undersøgelser, der begge vedrører struktureret rådgivning om rygestop på apotek (5.18, 5.22). Den ene er en randomiseret undersøgelse med 484 rygere i Irland (5.18), mens den anden er en før-efter enkeltblindet randomiseret undersøgelse med 492 skotske rygere (5.22). De 23 undersøgelser med angivne effektmål har især på områderne holdning, tilfredshed og viden en varierende kvalitet. Dette skyldes, at der som hovedregel ikke er sammenlignet med kontrolgrupper, der har fået almindelig apoteksrådgivning. Til gengæld er der for effekt på helbred og trivsel (rygestop, vægttab og mindsket kolesterol) rimelig stærk evidens, ligesom effekt på adfærd er beskrevet og undersøgt på en velunderbygget måde. Undersøgelserne har i de fleste tilfælde haft flere hundrede deltagere, hvilket giver et godt datamateriale. Deltagerantallet fra start og slut fremgår af databladenes procesmål. Det største antal deltagere er i to amerikanske undersøgelser (5.5, 5.15), der omhandler henholdsvis kolesterolscreening (5.5) og rygestopfrekvens (5.15). En svensk undersøgelse af effekten af et kampagneårs virkning på det nationale lægemiddelforbrug samt sundhedsøkonomi (estimat) inkluderer i princippet hele den svenske befolkning (5.17). Der sker et betydeligt frafald/frasortering af deltagere undervejs i undersøgelserne. Man ender op med færre personer end ventet, og dermed måske også evidens på et lavere niveau (f.eks. 5.22). Et groft overslag over frafaldet er ca % med et gennemsnit på omkring en tredjedel. Det kan enten være, fordi inviterede personer ikke reflekterer på en uopfordret henvendelse fra apoteket (f.eks. 5.1), eller hvor en meget lille del af en screenet målgruppe accepterer at deltage yderligere i forsøget (f.eks. 5.16). Selve frasorteringen er dog, som det fremgår, også en del af designet, hvor en screening udelukker raske personer, 11

12 for at koncentrere sig om risikogrupper, der skal henvises, rådgives eller undervises (f.eks. 5.12). På samme måde, er der undersøgelser, hvor screening identificerer et begrænset antal kunder, så testgruppen fra starten bliver lille (f.eks. 5.13). Blandt de danske undersøgelser har 2 undersøgelser inkluderet mere end 100 deltagere(5.2, 5.10). De øvrige danske undersøgelser foregår på enkelte apoteker eller i en skoleklasse og har ca deltagere (5.3, 5.6, 5.7, 5.8). 12

13 Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 23 undersøgelser anført på datablad fordeler sig på effekter inden for områderne økonomi, helbred og trivsel, tilfredshed, holdning, viden og adfærd, lægemiddelforbrug amt procesmål. Den stærkeste evidens af de enkelte undersøgelser findes, hvor der er endelige resultatmål, som økonomi, helbred og trivsel samt tilfredshed. Procesmål angiver derimod kvantitativt, hvor mange gange en given aktivitet er udført, et problem er løst eller hvor mange timer, der er anvendt på apotekspersonalets efteruddannelse. I det følgende gives en mere detaljeret beskrivelse af de opnåede effekter på tværs af de gennemførte undersøgelser og evalueringer. Desuden bringes i forlængelse af resultaterne en kort, faglig vurdering af styrken af undersøgelsernes evidens. Økonomisk analyse Der forekommer ikke megen dokumentation for besparelser ved apotekets indsats for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. 2 undersøgelser, fra henholdsvis Irland og Skotland, har dog anslået tal for omkostnings-effektiviteten (CEA) for apotekets rådgivning i forbindelse med rygeafvænning (5.19 og 5.23). Den ene undersøgelse (5.23) konkluderede, at apoteket til en pris af GBP 300 i alt - eller GBP 83 pr. ekstra leveår - kan hjælpe rygere til at kvitte cigaretterne. Antallet af rygere, der gennemførte et rygestop i kontrolgruppen, var tilmed omtrent ligeså stort, som de, der stoppede i forsøgsgruppen, hvilket antyder, at selv en minimal indsats fra apotekets side kan påvirke rygestopfrekvensen. Den anden undersøgelse (5.19) viste, at apotekets udvidede strukturerede rådgivning om rygestop kan tilbydes rygere til en pris af GBP 30 pr. kunde med en efterfølgende rygestopfrekvens på 46% efter 6 måneder til følge. De to undersøgelser konkluderer, at farmaceutisk rådgivning på apoteket kan være mere omkostningseffektivt end flere andre metoder til sundhedsfremme. Andre undersøgelser har målt apotekskunders villighed til at betale for apotekets tilbud om sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme (5.3, 5.5, 5.9, 5.7, 5.10, 5.14). Der er evidens for, at kunderne gerne vil betale for screening, kursus og rådgivning, men at dette har en øvre grænse, hvilket var resultatet i en svensk undersøgelse fra 1998 (5.14), hvor 82% af de adspurgte 140 deltagere mente, at kursusprisen på SEK 750, enten var høj eller for høj. Til sammenligning koster et rygeafvænningskursus herhjemme i dag omkring 525 kr. for gruppebaseret undervisning over seks møder på apoteket. En dansk undersøgelse (5.3) har målt, at flere yngre end ældre kunder gerne vil betale for apotekets screening for risikofaktorer. Flere undersøgelser beretter om et øget medicinsalg efter screening og identifikation af risikofaktorer. Det gælder lægemidler med lipidsænkende virkning i en amerikansk undersøgelse (5.5), hvor mængden af receptpligtig medicin steg med mere end 80% i den periode, screeningen foregik. En svensk undersøgelse fra apotekernes hud-kampagneår (5.17) viste, at forbruget af håndkøbs- og receptpligtige lægemidler samt kosmetik steg betragteligt i løbet af kampagneåret og året efter. Effekt på helbred og trivsel Effekten på helbred og trivsel fordeler sig på to store områder med i alt 8 undersøgelser (5.2, 5.6, 5.7, 5.10, 5.14, 5.15, 5.18, 5.22): rygestop og vægttab. Rygestop: En stor del af undersøgelserne (5.10, 5.14, 5.15, 5.18, 5.22) måler, hvordan apotekets indsats over for rygere kan medføre rygestop på kort og langt sigt. Rygestop er i alle undersøgelserne størst lige efter forløbets afslutning. Men 9 til 12 måneder efter apotekets rådgivning eller undervisning måles der rygestopfrekvenser på 12-45% afhængigt af, om rådgivningen har været fulgt af sideløbende gruppebaseret undervisning. Gruppebaseret undervisning om rygeafvænning giver en langt højere stopfrekvens end rådgivning uden undervisning: Rygestop var ca. 30% (150 af 251) efter 12 måneder i en 13

14 dansk undersøgelse (5.10), 33% i en svensk undersøgelse (5.14) og omkring 45% i en amerikansk undersøgelse, hvor rådgivningen var fulgt af behandling med nikotinplaster (datablad 5.15). Omvendt viste en irsk undersøgelse med 484 kunder, som apoteket rådgav (5.18), en rygestopfrekvens på 14,3% i forsøgsgruppen (38 rygere ud af 265) mod kun 2,7 % i kontrolgruppen (6 ud af 217). I en undersøgelse fra Skotland (5.22) var 12,0% (26 ud af 217) i forsøgsgruppen stadig røgfri efter 9 måneder. Vægttab: 3 undersøgelser viser, at apoteket kan hjælpe overvægtige til vægttab (5.2, 5.6, 5.7). Alle undersøgelserne er danske. Den af de 3 undersøgelser (5.2) med bedst evidens måler vægttabet ved afslutningen af 12 ugers gruppeundervisning på 19 danske apoteker og igen efter et år. Det gennemsnitlige vægttab er 5,3 kg for kvinder og 6,3 kg for mænd ved forsøgets afslutning. Et år efter havde i alt 40 af de 191 overvægtige bevaret et vægttab på mindst 5 kg. Vægttabet var et resultat af 8 gruppemøder på apoteket af halvanden times varighed ved et team af 1 farmaceut og 1-2 farmakonomer. De øvrige to undersøgelser er udført på enkelte apoteker, hvilket begrænser evidensen. Vægttab i disse undersøgelser er angivet til gennemsnitligt ½ kg pr. uge i 9 uger (5.6) henholdsvist et maksimalt vægttab på 20 kg (5.7). Effekt på tilfredshed 8 undersøgelser i alt (5.1, 5.5, 5.8, 5.10, 5.14, 5.15, 5,20, 5.21) måler på tilfredshed af apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats. Målingerne viser alle, at der er stor tilfredshed med de aktiviteter, der er udført, og at de spurgte personer gerne vil benytte servicen igen, hvis det er muligt. Således mener 98% i en undersøgelse på 467 medarbejdere (5.1), at de havde haft fordel af eller var blevet beroliget ved screening for forhøjet kolesterol, samt rådgivning om risikofaktorer for udvikling af blodprop. I 2 undersøgelser af samme rådgivning i England (5.20 og 5.21) var tilfredsheden med given rådgivning om sundhedsfremme 78% (305 ud af 390) lige efter rådgivningen og senere knap 100% (104), da man spurgte en mindre gruppe kunder (105) igen 4 uger efter. I danske, henholdsvis svenske undersøgelser af rygestopkurser (5.10, 5.14) angav størstedelen af eksrygerne, at de var tilfredse med kurset som helhed og farmaceuten som underviser. I den danske (5.10) mente 88%, at deres forventninger var blevet opfyldt, og 73% ønskede at deltage i nye støttegrupper om andre sundhedsfremmende emner. 86% (166) af deltagerne mente desuden, at kurset enten var meget godt eller godt ; 94% (172) af farmaceuten havde været en meget god eller god leder, og 85% (146) mente, at apoteket havde været et velegnet sted at følge kurset. I den svenske undersøgelse (5.14) angav 82% af de rygere, der var stoppet, ligeledes, at kurset havde været godt, og 85% havde et godt indtryk af den farmaceut, der ledede kurset. 68% mente, at apoteket var et godt sted at gennemføre kurset, mens resten var ligeglade. En dansk undersøgelse af vidensændring efter skoleundervisning målte, at danske skoleelever var tilfredse (100%) med undervisning i sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse fra apoteket. Det er gennemgående for tilfredshedsundersøgelserne, at man spørger til kundernes tilfredshed på mange forskellige måder (telefonisk, spørgeskema, på apoteket). Da man samtidig ikke har målt tilfredsheden med apotekets almindelige service før den givne rådgivning eller undervisning, er der begrænset evidens for øget tilfredshed. Effekt på personers viden, holdning og adfærd Viden: 6 undersøgelser (5.1, 5.8, 5.9, 5.12, 5.20, 5.21) har målt på vidensændring efter apotekets rådgivning om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. I en engelsk undersøgelse (5.20) mente 76% (297) apotekskunder, at de havde lært noget nyt fra det råd, som apoteket gav om sundhedsfremme. Fortsættelsen af undersøgelsen 14

15 (5.21) målte vidensændring på en række spørgsmål, og her steg viden for årsag til sygdom (33% stigning), symptomer (35% stigning), hvad kan jeg gøre ved det (56%), og hvilke fordele opnår jeg ved at følge rådet (70 % stigning). En amerikansk undersøgelse med 378 kvinder (5.9) viste, at 49% fik en øget viden om knogleskørhed, mens 98% fik øget deres opmærksomhed omkring sygdommen. En anden amerikansk undersøgelse viste (5.12), at screenede kunders viden om risikofaktorer for udvikling af hjerte-karsygdom steg fra 90% til 100%. En skotsk undersøgelse (5.1) viste, at 50% af de, der havde fået rådgivning om risikofaktorerne for udvikling af blodprop på deres arbejdsplads, fik en større viden om dette. En dansk undersøgelse har i en skoleklasse med 17 elever målt vidensændring på 13-17% efter en temauge, hvor apoteket underviste om sundhedsfremme (5.8). Det er gennemgående for de fleste vidensundersøgelser, at de har kundernes egen opfattelse af deres viden før interventionen som reference. Man har altså som hovedregel ikke målt den viden, en gruppe almindelige apotekskunder ville kunne få i samme periode med almindelig rådgivning. Dette er begrænsende for evidensen på dette resultatmål. Holdning: 6 undersøgelser (5.3, 5.11, 5.20, 5.21) har målt holdningsændring hos brugere af apotekets ydelser inden for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Fælles for effekterne, der er målt efter rådgivning om rygestop, screening af risikofaktorer og gode råd om sundhedsfremme (5.20, 5.21) er, at brugernes holdning er positiv. En anden dansk undersøgelse (5.3) viste, at 94,5% af 60 brugere af en screeningsydelse på et apotek gerne ville kunne bruge apoteket igen i forbindelse med screening af blodsukker, blodtryk, kolesterol og peakflow. Det samme kom en engelsk undersøgelse frem til: 95% ville bruge apoteket igen ved spørgsmål om sundhedsfremme (5.20). En amerikansk undersøgelse (5.11) viste, at kvinders tillid til, at de selv kunne gøre noget for at forebygge brystkræft ved selvundersøgelse, steg fra 6,41 til 7,04 på en skala fra 1-10 efter konsultation på apoteket. Ligeledes angav signifikant flere kunder i forsøgsgruppen (49,2%, 31) end i kontrolgruppen (19,3%, 16) i en skotsk undersøgelse (5.22), at apotekets rådgivning havde givet dem et bedre grundlag for at stoppe med at ryge. Det er gennemgående for holdningsundersøgelserne, at de ikke har målt kundernes holdning før interventionen, hvorfor resultatet ikke udtrykker stærk evidens. Holdningen er ofte angivet med kunderne som deres egen reference. Adfærd: 6 undersøgelser viser effekt på brugernes adfærd efter apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats (5.1, 5.4, 5.5, 5.9, 5.11, 5.12). Adfærdsændringerne vedrører brugernes ændrede livsstil eller brug af lægebesøg efter screening for risikofaktorer som forhøjet kolesterol (5.1, 5.4, 5.5), knogledensitet (5.9) eller risiko for udvikling af brystkræft (5.11). Efter screening for og rådgivning om forhøjet kolesterol blandt 437 medarbejdere på samme arbejdsplads i Skotland (5.1) faldt antallet af personer med en kolesterolværdi over 5.20 mmol/l (200 mg/dl) signifikant ved en efterfølgende screening. 40% af de, der ved den første screening var blevet henvist til lægen, gik også til lægen. Undersøgelsen påpeger, at lægen bekræftede og/eller gentog apotekets rådgivning i næsten alle tilfælde. Andre undersøgelser af apotekskunders adfærd efter screening for kolesterol (5.4) viser, at 59% (198) af de kunder, der havde fået målt kolesterol over 200 mg/dl to måneder efter, havde haft kontakt til lægen. En lignende undersøgelse (5.5) viser, at 71% henholdsvis 62% af de, der var blevet screenet på apoteket ved en massescreening (71%) henholdsvis en løbende screening over længere tid (62%), 5 måneder senere havde besøgt lægen for at få en udvidet undersøgelse. En ældre amerikansk undersøgelse fra 1990 (5.12) viste dog også, at det tidligt i halvfemserne kunne være svært at motivere kunderne til at søge læge efter måling af forhøjet kolesterol. I den undersøgelse gik kun 9 ud af 51, der blev henvist til lægen, rent faktisk til lægen. 15

16 Andre undersøgelser har vist adfærdsændringer efter rådgivning om typiske kvindesygdomme, osteoporose og brystkræft: I en amerikansk undersøgelse af apotekets screening for osteoporose (5.9) angav 69% af 378 kvinder, at de ville begynde at tage calcium for at forebygge knogleskørhed. En anden amerikansk undersøgelse målte en stigning i frekvensen af kvinders selvundersøgelse af brystet, fra 31% til 56%, efter screening på apoteket (5.11). Effekt på lægemiddelforbrug 3 undersøgelser (5.5, 5.15, 5.17) har målt en ændring i lægemiddelforbruget efter apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende aktiviteter. En amerikansk undersøgelse (5.5) har målt, at 19% kunder, der var henvist fra apoteket til lægen efter at have fået målt et højt kolesterol, fik udskrevet receptpligtig medicin mod forhøjet kolesterol. En anden viste, at rygere, som apoteket rådgav om rygestop og behandling, specifikt fulgte behandling med nikotinplaster 22 mg (5.15). En svensk undersøgelse (5.17) har målt en stigning i lægemiddelforbruget i løbet af og i året efter en national kampagne om hud, Det totale forbrug af recept- og håndkøbsmedicin steg fra 6 til 7 mio. pakninger om året før kampagnen til året efter kampagnen. Den største stigning skete på området med produkter mod tør hud. Effekt på procesmål Enkelte undersøgelser af apotekets indsats vedrørende sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse har kun målt, hvad apoteket gør, og ikke hvad brugerne får ud af det. Disse undersøgelser har dermed kun målt procesmål. Det gælder en engelsk undersøgelse, hvor et apotek måler blodtryk og identificerer kunder med forhøjet blodtryk (5.13) samt en amerikansk (5.16), hvor apoteket ved hjælp af deres database over kundernes lægemiddelforbrug formår at identificere kunder med forhøjet kolesterol. Målet med disse undersøgelser har alene været at identificere kunder med en eller flere risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom. 16

17 Perspektivering Apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende aktiviteter er forholdsvist velbeskrevet og bærer præg af en stor interesse for at vise resultater på effekt. Samtidig viser resultaterne i denne rapport dog, at selve effekten af den rådgivning, apotekets faglige personale giver eller udbyder på kurser, kun på få større områder, rygeafvænning, vægttab og kolesterolmåling, har forholdsvis god evidens. Der er flere risikoområder fra den anvendte definitionen på primær og sekundær sygdomsforebyggelse, som kun let eller slet ikke berøres i undersøgelserne, hvor man skulle forvente, at der havde kunnet findes effekter (peakflowmåling, kuliltemåling, fedtmåling, forebyggelse af forgiftning, idrætsskader/doping, tandpleje, undervisning/foredrag osv.). Trods mange af de beskrevne undersøgelser angiver øget tilfredshed, ændret holdning og øget viden blandt kunderne, efter apotekets rådgivning om sundhedsfremme, er der begrænset evidens på grund af manglen på kontrolgruppe. Dog har man sammenlignet med brugernes egen oplevelse af holdning og viden før apotekets indsats. De positive tilbagemeldinger fra kunderne i den forbindelse kan være interessante i forhold til debatten om apotekets fremtidige rolle som eventuelt sundheds- og videnscenter herhjemme. Rapporten angiver 6 danske undersøgelser om apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats. Langt størstedelen af danske apotekers sundhedsfremmende aktiviteter er dog ikke publicerede, hvilket giver et lidt skævt billede af, hvor der rent faktisk ville kunne hentes en gevinst. I Danmark har opmærksomheden omkring sundhedsfremme gennem de seneste år været stigende, som i andre lande. Regeringen har med sin tiårsplan for et Folkesundhedsprogram , forsøgt at sætte endnu mere fokus på, at overordnede mål for folkesundheden skal ud sig i konkrete handlingsplaner på kommunal- og amtsregi. Her kan apotekets aktiviteter indenfor sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse medvirke til at opfylde de nationale mål, ligesom flere udenlandske undersøgelser beskriver det. At bedre sundhedsfremme er et højpotent emne bestyrkes samtidig af, at Statens Institut for Folkesundhed netop er i gang med at lancere en database med Effektive Metoder til Sundhedsfremme og forebyggelse ( Man kan håbe på en udvikling, hvor apotekets ydelser i højere grad end i dag, kan indgå i den samlede nationale strategi for at nedbringe graden af livsstilssygdom, dårlig livskvalitet og tidlig død. Oversigt over datablade 2001: 5.11 Giles JT, Kennedy DT, Dunn EC, Wallace WL, Meadows SL, Cafiero AC. Results of a community Pharmacy-based Breast Cancer Risk-Assessment and Education Program. Pharmacotherapy 2001;21(2): (USA) Maguire TA, McElnay JC, Drummond A. A randomized controlled trial of a smoking cessation intervention based in community pharmacies. Addiction 2001:96; (Irland). Side 45 Side Rechnagel V. Nye æbler på apotekets servicetræ sundhedscheck på 17

18 apoteket. En behovs- og tilfredshedsundersøgelse. Nexø Apotek 2001 (Danmark). Side : 5.9 Farina RD, Corbett AH, Edwards MD, Kendrick SM. Osteoporosis Screening: Is screening Effective? Can it be done economically? Will people pay for it? US Pharmacist 1999 (Sept.);38-43 (USA) Sinclair HK, Silcook J, Bond CM, Lennox AS, Winfield AJ. The costeffectiveness of intensive pharmaceutical intervention in assisting people to stop smoking. Int J Pharm Pract 1999:7; (Scotland). 5.2 Thoubro S, Dahlager L, Hermansen L, Herborg H, Astrup A. Diætitetisk adipositasvejledning på danske apoteker. Resultater af et 12-ugers-kursus med etårsopfølgning. Ugeskrift for læger 1999: (Danmark). Side 39 Side 77 Side : 5.19 Crealey GE, McElnay JC, Maguire TA, O Neill CO. Cost and effects associated with a community pharmacy-based smoking-cessation programme. Pharmacoeconomics 1998:14(3); (Irland) Isacson D, Bingefors C, Ribohn M. Quit smoking at the Pharmacy An evaluation of smoking Cessation Programme in Sweden. J Soc Adm Pharm 1998;15(3): (Sverige) Sinclair HK, Bond CM, Lennox AS, Silcook J, Winfield AJ, Donnan PT. Training pharmacists and pharmacy assistants in the stage of-change model of smoking cessation: a randomized controlled trial in Scotland. Tobacco Control 1998:7; (Scotland). 5.8 Wederking V, Østergaard D. Medicin, sundhed og sygdom på skoleskemaet. Farmaci 1998;4:12-13 Side 67 Side 54 Side 74 Side : 5.20 Ghalamkari HHJ, Rees JE, Saltrese-Taylor A. Evaluation of a pilot health promotion project in pharmacies: (2) Clients initial views on pharmacists advice. Pharm J 1997:258 (march 1); (England) Ghalamkari HHJ, Rees JE, Saltrese-Taylor A. Evaluation of a pilot health promotion project in pharmacies: (3) Clients further opinions and actions taken after receiving health promotion advice. Pharm J 1997:258 (June 28); (England). Side 69 Side : 18

19 5.4 Madejski RM, Madejski TJ. Cholesterol Screening in a community pharmacy. J Am Pharm Ass 1996; NS36(4): (USA). Side : 5.16 Gardner SF, Skelton DR, Rollins SD, Hastings JK. Community Pharmacy Data Bases to identify Patients at High Risk for Hypercholesterolemia. Pharmacotherapy 1995:15(3); (USA) Hammarström B. Wessling A, Nilsson JLG. Pharmaceutical care for patients with skin diseases: a campaign year at Swedish pharmacies. J Clin Pharm Ther 1995:20; (Sverige) Morgall JM. Pharmacists helping smokers to quit. An evaluation of a Danish Initiative. WHO Report 1995 (Denmark) Smith MD, McGhan WF, Lauger G. Pharmacists counselling and outcomes of smoking cessation. Am Pharm 1995;NS35(8):20-32 (USA). Side 59 Side 61 Side 42 Side : 5.7 Baagø H. Ribe tager sig kærligt af kunderne. Apoteksassistenten 1994; 19:4-8 (Danmark). 5.6 Pedersen B. Slankekursus på Nysted Apotek. Apoteksassistenten 1994;18:4-10 (Danmark). Side 35 Side : 5.5 McKenny JM. An evaluation of Cholesterol Screening in community pharmacies. Am Pharmacy 1993; NS33(7):34-40 (USA). Side 28 19

20 1991: 5.1 Kendle KE, Bell JH, Maitland JM, Moody MM. Heart attack risk factor screening: A evaluation of a procedure suitable for application by community pharmacists. Pharm J 1991: November 30; (Skotland). Side : 5.13 Hampton A, Wilson A, Hussain M. Measuring Blood pressure in an inner city pharmacy: An Attempt at coordination with general practice. Fam Pract 1990;7(1);52-55 (England) Ibrahim OM, Catania PN, Mergener MA, Supernaw RB. Outcome of cholesterol screening in a community pharmacy. DICP, The Annals of Pharmacotherapy 1990:September:24: (USA). Side 51 Side 48 20

21 ID nummer 5.1 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Heart attack risk factor screening: An evaluation of a procedure suitable for application by community pharmacists. Kendle KE, Bell JH, Maitland JM, Moody MM. Pharm J 1991:November 30; (Skotland). B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering At evaluere et screeningsprogram for risikofaktorer for blodprop hos raske frivillige, som blev udført af apoteksfarmaceuter. Ændring i livsstil (kost-, motions- og rygevaner) Antal henviste til lægen Vidensændring. Tilfredshed (personligt udbytte af screening) Procesmål: Antal deltagere, der returnerer for en opfølgende 2. screening Metode Før-efter undersøgelse. Der blev udsendt 621 invitationer til screening for risikofaktorer for blodprop på den samme arbejdsplads (Robert Gordon Institute of Technology). Screeningen bestod af et omfattende Screeningen var gratis for deltagerne og blev udført på arbejdspladsen i arbejdstiden. Deltagerne fik målt vægt og højde, således at BMI kunne beregnes. tjek for risikofaktorer af hjerte-karsygdom. Hertil blev køn og alder registreret samt blodtryk og puls målt. En frisk urin blev målt for glucose, ketonstoffer, protein, blod, bilirubin og urobilirubin ved hjælp af Multustix. Kolesterol blev målt med en Reflotron desktop analyser. Der blev indsamlet viden om deltagernes livsstil (bl.a. kost-, ryge-, alkoholog motionsvaner samt forbrug af p-piller) samt hyppigheden af kontakt til praktiserende læge. Herudover gav forsøgspersonerne information om evt. egen sygdom (diabetes, angina, hyperlipidemi, thyroid dysfunktion, eller hjerte-karsygdom i nær familie. Ligeledes blev deltagerne adspurgt om evt. brystsmerter og eventuelle tegn på en sekundær hyperkolesterolami, dvs. hypothyroidisme (energiforladthed eller vægtstigning ledsaget af bradykardi). Deltagere, der havde forhøjede kolesterolværdier eller BMI blev indkaldt til endnu en screening (2. screening) 3-6 måneder senere, mens de, der fik målt normale værdier, blev anbefalet at fortsætte deres sunde livsstil og at få lavet endnu en screening efter 3-5 år. Deltagere med et hvilende diastolisk blodtryk over 95mmHg, et BMI > 30kg/m2 og alarmerende urinværdier blev henvist til deres egen læge. Samtidig blev denne gruppe, hvis de havde et BMI > 25 OG forhøjet kolesterol anbefalet at deltage i den 2. screening. Resultaterne fra begge screeninger blev sendt til deltagernes praktiserende læge. 200 tilfældigt udvalgte af de screenede blev efter forsøget adspurgt om deres viden om risikofaktorer for udvikling af blodprop. Samtidig blev disse spurgt om deres personlige udbytte af screeningen. 21

22 Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Farmaceuter rådgav, på basis af den indsamlede information, deltagerne om livsstilsændringer for at forebygge hjerte-karsygdom, henviste til en 2. screening og/eller henviste til lægen for nærmere undersøgelse. Samtalen varede 40 min. Det er ikke angivet, om det var farmaceuten, der udførte alle målinger selv. Ved 2. screening var kolesteroltallet hos de, der tidligere havde fået målt forhøjede værdier, signifikant reducerede: Ved den 1. screening havde 18% (38) kolesterolværdier på under 5.2 mmol/l, 58% (124) værdier mellem 5.2 og 6.5 mmol/l og 25% (53) værdier over 6.5 mmol/l. Ved den 2. screening var fordelingen ændre til: Totalkolesterol under 5.2 mmol/l: 34 % (73) Totalkolesterol mellem mmol/l: 47 % (102) Totalkolesterol større end 6.5 mmol/l: 19 % (40) Derimod var det samlede vægttab, målt som BMI-værdien, ikke signifikant mindre. Den største reduktion i BMI skete hos overvægtige med et hvilende diastolisk blodtryk højere end 95 mmhg. 199 (98 %) af 200 adspurgte mente, at de havde haft fordel af, eller var blevet beroliget ved, at få udført screeningen. Adfærd: 33 (40%) af de 84, der ved 1. screening fik anbefalet en 2. screening og samtidig blev henvist til lægen, gik rent faktisk til lægen. Det er ikke angivet, hvor mange af de, der ikke fik anbefalet en 2. screening, der gik til lægen. Af de 33 fik 25 bekræftet farmaceutens råd om livsstilsændringer hos lægen, og 5 fik yderligere råd fra lægen. 18 fik en større undersøgelse via lægen. En påbegyndte medicinsk behandling for hidtil udiagnosticeret hypertension. Denne deltager havde et hvilende diastolisk blodtryk >105mmHg. Fra 1. til 2. screening skete en signifikant stigning i antallet af personer på fedtfattig diæt; ved 1. screening indtog 113 en kost med begrænset indhold af mættede fedtsyrer, hvorimod 135 gjorde det ved den 2. screening. Der er ikke decideret fulgt op på ændring i motionsvaner i artiklen. Derimod var ændring i rygevaner fra 1. til 2. screening ikke signifikant. Tre, ud af de 39 rygere, der pga. andre risikofaktorer end rygning fik henvisning til 2. screening, var alligevel stoppet med at ryge efter rådgivning fra farmaceuten. Viden: 100 (50%) havde fået en større viden om risikofaktorer for udvikling af blodpropper generelt. Screeningsprogrammet blev gennemført på i alt 437 frivillige. I alt 261 deltagere blev anbefalet endnu en screening 3-6 måneder senere pga. højt kolesterol eller BMI. Heraf vendte

23 tilbage for at få lavet den anden screening. Dvs. 46 (18%) udeblev fra den anbefalede anden screening. 106 (24%) af de 437 blev henvist til deres egen læge. 92 af disse brugte ikke deres læge regelmæssigt inden screeningen. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Screening og rådgivning ved apoteksfarmaceuter kunne signifikant påvirke risikofaktorer hos tilfældigt udvalgte medarbejdere på samme arbejdsplads. Mængden af risikofaktorer pr deltager faldt signifikant ved den 2. screening. Screeningsprogrammet er velegnet til sundhedsfremme. Deltagergruppen er ikke fuldt repræsentativ for hele befolkningen, idet den hovedsageligt bestod af akademikere og teknikere, der allerede havde en viden om sundhed. Den største gevinst ved dette studie er, at kolesteroltallet falder hos deltagere med høje niveauer. Derimod formåede deltagere med let forhøjede værdier, der fik samme råd om kolesterolværdier og livsstil, ikke at sænke kolesteroltallet. Der var ikke effekt af anbefalingen om rygestop. I starten frygtede man, at en del af medarbejderne ville sige fra, pga. at resultaterne blev sendt til den praktiserende læge. Dette holdt ikke stik: kun få sagde nej til at deltage med denne begrundelse. I det store hele en god og omfattende undersøgelse på et stort antal frivillige som viser, at apoteksfarmaceuter kan deltage i sundhedsfremmende aktiviteter her på en arbejdsplads, hvor personalet fik tilbud om at deltage gratis og i arbejdstiden. Af de 437 frivillige blev 106 henvist til lægen, hvoraf der kun er fult op på de, der samtidig kom tilbage for en 2. screening, i alt 33. Af de 33 fik 25 bekræftet farmaceutens råd om livsstilsændringer hos lægen; 5 fik yderligere rådgivning hos lægen, og 18 fik en lægeundersøgelse. Kolesteroltallet hos medarbejdere med stærkt forhøjet kolesteroltal faldt signifikant. Én deltager endte med en medicinsk behandling for hypertension via lægen. Rådgivning fra farmaceuten kunne ikke signifikant mindske deltagernes samlede BMI eller antallet af rygere. Der sker et betragteligt frafald på 46 (18%) blandt de, der anbefales en 2. screening. Det er ærgerligt, at der sker et frafald på 18% mellem de to screeninger, da man højst sandsynligt i netop denne gruppe ville finde de personer, hvor der virkelig kunne hentes en gevinst. Undersøgelsen er udført på forfatternes egen arbejdsplads, hvilket kan have påvirket lysten til at deltage. Negativt evt. pga. frygt for, at resultaterne ville påvirke den pågældendes fremtid på arbejdspladsen. Det er ikke angivet i artiklen, hvilke forholdsregler der var taget for at undgå dette. Det at screeningen foregik i arbejdstiden og var gratis, kan have påvirket deltagerantallet positivt. Deltagerne ikke kan betragtes som fuldt repræsentative for befolkningen, pga. deres formodede forhåndsviden om sundhed. Selvrapporterede resultater kan have påvirket resultatet. Resultaterne viser, at der kan være et stort behov for en screening for risikofaktorer af hjerte-karsygdom blandt den generelle befolkning og at apoteksfarmaceuter kan medvirke til denne screening og videre henvisning i sundhedssystemet. 23

24 ID nummer 5.2 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Diætetisk adipositasvejledning på danske apoteker. Resultater af et 12-ugers-kursus med etårsopfølgning. Toubro S, Dahlager L, Hermansen L, Herborg H, Astrup A. Ugeskrift for læger 1999: (Danmark). B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering At måle resultatet af vægttabsvejledning på danske apoteker, og at sætte dette i relation til resultater opnået på specialiserede behandlingscentre. Vægttab 3, 6 og 12 måneder efter farmaceutisk rådgivning Før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe. 12 ugers gruppeundervisning på 19 danske apoteker af 23 hold hver med 8-20 deltagere. Overvægtige og adipøse deltog i et kursus. Prisen var 550 kr. Vægten blev registreret før og efter 12-ugers-kurset, og ved opfølgning 3, 6 og 12 måneder senere. Forsøgspersonerne var raske overvægtige eller adipøse personer, der ønskede at opnå et vægttab (BMI > 25 kg/m2). Målingerne blev foretaget på samme tidspunkt af døgnet, på samme vægt, med tømt blære og med indendørs påklædning og ikke-fastende, da møderne lå om aftenen. I de mellemliggende perioder stod det deltagerne frit at benytte apotekets vægt. Alle vægtmålingerne er selvrapporterede, idet den adipøse selv foretog vejningen. Under vægttabsfasen modtog flere af kvinderne farmakologisk behandling med appetithæmmende lægemidler i mere end 14 dage. Undersøgelsen blev gennemført i perioden februar 1994 til juli Brugerbetalt vejledningskursus på apoteket: Ved introduktionsmødet underviste apotekspersonalet i komplikationer til overvægt, kursets indhold og hvad deltagerne kunne forvente. På gruppemøderne blev hver deltager vejet, der blev udvekslet erfaringer, uddelt pædagogisk ernæringsoplysende materiale. Desuden blev følgende temaer gennemgået: - Hvad er overvægt? - Hvorfor opstår overvægt? - Risikoen for følgesygdomme hjerte-kar, aldersdiabetes og cancer - Kroppens forbrænding af fedt, kulhydrat og protein - Sund kost - Motion og forbrænding - Psykologiske aspekter ved overvægt - Gennemgang af slankeproduktjunglen. Kurset bestod af otte møder af halvanden times varighed. Al mødeledelse og undervisning blev gennemført af et lokalt team bestående af en farmaceut og 1-2 apoteksassistenter, som alle havde gennemgået to-dages specialtræningskurset Slankegrupper på apoteket. Den diætetiske instruktion blev varetaget af en ernæringskyndig bromatolog. 24

25 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Det gennemsnitlige vægttab var 5,3 kg (spændvidde 2,7 til 21,8 kg) blandt kvinderne og 6,2 kg (0,8 til 11,0 kg) blandt mændene. Udtrykt i procent af udgangsvægten var vægttabet 6,1 kg +/- 4,0%. Der fandtes en sammenhæng mellem det initiale BMI og vægttabets størrelse. Det bevarede vægttab efter et år var 4,0 kg (-9,7 til 25 kg) hos 118 kvinder, og 6,7 kg (0,8 til13,9 kg) hos fire mænd. I alt 40 personer af de 191, der gennemførte 12-ugers kurset, havde et år efter det initiale vægttab bevaret et vægttab på mere end 5 kg. Mere end 10 kg vægttab var bevaret hos 16% af de 122 deltagere, som mødte op til etårskontrol. I alt 269 overvægtige og adipøse, heraf otte med aldersdiabetes, alder år, var med fra start. Heraf gennemførte 191 (71% af 269) 12-ugerskurset. Blandt personer med BMI>35kg/m2 gennemførte 65%. Det bevarede vægttab efter et år kunne evalueres hos 122. Størrelsen af det initiale vægttab, det bevarede vægttab og frafald er sammenligneligt med resultatet af kombineret diætetisk/ farmakologisk behandling i almen praksis og med ren diætetisk intervention i hospitalsambulatorier, men ressourceforbruget må trods eventuel lægekontakt under og efter behandlingen antages at være væsentlig lavere. Der blev ikke foretaget kalibrering af vægte under forløbet, men forfatteren konkluderer, at dette kun kan have haft en mindre betydning ved gentagne vejninger af de samme personer. Undersøgelsen viser, at både det initiale vægttab og langtidsresultaterne ved diætetisk gruppevejledning af overvægtige og adipøse personer uden komplikationer varetaget af apotekspersonale, som har gennemgået et kortvarigt kursus, er sammenligneligt med tilsvarende resultater opnået på specialiserede hospitalsafdelinger. Sandsynligheden for et bevaret vægttab var meget større blandt de, der gennemførte det 12-ugers kursus, end de, der ikke gennemførte. Vægttabet skyldes ikke alene den rådgivende og konsulterende rolle, idet fem af kvinderne i perioden modtog farmakologisk behandling med appetithæmmende lægemidler. For disse kvinder udgjorde det samlede vægttab i gennemsnit 1,7 kg, hvilket ikke var signifikant forskelligt fra den samlede gruppes. En svaghed ved målingerne er, at de er selvrapporterede. Dette kan have bevirket, at de angivne vægttab er større end det reelle. 25

26 Perspektivering/ anvendelse Denne undersøgelse er én blandt få større undersøgelser af vægttab hos overvægtige efter deltagelse i slankegrupper på apoteket. Konceptet med slankegrupper er udbredt på apoteker i Danmark, men det er mere reglen end undtagelsen, at vægttabet ikke registreres til publikation. Denne undersøgelse er derfor oplagt som basis for en fremtidig indsats på området. 26

27 ID nummer 5.3 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Nye æbler på apotekets servicetræ sundhedstjek på apoteket. En behovs- og tilfredshedsundersøgelse. Rechnagel V. Nexø Apotek 2001 (Danmark). D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser At måle kundernes udbytte af og tilfredshed med ydelsen Sundhedstjek på apoteket. Antal kunder, der mener, at screening for livsstilssygdomme skal tilbydes på apoteket. Antal kunder, der vil betale for ydelsen. Procesmål: Antal personer med behov for rådgivning. Antal henviste til diætist eller læge. Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, Målinger af blodsukker, blodtryk, kolesterol og peakflow blev gennemført af en farmaceut på apoteket efter kundernes eget ønske. Kunderne blev opmærksomme på ydelsen ved markedsføring i skranken (brochure om sundhedstjek). 60 personer meldte sig til et sundhedstjek i løbet af en tomåneders periode: 40 var kvinder, 20 mænd. Målingen starter med, at kunderne udfylder et spørgeskema, som danner udgangspunkt for målinger, og en efterfølgende rådgivning af farmaceuten. Herefter foretog farmaceuten målinger for blodsukker, blodtryk, kolesterol og peakflow ved hjælp af relevant apparatur. Kundernes holdning blev, efter måling og rådgivning, målt ved hjælp af et spørgeskema. Undersøgelsen blev gennemført af en farmaceut på Nexø Apotek i løbet af Farmaceuten udleverede et spørgeskema, som var basis for den efterfølgende rådgivning og måling. Spørgeskemaet afdækkede bl.a., om kunden røg, fik medicin, havde arvelige sygdomme i familien samt deres viden om eventuelle måleværdier. Den øvrige intervention bestod af fire målinger: blodsukker, blodtryk, kolesterol og peakflow. Farmaceuten rådgav om hver måling i forbindelse med screeningen. 60% af deltagerne vil gerne betale for udførelse af de ovennævnte ydelser. 20% vil ikke betale (især ældre kunder), og 20% ved ikke, om de vil betale. Ikke undersøgt direkte. 94,5% af de 60 deltagere ønsker dog at gå på apotek for at få foretaget lignende målinger, hvilket må tages som et udtryk for en høj tilfredshed. 94,5% af de 60 screenede personer mente, at det skal være 27

28 holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse muligt at få taget én eller flere af disse målinger på apoteket. 97% af de testede kunder mente, at det skal være muligt at få målt blodtryk på apoteket. 95% mente, at det skal være muligt at komme på apoteket for at få målt blodsukker, hhv. kolesteroltal. Og 91% mente, at det skal være muligt at få målt lungefunktionen ved peakflowmåling på apoteket. 60 kunder fik lavet en screening i perioden. 74% af de 60 havde behov for en faglig rådgivning om resultatet af målingerne. 38 (63%) personer i alt blev henvist til en anden sundhedsprofession: 17 (35%) blev henvist til lægen, og 21 (28%) blev henvist til diætist. Antallet af personer, der allerede var i medicinsk behandling for forhøjet blodtryk, kolesterol og astma, var begrænset. Mellem 1 og 9 ud af de 60 deltagere svarede Ja til, at de var i medicinsk behandling på eet af de fire screeningsområder. Apoteket får en ny kundegruppe i tale, der ønsker viden om eget helbred, og som ikke i forvejen skulle hente receptmedicin fra apoteket. Dette viser, at her er en (ny) kundegruppe, der kan have brug for sundhedsoplysning, og at apoteket kan udøve et sundhedsfremmende arbejde. Kunder, der i forvejen var i behandling med lægemidler mod diabetes, forhøjet blodtryk, kolesterol eller astma udtrykte, at det var lettere og hurtigere at tage på apoteket for at få foretaget kontrolmålinger, end det var at tage til lægen. Apoteket har med screening for blodsukker, blodtryk, kolesterol og peakflow kunnet identificere og rådgive 60 kunder med forhøjet risiko for en række livsstilssygdomme, over en tomåneders periode. 74% af kunderne havde brug for faglig rådgivning om en eller flere af resultaterne af de udførte målinger. Samtidig har apoteket kunnet henvise 63% af de i alt 60 screenede kunder til lægen. De screenede personer var i høj grad personer, der ikke allerede var i medicinsk behandling. Kundernes lyst til at betale for målingerne er målt ved, at der spørges åbent. Kunderne får ikke opgivet et beløb, de kan tage stilling til, og der kan derfor ikke konkluderes, om apoteket kan få dækket sine omkostninger til udførelse af screeningen. Undersøgelsen er udført på et dansk apotek, hvilket er betydningsfuldt for en viden under danske forhold. Forfatteren er pt. i gang med at undersøge, om kunderne - i forbindelse med måling af levertal - vil betale et fast beløb. Undersøgelsen forventes færdig til august Det er interessant, at screeningen stort set kun udføres på personer, der ikke i forvejen er i medicinsk behandling for en livsstilssygdom, og som derfor ville forventes at bruge målingerne som et tjek af behandlingen. På denne måde giver undersøgelsen et billede af, at nye potentielle risikogrupper kan registreres på apoteket og få øget deres chancer for at komme i en rettidig behandling. 28

29 ID nummer 5.4 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Cholesterol Screening in a community pharmacy. Madejski RM, Madejski TJ. J Am Pharm Ass 1996;NS36(4): (USA). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At identificere patienter med risiko for udvikling af hjertekarsygdom ved screening for totalt serumkolesterol. At undersøge denne gruppes villighed til livsstilsændringer. At undersøge om et apotek kan screene og identificere risikopatienter. Adfærdsændring (kost, vægttab, rygestop). Effekt på lægemiddelforbruget. Før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe: Et apotek udførte i alt fire kolesterolscreeninger med tre måneders mellemrum fra marts 1992 til februar Annoncering skete via spots i den lokale avis, husstandsomdelte reklamer og brochurer på apoteket. Aftale om screening skete ved, at kunden ringede på et gratisnummer. Selve kolesterolmålingen af blodprøver blev udført på apoteket af et privat laboratorium vha. midler fra en privat fond. Tilladelse til blodprøvetagning af farmaceuten på apoteket blev forinden indhentet hos den praktiserende læge. Kunder, der ikke kunne opnå denne tilladelse, fik tilknyttet en særlig forsøgslæge, som også var den medicinske chef på studiet. Denne læge kunne da give den nødvendige tilladelse. Inden målingen udfyldte deltagerne et spørgeskema med oplysninger om eventuelle risikofaktorer i forbindelse med udvikling af kariovaskulær sygdom (familieforekomst, kost, vægt osv.). Totale serumkolesterolværdier på over 200 mg/dl blev anset for grænsen for, hvornår kolesterolnivaeuet var forhøjet. Målingerne medtog ikke HDL kolesterol. Efter målingen blev resultatet sendt til kunden, hans/hendes læge, den medicinske chef på studiet og forskerne. Forskerne foretog et telefonisk followup på prøveresultatet 2 måneder efter screeningen. Kunden blev spurgt om eventuelle adfærds- og livsstils-ændringer. Herefter blev personer med for højt kolesterol tilbudt rådgivning om hjerterigtig kost og fik tilbudt endnu en screening senere. Selve kolesterolscreeningen foregik på apoteket. Interventionen omfattede: blodprøvetagning v. farmaceuten og interview på baggrund af et spørgeskema om eventuelle risikofaktorer samt en snak om risikofaktorer for hjerte-karsygdom (kost, vægt, familiær disposition). Øvrig rådgivning er udført af forskerne pr. telefon. Rådgivningen bestod i information om vigtigheden af vægttab, hjerterigtig kost, motion og forslag til eventuel behandling med medicin. 29

30 Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Adfærd: To måneder efter screeningen havde 169 (48%) af de 359 kunder, der havde fået målt et forhøjet kolesterolniveau (over 200 mg/dl), henvendt sig til deres egen læge. 40 (11%) var selv blevet kontaktet af lægen. 124 (35%) havde ikke taget kontakt til lægen, og i 26 af tilfældene (7%) var man ikke i stand til at få oplyst, om kunden havde henvendt sig til lægen. 83% (299) af de 359 kunder, meldte tilbage, at de havde ændret livsstil i form af mindre fedtindtag, vægttab eller rygestop. Der var lige mange mænd og kvinder, der ændrede livsstil. Antallet af recepter på lipidsænkende medicin steg fra i løbet af undersøgelsen, hvilket er en stigning på mere en 80%. 539 kunder (65% kvinder, 35% mænd) modtog apotekets gratis screenings-ydelse. 66% af personerne var over 65 år. 78% (420) af de 539 kunder havde forhøjede kolesterolværdier. 85% (359) af de 420 kunder blev derpå kontaktet af forskerne pr telefon. 81% (305) af disse efterspurgte yderligere rådgivning om hjertevenlig kost. 23% (83 )tog imod tilbuddet om endnu en screening. 65% (349) af kunderne var allerede før målingerne klar over, at deres kolesterolniveau var forhøjet. 40% (215) af de 539 deltagere angav, at de havde en personlig eller familiær disposition for hjerte-karsygdom, 33% (178), at de havde for højt blodtryk, 28% (151) at de havde diabetes, 17% (92) at de vejede mere end 30 kg for meget, 12% (65) at de røg, 12% (65) at de havde haft blodprop eller hjerteanfald. 18% (96) af kunderne angav ingen af de nævnte risiko-forhold. Antallet af personer med for højt blodtryk og diabetes var signifikant højere i undersøgelsesgruppen i forhold til befolkningen generelt (24 og 6% respektivt). Undersøgelsen viser, at apoteket er et lettilgængeligt, velaccepteret og effektivt sted for kolesterolscreeninger. Farmaceuters interventioner kan hjælpe risikopatienter med at reducere deres risiko for hjerte-karsygdom. Tilsyneladende er det muligt for apoteket at påvirke en risikogruppe til at igangsætte livsstilsændringer. Apoteket kan drage en fordel af denne form for screeninger: Antallet af recepter på lipidsænkende medicin steg fra 81 i den første fjerdedel af undersøgelsen til 143 i den sidste fjerdedel, hvilket er en stigning på mere en 80%. Hvis farmaceuter skal deltage i managed care, er det vigtigt, at professionen får en større klinisk rolle, evt. via screeninger som i denne undersøgelse. En undersøgelse med stort deltagerantal og overskuelig talbearbejdning: Der er evidens for, at apoteket kan identificere og screene apotekskunder med forhøjet kolesterol. Samtidig kan apotekerne initiere adfærdsændringer hos risikogrupper: To måneder efter screening angav 83% (299) af deltagerne, at de 30

31 havde ændret livsstil. 48% (169) havde henvendt sig til lægen og 11% (40) var selv blevet kontaktet af lægen. Kundernes tilbagemelding om adfærdsændring er selvrapporterede, hvilket kan have haft indflydelse på resultatet. Screeningen var gratis, hvilket kan have påvirket kundernes interesse for screening positivt. Der måles ikke, om kunderne ville have lyst til at betale for ydelsen. Der er ingen kontrolgruppe, ligesom man ikke har præsenteret resultaterne fra den anden screening, der tilbydes, som 23% accepterede. Stigningen i salg af lipidsænkende lægemidler er større i denne undersøgelse end i en lignende undersøgelse (datablad 5.5). Perspektivering/ anvendelse Resultaterne er nået i et samarbejde mellem farmaceut, læge og patient, og er et godt eksempel på, hvordan man opnår gode resultater med tværfagligt samarbejde i sundhedssystemet. Mange af de screenede kunder (65%), havde allerede en viden om et forhøjet kolesteroltal. Screeningen kan for disse have betydet, at de fik sig taget sammen til at handle og ændre adfærd, hvilket anskueliggør apotekets rolle indenfor sundhedsfremme. Undersøgelsen illustrerer, at der er forskel på kulturen mellem læge-patient i USA, hhv. i Danmark. For eksempel var det en udfordring for farmaceuterne at få lægerne til at acceptere, at kunderne fik oplysninger om deres kolesteroltal. Det er meget relevant for debatten om apotekets sundhedsydelser herhjemme, at apoteket således kan igangsætte livsstilsændringer hos risikogrupper. 31

32 ID nummer 5.5 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode An evaluation of Cholesterol Screening in community pharmacies. McKenney JM. Am Pharmacy 1993;NS33(7):34-40 (USA). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At evaluere to forskellige screeningsprogrammer, der identificerer patienter med risiko for udvikling af hjerte-karsygdom og måler deres adfærd efter apotekets tilbagemelding om kolesterolværdier. Adfærdsændring Tilfredshed Økonomi Holdning Effekt på lægemiddelforbrug Før-efter undersøgelse med kolesterolscreening i to sammenlignelige distrikter i Virginia. Programmerne blev evalueret for deres evne til at screene større samfundssegmenter, demografiske udsnit af samfundet og effektivt at kunne henvise personer med forhøjede værdier til yderligere medicinsk evaluering. Programmerne blev også evalueret i forhold til økonomisk effekt, effekt på kundernes opfattelse af farmaceuter samt på udskrevne recepter på kolesterolsænkende medicin. Fire apoteker deltog i hvert af de to distrikter. Farmaceuter på apotekerne fik uddannelse vedr. forhøjet kolesterol og tilsvarende behandling. Samtidig fik de undervisning i at udføre analyser med et Reflotron analyse-apparat. Læger i distriktet blev gjort opmærksomme på projekterne og inviteret til at deltage. Borgerne blev gjort opmærksomme på programmerne ved mundtlig overlevering, plakater på apoteket, radio- og avis-reklamer. Seks uger efter målingen på apoteket modtog 75% af de personer, der var blevet henvist til lægen et opfølgningsbrev, et telefonopkald eller begge dele for at sikre, at de fulgte henvisningen til lægen. Massekolesterol-screening (mass cholesterol screening): Screeninger blev gennemført over 7 timer på weekender på to apoteker og over 7 timer på hverdage på de øvrige to apoteker. Screeningen blev gentaget efter to måneder. Ekstra personale var indkaldt til at håndtere det daglige arbejde, mens der blev lavet screeninger. Screeningen var gratis for kunderne. Løbende screening (continuous screening) Screeninger blev gennemført løbende på hverdage mellem 11 og 14 i otte uger på de i alt 4 apoteker. Ingen målinger på hverdage. Her kostede en screening USD 5 pr. kunde. Der sammenlignes med en kontrolgruppe, men arbejdet på disse apoteker er ikke nærmere beskrevet. Inden målingen udfyldte kunderne et spørgeskema med oplysninger om eventuelle risikofaktorer i forbindelse med udvikling af kardiovaskulær sygdom (familieforekomster, kost, 32

33 vægt osv.). Totale serumkolesterolværdier på over 240 mg/dl blev anset for grænsen for, hvornår kolesterolniveauet var forhøjet. Patienter blev henvist til lægen, hvis det totale kolesterol var over 240mg/dL, eller hvis deres totale kolesterol var mg/dl, samt at de havde angivet min. 2 risikofaktorer på det udleverede spørgeskema. Fem måneder efter screeningen blev patienter med forhøjede værdier interviewet pr. telefon for at evaluere succesen med henvisninger til lægen og for at afgøre lægens bedømmelse. Herudover fik 5% af deltagerne fra hvert screeningsprogram senest en måned efter screeningen tilsendt et spørgeskema med spørgsmål vedrørende farmaceutens generelle professionelle viden ved interventionen samt kundens tilfredshed med dette. Samtidig blev kunderne spurgt om, hvor meget de ville betale for en kolesterolscreening. Antallet af receptudskrivelser på lipidsænkende medicin blev målt for de fem måneder før hhv. efter de to screeningsprogrammer. Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Selve kolesterolscreeningen foregik et roligt sted på apoteket ved farmaceuter, sygeplejersker, farmaceutstuderende eller laboranter. Farmaceuterne gav kunderne personligt besked om måleresultatet, gav dem en faktaside om kolesterol og om fødevarer med højt/lavt fedtindhold og henviste patienter med forhøjede kolesterolværdier til lægen. På baggrund af et spørgeskema om eventuelle risikofaktorer blev kunden rådgivet om risikofaktorer for hjerte-karsygdom (kost, vægt, familiær disposition). Indholdet af rådgivningen er ikke konkretiseret. Det konkluderes, at screeningsprogrammet kan have medført en økonomisk benefit for de deltagende apoteker, idet antallet af patienter på lipidsænkende lægemidler steg betragteligt efter screeningen i forhold til før. Screenede patienters vilje til at betale for screeningen er tilsyneladende målt, men det fremgår ikke af artiklen, hvad resultatet var. Ud fra antallet af returnerede spørgeskemaer (41 dvs. 63% fra massescreening, og 27 dvs. 77% fra den løbende screening) fremgik det, at tilfredsheden er signifikant højere for kunder på de apoteker, der udbød kolesterolscreening. Adfærd: 62%, dvs. 45 (fortsat screening) henholdsvis 71% (massescreening), af de, der havde kolesterolværdier over 240 mg/dl (85 hhv. 130), havde 5 måneder efter screeningen besøgt deres læge for en udvidet undersøgelse. Heri var ikke medregnet de, som allerede før screeningen kendte til deres forhøjede kolesterolværdi. Samtidig har en fjerdedel (28%) af de, der ikke gik til lægen på eget initiativ påbegyndt egenomsorg for at nedbringe kolesteroltallet. Alt i alt 88% af de, der havde et kolesteroltal på over 240 mg/dl, så enten deres læge eller gik i gang med egenomsorg. 33

34 Fra tilbagemeldingerne fra patienterne fremgik det, at kun 8 (10%) havde fået at vide af deres læge, at deres kolesteroltal var normalt. Dvs. at lægen i 90% af tilfældene har målt et forhøjet kolesterol. Resten af den henviste gruppe har enten fået lipidsænkende medicin samt kostvejledning (19%) eller kostvejledning alene (64%). Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens I alt 19% af de lægehenviste personer fik udskrevet receptpligtigt lægemiddel mod det forhøjede kolesterol. Omvendt viste det sig, at en del af de patienter, der fik lipidsænkende lægemidler før screeningen, ophørte med disse, formodentlig i samråd med lægen. Det angives ikke i undersøgelsen, hvor mange der er tale om. 20 (17%) af de 116 henviste fik ikke yderligere behandling af lægen, muligvis pga. at værdien lå lige på grænsen. Disse fik dermed ikke yderligere opfølgning apotekskunder (62% kvinder, 38% mænd) var testet i det distrikt, der udførte massescreening for kolesterol. Herunder var bl.a. 38% allerede i behandling med lipidsænkende midler, en tredjedel havde en forhistorie med forhøjet kolesterol, og næsten alle havde én eller flere risikofaktorer som hjerte-karsygdom, rygning, diabetes, forhøjet blodtryk, overvægt eller familiære dispositioner. 696 apotekskunder (64% kvinder, 36% mænd) blev testet i det distrikt, der udførte en løbende kolesterolscreening. Herunder var bl.a. 35% allerede i behandling med lipidsænkende midler, en tredjedel havde en forhistorie med forhøjet kolesterol, og næsten alle havde én eller flere risikofaktorer som hjerte-karsygdom, rygning, diabetes, forhøjet blodtryk, overvægt eller familiære dispositioner (iflg. angivelse på spørgeskema). Antallet af lægehenviste risikopatienter var omtrent det samme i hvert af de to distrikter, i gennemsnit 62%. 85 af patienterne (55%) i det løbende kolesterolscreeningsprogram og 130 (45%) fra massescreeningsprogrammet) blev interviewet 5 måneder efter forsøgets afslutning. Massescreeningen kostede mere for apoteket pr. kunde (USD 5.98) end den løbende screening (USD 4.41), idet der var ansat mere personale, og at screeningerne også foregik i weekenderne. Screeningsprogrammet ser ud til effektivt at kunne opfange og henvise personer med risiko for udvikling af hjerte-karsygdom, qua et forhøjet total kolesterol. Desuden kunne det måles, at apotekskundernes tilfredshed med apoteket steg i forhold til kunder på apoteker, der ikke udbyder screeninger. Resultaterne fra de to typer kolesterolscreeninger var meget sammenlignelige. Den største forskel var antallet af screenede personer i de to distrikter. Desuden kostede massescreeningen USD 1,57 mere pr. test, pga. at mere personale var involveret. 62% fulgte rådet om at gå til læge, hvilket er på linie med eller højere end i andre undersøgelser, der har målt 53-68%. Tilsyneladende er der god effekt af at tilbyde apotekskunder en screening for en livsstilsrelateret sygdom hjertesygdom, her 34

35 med kolesterolmåling som eksempel. Det er påfaldende, at 62% af de, der IKKE kendte til deres forhøjede kolesterol før screeningen, har henvendt sig til lægen for en udvidet undersøgelse. Hertil kommer en del, der påbegyndte egenomsorg for selv at nedbringe kolesteroltallet. Alt i alt 88% af de, der havde et kolesteroltal på over 240mg/dL, så enten deres læge eller gik i gang med egenomsorg. Samtidig kan det konstateres, at 38% hhv. 35% af de testede allerede var i behandling med lipidsænkende lægemidler, men alligevel valgte at lade sig teste. Undersøgelsen beskriver ikke, hvor mange af disse, der havde behandlingsmæssige problemer, der udløste en henvisning til lægen. Det tyder på, at undersøgelsen og dens resultater har sin berettigelse, idet ganske få testede - og lægehenviste - i alt 10% af 116 henviste fra de to programmer, senere havde fået at vide af deres læge, at deres kolesteroltal var normalt. Hertil kom dog, at 20 af de 116 ikke fik yderligere behandling af lægen, muligvis pga. at værdien lå lige på grænsen. Men resten af den henviste gruppe har enten fået lipidsænkende medicin eller rådgivning om egenomsorg. Undersøgelsen har via demografisk data afsløret, at langt størstedelen af de personer, der henvender sig, har 12 års uddannelse eller mere. Det betyder, at personer med ingen eller en kortvarig uddannelse - og som kan være i risikogruppe for udvikling af hjerte-karsygdom - ikke nås med denne screeningsmetode. Begge kolesterolscreenings programmer medføre større kundekontakt til de deltagende apoteker, bl.a. fordi kunder, der ellers ikke normalt gik på apoteket for at få rådgivning, pludselig kom oftere. Derfor kan denne ydelse sandsynligvis medføre stigning i apotekets omsætning i øvrigt, foruden stigningen i lipidsænkende lægemidler. Perspektivering/ anvendelse Det er interessant at se, hvordan forskellige former for screeningsprogrammer stort set giver samme resultater i form af antal lægehenviste risikopatienter og personer, der ønsker at gøre noget for at bringe kolesteroltallet ned. Det kan betyde, at der er relativt konstant brug for og efterspørgsel på denne ny type forebyggende foranstaltninger i samfundet. Samtidig er det relevant for debatten om apotekets sundhedsydelser herhjemme, at der er signifikant forskel på tilfredsheden hos kunder, der er tilknyttet et apotek med udbud af screening og de, der ikke er. Screeningstilbud kan muligvis medføre større omsætning af apotekets udbud generelt, hvis kunderne ser apoteket som et sundt sted, hvor man får en god behandling og forebyggende rådgivning. Denne undersøgelse viste, at en stor del af kunder med forhøjede kolesterolværdier valgte at behandle sig selv. Det er interessant i forhold til, at der herhjemme findes lipidsænkende kosttilskud og naturlægemidler i håndkøb. 35

36 ID nummer 5.6 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Slankekursus på Nysted Apotek. Pedersen B. Apoteksassistenten 1994;18:4-10 (Danmark). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At give overvægtige et realistisk og varigt vægttab ved undervisning og gruppe-aktivitet på apotek. Vægttab. Før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe: Slankekurset Tab dig rigtigt blev tilbudt på Nysted Apotek. To apoteksassistenter (i dag farmakonomer) var ansvarlige for gennemførelsen af kurset, der forløb forår/sommer Interesserede deltagere tilmeldte sig efter annoncering i lokalavis samt foldere i kunderummet og på biblioteket. Lokalavisen bragte desuden en større artikel om tilbuddet. Lægerne blev orienteret. Syv møder i alt blev afholdt over en 9 ugers periode. Alle syv var opbygget ens i strukturen. Temaerne var krydret med praksis i form af smagsprøver på fedtfattige produkter, diskussion om egne erfaringer med diverse slankeprodukter, bælter og plastre og lign. Kurserne startede hver gang kl , men man kunne mødes kl og gå en tur sammen med udgangspunkt fra apoteket. Der var to kurser; et tirsdagshold på 18 deltagere, og et onsdagshold på 23 deltagere. Ved kursets start havde deltagerne opstillet mål for, hvor meget de ville tabe sig på de ni uger. Målene gik fra 5 til 75 kg. Vægttabet blev målt løbende igennem kurset. Forinden havde apoteksassistenterne deltaget i kurset Slankegruppe på apotek på Danmarks Apotekerforenings Kursusejendom (i dag ). To introduktionsmøder blev afholdt. Herefter startede selve kurset. To apoteksassistenter (i dag farmakonomer) fra apoteket stod for afholdelse af alle kurserne samt den mellemliggende kontakt til deltagerne. På introduktionskurset vejede assistenterne deltagerne, målte deres BMI og talje-hofte forhold samt udleverede skriftligt materiale om vægttab, kost, opskrifter og gode råd. Under resten af kurset fungerede assistenterne som både faglig og personlig sparring for kursisterne. Som motivation anvendte man små flag, ved et vægttab på 5 hhv. 8 kg. Ved ankomsten til apoteket fik deltagerne målt vægt, og man snakkede om, hvordan det gik. Herefter var der grupperunde, hvor hver enkelt deltager sagde sit navn og orienterede om evt. vægttab, sultproblemer og lign. Møderne sluttede med dagens tema, som var; Sund kost, Fysisk aktivitet, Slankeprodukter, Vil du være slank altid? om psykologien bag et vægttab eller modsat at spise for meget, Fedtindhold i fedtstoffer, sovs og pålæg og Risici ved overvægt. Det syvende møde var en afsluttende middag, hvor alle skulle medbringe en kalorielet ret (forretter til og med desserter). Efter middagen var der square dance. Det er ikke angivet, om der blev anvendt undervisere udefra. 36

37 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Vægttab: Der er målt et gennemsnitligt vægttab på ½ kg pr. person pr. uge. De enkeltes vægttab fordelte sig på en mindre vægtøgning på 100 g til et vægttab på 10 kg i løbet af de ni uger kurset forløb. 46 personer deltog i i alt to slankekurser på Nysted Apotek. Det er ikke angivet, hvor mange der gennemførte. Undervejs i kurset deltog apoteksassistenterne selv i gåture med deltagerne samt afholdt ekstra veje-/snakke aftener, som ikke havde været planlagt fra starten. Ifølge forfatteren er kurset en stor succes, der også har kunnet fungere i den daglige rytme på apoteket. Forfatteren mener, at kursets succes bl.a. kan tillægges, at det er en gruppe, der kan støtte hinanden og udøve gruppepres. Der var venteliste til det næste hold, der startede om efteråret. 15 deltagere på hvert hold anbefales, så man hurtigt lærer hinanden at kende og tør sige mere. Det var ikke en udpræget god idé med flagene ved vægttab på 5 hhv. 8 kg. Mange tabte sig langsomt, men havde brug for støtte og opbakning alligevel, idet et mindre vægttab var en lykke for den enkelte. Det virkede godt, at der var mandlige deltagere. De gik op i det med liv og sjæl og ville ikke stå tilbage for kvinderne. Desuden deltog apotekeren selv i Tab dig rigtigt kurset hvilket blev opfattet som meget positivt og inspirerende af deltagerne. Undersøgelsen viser, at apoteket kan have en rolle i arbejdet med sundhedsfremme vedrørende vægtreduktion. To farmakonomer holdt modet oppe på to grupper á ca. 20 deltagere, der alle i gennemsnit har haft et vægttab på ½ kg pr. uge. Selvom undersøgelsen ikke inkluderede en kontrolgruppe, viser den, hvordan apoteket kan fungere som både faglig og menneskelig sparring for en gruppe mennesker, der pga. overvægt er i risikogruppen for at udvikle en række alvorlige sygdomme, som diabetes, hjerte-karsygdom osv. senere i livet. Publikationen er skrevet med stor optimisme, der viser forfatterens glæde ved at kunne deltage i sundhedsfremme på andre måder end over skranken. Deltagerne er ikke blevet spurgt, om de ville betale penge for kurset. 37

38 Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen er udført på et dansk apotek, hvilket er betydningsfuldt for en viden under danske forhold. Det virker oplagt at praktisere slankekurser af den beskrevne slags på danske apoteker. Dog har denne undersøgelse ikke taget spørgsmålet om evt. brugerbetaling i betragtning, hvilket er en vigtig faktor, hvis det skal kunne løbe rundt. Slankekurserne foregår stadig på apotekerne rundt i landet efter forskellige modeller, men det er de færreste, der har publiceret resultater. 38

39 ID nummer 5.7 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Ribe tager sig kærligt af kunderne. Baagø H. Apoteksassistenten 1994;19:4-8 (Danmark). D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser Ikke angivet (underforstået: At vise at apoteket kan deltage i sundhedsfremmende aktiviteter i lokalsamfundet). Vægttab Holdning til betaling for slankekursus. Slankeklub på apoteket for byens runde damer. Undervisning ved apotekets farmaceuter, en læge og en fysioterapeut om blandt andet følgesygdomme ved overvægt, sunde menuer og modetøj for kraftige damer. Prisen for kurset var 550 kr. for otte aftener over 16 uger. Holdning til betalingen for slankekursus blev registreret i betalingsøjeblikket. Deltagerne i slankekurset var deres egen kontrol, jf. vejning ved kursets start. Det er ikke angivet, hvordan vægttabet blev registreret. Apotekets personale (Farmaceuter og farmakonomer) rådgav og underviste overvægtige på aftenmøder. Ved hvert møde i klubben foretog apoteket en kontrolvejning. Vægttab: den tykkeste vejede 110 kg. Den tyndeste 65 kg. En har tabt over 20 kg og måler nu 20 cm mindre i livvidde. Det fremgår i øvrigt ikke af publikationen, hvor mange kilo, der totalt er tabt. Det fremgår dog, at kurset har været en succes. Kunderne vil gerne betale de 550 kr., kurset koster. Ifølge artiklen mener kunderne, det er billigt. Der henvises til en udbredt tilfredshed med slankeklubben. Resultatet er dog ikke gengivet som en målbar parameter i artiklen. Det angives dog, at en meget overvægtig deltager har fået lindring til sin astma efter at have tabt de overflødige kilo. På den måde kan kurset have haft indflydelse på medicinforbruget hos denne deltager. Effekt på procesmål - 39

40 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Klubben er måske et bedre tilbud end at gå til vægtkontrol hos sin egen læge, idet lægen kan få travlt, og så er det sekretæren, der skal tage sig af kontrollen. Selve evidensen er begrænset, idet der foreligger meget få oplysninger om metoder og resultater. Artiklen er beskrivende, og der foreligger ingen statistik på resultater. Ingen kontrolgruppe. Undersøgelsen er udført på et dansk apotek, hvilket er betydningsfuldt for at få en viden under danske forhold. Forsøget er et af de få om sundhedsfremme på danske apoteker, der er beskrevet i dansk faglitteratur. 40

41 ID nummer 5.8 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og Medicin, sundhed og sygdom på skoleskemaet. Wederking V, Østergaard D. Farmaci 1998;4: På baggrund af Undervisningsprojektet: Medicin, sundhed og sygdom. Rapport fra studieophold på Sønderbro Apotek (Danmark). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At udføre sundhedsfremmende arbejde gennem undervisning af folkeskoleelever. Skoleelevers viden om sundhedsfremme. Undersøgelsen er foretaget på Sønderbro Apotek, København, i foråret Invitation fra apoteket til at deltage i undervisningen blev sendt til 7. og 8. klasser på fem skoler i lokalområdet omkring Sønderbro Apotek. Målgruppen blev 17 elever i en 7. klasse på Sundpark Skole på Amager, der blev valgt ud efter først til mølle princippet (dagen efter!). Der blev siden afholdt møder med klasselæreren for at klarlægge klassens kundskaber. Undervisningen, der foregik i en temauge, var henvendt mod gruppen af årige. Eleverne skulle i løbet af projektet besvare 9 spørgeskemaer; Et eller flere til hvert af de 4 temaer: 1) Den rette dosis 2) Klar besked om prævention og seksuelt overførte sygdomme 3) Kend din grænse (om stofmisbrug) 4) Ernæring og spiseforstyrrelser (inkl. Diskussion om egne madpakker) Elevernes udbytte blev målt før og efter hver undervisningsdag. Evalueringen foregik ved hjælp af spøgeskemaer, hvor der kunne opnås point for korrekt besvarelse. Hver rigtig besvarelse fik 1 point. 33 var det maksimale antal point for dag 1 og 2, mens der på dag 3 kunne optjenes 13 point og på dag 4 opnås 26 point. Også undervisningsformerne blev på sidste dag evalueret af eleverne. Apotekets personale underviste eleverne på klassebasis 4 dage i løbet af en temauge. I undervisningen formidlede underviserne mundtligt deres viden, samt viste overheads, film, stillede samt svarede på spørgsmål. Eleverne blev selv aktiveret i form af medicinfremstilling, medbragt sund madpakke mm. Der blev i undervisningen anvendt AV-midler og tavle til illustration af fagudtryk, der ikke kunne forklares med ord. Eleverne fik sideløbende med undervisningen stillet opgaver, der blev diskuteret i klassen, samt spørgsmål som underviserne stillede i løbet af i undervisningen. Emnerne for undervisningen var: Den rette dosis (om lægemidler, apotek og farmaceuter), Klar besked (om prævention), Kend din grænse (om stofmisbrug) og Ernæring og spiseforstyrrelser. 41

42 trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på vider, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Alle eleverne (100%) angav i deres evaluering, at de kunne tænke sig en ny og anden temauge, ligesom alle eleverne svarede ja til, at den skulle laves af undervisere uden for skolen. Viden: Skoleelevernes viden blev øget pointvist. Kan omregnes til procent af det maksimale antal point (procentpoint): Dag 1) Viden steg fra 17,9 point til 23,6 point (stigning på 17,3 procentpoint) Dag 2) Viden steg fra 23,4 point til 27,9 point (stigning på 13,4 procentpoint) Dag 3) Viden steg fra 11,1 point til 11,9 point (6,9 procentpoint) Dag 4) Viden steg fra 16,1 point til 20,6 point (17,3 procentpoint) Svarprocenten var 82%. Stigningen i viden var højest de dage, hvor eleverne vidste mindst fra starten (dag 1 og 4). Eleverne bedømte kombinationen af undervisningsformerne til at være meget god (78,6%) eller god (21,4%). Projektet er én af de opgaver, apoteket kan udføre som en sundhedsfremmende indsats i samfundet. Elevernes viden øges med gennemsnitligt 14% over alle fire undervisningstemaer. Til sammenligning husker universitetsstuderende kun 8% af det, forelæseren sagde, lige efter en forelæsning. Elevernes viden øges med gennemsnitligt 14% over alle fire undervisningstemaer. Datamaterialet er dog af begrænset størrelse, hvorved den procentvise angivelse af point får mindre betydning. Det er en styrke ved undersøgelsen, at der både er en kvantitativ og en kvalitativ tilbagemelding fra eleverne. Det er svært at vurdere, om der reelt er sket en ændring i vidensniveauet, idet der ikke er udført egentlig statistik på resultaterne. Der kan dog ikke være tvivl om, at undervisningen på kort sigt har betydet noget for eleverne, bl.a. fordi det angives i undersøgelsen, at der havde været mange spørgsmål til tema 4 om ernæring og spiseforstyrrelser (13 af 17 elever var piger). Det kunne være interessant at følge, om vidensændringen siden hen har betydet adfærdsændringer i forbindelse med livsstil og evt. uddannelsesvalg. Fx om de havde færre kønssygdomme eller et mindre misbrug end andre på samme alderstrin. 42

43 ID nummer 5.9 Titel og reference Kategori Osteoporosis Screening: Is screening Effective? Can it be done economically? Will people pay for it? Farina RD, Corbett AH, Edwards MD, Kendrick SM. US Pharmacist 1999 (Sept);38-43 (USA). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe Formål At identificere og screene kvinder med risiko for at udvikle knogleskørhed at uddanne befolkningen i emner vedrørende knogleskørhed, forebyggelse og behandling at undersøge om holdningen til apotekets service samt vilje til at betale for apotekets ydelser kan ændres. Resultatmål Metode Intervention Antal identificerede og hælscannede kvinder i risikogruppe for at udvikle knogleskørhed. Viden om knogleskørhed efter rådgivning på apotek. Livsstilsændringer efter hælscanning på apotek. Betalingsvilje. Et prospektivt multicenter-studie, udført over 8 måneder på uafhængige apoteker samt kæde-apoteker. Det er ikke angivet, hvor mange. Forinden blev der udført et pilotstudie på universitetet. 1-2 dage med undersøgelse af knogle-densiteten blev planlagt til hvert apotek. De dage, hvor der skulle udføres målinger, blev annonceret 3 uger før på apoteket, i aviser samt reklameflyers. De, der fik udført en hælscanning, var kvinder på 25 år eller ældre, som havde mindst to potentielle risikofaktorer for osteoporose. Ekskluderet blev kvinder, der var gravide, eventuelt gravide eller havde andre tilstande, der ikke tillod bestråling. Før scanningen udfyldte kvinderne et spørgeskema med oplysninger om risikofaktorer som overgangsalder, fald i højde, motions-, spise- og rygevaner samt medicinforbrug. Ud fra svarene på skemaet fik kvinderne tilbud om en hælscanning. Knogledensiteten blev scannet i hælen qua en T-score. T-scoren måler en persons knogledensitet i forhold til gennemsnittet for den øvrige population af unge. T-scoren bruges til at måle et knogletab over tid og bruges som guide til at diagnosticere knogleskørhed. Værdier på 1,0 til 2,5 indikerer lav knoglemasse (osteopeni), og værdier under 2,5 indikerer, at personen har osteoporose. En ekspert i det anvendte analyseapparatur var til stede til at besvare tekniske spørgsmål. Efter scanningen blev kvinderne spurgt om deres villighed til at betale for knogledensitets undersøgelser. Svarene blev vurderet af forskergruppen. I løbet af minutter fik hver kvinde målt knogledensiteten. Efter scanningen blev det videre forløb aftalt, og kvinder med en T-score under 2,5 blev bedt om at kontakte egen læge. Den samtidige rådgivning på apoteket indeholdt oplysninger om kost, motion og rygevaners indflydelse på udvikling af 43

44 knogleskørhed samt forebyggelse med calcium og hormonbehandling. Det er ikke angivet, hvem der specifikt gav denne rådgivning. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Det gennemsnitlige beløb, som kvinderne ville betale for ydelsen, var USD 66.18, med en spredning over beløb fra USD til USD Viden: 49% af kvinderne angav, at interventionen øgede deres viden om knogleskørhed, men 98% angav, at sessionen øgede deres opmærksomhed vedrørende knogleskørhed. Adfærd: 127 (69%) af kvinderne ville begynde at indtage calcium som forebyggelse mod knogleskørhed. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Der blev scannet 378 kvinder, der var midaldrende og af kaukasisk afstamning. 214 (56%) var post-menopausale, og af disse var 139 (65%) i hormonbehandling. 33% fik målt lav knogledensitet (osteopeni), mens 4% fik konstateret knogleskørhed (T-score mindre end 2,5). T-scoren var signifikant laverer hos de kvinder, der havde passeret overgangsalderen i forhold til de, der ikke var det. Af de post-menopausale kvinder var 45% ikke i behandling med hormoner. Den overvældende positive modtagelse af hælscanning på apoteket understreger behovet for uddannelse og målinger på apoteket. Ud fra det beløb, kvinder siger, de vil betale for ydelsen, bør apoteker overveje, at screeninger kan betale sig. Samarbejdet med en læge i opfølgningen på fund af risikopatienter vil være en fordel for screeningerne. Screening for osteoporose på apoteket kan ifølge denne undersøgelse lade sig gøre, idet i alt 37% af 378 kvinder, der er i risikogruppe for udvikling af knogleskørhed, opfanges og får enten rådgivning om forebyggelse med hormonbehandling eller calcium eller en henvisning til lægen. Resultatet af spørgeskemaerne er høstet ved selvrapportering. Det kan have betydet, at kvinderne ikke havde mulighed for at få svar på eventuelle spørgsmål til spørgeskemaet og dermed besvarelsen. Der er ingen målinger af, hvad der skete efter henvisning af kvinderne til lægen. Lægernes respons på undersøgelsen er heller ikke angivet. 44

45 Perspektivering/ anvendelse Resultaterne af undersøgelsen viser, at forebyggelse af livsstilsrelaterede sygdomme på apoteket ved hjælp af screeninger kan være fremtiden på apoteket. Kundernes viden øges, de vil lave livsstilsændringer og vil tilmed gerne betale for ydelsen. Undersøgelsen nævner intet om lægernes reaktion på apotekernes udbud af hælscanningen, hvilket ville have været interessant set i lyset af den reaktion, det tidligere har medført fra danske læger. 45

46 ID nummer 5.10 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Pharmacists helping smokers to quit. An evaluation of a Danish Initiative. Morgall JM. WHO Report 1995 (Danmark). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At måle effekten af rygeafvænning på apoteket. Antal rygere, der er stoppet med at ryge efter 3, 6 og 12 måneder. Betalingsvilje. Tilfredshed med kurset, lærermaterialet, støttegrupperne, farmaceuten som kursusleder samt apoteket som sted for rygeafvænning. Før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe: Projektet Pharmacists helping smokers to quit blev gennemført i foråret 1992 som et fælles projekt mellem Danmarks Apotekerforening og WHO Tobacco and Health. 20 danske apoteker deltog. Kabi Pharmacia støttede projektet økonomisk. Evalueringen foregik på Danmarks Farmaceutiske Højskole. Apotekerne blev udvalgt ved, at deres farmaceuter tilmeldte sig efteruddannelse på området. Det obligatoriske 2-dages træningskursus for farmaceuter blev afholdt i november Deltagerne blev rekrutteret ved reklamer i landsdækkende aviser i januar måned - lige efter nytår - for at få fordel af mange nytårsforsæt. Reklamerne inviterede rygere til at tage kontakt til et af de deltagende apoteker. Herudover annoncerede de enkelte apoteker om projektet i lokale aviser, radio og TV. Deltagerne blev derpå rekrutteret ved først til mølle-princippet. Den typiske deltager var kvinde, år og med et forbrug på cigaretter om dagen. Støttegrupperne forløb over 7½ uge med i alt 6 møder. Rygestatus blev målt den sidste aften på mødet med støttegrupperne, og derefter 3, 6 og 12 måneder efter arbejdet i støttegrupperne var ophørt. Holdning til kurset, støttegruppen, læringsmaterialet og farmaceuternes evne som kursusledere blev desuden målt ved et spørgeskema den afsluttende aften. Kurset kostede hver deltager 350 kr. Der evalueres med en blanding af kvantitative og kvalitative metoder. Den kvalitative del gik ud på at besøge de enkelte apoteker og ved direkte observation at evaluere programaktiviteterne. Den kvantitative evaluering er foretaget i overensstemmelse med WHO s anbefalinger, dvs. med det totale antal tilmeldte som reference ved udregning af succesrater for rygeophør. Interventionen bestod af rådgivning om nikotinsubstitution samt af støttegrupper, ledet af apoteksfarmaceuter. Støttegrupperne forløb over 7½ uge med i alt 6 møder. Farmaceuterne gav deltagerne information om nikotin-tyggegummi og plaster på møderne i støttegrupperne. Desuden virkede farmaceuterne som moralsk støtte og gav opbakning og inspiration til under hele forløbet. 46

47 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenlagt var 150 (59,76%) af de 251 rygere røgfri den dag, der var afslutning i støttegrupperne. Efter 3 måneder var 90 (35,86%) stadig røgfri. Efter 6 måneder var 83 (33,07%) stadig røgfri, og efter 12 måneder var 74 (29,48%) stadig ikke begyndt at ryge igen. Betalingsvilje: 135 (78%) af de deltagere, der gennemførte, mente, at prisen på de 350 kr. for et kursus var passende, 21 (12%) mente, at prisen var for høj, og 1 (1%) mente, at den var for lav. 16 (9%) svarede ikke. Ved den afsluttende session mente 153 (88%), at deres forventninger var blevet opfyldt. Tilfredsheden understreges af, at 73% ønsker at deltage i nye støttegrupper om andre emner. Støttegruppen blev af 65% bedømt som meget god, mens 30% mente at støttegruppen var god. Tilfredshed ses også ud fra følgende tilbagemeldinger: Kurset: 117 (68%) af deltagerne vurderede, at rygeafvænningskurset var meget godt, mens 49 (28%) vurderede kurset som godt. Ingen mente, at kurset havde været dårligt. Lærermaterialet: Indtrykket af lærermateriale som videoer og trykt materiale får flere svar på godt (50 og 86 hhv.) end meget godt (21 og 58 hhv.). Farmaceuten som kursusleder: 129 (69%) mente, at farmaceuten havde været en meget god kursusleder, mens 43 (25%) mente, at farmaceuten havde været god. Apoteket som et velegnet sted for rygeafvænning: 146 (85%) mente, at apoteket har været et godt sted at følge rygeafvænningskurset. I alt 251 rygere tilmeldte sig og betalte for kurset, hvoraf størstedelen var kvinder. 173 af de 251, der påbegyndte rygeafvænningsprogrammet, gennemførte og udfyldte dermed spørgeskemaet efter 7½ uge. Heraf var 107 (62%) kvinder. Efter 3 måneder var der 197, der svarede på spørgeskemaet. Efter 6 måneder var det 183, og efter 12 måneder var det 154. Projektet er et godt eksempel på de nye opgaver, farmaceuter har på apotekerne. Støttegrupperne, ledet af farmaceuter, må konkluderes at have været en succes. Der var ikke, som det er set i andre undersøgelser, utilfredshed blandt de øvrige kolleger på apoteket over, at rygeafvænningskurset tog tid fra daglige opgaver. Tidligere undersøgelser angiver, at det vigtigste ved rygeafvænningskurser er tilgængelighed og attitude change. Det kan konkluderes, at dette projekt lever op til begge dele. Deltagerne var flest kvinder, hvilket ikke afspejler den typiske profil af en dansk ryger (på daværende tidspunkt mænd på år). Derimod afspejler deltagergruppen den typiske ryger, der søger hjælp til afvænning. 47

48 Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen viser, at støttegrupper og undervisning i apoteksregi kan hjælpe rygere med at kvitte smøgerne. Ved kursets afslutning er 59,76% røgfri, men succesraten falder fra 59,76% til 29,48% i løbet af 12 måneder. Det vil sige, at knap 30% er stadig røgfri et år efter, at undervisning og støttegrupper er afsluttet, hvilket må siges at være en høj gennemførelsesprocent. Der er ikke målt tilfredshed ved starten af kurset, så der kan ikke konkluderes på, om kurset har øget en eksisterende tilfredshed. Men herudover viser de mange gode tilbagemeldinger fra deltagerne på kurset, at kurset har været en succes. Ved den afsluttende session mente 153 (88%), at deres forventninger var blevet opfyldt. Det kan konkluderes, at der var stor tilfredshed med kurset. Langt størstedelen (78%) mener, at kursusprisen på 350 kr. er passende. Projektet kan have haft en positiv effekt på deltagernes holdning til og opfattelse af farmaceuten i forbindelse med sundhedsfremme. Rapporten nævner, at deltagerne har fået et bedre indtryk af farmaceuten og apoteket som et sted, man kan søge viden om sundhedsfremme. Da undersøgelsen stammer fra 1992, må der tages visse forbehold over for resultaterne. Bl.a. er den pris, kunderne er tilfredse med at betale, 350 kr., ikke tidssvarende. Et rygeafvænningskursus på et dansk apotek koster i dag: 525 kr. Desuden kan der være sket ændringer i rygeprofilen, dvs. kønsfordelingen. Herudover er undersøgelsen et godt eksempel på, hvordan apoteket kan bidrage til sundhedsfremme, og dens design og resultater har senere dannet baggrund for andre undersøgelser, bl.a. i Sverige. 48

49 ID nummer 5.11 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Results of a community Pharmacy-based Breast Cancer Risk- Assessment and Education Program. Giles JT, Kennedy DT, Dunn EC, Wallace WL, Meadows SL, Cafiero AC. Pharmacotherapy 2001;21(2): (USA). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At undersøge om et uddannelsesprogram om screening for brystkræft på apoteket kan øge motivationen for selvundersøgelse for brystkræft blandt kvinder i risikogruppen. Brug af selvundersøgelse af brystet. Ændret holdning til screening for brystkræft. Ændret adfærd vedrørende forebyggelse af brystkræft. - efter undervisning og risikovurdering på apoteket. Før-efter undersøgelse af kvinders vaner med hensyn til selvundersøgelse af brystet for brystkræft i forbindelse med undervisning på apotek. Screeninger blev udført på 6 private apoteker (5 kædeapoteker, 1 uafhængigt apotek) i oktober 1999, den nationale bryst cancer awareness month. I alt 16 screeningssessioner blev udført. Deltagerne var kvinder over 18 år, der blev kontaktet om undersøgelsen på screeningssessionerne på apoteket. Kvinderne blev ved rekrutteringen spurgt om deres forhåndsviden om screening for brystkræft og eventuelle undervisning i selvundersøgelse af brystet. Kvinderne blev screenet vha. et instrument til risikovurdering (Gail assessment tool). Efter 6 måneder blev de kvinder, der havde ønsket det, kontaktet pr. telefon. Her blev kvinderne udspurgt om deres vaner mht. selvundersøgelse af brystet, samt om de havde fået lavet en mammografi. Efterlevelse af nationale guidelines om lægeundersøgelse af brystet samt regelmæssig mammografi blev målt blandt kvinder yngre end 35 år, år, år samt ældre end 50 år. Screeningssessioner på apotek blev afholdt. Indholdet af sessionerne er ikke uddybet yderligere. Farmaceuten på apoteket rådgav herefter hver inkluderet kvinde i målgruppen om hendes individuelle risikofaktorer og risiko for at udvikle brystkræft hhv. inden for de næste 5 år og fremefter gennem livet, ud fra de oplysninger kvinden havde angivet på et spørgeskema om risikovurdering. Farmaceuten udleverede også skriftlig information om emnet. Farmaceuten bedømte hver kvinde som tilhørende enten en lavrisiko- eller en højrisikogruppe. Den enkelte kvindes data og risici blev under rådgivningen sammenlignet med en kvinde på samme alder, som ikke havde risiko for udvikling af brystkræft. Alle kvinder blev - uafhængigt af risiko - rådet af farmaceuten til at følge nationale guidelines for selvundersøgelse af brystet samt at få lavet en mammografi hvert 3. år. Kvinder, der i forvejen fulgte guidelines blev rost for dette og påskønnet til at fortsætte. De, der ikke i forvejen fulgte guidelines, blev rådet til at foretage selvundersøgelse af brystet én gang månedligt og henvist til 49

50 lægen for at få lavet en mammografi. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Holdning: Kvindernes tillid til, at selvundersøgelse af brystet kan forebygge brystkræft, steg fra 6,41 til 7,04 på en skala fra Adfærd: Selvundersøgelse: Før undervisningen på apoteket udførte 31% af den totale mængde deltagende kvinder selvundersøgelse af brystet. Efter undervisning og risikovurdering steg dette tal til 56%. Kvinder i højrisikogruppen for udvikling af brystkræft meldte om en kraftigt øget efterlevelse af de nationale guidelines i forbindelse med selvundersøgelse af brystet efter undervisning og risikovurdering. Tallet steg i denne gruppe fra 20% ved undersøgelsens start til 60% 6 måneder efter undervisning og risikovurdering. Antallet af udførte selvundersøgelser i den undersøgte gruppe kvinder steg fra i gennemsnit 2,96 pr. 6 måneder til 4,09 pr. 6 måneder efter undervisning og risikovurdering på apoteket. Lægeundersøgelse: Kvindernes efterlevelse af nationale guidelines, der anbefaler regelmæssig lægeundersøgelse, steg for gruppen af kvinder på år (81-97%). Brug af mammografi, som anbefalet hvert 3. år, steg ikke i perioden. Tallet for kvinder over 50 år steg ikke tilsvarende. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens 188 kvinder deltog i risikovurdering på apoteket og fik undervisning af farmaceuten. Man fik kontakt til 140 kvinder 6 måneder efter, men kun 137 kvinder blev inkluderet i den statistiske analyse pga. manglende rapportering. Undersøgelsen viser, at farmaceuter kan spille en betydelig rolle for kvinders sundhed og forebyggelse af brystkræft gennem individuelle undervisningsprogrammer. Stigningen i selvrapporteret tillid til selvundersøgelse af brystet er ikke overvældende, men repræsenterer trods alt en øget selvtillid til selv at kunne forebygge brystkræft. Undersøgelsen viser, at risikoen for, at kvinder udvikler brystkræft, kan mindskes, samt at kvinders holdning til og adfærd vedrørende selvundersøgelse af brystet som en brugbar måde af forebygge brystkræft kan ændres i positiv retning ved uddannelse og rådgivning på apoteket. Kvinder mellem år øgede samtidig deres besøgsfrekvens for lægeundersøgelse af brystet. 50

51 Interventionen på apoteket øgede signifikant frekvensen for selvundersøgelse hos kvinder i højrisikogruppen for udvikling af brystkræft fra 20-60%. Farmaceuten kan tilsyneladende empower kvinder vedrørende sundhedsfremme, idet deres holdning og adfærd efter rådgivning ændres. Især er det interessant at observere, at kvindernes egen tro på, at det nytter at screene for brystkræft, er steget. Denne øgede motivation kan være årsagen til, at kvinderne udfører flere selvundersøgelser pr. måned end før interventionen. Der mangler dog stadig en del, før kvinderne udfører en selvundersøgelse om måneden, som de nationale guidelines anbefaler. Det, at undersøgelsen foregik i en måned, hvor der pågik en oplysningskampagne om brystkræft, betyder, at de deltagende kvinder måske kan have fået oplysninger andre steder fra, hvilket kan have forstærket effekten af undervisningen på apoteket. Denne effekt kunne have været målt ved sammenligning med en gruppe kvinder, der ikke fik individuel undervisning og risikovurdering på apoteket. Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen er interessant for danske apoteker, hvor der endnu ikke foregår screening for brystkræft. Farmaceuter kan ifølge denne undersøgelse have en rolle i forbindelse med forebyggelse af brystkræft hos kvinder, hvilket ville kunne have en stor økonomisk betydning for samfundet, idet behandlingen af kræft indebærer betydelige udgifter. Risikovurdering på apotek vil eventuelt samtidig kunne fremme kommunikation mellem kvinder og deres læge vedrørende forebyggelse af brystkræft. Det er interessant, at se, at gruppen af kvinder, der havde højest risiko, jf. risikovurderingen, for at udvikle brystkræft, var den gruppe, der sjældnest foretog selvundersøgelse af brystet før interventionen (20% mod 31% for den samlede mængde kvinder på tværs af alder). Det er samtidig bemærkelsesværdigt, at kvinder over 50 år ikke, som gruppen af kvinder på år, starter med at bruge lægeundersøgelse af brystet i højere grad, samt at brug af mammografi heller ikke steg for nogen af kvinderne i perioden. 51

52 ID nummer 5.12 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Outcome of cholesterol screening in a community pharmacy. Ibrahim OM, Catania PN, Mergener MA, Supernaw RB. DICP, The Annals of Pharmacotherapy 1990:September:24: (USA). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At undersøge om apoteksfarmaceuter kan påvirke kunders kolesteroltal ved et program med kolesterolscreening, uddannelse og rådgivning. Fald i kolesteroltal Viden om kolesterol Antal henviste personer, der går til lægen. Før-efter undersøgelse af total kolesterol hos apotekskunder. Der sammenlignes med en gruppe med normalt kolesterol samt den øvrige befolkning: Apotekskunder på et privat apotek blev screenet for forhøjet kolesterol, Total Blood Cholesterol (TBC). Undersøgelsen varede 6 måneder fra marts til august Det er ikke angivet, hvordan der blev gjort opmærksomt på undersøgelsen på apoteket, men inklusionskriterierne for deltagere i undersøgelsen var: år uvidende om deres kolesteroltal ingen brug af kolesterolsænkende medicin ikke på en kolesterolsænkende diæt mulighed for at deltage løbende de næste 6 måneder kan komme ambulant ikke gravid ikke involveret i kliniske afprøvninger har et kolesteroltal over 5,17 mmol ved den første screening Totalkolesterol blev undersøgt ved hjælp af et Reflotron apparat. Deltagere i forløbet blev screenet ved forsøgets start samt herefter hver 2. måned, dvs. i alt 3 målinger af kolesterol. Efter måling af kolesterol blandt de screenede sammenlignedes personer med forhøjet kolesterol (testgruppen) med deltagere med normalt kolesterol (normale) samt normalbefolkningen. Deltagernes køn, vægt, alder, uddannelse, ryge-, motions- og kostvaner samt eventuelle sygehistorie (hjerte-kar) blev noteret og indgik som en del af risikovurderingen. Deltagernes viden om kolesterol som risikofaktor for udvikling af hjertekarsygdom blev noteret før og efter undersøgelsen (efter 0 og 6 måneder). En klinisk farmaceut på apoteket udførte screening for kolesterol, dataindsamling, patientuddannelse og rådgivning. Det var også farmaceuten, der formidlede resultatet af kolesterolmålingerne. Farmaceuten rådgav om risikofaktorer ved hjerte-kar sygdom samt sikrede, at hver deltager havde forstået betydningen af hans eller hendes måling og den givne rådgivning. Farmaceuten gav både mundtlig information og udleverede skriftligt materiale. 52

53 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Kolesteroltallet er ved forsøgets afslutning faldet signifikant i gruppen af apotekskunder med forhøjet kolesterol. Forskellen er både signifikant mellem besøg 1 og 2 samt besøg 1 og 3, men er ikke signifikant mellem besøg 2 og 3. I anden periode sker der faktisk en svag stigning i kolesterol igen. Kolesterolværdierne faldt fra 5,84mmol/L ved besøg 1 til 5,29 mmol/l ved besøg 2 for de 51 i testgruppen. Ved besøg 3 var den gennemsnitlige værdi 5,36 mmol/l for testgruppen. Der er ikke målt decideret tilfredshed, men forfatteren konkluderer, at det store antal, der ønsker at fortsætte hele studiet igennem (51 ud af 57 inkluderede), udtrykker tilfredshed med forløbet. Viden: De screenedes viden om kolesterol som risikofaktor for udvikling af hjerte-karsygdom steg fra et gennemsnit på 90% til 100% i perioden fra start til slut (6 måneder). Adfærd: Alle 51 med forhøjet kolesterol blev henvist til lægen, men kun 9 fulgte rådet. Ingen af de 9 påbegyndte en medicinsk behandling mod for højt kolesterol. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål 241 blev screenet. Heraf havde 77 TBC > 5,17 mmol/l (200 mg/dl) og kunne derfor inkluderes i det videre forløb. 20 måtte udelukkes, bl.a. fordi de tidligere havde fået målt et forhøjet kolesteroltal. I alt havde 57 dermed et kolesteroltal, der var højt nok til at deltage i testgruppen. Efter 6 måneder havde 51 fra testgruppen gennemført alle 3 målinger. De resterende 164 raske blev brugt som kontrolgruppe i forhold til kolesteroltal. Forfatterens konklusion Kolesterolscreening, som en del af et uddannelsesprogram udført af en apoteksfarmaceut, var forbundet med et signifikant fald i deltagernes serum kolesterol værdier. Den øgede viden om kolesterol som risikofaktor for udvikling af hjerte-karsygdom kan dog ikke alene tillægges farmaceuten, men også diverse medier, idet der i slutningen af 1980 erne var øget fokus på kolesterol. Der er behov for yderligere forskning for at bekræfte disse resultater. Man skal være opmærksom på påvirkningen fra ydre faktorer som medier og patientens læge. Der er samtidig behov for yderligere forskning til at bestemme patienters holdning til kolesterolscreening, samt om apotekets screeningsprogrammer letter henvisningen af patienter til egen læge. 53

54 Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Apoteksfarmaceuten kunne påvirke, at personer med forhøjet kolesterol indgik i et uddannelsesforløb, der sænkede deres kolesteroltal. Forskellen i kolesterolværdi var statistisk signifikant. Den gennemsnitlige alder hos den undersøgte gruppe var 36,4 år mod 30 år for de screenede med normalt TBC, og 28,7 i resten af befolkningen. Det er vanskeligt at sige, om sammenligningen med de, der havde en normal kolesterolværdi ved første screening samt den øvrige befolkning, giver fuldstændig mening, idet disse to grupper ikke gennemgår samme forløb som de øvrige 51 dvs. deres kolesterolværdier måles kun ved forsøgets start. Men opdelingen er et udmærket forsøg på at udføre forskning i apotekspraksis, hvor den menneskelige faktor har stor påvirkning. Faldet i den første periode opvejes en lille smule af den svage stigning i anden periode (mellem besøg 2 og 3). Selv om faldet fra besøg 1 til 3 er signifikant, er det alligevel tankevækkende, at det initiale fald i kolesterol i nogen grad ikke har kunnet bevares efter 2. besøg. Indsatsen fra det første besøg har altså ikke kunnet give et konstant fald i kolesterol gennem hele forløbet. Alle 51 deltagere blev henvist til lægen, men kun 9 gik rent faktisk til lægen, hvilket må siges at være ret minimalt. Ingen af de, der gik til lægen, fik en medicinsk behandling. Det er interessant, at et enkelt apotek over en 6 måneders periode kunne opretholde kontakten med 51 kunder med forhøjet kolesterol, samtidig med at gruppen har haft et signifikant fald i det samlede kolesteroltal. Samtidig har det stor betydning, at apoteket således har kunnet identificere en gruppe personer, der har potentiel risiko for at komme til at lide af hyperkolesterolami. Ved identifikation af denne gruppe kan det senere lette både lægens og andre sundhedsprofessioners arbejde, at der har været målt en kolesterolværdi, så patienterne er kommet ind i systemet. Også selv om der ikke på det givne tidspunkt gives medicinsk behandling hos lægen. Det er dog iøjnefaldende, at kun 9 ud af 51 gik til lægen, trods rådet fra farmaceuten. 54

55 ID nummer 5.13 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Measuring Blood pressure in an inner city pharmacy: An Attempt at coordination with general practice. Hampton A, Wilson A, Hussain M. Fam Pract 1990;7(1);52-55 (England). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At undersøge om et apotek kan screene kunder for forhøjet blodtryk, og om apoteket kan identificere personer, der ikke tidligere har fået registreret et forhøjet blodtryk i lægejournaler. Procesmål: Henvisning til lægen der resulterer i, at patienter, der tidligere var uscreenede, nu bliver opmærksomme på et forhøjet blodtryk og bliver registreret i lægens journal. Gratis tjek af blodtryk over en 6 ugers periode blev tilbudt til apotekskunder mellem år på et byapotek i Nottingham. 120 kunder blev inviteret til at deltage. Blodtryk blev målt med et elektronisk sphygmomanometer med printefunktion (Oram HEM 70-CP). Kunder med et diastolisk blodtryk <90 mmhg fik at vide, at det var normalt. Kunder med et diastolisk blodtryk på mmhg fik at vide, at blodtrykket var en smule for højt, men at man ikke kunne konkludere noget endeligt ud fra en enkelt måling. Disse kunder blev bedt om at få prøven gentaget hos deres læge. Endelig var der gruppen med et diastolisk blodtryk >90 mmhg, der ligeledes blev henvist til lægen. Alle tre kundesegmenter fik et brev med til deres praktiserende læge omkring resultatet. Ved sidstnævnte gruppe skrev farmaceuten også direkte til lægen om resultatet. Resultaterne fra blodtryksmålingerne blev sendt til patienternes praktiserende læger. Der blev for både værdier under og over 90 mmhg sammenlignet med lægens protokol. Farmaceuten indsamlede oplysninger om køn, alder, beskæftigelse og årsag til besøg på apoteket, frekvens af lægebesøg samt om de ønskede at deltage i forsøget eller ej. Herefter foretog farmaceuten måling for blodtryk. Tilsyneladende modtog kunderne ikke samtidig rådgivning om forhøjet blodtryk. (Lægernes tilfredshed er angivet under Forfatterens konklusion. Kundetilfredshed er ikke angivet). 55

56 Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål 70 (58%) af kunderne accepterede at være med. Heraf blev 30 interviewet, mens de øvrige blot fik målt blodtrykket. De 30 interviewede var allerede faste kunder på apoteket, hvilket betyder, at apoteket ikke fik fat i nye faste kunder. De fleste af de, der ikke ønskede at deltage, afslog, fordi de allerede for nyligt havde fået målt deres BT. 69% af de screenede 70 kunder havde et blodtryk på <90 mmhg. 26% (18) havde et blodtryk på mmhg. Og 6 % (4) havde et blodtryk på 100 mmhg eller derover. Alle med et blodtryk >90 mmhg var 65 år eller derover. Det var muligt at sammenligne med 14 lægers patientjournaler for i alt 40 kunder. I 10 af de 40 tilfælde (25%) optrådte der allerede noter om BT-målinger for den pågældende patient. Der var større tendens til, at patienter med BT >90mmHg havde fået deres BT målt hos lægen. Af de 28 kunder, der havde et BT <90 mmhg var kun 4 til stede i lægernes journaler. Derimod var 6 (50%) af de 12 kunder med et BT >90 mmhg (og hvis læger havde indvilliget i at deltage), ikke allerede kendt ifølge lægejournalen som havende et forhøjet blodtryk. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Farmaceuten kan ifølge denne undersøgelse screene kunder for forhøjet blodtryk. Apoteket har den fordel, at det er muligt at koordinere arbejdet med lægepraksis. Til gengæld var de fleste af de 14 læger, der indvilligede i at blive spurgt, ikke positivt indstillede til forsøget. Disse resultater er derfor ikke i favør for screening for forhøjet blodtryk på et enkelt apotek, med mindre det er en del af et større koordineret program. Der er overlap mellem apotekets og lægens arbejde til daglig, idet 63% af deltagerne rapporterede, at de havde fået målt blodtryk hos lægen inden for de sidste 5 år. Hvis man skal nå ud til hele den uscreenede befolkning, bør der opstilles måleapparatur ved sportsfaciliteter og indkøbscentre. En mindre del af de undersøgte brugte screeningen til at få testet, om deres behandling for forhøjet blodtryk virkede. Dette stemmer iflg. forfatteren overens med andre, større, undersøgelser. En farmaceut på byapotek kunne screene kunder for forhøjet blodtryk. Hun fandt, at op mod halvdelen af de, der herved blev henvist til lægen, ikke allerede var registreret som havende et højt blodtryk. 6% (4) af 70 kunder havde et blodtryk på >100 mmhg. Der var stor forskel på, hvor mange patienter med forhøjet blodtryk, lægerne havde anført i deres journaler: En læge havde anført 6 af de 13, hvorimod en anden læge ikke havde nogle af de henviste 11 stående i journalen. Tilsyneladende har det været svært for den enlige farmaceut på apoteket at få tid til at spørge alle de oplagte tilfælde i målgruppen på grund af travlhed på apoteket. Det burde have været muligt at måle på flere end 120 i den givne periode. Dette kan have givet en skævvridning af resultatet, idet man må forvente, at en del flere med forhøjet blodtryk ville være fundet blandt årige. 56

57 Der kan ikke forventes at være strømmet mange flere nye kunder til apoteket i løbet af undersøgelsen, idet de 30, der blev interviewet, allerede var faste kunder. Perspektivering/ anvendelse Mindre undersøgelse der har relevans for forståelsen af de problemer, enkelte apoteker kan have med selv at etablere forsøg med sundhedsfremme på apoteket. Da undersøgelsen er fra 1990, må det forventes, at der på dette område er sket en del, idet befolkningen og sundhedsprofessionelle er blevet mere opmærksomme på blodtrykkets betydning og derfor vil være mere interesserede i hhv. viden på området hhv. et professionssamarbejde. 57

58 ID nummer 5.14 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Quit smoking at the Pharmacy An evaluation of smoking Cessation Programme in Sweden. Isacson D, Bingefors C, Ribohn M. J Soc Adm Pharm 1998;15(3): (Sverige). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At måle effekten af de svenske apotekers rygestopprogram. Grad af rygeophør, tilfredshed og holdning til kursuspris. Et rygestopprogram over 8 uger i efteråret 1994 samt foråret 1995 blev udført af svenske apoteksfarmaceuter. Programmet blev planlagt af den svenske apotekerforening (apoteksbolaget) med det danske rygestopprogram som model (datablad 5.10). Det er ikke angivet, hvor mange apoteker/farmaceuter der deltog i programmet De farmaceuter, der deltog i rygestopprogrammet fik et 2-dages kursus med forelæsninger, rollespil og diskussioner med andre sundhedsprofessionelle. Der var fokus på rollen som gruppeleder og gruppedynamik. Kurset bestod af 6 møder á 1,5 timer. Prisen for at deltage på kurset var 750 SEK pr. person (ryger). I prisen var inkluderet gratis nikotinerstatning den første uge. Selve kurset er ikke yderligere beskrevet. Det fremgår ikke præcist, hvordan rygerne blev inkluderet i forsøget, men formodentlig (det beskrives indirekte) ved besøg på apoteket. Antallet af ikkerygere er målt efter 0, 3, 6 og 12 måneder. Resultatet blev indsamlet via et postomdelt spørgeskema. De, som svarede, modtog et lotto-lod som tak. Farmaceuterne på apoteket deltog i rygeafvænningskurset på apoteket. Det var en farmaceut, der ledede kurset. Det er ikke yderigere beskrevet, hvordan dette rygestopkursus forløb, og hvorledes farmaceuterne var involveret. Rygeophør: 45% af de deltagere, der startede på kurset, berettede, at de ikke røg 3 måneder efter kurset, 42%, at de var ikke-rygere efter 6 måneder og 33%, at de stadig ikke røg efter et år. Holdning til kursuspris: 33% af de 140 deltagere mente, at prisen på de 750 SEK var rimelig, 49% mente, at den var for høj, og 23% mente, at den var meget for høj. Én mente, at prisen var for lav. Effekt på tilfredshed 82% meddelte, at kurset havde været godt eller meget godt. 85% havde et godt eller meget godt indtryk af den farmaceut, der ledede kurset. 68% mente, at apoteket var et godt sted at følge kurset, mens resten var enten ligeglade (hverken for eller imod) eller havde ikke angivet et svar. Syv ud af ti (70%) skrev, at kurset havde opfyldt deres forventninger. 58

59 Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål 140 personer deltog på de i alt 20 rygeafvænningskurser: 126 svarede på det først udsendte spørgeskema umiddelbart efter interventionen. 114, 107 samt 109 kursusdeltagere svarede på de øvrige spørgeskemaer efter 3, 6 og 12 måneder. Syv deltagere svarede ikke på nogen af spørgsmålene og blev registreret som rygere ved forsøgets afslutning. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Resultatet, at 33% af de 140 deltagere stadig ikke ryger efter et år, er excellent i forhold til andre rygestopprogrammer. Rygere, der ikke havde haft pauser tidligere, havde sværere ved at stoppe med at ryge end andre, der havde holdt pauser af min. en måneds varighed. Personer, der boede alene, havde efter 6 måneder en mindre gennemførselsgrad end andre. De, der havde deltaget i alle rygestopkurserne, var mere succesfulde, end de der havde haft fravær. For fremtiden burde kursuslederen følge mere op på de, der er fraværende en kursusaften. Mht. at en del deltagere mente, at prisen var for høj, siger forfatteren, at det var et nonprofit kursus planlagt af apoteksbolaget. Undersøgelsen viser, at rygere effektivt kan hjælpes til rygeophør i apotekets regi. Antallet af rygere, der stadig ikke ryger efter et år, er større end eller mindst lige så stort som ved andre lignende rygestopkurser, for eksempel det danske rygestopprogram (datablad 5.10). Af de 140 deltagere var 60% (84)i stand til at stoppe med at ryge efter kurset, og 33% (46) var stadig røgfrie et år efter. 82% (114) meddelte, at kurset havde været godt eller meget godt. Der er stor tilfredshed med den kursusledende farmaceuts rolle. 85% (119) mente, at denne havde være god eller meget god. Størstedelen, 72% (101), mente, at kursusprisen var for høj eller meget for høj. Tallene for rygestop er selvrapporterede, hvilket kan have påvirket resultatet. Det er interessant, at der er så stor utilfredshed med prisen: 63% af de 140 deltagere mente, at kursusprisen var for høj eller meget for høj. Til sammenligning kostede en pakke cigaretter omkring SEK på kursustidspunktet. Det er tilmed interessant, at prisen var så afgørende, idet langt de fleste fik kurset betalt af deres arbejdsgiver. Til sammenligning koster et rygestopkursus i Danmark i år kr. 59

60 ID nummer 5.15 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Pharmacists counselling and outcomes of smoking cessation. Smith MD, McGhan WF, Lauger G. Am Pharm 1995;NS35(8):20-32 (USA). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At måle effekten af farmaceutisk rådgivning om rygestop med nikotinsupplement samtidig med eller uden supplerende rygestopundervisning i grupper. Rygeophør, Tilfredshed og Effekt på lægemiddelforbrug Før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe af effekten af apotekets rådgivning af rygere ved rygestop samtidig med, at rygerne brugte nikotinplaster. Forsøget foregik i perioden medio 1994-primo 1995 (ikke præcist angivet). I en periode på i alt 12 måneder fik 6500 private og hospitalsapoteker, samt farmaceuter beskæftiget med managed care, efteruddannelse til at varetage rygeafvænning for rygere. Programmet var Pharmacists Educating Patients Program (PEPP) og bestod af uddannelsesmateriale samt et effektstudie. Rådgivning om rygestop foregik på apoteket over 4-6 uger. Et år efter rygeafvænningsprogrammets start blev effektdata indhentet ved opringning til et landsdækkende udpluk af deltagere. Det betød, at der var forskel på, hvor lang tid der var gået, fra rygeren havde fået rådgivning/behandling, og til der blev opsamlet resultater, dog mindst 3 måneder. Resultater fra de deltagere, der havde fået rådgivning/behandling for mere end seks måneder siden, blev sammenlignet med effektdata fra tidligere studier. Deltagerne blev spurgt, om de var stoppet med at ryge samt om deres holdning farmaceutens rådgivning på apoteket. Resultaterne blev udelukkende indhentet ved selvrapportering fra deltagere og sammenholdt med apotekets noteringer. Ved det første besøg på apoteket udfyldte hver deltager (ryger) et spørgeskema med rygestatus (antal/dag), nikotinafhængighed og motivation. Farmaceuter på apoteket rådgav derefter ugentligt deltagerne om rygestop. Rådgivningen omhandlede gode råd til rygestop (at deltage i en rygestopgruppe, at føre dagbog, benytte sig af støtte fra familie og venner, erstatte rygning med andre aktiviteter, undgå situationer der kan friste til rygning, tips til rygetrang), brug af gratis støtte-telefonhotline samt korrekt brug af nikotinplaster. 22 mg plaster blev, som eneste styrke, anbefalet i 4-8 uger. Samtidig blev rygeren bedt om at udfylde tre spørgeskema; et ved forsøgets start, et ved hvert besøg på apoteket, og et ved forsøgets slutning. Af de 1925 rygere, som fik rådgivning af en farmaceut fra PEPP programmet, var 37% (712, n=1925) stadig røgfri efter rådgivningens og behandlingens slutning. 33% (577, n=1704), var stadig røgfri efter 10 måneder. Af de, der samtidig havde fulgt sideløbende undervisning i grupper, var 62% (1194, n=1925) røgfri ved behandlingens og 60

61 rådgivningens slutning (efter fem uger). 45% (766, n= 1704) af de, der havde fulgt undervisning, var stadig røgfri efter 10 måneder. Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion De, der stadig ikke røg 10 måneder efter behandlingens start, vurderede, at deres farmaceut signifikant oftere diskuterede håndtering af abstinenssymptomer samt sådan bruger du den gratis støtte-hotline, end de, der var ikke var stoppet med at ryge, samt at dette var vigtigt for dem. Bedømmelserne af de øvrige spørgsmål til tilfredshed blev ikke bedømt højere hos eks-rygerne. Undersøgelsen indebar anbefaling af nikotinplaster 22 mg, som i gennemsnit blev anvendt i fem uger af rygerne. 99% af deltagerne brugte derfor denne styrke. I alt rygere deltog i programmet i hele perioden danner grundlag for de angivne data efter 0-3 måneder. Efter seks-10 måneder var der kun 1704 deltagere tilbage i undersøgelsen, på grund af metoden med at ringe vilkårligt 12 måneder efter programmets start danner grundlag for de angivne data fra 6-10 måneder. Data fra 1246 apoteker blev brugt til den del af undersøgelsen, hvor apotekets indtryk af forløbet blev evalueret. Den gennemsnitlige længde af deltagernes behandling med nikotinplaster samt rådgivning fra apoteket var fem uger. De, der stoppede med at ryge, brugte plaster ca. en uge længere (5,7 uger) i gennemsnit, end de, der ikke stoppede med at ryge (4,4 uger). Det gennemsnitlige antal gange, en deltager havde fået rådgivning af en farmaceut på apoteket, var 1,8 +/- 1,5. De, der 10 måneder efter, at rådgivning og behandling var overstået, ikke røg, havde haft flere kontakter til farmaceuten undervejs (1,9+/-1,7)end de, der stadig røg (1,7+/-1,4). Farmaceuter, der deltog i PEPP, kunne succesfuldt påvirke frekvensen af rygere, der gennemførte et rygestop, ved at støtte dem med rådgivning, opmuntre dem til at deltage i et rygestopprogram, gennemføre behandling med nikotinplastre samt have hyppig kontakt med farmaceuten i løbet af programmet. Deltagerne i undersøgelsen har generelt meldt tilbage, at en samtale med farmaceuten om rygestop bør indeholde vigtighed af støtte fra venner og familie, ændring i vanemønster, håndtering af abstinenssymptomer, og rådgivning om støttegrupper. Farmaceutens rådgivning om deltagelse i støttegrupper, bør dog alligevel indgå som en del af samtalen, selvom dette emne ikke blev vurderet signifikant højere af eksrygerne. Det skal det, fordi rygere, der følger et rygestopkursus, har 50% større chance for at holde op med at ryge, end de, der ikke følger et sådan rygeafvænningskursus, ifølge undersøgelsen. 61

62 Apoteket bør have adgang til en liste med rygeafvænningskurser. Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse 45% (766) af 1704 rygere, der havde fået rådgivning om rygestop på apotek, brugt nikotinplaster 22 mg i ca. 5 uger, og samtidig havde fulgt et rygestopkursus, var stadig røgfri 10 måneder efter behandlingens start. 33% (577) af 1925 rygere, der havde fået rådgivning om rygestop og brugt nikotinplaster, men ikke fulgt sideløbende undervisning, var stadig røgfri 10 måneder efter behandlingen. Deltagere, der stadig ikke røg 10 måneder efter behandlingens start vurderede, at deres farmaceut oftere diskuterede håndtering af abstinenssymptomer samt sådan bruger du den gratis støttehotline, end de, der var ikke var stoppet med at ryge og betydningen af dette blev vurderet signifikant højere end i kontrolgruppen. Der er flere mænd end kvinder, der holder op med at ryge i programmet. Resultaterne er ikke sammenlignet med en kontrolgruppe. Dog har de rygere, der stoppede, haft flere besøg hos farmaceuten, end de, der 10 måneder efter behandlingens afslutning ikke var stoppet med at ryge. Datasammenligningsgrundlaget er svært at bedømme, idet deltagerne kontaktes på et vilkårligt tidspunkt efter afslutningen af forløbet, dog minimum efter 3 måneder. Der er derfor visse tal, der er beregnet ca. 3 måneder efter rådgivning/behandling og andre, der er beregnet 6-10 måneder efter rådgivning/behandling. Tallene for rygestop er selvrapporterede, hvilket kan have påvirket resultatet. Der er ikke angivet, hvor lang tid apoteket brugte på rådgivningen, hhv. hvad udgifterne til kurset har været. Det er interessant, at farmaceuter ved hjælp af en struktureret rådgivning og støtte gennem et 5-ugers forløb kan hjælpe rygere til at kvitte smøgerne. Undersøgelsen illustrerer, at farmaceuter kan påvirke kunders valg af medicinsk behandling, her med nikotinplaster 22 mg, gennem et rygestopforløb. Apoteket har ikke afholdt undervisning, men har kunnet henvise rygere til andre kurser. Denne støtte har åbenbart givet en bemærkelsesværdig høj rygestopfrekvens på 45% efter 10 måneder. 62

63 ID nummer 5.16 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddel- Community Pharmacy Data Bases to identify Patients at High Risk for Hypercholesterolemia. Gardner SF, Skelton DR, Rollins SD, Hastings JK. Pharmacotherapy 1995:15(3); (USA). D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser At sammenligne effekten af at screene for forhøjet kolesterol ved hjælp af kliniske indikatorer fra apoteksdatabaser henholdsvis tilfældig screening på apotekskunder. Procesmål: Identifikation af personer med høj risiko for hyperkolesterolami. Forsøget foregik på fire private apoteker i Arkansas i perioden medio medio 1994 (ikke præcist angivet). Måling af kolesterol og blodtryk foregik en eftermiddag fra kl på hvert af de fire apoteker. En måned forinden havde apoteket identificeret patienter i apotekets database, der indenfor en periode af 6 måneder havde købt nedenstående kliniske indikatorer på apoteket. De kliniske indikatorer var: thiazid-diuretika; beta-adrenerg blokker; nikotinplaster eller nikotin tyggegummi (kun mænd med recept på dette). Desuden blev personer over 50 år med et forbrug af orale hypoglykæmica eller insulin inkluderet. Ingen af de screenede var allerede i behandling med lægemidler mod forhøjet kolesterol. Kontrolgruppen bestod af en gruppe af kunder, der blev gjort opmærksom på tilbuddet om screening under et besøg på apoteket. Hver deltager udfyldte et spørgeskema med spørgsmål om livsstil og andre risikofaktorer for forhøjet kolesterol (kost, alkoholforbrug, vægt, ryge- og motionsvaner samt evt. sygdom). Total kolesterol blev målt med en Proact Cholesterol Monitor (Boehringer Mannheim). Det er ikke angivet, hvilket apparatur, der blev anvendt til blodtryksmåling. Farmaceuter på apoteket målte kolesterolværdier og blodtryk samt henviste personer med total kolesterol over 200 mg/dl til lægen. Alle andre blev rådgivet af farmaceuten om kost med lavt indhold af kolesterol samt fik udleveret skriftligt materiale. 63

64 relaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Screening i apotekets databaser for patienter med risiko for forhøjet kolesterol resulterede i identifikation af 426 personer, der alle blev inviteret til at deltage i screeningen. 88 tog imod tilbuddet. 97 kunder, der fik nys om tilbuddet under et tilfældigt besøg på apoteket, deltog som kontrolgruppe. Totalkolesterol i den gruppe, der var blevet identificeret gennem apotekets databaser var signifikant højere end hos de personer, der tilfældigt var blevet tilbudt screeningen på apoteket: Kolesterolværdier over 239 mg/dl blev målt hos 31,8% (28) i den identificerede gruppe, mens kun18,6% (18) i kontrolgruppen havde kolesterolværdier over 239 mg/dl. Værdier på mg/dl blev målt hos 36,3% (32) i den identificerede gruppe, mens 29,8 % (29) i kontrolgruppen fik målt værdier i den størrelsesorden. 31,8% (28) i den identificerede gruppe mod 51,5% (50) i kontrolgruppen havde normalt kolesterol, <200 mg/dl. 11 af de 88 identificerede havde et systolisk blodtryk over 160 mmhg mod 7 i kontrolgruppen. Derimod var forskellen i det diastoliske blodtryk ikke signifikant forskelligt i de to grupper. 18 ud af de 88 identificerede patienter fik identificeret to risikofaktorer. Heraf havde 77,7% (15) et kolesteroltal over 200 mg/dl. Kolesteroltallet var signifikant højere i gruppen af patienter, der var blevet identificeret via apotekets databaser. Apotekets databaser er derfor velegnede til identifikation af personer med høj risiko for hyperkolesterolami. De valgte indikatorer var alle velegnede til identifikation af risikopatienter. Nikotinplaster hhv. tyggegummi var dog ikke anvendeligt, da det ikke kunne identificere alle rygere i databasen, og det vil derfor ikke blive anvendt i kommende undersøgelser. Det anbefales at afsætte mere end en eftermiddag til forsøget, idet en del risikopatienter ikke kunne deltage pga. tidspunktet. Undersøgelsen har vist, at apoteksfarmaceuter selektivt kan arbejde for øget sundhedsfremme via en identifikation af risikopatienter i apotekets databaser over kundernes lægemiddelforbrug. Det er interessant, men dog ikke overraskende, at der var signifikant forskel på totalkolesterol hos personer med et forbrug af thiaziddiuretika, betablokkere eller nikotinplaster/ tyggegummi samt hypoglykæmica/insulin (>50 år), målt mod en kontrolgruppe af tilfældigt screenede kunder på apoteket. Identifikation af risikogrupper via apotekets databaser er ikke en metode, der pt. vil kunne anvendes i praksis herhjemme, idet det ikke er tilladt iflg. registerloven at bevare apotekskunders køb af receptpligtig medicin i systemet. Det ville dog være muligt at søge om tilladelse til at undersøge effekten herhjemme også. Nikotinplaster og tyggegummi i håndkøb kan købes uden for apotekets regi. Denne undersøgelse konkluderer, at nikotinplaster og tyggegummi ikke er en velegnet indikator til identifikation af personer med risiko for hyperkolesterolami. 64

65 ID nummer 5.17 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Pharmaceutical care for patients with skin diseases: a campaign year at Swedish pharmacies. Hammarström B, Wessling A, Nilsson JLG. J Clin Pharm Ther 1995:20; (Sverige). D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser At øge opmærksomheden omkring, compliance ved og egnetheden af den behandling som patienter med hudlidelser får på apoteket. Forbrug af lægemidler mod hudlidelser. Undersøgelsen måler effekten af svenske apotekeres landsdækkende kampagne om hudsygdomme i Alle 900 apotekere deltog i større eller mindre grad. Kampagnen var rettet mod tre kunde-/patientgrupper: 1) Risikogrupper: Her skulle kampagnen øge opmærksomheden og viden om forebyggelse af hudsygdomme. 2) Egenomsorgskunder/håndkøbskunder: Her skulle kampagnen styrke/empower patienterne i, hvilken behandling der var den rigtige. Personalet fik ekstra uddannelse i, hvordan man kunne vælge den rigtige behandling. 3) Receptkunder: Kampagnen skulle støtte patienterne i at bruge den lægeudskrevne medicin korrekt (øge compliance). Personale fra de enkelte 38 apotekskredse deltog før kampagneåret i flere uddannelseskonferencer, blandt andet om pharmaceutical care. Sygdomsområderne blev opdelt i fire større grupper: tør hud, eksem, fodsvamp ( athletes foot ) og akne, da det var områder, hvor der kunne identificeres både forebyggelses-, håndkøbs- og receptkunder. Forbrug (pakninger og DDD) af hhv. receptpligtige og håndkøbslægemidler, samt ikke apoteksforbeholdte midler (kosmetik), blev målt ved hjælp af lægemiddelstatistikker i fire forskellige databaser på de udvalgte områder: blødgørere, glucocortikoider, svampemidler og aknemidler. Statistikken for kampagneåret (1993) og året efter (1994) blev sammenlignet med statistik fra årene før kampagnen ( ). Effekten af kampagneåret blev målt nationalt og lokalt. Evaluering af effekten af kampagneåret på tør hud blev målt ved forbruget af blødgørere, hvor der er produkter indenfor både kosmetik, håndkøbsmedicin og receptmedicin. Evaluering af effekten af kampagneåret på eksem blev målt ved forbruget af hydrokortison 1%, som var i håndkøb. Evaluering af effekten af kampagneåret på fodsvamp blev målt ved forbruget på svampemidler. Evaluering af effekten af kampagneåret på akne blev målt ved forbruget på hudrensemidler, salicylsyre og receptpligtig medicin. Kampagnen foregik i tæt samarbejde med andre sundhedsprofessionelle, bl.a. lokale hudspecialister, for at identificere de områder med størst behandlingsproblemer. I november 1992 blev 65

66 kampagnen fremført på svenske lægers årlige konference, ligesom læger lokalt blev informeret om kampagnen. Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Til brug i kampagneåret producerede de svenske apoteker, på alle fire hudsygdomsområder, følgende: Plakater, brochurer med generel rådgivning, selv-test spørgsmål samt undervisningsmateriale. Materialet var synligt gennem hele året. Det antages, at det øgede lægemiddelforbrug har øget behandlingsgraden af hudsygdomme. Øget salg af kosmetik og lægemidler generelt I løbet af kampagneåret 1993 og også i året efter, 1994, skete der en stigning i forbruget af kosmetik og lægemidler mod hudlidelser. Øget selv-medicinering Forfatterne estimerer desuden, at kampagnen har sparet mindst 100 mio. SEK., eller 5-10% af det svenske samfunds udgifter til hudsygdomme, ved, at mængden af håndkøbsmedicin er steget på grund af en større selvmedicinering. Besparelserne er sket på antallet af lægebesøg. Beregningen bygger på, at der blev solgt flere pakninger med håndkøbslægemidler mod hudlidelser. Hvis de pakninger svarer til mindst færre lægebesøg, til en stykpris á 1000 SEK. (= USD 50), svarer det til besparelsen på 100 mio. Skr. Til gengæld kostede kampagne 7 mio. SEK. (= USD 1 mio.). Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Der skete et øget salg af lægemidler mod hudlidelser i 1993, mens kampagneåret stod på. Det totale forbrug af recept- og håndkøbsmedicin mod tør hud, eksem, fodsvamp og akne steg fra 6 til mere end 7 mio. pakninger om året fra Den største stigning i lægemiddelforbruget skete for midler mod tør hud. Både medicin og kosmetik mod tør hud steg 2-3 gange fra , og den største stigning blev målt i Fra 1990 til 1994 steg forbruget fra 1 mio. pakninger til næsten 1,8 mio. pakninger eller fra 120 mio. DDD til 210 mio. DDD. Forbruget af receptpligtige lægemidler steg fra pakninger til pakninger, eller fra mio. DDD. På området hudsvamp steg lægemiddelforbruget med 60% i antallet af pakninger solgt fra 1990 til Denne stigning menes dog hovedsageligt at skyldes nye produkter på markedet i Antallet af solgte lægemidler til selvmedicinering (håndkøb) steg totalt fra ca. 3 mio. enheder om året (1990) til ca. 4,1 mio. enheder i Effekt på procesmål - Forfatterens konklusion Salget af lægemidler mod hudlidelser steg i løbet af året altså må kampagnen have påvirket opmærksomheden omkring 66

67 hudsygdomme. Stigningen forklares af forfatterne som et resultat af den øgede opmærksomhed omkring hudlidelser, som kampagnen medførte. Dette konkluderes ved at antage, at et øget forbrug samtidig betyder en større grad af behandling af hudlidelserne: Hvis det antages, at lægemiddelforbruget er et udtryk for behandlingsniveauet, blev behandlingsgraden af de fire hudsygdomme (tør hud, eksem, fodsvamp og akne) øget. Og hermed demonstreredes indirekte en øget opmærksomhed, compliance og egnethed af behandlingen, som patienterne får på apoteket (som angivet i formål). Stigningen på især hydrocortison kunne dog også skyldes en stigning i allergi i populationen generelt. Umiddelbart mener forfatterne dog, at det må skyldes, at apoteket har formået at overkomme befolkningens bekymring for at bruge hydrocortison. Denne antagelse bygger på det faktum, at stigningen er større i 1993, hvor kampagnen forløb, end de øvrige år. Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen er et eksempel på, hvordan apotekeres fokus på hudsygdomme kan øge opmærksomheden omkring, og salget af kosmetik, håndkøbslægemidler og receptpligtig medicin. Forfatterne antager, at et større forbrug af lægemidler i kampagneåret og året efter har betydet en højere behandlingsgrad af hudsygdomme. Idet der ikke er foretaget en brugerevaluering af holdning, tilfredshed eller symptomer, og heller ikke vurderes på den langsigtede behandlingsgrad og succes (evt. øgede udgifter til behandling af fremskreden sygdom?) må det siges at være en antagelse, som svært kan stå alene. Især fordi mængden af solgt håndkøbsmedicin stiger med pakninger i Undersøgelsen fremsætter et estimat for besparelser på lægekonsultationer på baggrund af stigningen i håndkøbsmedicin. Samtidig påpeges det dog i publikationen, at der skete en stigning på mængden af receptpligtig medicin. Effekten af denne ekstra udgift i medicintilskud for det svenske samfund er ikke beregnet separat. I Danmark er der blevet gennemført lignende kampagner, f.eks. Hjerteår (1999), Diabetesår (2000), Astmaår (2001) og Gigtår (2002), men der er ikke gennemført en evaluering af det nationale lægemiddelforbrug i relation til apotekets indsats. Ligeledes er der ikke foretaget en evaluering af brugernes udbytte af apotekernes fælles markedsføring af hudsygdomme. 67

68 ID nummer 5.18 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention A randomized controlled trial of a smoking cessation intervention based in community pharmacies. Maguire TA, McElnay JC, Drummond A. Addiction 2001:96; (Irland). A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal At undersøge om struktureret rådgivning om rygestop kan føre til en højere grad af rygestop end ad hoc rådgivning om rygestop på apotek. Rygestop. Randomiseret kontrolleret undersøgelse med kontrolgruppe. 100 farmaceuter på apoteker i Nordirland samt 24 apoteksfarmaceuter i London, rekrutteret via en annonce i fagbladet, skulle hver inkludere 12 rygere i undersøgelsen. Rekruttering af deltagere til forsøget begyndte i marts Forsøget var afsluttet i maj Kriterier for deltagende rygere var; mindst 18 år, ikke-gravide (nikotinprodukter ikke godkendt til gravide), og som havde et ønske om at stoppe med at ryge. Ved det første besøg på apoteket blev rygerne randomiseret til at deltage som kontrol- eller forsøgsdeltager. Dette skete ved hjælp af en forseglet kuvert, hvis indhold kun den deltagende farmaceut havde kendskab til. På denne måde fik resten af apoteket ikke kendskab til deltagerens status. Rygere i forsøgsgruppen fik derpå et interview som anført under Intervention. Rygere i kontrolgruppen blev ikke rådgivet og deltog ikke i kontrolbesøg på apoteket. Alle deltagende rygere blev kontaktet efter 3 måneder enten på apoteket eller pr. telefon og spurgt, om de var stoppet med at ryge. Der blev kun foretaget yderligere opfølgning efter 6 måneder på de, der var stoppet med at ryge efter 3 måneder. Det samme var gældende for de, der stadig ikke røg efter 6 måneder - disse blev der fulgt op på efter 12 måneder. De deltagere, der efter 3, 6 og 12 måneder angav, at de ikke længere røg, blev efter 12 måneder bedt om at aflevere en urinprøve på det apotek, hvor de havde modtaget rådgivning. De selvrapporterede resultater fra (eks-)rygerne blev valideret ved hjælp af cotininmålinger fra urinen. Cotinin er en metabolit af nikotin. Farmaceuterne brugte The Pharmacists Action on Smoking (PASmodellen) til at give rådgivning om rygestop. Fire-trinsmodellen involverede en mundtlig kontrakt mellem deltageren og farmaceuten (inklusiv en stop-dato ), en struktureret rådgivning, skriftligt materiale om rygestop samt løbende kontrolbesøg på apoteket med korte intervaller. Ved det første besøg samlede farmaceuten deltagerens oplysninger om medicinbrug, evt. sygdomme og rygevaner og noterede dette på et såkaldt PAS-kundeskema. Herefter fik forsøgsdeltagere skriftligt materiale samt et interview med 68

69 farmaceuten. Interviewet tog minutter og foregik et roligt sted på apoteket. Rygeren bedt om at møde op til kontrol på apoteket ugentligt i de første fire uger af forsøget og herefter en gang om måneden i tre måneder. Deltageren blev desuden bedt om ved hvert kontrolbesøg på apoteket at dokumentere sin adfærd efter apotekets rådgivning. Farmaceuten rådgav samtidig om nikotinprodukter. Efter 12 måneder og indsamling af alle prøver blev PASkundeskemaerne sendt til forskerne. Effekt på helbred og trivsel Rygestop: Blandt forsøgsdeltagere, der modtog rådgivning i form af PAS, var 14,3% (38 ud af 265) stadig ikke-rygere efter 12 måneder. For kontroldeltagerne var 2,7% (6 ud af 219) stadig ikke-rygere efter 12 måneder. Alle de rygere, der angav, at de var holdt op med at ryge, havde ved kontrolmåling et cotininindhold under grænseværdien (50ng/ml urin). Økonomisk analyse Se datablad Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens I alt 484 rygere deltog i rygestopprogrammet. Heraf 265 som forsøgsdeltager og 219 som kontrol. PSA modellen kan være en effektiv metode til rygestop, når den udbydes på interesserede apoteker. 14,5% (38) af 265 rygere var stadig røgfri et år efter apotekets udvidede rådgivning. I kontrolgruppen var kun 2,7% stoppet med at ryge. Forsøget viser, hvordan apoteket kan deltage i sundhedsfremme her rygestop ved at give rygere, der er interesserede i at stoppe, mere opmærksomhed, støtte og opfølgning gennem en længere periode end normalt. Undersøgelsen virker veltilrettelagt, og det er et plus for dens evidens, at rygernes selvrapporterede resultater om rygestop valideres ved måling af cotinin-indholdet i urinen. Der kan dog evt. være en teoretisk risiko for, at rygerne har afholdt sig fra at ryge et par dage før prøven, selv om de stadig røg, eller at de afleverede en urinprøve fra en ikke-ryger - hvorved værdien af valideringen går tabt. Apotekets størrelse og type havde ingen indflydelse på størrelsen af rygestop, ligesom køn eller alder på de deltagende farmaceuter ingen indflydelse havde. Prisen for PAS programmet (se datablad 5.19) er mere favorabel end prisen for screening for hyperkolesterolami og hypertension. 69

70 Perspektivering/ anvendelse Det er interessant, at succesen for rygestop ved hjælp af nikotinprodukter kan øges betydeligt ved, at apotekspersonalet giver struktureret rådgivning og støtte om rygestop. Det forekommer, at PAS-modellen, der indeholder oplagte elementer af brugerperspektiv (jf. concordance), er en god struktureret model til at hjælpe rygere med at lægge cigaretterne på hylden. Farmaceuterne meldte tilbage, at det ville være godt at samarbejde mere med lægen i forbindelse med rygeafvænning af denne type. 70

71 ID nummer 5.19 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Cost and effects associated with a community pharmacybased smoking-cessation programme. Crealey GE, McElnay JC, Maguire TA, O Neill CO. Pharmacoeconomics 1998:14(3); (Irland). B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering At fastsætte omkostninger og effekter af et apoteksbaseret rygestopprogram i Nordirland. Direkte omkostninger. Effekt (rygestop). Omkostninger per sparede leveår efter rygestop. Omkostningseffektanalyse. Kontrolleret pilotundersøgelse på 2 apoteker over 2 år, Belfast i Nordirland. Undersøgelsen omhandler omkostninger og effekter af The Pharmacist Action on Smoking (PAS) model (interventionen er beskrevet i datablad 5.18). 52 personer deltog i PAS programmet (gruppe 1), 48 personer, der købte nikotintyggegummi fungerede som kontrolgruppe (gruppe 2), og 60 personer, der udtrykte ønske om at stoppe med rygning (gruppe 3) deltog i undersøgelsen. Omkostninger: Direkte omkostninger til PAS programmet (træning af farmaceuter, manualer, posters oa.). Effekt: forskellen i rygestoprate mellem PAS gruppen og kontrolgruppen efter 12 måneder. Data om stigningen i sparede leveår blev baseret på publicerede resultater. Sparede leveår blev beregnet som forskellen i forventet restlevetid for personer, som fortsætter med at ryge, og personer som stopper med at ryge. Der blev beregnet for mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper. Den gennemførte omkostningseffektanalyse bygger på følgende antagelser: 519 deltagende apoteker (alle apoteker i Nordirland), hver med 20 personer i PAS programmet. Succesrate for rygestop over 12 måneder = 10%. Rygestoprate uden PAS programmet = 1%. Livstids-tilbagefaldsrate = 10%. Der blev gennemført en følsomhedsanalyse. Intervention Se datablad PAS modellen omhandlede rådgivning og motivation til rygestop ved brug af en 4 trins model. Der blev indgået en skriftlig kontrakt forud for programmet. Rådgivningen forløb ved korte samtaler over ca. 6 måneder. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Efter 3 måneder var 56% i gruppe 1 (PAS programmet) stadig røgfrie. Efter 6 måneder var 46% røgfrie. I gruppe 2 (nikotintyggegummi) var 16% røgfrie efter 3 måneder, og 6% var røgfrie efter 6 måneder. I gruppe 3 (personer, der udtrykte ønske om rygestop) var der ingen, der var holdt op med at ryge efter 3 og 6 måneder. Forskellen i rygestopfrekvens var signifikant (p<0,01). Faste direkte omkostninger til PAS programmet på 519 apoteker = GBP 55,000. Variable omkostninger per patient (anvendt farmaceuttid til rådgivning) = GBP

72 Omkostninger per sparede leveår blev estimeret til GBP GBP for mænd afhængig af aldersgruppe og GBP GBP pr. leveår for kvinder afhængigt af alder. Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen viser, at farmaceutisk rådgivning med PASmodellen kan være mere omkostningseffektiv end flere andre sundhedsfremmeprogrammer (fx screening for forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol). Selv de mest pessimistiske forudsætninger giver en positiv omkostningseffektivitet. Herudover vil samfundet også kunne forvente besparelser på udgifterne til rygerelaterede sygdomme og en øgning i arbejdskapaciteten til følge. Dermed er der gode argumenter for at bruge PAS-modellen på apoteket. Undersøgelsen viser, på baggrund af erfaringerne fra 2 apoteker, at en udbredelse af programmet til alle Nordirske apoteker vil resultere i en omkostning per sparet leveår, som kan måle sig med andre forebyggelsesprogrammer. Det er en styrke ved undersøgelsen, at der er gennemført en følsomhedsanalyse for at vurdere effekten af ændrede forudsætninger. Endvidere er der foretaget en diskontering af omkostningerne. I analysen indgår kun de direkte omkostninger. Indirekte omkostninger i form af øget produktivitet er ikke medregnet, så den reelle benefit for samfundet vil være større end det estimerede. De meget positive økonomiske og helbredsmæssige resultater burde være et godt argument og en god motivation for flere apoteker til at involvere sig i rygestopaktiviteter. 72

73 ID nummer 5.20 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Evaluation of a pilot health promotion project in pharmacies: (2) Clients initial views on pharmacists advice. Ghalamkari HH, Rees JE, Saltrese-Taylor A. Pharm J 1997;258: (England). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At måle apotekskunders holdning til, tilfredshed med og viden efter farmaceuters råd om sundhedsfremme. Viden, tilfredshed og holdning. En efter-undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe af, hvordan et program med fokus på sundhedsfremme kan påvirke apotekskundernes holdning, tilfredshed og viden med farmaceutisk rådgivning. Alle apoteksfarmaceuter i Somerset havde fået tilbud om at deltage i sundhedsfremme-programmet, og 16 søgte. Programmet forløb på 6 testapoteker i Somerset i perioden oktober 1993 til maj Foruden de 6 testapoteker (A) medvirkede - i en tidligere del af undersøgelsen - to kontrolgrupper (B og C), der hver bestod af fire hhv. fem apoteker. Kun farmaceuter på de 6 testapoteker modtog undervisning i 6 sundhedsfremmende emner: rygeafvænning, blodtryk, graviditetstest, sol- og hudbeskyttelse, peakflowmåling (astma) samt orm. Det var også kun disse seks apoteker, der deltog i udlevering af spørgeskemaer i denne del af undersøgelsen. Kunder fik, umiddelbart efter farmaceutisk rådgivning på et testapotek, udleveret et spørgeskema, der bestod af 13 åbne og lukkede spørgsmål. Spørgeskemaet var forinden blevet testet i et pilotprojekt på et apotek. Spørgeskemaet skulle udfyldes umiddelbart efter rådgivning på apoteket og sendes direkte til apoteket eller til forskere på universitetet. Apotekspersonalet på testapotekerne rådgav om sundhedsfremme vedrørende rygeafvænning, blodtryk, graviditetstest, sol- og hudbeskyttelse, peakflowmåling (astma) samt orm. Rådgivningen blev givet, når kunderne direkte spurgte om den, eller når personalet aktivt opsøgte kunderne for at give dem rådgivning. 78% af kunderne angav, at de var tilfredse med det råd om sundhedsfremme, som apoteket gav: Heraf angav 53% (207) af kunderne, at de var meget tilfredse med rådet, 25% (98) angav, at de var tilfredse. Holdning 95% (369) af kunderne angav, at de ville bruge apoteket igen ved spørgsmål om sundhedsfremme. 73

74 Viden 76% (297) af kunderne angav, at de havde lært noget nyt fra det råd, apoteket gav om sundhedsfremme. Heraf angav 23% (90), at de havde lært meget, 39% (150) angav, at de havde lært en del, og 14% (56) angav, at de havde lært noget nyt om det emne, de havde fået rådgivning om. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens I alt 704 spørgeskemaer blev uddelt, og 390 (55%) kom retur til apoteket. 73% (277) var kvinder. Alle 390 havde modtaget rådgivning om sundhedsfremme. 69% (270) havde modtaget rådgivning direkte fra en farmaceut, mens 7% havde modtaget rådgivning fra en farmakonom, og resten var ikke sikre på, hvem der havde givet rådgivningen eller angav ikke noget i det felt. 69% af svarerne (268) angiver, at de bruger apoteket til at få svar på spørgsmål om sundhedsfremme. Den dag, de fik udleveret spørgeskemaet, var der kun 23% (73 ud af 316, der angav noget i dette felt), der specifikt var kommet ind på apoteket for et råd om sundhedsfremme. Langt størstedelen angav, at de kom på apoteket for at købe medicin. Apoteket som potentielt sundhedsfremme center illustreres ved undersøgelsens resultater på viden, holdning og tilfredshed. Den høje tilfredshed med det givne råd om sundhedsfremme skal sammenholdes med, at kunderne generelt har høje forventninger til farmaceuten som sundhedsprofessionel. I fremtidige undersøgelser anbefales det at tage forbehold for kundernes forventning til rådgivningen. 78% af apotekskunderne var tilfredse med det råd om sundhedsfremme, som apoteket gav, og 95% (369) af kunderne angav, at de ville bruge apoteket igen ved spørgsmål om sundhedsfremme. Farmaceuter øgede kundernes viden om sundhedsfremme betragteligt ved specifik rådgivning om ét af seks emner inden for sundhedsfremme: 76% (297) af kunderne angav, at de havde lært noget nyt fra det råd, apoteket gav om sundhedsfremme. Undersøgelsen viser samtidig, at apoteket ved en aktiv indsats kan få fat i kunder, der ikke oprindeligt kom på apoteket for at få rådgivning: Kun 23% af de, der returnerede spørgeskemaet, kom på apoteket for at få et godt råd. Apotekspersonalet kan have været selektive i uddelingen af spørgeskemaer til kunderne, og således påvirket resultatet. Der er ikke målt viden, tilfredshed eller holdning før apotekets rådgivning om sundhedsfremme. Det kan derfor ikke konkluderes, hvor meget apoteket reelt har påvirket de pågældende områder. Undersøgelsen bygger på resultaterne fra de apoteker, der fungerede som testapoteker, hvilket betyder, at kontrolgrupperne ikke har udleveret spørgeskemaer. Der kan derfor heller ikke konkluderes noget om en eventuel øget effekt af rådgivning, givet af apotekspersonale der har fået en større viden om sundhedsfremme, i forhold til personale, der ikke har fået en 74

75 større viden. Det virker besynderligt, at denne ressource ikke tages med i evalueringen af undersøgelsen, når der fra starten er etableret kontrolgrupper. Det begrundes med, at det ville være som at kontrollere effekten af almindelig apotekspraksis på kontrolapotekerne. Perspektivering/ anvendelse Det er interessant at konstatere, hvordan rådgivning om sundhedsfremme opfattes og vurderes af apotekskunder. Samtidig er det interessant, at der ved en aktiv, men relativ begrænset, indsats på apoteket kan skabes basis for, at apoteket i højere grad betragtes som et center for sundhedsfremme end udelukkende et salgssted. 75

76 ID nummer 5.21 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Evaluation of a pilot health promotion project in pharmacies: (3) Clients further opinions and actions taken after receiving health promotion advice. Ghalamkari HH, Rees JE, Saltrese-Taylor A. Pharm J 1997;258: (England). C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe At måle langtidseffekten af farmaceutisk rådgivning om sundhedsfremme. Ændret adfærd, viden og tilfredshed. En efter-undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe af hvordan et program med fokus på sundhedsfremme kan påvirke apotekskunders adfærd og viden 4 uger efter farmaceutisk rådgivning om sundhedsfremme. 390 kunder fik rådgivning på apoteket om sundhedsfremme på eet af de seks områder: rygeafvænning, blodtryk, graviditetstest, sol- og hudbeskyttelse, peakflowmåling (astma) samt orm. I forbindelse med udfyldelse af et spørgeskema umiddelbart herefter kunne kunderne tilkendegive, om de var interesserede i at blive kontaktet senere med spørgsmål om, hvordan rådgivningen havde påvirket dem i det lange løb. Hvis ja, anførte kunderne deres adresse, hvorefter forskerne kunne kontakte dem fire uger senere. På denne baggrund blev spørgeskemaer sendt ud til 145 kunder. Metode angives i øvrigt på datablad Intervention Se datablad Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd 104 af de 105 var tilfredse med det råd om sundhedsfremme, de havde modtaget. Mere end 90% af kunderne angav, at farmaceuten havde formidlet rådet om sundhedsfremme på en måde, der tillod kunden at tale og stille spørgsmål. Adfærd: 69% (72) angav, at de havde fulgt det råd om sundhedsfremme, som apoteket havde givet. Heraf angav 12% (13), at de havde prøvet at finde flere oplysninger efter apotekets rådgivning; 16% (17) at de talte med andre om rådgivningen; og 4% (4) at de stadig tænkte over rådet. 4% (4) angav, at de ikke havde reageret på rådet. 26% (27) var tidligere blevet henvist til lægen eller en anden sundhedsprofessionel. 20 af disse gik rent faktisk til læge på baggrund af denne henvisning. 76

77 Viden: Alle 105 kunder har svaret på spørgsmål, om de havde lært noget af det råd, apoteket gav: 33% angav, at de havde lært meget eller en del om årsager til sygdom (12% havde lært noget ), 35% at de havde lært meget eller en del om symptomer (16% at de havde lært noget ), 56% at de havde lært meget eller en del om, hvad de kunne gøre ved tilstanden (10%, at de havde lært noget ), samt 70%, at de havde lært meget eller en del om, hvad fordelene er ved at følge rådet, (10% at de havde lært noget ). Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse 105 spørgeskemaer (72% af 145) blev returneret udfyldte til forskerne. Undersøgelsen viser, at apoteksfarmaceuter kan kommunikere råd om sundhedsfremme effektivt til kunder, som svarede på spørgeskemaer. Svarerne var tilfredse med rådgivningen og angav, at de havde lært af rådgivningen. Den viser også, at størstedelen af kunderne reagerede positivt på rådet, hvilket betyder, at programmet på apoteket har kunnet give kunder muligheden for at leve et sundere liv. Undersøgelse viser, at størstedelen af de kunder, der havde modtaget rådgivning om sundhedsfremme på apoteket er tilfredse med rådet (99% dvs. 104), følger rådet (69% dvs. 72) og søger mere viden indenfor området. 20 af 27, der blev henvist til lægen eller til en anden sundhedsprofessionel, fulgte rådet. Undersøgelsen viser ikke, hvad der kom ud af lægebesøgene, dvs. det kan ikke konkluderes, om lægen fandt henvisningen relevant, og om kunden fik nogen form for lægelig behandling. Den største indlæring er sket på området Hvad har jeg lært om, hvad jeg kan gøre ved tilstanden (56% har lært meget eller en del ), samt Hvad har jeg lært om, hvad fordelene er ved at følge rådet (70% har lært meget eller en del ). Resultaterne kan ikke sammenlignes med en gruppe, der ikke har fået rådgivning, eller deltagernes viden før forsøget, idet der ikke er en kontrolgruppe og ej heller målinger ved forsøgets start. 3/4 af de kunder, der har besvaret det første spørgeskema (datablad 5.20), deltager ikke i tilbagemeldingen efter fire uger, hvilket betyder, at der går nyttig information tabt. Det er interessant at konstatere, at rådgivning om sundhedsfremme opfattes og vurderes positivt af apotekskunder, og at disse på længere sigt her efter fire uger faktisk har ændret adfærd og selv mener, de har fået en større viden om sundhedsfremme. En stor del af deltagerne i denne undersøgelse (73%) ville gerne benytte sig af et tilstødende lokale, mens der bliver givet rådgivning om sundhedsfremme på apoteket, for på den måde at opnå større fortrolighed 77

78 ID nummer 5.22 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Training pharmacists and pharmacy assistants in the stage of-change model of smoking cessation: a randomized controlled trial in Scotland. Sinclair HK, Bond CM, Lennox AS, Silcock J, Winfield AJ, Donnan PT. Tobacco Control 1998;7: (Scotland). A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal At måle om en forbedret rådgivning på apoteket om rygeafvænning kan øge antallet af kunder, der holder op med at ryge. Rygestop efter rådgivning, tilfredshed og holdningsændring. Før-efter enkeltblindet randomiseret undersøgelse med kontrolgruppe af effekten af apotekets rådgivning af rygere ved rygestop. Desuden sammenligning med rygernes egen opfattelse af tidligere forsøg på rygestop. 76 apoteker i landområder i Grampion, Skotland, fik tilbud om at deltage i forsøget, der involverede en ny måde at formidle rådgivningen til rygere, der ønskede at stoppe. 62 apoteker indvilligede i at deltage (82%). Pilot-undervisning af personale (8 farmaceuter og 5 assistenter) blev foretaget inden forsøgets start. I januar 1995 fik apotekspersonale på 31 forsøgsapoteker undervisning i en ny måde at rådgive om rygestop; The Pharmacy Support Programme. Personalet på de øvrige 31 apoteker fik ikke undervisning, og ændrede ikke deres måde at rådgive om rygestop på (kontrolapoteker). Apotekskunder, der i den efterfølgende 12 måneders periode efterspurgte råd om rygeophør eller købte håndkøbslægemidler til rygestop, kunne inkluderes i forsøget. Kunderne blev delt i forsøgs- og kontrolkunder. Forsøget var randomiseret og enkeltblindet således, at kun personalet på de enkelte apoteker men ikke kunden selv vidste, om han eller hun deltog som kontrol- eller forsøgskunde. Kundernes selvrapporterede rygestop en, fire og ni måneder efter rådgivning, blev målt. Kundernes tilfredshed med apotekets rådgivning blev målt i forbindelse med det spørgeskema, der blev udsendt en, fire og ni måneder efter det første besøg på apoteket. Tilfredsheden blev målt ved spørgsmål som: Usefulness of discussion (1: Very Usefull 4: Not at all) samt Reason which may have contributed to not smoking Helpful support from the Pharmacy (1: Very much 4: Not at all). 25 forsøgskunder og 25 kontrolkunder blev efter 6 måneder interviewet pr. telefon om deres tilfredshed med apotekets rådgivning undervejs i rygestoppet. Samtidig blev data fra telefoninterviewene med disse anvendt til at validere resultater fra 4-måneders spørgeskemaerne. Telefoninterviewene blev optaget på bånd. Efter 16 måneder blev personalet, der havde haft forsøgskunder, interviewet pr. telefon for at afdække problemer med den nye 78

79 rådgivning. Intervention Effekt på helbred og trivsel The Pharmacy Support Programme involverede kunderegistrering, rådgivning om rygestop samt opbevaring af kundedata på apoteket. Kundernes spørgsmål til produkter og rådgivning blev løbende opbevaret på apoteket. Apotekets oplysninger om en given rådgivning om rygestop/produkter blev ligeledes opbevaret på apoteket. Rygestop: Frekvensen af rygestop var størst efter en måned, men både 1, 4 og 9 måneder efter forsøgets start var flere i forsøgs-gruppen end i kontrolgruppen holdt op: Efter 1 måned angav 29,9% (66 ud af 221) i forsøgsgruppen, at de var holdt op med at ryge, mod 23,6% i kontrolgruppen (61 ud af 259). Efter 4 måneder angav 16,1% (35 ud af 217) i forsøgsgruppen, at de var holdt op med at ryge, mod 10,9% i kontrolgruppen (28 ud af 257). Efter 9 måneder angav 12,0% (26 ud af 217) i forsøgsgruppen, at de stadig ikke røg, mod 7,4% i kontrolgruppen (19 ud af 257). Der bemærkes, at der ikke er det samme antal deltagere i forsøgs- og kontrolgruppen. Forskellene ved 4 og 9 måneder var signifikante på 10% niveau. Økonomisk analyse Se datablad Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Kunder på de apoteker, der gav den udvidede rådgivning om rygestop, bedømte rådgivningen signifikant mere positivt end kunder på kontrolapoteker. Holdning: Signifikant flere rygere i forsøgsgruppen, 49,2% (31) mod 19,3% (16) i kontrolgruppen) angav, at apotekets rådgivning havde givet dem et bedre grundlag for at stoppe med at ryge, end tidligere forsøg. Der var dog samtidig 46,0% (29) i forsøgsgruppen, der mente, at rådgivning gav dem samme grundlag for at stoppe med at ryge end tidligere. 73,5% (61) i kontrolgruppen angav dette. Kundernes grund til, at tidligere afvænningsforsøg var mislykkedes, skyldtes bl.a., ifølge deltagerne, mangel på kommunikation, og at apoteket bare ville sælge. I alt 29 kontrolapoteker og 31 forsøgsapoteker fuldførte forsøget. I alt 492 kunder blev inkluderet i forsøget (224 forsøgskunder og 268 kontrolkunder). Heraf fuldførte 159 (73,2%) kontrol-kunder og 188 (73,3%) forsøgskunder det 9 måneder lange studie. De fleste kunder benyttede sig af et nikotinprodukt som hjælp ved rygestop. Signifikant flere forsøgskunder end kontrolkunder købte dog et nikotinprodukt. 3/4 flere kunder brugte i den forbindelse plaster frem for tyggegummi. Interventionen resulterede i øget og, ifølge kunderne, mere tilfredsstillende rådgivning om rygestop. Desuden var der en trend mod en højere rygestopfrekvens, hvilket antyder, at 79

80 Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse apoteket kan medvirke signifikant til at nå nationale mål for rygestop. Forsøget måler øget rygestop efter apotekets rådgivning. Rådgivningen foregik på et velvalgt tidspunkt lige efter nytår, hvor rygeres motivation for rygeafvænning er høj. Ved sammenligning med en kontrolgruppe af rygere, der ikke fik udvidet rådgivning, angiver flere i forsøgsgruppen, at de stoppede med at ryge. Antallet af deltagere ved forsøgets slutning 9 måneder efter start er dog begrænset, da kun 26 ud af 217 deltagere i forsøgsgruppen er vedvarende holdt op med at ryge. I kontrolgruppen er det samme tal 19 ud af 257. Ved at sammenligne med rygernes egen opfattelse af tidligere rygestop opnår forsøget at skabe en form for egenkontrol iblandt de enkelte rygere. Dette styrker undersøgelsens evidens. På den anden side kan de selvrapporterede resultater have haft indflydelse på resultatet, idet der vil være forskellig opfattelse af, hvad det indebærer, at holde op med at ryge. Svarfrekvensen fra forsøgs- og kontrolgrupperne var meget ens ved hver kontrol, hvilket forstærker evidensen af undersøgelsen. Man har i forsøgsdesignet udelukket by-apoteker: By-apoteker ville eventuelt kunne have påvirket resultatet i flere retninger (flere rygere i byerne, mindre tid til at deltage i undervisningsprogrammer osv.). Undersøgelsen nåede ikke op på det forventede antal deltagere: Der blev kun rekrutteret halvt så mange af det planlagte antal rygere. Undersøgelsen er et eksempel på, hvordan apoteket kan bidrage til sundhedsfremme ved at hæve standarden for rådgivning, Desuden demonstrerer undersøgelsen bred enighed blandt apotekets personale om, at rådgivningsmetoden var en god måde at forstå rygere og derved tilbyde en god rådgivning. Dette blev bekræftet af de deltagende rygere; signifikant flere rygere i forsøgsgruppen end i kontrolgruppen stoppede med at ryge i højere grad end i tidligere rygeafvænningsforsøg. Praksis med at komme kunden i møde, jf. teorien om concordance, viser altså i praksis at give et godt afkast. Undersøgelsen understregede betydningen af apoteksassistenternes (farmakonomernes) rolle i rådgivningen om rygeafvænning på apoteket. 80

81 ID nummer 5.23 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål The cost-effectiveness of intensive pharmaceutical intervention in assisting people to stop smoking. Sinclair HK, Silcook J, Bond CM, Lennox AS, Winfield AJ. Int J Pharm Pract 1999:7; (Scotland). A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal At undersøge omkostningseffektiviteten af en intensiv rygeafvænningsintervention på apotek. Rygestop efter rådgivning. Omkostninger. Metode Randomiseret, kontrolleret undersøgelse med deltagelse af 60 apoteker (31 interventionsapoteker og 29 kontrolapoteker) og 492 kunder (224 i interventionsgruppen og 268 personer i kontrolgruppen). Undersøgelsen forløb over 12 måneder med evalueringer efter 1, 4 og 9 måneder. Undersøgelsen er den samme som beskrevet i datablad Der blev gennemført en omkostningseffektundersøgelse (CEA). Omkostningerne blev beregnet som omkostninger til træning og gennemførelse af interventionsprogrammet og omkostninger til sædvanlig rådgivning på kontrolapotekerne. Effekten blev opgjort som antallet af personer, som var røgfrie ved 9 måneder og et estimat for opnåede leveår ved permanent rygestop. Den relative omkostningseffektratio blev beregnet: Hvad koster det at få 1 ryger til at stoppe med rygning, og hvad koster et sparet leveår ved brug af interventionsprogrammet i forhold til sædvanlig rådgivning. Omkostningseffektiviteten blev vurderet både ud fra et sundhedsvæsenperspektiv (National Health Service), et apoteksperspektiv og et kundeperspektiv. Direkte og indirekte omkostninger samt alternativomkostninger er beskrevet i detaljer i artiklen. Intervention Se datablad Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Punktprævalensen for rygestop var 29,9% i interventionsgruppen og 23,6% i kontrolgruppen efter 1 måned. Efter 3 måneder var rygestopprævalensen hhv. 16,1% og 10,9% (p<0,094) og ved 9 måneder hhv. 12,0% og 7,4% (p<0,089). De samlede omkostninger til interventionsprogrammet (administration, træning, gennemførelse, rejseudgifter) var GBP 2, Omkostningerne til nikotinpræparater var GBP 10, i interventionsgruppen (GBP per person) og 12, i kontrolgruppen (GBP per person). NHS udgifter til materialer og dokumentationsskemaer var GBP 617 i interventionsgruppen. Den tid, som interventionsgruppen anvendte til rådgivningen (92,6 timer) og køb af nikotinpræparater (56,8 timer) svarende til en omkostning til kunde-tid på GBP Kontrolgruppens tid (111,4 timer til konsultation timer til receptekspedition) svarede til GBP

82 Effekt på tilfredshed Se datablad De totale omkostninger for apotekspersonalets tid (der var ligeligt fordelt mellem farmaceuter og assistenter) var GBP på interventionsapotekerne og GBP på kontrolapotekerne. De totale omkostninger i interventionsgruppen var GBP 14, og GBP 14, i kontrolgruppen. Antallet af personer, som stadig var røgfrie i interventionsgruppen (efter 9 måneder), var 26 i interventionsgruppen og 19 i kontrolgruppen en forskel på 7 personer. Omkostningerne for at opnå, at disse 7 personer stoppede med at ryge, var GBP (forskellen mellem omkostninger i interventions- og kontrolgruppen). Da patientantallet var forskelligt i de to grupper (40 kunder flere i kontrolgruppen), blev den relative omkostningseffektratio anvendt. Meromkostningen per person, som holdt op med at ryge var GBP 300 eller GBP 83 per ekstra leveår. Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Se datablad Effekt på procesmål Se datablad Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Interventionen fremviste højere rygestoprater end sædvanlig rådgivning. Dette støtter, at apotekspersonalet har et potentiale til at medvirke til en signifikant og omkostningseffektiv rygeaktivitet. Undersøgelsen viser, at succesraten for rygestop var højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen, og at meromkostninger for at opnå 1 røgfri person var GBP 300. Dette svarede til en merudgift per leveår på GBP 83. Dette var den første undersøgelse, som har gennemført en omkostningseffektanalyse af en apoteksintervention om rådgivning om rygestop. Til sammenligning har lægers rådgivning om rygeafvænning vist sig at være dyrere, og massemediernes kampagner om rygeafvænning billigere. Undersøgelsens styrke er den veltilrettelagte økonomiske analyse, hvor det også forsøges at opgøre omkostningerne ud fra flere interessent-perspektiver. Det er ligeledes en styrke, at undersøgelsen medregner den tid, som kunder anvender til hhv. rådgivning og fornyelse af recepter på nikotinpræparater. 800 kr. per ekstra leveår virker som en lav pris at betale for, at en ryger kan stoppe med at ryge. Som forfatteren også selv konkluderer, bør der dog fremskaffes yderligere dokumentation af lignende karakter. Selve organiseringen af arbejdet på apoteket kan muligvis også tilrettelægges på en anden måde og resultere i, at endnu flere rygere kunne stoppe med at ryge. Eksempelvis kunne udgifterne til interventionsprogrammet rationaliseres ved grupperådgivning og telefonisk opfølgning i stedet for personlig. 82

83 Bilag 1: Søgestrategi Undersøgelserne i Evidensrapporten er primært udvalgt på baggrund af en søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline for perioden Søgeordene Community pharmac* og (outcome* or evaluation* or intervention*) er brugt i kombination med fagudtryk med relation til begrebet sundhedsfremme. Fagudtrykkene er hentet fra AKS s beskrivelse af sundhedsfremmeaktiviteter på apotekerne samt et WHO statement om apoteksfarmacutens nye rolle: Health promotion*/health-promotion Ill-health prevention* Disease-prevention* Disease-preventing activit* Public health intervent* Public-health-community-service* (Thesaurus IPA) Education-consumer* (Thesaurus IPA) Patient education* Health information Telepharmacy Personalized advice and assistance Health campaign* (health) Screening* Population Monitoring Risk-profile Risk assesment Drug abuse (prevention) Medicine abuse (prevention) Prevent* of chronic disease* Alcohol abuse Health-care professional* Pharmacy-based service* (Motivation) (Integration) Health litterature* Teaching, facilitated learning Public health courses (Thesaurus IPA) (Improvement of drug therepy) Smoking cessation/smoking-cessation* (stop smoking?) nicotine replacement therapy (groupbased) Adipositas/weight reduction*, weight loss* Cholesterol (screening) Birth control Sexually transmitted disease*/safe sex Nutritional information* Methadone administration Vaccination-programme*/Vaccinationprogramme*/ Vaccination programme Disease-preventing litterature Poison control center* Poison-prevention activit* Primary school* Deposit of medicine Waste medicine*, non-used medicine*, waste medicine* collection* Patient-Education 83

84 Søgningen resulterede i omtrent 150 abstracts fra IPA og 100 fra Medline, hvis egnethed alle er vurderet. Resterende abstracts fra søgningen til Evidensrapport om Farmaceutisk omsorg (rapport 3) samt Egenomsorg (rapport 4) er kontrolleret for at sikre validiteten af søgeproceduren, ligesom der er udført en specifik søgning på enkelte søgeord i forbindelse med screening af forhøjet kolesterol. Abstracts fra konferencer er ikke medtaget. Der blev sideløbende med søgning til Evidensrapport 5 foretaget en søgning for abstracts til Evidensrapport 6, hvilket har medført, at abstracts til Evidensrapport 6 ligeledes er kontrolleret for relevant materiale til Evidensrapport 5. Danske undersøgelser: Der blev lagt vægt på at finde eventuelle danske undersøgelser. Søgningen har derfor omfattet manuel gennemgang af abstracts fra danske FIP-deltagere i perioden , samt søgning på FIPs virtuelle postergalleri Her blev der fundet 5-7 relevante abstracts, der blev undersøgt nærmere. Yderligere information om disse er indhentet på s bibliotek samt direkte hos forfattere på de enkelte apoteker. Alle danske artikler har været bragt i danske faglige tidsskrifter som Farmaci og Farmakonomen. I den danske database Artfarm er der søgt på skole*, forebyggelse*, sygdom*, screening*, kolesterol*, måling*, sundhed*, rygeafvænning*, vaccination*, restmedicin*, affaldsmedicin*, misbrug*, overvægt*, kost* og offentlig*. Herved fremkom 5 relevante artikler. På s bibliotek har søgeordene undersøgelse apotek, projekter apotek, sundhedsfremme apotek og evaluering apotek, forebyggelse apotek og Screening været afprøvet. Herudover er der foretaget en gennemgribende manuel søgning i ældre artikler fra Farmakonomen (og Apoteksassistenten) samt i den samlede rapport fra Kundedialogprojektet - en aktivitet for dig? fra Meget af det danske materiale, der i starten virkede relevant, måtte dog senere vælges fra på grund af, at der ikke er publiceret resultater. Dette gælder blandt andet abstracts fra FIP, der ikke er beskrevet i dansk faglitteratur, men hvis resultater kun er offentliggjort på en poster. En stor del af de publikationer, der fremkom ved søgningen, og som måttes sorteres fra, beskriver desuden udelukkende apotekspersonalets holdning til, erfaringer med eller eventuelle barrierer for sundhedsfremmeaktiviteter. Referencelister/kilder: Enkelte relevante individuelle referencer/kilder er gennemgået. Det gælder rapporten Health Promotion in Community Pharmacy, country report - Denmark. Det gælder Royal Pharmaceutical Society of Great Britains hjemmeside ( hvor der er lavet et kritisk review af international litteratur (Evidens relating to community pharmacy involvement in health development: A critical review of the UK and international literature (Blenkinsopp A, Anderson C, Armstrong M). Herudover er kilde- og referencelister fra relevante publikationer undersøgt manuelt. Enkelte forfattere er undersøgt isoleret på Medline og IPA. Validering: Søgninger i Medline/IPA er valideret på screening for blodsukker. I Medline og IPA er søgeordene community pharmac* og (outcome* or evaluation* or intervention*) brugt i kombination med (blood glucose or blood sugar*) og ((screening*) or (ill-health prevention) or (health promotion) or (disease-prevention)). Herved fandtes 5 publikationer, der allerede var fremkommet ved den store søgning. 84

85 Bilag 2: Kvalitetskategorier Undersøgelserne, som indgår i dokumentationsrapporterne, er af forskellig kvalitet. For at kunne vurdere styrken af de gennemførte undersøgelser og de dokumenterede resultater er det derfor hensigtsmæssigt at opdele undersøgelserne i kategorier. Inddelingen er inspireret af Ugeskrift for Læger (1) og Cochrane Library (2). A B C D Metaanalyser Randomiseret kontrolleret undersøgelse Stort patientantal Statistiske tests udført Kontrollerede undersøgelser uden randomisering Undersøgelsesresultater sammenlignes med historisk kontrolgruppe Tilstrækkeligt patientantal Statistiske tests udført Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe Undersøgelser med før-efter målinger Begrænset patientantal Få eller ingen statistiske tests Deskriptive undersøgelser Observationsstudier Kvalitative undersøgelser 1. Manuskriptvejledning for Ugeskrift for Læger, Videnskab og Praksis. 16. udgave. Ugeskrift for Læger, 20. januar Cochrane Collaboration. 85