PRESSETRANG FØR ORIFICIUM ER UDSLETTET

Transkript

1 PRESSETRANG FØR ORIFICIUM ER UDSLETTET - En undersøgelse af en jordemoderfaglig praksis med reponering af kant og vejledning af fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. Bachelorprojekt af Tanja Nielsen og Stina Kruse Skov Ved vejleder Eva Rydahl Modul 14, Juni 2012, Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, København Antal anslag inklusive mellemrum: Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

2 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 6". København d. 29. Maj 2012 Tanja Nielsen Stina Kruse Skov Illustrationer: Fødende kvinde fundet på Dilatation Chart fundet på Ob- Study- Packet

3 0.0 RESUMÉ I projektet undersøges jordemoderfaglig praksis med reponering af kant og vejledning af fødende i ikke at presse, før udslettet orificium. Vha. hypotetisk- deduktiv metode opstilles tre hypoteser, som mulige forklaringer på praksis. Ved analyse af kvantitative og kvalitative studier findes, at øget risiko for collumbristninger, eller negative outcomes relateret til pressefasens længde, ikke kan forklare praksis. Med teori om tavs viden findes, at jordemødre baserer praksis på skolastisk viden. På baggrund af analyse og diskussion, konkluderes det, at jordemødre måske anvender ovennævnte praksis, i forsøget på at imødekomme retningslinjers definitioner og afgrænsninger, selvom disse ikke nødvendigvis bygger på veldokumenteret viden.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Problemstilling Problemformulering Videnskabsteori og metode Videnskabsteoretisk perspektiv Projektets opbygning og metode Projektets overordnede søgestrategi Redegørelse Kohortestudiet... 9 Studiedesigns og evidensniveauer Styrker og svagheder ved kohortedesignet Analyseredskab Tavs viden De fire dogmer om viden Dogmernes blinde pletter og de tavse dimensioner i viden Den tavse videns blinde pletter og erfaringens utroværdighed Analyse Første hypotese - Collumbristninger Baggrund for hypotesen og hypotesedannelse Valg af empiri Analyse af et prospektivt kohortestudie (Tanja Nielsen) Studiedesign og formål Manglende definition af outcomes Studiepopulation, baselinedata og manglende in- og eksklusionskriterier Resultater og usikkerhed relateret til disse Confounders, bias og intern validitet Generaliserbarhed og ekstern validitet Delkonklusion Anden hypotese - Pressefasens længde Baggrund for hypotesen Betydning af pressefasens længde ifølge lærebøgerne og obstetriske vejledninger Hypotesedannelse... 24

5 Valg af empiri Analysemetode Analyse af 10 kohortestudier (Stina Kruse Skov) Studiedesign og evidensniveau Bias i relation til standardisering og information Variables betydning for den interne validitet Bias og confounding i relation til måleusikkerhed, vaginal eksplorationer og presseteknik Bias og confounding i relation til selektionsprocessen og in- og eksklusionskriterierne Resultater Delkonklusion Tredje hypotese - Tavs viden Baggrund for hypotesen og hypotesedannelse Præsentation af empiri og vurdering af studiets kvalitet Analyse af jordemødres udsagn i et kvalitativt studie Viden fra erfaring og intuition og dissonans mellem teori og praksis Officielt accepteret viden og manglende retfærdiggørelse af tavs viden Fødsler er individuelle og praksis kan ikke baseres på regler Delkonklusion Diskussion og metodekritik Jordemoderfaglige paradokser Retningslinjers betydning Dogmer og vidensformer Kritik af projektets tilgang og metode At presse før orificium er udslettet og anvendt presseteknik Studiedesigns - Metodekritik Anvendt teori - Kildekritik Konklusion... 48

6 1.0 PROBLEMSTILLING Trang til at presse kan opstå hos en fødende, før orificium er udslettet 1 (Lemos et al, 2011:2). På fødegangen har vi som jordemoderstuderende oplevet en praksis, hvor fødende vejledes i ikke at presse, før orificium er udslettet. Ved begyndende pressetrang oplæres vi til straks at foretage en vaginal eksploration for at konstatere, hvorvidt orificium er udslettet, og dermed om den fødende kan tillades at presse. Når dette ikke er tilfældet, fortæller jordemoderen ofte den fødende, at hun endnu ikke må presse, at hun endnu ikke er klar, og vejleder hende herefter i at gispe og forsøge ikke at presse, før orificium kan konstateres udslettet. Vi har oplevet bred enighed blandt jordemødre om, at fødende ikke bør presse, før orificium er udslettet. Meget ofte har vi oplevet, at når den fødende ikke kan tilbageholde sin pressetrang, vil jordemoderen forsøge at reponere en eventuel tilbagebleven kant af orificium, da det ifølge jordemoderen ofte er en sådan kant, der er årsagen til, at den fødende ikke kan tillades at give efter for sin pressetrang. Kun meget få steder i litteraturen har det været muligt at finde en sådan jordemoderfaglig praksis beskrevet. I The Second Stage Handbook, en samling af artikler fra det jordemoderfaglige tidsskrift Midwifery Today, beskriver en jordemoder denne praksis: ( )Internal touch is helpful, for example, when encountering a persistant anterior cervical lip. A woman may want to push, yet a flap or ridge of cervix prevents descent.( ) I place two fingers on the baby s head, tips of my fingers on the cervix, I gently push the cervix up under, or at least toward, the pubic bone. When the next contraction begins, I hold this position as the cervix becomes taut, while encouraging the woman to push gently. Usually, within a few contractions, the head moves down a little and the cervix ascends out of reach( ) (Tritten,2003:24). 1 I det følgende anvendes det jordemoderfaglige udtryk orificium er udslettet, forstået som fuld dilatation af orificium eller cervix 2 I det følgende anvendes betegnelsen second stage, som defineres ved at begynde ved udslettet orificium og slutte ved barnets fødsel(enkin,2000:289). Indenfor dansk obstetrik skelnes i nogle tilfælde mellem 1

7 Denne måde at håndtere begyndende pressetrang på, har vi ofte set anvendt også under den ukomplicerede fødsel, og denne praksis overleveres fra vejleder til jordemoderstuderende i den kliniske praktik. Dog synes det ikke beskrevet i de lærebøger, der anvendes på jordemoderuddannelsen (bilag 1), og synes dermed ikke at være en del af den teoretiske undervisning. Vi oplever derfor en dissonans mellem den teoretiske undervisning og den praktiske læring, som skaber et interessant spændingsfelt mellem teori og praksis, som vi ønsker at undersøge, fordi forklaringen på denne praksis ikke er åbenbar. I en videnskabelig artikel indenfor emnet peges der på, at det er muligt, at en praksis med reponering af kant kan bygge på en antagelse om, at det kan nedsætte den fødendes oplevelse af ubehag, da det kan fremskynde orificiums fulde dilatation, hvorved kvinden kan få lov til at give efter for sin pressetrang(hanson,2006:283). At det er ubehageligt for fødende, ikke at kunne give efter for pressetrang, bekræftes i studiet I Gotta Push. Please Let Me Push! (Bergstrøm et al,1997), hvor transskription af tre filmede fødsler illustrerer den fødendes ubehag og afmagt, når hun tvinges til at kæmpe imod egne kropsfornemmelser og ikke give efter for pressetrangen(ibid). Men netop fordi noget tyder på, at det er ubehageligt for den fødende ikke at måtte give efter for sin pressetrang, før orificium er udslettet, undres vi over, hvad baggrunden er for, at den fødende ikke må presse. Ifølge autorisationsloven er autoriserede sundhedspersoner, herunder jordemødre, forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed(indenrigs- og Sundhedsministeriet,2011: 17). Det samme gøres gældende i Cirkulære om jordemodervirksomhed (Indenrigs- og Sundhedsministeriet,2001a: 6). I Vejledning om jordemødres virksomhedsområde er denne pligt uddybet(indenrigs- og Sundhedsministeriet,2001b:afsnit 4). Jordemødre skal herunder have kendskab til indikationer og kontraindikationer forud for en behandling og kende til dens virkninger og bivirkninger(ibid). Jordemoderen har pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen inden for jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen(ibid). Et udvalg under Jordemoderforeningen har udarbejdet en række etiske retningslinjer for jordemødre, som har til hensigt at være retningsgivende for det professionelle arbejde(jordemoderforeningen,2010). Ifølge Etiske retningslinjer for Jordemødre bør jordemødre bidrage til udvikling af jordemoderfaget for at kunne yde en jordemoderfaglig 2

8 omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og frem for alt ikke at skade og vedkender sig medansvar for, at praksis bygger på veldokumenteret viden (Jordemoderforeningen,2010). Den ovenfor beskrevne dissonans leder os, i relation til jordemoderens lovmæssige og etiske ansvar, til at spørge, hvilken viden der ligger til grund for, at den fødende ikke må presse, før orificium er udslettet, når hun oplever trangen til det. Bygger den beskrevne praksis på veldokumenteret viden, som har relevans i forhold til ikke at skade, men skabe sikkerhed og reducere mulige komplikationer i forbindelse med pressefasen? Hvilke risici og komplikationer kan forbindes med at give efter for pressetrang, før orificium er udslettet? Eller kunne der, på grund af den manglende teoretiske beskrivelse være tale om, at praksis baseres på jordemødres erfaringsbaserede viden, som overleveres fra jordemoder til studerende? I dag er patientsikkerhed, effektivisering og lighed i tilbud blevet nøgleordene for kvalitet indenfor det danske sundhedsvæsen. Fx skal behandling, ifølge Region Hovedstadens kvalitetspolitik, være effektiv og veldokumenteret og skal derfor baseres på fælles kliniske retningslinjer(region Hovedstaden,2010a:7). Anbefalinger for Svangreomsorgen peger også på, at fødeafdelinger bør fremlægge faglige evidensbaserede retningslinjer(sundhedsstyrelsen,2009:34-6). Dette kan være en hjælp for jordemødre, fx i håndteringen af obstetrisk komplicerede fødsler, men samtidig kan det være problematisk, da jordemødre uddannes til at have en individorienteret tilgang til fødsler, hvor forløb bør være tilrettelagt ud fra og tilpasset individuelle behov(ibid:27,40,156). En af de ovenfor nævnte artikler peger på, at en mulig årsag, til at jordemødre fraråder at presse for tidligt, kan være, at der på grund af retningslinjer er fastsat overordnede tidsmæssige grænser for, hvor længe pressefasen må vare(hanson, 2006:282). At disse tidsgrænser eksisterer, bekræftes i obstetriske lærebøger(dessau,2004:84;sørensen,ottesen &Weber,2011:33,55;Larsen,2001:232). Man kan derfor spørge, om den beskrevne jordemoderfaglige praksis i håndteringen af pressetrang, før orificium er udslettet, kan være en konsekvens af, at håndteringen af fødsler i dag baseres på kliniske retningslinjer med en overordnet systematisk og skematisk opdeling af fødslen i lineære og tidsmæssigt afgrænsede faser? 3

9 Der er en jordemoderfaglig praksis i håndteringen af pressetrang, før orificium er udslettet, som ikke synes forklaret i den teoretiske undervisning, men som vi har lært i den kliniske praktik. Vi oplever i den forbindelse en dissonans mellem teori og praksis. Artikler peger på flere mulige forklaringer på en sådan praksis. Jordemødre bør yde en effektiv, sikker og optimal omsorg, der ikke skader, men reducerer mulige komplikationer og har pligt til at basere praksis på veldokumenteret viden. Vi stiller derfor følgende spørgsmål som problemformulering for nærværende bachelorprojekt: 2.0 PROBLEMFORMULERING Hvordan kan jordemødres praksis, hvor de reponerer en kant og/eller vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet, forklares ud fra eksisterende kvantitativ og kvalitativ forskning, og hvilken viden anvender jordemødre som baggrund for denne praksis? 4

10 3.0 VIDENSKABSTEORI OG METODE I dette afsnit præsenteres de videnskabsteoretiske rammer, som dette projekt befinder sig indenfor, samt projektets overordnede metode og opbygning. Derudover præsenteres den anvendte søgestrategi. Metode og søgestrategi vil blive kommenteret yderligere i projektets analyseafsnit. Vi anvender følgende teoretikere til at belyse, hvilke videnskabsteoretiske og metodiske overvejelser vi har gjort os i nærværende projekt: Jakob Birkler i Videnskabsteori. En grundbog (2006). Birkler er Cand. Mag. i filosofi og psykologi og underviser i videnskabsteori og forskningsmetodologi ved CVU Vest. Simon S. Simonsen, i kapitlet Den kvantitative sundhedsvidenskabs basis i det positivt målelige fra Filosofi. Etik. Videnskabsteori. (2001), som er Cand.Phil., ph.d. i sundhedsvidenskab, post.doc. ved Roskilde Universitet og specialkonsulent hos Professionshøjskolen Metropol. Bernt Gustavsson i Vidensfilosofi (2001), som er Dr.Phil. i idéhistorie og forsker og underviser ved Linköbings Universitet. Vi har suppleret vores metode med få betragtninger af Denis Walsh i Evidence and Skills for Normal Labour and Birth A guide for Midwives (2012). Han er jordemoder, ph.d. og professor i jordemoderkundskab ved University of Nottingham. 3.1 VIDENSKABSTEORETISK PERSPEKTIV Vi befinder os videnskabsteoretisk indenfor sundhedsvidenskaben, en tværvidenskab som kan have grundlag i både natur-, human- og samfundsvidenskab(birkler,2006:46). En videnskabelig stræben efter objektivitet danner grundlag for naturvidenskaben(ibid:56). Positivismen, en hovedstrømning indenfor naturvidenskaben, ønsker at undersøge det 5

11 positive, dvs. det observer- og målbare, og mener, at ethvert forhold skal beskrives ud fra årsagsforbindelser med grundlag i systematisk indsamling af data(birkler,2006:52). En gren indenfor positivismen er falsifikationismen(simonsen,2001:234). Indenfor denne afgøres rigtigheden af en teori ikke af mængden af positive beviser, men i stedet af, hvorvidt teorien kan modstå forsøg på at modbevise denne (at falsificere)(ibid:233). Kernen i dette er, at der opstilles en hypotese, hvorefter denne deduceres, og det afgøres, om teorien findes sand eller falsk. Denne proces kaldes den hypotetisk- deduktive metode(ibid:234). I vores analyse af kvantitativ forskning arbejdes der ud fra en naturvidenskabelig ramme, i det vi dels undersøger sammenhængen mellem at presse, før orificium er udslettet, og forekomsten af collumbristninger, og dels længden af pressefasens (fremover: second stage) 2 relation til maternelle og neonatale outcomes. Dernæst befinder vi os i en humanvidenskabelig ramme, idet vi vha. teori om tavs viden undersøger udsagn af jordemødre i en analyse af, hvilken viden der, ifølge jordemødre ligger til grund for, at de reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. Humanvidenskaben har fokus på mennesket, dets tanker og oplevelser og forholder sig derfor til det subjektive(birkler,2006:93). Fænomenologien er en gren indenfor humanvidenskaben, som har forståelse og fortolkning som hovedemner(ibid). Denne beskæftiger sig med forståelsens genstand og forholder sig til, hvordan diverse ting fænomener optræder i vores bevidsthed og danner udgangspunkt for forståelse og erkendelse(gustavsson,2001:69). I fænomenologien anvendes begrebet livsverden, som en betegnelse for den konkrete dagligdags verden vi lever i(ibid:70). Ved at forstå, at mennesker har forskellige livsverdener, får vi en forklaring på, hvorfor vi opfatter fænomener forskelligt. Et fænomenologisk studie vil derfor respektere og tage højde for individet og det subjektive. 2 I det følgende anvendes betegnelsen second stage, som defineres ved at begynde ved udslettet orificium og slutte ved barnets fødsel(enkin,2000:289). Indenfor dansk obstetrik skelnes i nogle tilfælde mellem nedtrængningsfasen og pressefasen, hvor sidstnævnte er den periode, hvor der presses aktivt(sørensen et al,2011:30). I andre tilfælde anvendes betegnelsen uddrivningsperioden for hele second stage og presseperioden for den periode, hvor der presses aktivt(larsen,2001:124;dsog,2000). Oversættelsen andet stadie benyttes også i nogle danske lærebøger, men her forudsættes i nogle tilfælde, at caput er på bækkenbunden(larsen,2001:124). Da betegnelserne og definitionerne er forskellige indenfor dansk obstetrik, og da størstedelen af de anvendte studier benytter betegnelsen second stage og ikke beskriver ovenstående skelnen, har vi valgt at benytte betegnelsen second stage med nævnte definition. Dermed opstår der ikke uklarhed omkring, hvilke dele af pressefasen, der henvises til. I tilfælde hvor studier henviser til en bestemt del af second stage, vil det fremgå i projektet. 6

12 3.2 PROJEKTETS OPBYGNING OG METODE Når man undersøger forhold omkring fødsler, kan objektivt målbare outcomes synes utilstrækkelige, da fødselsoplevelsen fx ikke kan udtrykkes i simple statistikker(walsh,2012:3). Kvantitativ forskning kan problematiseres, da undersøgelser af populationer ikke nødvendigvis kan sige noget om individet, mens den kvalitative forskning synes at kunne afdække komplekse fænomener, så som fødsler, men uden at kunne generaliseres til andre end det enkelte individ(ibid:3-4). Da det sundhedsprofessionelle arbejde forsøger at blive stadig mere evidensbaseret, er det derfor vigtigt at anskue patienter både som subjekt og objekt og indenfor kulturelle og sociale sammenhænge(birkler,2006:46). Andre vidensformer, end dem der opnås på baggrund af kvantitativ og kvalitativ forskning, synes relevante i arbejdet med fødsler, så som klinisk erfaring, sund fornuft og individuelle vurderinger(walsh,2012:5). For at få et nuanceret billede af, hvad der danner baggrund for, at jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet, anvendes i dette projekt både kvantitative og kvalitative studier. Vi anvender den hypotetisk- deduktive metode som ovenfor beskrevet, idet projektet er bygget op omkring tre opstillede hypoteser. Ved hjælp af relevante kvantitative og kvalitative studier, undersøges om hypoteserne kan falsificeres. Hypoteserne er dannet med formålet at kunne bidrage med en mulig forklaring på projektets problemformulering og lyder som følger: Hvis en fødende presser, før orificium er udslettet, kan det medføre collumbristninger, Længden af second stage kan have betydning for maternelle og neonatale outcomes samt Jordemødre anvender tavs viden, som baggrund for at reponere en kant og vejlede fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. I første og anden hypotese anvendes en positivistisk tilgang i analysen. Vi undersøger en række kvantitative studier ud fra teori om studiers validitet og evidensniveau. I tredje hypotese anvendes en fænomenologisk metode, idet vi ved hjælp af jordemødres udsagn undersøger, hvordan de individuelt anskuer og handler på fænomenet; pressetrang før fuld dilatation af orificium. Dette gøres ud fra teori om tavs viden. Baggrunden for formuleringen af de enkelte hypoteser, fremgår i de enkelte afsnit. Derudover vil metode, søgning og valg af empiri i relation til hver hypotese, blive yderligere beskrevet. 7

13 3.3 PROJEKTETS OVERORDNEDE SØGESTRATEGI Som udgangspunkt har vi søgt på emnerne pressetrang før fuld dilatation af orificium, tidlig pressetrang og kant af orificium/cervix. Vi har søgt meget bredt på både studiedesigns og på de mulige temaer, der kunne relateres til emnet. Alle søgninger med søgeord og antal hits er vedlagt som bilag 2. Det er ikke lykkedes os at finde hverken metaanalyser eller randomiserede kontrollerede forsøg. Derimod har vi fundet kohortestudier, som synes anvendelige til besvarelse af dette projekts problem. På nævnte bilag fremgår også udvælgelsesprocessen af studier til de enkelte hypoteser. Litteratursøgninger blev udført ved hjælp af elektroniske ressourcer (Cochrane, Cinahl, PubMed), personlige ressourcer/materiale anvendt i løbet af jordemoderuddannelsen og søgninger efter jordemoderfaglige lærebøger og tidsskrifter på Det Kongelige Bibliotek og Professionshøjskolen Metropols bibliotek. Herunder er der søgt både bredt og historisk i en lang række danske, engelske og amerikanske lærebøger samt i obstetriske lærebøger. De anvendte lærebøger er oplistet på bilag 1. I forbindelse med søgning efter kvantitative studier har vi begrænset os til kun at søge indenfor de sidste 50 år og kun efter studier foretaget i vestlige lande 3. Da vores søgninger har medført meget få relevante resultater, har vi i stor udstrækning anvendt kædesøgninger fra både lærebøger, obstetriske guidelines, artikler omhandlende emnet og reviews med relation til problemstillingen (bilag 2). Søgningen kommenteres specifikt for hver hypotese i de enkelte analyseafsnit. 3 Vestlige lande forstås som alle europæiske lande samt Canada, USA, Australien og New Zealand. 8

14 4.0 REDEGØRELSE I det følgende redegøres for den teori, som anvendes i analyserne under de tre hypoteser. Kohortestudiet, dets evidensniveau og studiedesignets styrker og svagheder beskrives og derefter præsenteres det analyseredskab, som anvendes i analyserne i første og anden hypotese. Der redegøres derefter for begrebet tavs viden, som anvendes i analysen under tredje hypotese. 4.1 KOHORTESTUDIET Der anvendes kohortestudier til belysning af første og anden hypotese, da de studier, vi har formået at finde indenfor problemfeltet, har dette studiedesign. Af etiske årsager kan det være svært, at forsvare visse randomiseringer(wulff&gøtzsche,2006:249), hvilket kan være årsagen til, at vi ikke har fundet studier på et højere evidensniveau. Til at belyse styrker og svagheder ved kohortestudier og bedømmelse af sådanne studiers validitet og generaliserbarhed anvender vi følgende teoretikere: Henrik R. Wulff og Peter C. Gøtzsche i Rationel Klinik (2006). Begge er Dr. Med. og overlæger. Wulff er professor i klinisk beslutningsteori og etik, og Gøtzche er direktør for Det Nordiske Cochrane Center og lektor i medicinsk videnskabsteori ved Københavns Universitet. Svend Juul i Epidemiologi og evidens (2004) er Cand. Med. og lektor ved Afdelingen for Epidemiologi, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet. Isabel dos Santos Silva, i Cancer Epidemiologi: Principles and Methods, som er professor i epidemiologi, Ph.D. og Cand. Med. The ISPOR Task Force on Retrospective Databases består af en række forskere, som har udarbejdet artiklen A Checklist for Retrospective Database Studies Report of the ISPOR Task Force on Retrospective Databases (2003) med formålet at skitsere vurdering af retrospektive databasestudier. Anne- Marie Nybo Andersen, professor i social epidemiologi ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, og Merete Osler, Klinisk professor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, i artiklen Kohorteundersøgelser for begyndere (2004). 9

15 STUDIEDESIGNS OG EVIDENSNIVEAUER Vejen til at sikre rationel diagnostik og behandling er at basere praksis på resultaterne af stringent klinisk forskning, der viser værdien og udfaldet af forskellige behandlinger. At basere beslutninger på en sådan forskning betyder, at den pågældende praksis er evidensbaseret(wulff&gøzche,2006:92). Hertil kan anvendes forskellige studiedesigns. Disse vurderes og opdeles, på baggrund af overordnede metodemæssige styrker og svagheder, i såkaldte evidensniveauer(sundhedsstyrelsen,2012). Højeste evidensniveau tildeles systematiske reviews og metaanalyser, efterfulgt af randomiserede kontrollerede forsøg (fremover:rct) og prospektive kohortestudier. De retrospektive kohortestudier tildeles et middel evidensniveau efterfulgt af case- kontrol- studier. Tværsnitsundersøgelser og ekspertudtalelser tildeles et lavt evidensniveau(ibid). En epidemiologisk kohorteundersøgelse er udformet således, at den undersøger en veldefineret gruppe mennesker over tid med det formål at undersøge udviklingen af forskellige helbredsmæssige fænomener(andersen&osler,2004:1431). Retningen i tid vil altid være fremadgående, da man ser på effekten af en eksponering over tid. Dog vil dataindsamlingen kunne være både fremad- og bagudrettet(grimes&schulz,2002:341). Der kan altså, indenfor kohortestudier, være tale om både prospektive og retrospektive (historiske) kohortestudier, herunder databasestudier(sundhedsstyrelsen,2012). STYRKER OG SVAGHEDER VED KOHORTEDESIGNET En stor begrænsning ved retrospektive kohortestudier er, at de tilgængelige data og anvendte variable, kan være upræcise og udetaljerede, da de ikke er definerede på forhånd(silva,1999:172). Man må nøjes med at anvende de data, der retrospektivt er tilgængelige, frem for prospektivt at skabe de data som er nødvendige for undersøgelsen. Ulempen ved dette er, at sådanne data ofte ikke beskriver den eksponering, man ønsker at undersøge(andersen&osler,2004:1432). Samtidig kan der mangle information om mulige confounders i retrospektive kohortestudier, da der er mulighed for, at visse data ikke har været registrerede i den anvendte database(silva,1999:175). Samme problem vedrører de outcomes, der måles på, da der kun kan måles på de outcomes, der er registrerede(ibid). Den 10

16 store risiko for confounding er en af de største svagheder ved retrospektive kohortestudier(silva,1999:168). En styrke ved kohortestudier er, at forskeren ræsonnerer fra årsag til virkning (Wulff&Gøtzsche,2006:247). Ved andre undersøgelsesmetoder kan man være usikker på om eksponeringen fører til outcome, eller omvendt(grimes&schulz,2002:342). Ved retrospektive databasestudier er det muligt at undersøge spørgsmål omhandlende medicinsk behandling og behandlingsmetoder indenfor standardiserede behandlingssystemer(andersen&osler,2004:1432), da databaserne ofte er skabt på store populationer og strækker sig over store tidsintervaller(motheral et al,2003:90). Data fra administrative registre har derudover den fordel, at de er uafhængige af forskeren og undersøgelsens formål, hvorfor risikoen, for at data er tilpasset undersøgelsen, mindskes. Dog kan ulempen være, at data ikke præcist beskriver den problemstilling, undersøgelsen omhandler, samt at datatilgængeligheden er begrænset(andersen&osler,2004:1432). Et kohortestudie er et observationelt studie, hvilket betyder, at forskeren ikke intervenerer undervejs i undersøgelsen i modsætning til en RCT(Ibid). Dog kan en del af kohorten have været eksponeret for en særlig behandling eller risiko og en anden del ueksponeret, hvorved kohorten opdeles i grupper. Da randomisering ikke er en del af kohortestudiets metode, er der en risiko for, at der er grundlæggende forskelle på de sammenlignede grupper, som kan fungere som confounders(ibid). 4.2 ANALYSEREDSKAB I artiklen A Checklist for Retrospective Database Studies Report of the ISPOR Task Force on Retrospective Databases (Motheral et al,2003) gives en grundig gennemgang af relevante forhold i validering af kohortestudier baseret på databasemateriale. Dette fremstilles i tjeklisteform. Ud fra dette har vi udarbejdet et analyseredskab med en lang række spørgsmål, som vi har besvaret i analysen af de 11 studier som gennemgås i hypotese et og to. Det anvendte analyseredskab er vedlagt som bilag 3. 11

17 4.3 TAVS VIDEN I dette afsnit anvendes følgende teoretikere til at redegøre for begrebet Tavs Viden og de vidensmæssige forståelser, der knytter sig til dette. - Steen Wackerhausen, psykolog og filosof, ph.d. og lektor på Institut for Filosofi, Århus Universitet, og Birgitte Wackerhausen, folkeskolelærer, psykologistudier på Århus Universitet og overbygningsstudier i kommunikation og kultur, i artiklerne Tavs viden og pædagogik (1993) og Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion (2008). DE FIRE DOGMER OM VIDEN Wackerhausen og Wackerhausen(fremover:W&W) peger på, at der i vestlig kultur findes en række dominerende antagelser om viden(wackerhausen,1993:190). W&W kalder disse for dogmer, da de synes overleveret langt tilbage i historien som selvfølgelige opfattelser uden diskussion af deres rigtighed(ibid). For det første er viden eksplicit og kan artikuleres i sproglig form(ibid). Der er en antagelse om, at viden er lig sandheden, og at viden altid kan begrundes. Dette ses især indenfor positivismen, hvor viden kun opfattes som viden, hvis det kan verificeres endegyldigt(ibid:191). Desuden eksisterer der en opfattelse af, at viden lader sig eksternalisere, hvilket betyder, at det kan eksistere selvstændigt som objekt og ikke er personbundet(ibid). For det andet er der et dogme om, at verdens opførsel lader sig formulere med beskrivende regler og/eller årsagsregler. Praktiske færdigheder er dermed også regelbaserede(ibid:192). For det tredje består kompetence, blandt andet den sundhedsfaglige, af eksplicit viden i kombination af regelbaserede færdigheder i, hvordan denne viden skal anvendes(ibid). For det fjerde eksisterer der et dogme om, at for at være en kompetent fagudøver skal man bare besidde den relevante viden, forstået ud fra ovenstående dogmer, og kende fagets regler. Fagudøveres personlighed er for så vidt ligegyldig eller kan være forstyrrende for fagudøvelsen(ibid). Disse fire dogmer, som samlet kan betegnes det skolastiske paradigme, er manifesteret blandt andet indenfor de medicinske fag og har her en afgørende funktion(ibid). 12

18 DOGMERNES BLINDE PLETTER OG DE TAVSE DIMENSIONER I VIDEN Disse dogmer har, ifølge W&W, blinde pletter eller tavse dimensioner(wackerhausen,1993:193). Hvis man studerer fagudøveres konkrete praksis, har disse ofte svært ved at redegøre for den præcise fagligt relevante og eksplicitte viden og de dertilhørende regler, de anvender. Et sådan forsøg på redegørelse vil ofte være mangelfuld eller vildledende og kan bygge på en efterrationalisering produceret for at leve op til førnævnte dogmer(ibid:193-4). Der eksisterer altså, ifølge W&W, en viden, der ikke kan formuleres og beskrives de såkaldte tavse dimensioner eller tavs viden(ibid). Mennesker synes at besidde en viden indenfor deres faglige kompetenceområde, som ikke baseres på regler, og som ikke kan ekspliciteres(ibid:195). W&W understreger, at denne viden også er sand(ibid:197). Opfattelsen, af at viden har tavse dimensioner, betyder, at de overleverede dogmer ikke dækker viden i alle dens former, eftersom dele af faglig viden er en del af fagudøveren, tilknyttet personen og hans/hendes erfaring, og ikke kan formuleres eksplicit og objektivt(ibid). Det tyder på, at både ekspliciteret viden og tavs viden er ligeværdig og nødvendig for kompetent praksis, og at der både findes regelbaserede og regelløse færdigheder(ibid). Den tavse viden kan ikke tilegnes på sproglig og skolastisk vis, men den genereres, skabes og erfares i det konkrete erfaringsrum i praksis(ibid:198). Den tavse viden kan også overtages, videreudvikles og videregives i fortløbende etableret praksis på baggrund af andre fagudøveres erfaringsdannelser(ibid). W&W nævner mesterlæren som et muligt potentiale og værdifuldt element i forhold til de tavse sider af den faglige kompetence(ibid:199). Ved at fjerne praktiske dele i faglige uddannelser er det, ifølge W&W, forståeligt, at mange føler, at teori og praksis er forskellige og adskilte verdener(ibid:198). W&W understreger at såvel som de nævnte dogmer, kan den tavse viden heller ikke stå alene, og at der via mesterlæren også er risiko for en overlevering af virkningsløse, og eventuelt skadelige og uhensigtsmæssige, rutiner og vaner(ibid:200). Tavs viden kan også betragtes som en art intuition, som kan læres i praksis, og som er opstået på baggrund af lang tids praksiserfaring(ibid). 13

19 DEN TAVSE VIDENS BLINDE PLETTER OG ERFARINGENS UTROVÆRDIGHED Steen Wackerhausen(fremover:W) peger på, at tavs viden, erfaringsbaseret viden og mesterlære er elementer i det non- skolastiske paradigme(wackerhausen,2008:4) og uddyber de blinde pletter ved dette. Han peger på, at der i praksislæring, både individuel læring og overleveret viden, i nogle tilfælde snarere er tale om tavs uvidenhed eller rigide sædvaner og ureflekteret praksis(ibid). Praksislæring kan være vildledende, og han giver herpå tre eksempler. For det første taler han om det selvbekræftende erfaringsrum(ibid:6). Her peger W på, at vi kun lærer af den erfaring, vi rent faktisk får, men hvis erfaringsrummet eller praksis er invariabel, så kan erfaringer være selvbekræftende profetier og føre til professionsudøvelse, som ikke bygger på sand viden hvad enten den er tavs eller ej(ibid). Dernæst taler han om det beskyttende erfaringsrum. Han peger på risikoen for, at organisatoriske forhold i praksisfællesskabet kan medføre, at den praktiske erfaring kun opnås indenfor et afgrænset og snævert erfaringsrum, som ikke forsøges udvidet. I kraft af anerkendte organisatoriske forhold beskyttes erfaringen imod de handlingskonsekvenser, som ligger uden for stedets tid eller rum(ibid:8). Dermed kan uønsket og ikke- optimal viden udvikles, fastholdes og overleveres uforstyrret (Ibid). Det tredje eksempel kaldes det selektive erfaringsrum(ibid:11). Her peger W på, at en praksisudøvers erfaring med en bestemt praksis kan opfattes af praksisudøveren som værende positiv, fordi den pågældende praksis skaber positive følelser hos praksisudøveren selv. Praksisudøveren kan eksempelvis på baggrund af en handling få en følelse af at være i kontrol eller have styr på situationen(ibid:10), hvorfor han/hun vurderer den pågældende praksis som værende god. Handlingen vurderes dermed selektivt ud fra praksisudøverens egne indre følelsesmæssige erfaringer uden at tage højde for, om handlingen ville være optimal, hvis den blev vurderet ud fra andre forhold(ibid). 14

20 5.0 ANALYSE Projektets analysedel er opdelt i tre analyser en for hver af de opstillede hypoteser. Ved hver analysedel beskrives baggrunden for hypotesedannelsen. Dernæst præsenteres den anvendte søgestrategi og valgt af empiri. Herefter følger selve analysen, som danner grundlag for, hvorvidt hypotesen kan falsificeres. 5.1 FØRSTE HYPOTESE - COLLUMBRISTNINGER BAGGRUND FOR HYPOTESEN OG HYPOTESEDANNELSE Via eksisterende litteratur har vi forsøgt at finde en forklaring på, hvorfor jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. I flere udenlandske og danske lærebøger beskrives det, at den fødende ikke må presse, før orificium er udslettet, da det kan medføre collumbristninger: Traditionally, it has been assumed that an early urge to push will lead to maternal exhaustion and/or cervical oedema or trauma (Fraser&Cooper,2009:511), En større udrift i collum kan optræde, hvis patienten har presset på et ikke helt udslettet orificium (Dessau,2004:243) og Collumrift ses især efter meget hurtigt forløbende fødsler, eller hvis den fødende er begyndt at presse, før orificium er helt udslettet (Larsen,2001:124). Vi har oplevet i den kliniske praktik, at dette også er nogle jordemødres forklaring på praksis med reponering af kant. Vi vil derfor undersøge følgende hypotese, som en mulig forklaring på, hvorfor jordemødre reponerer en kant og vejleder kvinder i ikke at presse, før orificium er udslettet: Hvis en fødende presser, før orificium er udslettet, kan det medføre collumbristninger. VALG AF EMPIRI Vi har erfaret, såvel som det også er beskrevet i flere artikler(downe,2004:124; Roberts,2002:3;Walsh,2012:111), at mængden af litteratur, som beskæftiger sig med collumbristninger relateret til fødsler, er sparsom. Heller ikke de ovenfor nævnte lærebøger 15

21 har referencer på de citerede afsnit. Ved at udføre en bred søgning (se afsnit 3.3 samt bilag 1), har vi kun fundet seks studier, som beskæftiger sig med dette emne, hvoraf kun ét af disse beskæftiger sig med problemstillingen i vores hypotese. Fire studier(khashkeli,baloch, Baloch,2012;Landy et al,2011;melamed et al,2009;parikh,brotzman,anasti,2007), alle retrospektive kohorte undersøgelser, undersøger hvilke faktorer, der er disponerende for collumbristninger under fødsler. Et femte studie(albers et al,2006) har vha. data fra en RCT undersøgt forekomsten af bristninger, deriblandt collumbristninger, og hvad der karakteriserer fødende, som får disse. Dog beskæftiger ingen af disse fem studier sig med, hvorvidt det at presse, før orificium er udslettet, kan være en disponerende faktor, hvorfor de ikke synes relevante i undersøgelsen af denne hypotese. Det sjette studie er et prospektivt kohortestudie(roberts et al,1987), som undersøger, hvilke konsekvenser det kan have, hvis fødende presser ved pressetrang uafhængigt af orificiums dilatation. Collumbristninger er et af de undersøgte outcomes, hvorfor vi har valgt at analysere dette studie som mulig forklaring på, at jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. ANALYSE AF ET PROSPEKTIVT KOHORTESTUDIE (Tanja Nielsen) I følgende afsnit præsenteres studiet A Descriptive Analysis of Involuntary Bearing- down Efforts During the Expulsive Phase of Labor af Roberts et al i forhold til studiedesign, studiepopulation og studiets resultater. Derefter følger en analyse med gennemgang af en række metodemæssige problematikker og slutteligt vurderes studiets kvalitet ud fra den samlede interne og eksterne validitet. STUDIEDESIGN OG FORMÅL Studiet af Roberts et al er et prospektivt kohortestudie fra1987. Da studiedesignet er prospektivt, er data indsamlet fortløbende, og grupperingen i eksponeret/ueksponeret opstår, idet data anskues retrospektivt(grimes&schulz,2002:341). Det prospektive kohortestudie vurderes overordnet til at have et højt evidensniveau (se afsnit 4.1 og Sundhedsstyrelsen,2012). 16

22 Studiet har tre formål: Dels at observere og karakterisere fødendes adfærd når de presser spontant, dels at undersøge obstetriske betingelser, længden af pressefasen og intrauterint tryk når fødende presser spontant og dels at undersøge føtal hjertefrekvens og neonatale outcomes, når fødende presser spontant. At de fødende presser spontant, refererer i dette studie ikke alene til den anvendte presseteknik, men også til, at de presser når de oplever pressetrang, uafhængigt af orificiums dilatation. Et af de outcomes, studiet undersøger, er relationen mellem orificiums dilatation og forekomsten af collumbristninger, hvilket er relevant i belysningen af denne hypotese. Dette outcome vil være fokus for analysen. I studiet observeredes 31 førstegangsfødende, som fødte på et offentligt hospital i USA. Forskerne begyndte at registrere data enten ved udslettet orificium, bekræftet ved vaginal eksploration, eller når kvinderne begyndte at presse spontant som følge af pressetrang. Orificiums dilatation, caputs rotation og stand blev vurderet af to fagpersoner og noteret. Ved uudslettet orificium blev dilatationen målt med et cervimeter. Man registrerede både tidspunkt for spontan pressetrang og for, hvornår orificium blev konstateret udslettet. MANGLENDE DEFINITION AF OUTCOMES Hvis proceduren for vurdering af outcomes ikke er standardiseret, kan der opstå variation i studiets resultater(motheral et al,2003:92). Man må derfor vurdere, om et studies resultater er pålidelige og klart definerede, samt om de anvendte målemetoder er velbeskrevne(ibid). Hvis udførelsen af studiet er præcis, skabes mulighed for, at det pågældende studie kan gentages. Dermed øges studiets reliabilitet(wulff&gøtzsche,2006:184). I relation til det vi ønsker at undersøge, er det relevant at undersøge sammenhængen mellem forekomsten af collumbristninger og det at presse, før orificium er udslettet kontra efter. I studiet er det ikke beskrevet, hvordan collumbristninger defineres, eller hvordan de konstateres. Ej heller er det beskrevet, om alle de fødende inspiceres for collumbristninger, eller om dette foregår på indikation og i så fald på hvilken. Hvis ikke alle fødende inspiceres for collumbristninger, er der risiko for at nogle bristninger overses, hvilket vil betyde, at resultaterne ikke er korrekte. En sådan systematisk over- eller undervurdering af en hyppighed eller association, som kan medføre at resultaterne skævvrides, kaldes bias(juul,2004:99). 17

23 STUDIEPOPULATION, BASELINEDATA OG MANGLENDE IN- OG EKSKLUSIONSKRITERIER Ifølge de angivne baselinedata bestod populationen af fødende mellem 17 og 26 år, som alle havde haft en normal graviditet. 90% af disse var afroamerikanere og 10% var latinamerikanere. Ingen af kvinderne havde modtaget fødselsforberedelse. Dette var, ifølge forskerne, repræsentativt for fødepopulationen på et stort offentligt hospital på pågældende tidspunkt. Et studies in- og eksklusionskriterier bør være veldefinerede og begrundede, og studiepopulationen bør som minimum udgøre en stikprøve af de personer, som opfylder indgangskriterierne(wulff&gøtzsche,2006:167). Herved kan man sikre sig, at undersøgelsens population er repræsentativ(ibid). Forskerne i dette studie har ikke angivet, hvordan de fødende blev udvalgt til at deltage i studiet, eller beskrevet anvendte in- og eksklusionskriterier, hvorfor der opstår risici for bias(juul,2004:99). Definitionen af, hvad der i Roberts et al- studiet karakteriserer en normal graviditet, er ikke beskrevet. Derved vides det ikke, hvilke konsekvenser denne afgrænsning har haft for karakteristik og udvælgelse af studiepopulationen, hvilket er metodemæssigt kritisabelt, og hvorfor studiet har begrænset værdi(wulff&gøtzsche,2008:167-8). RESULTATER OG USIKKERHED RELATERET TIL DISSE I alt oplevede 20 (65%) ud af de 31 fødende at have pressetrang og give efter for denne, før orificium var udslettet. Af disse fik én kvinde en collumbristning. Denne kvinde pressede allerede, da orificium var 6,5 cm. dilateret. I gruppen af fødende som pressede, efter orificium var udslettet, fik to kvinder collumbristninger(roberts et al,1987:50-1). Dette svarer til, at 5% af de fødende, som pressede før orificiums fulde dilatation, fik collumbristninger, og 18% fik collumbristninger i den gruppe, som pressede efter fuld dilatation. Den statistiske usikkerhed er dog stor pga. studiets størrelse, hvorfor det kan synes svært, at udlede generel viden af disse resultater(juul,2004:99). Det synes relevant at sætte spørgsmålstegn ved, hvorvidt forskerne har sikret sig, at bristningerne ikke kan have været opstået inden, de fødende begyndte at presse. Er der risiko for dette, kan sammenhængen mellem at presse, før eller efter orificium er udslettet, og forekomsten af collumbristninger, ikke beskrives ud fra disse data. 18

24 Hvis der er tale om, at forskerne har indhentet forkert eller manglende information om stikprøvens deltagere, betegnes dette informationsbias(juul,2004:99). Orificiums dilatation, caputs stand, samt at den fødende som pressede, før orificium var udslettet, fik en tangforløsning og en omfattende vaginalbristning, er den eneste karakteristik af de tre fødende, som fik collumbristninger, der præsenteres i studiet. Derfor er der tale om informationsbias. Den manglende information skaber risiko for confounding. CONFOUNDERS, BIAS OG INTERN VALIDITET Ved sammenblanding af årsager, dvs. fejltolkning af data, er der tale om confounding(ibid:133). Dette vil sige, at der er en faktor til stede mellem eksponering og udfald i studiet, som er i risiko for at være den reelle årsag til en eventuel sammenhæng mellem eksponering og udfald. Herved kan outcome ikke blot antages alene at være på baggrund af eksponeringen(ibid). Der er ikke angivet nogen karakteristika af de tre kvinder som fik collumbristninger, hverken hvad der karakteriserer dem i forhold til hinanden eller i forhold til studiets øvrige population. Forskerne synes derfor ikke at have overvejet, hvorvidt der kan have været andre faktorer end orificiums dilatation, som kunne relateres til forekomsten af collumbristninger. I andre studier peger man på, at henholdsvis alder, etnicitet, paritet, ar på cervix (eksempelvis pga. koniseringer eller tidligere collumbristninger), cerklage, igangsættelser, stimulering med oxytocin, lynfødsler, og instrumentelle forløsninger kan være årsager til collumbristninger(landy et al,2011; Melamed et al,2009;parikh et al,2007). Pga. den manglende karakteristik og definition af normale fødende og manglende in- og eksklusionskriterier er det uvist, om nogle af disse faktorer kan have påvirket resultatet og dermed være potentielle confounders. I de angivne data ses det, at 13% af de fødende fik tangforløsning og 13% fik vestimulerende drop, hvilket førnævnte studier peger på kan forårsage collumbristninger. Herudover angives det, at 48% af de fødende fik epiduralblokade, 32% fik pudendusblokade og 6% fik paracervikal blokade. Man kan forestille sig, at risikoen for collumbristninger kan være højere hos fødende, som på en eller anden vis er bedøvede, da den smerte som evt. kan opstå i forbindelse med, at collum er ved at briste, og som derved kan fungere som faresignal, ikke kan mærkes. Det kan ikke udelukkes, at nogle af de tidligere nævnte årsagsfaktorer kan have været til stede hos netop de tre fødende, som fik collumbristninger, og at disse faktorer derfor kan skabe 19

25 confounding. I studiet inddeles de fødende i to grupper/delkohorter afhængigt af, om de begyndte at presse før eller efter fuld dilatation. Delkohorternes ensartethed og dermed sammenlignelighed kan vurderes ved at se på deres baselinedata(olsen,1998:124). Sammenlignelighed kan sikres gennem stratificering(ibid). Hvis faktorer mistænkes for at have påvirket resultatet eller skabe confounding, er der ydermere mulighed for at korrigere statistisk herfor efterfølgende ved at anvende multivariate analysemetoder(ibid). Ved hjælp af disse metoder kunne forskerne i dette studie altså have forsøgt at højne studiets validitet, da fravær af bias og confounders øger et studies interne validitet(juul,2004:99). En anden mulig confounder, som forskerne ikke har kontrolleret for, er uregelmæssige hovedstillinger. Den fødende som pressede, før orificium var udslettet, begyndte allerede at presse ved et orificium på 6,5 cm. Det synes muligt, at en så tidlig pressetrang kan have været forårsaget af en uregelmæssig baghovedstilling. Derved kan hovedstillingen have været årsag til den tidlige pressetrang og muligvis også til collumbristningen. Retningslinjer er ikke beskrevet for, hvornår der blev vaginaleksploreret under fødslerne, og man kan dermed ikke være sikker på, at man har anvendt standardiseret praksis. Man ved derfor ikke, om kvinderne blev eksploreret på fastlagte tidspunkter eller på baggrund af kliniske observationer. Det kan tænkes, at antallet af vaginaleksplorationer kan have betydning for risikoen for collumbristninger, da man måske får en mere ødematøs collum af mange eksplorationer, hvorved risikoen for bristninger muligvis også øges. Er dette tilfældet, kan dét, at der ikke præsenteres data omhandlende antallet af vaginaleksplorationer karakteriseres som en bias. På baggrund af dette studies høje risiko for bias og confounding, bliver studiets interne validitet vurderet som lav. GENERALISERBARHED OG EKSTERN VALIDITET Når et studie skal vurderes, er en vigtig faktor, om det efterfølgende kan generaliseres til andre populationer end den i studiet anvendte. Dette kaldes ekstern validitet(ibid:125). I vurderingen af denne er det relevant at se på karakteristikken af populationen og dens baselinedata. Derudover må man også se på geografiske forhold for rekruttering og på den praksis, der anvendes på det pågældende undersøgelsessted, idet disse forhold kan være afgørende for, om populationen og undersøgelsesstedets praksis er sammenlignelig med den 20

26 befolkningsgruppe og de steder, man ønsker at anvende resultaterne på(juul,2004:125-7). Dette studies generaliserbarhed til danske fødende er problematisk, da danske fødende gennemsnitligt er ældre, og da populationens etniske karakteristik ikke er repræsentativ for danskere. Derudover er der en række forskelle i håndteringen af fødslerne, som adskiller sig fra danske, bl.a. fik 77% af de fødende i studiet episiotomi, hvilket er en langt større andel end danske fødende(sundhedsstyrelsen,2010). Hvilken generel praksis, man anvendte i håndteringen af second stage på det pågældende fødested, er ikke nærmere beskrevet. Det er derfor ikke muligt at vide, om der på stedet eksempelvis er defineret øvre tidsgrænser for længden af second stage, og hvordan beslutningspraksis har været ifh. til brug af episiotomi, instrumentel forløsning, vestimulering m.v. Herudover fremgår det ikke, i hvilken tidsperiode data er indhentet, blot at studiet er publiceret i Den manglende beskrivelse af praksis medvirker til, at der kan være bias og gør det svært, at vurdere hvorvidt praksis, udover det beskrevne, på det pågældende fødested kan sammenlignes med de danske. Studiets generaliserbarhed til danske fødende er derfor begrænset, og derved bliver studiets eksterne validitet vurderet som lav. DELKONKLUSION Hvis forskere forholder sig kritisk til valg af studiedesign og metode, anses det som en styrke (Juul,2004:243). Eksempelvis kan overvejelser eller tiltag ifh. til den interne validitet beskrives i studiet, hvorved man forholder sig til, om eventuelle bias eller confounding kan have påvirket resultatet(ibid). Dette er ikke tilfældet i dette studie. Der evalueres hverken på metodisk udførelse af studiet eller dets styrker og svagheder. Der redegøres ikke for, hvilke statistiske metoder man har anvendt, om man har overvejet risikoen for bias og confounders, eller kontrolleret for disse med multivariate analyser. Studiet er meget lille og af ældre karakter. Der er en række væsentlige faktorer, som ikke beskrives f.eks. praksis for håndteringen af second stage på det pågældende fødested, in- og eksklusionskriterier og karakteristik af de fødende, som fik collumbristninger. Der er derfor en lang række bias, som forskerne ikke har taget højde for, og som derved kan komme til at fungere som confounders. Metodemæssigt er studiet mangelfuldt og resultaterne tvivlsomme. Studiet af Roberts et al er det eneste, vi har fundet, som undersøger sammenhængen mellem at presse, før orificium er udslettet, og collumbristninger. Vi må derfor udlede, at det faglige 21

27 argument, som burde ligge til grund for vores hypotese, er forsvindende lille. Det er ikke muligt, vha. analysen af dette studie, at påvise eller afvise en sammenhæng mellem at presse, før orificium er udslettet, og forekomsten af collumbristninger. Vi kan dermed ikke forklare en jordemoderfaglig praksis, hvor jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet, ud fra studier om forekomsten af collumbristninger. Derfor må vi undersøge, hvorvidt der kan findes andre forklaringer på, hvorfor jordemødre vælger at reponere en kant, samt vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. 22

28 5.2 ANDEN HYPOTESE - PRESSEFASENS LÆNGDE I det følgende præsenteres baggrunden for og dannelse af anden hypotese, hvorefter der redegøres for den valgte empiri og analysemetode. Derefter følger en samlet analyse af 10 kvantitative studier. Resultatet af analysen sammenfattes i en delkonklusion. BAGGRUND FOR HYPOTESEN I forudgående afsnit fandt vi, at årsagen til, at jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet, ikke kan findes i det analyserede studie omhandlende collumbristninger. Hvis det ikke kan vises, at det kan medføre traumer på collum, at presse før man er udslettet, så kan en forklaring måske søges i, at tiden har en betydning i second stage. Hvis tidspunktet, for hvornår det kan tillades, at den fødende må presse, er vigtigt, kan det være fordi, at jordemødre baserer deres praksis på en forestilling om, at længden af second stage har betydning for maternelle og neonatale outcomes. BETYDNING AF PRESSEFASENS LÆNGDE IFØLGE LÆREBØGERNE OG OBSTETRISKE VEJLEDNINGER 4 Hvis man kigger i lærebøger om betydningen af varigheden af second stage, peger disse på, at second stage betragtes som et tidspunkt i fødslen med særligt store risici for barnet(enkin,2000:292). Myles peger på, at der ikke er evidens for at opsætte absolutte tidsgrænser for second stage(myles,2003:490), og Mayes henviser tilbage til Enkin, idet der peges på, at tiden alene ikke er en årsag til at indskrænke second stage(mayes,2004:496). Opfattelsen, af at længden af second stage medfører risici, giver ifølge Enkin sig dog til udtryk i dag i de retningslinjer, der anvendes for praksis og opsætter arbitrære tidsgrænser for længden af second stage(enkin,2000:292). DSOG og NICE definerer second stage som varende, fra orificium er udslettet, og indtil barnet er født(dsog,2000;nice,2007:156). Pressefasen inddeles i to faser, én fase hvor der ikke 4 Vi har valgt at anvende Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), da dette selskab udarbejder obstetriske guidelines på nationalt plan i Danmark. Vi supplerer med den seneste guideline fra The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), som udarbejder obstetriske guidelines i Storbritannien. 23

29 presses aktivt og efterfølgende én fase, presseperioden, der starter, idet der presses aktivt. Denne opdeling begrunder DSOG i, at det kun er, når der presses aktivt, at barnets ph falder(dsog,2000). DSOG peger på, at der ikke er faste tidsgrænser for, hvor længe second stage må vare. Alligevel defineres manglende fremgang som værende, når caput ikke er på bækkenbunden en time efter, orificium er udslettet, eller når presseperioden har varet en time uden nært forestående fødsel(ibid). NICE peger på, at det er vigtigt at definere, hvornår pressefasens længde afviger fra det normale for at vide, hvornår det er nødvendigt for jordemoderen at tilkalde hjælp(nice,2007:157). Efter gennemgang af relevante studier konkluderes det samtidig, at evidensen for at kunne definere den normale længde af second stage er kvalitetsmæssigt begrænset(ibid:159). Alligevel anbefales det, at der opsættes tidsgrænser for second stage(ibid). HYPOTESEDANNELSE Længden af pressefasen synes særligt på baggrund af anbefalingerne at have en betydning for fødslen. Kan en praksis med reponering af kant bygge på en antagelse om, at pressefasen forlænges, hvis den fødende presser, før orificium er udslettet? Eller kan en praksis, hvor jordemødre vejleder fødende i at gispe, være et forsøg på at udsætte pressefasens start, hvorved pressefasen afkortes? I så fald kan det være en praksis, der er skabt på baggrund af en forestilling om, at pressefasens længde har en betydning for fødslens udkomme. Dette leder os frem til en undersøgelse af følgende hypotese: Længden af second stage kan have betydning for maternelle og neonatale outcomes VALG AF EMPIRI Vi har kædesøgt på de referencer, som NICE og DSOG angiver i deres afsnit om betydningen af længden af second stage i relation til maternelle og neonatale outcomes 5, da retningslinjerne peger på, at den tidsmæssige udstrækning har en betydning(dsog,2000;nice,2007:159). Derudover har vi kædesøgt på to reviews omhandlende håndteringen af second stage; 5 Ved relevante outcomes forstår vi følgende: Post partum blødning, maternel post partum infektion (eksempelvis chorioamnionit eller feber efter fødslen), perineale traumer af 3. eller 4. Grad, indlæggelse af barn på neonatalafdeling, APGAR, navlesnors ph og navlesnors SBE. 24

30 Prolonged Second Stage of Labor and Risk of Adverse Maternal and Perinatal Outcomes: A Systematic Review (Altman&Lydon- Rochelle,2006) og Pushing Techniques Used by Midwives When Providing Second Stage Labor Care (Osborne,2010). Vi har ydermere suppleret med egen søgning i relevante databaser (se afsnit 3.3 samt bilag 2). Vi har inkluderet alle studier, der undersøgte relevante maternelle og neonatale outcomes i relation til længden af second stage. Derefter har vi ekskluderet de studier, hvor hele populationen havde epiduralblokade. Dette har vi gjort, da studiernes fokus har været at undersøge, hvordan længden af second stage og outcomes påvirkes af brugen af epidural og dermed ikke, hvordan længden af second stage alene påvirker outcomes. Ved de anvendte søgninger omhandler mange af resultaterne længden i relation til den anvendte presseteknik (se bilag 2). Maternelle og neonatale outcomes i forhold til pressefasens længde synes dermed at kunne afhænge af den anvendte presseteknik, hvilket man også peger på i retningslinjerne(dsog,2000;nice,2007:164). Vi har valgt at ekskludere de studier, der undersøger længden af pressefasen og outcomes i relation til den anvendte presseteknik, da fokus i disse studier er presseteknikkens betydning for outcomes og ikke betydningen af længden af second stage. Vi har desuden ekskluderet studier fra ikke vestlige lande, da vi finder, at disse ikke er generaliserbare til den danske population. Ved hjælp af ovenstående kriterier har vi fundet frem til i alt 10 studier: - Albers, Leah L.: The Duration of labor in Healthy Women (Publ.1999) - Branka et al: How Does the Duration of Active Pushing in Labor Affect Neonatal Outcomes? (Publ.2012) - Cheng, Yvonne; Hopkins, Linda; Caughey, Aaron: How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? (Publ.2004) - Cohen, Wayne R.: Influence of the Duration of Second Stage Labor on Perinatal Outcome and Puerperal Morbidity (Publ.1977) - Hagelin, Anders; Leyon, Jan: The effect of labor on the acid- base status of the newborn (Publ.1998) - Janni et al.: The prognostic Impact of Prolonged Second Stage of Labor on Maternal and Fetal Outcome (Publ.2002) - Menticoglou, Savas; Manning, Frank; Harman, Christopher; Morrison, Ian: Perinatal outcome in relation to second- stage duration (Publ.1995) - Myles, Thomas; Santolaya, Joaquin: Maternal and Neonatal Outcomes in Patients With a Prolonged Second Stage of Labor (Publ.2003) - O Connel, M. P.; Hussain, J.; Maclennan, F. A.; Lindow, S. W., Factors Associated with Prolonged Second Stage of Labour a Case Controlled Study of 364 Nulliparous Labours (Publ.2003) - Paterson, Cathrine M.; Saunders, Nigel ST. G.; Wadsworth, Jane, Neonatal and Maternal Morbidity in Relation to the Length of the Second Stage of Labour (Publ.1992) 25

31 ANALYSEMETODE Analysen af de 10 studier er foretaget ved anvendelse af det udarbejdede analyseredskab (bilag 3) som nævnt i afsnit 4.3. Vi har stringent forholdt os til samtlige punkter i analyseredskabet for at sikre, at alle studier er analyseret og vurderet ud fra samme forhold. Derefter har vi opstillet analyserne i et samlet analyseskema, hvorved det er muligt at se på dele af analyserne på tværs af alle studier, samt at se på analyserne af de enkelte studier, mere detaljeret (bilag 4). I nærværende tekst foretager vi en samlet analyse af de ti studier, og fremhæver de væsentlige punkter på baggrund af en overordnet vurdering af studiernes eksterne og interne validitet. Den interne validitet vurderes på tilstedeværelsen eller mængden af bias og confounders(juul,2004:243) og graden af, hvorvidt man har anvendt multivariate analyser for at kontrollere for disse(olsen,1998:124). Den eksterne validitet vedrører muligheden for generalisering af studiets resultater til andre populationer(juul,2004:242), dvs. hvorvidt studiet er generaliserbart(ibid:125-6). Vi har kategoriseret hvert studies samlede validitet i niveauer kaldet A, B og C. Validitetsniveau A repræsenterer studier med en overordnet god metodisk kvalitet. Studierne forholder sig til og/eller kontrollerer for størstedelen af mulige bias og confounders og menes at kunne generaliseres til danske forhold. En vurdering til validitetsniveau A er ikke ensbetydende med, at studiet er fejlfrit. Validitetsniveau B repræsenterer de studier, der kun delvist kontrollerer for mulige confounders eller kun forholder sig i nogen grad til mulige bias. Dette studie kan dermed være metodisk mangelfuldt, og generaliserbarheden kan være begrænset. Validitetsniveau C repræsenterer studier af en metodisk kvalitet, hvor risikoen for bias og/eller confounding er så høj, at resultaterne ikke er valide, eller hvor studiets resultater ikke menes at kunne generaliseres til danske forhold. I følgende analyseafsnit gennemgås studiernes vigtigste styrker og svagheder, hvorpå den endelige vurdering af validitetsniveau baseres. Afslutningsvis ridses resultaterne af de enkelte studier op, hvoraf det fremgår hvilket validitetsniveau, vi har vurderet det enkelte studie til og hvorfor. 26

32 ANALYSE AF 10 KOHORTESTUDIER (Stina Kruse Skov) STUDIEDESIGN OG EVIDENSNIVEAU Af de 10 analyserede studier er et af dem et prospektiv kohortestudie(albers et al.,1999), og de restende ni er retrospektive databasestudier(branka et al,2012;cheng et al,2004;cohen,1977;hagelin&leyon,1998;janni et al,2002;menticoglou et al,1995;myles&santolaya, 2003;O Connel et al,2003;paterson et al,1992). De retrospektive studier tildeles et lavere evidensniveau end det prospektive studie (Se afsnit 4.1 og Sundhedsstyrelsen,2012). BIAS I RELATION TIL STANDARDISERING OG INFORMATION Det er gennemgående, at beskrivelsen af den anvendte praksis i håndteringen af second stage er mangelfuld eller oversimplificeret i studierne. Kun to studier beskriver praksis i håndteringen af second stage(janni et al,2002;o Connel et al,2003). Ved databasestudier er det relevant at vide, både hvem der er behandler, og hvilken praksis der har været anvendt(motheral et al,2003:92), da forskelle i behandlingsmåden kan fungere som bias eller være en potentiel confounder, hvis den praksis, der anvendes på undersøgelsessteder, ikke er ens(juul,2004:101). Dette uddybes i det følgende. VARIABLES BETYDNING FOR DEN INTERNE VALIDITET Størstedelen af studierne beskriver ikke, hvornår der presses aktivt(albers et al,1999;cheng et al,2004;cohen,1977;janni et al,2002;menticoglou et al,1995;myles&santolaya, 2003;O Connel et al,2003;paterson et al,1992). I stedet måles længden af second stage fra det tidspunkt, hvor der konstateres fuld dilatation og til barnet fødes. Dette er problematisk, da presseperiodens reelle længde er uklar. Der er mulighed for, at det kun er det tidsrum, hvor der presses aktivt, der kan have betydning for maternelle og neonatale outcomes, hvilket ikke synliggøres i studierne. Dette kan medføre tvivl om, hvorvidt der reelt måles på den variabel, man ønsker at undersøge(motheral et al,2003:96). I stedet anvendes den variabel, som er tilgængelig, og som skønnes til bedst mulig til at beskrive, den sammenhæng man ønsker(ibid). Dette svækker studiernes interne validitet, da der er risiko for, at der ikke måles 27

33 på den sande værdi(juul,2004:243). Kun to studier registrerer starttidspunktet fra der presses aktivt(branka et al,2012;hagelin&leyon,1998). I førstnævnte studie tillades den fødende dog ikke at presse før orificiums fulde dilatation, hvilket hun tillades i Hagelin- studiet. Hagelin- studiet er dermed det eneste, hvor den fødende presser som følge af pressetrang, uanset om orificium er fuldt dilateret eller ej. Dog er der ingen oplysninger om, hvem og hvor mange af de fødende, der presser før fuld dilatation, og om der på baggrund af dette kan ses forskelle i neonatale outcomes(hagelin&leyon,1998). Dette havde været relevante oplysninger i henhold til vores problemformulering. BIAS OG CONFOUNDING I RELATION TIL MÅLEUSIKKERHED, VAGINAL EKSPLORATIONER OG PRESSETEKNIK Da de øvrige studier definerer begyndelsen af second stage som værende ved konstateringen af orificiums fulde dilatation(albers et al,1999;cheng et al,2004;cohen,1977;janni et al,2002;menticoglou et al,1995;myles&santolaya,2003;o Connel et al,2003;paterson et al,1992), er det væsentligt at bemærke, at dette ikke er en entydig konstatering eller et nemt målbart tidspunkt. Hvis proceduren for vurdering af udfaldet ikke er standardiseret, kan der opstå variation i resultatet(motheral et al,2003:92). Måleresultaterne bør være pålidelige og klart definerede, og de anvendte målemetoder bør være velbeskrevne, hvorved studiets reliabilitet øges(wulff,2006:184). Konstatering af fuld dilatation, oftest afgjort ved vaginal eksploration, er svær og medfører væsentlig måleusikkerhed, som kan have betydning for længden af second stage og dermed påvirke resultaternes anvendelighed. Ingen af studierne forholder sig til denne måleusikkerhed. Dette kan medføre skævvridning af resultaterne på grund af en systematisk usikkerhed i målet for pressefasens længde, og i så fald er der tale om bias(juul,2004:99). Det ville være relevant at beskrive praksis for både, hvordan, hvor ofte, på hvilken klinisk baggrund og af hvem der vaginal eksploreres. Dette kan også have været en væsentlig confounder i forhold til studiernes resultater, da det kan medføre en fejltolkning af data(ibid:133). Dette kan ske, hvis eksempelvis antallet af vaginale eksplorationer er i risiko for, at være den reelle årsag til en sammenhæng mellem eksponering og udfald, såsom post partum feber og/eller chorioamnionit. Dette er tilfældet i en række af studierne(albers et al,1999;cheng et al,2004;cohen,1977,janni et al,2002;myles&santolaya,2003;paterson et 28

34 al,1992). Herved kan ske en sammenblanding af årsager, hvorfor der kan være tale om confounding(juul,2004:133). I ingen af de analyserede studier fremgår det, hvilken presseteknik der anvendes, hvilket som nævnt kan have betydning for maternelle og neonatale outcomes(dsog,2000; NICE,2007:164). Det bemærkes heller ikke, om kvinden overhovedet oplever pressetrang eller ej. Det havde været relevant, hvis studierne havde angivet den anvendte presseteknik, da den kan tænkes at skævvride studiernes resultat, og dermed fungere som bias(juul,2004:99), eller endog være selve årsagen til de målte outcomes, hvorved der er tale om confounding(ibid:241). BIAS OG CONFOUNDING I RELATION TIL SELEKTIONSPROCESSEN OG IN- OG EKSKLUSIONSKRITERIERNE Eksklusionskriterier kan medføre bias i selektionen af populationen og forvrænge anvendeligheden af undersøgelsens resultater(motheral et al,2003:93), da der er risiko for, at man har ekskluderet en gruppe, som har en sammenhæng med udfaldet, og derfor medfører en undervurdering af incidensen(juul,2004:123). I flere af studierne har man således ekskluderet alle operative forløsninger(albers,1999;hagelin&leyon,1998), og i et studie har man ekskluderet fødende, som fik foretaget sectio under fødslen(janni et al,2002). Samtidig har man ikke beskrevet praksis omkring og årsager til operativ forløsning eller sectio. Beslutningen kan dermed være taget på baggrund af, at man har fundet påvirket hjertelyd hos børnene. Hvis medtaget ville disse sandsynligvis have påvirket de målte neonatale outcomes i negativ retning, og der er derfor tale om bias. Samtidig er in- og eksklusionskriterierne afgørende for tilstedeværelsen af confounding. Inklusion af en lang række sygelige tilstande eller obstetriske komplikationer hos de fødende kan blive en tilstedeværende faktor mellem eksponering og udfald, som kan være den reelle årsag til en sammenhæng, hvorved outcome ikke længere blot antages at være på baggrund af eksponeringen(juul,2004:133). Størstedelen af studierne har inkluderet fødende med obstetriske komplikationer og/eller sygelige tilstande(branka et al,2012;cheng et al,2004;janni et al,2002;menticoglou et al,1995;myles&santolaya,2003;o Connel et al,2003; Paterson et al,1992) såsom diabetes, mekoniumtilblandet fostervand eller påvirket føtal hjertelyd i first stage og operative forløsninger. Disse tilstande kan tænkes at være årsager til 29

35 påvirkede maternelle og neonatale outcomes og fungerer derfor som mulige confounders. Omvendt kan det som nævnt være problematisk at ekskludere sådanne grupper, da det på den ene side mindsker repræsentativiteten for målpopulationen og dermed også generaliserbarheden(juul,2004:117-8), og på den anden side kan det medføre en undervurdering af outcome- incidensen(ibid:123). Mht. operative forløsninger og sectio under fødslen synes den bedste løsning at være at medtage disse, for at undgå en undervurdering af incidensen for det målte outcome, men samtidig forholde sig til i studiet, evt. med multivariate analyser(olsen,1998:124), hvorvidt disse faktorer kan være confounders. RESULTATER Validitetsniveau A I analysen finder vi, at kun et enkelt studie(albers et al,1999) vurderes til validitetsniveau A, hvilket derfor må vægtes validitetsmæssigt højest i belysningen af den opstillede hypotese. Dette validitetsniveau tildeles studiet, da det er det metodisk bedst veludførte studie, fordi der er anvendt multivariate analyser, hvormed der er en mindre risiko for bias og confounding end de øvrige. Dette studie finder ikke højere frekvens af post partum blødninger, maternel feber, lav APGAR og behandling af barn, i relation til længden af pressefasen. Studiet kan kun generaliseres til de helt sunde, lav- risiko, spontant fødende uden epidural, med et barn i hovedstilling til termin, og man har ekskluderet alle operative forløsninger, hvorved negative neonatale outcomes er i risiko for at være undervurderet. Der er ingen beskrivelse af den anvendte praksis i håndteringen af second stage, men da data stammer fra 9 forskellige fødesteder øges repræsentativiteten, hvorfor vi vurderer, at studiets resultater kan generaliseres til dansk praksis. Validitetsniveau B Fire studier vurderes til validitetsniveau B, da man i disse studier i en vis grad har forsøgt at forholde sig til bias og confounders eller korrigere for dem ved multivariate analyser(cohen,1977;hagelin&leyon,1998;janni et al,2002;paterson et al,1992). Tre af disse studier(cohen,1977;janni et al,2002;paterson et al,1992) finder ingen signifikante forskelle i neonatale outcomes med hensyn til henholdsvis lav APGAR, acidose, neonatale indlæggelser og død på trods af, at to af studierne inkluderer fødende med sygelige tilstande 30

36 og mulige obstetriske komplikationer, som i sig selv kan tænkes at øge risici for negative neonatale outcomes(janni et al,2002;paterson et al,1992). I to af studierne er praksis mangelfuldt beskrevet, og det vides derfor ikke, om studiets resultater kan overføres til danske forhold(cohen,1977;paterson et al,1992). Et af studierne finder forhøjet neonatal CRP, men forholder sig ikke til, hvorvidt dette kan tilskrives antallet af vaginale eksplorationer, caput- elektroder eller inkludering af fødende med langvarig PROM, feber eller chorioamnionit før second stage(janni et al,2002). Hagelin finder, at navlesnors- ph og syre- basestatus hos barnet falder i forhold til længden af second stage op til 2,5 timer hos normale spontant fødende. Faldet er dog så lille, at det ikke synes klinisk relevant. Dog har man i studiet sorteret alle operative forløsninger fra. De operative forløsninger kan have været udtryk for forløsning af børn med påvirket hjertelyd, som igen kan have været en følge af længden af second stage. Hvis medtaget ville disse med stor sandsynlighed have påvirket de målte outcomes i negativ retning(hagelin&leyon,1998). To studier(janni et al,2002;paterson et al,1992) konkluderer, at der kan være en sammenhæng mellem længden af second stage og negative maternelle outcomes i forekomsten af post partum feber (det ene først efter 4 timer) og blødning. Ingen af disse studier gør sig dog overvejelser om, hvorvidt førstnævnte sammenhæng kan tilskrives frekvensen af vaginale eksplorationer, inkludering af fødende med feber eller chorioamnionit før second stage og/eller langvarig PROM. Med hensyn til blødning påpeger det ene studie, at de ser en sammenhæng mellem de fundne blødninger og operative forløsninger, men disse medtages alligevel i resultatet(paterson et al,1992). Janni et al måler blødning ved hjælp af den fødendes Hgb. status(janni et al,2002), hvilket er et usikkert mål, da hæmoglobinkoncentrationen først falder, når blodtabet er erstattet med anden væske og dermed ikke straks efter blødning(mogensen,2007:208). Cohen til gengæld finder ingen relation mellem længden af second stage og blødning samt forekomsten af feber hos raske gravide, men studiet er af ældre dato, har væsentlige informationsbias og beskriver ikke praksis, baselinedata eller inklusionskriterier fyldestgørende, hvorfor der er mulighed for, at det ikke er repræsentativt for danske fødende(cohen,1977). Validitetsniveau C Fem studier vurderes til validitetsniveau C(Branka et al,2012;cheng et al,2004;menticoglou et al,1995;myles&santolaya,2003;o Connel et al,2003). Alle fem studier på dette validitetsniveau 31

37 har inkluderet fødende med obstetriske komplikationer og/eller sygelige tilstande. De kontrollerer ikke for disse, hvorfor der er meget høj risiko for bias og confounding. Branka har analyseret på data, som stammer fra forskellige databaser og studier med andre formål og designs, data som dermed ikke synes sammenlignelig. Der er ydermere ikke de samme kriterier for in- og eksklusion af populationen(branka et al,2012). I tre af studierne er der hverken baselinedata eller øvrig karakteristik af de fødende, der indgår i studiet(cheng et al,2004;menticoglou et al,1995;o Connel et al,2003) og sidstnævnte har ingen eksklusionskriterier. Cheng et al- studiet baseres på data fra 1976 og frem, men beskriver ikke den anvendte praksis og eventuelle historiske ændringer, hvorfor det ikke kan generaliseres til danske fødende. Heller ikke Branka et al, Menticoglou et al og Myles&Santolaya beskriver praksis for håndteringen af second stage, og Menticoglou et al- studiet baseres på en studiepopulation på kun 37. På baggrund af den meget mangelfulde metodiske kvalitet, synes resultaterne ikke valide. Vi kan derfor ikke anvende disse fem studier i belysningen af vores hypotese. DELKONKLUSION Undersøgelserne kan som nævnt ikke fortælle os noget om maternelle og neonatale outcomes i relation til at presse før fuld dilatation, men de kunne fortælle noget om, hvorvidt tiden, dvs. længden af second stage, overhovedet har en betydning for barnet og fødslens udkomme. De kunne fortælle os noget om, om det kan tænkes at være nogle tidsmæssige overvejelser omkring fødslen, der afgør, hvornår jordemoderen tillader en fødende at presse. Sammenfattet synes der ud fra ovenstående ikke at være evidens for, at længden af second stage i sig selv påvirker maternelle og neonatale outcomes. Cohen og Albers et al finder ingen signifikante forskelle i outcomes i relation til længden af second stage. Janni et al og Paterson et al finder en øget frekvens af post partum blødning ved second stage over to timer. Derudover finder begge studier en øget risiko for maternel feber og/eller infektion, det ene dog først efter et second stage på over fire timer. Da der ikke er kontrolleret for væsentlige bias og confounders kan studierne dog ikke konkludere, at de pågældende outcomes alene skyldes længden af second stage. Det sidste studie peger i retning af, at barnets ph falder i second stage, men faldet har ikke klinisk relevans grundet det relativt lille fald i ph(hagelin&leyon,1998). Der er dog heller ikke evidens for at konkludere, at længden af second stage ikke påvirker maternelle og neonatale outcomes, da studiernes kvalitet findes 32

38 kritisabel og ikke entydigt kan afvise en sådan sammenhæng. 33

39 5.3 TREDJE HYPOTESE - TAVS VIDEN I undersøgelsen af første og anden hypotese fandt vi, at forklaringen, på at jordemødre reponerer en kant og vejleder de fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet, ikke kan findes ved hjælp af vores analyse af eksisterende studier omhandlende risikoen for collumbristninger ved at presse før fuld dilatation og maternelle og neonatale outcomes i relation til længden af second stage. I dette afsnit vil vi undersøge, om forklaringen kan findes indenfor kvalitativ forskning, i jordemødrenes egne udsagn, ved at anvende teori om tavs viden. BAGGRUND FOR HYPOTESEN OG HYPOTESEDANNELSE Vi vil i denne del af projektet se på jordemødres egne udsagn om, hvilken viden de baserer deres praksis på i håndteringen af second stage hos fødende med pressetrang, før orificium er udslettet. Det er et område, som er meget svært objektivt at observere og måle, da der er tale om jordemødres individuelle forklaringer på en sådan praksis. Vi vender derfor blikket mod kvalitativ forskning for at undersøge, om der her kan findes en forklaring på jordemødres praksis. Som gennemgået i afsnit 4.4 peger Wackerhausen på, at der eksisterer viden udover den skolastiske, som kan formuleres eksplicit(wackerhausen,1993:195). Denne vidensform kaldes tavs viden(ibid:194) og genereres og overleveres i praksis på baggrund af erfaring(ibid:198). Kan jordemødres praksis derfor være baseret på en sådan tavs viden, som ikke er formuleret eksplicit på baggrund af kvantitative studier? Dette leder os frem til en undersøgelse af følgende hypotese: Jordemødre anvender tavs viden, som baggrund for at reponere en kant og vejlede fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. 34

40 PRÆSENTATION AF EMPIRI OG VURDERING AF STUDIETS KVALITET Studiet The Early Pushing Urge: Practice and Discourse (2004) af Downe, Young og Moran er foretaget i samarbejde med Midwives Information and Ressource Service (MIDIRS). Til at belyse studiets metodiske kvalitet har vi anvendt følgende teoretikere: - - Anselm Strauss, professor i sociologi ved department of Social and Behavioral Sciences, School of Nursing, University of California, og Juliet Corbin, professor og lektor ved San Jose State University School of Nursing, i Basics of Qualitative Research (1996). Steiner Kvale, professor i pædagogisk psykologi og leder af Center for Kvalitativ Metodeudvikling ved Århus Universitet, i Interview (1997). Studiet består af tre anonyme spørgeskemaundersøgelser. Den første del er udført i 1999 og undersøger forekomsten af early pushing urge (fremover:epu) på et hospital i UK. Anden og tredje del er udført i UK i henholdsvis 1994 og 2001 med formålet at undersøge jordemødres praksis i relation til EPU, samt hvilke faktorer jordemødre angiver som baggrund for denne(downe,2004:127-8). Spørgeskemaerne var opbygget med både åbne spørgsmål og multiple choice og dannede baggrund for både kvantitativ og kvalitativ analyse. I vores analyse anvender vi kun jordemødrenes svar på de åbne spørgsmål fra 2001 og foretager derfor en kvalitativ analyse. Spørgeskemaerne var opbygget omkring fire forskellige cases, som jordemødrene skulle forholde sig til(ibid). De blev testet for face validity som pilotprojekt i 1994, hvorefter der blev foretaget nogle mindre rettelser(ibid). En sådan test af face validity er med til at sikre, at respondenterne forstår de spørgsmål, der stilles, på samme måde som forskeren og ikke svarer på noget helt andet(strauss&corbin,1998:97). At indhente feedback fra informanterne medvirker til at øge studiets validitet(kvale,1997:237). I 2001 lavede man to udgaver af spørgeskemaet for at mindske respons bias(downe,2004:127). Hermed har man forsøgt at sikre sig, at opbygningen af spørgeskemaet ikke har betydning, for de svar man får. For at mindske selektionsbias spurgte man endvidere om, hvorvidt jordemødrene mente, at deres kolleger ville give de samme svar som dem selv, hvilket 50% mente i Forskerne peger dog på, at jordemødre generelt opfatter deres kolleger som mere intervenerende end dem 35

41 selv(downe,2004:132). I 2001 var der 47 respondenter, som udgjorde 65,2% af det oprindelige antal. Ifølge forskerne dækker respondenterne bredt over alle regioner i UK(Ibid:128) og forskellige typer af jordemødre i henhold til ansættelsesforhold og erfaring(ibid:127). Forskerne har altså forholdt sig til, om studiepopulationen er repræsentativ på trods af frafaldet, hvilket fremmer studiets validitet(kvale,1997:237). På baggrund af ovenstående finder vi, at dette studie har mange metodiske overvejelser, som de redegør for og forholder sig til. Vi mener derfor, at studiet har en god kvalitet og troværdighed(ibid:226). ANALYSE AF JORDEMØDRES UDSAGN I ET KVALITATIVT STUDIE I dette afsnit vil vi analysere en række jordemødres egne udsagn om, hvilken viden de baserer deres praksis på i håndtering af pressetrang, før fuld dilatation af orificium. Dette gøres ud fra Wackerhausens forståelse af begrebet tavs viden. Vi er opmærksomme på, at kun en mindre del af de samlede udsagn er tilgængelige i teksten, men da udsagnene er tematiseret i henhold til, hvad der har været gennemgående træk, mener vi, at de repræsenterer tendenser i jordemødrenes samlede udsagn. VIDEN FRA ERFARING OG INTUITION OG DISSONANS MELLEM TEORI OG PRAKSIS Flere jordemødre angiver, at de via praksis opnår en erfaringsbaseret viden. Således udtrykkes det eksempelvis hos en af de adspurgte jordemødre: With experience, midwifes learn to recognize deviations from normal progress. (Ibid:134). Dette citat synes at udtrykke, at der findes en viden, som først opnås i kraft af den enkelte jordemoders erfaring. Denne viden tilknyttes, på baggrund af praksiserfaring, den enkelte jordemoder, og dermed er den en vidensform, der ikke kan forenes med det skolastiske paradigme, da dette fordrer, at viden ikke er personbundet(wackerhausen,1993:191). Der kan altså være tale om tavs viden(ibid:195). En anden jordemoder peger på at både erfaring og intuitiv viden influerer på hendes praksis: Trust a womans instincts - Books aren t always right. Experience tells you when pushing may be causing harm. Not sure how I know- instinct (Downe,2004:135). Dette synes at være et eksempel på en viden, som ikke rigtig kan formuleres og beskrives dvs. tavs viden(wackerhausen,1993:193), da jordemoderen beskriver det som et instinkt, hun ikke kan 36

42 forklare. Hun peger samtidig på, at denne viden er forskellig fra den boglige viden, og at den i nogle tilfælde kan være mere rigtig. Flere jordemødre indikerer at der er en dissonans mellem teori og praksis i håndteringen af EPU: As a student we were told let women push when they felt the urge however, I have discovered through experience that many primiparous women have an urge to push ( ) long before full cervical dilation. If left to push and cervix swells then the risk of C/S is much higher (Downe,2004:135). Denne jordemoder mener altså, at hendes erfaring har givet hende en anden viden, end den hun fik som studerende, og hun er samtidig den eneste i studiet som udtrykker at have erfaret, at fødende ikke bør presse, før orificium er udslettet. En anden jordemoder har modsatte synspunkt: The pushing urge is so strong it can t be wrong she d probably push the cx out of the way I would go through the textbook motions of ( ) simply because I was taught that way (Ibid:133). Både denne jordemoders boglige viden og hendes erfaringsbaserede viden er en anden end den første jordemoders. Jordemødrene er dog enige om, at der er forskel på den bogligt tilegnede viden og den erfaring eller intuition, som opnås via praksis. W peger på, at mange fagudøvere oplever teori og praksis som adskilte verdener, da den tavse viden ikke kan beskrives eller tilegnes på sproglig og skolastisk vis(wackerhausen,1993:198). Det tyder på, at jordemødrene får en tavs viden i kraft af deres praksis, som de ikke kan tilegne sig via uddannelse eller bøger. Jordemødrenes uenighed vidner om, at der i nogle tilfælde kan være tale om tavs uvidenhed, hvilket vil sige en overlevering af uhensigtsmæssige vaner eller ureflekteret praksis(ibid:200;wackerhausen,2008:4). På grund af, at den tavse viden ikke kan udtrykkes sprogligt, ved vi ikke, hvornår der overleveres en sand kundskabsbærende viden, eller hvornår der er tale om tavs uvidenhed. Der er altså tilsyneladende en viden, der adskiller sig fra den boglige, og som jordemødrene føler, er mere rigtig. Men spørgsmålet er, om jordemødrene anvender denne viden i praksis? OFFICIELT ACCEPTERET VIDEN OG MANGLENDE RETFÆRDIGGØRELSE AF TAVS VIDEN Jordemødrene synes ud fra ovenstående analyser at mene, at deres personligt erfarede viden har en vis sandhedsværdi, men på trods af dette vælger størstedelen af jordemødrene alligevel at basere deres praksis på den skolastiske og officielt accepterede viden: The pushing urge is so strong it can t be wrong ( ) I would go through the textbook motions of ( ) 37

43 simply because I was taught that way (Downe,2004:133). Dette ses også hos andre jordemødre: As not pushing before full dilatation is (I believe) officially accepted practice, I would find it difficult to justify going against this if challenged (Ibid). Denne jordemoder peger på to forhold; dels at der er en officielt accepteret viden, som jordemoderen finder svær at modsætte sig, og dels at hun har svært ved at redegøre for, hvorfor hun i så fald ville modsætte sig denne officielle viden. Dette udtrykkes også af andre jordemødre; I don t have much post- registration experience, so I feel obliged to fall back on traditional practice (Ibid) og I would anticipate that ( ) there would be no risk to Mary from pushing at 9 cm. However, this is from our own observation only,+i would find it difficult to justify if challenged (Ibid). Jordemødrene synes altså ikke at kunne redegøre for den eksplicitte viden og de regler, de på baggrund af deres erfaring kunne anvende i den konkrete praksis. Dette peger på, at der kan være tale om en tavs viden, som der ikke kan redegøres for(wackerhausen,1993:193). Citaterne peger samtidig på, at der findes en officielt accepteret viden, som er dominerende og styrende i jordemoderens praksis, hvilket kunne tyde på, at den jordemoderfaglige praksis baseres på den skolastiske viden(wackerhausen,1993:190). Jordemødrene problematiserer muligvis rigtigheden af denne skolastisk overleverede viden, men synes alligevel at handle på den, som om det er det rigtige at gøre. På trods af at analysen tyder på, at jordemødrene har en stor mængde tavs viden tilegnet i praksis, og at jordemødrene mener, at deres erfaringsbaserede viden kan være den mest rigtige, så anvender de den ikke som baggrund for deres praksis. FØDSLER ER INDIVIDUELLE OG PRAKSIS KAN IKKE BASERES PÅ REGLER Flere jordemødre peger på, at praksis i håndteringen af EPU ikke lader sig regelbasere, idet de udtrykker: I don t think there are hard and fast rules regarding this topic. Experience has taught me each situation is unique (Downe,2004:134) og Each patient is different this is where midwife s experience is useful (Ibid:135). Dette synes uforeneligt med de, ifølge W, dominerende antagelser om viden, da denne kan formuleres med beskrivende regler og/eller årsagsregler(wackerhausen,1993:192). Tavs viden, opnået gennem erfaringer med unikke og individueller fødsler, synes derfor mere anvendelig i forhold til fødende, da fødsler ifølge jordemødrene er unikke, og praksis derfor ikke kan baseres på regler. Men som før nævnt anvender jordemødrene ikke en sådan tavs viden som baggrund for deres praksis, selvom de 38

44 mener, at denne viden er mere rigtig. Jordemødrene udtrykker, at deres praksis netop bygger på de regler, der opsættes i de gældende retningslinjer for second stage. Således siger en jordemoder: I sometimes feel that this type of practice (preventing women from pushing) ignores the individuality of women and their labours; that there is somehow a textbook procedure that we can make women fit into (Downe,2004:134) og peger dermed på, at en praksis, hvor fødende afholdes fra at presse, før orificium er udslettet, er baseret på en antagelse om, at fødsler kan generaliseres. Dette ses hos flere af jordemødrene. En jordemoder beskriver, hvordan hendes praksis influeres af retningslinjernes tidsgrænser, i det hun angiver time constraints of delivery suite protocol som en hovedårsag til, at hun er bekymret over tidlig pressetrang hos fødende(ibid:133). Flere af de adspurgte jordemødre peger på, at tiden har en særlig betydning for deres praksis og bruger herfor udtrykket clock watching og udtrykker, at individualiserede fødsler i stedet bør håndteres uden at se på uret(ibid:134). En jordemoder gør opmærksom på, at hun ligefrem ændrer sin praksis med vaginale eksplorationer på grund af de opsatte tidsgrænser: It is much better not to confirm full dilatation by VE ( ) particularly in units where there is a time limit on the second stage of labour, as you then find yourself clock watching (Ibid). W peger på risikoen for, at organisatoriske forhold kan medføre, at den praktiske erfaring kun opnås indenfor et afgrænset og snævert beskyttende erfaringsrum, som ikke forsøges udvidet(wackerhausen,2008:8). Tidsaspektet synes, ifølge disse citater, at være en del af de anerkendte organisatoriske forhold på visse fødesteder og synes at medføre et beskyttende erfaringsrum, hvor tidsaspektet bliver afgørende for praksis. Dette på trods af at jordemødrene peger på, at en sådan regelbaseret praksis ikke er optimal, når det drejer sig om fødsler. Praksis begrundes dermed i tiden og ikke i jordemoderfagligheden, da jordemødre alene i kraft af uret på væggen ændrer deres praksis, som dermed kan fastholdes og overleveres uforstyrret som tavs viden eller tavs uvidenhed(ibid). DELKONKLUSION Jordemødre besidder tilsyneladende en tavs viden, som erhverves gennem praktisk erfaring. Dog anvender størstedelen af jordemødrene ikke denne viden, men baserer i stedet praksis på skolastisk viden. Dette gør de på trods af, at der er inkongruens mellem disse to typer viden, og at de synes at mene, at den tavse viden er mere rigtig. Jordemødrene har den opfattelse, at 39

45 fødsler ikke bør regelbaseres, da man herved ikke kan tage hensyn til individualiteten, men tilrettelægger alligevel praksis på baggrund af opstillede retningslinjer. Vi kan derfor konkludere, at jordemødrene besidder en tavs viden, men i de fleste tilfælde synes de ikke at anvende denne. Tavs viden kan altså ikke forklare, hvorfor jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. Derimod synes jordemødre at basere praksis på den officielt anerkendte viden og retningslinjer. 40

46 6.0 DISKUSSION OG METODEKRITIK I projektets tre analysedele, har vi forsøgt at finde mulige forklaringer på den undersøgte jordemoderfaglige praksis. På baggrund af analyserne har vi ikke kunnet finde forklaringen på den undersøgte praksis, men vi har heller ikke formået at afvise, at forklaringen kunne findes i de opstillede hypoteser. Af analysen af første hypotese, kunne en sammenhæng mellem at presse, før orificium er udslettet, og collumbristninger ikke påvises. Ej heller kunne det i analysen under anden hypotese vises, at der er en sammenhæng mellem negative maternelle og neonatale outcomes og længden af second stage. I analysen under tredje hypotese fandt vi, at jordemødrene besidder en mængde tavs viden, men at de ikke anvender denne. Vi har dermed ikke kunnet forklare, hvorfor jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. I diskussionen her forsøger vi derfor at træde et skridt tilbage og med afsæt i jordemødrenes udsagn diskutere, om det kan være tilgangen til fødselsomsorg i dag og rammerne for den, der medfører en sådan praksis. Herunder diskuterer vi også vores egen metodiske tilgang til den pågældende praksis i nærværende projekt. 6.1 JORDEMODERFAGLIGE PARADOKSER I analysen under hypotese 3 fandt vi, at mange af jordemødrene udtrykker, at de besidder en erfaringsbaseret viden, altså en mulig tavs viden, men udtrykker samtidig, at de ikke anvender denne viden. I stedet vælger de henholdsvis den officielt accepterede praksis, den traditionelle praksis eller den praksis, der fremgår af lærebøgerne(downe,2004:133), som synes karakteriseret ved at fraråde at fødende presser, før orificium er udslettet. Dette gør de på trods af, at deres observationer, intuition og erfaring, dvs. deres mulige tavse viden, ifølge dem selv peger på en anden praksis. Erfaringen fortæller de fleste af jordemødrene, at det ikke er problematisk at lade en fødende presse, før orificium er udslettet. Der synes derfor at opstå et paradoks omkring den viden, som jordemødre anvender. Dette paradoks består i, at jordemødrene synes at basere deres praksis på en skolastisk viden, som ifølge jordemødrene ikke nødvendigvis er sand. Samtidig vælger de ikke at anvende deres tavse erfaringsbaserede 41

47 viden, på trods af, at denne ifølge dem selv kan afspejle en sand viden. Dog er det, ifølge W, ikke muligt, at afgøre hvorvidt der er tale om tavs viden eller tavs uvidenhed(wackerhausen,2008:4). Der opstår desuden et andet paradoks, hvor jordemødrene på den ene side udtrykker, at jordemoderfaglig praksis ved fødsler ikke kan baseres på regler, da de er individuelle, men på den anden side netop synes at anvende retningslinjer som baggrund for deres praksis. Vi vil i det følgende forsøge at diskutere mulige forklaringer på dette. 6.2 RETNINGSLINJERS BETYDNING Anbefalinger for Svangreomsorgen peger på, at fødeafdelinger bør fremlægge opdaterede oplysninger om faglige retningslinjer(sundhedsstyrelsen,2009:34). Den traditionelle eller officielt accepterede praksis, som jordemødrene i foregående analyse baserer deres praksis på, kan være den, der udtrykkes i kliniske retningslinjer eller i lærebøgerne og udgør den skolastiske viden, vi får på jordemoderuddannelsen. De i projektet anvendte retningslinjer for second stage opsætter tidsmæssige grænser for varigheden af pressefasen(dsog,2000;nice,2007) på trods af, at vi i vores analyse af eksisterende kvantitative studier ikke synes at kunne finde argumentet for dette. Analysen under tredje hypotese peger på, at jordemødre på, baggrund af sådanne fastsatte tidsmæssige grænser, kan udskyde pressefasens start ved at vejlede den fødende i at vente med at presse. Det tyder på, at jordemødre vha. deres praksis, eksempelvis i forhold til vaginale eksplorationer, forsøger at udsætte tidspunktet for, hvornår uret tæller, og derved gør pressefasen kortere. Herved, mindskes risikoen for at, de i retningslinjen opstillede, tidsgrænser overskrides. Det kan dermed også tænkes, at den jordemoderfaglige praksis med reponering af kant og vejledning af fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet, er en måde, hvorpå jordemødre formår at overholde retningslinjers tidsmæssige grænser for pressefasen. Denis Walsh beskriver i Evidence and skills for Normal Labour and Birth (Walsh,2012), at brugen af retningslinjer, særligt i relation til længden af pressefasen, kan have betydning for jordemoderens praksis: It is an especially brave midwife who will record the six- hour stage that included several hours of latency ( ). It is far more comfortable to retrospectively assign the start so that the time comes in whatever the guideline locally requires (Ibid:106). En mulig forklaring på den jordemoderfaglige praksis kan derfor være, at det er jordemoderens forsøg på at efterleve 42

48 retningslinjer. Retningslinjer som baseres på en række kvantitative studier, som vi i analyserne under første og anden hypotese ikke fandt anvendelige til at forklare en praksis med reponering af kant og vejledning af fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. Det er gennemgående, at stort set samtlige af de lærebøger og studier, vi har læst i forbindelse med nærværende projekt (bilag 1) definerer second stage til først at starte, når orificium er udslettet. Da pressefasen er en del af second stage, betyder dette også, at det at presse hænger sammen med udslettet orificium. Der synes dermed at være en mulighed for, at definitionen i sig selv kan være årsagen til, at man ikke må presse på en kant, da en sådan praksis ikke passer ind i definitionerne på fødslens faser. En praksis med reponering af kant kan derfor også tænkes at være en konsekvens af, at pressefasen defineres som startende ved udslettet orificium. Når en fødende oplever pressetrang, før hun er udslettet, stemmer det ikke overens med retningslinjernes definitioner. Derfor kan det tænkes, at jordemoderen forsøger at reponere den tilbageblevne kant af orificium, hvorved den fødendes oplevelse af pressetrang stemmer overens med, at hun nu, pr. definition, er i pressefasen. 6.3 DOGMER OG VIDENSFORMER I analysen under hypotese tre ses det, at jordemødrene har en tendens til at anvende skolastisk viden frem for tavs viden, på trods af at de synes at mene, at deres praktiske erfaring i højere grad udtrykker sandheden. Dette er problematisk, da jordemødrene ikke sætter spørgsmålstegn ved, hvorvidt den skolastiske viden er sand. Samtidig er det heller ikke muligt at afgøre sandhedsværdien af den tavse viden, fordi der også kan være blinde pletter ved denne, eller den kan udtrykke overleverede ureflekterede rutiner. Som beskrevet i problemstillingen, har jordemødre pligt til at holde sin uddannelse ved lige og gøre sig fortrolig med ny viden indenfor faget(indenrigs- og Sundhedsministeriet,2001b:afsnit 4), og anbefales at vedkende sig et medansvar for, at praksis bygger på veldokumenteret viden (Jordemoderforeningen,2010). I analyserne under første og anden hypotese så vi, at den viden, som udtrykkes i lærebøgerne og i NICE og DSOGs guidelines omhandlende second stage, ikke kan begrundes i eksisterende studier. Men hvorfor er det så, at den skolastiske viden tillægges større værdi end eksempelvis den tavse? Ifølge W&W eksisterer en række dogmer om viden, hvor det bl.a. antages, at al viden kan formuleres eksplicit, kan begrundes 43

49 og regelbaseres, og er objektiv og sand(wackerhausen,1993:190-1), se afsnit 4.4. Disse dogmer overleveres uforstyrret som selvfølgelige opfattelser(wackerhausen,1993:190). Noget tyder på, at jordemødre kan have de samme antagelser om viden, som er gældende indenfor disse dogmer, da de synes at anvende den skolastiske viden og retningslinjer i højere grad end erfaringsbaseret, tavs viden. Da fødeafdelinger ifl. Sundhedsstyrelsen bør fremlægge faglige, evidensbaserede retningslinjer(sundhedsstyrelsen,2009:34-6), lader det til, at jordemoderfaget har samme vidensopfattelse, som det beskrives i dogmerne, idet praksis er regelbaseret og bygger på eksplicit viden. At jordemoderfaget baseres på regler og eksplicit viden medfører endnu et paradoks. Anbefalinger for Svangreomsorg peger på, at jordemødre uddannes til at have en individorienteret tilgang til fødsler, og at fødselsforløb bør være tilrettelagt ud fra og tilpasset individuelle behov(sundhedsstyrelsen,2009:27,40,156). Men hvordan kan brugen af retningslinjer, som opstiller faste definitioner og tidsmæssige grænser, stemme overens med en individorienteret tilgang til fødsler? Ved at lave retningslinjer for fødsler anskues fødslerne ikke individuelt. Retningslinjer baserer sig i stedet på en opfattelse af, at det er muligt at generalisere den jordemoderfaglige praksis i håndteringen af pressefasen til alle fødende med risiko for, at nuancerne fødslerne imellem overses, og for at håndteringen af pressefasen ikke betragtes som en del af en større helhed. Vi kan altså problematisere, at jordemødrene i analysen ikke anvender den tavse viden, de besidder, da vi i analyserne under første og anden hypotese har vist, at den skolastiske viden ikke nødvendigvis er sand. Men betyder det så, at den skolastiske viden bør forkastes? Det synes heller ikke hensigtsmæssigt at basere praksis på tavs viden alene, da det ikke er muligt at skelne mellem den sande tavse viden og overleveret ureflekteret praksis. Vi ved dermed ikke, hvilken viden, der er den sande. Derfor synes det mest hensigtsmæssigt at basere praksis på begge vidensformer og samtidig forholde sig lige kritisk overfor begge. 6.4 KRITIK AF PROJEKTETS TILGANG OG METODE I dette projekt har vi valgt at undersøge jordemoderfaglig praksis omkring håndteringen af pressetrang, før orificium er udslettet. Det synes ikke hensigtsmæssigt, at generalisere fødsler på en måde, så der kan opstilles retningslinjer, da den individuelle tilgang til fødsler dermed 44

50 underkendes. Derved synes det uhensigtsmæssigt, at betragte en specifik jordemoderpraksis isoleret, da den altid vil være en del af en helhed en fødsel - og være forskellig fra kvinde til kvinde. Dermed kan det også synes problematisk, at vi i dette projekt forsøger at undersøge en praksis, hvor jordemødre reponerer en kant og vejleder kvinder i ikke at presse, før orificium er udslettet, isoleret fra fødslen som helhed og uden at tage højde for individualiteten i fødsler. Ved overordnet at anvende en hypotetisk- deduktiv metode antager vi, at det er muligt at finde en forklaring på praksis og opstille regler og årsagsforklaringer. Derved kan projektet kritiseres for at have implementeret de dogmer, som gør sig gældende indenfor det skolastiske paradigme ifølge W(Wackerhausen,1993). Vi har dog forsøgt at besvare projektets problemformulering vha. både kvantitativ og kvalitativ forskning og dermed at betragte den undersøgte praksis både ud fra objektivt målbare outcomes og ud fra individuelle opfattelser, hvilket Birkler peger på er nødvendigt(birkler,2006:46). Vi har herved forsøgt, at indsamle viden fra den tilgængelige litteratur og derved belyse mulige forklaringer på den undersøgte praksis. Vi kan dog ikke med sikkerhed sige, at vi ikke har overset eksisterende litteratur eller studier, som kunne have været relevant at anvende i projektet. AT PRESSE FØR ORIFICIUM ER UDSLETTET OG ANVENDT PRESSETEKNIK Hvis man antager, at fremtidige studier med metodisk god kvalitet påviser, at længden af pressefasen har betydning for maternelle og neonatale outcomes, vil det være relevant at spørge, hvordan længden af second stage påvirkes af at presse, før orificium er fuldt dilateret. I A descriptive Analysis of Involuntary Bearing- down Efforts During the Expulsive Phase of Labor af Roberts et al, har man sammenlignet længden af second stage som følge af at presse før og efter fuld dilatation og fandt, at second stage var gennemsnitligt 20 min. længere hos fødende, som pressede før fuld dilatation. Studiet er dog metodisk svagt (se afsnit 5.1), hvorfor man ikke synes at kunne udlede nogen viden af dette. Men hvis der er forskel på pressefasens længde, havde det været relevant at medtage denne faktor i projektet. Hvis vi ydermere havde antaget, at det, at lade fødende presse, før orificium er udslettet, kunne knyttes til en bestemt presseteknik, fx den spontane 6, kunne vi have inkluderet studier 6 Spontan presseteknik defineres ofte som en teknik, hvor kvinden opfordres til at følge sin fysiologi og dermed den spontane trang til at presse. Dog har flere studier på trods af dette, defineret second stage som startende ved 45

51 af denne. Vi fravalgte dog at forholde os til undersøgelser med formålet at studere en særlig presseteknik og dennes betydning for outcomes og pressefasens længde, da der i de fravalgte studier har været uenighed om, hvorvidt spontan presseteknik inkluderede at presse før fuld dilatation. STUDIEDESIGNS - METODEKRITIK I henhold til Sundhedsstyrelsens kategorisering af studiedesigns og evidensniveauer, synes det mere hensigtsmæssigt at anvende systematiske reviews eller RCT er i dette projekt, da de vurderes som mere valide(sundhedsstyrelsen,2012). Det har dog ikke været muligt, at finde eksempler på sådanne studiedesigns i vores søgninger efter relevante studier. Forklaringen kan muligvis findes ved, at det kan være svært, at finde fødende, som er villige til at lade sig randomisere til, eksempelvis en kort eller lang pressefase, og af etiske årsager vil det være svært, at forsvare en sådan randomisering(wulff&gøtzsche,2006:249). Vi har derfor i stedet analyseret på de studier, vi fandt ved vores søgninger dvs. primært retrospektive kohortestudier. ANVENDT TEORI - KILDEKRITIK Den anvendte teori til vurdering af kvantitative studier synes at fordre, at det er muligt at forholde sig objektivt, når man ønsker at evidensbasere praksis og skabe viden. Det er svært at kritisere teorierne for at ville skabe objektiv viden, men samtidig synes det ikke muligt, at skabe en viden, der er fuldkommen objektiv. Dette syntes vores analyser under første og anden hypotese også at bekræfte. Teorierne har dog bidraget med de begreber, som har været relevante mht. at bearbejde de kvantitative studier, og har derfor været anvendelige i dette projekt. Wackerhausens teori om tavs viden syntes oplagt at anvende i forhold til besvarelsen af vores problemformulering, da vi ikke kunne finde svaret via kvantitative vidensformer. Dog har teorien og begrebet tavs viden ikke bidraget med en forklaring på en jordemoderfaglig praksis med reponering af kant og vejledning af fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. Men teorien har været anvendelig i forhold til at finde frem til, hvilke vidensformer udslettet orificium og kun undersøgt outcomes forbundet med den spontane presseteknik efter udslettet orificium. 46

52 jordemødre baserer deres praksis på, og har dermed synliggjort en mulig forklaring på den undersøgte praksis. 47

53 7.0 KONKLUSION Med udgangspunkt i tre opstillede hypoteser har vi belyst, hvordan jordemødres praksis med reponering af kant og/eller vejledning af fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet, kan forklares. Således fandt vi i første hypotese frem til, at der ikke vha. eksisterende kvantitativ forskning kan findes belæg for, at det medfører collumbristninger, at presse før orificium er udslettet. Vi fandt kun ét lille, metodisk svagt studie, som undersøgte dette uden at kunne på- eller afvise en sådan sammenhæng. I anden hypotese konkluderes det, at der ikke vha. eksisterende kvantitativ forskning kan påvises en sammenhæng mellem længden af second stage og negative maternelle og neonatale outcomes. Dog kan en sådan sammenhæng heller ikke udelukkes på baggrund af analysen af de 10 udvalgte studier. Tredje hypotese viste, ud fra Wackerhausens artikler om tavs viden og kvalitativ forskning, at jordemødrene besidder en sådan viden, men at de ikke anvender denne i håndteringen af pressetrang før fuld dilatation. Derimod anvender jordemødrene den skolastiske viden, selvom de betvivler dennes rigtighed. Vi kan konkludere, at det ikke på baggrund af den i projektet anvendte litteratur har været muligt at give et svar på, hvad baggrunden er for den praksis, hvor jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. Dog tyder det på, at tidsmæssige afgrænsninger og definitioner af pressefasen i lærebøger og obstetriske guidelines har betydning for jordemødres praksis og kan være en mulig forklaring på reponering af kant og vejledning af fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. Diskussionen peger dog på, at det kan være svært at undersøge den jordemoderfaglige praksis, da fødsler er individuelle og bør betragtes i sin helhed. Nærværende projekt vidner om, at jordemoderfaglig praksis baseres på forskellige vidensformer, men at dette ikke altid betyder, at praksis er velbegrundet. Derfor bør jordemødre så vidt muligt ajourføre deres viden om praksis, både indenfor kvantitativ og kvalitativ forskning og ved hjælp af både skolastisk og tavs viden, og bør forholde sig kritisk til begge. 48

54 REFERENCER Albers, Leah L. (1999): The Duration of Labor in Healthy Women. Journal of Perinatology vol. 19, issue 2, pp Albers, Leah L.; Sedler, Kay D.; Bedrick, Edward J.; Teaf, Dusty; Peralta, Patricia (2006): Factors Related to Genital Tract Trauma in Normal Spontaneus Vaginal Births. Birth, vol. 33, issue 2 Andersen, Anne- Marie Nybo & Osler, Merete (2004): Kohorteundersøgelser for begyndere. Ugeskrift for Læger. 166/15-16 Bergstrom, Linda; Skillman- Hull, Leslie; Roberts, Joyce (1997): I Gotta Push. Please Let Me Push! Social Interactions During The Change From First to Second Stage Labour. Birth, vol. 24, issue 3 Birkler, Jacob (2006): Videnskabsteori. En grundbog. Munksgaard Danmark, København Blaaka, Gunnhild & Schauer, Tine (2008): Doing Midwifery Between Different Belief Systems. Midwifery, vol. 24, issue 3, pp Centre for Evidense- based Medicine (CEBM) (2009): Levels of Evidence. Lokaliseret d. 13. april 2012: Cheng, Yvonne W.; Hopkins, Linda M.; Caughey, Aaron B. (2004): How Long Is Too Long: Does a Prolonged Second Stage of Labor in Nulliparous Women Affect Maternal and Neonatal Outcomes?. American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 191, pp Cohen, Wayne R. (1977): Influence of the Duration of Second Stage Labor on Perinatal Outcome and Puerperal Morbidity. Obstetrics and Gynecology, vol. 49, No. 3 Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2000): Dystoci (manglende fremgang) i uddrivningsperioden. Lokaliseret d. 25. maj 2012: secondstage.htm Dessau, Dorthe (2004): Obstetrik og Gynækologi. 2. udgave, Nyt Nordisk Forlag Downe, Soo; Young, Carol; Moran, Victoria Hall (2004): The Early Pushing Urge: Practice and Discourse i Normal Childbirth Evidence and Debate. Churchill Livingstone, Elsevier Limited Gustavsson, Bernt (2001): Vidensfilosofi, Forlaget Klim Grimes, David A. & Schulz, Kenneth F. (2002): Cohort Studies: Marching Towards Outcomes. The Lancet, vol. 359, issue 1.

55 Hagelin, Anders & Leyon, Jan (1998): The Effect of Labor on the Acid- Base Status of the Newborn. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, vol. 77, pp Hanson, Lisa (2006): Pushing for Change. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing. October- december, 2006 Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2001a): Cirkulære om jordemodervirksomhed. Lokaliseret 9. april 2012: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2001b): Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. Lokaliseret 9. april 2012: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2011): Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Lokaliseret 9. april 2012: Janni et. al. (2002): The Prognostic Impact of a Prolonged Second Stage of Labor on Maternal and Fetal Outcome. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, vol. 81. Jordemoderforeningen (2010): Etiske retningslinjer for jordemødre. Lokaliseret 9. april 2012: forskning/etiske- retningslinjer/ Juul, Svend (2004): Epidemiologi og Evidens. Munksgaard, København Kvale, Steinar (1997): InterView. Hans Reitzels Forlag, København Landy et. al. (2011): Characteristics Associated With Severe Perineal and Cervical Lacerations During Vaginal Delivery. Obstetrics and Gynecology, vol. 117, no. 3, marts 2011 Larsen, Jørgen Falck (2001): Obstetrik. 2. udgave, Munksgaard Danmark, København Lemos et al (2011): Pushing/Bearing Down Methods for the Second Stage of Labour (Protocol). The Cochrane Library, Issue 5. MacDonald, Sue (2004): Mayes Midwifery. A Textbook for Midwives. 13. udgave, Elsevier Limited Melamed, Nir; Ben- Harousch, Avi; Chen, Rony; Kaplan, Boris; Yogev, Yariv (2009): Intrapartum Cervical Lacerations: Characteristics, Risk Factors, and effect on Subsequent Pregnancies. American Journal of Obstetrics & Gynecology, vol. 88, april Menticoglou, Savas M.; Manning, Frank; Harman, Christopher; Morrison, Ian (1995): Perinatal outcome in relation to second- stage duration. American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 173, issue 3, pp

56 Mogensen, Jørgen Viby; Rasmussen, Lars S.; Vester- Andersen, Thomas (2007): Anæstesi. Fadl s Forlag A/S, København Motheral et. al. (2003): A Checklist for Retrospective Database Studies Report of the ISPOR Task Force on Retrospective Databases. Value in Health, vol. 6, no. 2 Myles, Thomas D. & Santolaya, Joaquin (2003): Maternal and Neonatal Outcomes in Patients With a Prolonged Second Stage of Labor. The American College of Obstetricians and Gynecologist, vol. 102, No. 1 O Connell, M. P.; Hussain, J.; Maclennan, F. A.; Lindow, S. W. (2003): Factors Associated with Prolonged Second Stage of Labour a Case Controlled Study of 364 Nulliparous Labours. Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 23, no. 3 Olsen, Jørn; Overvad, Kim; Juul, Svend (1998): Analytisk Epidemiologi. Munksgaard, København. National Institute for Health and Clinical Exellence (2007): Intrapartum Care. Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth. Lokaliseret 25. Maj 2012: Parikh, Reshma; Brotzman, Susan; Anasti, James N. (2007): Cervical Lacerations: Some Surprising Facts. American Journal of Obstetrics & Gynecology, maj Paterson, Cathrine M.; Saunders, Nigel ST. G.; Wadsworth, Jane (1992a): The Characteristics of the Second Stage of Labour in Singleton Deliveries in the North West Thames Health Region, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 99, pp Paterson, Cathrine M.; Saunders, Nigel ST. G.; Wadsworth, Jane (1992b): Neonatal and Maternal Morbidity in Relation to the Length of the Second Stage of Labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 99, pp Piquard, F.; Schaefer, A.; Hsiung, R, Dellenbach, P.; Haberey, P. (1989): Are there two Biological Parts in the Second Stage of Labor?. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, vol. 68, pp Region Hovedstaden (2010a): KVALITET FØRST. Patientsikkerhed og patientinddragelse. Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik. Region Hovedstaden, oktober Hillerød, Koncern Plan og Udvikling. Lokaliseret 9. april 2012: 2A98-4D5B- BA8F- 472DE690D637/0/Kvalitetspolitik.pdf Region Hovedstaden (2010b): Fødeplan for Region Hovedstaden. Region Hovedstaden, december Hillerød, Koncern Plan og Udvikling. Lokaliseret d. 9. april 2012: 3FA A1FD- A19C8CFD511B/0/FoedeplanforRegionHovedstadendecember2010.pdf

57 Roberts, Joyce E.; Faan, Susan A. Goldstein; Gruener, Jeanie S.; Maggio, Margaret; Mendez- Bauer, Carlos (1987): A Descriptive Analysis of Involuntary Bearing- down Efforts During the Expulsive Phase of Labor. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, januar/februar Roberts, Joyce E. (2002): The Push for Evidence: Management of the Second Stage. Journal of Midwifery and Women s Health, vol. 47, no. 1, januar/februar 2002 Silva, Isabel Dos Santos (1999): Cancer Epidemiology: Principles and Methods. The International Agency for Research on Cancer, Lyon, Frankrig. Simonsen, Simon S. (2001): Den kvantitative sundhedsvidenskabs basis i det positivt målelige. I Filosofi. Etik. Videnskabsteori, Akademisk Forlag Strauss, Anselm & Corbin, Juliet (1998): Basics of Qualitative Research. Sage Publications, London Sundhedsstyrelsen (2009). Anbefalinger for Svangreomsorgen. København, Komiteen for Sundhedsoplysning. Lokaliseret d. 9. april 2012: m%20svangreomsorg.aspx Sundhedsstyrelsen (2010): Sygehusfødsler og komplikationer. København. Lokaliseret 25/4-12: etsbehandling_og_abort/foedsler1.aspx Sundhedsstyrelsen (2012): Evidensniveauer og styrkegraden af anbefalinger. København. Lokaliseret d. 13. april 2012: %20metode/Litteraturvurdering.aspx Sørensen, Jette Led; Ottesen, Bent; Weber, Tom (2011): Ars Pariendi håndgreb og akut behandling ved fødsler. Munksgaard Danmark, København Tritten, Jan (ed.) (2003): The Second Stage Handbook. Midwifery Today Holistic Clinical Series. Midwifery Today, Inc., Eugene, Oregon. Wackerhausen, Steen (2008): Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion. I skriftserien Refleksion i Praksis nr. 1, Institut for Filosofi & Idehistorie. Århus Universitet. Wackerhausen, Birgitte & Steen (1993): Tavs viden og pædagogik. Dansk Pædagogisk Tidsskrift 4/1993. Walsh, Denis (2012): Evidence and Skills for Normal Labour and Birth A Guide for Midwives. Routledge Wulff, Henrik R. & Gøtzsche, Peter C. (2006): Rationel Klinik. Munksgaard, København.

58 BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1: Anvendte lærebøger Bilag 2: Søgning Bilag 3: Analyseredskab Bilag 4: Analyseskema Bilag 5: Roberts et al (1987): A Descriptive Analysis of Involuntary Bearing- down Efforts During the Expulsive Phase of Labor Bilag 6: Downe, Soo; Young, Carol; Moran, Victoria Hall (2004): The Early Pushing Urge: Practice and Discourse

59 BILAG 1: ANVENDTE LÆREBØGER Alexander, Jo; Levy, Valerie, Roth Carolyn (1997): Midwifery Practise. Core Topics 2. Macmillan, London Baker, Philip N. (2006): Obstetrics by Ten Teachers. 18. udgave, Oxford University Press, New York Brunstad, Anne; Tegnander, Eva (2010): Jordmoderboka. Akribe A/S Cunningham, Gary F. (2009): Williams Obstetrics. 23. udgave, Mcgraw- Hill Dessau, Dorthe (2004): Obstetrik og Gynækologi. 2. udgave, Nyt Nordisk Forlag Dick- Read, Grantly (2004): Childbirth Without Fear. Pinter Martin Limited, London Enkin, Murray W. (2000): Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 3. udgave, Oxford University Press Fraser, Diane M.; Cooper, Margaret A. (2009): Myles Textbook for Midwives. 15. udgave, Elsevier Limited Gaskin, Ina May (1985): Fødsel mellem venner. Hekla Hauch, E. (1938): Haandbog for jordemødre. 2. udgave, Gyldendals Forlagstrykkeri, København Larsen, Jørgen Falck (2001): Obstetrik. 2. udgave, Munksgaard Danmark, København MacDonald, Sue (2004): Mayes Midwifery. A Textbook for Midwives. 13. udgave, Elsevier Limited Simkin, Penny; Ancheta, Ruth (2011): The Labor Progress Handbook. Early Interventions to Prevent and Treat Dystocia. 3. udgave, Wiley Blackwell, Oxford Steele, Rosaline; Bates, Carol; Jacob, Sue (2001): The Second Stage of Labour. Royal College of Midwifery Trust, Cardiff Sørensen, Jette Led; Ottesen, Bent; Weber, Tom (2011): Ars Pariendi håndgreb og akut behandling ved fødsler. Munksgaard Danmark, København

60 BILAG 2: SØGNING I dette bilag præsenteres den søgestrategi som i dette projekt er anvendt til, at finde empiri til de tre hypoteser. Den overordnede søgestrategi for hele projektet er præsenteret i afsnit 3.3. Fælles for første og anden hypotese gælder det, at forskellige søgninger finder frem til samme studier. Vi har valgt at angive de søgninger hvorved de anvendte studier første gang er fremkommet. Der er søgt efter studier i databaserne PubMed, Cinahl og Cochrane. Ved søgning i PubMed er feltet All Fields anvendt, ved søgning i Cinahl er databasen Cinahl with Full Text anvendt og der er søgt i feltet All Text, ved søgning i Cochrane er feltet All Text anvendt. Ved søgninger som har resulteret i mere end 100 hits, er det forsøgt, at afgrænse søgningen yderligere. Dette ved at anvende yderligere søgeord i samme søgning, eller ved at begrænse søgningen til abstract, title eller keywords. Ved søgninger som har resulteret i mindre end 100 hits, er der, ved at læse titler og abstracts, foretaget en vurdering af, hvorvidt hvert enkelt studie er fundet anvendeligt i forbindelse med vores problemstilling. For alle søgninger gælder det, at der er søgt på studier publiceret inden for de sidste 50 år. LITTERATURSØGNING, FØRSTE HYPOTESE Nedenstående skema præsenterer de anvendte søgeord samt antal hits på disse, i henholdsvis PubMed, Cinahl og Cochranes databaser. Efterfølgende beskrives det, ved hvilke søgninger den valgte empiri er fundet. Stjernerne indikerer, at der ved denne søgning er fundet relevante studier. Søgeord PubMed Cinahl Cohrane Cervical Laceration Cervical Laceration, Labor 91* Cervical Laceration, Second Stage of Labor Ripening of Cervix Ripening of Cervix, Labor Ripening of Cervix, Second Stage of Labor Cervical Lip Detached Cervical Lip Oedemateus Cervical Lip 3 0 0

61 Swollen Cervical Lip Anterior Lip Anterior Lip, Labor Cervical Trauma, Labor Cervical Trauma, Second Stage of Labor Genital Tract Trauma, Labor 51* * Ved hjælp af disse søgninger fandtes relevante studier Ved ovenstående søgning har vi fundet frem til fem studier: Landy et al (2011): Characteristics Associated With Severe Perineal and Cervical Lacerations During Vaginal Delivery, Melamed et al (2009): Intrapartum Cervical Lacerations: Characteristics, Risk Factors, and Effects on Subsequent Pregnancies samt Parikh, Brotzman og Anasti (2007): Cervical Lacerations: Some Surprising Facts. Disse fandtes ved, at anvende søgeordene Cervical Laceration AND Labor. Ved, at anvende søgeordene Genital Tract Trauma AND Labor fandtes studierne Albers et al (2006): Factors Related to Genital Tract Trauma in Normal Spontaneus Vaginal Births samt Khaskheli, Baloch og Baloch (2012): Obstetrical Trauma to the Genital Tract Following Vaginal Delivery. Sidstnævnte studie er dog fra Pakistan, og frasorteres på baggrund af vores overordnede søgekriterier, som begrænser vores søgninger til studier udført i vestlige lande. Udover disse fem studier fandtes et sjette, Roberts et al (1987): A Descriptive Analysis of Involuntary Bearing- down Efforts During the Expulsive Phase of Labor ved kædesøgning på referencer i Soo Downe (2004): The Early Pushing Urge.

62 LITTERATURSØGNING, ANDEN HYPOTESE Vi har, som det er beskrevet i afsnit , kædesøgt på de referencer som angives i NICE og DSOG s guidelines omhandlende længden af second stage (DSOG,2000;NICE,2007), samt på to reviews omhandlende håndteringen af second stage; Altman & Lydon- Rochelle(2006): Prolonged Second Stage of Labor and Risk of Adverse Maternal and Perinatal Outcomes: A Systematic Review samt Osborne (2009): Pushing Techniques Used by Midwives When Providing Second Stage Labor Care. Disse kædesøgninger præsenteres i nedenstående skema. Af skemaet fremgår det, hvilke studier der er in- og ekskluderet, samt årsagen til eksklusion.

63

64 For at supplere denne kædesøgning, har vi udført vores egen søgning i databaserne PubMed, Cinahl og Cochrane. Søgningen præsenteres i nedenstående skema, hvor søgeord og antal hits for hver af de tre databaser kan ses. Ved nogle af søgningerne har det været nødvendigt at

65 afgrænse søgningerne, til at søge i felterne Title, abstract og Title, abstract or keywords, i stedet for All Text. Søgeord (All Text) PubMed Cinahl Cohrane Second Stage of Labor Second Stage of Labor, Onset Second Stage of Labor, Onset, Management Second Stage of Labor, Length Second Stage of Labor, Time Limits Second Stage of Labor, Duration Second Stage of Labor, Duration, Outcomes Pushing, Duration, Outcomes 17* Definition of Second Stage of Labor Pushing Urge Early Pushing Urge Cervical Dilatation Cervical Dilatation, Second Stage of Labor Gasping Technique Transition Transitional Stage Transitional Stage, Labor Pushing techniques, Labor Søgeord (Title, Abstract or Keywords) Second Stage of Labor Second stage of Labor, Onset Second Stage of Labor, Onset, Management Second Stage of Labor, Length Second Stage of Labor, Time Limits Second Stage og Labor, Duration Second Stage of Labor, Duration, Outcomes Pushing, Duration, Outcomes Definition of Second Stage of Labor Pushing Techniques, Labor * Ved hjælp af disse søgninger fandtes relevante studier

66 Ved at anvende søgeordene pushing AND duration AND outcomes i søgedatabasen PubMed, har vi fundet frem til følgende studie: Branka et. al. (2012): How Does the Duration of Active Pushing in Labor Affect Neonatal Outcomes?. LITTERATURSØGNING, TREDJE HYPOTESE Studiet af Downe, Young & Moran (2004): The Early Pushing Urge: Practise and Discourse, I Normal Childbirth Evidence and Debate, red. af Soo Downe, har vi fundet ved en gennemgang af den litteratur, som har været anvendt under jordemoderuddannelsen. Ligeledes er vi via jordemoderuddannelsen blevet bekendt med artiklen Tavs viden og pædagogik af Steen Wackerhausen, fra Ved at søge efter andet materiale af Steen Wackerhausen, har vi suppleret med teksten Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion i skriftserien Refleksion i Praksis nr. 1, 2008.

67 BILAG 3: ANALYSEREDSKAB Præsentation af studiet: Forfatter og titel: Tidsskrift og årstal: Databasen som kilde: Datas relevans og generaliserbarhed: Karakteristik af data? Kan data anvendes til det undersøgte? Hvad er formålet med undersøgelsen? Hvad karakteriserer populationen? (helbredsprofil/sociodemografisk profil) Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret og hvad karakteriserer undersøgelsesstedet og dens praksis? Er det relevant og generaliserbart? Datas reliabilitet og validitet: Er datas reliabilitet og validitet beskrevet i studiet? Er der en beskrivelse af data kvaliteten? Har der været ændringer i måden, man har kodet på undervejs i undersøgelsen? Kan man regne med, at der er kodet på den samme måde og for de samme ting? Hvem har kodet og kan det give fejlkilder? Stemmer formålet med den anvendte database overens med undersøgelsens formål og fokus? Bliver alle fødsler altid kodet? Er der foretaget en rensning af data? Er der noget data som er fravalgt grundet problemer med reliabiliteten eller validiteten? Er der data som er medtaget på trods af kendt bias eller fravalgt grundet bias? Er data bearbejdet eller grupperet af undersøgeren eller har man anvendt rådata? Forbindelser: Er der flere kilder til data og er disse data sammenlignelige og fremkommet på samme måde er der inkonsistens eller er kodningen ens? Hvis der er flere datakilder, er det så beskrevet, hvordan disse data kan sammenlignes og/eller sidestilles? Kan det medført problemer som kan influere på validiteten af data eller undersøgelsens resultat? Studiets metode: Valg af studiedesign: Er der argumenteret for, hvorfor man har valgt det pågældende studiedesign? Er studiedesignets styrker og svagheder i forhold til studiets formål beskrevet? Har forfatteren angivet studiedesignets begrænsninger i forhold til undersøgelsens formål? Har forfatteren angivet eventuelle bias med hensyn til studiedesignet og hvordan disse vil blive håndteret? Var hypotese og plan for analyse af data udarbejdet a priori? Har der været foretaget et uafhængigt peer- review? Hvordan er undersøgelsen finansieret og kan der være interessekonflikter? Behandlingens effekt: (Kun ved studier, der intervenerer med en bestemt behandling): Er der en kontrolgruppe? Hvordan er kontrolgruppen udvalgt, hvilken karakteristik? Er grupperne sammenlignelige? Studiets population og definition af variable/ outcomes: Population: Hvordan er populationen udvalgt? Hvor stor er den? Hvor mange er fravalgt undervejs? Og hvorfor? Er der en risiko for at fravælgelsen undervejs skævvrider resultaterne?

68 In- og eksklusionskriterier: Beskrivelse af inklusions og eksklusionskriterier? Diskuteres inklusions- og eksklusionskriteriernes eventuelle påvirkning af resultaterne? Kan in- og eksklusionskriterierne fungere som bias for resultaterne og problematisere studiets anvendelighed? Outcomes: Hvilke outcomes måles der på? Er de veldefinerede? Anvendes diagnoser, procedurer eller andre kriterier til at definere dem? Er definitionen af outcomes valid? Er rationalet bag definitionen af outcomes beskrevet? Er der henvisninger til anvendt litteratur til definition af outcomes? Er der foretaget analyser af sensitiviteten af de pågældende outcomes? Statistik: Kontrol- variable; Confounders og bias: Hvilke metoder har været anvendt for at kontrollere for variable, som kan have påvirket det undersøgte outcome? Er der foretaget stratifikation i forhold til mulige confounders (relevant ved grupper)? Eller er der kontrolleret for dem efterfølgende? Er der foretaget multivariate analyser? Statistisk metode: Er den anvendte statistiske metode beskrevet og argumenteret for? Hvordan behandles skævvredne data? Hvordan har man statistisk behandlet data fra forskellige databaser og sikret sig, at de er ens? Sensitivitet: Beskrivelse af sensitivitet? I forhold til studiets størrelse? Hvordan forholder man sig til eventuelle outliers, der kan trække gennemsnittet i en bestemt retning? Hvilke tests er anvendt tit at måle sensitiviteten? Hvordan påvirker det resultatet hvis man fjerne outliers? Sikkerhedsintervaller: Hvilken metode er anvendt til angivelse af præcisionen af de statistiske resultater? Variable: Er alle relevante variable, som kan have indflydelse på outcome, beskrevet? Er alle variable synlige i databasen kan det tænkes at nogle variable er udeladt i databasen, som der derfor ikke kan kontrolleres for? Udeladte usynlige variable kan være confounders eller bias i forhold til outcome. Diskussion/ konklusion: Resultater og intern validitet: Har forfatterne formået at påvise en teoretisk eller statistisk sammenhæng? Er sammenhængen statistisk signifikant? Og har de sikret sig, at der ikke kan være andre forklaringer på denne sammenhæng? (intern validitet) Ekstern validitet og generaliserbarhed: Har forfatterne diskuteret, hvorvidt studiet er generaliserbart? Har de kommenteret hvem/hvor det kan generaliseres til (settings og population)? Har der været særlige forhold ved det pågældende studies population eller setting, som ikke kan generaliseres? (ekstern validitet) Analyseredskab udarbejdet på baggrund af Motheral et al. A Checklist for Retrospective Database Studies - Report of the ISPOR Task Force on Retrospective Database

69 Præsentation Studiedesign Formål Population In- og eksklusionskriterier Bias Metode Statistik Confounders Resultater Overordnet vurdering af studiets kvalitet Albers, Leah L.: The Duration of labor in Healthy Women (Publ.1999) Prospektiv kohortestudie Sekundært formål: At identificere øget morbiditet som følge af længere fødsler. Outcomes: pp blødning >500 ml (klinisk skøn), pp feber indenfor 24 timer (oral > 100,4 F), APGAR 5 min. < 7 og behandling af barn ved fødslen (ventilation, intubation). n=2511 fødsler fra 9 hospitaler i USA Inkluderes: Lav- risiko, spontant fødende, kvinder, som henvender sig med regelmæssige veer og max 4 cm dilatation. Ekskluderes: GA<37, GA>42, medicinske tilstande, obstetriske komplikationer (ex. flerfold, UK, PROM), oxytocin, epidural, operativ forløsning. Patienter som henvender sig >4 cm. eller med uregelmæssige veer. Jordemoderpraksis og retningslinjer i håndteringen af second stage ej beskrevet og standardiseret. Manglende beskrivelse af praksis for oxytocinstimulation og operativ forløsning. Man har ekskluderet kvinder med operative forløsninger, hvorfor man potentielt også har ekskluderet en masse dårlige børn. Man har ekskluderet 1336 kvinder med oxytocinstimulation uden at beskrive praksis for, hvornår man anvender det. Man har ekskluderet kvinder, der henvender sig med uregelmæssige veer, som måske kunne have været udtryk for komplikationer med betydning for pressefasens længde. Der kan forekomme site- bias, da det ene fødested står for 27% af populationen. Sammenligning af analysegruppen med den totale population. Der er kontrolleret for paritet og dannet subgrupper ift. alder, race/etnicitet, forsikringsforhold, aktivitetsniveau under fødslen, type af fosterovervågning, narkotisk analgesi. Der er kontrolleret for, om disse forhold kan have været confounders ift. fødslens længde ved t- test, variansanalyse. Odds ratio og 95% CI anvendes. Foruden bias mht. eksklusionskriterier mangler man at forholde sig til praksis og variable som amniotomi, antal vaginal eksplorationer som kan have indflydelse på outcomes i negativ retning. Frekvensen af komplikationer er lav og der er ikke statistisk signifikante forskelle i frekvensen af de målte outcomes i forhold til pressefasens længde (korteste kvartil sammenlignet med længste kvartil). Veludført studie med mange overvejelser. God datakvalitet med kodningsprotokol. Lille risiko for bias eller confounding. Praksis mangelfuldt beskrevet, men måske mere repræsentativ ift. den samlede befolkning, da flere praksisser indgår. Generaliserbart til helbredsmæssigt sunde og spontant fødende til termin uden kliniske tilstande eller behandlingsmål (incl. epidural og oxytocin), der kan påvirke fødslens fremgang. Validitetsniveau A. Branka et. al.: How Does the Duration of Active Pushing in Labor Affect Neonatal Outcomes? (Publ.2012) Retrospektivt databasestudie At undersøge, hvordan længden af den aktive pressefase (tiden fra den fødende presser aktivt, til barnet fødes, TAP) påvirker neonatale outcomes. Outcomes: syre- base status målt ved navlesnorsph n=22812 fødsler fra 14 fødesteder (tre svenske universitetshospitaler, 10 europæiske universitetshospitaler, ét svensk hospital med low- risk fødende). Inkluderes: Data hvor TAP og syre- base status er registreret, hos fødende med singletongraviditeter med foster i hovedstilling, til termin. Ekskluderes: Planlagt sectio, sectio i first stage, GA < 36 uger, dødfødsler. Derudover har man defineret den ønskede kvalitet af syre- base resultaterne og fravalgt dem som ikke levede op til denne kvalitet. Jordemoderpraksis og retningslinjer i håndteringen af second stage ej beskrevet og standardiseret, ej heller retningslinjer for, hvornår der tages navlesnorsblodprøver. Der kan være site- bias, da det ene fødested (hospitalet med low- risk fødende) står for 64,9% af populationen. Hvorvidt fostrene har været kompromitteret i first stage ej angivet, mangler data om graviditetsforløb og eventuelle komplikationer/sygelige tilstande, samt om faktorer som kan have betydning for længden af pressefasen, ex. oxytocinstimulation. Data stammer fra en RCT, en prospektiv kohorte og en fødedatabase, hvorfor det kan diskuteres om data er sammenlignelige. Forskelle i retningslinjer for, hvornår der tages navlesnorsblodprøver mellem de enkelte fødesteder, kan afgøre, hvilke data der inkluderes, hvorfor der er risiko for, at data omhandler fødsler, hvor man har haft mistanke om, at fostrene har været påvirkede. Populationen opdeles i seks grupper afh. af TAP. Alle grupperne sammenlignes med den korteste TAP (<15min). Man har kontrolleret for paritet, igangsættelse, epidural, fødselsvægt og barnets køn. Derimod beskrives det, at man har valgt ikke at kontrollere for instrumentel forløsning, da instrumentel forløsning kan være en konsekvens af længden af presseperioden og have en indflydelse på fosterasphyksi. Man har anvendt multilevel logistisk analyse, CI anvendes. Bias kan fungere som potentielle confounders. Studiet påviser en sammenhæng mellem fald i ph og længden af den aktive pressefase, TAP, op til 180 min, samt at der efter 15 minutters aktiv presseperiode er en øget risiko for føtal acidose. Resultaternes validitet kan diskuteres, da man kan sætte spørgsmålstegn ved om inkluderede data overhovedet er sammenlignelige. Dog øges studiets repræsentativitet da flere praksisser indgår. Studiet er sandsynligvis generaliserbart til danske forhold, da størstedelen af data stammer fra Sverige og øvrige fra Europa, dog er praksis for second stage ej beskrevet. Resultaterne beskriver ikke, hvordan og hvor meget ph falder pr. tidsenhed. Grundet bias og væsentlig risiko for confounders vurderes studiets validitetsniveau til C. Cheng, Yvonne; Hopkins, Linda; Caughey, Aaron: How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? (Publ.2004) Retrospektivt databasestudie At undersøge maternelle og neonatale outcomes i relation til forlængende intervaller af second stage of labour. Outcomes: Maternelle: blødning>500ml chorioamnionitis, endomyometritis, perineale traumer af 3. eller 4. grad, operative forløsninger og sectio. Neonatale: Mekonium- tilblandet fostervand, navlesnorsph<7.0, SBE <- 12, APGAR 5 min <7, skulderdystoci, indlæggelse på neonatalafd.. n=15,759 fødsler på et universitetshospital i San Francisco mellem 1976 og 2001 Inkluderes: Alle førstegangsfødende med et levende barn i hovedstilling til termin. Ekskluderes: Flerfold, GA<37, sectio før aktiv fase er afsluttet, ikke hovedstillinger, dødfødsler, fostre med kendte kongenitte anomalier. Jordemoderpraksis og retningslinjer i håndteringen af second stage ej beskrevet. Ingen definition af second stage og manglende fremgang. Ingen karakteristik af populationen ift. komplicerende tilstande for fødslen. Data stammer helt tilbage fra 1976 og frem til 2001, ændringer i praksis ej beskrevet. Inklusion af syge fødende med tilstande som diabetes og præeclampsi. Second stage opdeles i intervaller på 1 time og outcome måles frem til en pressefase på >4 timer. Måles i 1- times intervaller, hvorefter outcomes undersøges. Maternelle og neonatale outcomes blev sammenlignet ved at anvende en chi- squared og student t tests. Statistisk signifikans defineret ved p- værdi <= 0,05. Multivariabel logistisk regression. Potentielle confounders, som man har kontrolleret for: alder, etnicitet, vægt, GA, årstal for fødslen, længde af first stage, epidural, OP position, epis og fødselsvægt. Der kontrolleres for operativ forløsning, men man kommenterer alligevel, at operative forløsninger kan være en confounder. Antal vaginal eksplorationer. Varighed af vandafgang/amniotomi. Sygelige/ komplicerende tilstande hos den fødende, overbårenhed, brug af oxytocin, igangsættelse, operative forløsninger, Mekonium- tilblandet fostervand, føtal påvirkning i first stage. Længden af second stage associeres ikke til dårligt neonatalt udkomme, men et forlænget second stage associeres med øget marternel morbiditet og øget frekvens af operative forløsninger (sectio, operativ forløsning, perineale bristninger ved >1time). Ved second stage >4 timer ses øget sectio- rate, flere operative forløsninger, 3. og 4. grads bristninger og chorioamnionitis. Ingen forskel fundet i neonatal syre- base status, men der var færre APGAR 5 min <7. Datakvalitet og kodning ej beskrevet. Begrænset generaliserbarhed, da data går tilbage til 1976 og kun stammer fra et studiested, hvor praksis ikke beskrives, og karakteristik er mangelfuld. Væsentlig risiko for bias og confounding, hvorfor studiets validitetsniveau vurderes til C. Cohen, Wayne R.: Influence of the Duration of Second Stage Labor on Perinatal Outcome and Puerperal Morbidity (Publ.1977) Retrospektivt databasestudie At undersøge hvorvidt længden af second stage påvirker perinatale outcomes samt maternel puerperal morbiditet. Oucomes: Perinatal morbiditet, neonatal morbiditet (dødsfald, agar 1 og 5 min), maternel feber (oral temp.>100,4 F indenfor to 24- timers perioder indenfor de første 11 dage pp), pp blødning (> 500 ml/hæmatokrit fald > 6%) n=4403 fødsler på Beth Israel Hospital, Boston, Massachusetts fra 1969 til 1974 Inkluderes: Raske førstegangsfødende, singleton gravide med velskabte fostre i hovedstilling (> 2500 g) samt normal placentalokation. Ekskluderes: Sectio før second stage, lav fødselsvægt (< 2500 g), misdannelser hos fosteret, gemelli, abnorme fosterpræsentationer, placenta abrubtio og prævia. Jordemoderpraksis og retningslinjer i håndteringen af second stage ej beskrevet. Ingen baselinedata og karakteristik af populationen. Manglende definition af "raske" gravide. Ingen info om GA eller om, hvorvidt fostrene har været kompromitteret i first stage. Ingen definition af dystoci, eller info om antal vaginal eksplorationer, varighed af vandafgang/amniotomi, meconiumtilblandet fostervand eller brug af episiotomi. Second stage er opdelt i intervaller på 30 min., op til tre timer. Herefter vurderes alle med second stage > 3 timer som én gruppe. Der kontrolleres for dystoci, sygelige tilstande, instrumentel forløsning. Der anvendes Chi- sqare test, Woolfs modification og stratificering. P- værdier angives. Antal vaginal eksplorationer, varighed af vandafgang/amniotomi, meconiumtilblandet fostervand, påvirket hj.l.. i first stage, episiotomi, GA og fostervægt Ingen signifikante forskelle Begrænset generaliserbarhed da data stammer fra og kun stammer fra et fødested, hvor praksis ikke beskrives, og hvor karakteristik af de fødende er mangelfuld. Væsentlige informationsbias og derved risiko for confounding. Der kontrolleres dog for en række væsentlige confounders, hvorfor der opnås validitetsniveau B. Hagelin, Anders; Leyon, Jan: The effect of labor on the acid- base status of the newborn (Publ.1998) Retrospektivt databasestudie At undersøge effekten af fødslens længde på ph og syre- base status (SBE) fra navlesnorsarterieblod ved "normale" fødsler. n=1255 fødsler på Kärnsjukhuset, Skövde, Sverige Inkluderes: Alle spontane, vaginale fødsler med et levende barn i hovedstilling til termin (37-42) med fødselsvægt indenfor 2 standard deviationer fra gennemsnittet for GA ved fødslen. Ekskluderes: Mislykkede blodprøver, patienter som har faktorer udover fødslens længde, som kan påvirke syre- base status såsom operative forløsninger, flerfold, sædestillinger, præmature, postmature og SGA. Ingen baselinedata og karakteristik af populationen. Har kun medtaget normale fødende, men definerer ikke præcist, hvem der kan betegnes som normale eller spontant vaginalt fødende (eksempelvis definition af dystoci og praksis om brug af oxytocin og oplysning om, hvorvidt kvinder med epidural er inkluderet). Eksklusion af operative forløsninger uden at beskrive praksis for, hvornår man forløser operativt. Det vides ikke om det er ved en særlig type fødsler, at blodprøverne mislykkes. Resultatet fremkommer vha. lineær regression på gennemsnittet af ph ift. pressefasens længde. Outliers er medtaget havde resultatet set anderledes ud, hvis outliers var frasorteret? P- værdi anvendes. Der er anvendt multipel, lineær regressions analyse. Der er kontrolleret for paritet. I hvilken type fødsler har prøverne været mislykkede? Operative forløsninger er ekskluderet, disse kan have været på baggrund af føtalt stress, evt. pga. pressefasens længde. Der findes en signifikant relation mellem længden af second stage og både ph og SBE. Forskellen er dog så lille, at man ved en pressefase forlænget med tre timer kun vil sænke ph med 0,05 og SBE med 2,1 mmol/l for førstegangsfødende og med 0,09 og 3,9 mmol/l for flergangsfødende. Påvirkningen synes derfor ikke klinisk relevant, og derfor giver det ikke grund til at mene, at en forlænget fødsel, i sit fravær af andre risikofaktorer, kompromitterer fosteret. Nogenlunde udført studie, men mangelfuld information og risiko for confounding. Repræsentativt med hensyn til normale fødende med et levende barn i hovedstilling ved en spontant vaginal fødsel og aktiv pressefase i op til 2,5 timer. Sandsynligvis generaliserbart til danske forhold, da studiet er svensk. Validitetsniveau B. Janni et. al.: The prognostic Impact of Prolonged Second Stage of Labor on Maternal and Fetal Outcome (Publ.2002) Retrospektivt databasestudie At undersøge hvilken betydning længden af second stage har for føtal distress samt maternel perinatal morbiditet. Outcomes: Svære perineale bristninger (3. og 4. grad), maternel blødning (forskel i intrapartum og postpartum hæmoglobin), maternel feber, uterus atoni, føtal acidose (arteriel navlesnors- ph<7,20), APGAR (defineret som værende lav ved < 6 ved 5 min) samt overflytning til neonatal afdeling n=1200 fødsler på I. Frauenklinik, Ludwig Maximilians Universitet i München fra maj juni 2000 Inkluderes: Alle fødende med singletongraviditeter og foster i hovedstilling efter 34. uge. Ekskluderes: Forløsning ved sectio før eller under fødslen Ingen baselinedata og karakteristik af populationen. Sygelige tilstande og obstetriske komplikationer er inkluderet. Ej angivet, hvorvidt man har taget højde for påvirket hjertelyd i first stage. At inkludere fødende fra GA 34+ kan være en bias, da man ikke kan udelukke at børn født ved denne GA er mindre end ved termin, og at de derfor er nemmere at føde, hvorved mødrene til disse får et kortere second stage. Samtidig kan et barn født ved GA 34+0 havde færre ressourcer end ved Det er problematisk at ekskludere de fødende som fik sectio i second stage, da længden af pressefasen kan have medført faktorer, som har været indikationen for sectio. Metoden til at vurdere pp.blødning er problematisk, da Hgb.konc. ofte først ændres noget tid efter en blødning og at tidsintervallet mellem fødsel og måling af Hgb. ikke angives. Sammenligner gruppe af fødende med second stage < 2 timer og gruppe med second stage > 2 timer Ved pp. blødning: kontrollerer for maternel alder, forløsningsmetode, episiotomi og fødselsvægt. Univariate og multivariate analyseteknikker : logistisk regression, Chi- square test, Fischers exact test, Man Whitney U- test. Der angives p- værdi og statistisk signifikans defineres ved p<0,05. RR er angivet for nogle outcomes. Inkluderer fødende med sygelige tilstande og obstetriske komplikationer. Evt. sammenhæng mellem antal vg.. eksplorationer, chorioamnionit eller brug af caputelektroede og forhøjet CRP hos barnet. Det samme gælder for paritet og s- drop ved pp. blødning, samt antal vg.. eksplorationer, epidural, PROM eller indgreb ifh.. til maternel feber pp. Påvirket hj.l.. i first stage. GA Ingen signifikant sammenhæng mellem føtal acidose og forlænget second stage, ej heller agar efter 5 og 10 min. Dog ses en signifikant forskel ved lav agar ved 1 min (1,8% kontra 5,2%). Ingen forskel i overflytning til neo, dog sås højere incidens af forhøjet CRP hos børn født efter forlænget second stage (9,3% kontra 16,9%). Der ses en signifikant forskel mellem grupperne mht. pp. blødning (RR 2,3, p<0,001) samt i forekomsten af maternel feber pp (6,5% kontra 13,3%). Praksis for second stage er velbeskrevet. Generaliserbart til danske forhold. Stort antal bias og confounders, som der ikke kontrolleres for. Validitetsniveau B. Menticoglou, Savas; Manning, Frank; Harman, Christopher; Morrison, Ian: Perinatal outcome in relation to second stage duration (Publ.1995) Retrospektivt databasestudie At undersøge perinatal morbiditet og mortalitet i relation til længden af second stage. Outcomes: Forløsningsmetode, 5 min. APGAR < 7, Indlæggelse på neonatalafdeling, neonatale kramper, død i second stage eller < 28 dage, NS arterie- ph < 7,20 n=6041 fødsler på et universitetshospital i Canada, der undersøges og konkluderes reelt kun på 37 udvalgte cases. Inkluderes: Førstegangsfødende med et levende foster i hovedstilling med vægt>=2500gr. Ekskluderes: Multipara, dødfødsler af børn døde før second stage, flerfold, fostervægt< 2500 gr. Ved analysen ekskluderes desuden de børn, der indlægges med alvorlige misdannelser. Ingen baselinedata og karakteristik af populationen. Kontinuerlig fosterovervågning anvendes, derudover ingen procedurer for håndtering af second stage. Beslutninger er baseret på klinisk subjektiv vurdering. Fødende med sygelige eller komplicerende tilstande såsom diabetes, makrosomi, forbrug af medicin, uregelmæssige hovedstillinger, oxytocin, igangsættelser osv. er inkluderede, uden at man forholder sig til betydningen af dette for resultatet. Life- table metode er anvendt - En gruppe historiske tilfælde af neonatale indlæggelser identificeres og anvendes til at forudsige risici ved forlænget pressefase. I databaser/journaler lokaliseres alle dødfødsler >=2500 gr. Og alle indlæggelser af børn >= 2500 gr. med apgar 5 min < 7, NS ph<7,20, kramper eller intrakranielle skader, hvis årsagen til indlæggelse har været asfyksi, sepsis, kramper eller ventilation > 12 timer. I alt 37 fødsler undersøges. Kun epidural er vurderet som statistisk confounder. Ingen signifikanstests eller konfidensintervaller. Sygelige tilstande hos den fødende såsom diabetes, præeclampsi osv. Medicinforbrug, makrosomi, uregelmæssige hovedstillinger, brug af oxytocin, igangsættelser, operative forløsninger, mekoniumtilblandet fostervand. Føtal påvirkning i first stage. Velvoksne fostre som ikke kompromitteres i first stage og har det godt, når andet stadie indledes, og som overvåges kontinuerligt, vil sjældent få asfyksi som følge af længden af second stage. Risikoen for føtale traumer stiger med længden af second stage, men kan være en følge af større sandsynlighed for operativ forløsning. Second stage længde udgør ikke særlig risiko for føtal asfyksi. Operativ forløsning bør ikke foretages alene på baggrund af længden af second stage. Kritisabelt studie. Meget stor mængde confounders og ingen analyse af statistisk signifikans. Data mangelfuld og af dårlig kvalitet. Meget lille population. Vurderes til validitetsniveau C. Myles, Thomas; Santolaya, Joaquin: Maternal and Neonatal Outcomes in Patients With a Prolonged Second Stage of Labor (Publ.2003) Retrospektivt databasestudie At finde risikofaktorer til et forlænget second stage og evaluere maternelle og neonatale outcomes af forlænget second stage. Outcomes: Chorioamnionit temp>38, pp. blødning>500ml, fødselsmåde, operative forløsninger, sectio og bristninger af 3. og 4. grad. Neonatale outcomes: 5 min.apgar, navlesnors- ph, indlæggelser, længden af hospitalsindlæggelse, død. NS- ph ved alle sectio, operative forløsninger og ved lav APGAR. n=7818 fødsler på et universitetshospital i Chicago Data inkluderes på alle fødende, der når til second stage. Ekskluderede er ikke- hovedstillinger, flerfold og dem der ikke når til second stage (6791 når second stage). Desuden ekskluderes føtal påvirkning før second stage og kendte kongenitte anomalier. Praksis og retningslinjer i håndteringen af second stage ej beskrevet. Ingen definition af second stage. Inklusion af syge fødende eller fødende med obstetriske komplikationer. Se confounding. Grupperne 1 og 2 synes kun sammenlignelige mht. behandler og etnicitet Alle fødende, der når til second stage (6259) opdeles i grupper i forhold til længden af second stage: 1: min., 2: > 120 min (7,8%)., 2A: min (5,7%), 2B: >240min (2,2%). Sammenligner gruppe 1 og 2, kontrollerer for paritet og GA, og subgrupperne 2A og 2B, kontrollerer for episiotomi, GA og paritet. Anvender t- test, Wilcoxon og x2 test. Der foretages multivariate analyser, når det findes relevant. Odds ratio udregnes for nogle sammenligninger. Tests anvendes ved mangelfuld data. Der kontrolleres for paritet, fødsler til termin vs ikke- termin og fødselsmåde. Signifikant P- værdi fastsat til >0,05. Ved sammenligning af gruppe 1 og 2: alle obstetriske komplikationer, sectio, epis, epidural, operative forløsninger, antal vaginal eksplorationer, varighed af vandafgang. Alle maternelle og føtale sygelige tilstande såsom diabetes, præeclampsi, chorioamnionit, makrosomi, brug af oxytocin, igangsættelse. Ved sammenligning af gruppe 2A og 2B: Ingen forskelle mht. race, preeklampsi, diabetes, paritet, brug af oxytocin, induktion, preterme fødsler. En forlænget second stage er associeret med høj rate af vaginale fødsler, men også en høj rate af maternelle komplikationer som perineale traumer, operative forløsninger og pp. blødning. Længden af second stage associeres ikke med neonatal morbiditet og føtale komplikationer idet der ikke findes forskelle i apgar, ph og indlæggelser mellem gruppe 1, 2A og 2B. Perineale traumer, blødning, operative forløsninger, sectio og chorioamnionit øges signifikant i gruppe 2 sammenlignet med gruppe 1. Gruppe 2B havde sammenlignet med 2A øget risiko forblødning, perineale traumer, sectio og operativ forløsning. Grupperne er ikke sammenlignelige og der er meget stor risiko for confounding. Der korrigeres ikke for meget væsentlige confounders. Findes ikke repræsentativt eller generaliserbart til danske fødende. Vurderes til validitetsniveau C. O Connel, M. P.; Hussain, J.; Maclennan, F. A.; Lindow, S. W., Factors Associated with Prolonged Second Stage of Labour a Case Controlled Study of 364 Nulliparous Labours (Publ.2003) Retrospektivt databasestudie At undersøge hvilken betydning længden af second stage har for forløsningsmåde og neonatale outcomes. Da forløsningsmåde må være afhængigt af andre faktorer end længden af second stage, alene, har vi valgt kun at se på resultater vedrørende neonatale outcomes. Outcomes: Apgar 1 og 5 min. n=364 fødsler på Hull Maternity Hospital, England Inkluderes: Førstegangsfødende til termin Ingen karakteristik/baselinedata af populationen. Der forelægger ikke data om fosterantal og præsentation, eller om kvindernes sygdomsprævalens eller obstetriske komplikationer. Ingen info om hvorvidt fostrene har været kompromitterede i first stage. Der findes ingen eksklusionskriterier, hvorfor man risikerer, at en lang række faktorer, udover længden af second stage, kan have betydning for outcome, som ex. flerfoldsgraviditer, graviditetskomplikationer, sygelige tilstande hos den fødende og sygelige tilstande hos fosteret. Man har set på 182 fødsler med second stage < 2 timer, og 182 fødsler med second stage > 2 timer, og sammenlignet data fra disse. De to grupper sammenlignes ifh. til antallet af børn med apgar < 5 ved 1 minut og < 9 ved 5 min. Der anvendes Student s t- test og x2- analyse. Der angives p- værdier, dog uden en fastsat grænse for statistisk signifikans. Ingen kontrol for confounder, stratificering af baselinedata eller konfidensintervaller. Der kontrolleres ikke for forløsningsmetode. Sammenligneligheden mellem grupperne sikres ikke, hvorfor der opstår en stor risiko for confounders, se bias. Ingen forskel i neonatale outcomes blandt de to grupper Management of second stage er velbeskrevet, og denne ligner de danske. Der kontrolleres ikke for nogen confounders, in- og eksklusionkriterierne gør det svært, isoleret at sige noget om en evt. sammenhæng mellem neonatal outcome og længden af second stage. Metodemæssigt meget svagt studie. Validitetsniveau C. Paterson, Cathrine M.; Saunders, Nigel ST. G.; Wadsworth, Jane, Neonatal and Maternal Morbidity in Relation to the Length of the Second Stage of Labour (Publ.1992) Retrospektivt databasestudie Formål: At undersøge hvordan længden af second stage påvirker maternelle og føtale outcomes. Outcomes: Lav apgar- score (< 7 ved 5 min), overflytning til neonatal afdeling, maternel pp. infektion ( proven wound, endometriel eller urinær infektion, feber > 38 c målt to uafhængige gange), pp. blødning (>500 ml) n=25069 fødsler fra 17 forskellige engelske fødesteder i 1988 Inkluderes: Spontant begyndende fødende, GA 37 eller derover, med foster i hovedstilling. Ekskluderes: Igangsatte fødsler, gemelli, preterme fødsler, abnorme fosterpræsentationer, sectio før second stage Jordemoderpraksis og retningslinjer i håndteringen af second stage ej beskrevet. Ingen data om sygdomsprævalens eller obstetriske komplikationer (pånær maternel feber i first stage). Antal vg.explorationer ikke angivet, ingen data om bristninger. Data er indsamlet fra 17 forskellige fødesteder. Da eneste tilgængelig info om disse er fødselstal (fra 858 til 4437), kan en stor bias være, at håndteringen af second stage varierer betydeligt fra fødested til fødested. Derudover kan der være forskelle i fødepopulationerne ved de enkelte fødesteder, disse kan have betydning for outcomes. Man har opdelt second stage i intervaller på 30 min. Den justerede odds ratio udregnes, kontrolgruppen er fødende med second stage < 120 min. Man har i undersøgelsen valgt at anvende justerede odds ratio som en tilnærmet angivelse af den relative risiko. 95% CI anvendes. Den justerede OR er udregnet på baggrund af, at man har kontrolleret for paritet, epidural, maternel feber, afvigende FHR, meconiumtilblandet fostervand, længden af second stage, operativ forløsning, episiotomi og fødselsvægt. Bias kan fungere som potentielle confounders. Bristninger kan have betydning for blødningsmængden, og antal vg.eksplorationer og andre indgreb, eksempelvis skalpph, for infektionsraten. Der påvises sammenhæng mellem længden af second stage og risikoen for henholdsvis pp.blødning og pp. infektion. Angående pp.blødning sås det dog, at den sammenhæng der var mellem længden af second stage og pp.blødning var markant mindre ved spontan forløsning, ifh. til instrumentel. Angående pp. infektion sås der først en signifikant forskel når second stage havde en varighed på 4 timer eller derover. Man fandt ingen signifikant sammenhæng mellem længden af second stage og lav apgar eller overflytning til neo. Populationen er stor og data stammer fra 17 forskellige fødesteder, hvorfor man kan antage, at mange forskellige praksis er repræsenteret, hvilket øger studiets repræsentativitet. Dog er de forskellige fødesteders forskellige praksis samtidig en bias. Da undersøgelsen er forholdsvis gammel, kan det antages at en del procedurer er lavet om, hvorfor forholdene ikke nødvendigvis er sammenlignelige med nuværende danske forhold. Der kontrolleres for en række confounders. Vurderes til validitetsniveauet B.