Evaluering af samarbejdsaftale mellem kommuner og Region Nordjylland vedrørende apopleksipatienter.

Transkript

1 Patientforløb AC fuldmægtig Rikke Balsløw Direkte Sagsnummer august 2018 Evaluering af samarbejdsaftale mellem kommuner og Region Nordjylland vedrørende apopleksipatienter. Den 14/ godkendte Den Administrative Styregruppe (DAS) samarbejdsaftalen mellem alle 11 kommuner i Region Nordjylland og Region Nordjylland. Samarbejdsaftalen vedrører patienter med apopleksi, og indgår som en særskilt aftale under den sygdomsspecifikke sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade. Målgruppen er patienter med lettere apopleksi. Omdrejningspunktet for indsatsen har været en hospitalsbaseret ambulant indsats varetaget af et udgående neuro- og tværfagligt team Det Udgående Apopleksi Team (UAT). UAT er forankret ved Neurologisk Afsnit, Aalborg Universitetshospital. Det primære faglige fokus i den ambulante indsats har været at sikre opfølgning på behandling igangsat under det akutte forløb, at færdiggøre vurdering og udredning af patientens behov i en hjemlig kontekst samt herunder færdiggøre genoptræningsplan ved behov. Forventningen har været, at indsatsen i samarbejdsaftalen sikrer et smidigt patientforløb, hvor der sker så få overgange som muligt for patienten/borgeren. Siden etableringen af UAT pr. april 2017, har der, for at sikre implementeringen, været kvartalsvise opfølgnings- og erfaringsorienteringer til DAS. Orienteringerne har haft til hensigt at sikre, at der leves op til de beskrevne målsætninger. Det er på baggrund af disse opfølgnings- og erfaringsorienteringer der udarbejdes nærværende afrapportering. Efter det første år viser tallene, at antallet af patienter i kontakt med UAT har været støt stigende i forhold til hvad der var ventet ved opstart. Dette hænger sammen med at der gennem perioden er kommet mere fokus på temaet og dets opgaver. Det ventes dog, at der nu er fundet et niveau, hvor antallet vil stabilisere sig. Teamet har løbende gennem projektperioden evalueret arbejdsgange og ændret hvor nødvendigt. I starten af projektperioden besøgte teamet samtlige patienter tilknyttet, hvor der nu foretages en del opfølgning via telefonisk kontakt med patienten. Side 1 af 17

2 Følgegruppen for UAT Forud for opstarten af UAT, blev der etableret en følgegruppe, der havde til formål at forberede opstarten og sikre at hospital, kommuner og de praktiserende læger var forberedte på at modtage netop denne patientgruppe. Følgegruppen består af repræsentanter fra de fire kommune klynger, hospitalerne, de praktiserende læger og administrationen. Allerede fra før projektet havde sin opstart, blev der brugt tid på at gennemgå cases, der gav et indblik i, hvilke patienter der forventedes, at være kandidater til UAT. Disse cases har sikret en god forberedelse af alle involverede parter og gjort både kommuner og de praktiserende læger klar til at tage imod disse patienter, når de blev udskrevet fra hospitalet. Det har givet god mulighed for at alle sektorer forud for opstart har, kunne tale evt. udfordringer, forventninger mm igennem i et fælles forum, og allerede inden de første patienter/borgere skulle modtages, være vel forberedte. Case-gennemgang har været en fast del af følgegruppemøderne gennem projektperioden og har betydet for samarbejdet på tværs, at der er skabt fokus på smidige patientforløb med højnet kommunikation til følge. De udfordringer der måtte have været undervejs, i forbindelse med fx genoptræningsplaner eller andet, er blevet belyst gennem cases og det har givet mulighed for kontinuerligt at afstemme forventninger og skabe relationer på tværs. Det her medført en tilgængelighed på tværs, hvor små eller store udfordringer hurtigt løses via et telefonopkald til teamet på hospitalet eller andet. Målsætningerne: De målsætninger der oprindeligt blev formuleret og som ligger til grund for afrapporteringen er som følger: 1) At der undgås unødvendige genindlæggelser, indenfor 14 dage, under indsatsen ved UAT 2) At der sikres de nødvendige og relevante kontakter i forløbene 3) At den kommunale medfinansiering til forløbene ikke overstiger prisen for et stationært neurorehabiliterings-indlæggelsesforløb 4) At der kommunalt ikke skal tildeles mere hjælp/timer (hjemmehjælp, praktisk bistand og sygepleje) end før omlægningen af forløbene 5) Patientoplevet kvalitet Der evalueres på de tre kvartaler af 2017, hvor UAT har været i gang. Side 2 af 17

3 Ad 1) Unødvendige genindlæggelser: Siden opstarten af UAT pr. april 2017 har der, på de tre kvartaler i 2017, været 353 patienter igennem, hvilket er en væsentlig større andel end det forventede patient flow på 150 patienter årligt. Periode 2. kvt kvt kvt 2017 Total Antal CPR af de 353 patienter er blevet genindlagt indenfor en 14 dages periode efter udskrivning fra Apopleksiafsnittet, og alle genindlæggelser var nødvendige. Ved hver kvartalsvis opfølgning i følgegruppen er det gennemgået, om genindlæggelserne skyldtes, at patienterne ikke kunne klare sig i hjemmet på grund af følgerne efter apopleksi. Gennemgangen viste, at ingen patienter er blevet unødvendig genindlagt af denne grund. Endvidere er det gennemgået, om de kommunale samarbejdspartnere oplevede, at patienternes pleje- og træningsopgave ikke kunne klares i hjemmet og derfor medførte genindlæggelser. Gennemgangen viste, at ingen patienter er genindlagt på grund af det. En enkelt patient ønskede selv i første omgang at modtage kommunal pleje og træning i hjemmet. Efter en weekend i eget hjem valgte patienten alligevel, at modtage tilbuddet om træning under indlæggelse og blev derfor indlagt på rehabiliteringsafsnittet i Thisted. Ved et besøg fandt UAT, at en patient havde fået forværring af sine apopleksi-symptomer. Derfor tog UAT kontakt til Apopleksiafsnittet og fik aftalt, at patienten kunne indlægges på rehabiliteringsafsnittet i Frederikshavn. Foruden de to nævnte indlæggelser blev tre patienter indlagt på grund af ny apopleksi, og de øvrige tolv blev indlagt af årsager, der ikke kan relateres til apopleksi og tidlig udskrivelse med opfølgning ved UAT. Konklusion ved følgegruppens gennemgang er, at patienter, der udskrives med opfølgning ved UAT, ikke påføres unødvendige genindlæggelser. I stedet opleves smidige velkoordinerede patientforløb, hvor den enkelte patients behov tilgodeses på tværs af sektorgrænserne. Ad 2) Nødvendige og relevante kontakter i forløbene: a) At kontakter til UAT fra samarbejdspartnere er relevante i forhold til indsatsens indhold. Gennem hele projektperioden har der været meget fokus på samarbejdet på tværs af sektorerne. Både fra UAT til kommunerne eller almen praksis og fra almen praksis eller kommunerne til UAT. På hvert opfølgningsmøde, er der gennemgået cases fra de enkelte kommuner og det har bevirket, at kommunikationen mellem UAT, almen praksis og kommunerne er blevet rigtig godt. Der er oparbejdet et fagligt og konstruktivt samarbejde på tværs af sektorerne, der med respekt for hinandens faglighed skaber udvikling. Side 3 af 17

4 UAT udarbejder nu genoptræningsplaner som direkte kan overtages af kommunens terapeuter. Ved tvivlsspørgsmål er det altid muligt, for kommunen eller praksislægen, at rette direkte henvendelse til UAT. Dette har betydet, at misforståelser er afklaret med det samme, og at patienten har fået et godt og stabilt forløb uden problemer ved sektorovergangene. Genoptræningsplanerne har fået et kvalitetsløft og er dermed et afgørende og godt redskab for terapeuterne i kommunerne. Projektforløbet har været med til at skabe en generel god kommunikation på tværs af sektorerne, hvor det er blevet åbenlyst, hvor vigtigt det er med gode og klare kommunikationskanaler. Både for at sikre gode patientforløb men også for at sikre gode arbejdsbetingelser i alle sektorer. Kommunerne oplever tillige en stor tryghed hos patienterne. Patienten er informeret om, at kommunen vil rette direkte henvendelse når genoptræningsplanen er klar. Patienten har ikke ansvaret for at rette henvendelse til kommunen for at få en genoptræningsplan, de ved de ikke er glemte. Det sammenhængende patientforløb viser her, at give mening og viser, at det fungerer i praksis. b) At der ikke er apopleksirelaterede kontakter til egen læge og vagtlæge i den periode, patienten er tilknyttet UAT. I starten af projektet var der bekymring for, at den fremskudte udskrivning ville skabe øget aktivitet hos den praktiserende læge samt lægevagten. Tallene viser dog, at dette ikke er tilfældet. De praktiserende læger samt lægevagten er ikke i perioden blevet belastet yderligere. Se data side 14. Oplevelserne fra praksissektoren er, at samarbejdet med UAT og kommunerne fungerer fint. Praksissektoren finder, at de får de relevante informationer om patienten i form af epikriser og genoptræningsplaner. Kommunikationen på tværs er bedret væsentligt som følge af UAT. Praksissektoren oplever ikke utryghed hos de patienter og deres pårørende, der er udskrevet under UAT. Det opleves som værende afgørende, at patienten og de pårørende ved, at der i løbet af kort tid efter udskrivelsen aflægges besøg fra UAT. Patienten og de pårørende har ikke behov for at kontakte egen læge med spørgsmål til forløbet, da de ved, at der er sat en dato for besøget i eget hjem. Patienten og de pårørende er bedre klædte på til sektorovergangene til trods for de afkortede indlæggelsesforløb. De praktiserende læger varetager stadig de forventede kontroller i forbindelse med udskrivelsen, som fx blodtrykskontroller og her opleves der heller ikke en unødig utryghed. Etableringen af UAT har betydet, at patienterne er indlagt i kortere tid end ellers. Den fremskudte udskrivelse har vist sig at være positiv i forhold til arbejdet med patienten. Selvom der på grund af den fremskudte udskrivelse kan være uafklarede ting i forhold til patienten, betyder den gode kommunikation mellem sektorerne, at det hele tiden er muligt at samle op på uafklaretheder. Patienter med kognitive vanskeligheder kan være svære at opfange i den Side 4 af 17

5 korte tid de er indlagte, men den ro det giver patienten at komme hjem til egne omgivelser, gør at der fanges flere af disse patienter. Det er desuden vigtigt at påpege, at udredning og senere genoptræning forbedres væsentligt, når dette foregår i patientens egne omgivelser. Patienten udredes og optrænes i kendte omgivelser, i trygge rammer, hvor pårørende tillige kan deltage og ofte er mere deltagende end ved genoptræning på hospitalerne. En anden gruppe af patienter der er kommet mere i fokus ved oprettelsen af UAT, er den gruppe af lette apopleksipatienter, der venter at komme hjem og i arbejde igen med det samme. Det, at disse patienter har lidt tid i hjemmet før UAT aflægger besøg, gør at de bliver mere realistiske om egen situation og formåen. Dette giver et bedre udgangspunkt for tale om sygemelding mm. De patienter der efter en apopleksi døjer med træthedsproblematik, får på et tidligere tidspunkt i forløbet kontakt til kommunernes hjerneskadekoordinatorer. Dette har stor betydning for patientens tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Det giver god mening, at hjerneskadekoordinatorerne bliver tilknyttet inden borgeren starter på arbejde igen, for herved at understøtte processen og gøre både borger og arbejdsplads klar til tilbagevenden. Ad 3) Kommunal medfinansiering: I forbindelse med opstart af projektet, blev det besluttet, at der ved afrapportering skulle monitoreres på 2, 3 og 4 kvartal af De sidste 3 kvartaler af 2017, giver et fyldestgørende billede af teamets aktivitet og indflydelse på de kommunale aktiviteter. Et stationært indlæggelsesforløb for målgruppen, før UAT, ville typisk bestå af 2 indlæggelsesforløb og genoptræning under indlæggelse til en samlet kommunal medfinansiering (KMF) på kr. (KMF-ordningen for 2017 i 2016 priser). Den forventede medfinansiering efter UAT er kr. (KMF-ordningen for 2017 i priser) fordelt på indlæggelse ( kr.) og ambulant forløb (939 kr.). KMF inkl. Genoptræningsydelse (5.075 kr.) KMF ekskl. Genoptræningsydelse (5.075 kr.) KMF stationær indlæggelse 2017 (før UAT) Estimeret KMF 2017 (efter UAT) Faktisk gennemsnitlig KMF 2017 (efter UAT) kr kr kr kr kr. I 2017 blev det besluttet, at genoptræningsydelsen skulle bortfalde allerede fra 2017 og ikke 2018 som først antaget. Derfor er KMF ydelsen reguleret for de kr. der var taksten på den stationære genoptræning. KMF er ændret fra 2018, således at der er en differentieret medfinansiering baseret på patientens alder. Bekendtgørelsen er vedlagt som bilag. Side 5 af 17

6 Hertil kommer, at der er sket en markant ændring i DRG-taksterne, hvilket ikke gør det muligt, at drage sammenligning til den estimerede KMF for Det er derfor valgt udelukkende at evaluere på 2017 tallene. Tabellen ovenfor viser, at den estimerede KMF på kr. (2016 priser), falder meget tæt på den faktiske gennemsnitlige udgift på kr. for perioden april-december I henhold til de gamle regler, der er lagt til grunde for denne evaluering, er kommunerne ikke gennemsnitligt blevet pålagt yderligere udgifter til de patienter, der har været i kontakt med UAT. Den gennemsnitlige faktiske KMF er beregnet på baggrund af de 73 patienter, der i perioden april-december 2017, har været indlagt på Neurologisk Afdeling i Aalborg og efterfølgende har fået et forløb som følge af samarbejdsaftalen. Endnu engang kan det påpeges, at samarbejdsaftalen på apopleksiområdet har skabt smidige og individuelle patientforløb, forbedre kommunikation i sektorovergangene samt fastholde den forbundne økonomi for kommunerne. Ad 4) Kommunal hjælp i hjemmene: Kommunerne har ud fra CPR numre lave datatræk på, hvilken ydelse den enkelte patient/borger har fået hhv. 3 måneder før og 3 måneder efter udskrivelse. Grunden til at 1. kvartal 2018 ikke er medtaget i datagrundlaget er, at data først kan trækkes 3 måneder efter afsluttet projektperiode, den 31. marts Det ville betyde, at afrapporteringen først kunne færdiggøres i efteråret Dette er ikke hensigtsmæssigt, da der er behov for en beslutning og godkendelse af, at samarbejdsaftalen gøres permanent. Aalborg Kommune har været udgangspunktet for udregning af baseline. Af konsekvensnotatet fremgår det at baselinen er udregnet på baggrund af 25 patienter. Sammenligningsgrundlaget er efter opstart af UAT 82 patienter fra Aalborg Kommune. K I forhold til hjælp i hjemmet er der målt på indsatsen for træning og sygeplejeindsats. Baseline Efter UAT Difference Træning 8 timer pr. patient 5,5 timer pr. patient -2,5 timer pr. patient Sygepleje 5 timer pr. patient 7,6 timer pr. patient +2,6 timer pr. patient Det fremgår ikke af konsekvensnotatet, hvor mange af de 25 patienter der fik sondeernæring, men de data der er lagt til grunde viser at ingen af de 25 fik sondeernæring. Af de 82 patienter, der danner grundlag for evalueringen, er der 4 patienter der modtog sondeernæring efter apopleksien. 2 fik også sondeernæring før apopleksien og 2 fik sondeernæring som følge af apopleksien. Det er med rapporten og datagrundlaget blevet åbenlyst Side 6 af 17

7 hvor meget tid, der bruges på patienter der får sondeernæring. Sondeernæring fylder tidsmæssigt meget i sygeplejen. Det betyder en forøgelse af det gennemsnitlige sygeplejeforbrug for samtlige 82 medregnede patienter på 2,6 timer pr. patient. Der er kommet fokus på sondeernæringen og tidsforbruget. Den enkelte patients helbredsmæssige behov er kommet mere i fokus og informationen herom på tværs af sektorerne er højnet. Det sikre smidigere og individuelle patientforløb. Samlet set er den kommunale hjælp i hjemme uforandret efter indførelsen af UAT. Der bruges færre timer på træning, ca. 2,5 timer pr patient, hvor der bruges lidt flere timer på sygeplejesiden, ca. 2,6 timer pr. patient. Forbeholdet her må dog være de patienter der efter apopleksien har brug for sondeernæring. Konklusion er derfor, at der ikke er anvendes flere timer i kommunerne efter UAT er blevet oprettet. Til gengæld er der kommet mere fokus på de individuelle og smidige patientforløb, der sikrer tryghed for patienten og de fagprofessionelle involveret i plejen mm. Ad 5) Patientoplevet kvalitet: Udgangspunktet for den patientoplevet kvalitet er den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) 2017 for UAT. Patienterne, der har deltaget i LUP, er tilfældigt udvalgt blandt de patienter, der har været tilknyttet UAT i perioden august til oktober Overordnet indikerer LUP besvarelserne høj eller meget høj tilfredshed. Besvarelserne bærer dog præg af, at spørgsmålene er designet til et ambulant besøg på hospitalet og ikke et besøg i hjemmet af UAT og derfor ikke er helt dækkende denne patientgruppe. Der ses en meget høj tilfredshed i forhold til patienternes og pårørendes mulighed for at blive inddraget i beslutninger omkring eget forløb, og det fremgår, at patienternes egne erfaringer kommer i spil og danner udgangspunkt for dialogen ved UATs besøg hos patienten. Der ses ligeledes stor tilfredshed ved spørgsmålene om patienternes mulighed for at deltage i beslutninger om egen behandling, og overordnet er patienterne alt i alt tilfredse i meget høj grad. Ingen patienter oplevede fejl, og alle vidste, de kunne kontakte UAT efter besøget. Generelt oplever UAT, at de besøgte patienter giver udtryk for stor tilfredshed, og det er værdifuldt for patienterne, at de kan fortælle om deres oplevelser med at blive akut syg og blive indlagt med apopleksi. Se mere på nedenstående link: Side 7 af 17

8 Udsagn fra patienter tilknyttet UAT UAT oplever, at når der laves aftale om besøg, at patienter er glade for tilbuddet og ofte siger: Det er dejligt at vide, at I kommer. Teamet vurderer, at patienter oplever en tryghed ved, at der følges op på indlæggelsen og ved at have en livline til sygehuset. Ved besøget gennemgås med patienten, hvad der skete under indlæggelsen, og hvad der blev aftalt ved udskrivelsen, og der vurderes om patienten har behov for genoptræning i kommunalt regi. Der bliver ofte opklaret misforståelser, hvor råd som patienten modtager fra familie, venner og bekendte kan vendes med teamet. Familien råder ofte deres ramte pårørende til at tage det med ro, lade være med fysisk aktivitet og til at lægge sig. Efter hjemkomsten fylder angsten for at få ny apopleksi rigtig meget i patient og pårørendes tanker. Vi hører ofte patient og pårørende sige: Det er en stor hjælp, at I har været her, Det er en lettelse at tale med professionelle og Det er rart at vide, hvad jeg må lave herhjemme. Ved mange besøg har patienten forberedt spørgsmål til teamet, som bliver gennemgået ved besøget. Hyppige udsagn som: Det er et virkelig godt tilbud og Tak fordi I kom vurderer teamet som et tegn på, at patient og pårørende har fået noget ud af teamets besøg. Patienterne er positive overfor at blive hjulpet videre via fx kontakt til hjerneskadekoordinator, socialrådgiver, visitator og tilbud indenfor KRAM (Kost, Rygning, Alkohol og Motion) Patienterne får UATs kontakt-telefonnummer og opfordres til at kontakte UAT, hvis der dukker spørgsmål op. Muligheden benyttes ofte af patienterne. Teamet vurderer ud fra udsagn som Dejligt at vide at jeg kan ringe til jer, hvis jeg bliver i tvivl om noget, at det giver tryghed for patient og pårørende. Afledte effekter af etableringen af UAT Som led i evalueringen ét år efter starten på UAT beskrives i nedenstående de to elementer i den regionale opgaveportefølje for UAT, der dannede basis for den ledsagende regionale økonomiske tildeling, til fremtidig dækning af udgifter til drift af UAT. De to elementer er defineret som: 1) Sikring af udskrivelse af apopleksipatienter med færdiggørelse af udredning og opstart af rehabilitering direkte i patientens eget hjem for gruppen af lette apopleksipatienter 2) Ambulant tilbageløbs- og opfølgningsmulighed, forbedret informations og vidensdelings niveau i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for apopleksipatienter generelt. Økonomien til varetagelse heraf er beskrevet og efter ønske fra Regionen fordelt på de to opgaveelementer. Side 8 af 17

9 UAT blev tænkt som en enhed under Apopleksiafsnit 6ø på Aalborg Universitetshospital, hvis primære opgave var at sikre udskrivelse af apopleksipatienter med færdiggørelse af udredningen og opstart af rehabilitering direkte i patientens eget hjem. Dette arbejde foregår efter principperne omkring begrebet early supported discharge, som hjælper patienterne til at vende tilbage til deres hjem fra hospitalet tidligere end sædvanligt, og modtage genoptræning i de familiære omgivelser. Patienter, der modtager denne form for hospitals service, er i flere internationale studier vist, at kunne vende tilbage til eget hjem tidligere og forblive længere i eget hjem og samtidig opnå større grad af selvstændighed i hverdags aktiviteter (ADL Activity of daily living). De bedste resultater ses i velorganiserede teams for patienter med lette følgevirkninger til deres apopleksi. Den gruppe patienter som UAT primært skulle engagere sig omkring er gruppen af apopleksi patienter med lette følgevirkninger til deres apopleksisygdom. Denne gruppe vurderedes tidligere til at skulle tilbydes indlæggelse til rehabilitering på hovedfunktionsniveau. Disse indlæggelser undgås nu med indsatsen fra UAT. Fra start blev det estimeret til at dreje sig om ca. 150 patienter, omkring hvilke der er udarbejdet samarbejdsaftale med kommunerne efteråret Herudover ligger der i det andet delelement følgende implicitte arbejdsopgaver for teamet: 1. Forkorte indlæggelsesforløbet på det akutte Apopleksiafsnit 6Ø på Aalborg Universitetshospital, hvor afsluttende vurderinger og færdiggørelse af genoptræningsplan på et højere niveau vil kunne udføres i det regi. Dette vil således ikke pålægge ændrede forhold for det kommunale samarbejde, bortset fra, at udskrivelses forløbet forventes fagligt opkvalificeret. 2. Være rådgivende for kommunerne i forhold til neurofaglige spørgsmål, problemer og lignende omkring apopleksipatienter udskrevet fra Apopleksiafsnit 6Ø, der afklares enten telefonisk eller på skrift. 3. Gøre vurdering af hjemsendte apopleksipatienter (også patienter udskrevet fra rehabiliteringsenhederne og dermed ikke bare de patienter, der er fulgt hjem af UAT) i forhold til tilbageløbs mulighed. Her vil UAT ved besøg i patientens hjem hjælpe med neurofaglig vurdering af, hvorvidt patienten eventuelt vil have gavn af et brushup forløb på en af rehabiliterings enhederne eller om anden form for behandling kan tilbydes. 4. Revurdering i patientens hjem ved UAT af eventuelt fornyet rehabiliterings potentiale hos patienter, der tidligere har været indlagt med et lavt funktionsniveau undgås 1-2 dages indlæggelser, som tidligere var nødvendige. Vurderingen gøres nu på et væsentligt højere fagligt niveau, da det foregår I patientens hjem. Disse patienter henvises nu via Den Regionale Visitation for Neurorehabilitering (RVN) 5. Gøre afsluttende vurdering for patienter, der i apopleksiafsnittets dagsklinik er vurderet med mindre apopleksi i forhold til sygeplejefaglig (inkl. KRAM-vurdering) samt terapeutfaglig (udarbejdelse af genoptræningsplan) vurdering. Disse patienter blev tidligere indlagt med henblik på disse vurderinger og undersøgelser på Apopleksiafsnit 6ø, hvor denne indlæggelse således undgås. 6. Gøre ambulant opfølgning på patienter, der udskrives fra Apopleksiafsnit 6ø, som fortsat er i et udredningsforløb. (Hermed er det muligt at leve op til Sundhedsstyrelsens vejledning om ambulant opfølgning og udredning i sygehusregi for denne patient gruppe.) Side 9 af 17

10 7. Etablere generel hjælp til smidigere udskrivelses forløb fra Apopleksiafsnit 6ø, med henblik på et generelt mere sammenhængende patientforløb i grænsefladen mellem sygehus og det kommunale tilbud. Gøre ambulant opfølgning og vurdering i eget hjem ved patienter, der af forskellige årsager har svært ved at være indlagte på hospital fx på grund af hjemlige forhold, patienter med demens, plejehjemsbeboere. Her er det muligt at vurdere patienten i egne og trygge omgivelser og der er mulighed for at samarbejde med personale og/eller pårørende, der kender patienten godt. Sikre at der sker opfølgning og vurdering af eventuelt genoptræningsbehov ved nordjyske patienter, der udskrives med apopleksi direkte til eget hjem fra sygehuse i andre regioner. Tidligere har der ikke været en fast procedure for udskrivelse af disse patienter. 8. Sikre større grad af neurofaglig vidensdeling fra sygehus til kommune og dermed patientens hjem. Det tværsektorielle samarbejde er blev væsentligt højnet med etableringen af UAT. Kommunikationen på tværs er kommet i højsædet og i sidste ende sikrer det gode samarbejde et smidigt forløb for patienten. Med ovenstående forventedes antallet af patientforløb, hvor UAT skulle være involveret, til godt 250 ambulante ud af huset -patienter, foruden et svært estimeret antal administrativt sikrede ambulante patient forløb. Sammenholdt med erfaringer fra Region Midt i forhold til disse ydelser ville 2 teams med hver 1 fuldtidsansat sygeplejerske, ergoterapeut og fysioterapeut forventes at kunne løse opgaven, som situationen er lige nu. Resultat og dokumentation for første år for UAT (1.april april 2018): Figur 1. Side 10 af 17

11 Figur 2. Som det fremgår af Figur 1 har der været en 7% stigning i antallet af indlæggelser på Apopleksiafsnit 6ø med en ledsagende stigning på 10% i antallet af patienter der udskrives direkte til eget hjem. Samtidig ses et samlet fald på 96 patienter fra Apopleksiafsnit 6ø til neurorehabilitering på Hovedfunktionsniveau (Frederikshavn og Thisted). Der skal dog bemærkes at antallet af patienter til videre neurorehabilitering fra Apopleksiafsnit 6ø generelt er faldet trods et stigende antal patienter. Der kan være flere grunde til dette; men den intensive akutte specialiserede apopleksi behandling, har utvivlsomt en stor betydning herfor. Der er dog ingen tvivl om, at næsten hele reduktionen på indlæggelserne på hovedfunktions niveau skyldes UAT, hvor der således er reduceret sengedage. I forhold til punkterne 3, 4, 5 og 6 er der i løbet af det første år blevet klart at der løses en række vigtige og patientnære problemstillinger på et meget tilfredsstillende niveau. Vurderinger inden for disse punkter synes nu at blive udført på et langt højere fagligt niveau. UAT har i det første år fra april 2017 til april 2018 haft 472 kontakter, hvoraf de 415 hidrører fra udskrivelses forløb fra Apopleksiafsnit 6ø. Her er det således både patienter der tidligere ville have været overflyttet til et indlæggelses forløb på en af rehabiliterings afdelingerne; men også for hovedpartens vedkommende etablering af et smidigere udskrivelses forløb. 10 af henvendelserne er fra RVN i henhold til særlig punkt 3 og 4 i ovenstående. Her har vi således sparet patienten for typisk 1-2 dages indlæggelses forløb til afklaring af rehabiliterings potentialet. Dette betyder i realiteten, at UAT aflægger besøg, hos disse gamle traume patienter og hindrer dermed en indlæggelse. Dette er til stor gavn for alle involverede parter og patienten/borgeren får i stedet hjælpen i næromgivelserne. 56 af henvendelserne er fra Dagsklinikkerne i relation til Apopleksiafsnit 6ø, hvor disse patienter tidligere ville være blevet tilbudt typisk en dags indlæggelse til klarlæggelse af rehabiliteringspotentiale og udarbejdelse af genoptræningsplan, der nu foregår i patientens hjem. Side 11 af 17

12 Perspektivering I løbet af det første år har UAT vist stor berettigelse som et nyt led i udskrivningen af apopleksipatienten fra det akutte forløb på sygehuset til et forløb i hjemmet i et samarbejde med de kommunale aktører indenfor hjerneskadeområdet. Patienterne synes at have fået en mere personlig og mere målrettet rehabiliterings plan. Mange patienter har undgået kortere- eller længerevarende indlæggelsesforløb, uden at det er gået ud over behandlingskvaliteten. Der er opnået et smidigere og mere sammenhængende patientforløb for en meget sårbar patientgruppe, med en ledsagende kvalitetsforbedring af sektorovergangen fra region til kommune. Dette er sket uden yderligere ressourceforbrug. Det forventes, at UAT vil kunne udvikles til at indgå i den kvalitetsdatabase, der er ved at blev etableret omkring indlæggelses forløb på Apopleksiafsnit 6ø på Aalborg Universitetshospital. Her vil et perspektiv være opfølgende evaluering på behandlingseffekt og kvalitet. Det forventes, at samarbejdet mellem den specialiserede regionale hospitalsafdeling, Apopleksiafsnit 6ø, Aalborg Universitetshospital og de kommunale samarbejdspartnere vil udvikles yderligere. Her tænkes specielt på yderlig forbedret kommunikation samt undervisning og kompetenceudvikling for alle samarbejdspartnere. Ved etableringen af UAT har funktionen været målrettet en specifik gruppe af patienter med erhvervede hjerneskader dvs. alene patienter med apopleksi. Målsætningen er, såfremt kvaliteten og udbyttet af UAT er godt og effektivt, at udvide patientmålgruppen til at indeholde øvrige patienter med erhvervede hjerneskader (neurokirurgiske patienter (traumer, subaracnoidal blødninger o.a.), hjertestop-overlevere fra Kardiologisk afdeling, infektiøse hjerneskader fra infektions medicinsk afdeling o.lign.). Der vil forventeligt kunne etableres lignende positive patientforløb for denne gruppe patienter. I samarbejde med den ligeledes nyetablerede Regionale Visitation for Neurorehabilitering (RVN) vil en udvidelse af patientgruppen for UAT kunne afkorte indlæggelse og ventetider for patienter, der afventer afklaring af neurorehabiliterings behov. Baggrunden herfor er, at der på Aalborg Universitetshospital og regionens øvrige sygehusenheder, ofte ligger patienter med nyerhvervede hjerneskader af forskellig karakter sekundært til en anden lidelse (f.eks. en patient med apopleksi på ortopædkirurgisk afdeling pga. et brækket ben eller en hjertestopoverlever med iltmangelskade i hjernen på hjerteafdelingen med dårlig hjertepumpe funktion). Lægerne og personalet på disse afdelinger er ikke vant til, at håndtere en vurdering af neurorehabiliterings problematik. Derfor bliver indlæggelsesforløbene for denne patientkategori ofte forlænget mens der afventes relevant faglig vurdering. Her kunne UAT med fordel rykke ud efter henvendelse til RVN, for effektivt at kunne give relevant støtte og bistand samt afklare neurorehabiliterings behov og visitering til rette enhed. Herudover vil UAT med fordel kunne aflægge hjemmebesøg eller rette kontakt til de ovennævnte grupper af øvrige voksne med erhvervede hjerneskader med henblik på revurdering af diverse behov, ganske som for UATs nuværende patient/borger gruppe. UATs tilgang til rehabiliteringen vil forventeligt kunne give forbedret forløb også hos disse patienter. Beregninger på en udvidelse af UATs arbejdsområde vil naturligvis være nødvendig i forhold til supplerende ressource tildeling til området. Herunder er det også vigtigt at være opmærksom på, at alderspyramiden gør, at der på sigt formentlig bliver behov for yderligere teams. De to teams der er etableret i dag, er allerede pressede og kan ikke rumme flere patienter. Side 12 af 17

13 Det vil give god mening at udnytte de erfaringer UAT har gjort sig gennem det sidste år og udbrede det til andre patientgrupper, hvor det kunne give mening. Det er tillige vigtigt, at der fremadrettet arbejdes på at fortsætte de smidige patientforløb ved at bevare den gode kommunikation på tværs af sektorerne. Det har stor betydning for samarbejdet, for patientens opfattelse af forløbet og de pårørendes inddragelse. Side 13 af 17

14 Data bilag afrapportering Udgående Apopleksi Team Kontakter i forhold til UAT Tabel 1 Antal CPR 2017 Neurologisk Ambulatorie - antal besøg 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Total Hovedtotal Tabel 1 viser, hvor mange patienter der er indskrevet på hospitalet i forbindelse med UAT. Der har været samlet set over de 3 kvartaler i 2017, 128 patienter der ikke har fået besøg af sygeplejerske fra ambulatoriet. 213 patienter har fået 1 besøg, 11 har fået 2 besøg og endelig 1 enkelt patient der har fået 3 besøg fra ambulatorie sygeplejerske. 353 er det antal patienter der har været i kontakt med UAT i løbet af de 3 sidste kvartaler af Disse patienter er de samme der fremgår af de efterfølgende tabeller, hvor det gennemgås, hvor mange der har været besøgt af hhv. ergoterapeut og fysioterapeut, samt kontakten til praksissektoren, fordelt på konsultationer i praksisklinikken, telefonkonsultationer, mailkonsultationer og hjemmebesøg. Det er relevant at være opmærksom på at den samme patient kan forekomme i flere kategorier. En enkelt patient kan godt have flere besøg hos egen læge, samtidig med at der også har været besøg fra UATs fysioterapeuter osv. Tabel 2 Antal CPR 2017 Ergoterapeut - antal besøg 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Total Hovedtotal Tabel 2 viser, hvor mange patienter der har fået besøg af ergoterapeuten fra UAT. 107 patienter har ikke haft besøg af UATs ergoterapeut. 236 har fået et enkelt besøg. 9 har fået 2 besøg og endelig 1 enkelt med 3 besøg. Side 14 af 17

15 Tabel 3 Antal CPR 2017 Fysioterapeut - antal besøg 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Total Hovedtotal Tabel 3 viser, hvor mange patienter der har haft besøg af UATs fysioterapeut, samt hvor mange besøg patienten har haft. Kontakter til praksissektoren Tabel 4 Antal CPR 2017 Konsultation praksissektoren - antal besøg 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Total Hovedtotal Tabel 4 viser, hvor mange patienter der har aflagt besøg hos egen læge mens der stadig har været kontakt til UAT. 203 patienter har ikke i perioden aflagt egen læge besøg. 99 har været ved egen læge 1 gang osv. 2 patienter har været hos egen læge hele 7 gange i løbet af de 3 kvartaler, mens patienten har været i kontakt med UAT. Det er her vigtigt at holde sig for øjet, at konsultationen hos egen læge ikke nødvendigvis har relevans til forløbet hos UAT. Det kan lige så vel være i forbindelse med andre sygdomme. Opfattelsen hos praksissektoren er, at de ikke er blevet yderligere belastet af UAT patienter i de 3 kvartaler af 2017, som der måles på her. Side 15 af 17

16 Tabel 5 Antal CPR 2017 Telefon konsultation praksissektoren 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Total Hovedtotal Tabel 5 viser, hvor mange patienter der har haft telefon konsultation med egen læge i løbet af den periode de har været tilknyttet UAT. Tabel 6 Antal CPR 2017 Mail konsultation praksissektoren 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Total Hovedtotal Tabel 6 viser, hvor mange patienter der har haft mail konsultation med egen læge i løbet af den periode de har været tilknyttet UAT. Side 16 af 17

17 Tabel 7 Antal CPR 2017 Hjemme konsultation praksissektoren 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Total Hovedtotal Tabel 7 viser, hvor mange patienter der har haft hjemmebesøg af egen læge i løbet af den periode de har været tilknyttet UAT samt hvor mange besøg. Side 17 af 17