Core Curriculum i anatomi (5. semester)

Transkript

1 Core Curriculum i anatomi (5. semester) Definitioner i Patologi Patologi Organkursus 4 1. Lymfatisk væv I & II - Mikroskopi 1.1 Lymfeknuder A 1.2 Milten A 1.3 Tonsiller A 1.4 Appendix C 1.5 MALT A 1.6 GALT A 1.7 Thymus A 2. Huden - Mikroskopi 2.1 Hud A 2.2 Hudkirtler C 2.3 Hår C 2.4 Negle C Organkursus 5 3. Nyre og urinveje - Makroskopi 3.1 Nyren A 3.2 Ureter A 3.3 Urinblæren A 3.4 Binyren A 3.5 Urogenitalsystemets udvikling A 4. Nyre og urinveje - Mikroskopi 4.1 Urinblæren A 4.2 Nyren A 4.3 Ureter og pelvis B Organkursus 6 5. Endokrine kirtler - Mikroskopi 5.1 Hypofyse B 5.2 Corpus pineale C 5.3 Gl. thyroidea A 5.4 Gl. parathyroidea B manan.dk ~ 1 ~

2 5.5 Gl. suprarenalis A 6. Mandlige kønsorganer - Mikroskopi 6.1 Vesicula seminalis C 6.2 Penis C 6.3 Urethra C 6.4 Scrotum C 6.5 Testis A 6.6 Prostata A 6.7 Epididymis B 6.8 Ductus deferens B 7. Mandlige kønsorganer - Makroskopi 7.1 Penis A 7.2 Urethra A 7.3 Scrotum B 7.4 Testis A 7.5 Ductus deferens B 7.6 Epididymis B 7.7 Vesicula seminalis B 7.8 Prostata A 7.9 Embryologi: Det mandlige genitalsystems A udvikling 8. Kvindelige kønsorganer - Mikroskopi 8.1 Uterus A 8.2 Placenta og fosterhinder (Beh. på 3. Semester) 8.3 Vagina B 8.4 Tuba uterina B 8.5 Ovarier A 8.6 Urethra C 8.7 Genitalia externa feminina C 8.8 Mamma A 9. Kvindelige kønsorganer - Makroskopi 9.1 Tuba uterina A 9.2 Placenta og fosterhinder B 9.3 Mamma A 9.4 Uterus A 9.5 Embr. Det kvindelige genitalsystems udvikling A 9.6 Ovarier A 9.7 Urethra A 9.8 Genitalia externa feminina B 9.9 Vagina B 10. Bækkenbunden Makroskopi 10.1 Peritoneum i pelvis B 10.2 Regio perinealis C manan.dk ~ 2 ~

3 Definitioner i patologi Kapitel 1 generel patologi - Incidens: Antallet af nye tilfælde af en sygdom i befolkningen inden for et givent tidsrum. - Prøvalens: Antallet af mennesker i en population, som har sygdommen på det givne tidspunkt. - Symptom: Sygdomstegn. - Syndrom: Symptomkomplex som optræder sammen. - Remission: Hel eller delvis forsvinden eller bedring af sygdom eller symptom, - Relaps: Tilbagefald. - Eksacerbation: Akut forværring af sygdommen med fortsatte symptomer. - Recidiv: Nyt anfald af en sygdom, som patienten tidligere har haft, og som var anset som overstået. - Prognose: Forudsigelse af en sygdoms sandsynlige forløb. Kapitel 3 cellebiologi - Metaplasi: En differentieret celletype erstattes af en anden differentieret celletype tilhørende samme kimblad (adaptiv proces i forbindelse med irritation af et område). - Labile celler: Høj-prolifererende celler (eks. epithelceller). - Stabile celler: Deler sig sjældent under normale forhold. Stort celletab kan dog inducere betydelig proliferation (eks. leverceller). - Permanente celler: Ende-celler, deler sig normalt ikke efter fødslen, og kan derfor ikke erstattes ved tab (eks. hjerneceller). - Skumceller: Makrofager, hvis rest-indhold i fagolysosomer ikke kan nedbrydes, eks. cholesterol. - Hæmosiderofager: Makrofager, der har oplagret jern fra fagocytose af erthrocytter (gullig-brune korn). - Makrofag-kæmpeceller: Sammensmeltning af mange makrofager multinuklære. - Fremmedlegemekæmpeceller (indeholder fremmedlegemer) - Langerhans-kæmpeceller (ses ved granulomatøs inflammation som ved eks. tuberculose) - Tuontons kæmpeceller (findes ved fedtnedbrydning) Kapitel 4 nonneoplastiske forandringer, celleskade og celledød - Adaptation: Reversible forandringer. - Cellebeskadigelse: Reversible forandringer. - Celledød: Nekrose (accidentel celledød) Apoptose (programmeret celledød) - Hypertrofi: Forstørrelse af væv eller organer som følge af øget cellestørrelse. manan.dk ~ 3 ~

4 - Hyperplasi: Forstørrelse af væv eller organer som følge af et øget antal celler, og er ledsaget af øget funktionskapacitet. - Atrofi: Formindsket størrelse af væv eller organer, som på et tidspunkt har haft normal størrelse. Skyldes reduktion i cellestørrelse og/eller i antallet i celler (bla. ved apoptose). - Atrofia fusca cordis: Ophobning af lipofuscin (plasmafragmenter) i hjerteceller. Skyldes aldring. - Metaplasi: Ændring af cellernes differentiering mellem celler inden for samme kimblad ofte som resultat af ydre påvirkninger. - Dysplasi: Epithelforandring med øget celleproliferation og ufuldstændig differentiering (kan udvikles til carsinom dvs. præmalignt). - Forandinger: - Hydrop forandring: Ophobning ag vand og salte ( baloon cells ). - Steatose: Ophobning af fedt eks. i leverceller (reversibel). - Hyalin forandring: Akkumulation af protein. - Dystrofi: Vævsforandringer som skyldes ernæringsmæssige eller metaboliske forstyrrelser. - Dystrofisk calcifikation: Kalkaflejring i nekrotisk væv, der ses ikke sammenhæng med serum-ca Metastatisk calcifikation: Kalkaflejring som følge af hypercalcæmi, dvs. stigning i serum-ca Nekrose: Accidentel celledød, altid patologisk, ofte pga. cellebeskadigelse. Passiv proces (- ATP). Segmentering og granulering af kernen. Lysering. Inflammatorisk proces. * Man ser pyknose (skrumpning af kerner) * Man ser karyorrhexi (fragmentering af kerneindhold) * Man ser karyolyse (ingen kerner) - Koagulationsnekrose: Den almindeligste form for nekrose. Fast og lyserødt væv. Skyldes somregel iskæmi. - Kollikvationsnekrose: Ses i CNS pga. iskømi. Flydende dødt væv. - Fedtnekrose: Traumatisk (eks. mamma) eller enzymatisk (eks. pancreas). Faste gullige eller grålige områder i fedtvævet. - Kaseøs nekrose: Blød, hvidlig, cremet og osteagtig konsistens som ses i forbindelse med infektion med Mycobacterium tuberculosis. - Hæmoragisk nekrose: Blodfyldt nekrotisk væv. Ofte koagulationsnekrotisk væv med hæmoragiske infarkter. - Fibrinoid nekrose: Ophobning af forskellige plasmaproteiner. - Gangræn: Bakteriel betinget forrådnelse (infektion), ofte sortfarvet. - Tørt gangræn: Ofte perifert på tæer eller fingre. - Vådt gangræn: Massiv tilstedeværelse af bakterier og meget ildelugtende. - Gasgangræn: Fremkaldes af Clostridium, spreder sig. manan.dk ~ 4 ~

5 - Apoptose: Kontrolleret celledød, normalt fysiologisk (kan være patologisk). Kondensering af kromatin. Pakning af organeller i apoptotiske vesikler som fagocyteres. Aktiv proces (+ ATP). - Infarkt: Nekrose som skyldes stærkt nedsat eller ophævet cirkulation. Kapitel 5 kredsløbspatologi - Ødem: Øget tilstrømning af væske, som drænangen ikke kan holde trit med. Opdeles i lokaliseret og generaliseret ødem. - Transsudat: Ødemvæske med beskedent indhold af protein. - Ekssudat: Ødemvæske med højt proteinindhold. - Lungeødem: Væske i lungerne ved hjerteinsuff. eller inhalation af giftdampe. - Ascites: Øget væskemængde i peritonealhulen ved feks. levercirrose mm. - Hyperæmi: Øget mængde blod i et væv eller organ. Sker enten aktivt eller passivt. - Aktiv hyperæmi: Ses ved akut inflammation eller ved fysiologiske tilstande (arbejde). Kaldes også reaktiv hyperæmi. - Passiv hyperæmi/stase: Akut stase venstresidig hjerte insuff. Kronisk satse kronisk hjerteinsuff. som kan give kronisk lungestase eller leverstase. - Hæmostase: Standsning af blødning. Reaktion på beskadigelse af det vaskulære system. Omfatter reaktioner i karvæg og endothel, thrombocytter, koagulation og fibrinolyse. Normalt endithel beskytter imod hæmostase. - Arterosklerose: Plaques (ateromer) i intima bestående af to komponenter en blød og en hård del. Ansamlinger af lipidrigt materiale kaldte plaques. Ses ofte i store og mellemstore kar i den systemiske cirkulation. * Aterom-dannelse: - Beskadigelse af endothel, LDL inkorporeres i intima. - Lipider optages af makrofager- lyst ophøjet parti i intima (fatty streak). - Yderligere ophobning af lipid som tabes af makrofager. Brud på membrana elastica interna. Produktion af kollagen. - Fibrøs kappe pga. kollagen. Ekstracellulært lipid som kan kalcificere. Kollagen erstatter galtte muskelceller. Risiko for ulceration. Risici: Thrombedannelse, embolisme, aneurisme, stenose eller hæmoragi. - Möckebergs mediasklerose: Kalcifikation i tunica media i større eller mellemstore ekstremitetsarterier hos især gamle og diabetikere. - Arteriolosklerose: Fortykkelse og stivhed i arteriolerne. - Aneurismer: Abnorm og lokaliseret dilatation af en arterie. Opdeles i 3 typer. - Dissekerende aneurismer: Blodet dissekerer sig langs de laminære planer i tunica media, hvorved der dannes en blodfyldt kanal i væggen parallelt med det egentlige lumen. - Fusiforme og sakkulate aneurismer. - Varicer: Åreknuder - Hæmorrider: Nedsynkning af vaskulære anale puder. manan.dk ~ 5 ~

6 - Teleangiektasier: Permanente udviddelser af de mindste kar. Stjerneformede eller punktformede rødlige områder. - Koagel: Masse bestående af blodets komponenter dannet intra- eller ekstravaskulært alene ved koagulation. - Trombose: De processer der fører til trombedannelse. Virchows triade (disponeringer) Ændring i karvæg, i blodets strøming og i blodsammensætningen - Thrombe: En solid intravaskulær masse bestående af komponenter i strømmende blod fikseret til karvæggen dannet in vivo. Forekommer hovedsaglig pga. endothelbeskadigelse. Kan ende med lysering (plasminsystemet), embolisering eller organisation (heling med dannelse af arvæv). - Hvid trombe: Arteriel trombe bestående hovedsagligt af thrombocytter og fibrin. Fast, sprød og grålig. Skyldes bla. turbulens. - Rød trombe: Venøs trombe bestående af erythrocytter, leukocytter og fibrin. Blød, gelatinøs og mørkerød. Skyldes bla. stase. - Blandet trombe: Lagdelt trombe med røde og blege områder. - Flebotrombose: Trombe i ikke-inflammerede vener. - Tromboflebit: Trombe i inflammerede vener. - Embolus: Et fremmedlegeme, der transporteres fra et sted i karbanen til et andet. - Tromboembolus: Et stykke løsrevet trombe (den hyppigste form). - Lungeembolus: Hyppigst tromber fra dybe UE-vener. Medfører somregel kun infarkt hos patienter med i forvejen kompromitteret lungekredsløb. - Sadelembolus: Løsrivning af stor trombemasse, der tilstopper hele a. pulmonalisgebetet. Medfører døden indenfor få minutter. - Ateromatøs embolus: Arteriel embolus. - Fedtembolus: Frie fedtansamlinger i blodbanen pga. traume på store rørknogler eller på fedtvæv. - Luftembolus: Luft i blodbanen, ofte pga. traume (store sår på halsen). - Iskæmi: Nedsat eller manglende ilt-tilførsel til væv eller organ. Skyldes kompromitteret blodtilførsel. - Angina pectoris: Hjertekramper som skyldes nedsat ilt-tilførsel til hjertet. - Infarkt: Nekrose som skyldes stærkt nedsat eller ophævet cirkulation. * Anæmisk infarkt (bleg-hvide) i hjerte og nyrer. Trekantet infarkt med apex pegende imod okklusionsstedet i karret. Reaktiv hyperæmi i kanten af nekrosen. Skarp afgrænsning. * Hæmoragisk infarkt (røde) i lunge, tarm og hjerne ( skyldes den dobbelte blodforsyning). Blødende infarkt pga manglende omgivende væv. Istedet blødning ud i lumen. - Shock: Klinisk tilstand forårsaget af drastisk fald i blodforsyningen, og dermed utilstrækkelig tilførsel af næring og ilt, samt utilstrækkelig fjernelse af metaboliske affaldsstoffer. - Hypovolæmisk shock: Udtalt fald i blodvolumen. manan.dk ~ 6 ~

7 * Tab af 10% blod ingen symptomer * Tab af 25% blod hypovolæmisk shock * Tab af 50% blod koma (bevidstløshed) - Kardiogent shock: Udtalt reduktion i hjertets minutvolumen, eks. AMI. - Septisk shock: Skyldes oftest endotoxiner fra Gram-negative bakterier. Kapitel 6 inflammation og heling - Inflammation: Den levende organismes svar på lokal beskadigelse eller irritament. - Kardinalsymptomer: Calor, rubor, tumor, dolor og funktio laesa. - Akut inflammation: Starter i løbet af få minutter. Ændret kargennemstrømning, øget karpermeabilitet og migration af leukocytter (neutrofile) og makrofager. Medfører inflammatorisk ødem (ekssudat), som består af væske + celler. Det cellulære respons: Migration og adhæsion (selektin og integrin) Emigration (vha. enzymer og diapedese) Kemotaxi (vandring imod høj konc. af kemotaxiner) Fagocytose (pga. opsonering vha. komplement mm.) - Serøs inflammation: Ekssudat bestående af proteinholdig væske og celler. Tynd og klar væske (eks. ved forbrænding). - Purulent inflammation: Pusdannelse (suppurativ) som består af levende og døde neutrofile (debris), nekrotisk væv, enzymer, væske mm.) * Abces: I ikke-præformeret hulrum. * Empyem: I præformeret hulrum. * Flegmone: Diffust udbredt. * Furunkel: I en hårfollikel. * Karbunkel: I en gruppe af furunkler. - Kataralsk inflammation: Mukøs sekretion med afstødning af epithelceller (eks. snotnæser hos børn). - Fibrinøs inflammation: Ekssudat som indeholder store mængder fibrin (eks. i perikardiet). - Hæmoragisk inflammation: Ekssudat som indeholder et stort antal erythrocytter, blodigt (eks. meningitis). - Pseudomembranøs inflammation: Nekrotiske epithelceller dækket af fibrin og granulocytter (eks. difteri). - Forløb af akutte inflammationer: Resolution, fibrose eller kronisk inflammation. - Histamin: Cellemediator, som binder sig til karvæggen ved inflammation. Medfører kontraktion af endothelcellerne øget permeabilitet. - Kronisk inflammation: Inflammation der fortsætter i uger eller måneder efter vævsbeskadigelsen. Karakteriseret ved mere granulationsvæv og bindevævsdannelse. Cellerne er lymfocytter, plasmaceller og makrofager. - Granulomatøs inflammation: Ansamlinger af makrofager (granulom). - Granulationsvæv: Speciel type bindevæv med mange inflammatoriske celler. Forstadie til dannelse af arvæv. manan.dk ~ 7 ~

8 - Fordele ved inflammation: * Fortynding af toxiner * Udsivning af antistoffer/komplement opsonering og lysering. * Ekssudat af fibrinogen nedsat spredning af infektion. * Antigen dræneres til lymfen adaptivt immunsystem. * Transport af medicin til området pga. utætte blodkar. - Infektion: Inflammation, der skyldes mikroorganismers indtrængen i væv. - Sår: En beskadigelse af en overflade, hvor det normale epitheldække er ødelagt. * Vulnera: Skyldes ydre vold. * Ulcera: Skyldes sygdomsproces, der medfører nekrose af overfladen. - Brandsår: 1. grads (epidermale) 2. grads (dermale) 3. grads (subdermale) - Feber: Fremkaldes af pyrogener (endogene eller exogene). Døde bakterier og deres produkter er exogene pyrogener. - Leukocytose: Forøgelse af antal leukocytter i blodet. - Leukopeni: Nedsat antal leukocytter i blodet. - Amyloidose: Aflejring af amyloid (ses ved tuberkulose og reumatoid arthritis). - Heling: Reparation af det beskadigede væv. Erstatning af dødt væv med levende væv (enten regeneration eller arvævs-dannelse). - Resolution: Opheling med komplet (eller næsten komplet) gendannelse af den normale vævsstruktur. Fjernelse af dødt væv ved inflammatorisk reaktion (fagocytose og absorption). Genetablering af mikrocirkulation og regeneration af tabte celler. Ses ved mindre skader. - Fibrose: Dannelse af karrigt bindevæv kaldet granulationsvæv med efterfølgende fibrose (arvævsdannelse). * Inflammationsfasen (angiogenese og) * Fibroplasifasen (dannelse af granulationsvæv) * Modningsfasen (dannelse af egentligt arvæv) - Inflammation Heling Resolution Regeneration Granulationsvæv Arvæv - Primær heling: Rent sår, sårflader tæt på hinanden, lille helingsområde, lille ar. - Sekundær heling: Substanstab, evt. urent sår, såret kan ikke lukkes, stort helingsområde, stort ar. - Uhensigtsmæssig heling * Kontraktur: Skrumpning (kaldes striktur i rørorganer) * Adhærencer: Sammenvoksning mellem flader. * Keloid: Abnormt øget arvævsdannelse. Arvævet vokser ud over sårgrænserne. - Frakturheling: Enten traumatiske (ulykke) eller patologiske (osteoporose) frakturer. manan.dk ~ 8 ~

9 Ostoeklaster fjerner knoglefragmenter. Dannelse af granulationsvæv ved fibroblaster Callus. Remodellering og sturkturorientering af nyt knoglevæv. Kapitel 9 neoplasi - Neoplasi: Abnorm vækst (væsktforstyrrelse). En neoplastisk celle er en, der har gennemgået klonal ekspansion pga. somatisk mutation. En celle er noeplastisk, når dens proliferation unddrager sig normalt væsktregulation. En neoplasi består af neoplastiske celler og stroma, som sammen er ansvarlige for neoplasmets egenskaber. Eller abnorm vævsmasse med øget og ukoordineret vækst i forhold til normalt væv, og som forbliver i det samme excessive stadie. - Benign neoplasi: Godartet neoplasi. Vokser ekspansivt, symmetrisk og kan ikke sprede sig. Er derfor velafgrænsede overfor det omgivende væv. Når kriterierne for malignitet ikke opfyldes. - Malign neoplasi: Ondartet neoplasi. Vokser invasivt, asymmetrisk og kan sprede sig. Er derfor uskarpt afgrænsede. Nekroser og ulceration forekommer hyppigt i maligne tumorer (umbo-dannelse). Ved ubehandlet tilstand fører det til individets død, enten ved invasion eller spredning. HUSK: Malignitet og benignitet afhænger af, om cellerne kan invadere og sprede sig (enten ved direkte indvækst eller metastasering). - Cytologiske malignitetskriterier: * Mangelfuld differentiering * Polymorfi/pleiomorfi (variation i cellers og kerners form og størrelse) * Mitoser (abnorme mitose-figurer) - Histologiske malignitetskriterier: * Invasion og metastasering * Papillomer: Benigne tumorer opbygget af bindevævsstok beklædt med epithel. * Adenomer: Benigne tumorer udgået fra kirtelepithel (exo- eller endokrint) * Karcinomer: Maligne epitheliale tumorer. * Sarkomer: Maligne tumorer udgået fra mesenkym (muskel-, binde- og fedtvæv). * Malignt melanom: Maligne tumorer udgået fra melanocytter. * Blastom: Maligne tumor, hvor tumorvævet har et umodent udseende (ses hos børn) * Teratom: Benign eller malign tumor med elementer fra alle 3 kimblade. * Ektopiske væv: Normalt væv, som forekommer i usædvanelig lokalisation. - Præmaligne forandringer: En patologiske forandring, som hyppigere en normalt væv vil videreudvikles til cancer. Omfatter dysplasi og carcinoma in situ. - Dysplasi : Cellernes lagdeling og orientering ar ændret. Øget celletæthed. Øget antal mitoser. Forandringerne har ikke nået basalmembranen. - Carcinoma in situ: Cellernes lagdeling og orientering er ændret. Øget celletæthed. Øget antal mitoser. Viser ikke invasion (dvs. ikke har gennembrudt basalmembranen), men forandringerne findes igennem hele epithellaget. manan.dk ~ 9 ~

10 Ses bla. i cervix uteri (overgang mellem cylinder og pladeepithel). Sidste stadie inden udvikling af egentligt karcinom. - Lymfogen spredning: Spredning af tumorceller via lymfekar. Når tumorcellerne først er kommet ind i lymfekarrene, føres de til de regionale lymfeknuder. Skildvagtslymfeknuder er klinisk vigtige. - Hæmatogen spredning: Spredning af tumorceller via blodbanen til væskt andre steder. Kan passere der mindste kapillærer og danne metasteser hvor som helst. - Kanalikulær spredning: Spredning af tumorceller via andre af organismens kanaler eller hulrum end blod- og lymfebanen. - Tumorer er heterogene, dvs. at de er sammensat af subpopulationer af tumorceller med forskellige egenskaber. Disse forskellige egenskaber er nødvendige for vellykkede metastaseringer. - Gradering: Et udtryk for tumor-cellers differentiering = De cytologiske malignitetskriterier. * Differentiering, polymorfi og mitoser. - Stadieinddeling: Et udtryk for udbredelse af tumor = De histologiske malignitetskriterier. TNM-systemet * Størrelse og form af primær tumor (T) * Spredning til lymfeknuder (N) * Spredning i form af metastaser (M) Systemet bruges ikke ved hjernetumorer, da der ikke forekommer spredning pga. manglende lymfedrænage. manan.dk ~ 10 ~

11 PATOLOGI Stefan Svendsen: Noter i Anatmi og Patologi (5. semester) GENERELT: Ætiologi Patogenese Morfologi Symptomer Behandling Sygdommens årsag Sygdommens udvikling Sygdommens udseende Bla. bla Bla. bla Der findes ikke nogen sygdom, hvor alle 5 punkter er fuldstændig klarlagt. Nr. 1. CELLEBESKADIGELSE ADAPTATION Atrofi Hypertrofi Hyperplasi Metaplasi Cellers tilpasning til reversible ændringer i mikromiljøet Adaptiv erhvervet formindskelse af cellers størrelse og Funktion. Adaptiv forøget størrelse af celler ledsaget af udvidet funktionel kapacitet Adaptivt forøget celleantal Adaptiv erstatning af én differentieret celletype med en anden indenfor samme kimblad Dysplasi DEGENERATION NEKROSE Morfologiske tegn Ufuldstændig differentiering. Ændring i størrelse, form og organisation af celler. Reversible morfologiske ændringer som følge af cellebeskadigelse, visende sig ved opsvulmen af celler og cytoplasmatisk akkumulation Eksempler: Hydrop (ophobning af vand), fedt, protein Parenchymatøs (intracellulært ødem pga. [Na + ] i cellen). Lokaliseret celledød in vivo Pyknosis kernen skrumper Karyorrhexis fragmentering af kernen Karyolysis kernen væk NB: En eller flere af disse tegn = Nekrose manan.dk ~ 11 ~

12 Morfologiske typer Infarkt Iskæmi Koagulations nekrose (ses i alle væv) Kollikvations nekrose (væv dør henflydende, pus) Fedtnekrose (Traumatisk = mammae. Enzymatisk = pancreatitis) Kaseøs nekrose (Turberkulose i lungerne, osteagtig) (Fibrinoid nekrose). Nekrose som følge af ischæmi To typer: 1. Blege anæmiske 2. Røde hæmorrhagiske Iltmangel pga. nedsat perfusion Gangræn (koldbrand) APOPTOSIS Våd: Nekrose + infektion Gas: Udvikler gas Tør: Iskæmisk nekrose Programmeret celledød CALCIFIKATION Steatosis Dystrofisk (cellebeskadigelse) ophobning af ca 2+ i alt væv Metastatisk (hypercalcæmi) serologisk målbart Reversibel proces. Ophobning af TCA (fedt) i ER. Ex: Steatosis hepatis (fedtlever) Kan udvikles til nekrose manan.dk ~ 12 ~

13 Nr. 2. Stefan Svendsen: Noter i Anatmi og Patologi (5. semester) INFLAMMATION s. betændelse Definition: Den levende organismes svar på lokal beskadigelse eller irritament 4 stadier: 1. Initieringsfasen 2. Opbygningsfasen 3. Nedreguleringsfasen 4. Ophelingsfasen med remodellering af vævet Kan godt have inflammation uden infektion men ikke omvendt! AKUT INFLAMMATION Reaktionen udspilles i det mikrocirkulatoriske gebet (arterioler, kapillærer og venoler) og omfatter Hyperæmi Ødem Ekssudation Emigration forårsaget af mediator betinget arteriole dilatation forårsaget af øget hydrostatisk tryk af proteinholdig væske udsivet fra postkapillære venoler med mediator betinget øget permeabilitet af leukocytter: 1. Margination 2. Adhæsion 3. Diapedese 4. Chemotaxisk rettet emigration 5. Fagocytose Karreaktion: Flow, permeabilitet, emigration af leukocytter Ekssudat proteinholdig væske udsivet fra postkapillære venoler (væske + celler) Transsudat proteinfattig væske udsivet fra postkapillære venoler Vasoaktive mediatorer stammer fra Celler: Histamin, prostaglandiner, leukotriener, cytokiner, PAF (plasma akt. faktor) Plasma: Produkter fra komplement systemet (ex. C5). Kemotaksiner: Kan få neutrofile granulocytter til at vandre mod en koncentrationsgradient Celler ved akut inflammation Neutrofile granulocytter adhærerer specifikt til venole væg via adhæsions molekyler og emigrerer retnings bestemt ved chemotaxi Dukker op timer efter beskadigelse/irritament Makrofager er monocyt deriverede og emigrerer på samme måde som neutrofile granulocytter manan.dk ~ 13 ~

14 Eksempler på inflammations typer: Serøs inflammation: Ekssudat med ringe mængde protein og få celler Catarrhalsk inflammation: Ekssudat + epithelceller Purulent inflammation: Ekssudat med pus Fibrinøs inflammation: Ekssudat + fibrin Hæmorrhagisk inflam. Ekssudat + erythrocytter Pus: Absces: Flegmone Empyem: Halvflydende materiale bestående af væske, levende og nekrotiske neutrofile granulocytter, nukleinsyrer, enzymer og evt. bakterier og nekrotisk væv. Farven kommer fra vævsrester Ex: Absces Lokaliseret purulent inflammation i ikke-præformeret hulrum (Eng. cellulitis): Diffus purulent inflammation i ikke-præformeret hulrum. Ex: Appendicitis acutae Purulent inflammation i præformeret hulrum Årsager til akut inflammation: - Mekanisk skade - Varme - Kulde - Syre - Etc Forskel på akut og kronisk inflammation: - Varighed - Celletyper - Progretion manan.dk ~ 14 ~

15 Nr. 3. Stefan Svendsen: Noter i Anatmi og Patologi (5. semester) KRONISK INFLAMMATION Akkumulation af lymfocytter, plasmaceller, fibroblaster og makrofager dagevis efter start på akut inflammation eller de novo (uden forudgående akut inflam.) HELING Definition: Erstatning af dødt væv med levende Processen: 1. Beskadigelse (f.eks): Snitsår, nekrose, infektion, kemiske substanser 2. Inflammatorisk respons (inkl. resolution) 3. Kontraktion 4. Repair (dannelse af arvæv ) 5. Regeneration Ad 1) Ad 2) Ad 3) Ad 4) Ad 5) Beskadigelse (f.eks): Snitsår, nekrose, infektion, kemiske substanser Akut inflammation med blandt andet udsivning af fibrin og plasmafibronektin i hulrummet Resulotion: (eng.: demolition): Fjernelse af dødt væv ved inflammatorisk reaktion; fagocytose og absorption Koagel og nekrotisk væv nedbrydes, fagocyteres og fjernes. Type III kollagen Type I kollagen. Kontraktion ved myofibroblaster Granulationsvæv: Indvækst af endothelrør, fibroblaster, myofibroblaster, makrofager 2-3 døgn efter skaden. [Mediatorer: Plasminogenaktivator (fibrinolytisk), PDGF, TGF, FGF, TNF, EGF] Regeneration: Nekrotiske celler erstattes ved proliferation af samme celletype. Celler kan opdeles i følgende typer med eksempler: Labile celler: Epidermis, epithel i luftveje og tarm Stabile celler: Leverceller, tubulus epithel i nyrer Permanente celler: Neuroner, hjertemuskelceller Arvæv = cicatrice = fibrose (kollagen aflejring) Primær heling: Vævet genvinder oprindelig udseende og funktion. Denne form forudsætter et rent, ikke inficeret sår, hvis rande ligger mod hinanden. Indebærer Regeneration Sekundær heling: Heling af større vævsdefekter eksempelvis gabende sår eller nekroser i myocardium. Helingen foregår ved granulationsvæv arvæv. Stort område, såret kan ikke lukkes. Indebærer ikke Regeneration manan.dk ~ 15 ~

16 Keloid: Hypertrofisk cicatrice med øget mængde intercellular substans Arret er større end såret. Uhensigstmæssig ardannelse: - Kontraktur - Adhærencer - Hypertrofisk ar / keloid Årsager til kronisk inflammation: - Persisterende infektion - Kronisk eksponering for toksisk substans - Autoimmunitet - Virale infektioner manan.dk ~ 16 ~

17 Nr. 4. Stefan Svendsen: Noter i Anatmi og Patologi (5. semester) GRANULOMATØS INFLAMMATION Definition: Når de substanser der fremprovokerer akut inflammation ikke kan fjernes af neutrofile granulocyter (Granulom = lille, < 2mm korn) Kronisk inflammation Granulom Ansamling af epitheloidceller, som er deriverede fra makrofager. ( oid = lignende) Kæmpecelle granulom Ansamling af flerkernede kæmpeceller, som er fusionerede makrofager: - Langhanske kæmpeceller (kernerne lokaliseret i periferien. Ex: Turbekulose, kerner som en hestesko ) - Fremmedlegeme kæmpeceller (kernerne er spredte) TUBERKULOSE Specifik granulomatøs inflammation forårsaget af Mycobacterium tuberculosis. Tuberkel Central kaseøs nekrose omgivet af epitheloide celler (makrofager), Langhanske kæmpeceller og lymfocytter. LUNGETUBERCULOSE Primær tuberkulose Gohn kompleks s. primær kompleks Perifer, subpleural tuberkel med mediastinal lymfadenitis, samt eventuelt lymfangitis. Forløb Opheling: Resolution, fibrose, dystrofisk kalcifikation. Disseminering (spredning): Lokalt, hæmatogent (Miliær TB), lymfogent, kanalikulært. Reinfektion eller kronisk tuberkulose Forløb Lokal apical pneumoni (heling med fibrose, dystrofisk kalcifikation). Progredierende, lokal proces (Fribrokaseøs TB). Disseminering: Hæmatogent, lymfogent, kanalikulært. SYFILIS Inkubationstid Primære stad. Latenstid Sekund. stad. Latenstid Tertiære stad. Specifik kronisk inflammation forårsaget af Treponema pallidum. 3 (1-12) uger; formering og spredning. 3-6 uger; chanker ved indgangsport, lokal lymfadenitis. 2-3 måneder Hududslet, slimhindeaffektion, generel lymfadenitis. Flere år eller årtier Manifestationer af den progredierende kroniske inflammation i f.eks. kar (aorta), cor, CNS, medulla spinalis, led. Gumma: et manan.dk ~ 17 ~

18 Nr. 5. Stefan Svendsen: Noter i Anatmi og Patologi (5. semester) karakteristisk syfilis-granulom opbygget af en central koagulations nekrose, epitheloide celler, enkelte kæmpeceller og perifer fibrose. ARTERIOSCLEROSE Fællesbetegnelse for stivhed i arterievægge. Der findes 3 typer: 1. Aterosclerose 2. Mönckebergs media sclerose 3. Arteriolosclerose Kan også være en ikke specifik type, men aldersbetinget atrofi af elastiske og muskulære fibre, fibrose og evt. intimafortykkelse. 1. ATEROSCLEROSE (ATHEROMATOSE) Den hyppigste form for arteriosclerose. Årsag til knap 40 % af alle dødsfald i DK (2003). Proces som viser sig ved ophobning af lipid, makrofager, glatte muskelceller, kollagen, nekrose og kalcifikation i de store arteriers intima. Ætiologien ukendt; flere hypoteser som ikke gensidigt udelukker hinanden. Stadier i den progredierende proces: Forløb Komplikationer Risikofaktorer Forandringerne er oftest lokaliseret i aorta, aa. coronariae, hjernens og underekstremitetens arterier. Tidligste læsion er det ateromatøse, bløde gullige, tandpastaagtige fedtholdige plaque i karvæggens tunica intima (betegnet aterom). Denne fedtholdige kerne i det ateromatøse plaque omgives efterhånden af en kappe af fibrøst væv, glatte muskelceller, lymfocytter og makrofager som fagocyterer det aflejrede fedt og danner skumceller. Der optræder hyppigt kalkudfældninger i form af hydroxyapatit ( åreforkalkning ) i fedtkernen (dystrofisk kalcifikation). Desuden kommer en diffus fortykkelse af karrets inderste lag, tunica intima. Fortykkelsen af arterievæggen kan give anledning til nedsættelse eller afbrydelse af vævsområdets blodforsyning pga. indsnævring af lumen, hvilket kan medføre iskæmiske skader i vævet, eller det ateromatøse plaque kan briste, og derved udløse dannelse af em blodprop, jf. trombose. Stenose; trombose; hæmorrhagi; ruptur til karlumen; emboli (evt. kolesterol). Aneurysme, 3 typer: 1. Fusiforme 2. Sakkulate (sækformet) 3. Dissikerede (blodet er trængt igennem arteriens inderste lag, tunica intima) Hypertension, rygning, hyperkolesterolæmi, diabetes, hankøn, for lidt motion, familiær disposition. manan.dk ~ 18 ~

19 2. MÖNCKEBERGS MEDIA SCLEROSE Atrofi af mellemstore arteriers media med fibrose og dystrofisk kalcifikation. Ingen lumenforsnævring. 3. ARTERIOLOSCLEROSE Fortykkelse af karvæggen i små arterier og arterioler som følge af arteriel hypertension. Lumenforsnævring. Hyalin arteriolosclerose Hyperplastisk arteriolosclerose Benign hypertension. Karvæggen fortykket af hyalin: collagen og serum proteiner. Malign hypertension. Voldsom vægfortykkelse s.f.a. fibrinoid nekrose, proliferation og hypertrofi af koncentrisk lejrede glatte muskelceller og fibroblaster. manan.dk ~ 19 ~

20 Nr. 6. Stefan Svendsen: Noter i Anatmi og Patologi (5. semester) HÆMODYNAMISKE FORSTYRRELSER Hæmorrhagi (:blødning) tab af blod fra det vaskulære system til omgivelserne. Hyperæmi Passiv Aktiv (reaktiv) Øget mængde blod i et væv eller organ. Stase. Nedsat venøst afløb. Eksempler: lunge- og leverstase. Øget arteriel blodtilstrømning. Eksempel: inflammation. Hæmostase Standsning af blødning som reaktion på beskadigelse af det vaskulære system. Flere samvirkende mekanismer: reaktioner fra karvæggen og endothelet; adhæsion og aktivering af thrombocytter; sekretion fra thrombocytters granula; koagulation; fibrinolyse. Resulterer i strenge af fibrin i et dannet aggregat af thrombocytter. Trombe Koagel Trombe/ Koagel Trombose Morfologi En solid intravaskulær masse bestående af komponenter i strømmende blod og dannet in vivo Starter ved cellebeskadigelse, sidder derfor fast i karvæggen. To typer: 1. Venøse tromber: - Deklive, rammer typisk underekstremiteten - Flebotrombose (trombe i ikke inflammateret væv) - Tromboflebitis (trombe i inflammateret væv) 2. Arterielle tromber: - Tromber ses kun i arterier når karvæggen beskadiges (ofte pga. arterosclerose). - Hyppigste - Cerebrale - Koronare - Renale - Mesenterielle Intra-, eller ekstravaskulært. Dannet ved koagulation, både in vivo og in vitro. Trombe: Resultat af normale hæmostatiske processer, inkl. koagulation. Resultat af koagulation alene. De processer, der fører til dannelsen af thromber. Thrombose er et abnormt resultat af de normale hæmostatiske processer. Trombers morfologi afhænger af blood-flow på dannelsesstedet. Bleg trombe: Dannes i områder med ved hurtigt flow. Bleg og fast. Består overvejende af agglutinerede trombocytter og mindre mængde fibrin. Eksempel: mural trombe på endocardiet. Rød trombe: Dannes i områder med stagnerende flow (vener). Blød, rød, fugtig, elastisk. Består af fibrin og blodets formede elementer. Blandet trombe: Dannes i områder med moderat/langsomt flow. Består af alternerende lag af aggregerede trombocytter og rød manan.dk ~ 20 ~

21 trombemasse (Zahnske striber). Disponerende faktorer Stimulation af endothel; blotlægning af subendothelet; aktivering af thrombocytter & koagulation; hæmning af fibrinolyse; ændring af blodets strømning. Trombers skæbne Trombolyse; embolisering; organisering; rekanalisering og dystrofisk kalcifikation. Emboli Ødem (eng: embolisme) Hel eller delvis okklusion af et kargebet som følge af en med blod eller lymfe tilført masse. Denne masse kaldes en embolus (flertal: emboli). Ex: Tromboembolus, fedtembolus, luftembolus, tumorembolus, amnionvæskeembolus, knoglemarvsembolus (= fedtembolus?). Øget mængde interstitiel væske med lav vægtfylde. Mekanismer Øget hydrostatisk tryk, Nedsat kolloidosmotisk tryk, Øget Na + retention i nyren, Obstrueret lymfedrænage, Øget permeabilitet af kar. manan.dk ~ 21 ~

22 Nr. 7. Stefan Svendsen: Noter i Anatmi og Patologi (5. semester) VÆKSTFORSTYRRELSER To typer: 1. Non-neoplastiske 2. Neoplastiske - Benigne - Maligne Neoplasi Malignitet Et neoplasme består af neoplastiske og stromaceller, der i interaktion frembyder abnorme fænotypiske egenskaber; neoplastiske cellers proliferation unddrager sig fysiologisk vækstkontrol. Et neoplasme er malignt, når det som følge af spredning, ubehandlet fører til individets død Ad 1) NON-NEOPLASTISKE VÆKSTFORSTYRRELSER Adaptive tilstande Atrofi Erhvervet formindskelse af cellers størrelse og funktion Hypertrofi Forøget cellestørrelse og udvidet funktionel kapacitet Hyperplasi Forøget celleantal Metaplasi Erstatning af én differentieret celletype med en anden indenfor samme kimblad Udviklingsforstyrrelser og malformationer Hamartom Tumorlignende masse, bestående af ikke-neoplastisk væv på et sted, hvor det pågældende væv normalt forekommer (hyppige. Ex: i lungerne). Choristom Tumorlignende masse, bestående af ikke-neoplastisk væv på et sted, hvor det pågældende væv normalt ikke forekommer (sjældne) Heterotopi Forekomst af væv, hvor dette normalt ikke forekommer (ex: endometriose). BENIGNE NEOPLASMER Epitheliale Papillomer. Adenomer. Udgår fra overfladeepithel. Består af en bindevævsgrundstok, eventuelt forgrenet, hvorpå det neoplastiske epithel vokser Udgår fra kirtelepithel Mesenchynale Benævnes efter udgangsvævet, efterfulgt af endelsen -om Ex: Lipom, fibrom, chondrom, leiomyom (glat muskulaur) manan.dk ~ 22 ~

23 Nr. 8. Stefan Svendsen: Noter i Anatmi og Patologi (5. semester) NEOPLASMER MORFOLOGISKE MALIGNITETSKRITERIER Histologiske (væv) kriterier: - Invasion - Metastaser Abnorm struktur Dårlig afgrænsning Nekrose Ulceration (sår) Cytologiske (celler) kriterier: - Polymorfi (synonym: pleomorfi) af celler og nuclei (forsk./anderledes/abnorme celleformer) - Forstørrede nuclei - Ratio nucleus/cytoplasma forøget - Uregelmæssig kromatin struktur - Hyperkromasi - Nucleoli forstørrede, evt. øget antal - Abnorme mitose konfigurationer - Dedifferentiering (mister sin karakteristika) - Aneuploidi (unormalt antal kromosomer) - Abnormt cellulært DNA indhold Nomenklatur Talrige undtagelser fra nedenstående nomenklaturregler. Maligne tumorer udgået fra blodets celler: Leukæmi. BENIGNE MALIGNE Epitheliale neoplasmer Mesenchymale neoplasmer Papillom (overfladeepitel) Adenom (kirtelepitel) Lipom Leiomyom (glat muskulatur) Rhabdomyom (skeletmuskulatur) Fibrom Gliom Chondrom etc. Carcinom Adenocarcinom Sarcom Specielle tumorer: - Blastom: Tumor udgået fra umodne celler - Teratom: Tumor med elementer fra alle 3 kimblade. manan.dk ~ 23 ~

24 Nr. 9. Stefan Svendsen: Noter i Anatmi og Patologi (5. semester) NEOPLASMER - fortsat Pre-maligne forandringer: Dysplasi Carcinoma in situ Stroma En tilstand, hvor epitelchymale celler i varierende grad (men mindre end ved carcinoma in situ) opfylder morfologiske malignitets kriterier En tilstand, hvor epithelceller opfylder morfologiske malignitets kriterier, men uden at udvise invasiv vækst. Integreret del af neoplasmer, omfattende intracellulær matrix og celler, f.eks. fibroblaster, endothel celler, lymfocytter. Mange fænotypiske egenskaber betinget af interaktion mellem de neoplastiske celler og stromaet. MALIGNITETSGRADERING KLINISK STADIEINDDELING Inddeling af neoplasmer efter cellulær differentiering. Inddeling af neoplasmer efter udbredelse og størrelse. TNM-systemet: primær Tumors udbredelse og størrelse; involvering af regionale lymfe Noduli; spredning med distante Metastaser. Bestemmes ud fra: patient, væv manan.dk ~ 24 ~

25 Nr. 10. NEOPLASMER - fortsat Spredning s. metastasering 1. Malign transformation 2. Angiogenese 3. Invasion 4. Embolisering 5. Transport i lymfe-, og/eller blodkar 6. Stopper i kapillærer 7. Adhæsion i karvæggen 8. Ekstravasation 9. Metastatisk tumorvækst 10. Angiogense 11. Metastaser. Spredningsveje Direkte spredning ved invasion Hæmatogent Lymfogent Intrakavitært Implantation ANDET Amyloidose Definition: Inddeling: Autolyse Anoksi Infektion Polyp Ekstracellulær aflejring af proteiner i væv i en abnorm form (amyloid), => at det ikke kan nedbrydes af proteasomer. 1. Efter fibrillært protein 2. Primær (idiopatisk = pga. en given sygdom), eller Sekundær (reaktiv = optrøder sekundært til andre sygdomme, hyppigst sent i forløbet. Bedre prognose ift. primær) 3. Lokaliseret (organspecifikt), eller Systemisk (spredt til flere organer). Selvfordøjelse af døde celler Nedsat iltforsyning af væv Mikroorganismers beskadigende invasion af en værtsorganisme Indvækst fra slimhinde manan.dk ~ 25 ~

26 1.1 LYMFEKNUDER Placering og form: Lymfeknuder (nodi lymphatici) er små affladede, bønneformede organer, der ligger indskudt i forløbet af samlelymfekarrene. De er fra få mm til over 2 cm store. Lymfeknuder findes tit i veldefinerede grupper, som modtager lymfe fra bestemte legemesregioner. De er sekundære lymfoide organer, der ustandseligt patruljeres og overvåges af recirkulerende lymfocytter. Parenkym: Lymfeknuden udgøres af: -Medulla: Centralt område, der er sammenhængende med hilumbindevævet. Er lysere end cortex pga. det store indhold af lymfatiske sinus, der adskiller marvstrengene, som er lymfevævsfortætninger. Disse indeholder lymfocytter og makrofager. -Cortex: Er domineret af tætpakkede, basofile lymfocytter. I den ydre cortex danner lymfocytterne follikler (noduli), medens der i den dybe cortex findes diffust lymfoidt væv. -Follikler: Findes i den ydre cortex. Kan være primære (med en ensartet masse af tætpakkede og små B-lymfocytter) eller sekundære (når en primær follikel er blevet antigenstimuleret, hvorved den vokser). Såvel primære som sekundære follikler udgør den knoglemarvsafhængige zone i lymfeknuden, idet de er opholdssted for B-lymfocytterne heri. Sekundære follikler er større end primære og har en centralt stillet, oval og lys opklaring, germinalcentret. Dette har to poler, en lys (med follikulære dendritiske celler og enkelte B- og Th-lymfocytter) og en mørk zone (med tætpakkede store B-lymfocytter), og en kalot hesteskoomgivende den lyse zone. De sekundære follikler indeholder også makrofager og follikulære dendritceller. -Diffust, lymfoidt væv: Findes i den dybe cortex, og udgøres af makrofager, dendritceller og T-lymfocytter, hvorved den dybe cortex er den thymusafhængige zone. -Lymfesinus: De afferente lymfekar perforerer kapslen og ender i en stor subkapsulær sinus, som er et hulrum mellem kapslen og cortex. Fra denne forløber kortikale sinus ind i knuden langs trabeklerne. I medulla fortsætter de i medullære sinus, som adskiller marvstrengene. Ved hilum går de medullære sinus over i de efferente lymfekar. Sinusvæggen passeres uhindret af lymfens bestanddele og krydses konstant af vandrende celler på disses vej imellem sinuslymfen og parenkymet. Stroma: Udgøres af retikuloepitheliale celler. De frie celler i retiklets masker udgøres mest af lymfocytter, men også af makrofager (er både i medulla og cortex) og dendritiske celler (de interdigiterende er i den dybe cortex og de follikulære udelukkende i de kortikale follikler). En lymfeknude er omgivet af en af tæt kollagent bindevæv bestående kapsel. Kapslen er fortykket ved hilum, hvor blodkar indtræder og efferente lymfekar afgår. Utallige afferente lymfekar gennemborer kapslen på dens konvekse side. Fra kapslen strækker sig trabekler ind i det lymfoide væv. manan.dk ~ 26 ~

27 Ved de højendotheliale venoler migrerer lymfocytter fra blodet til lymfevævet. Lymfatiske definitioner: Primære, lymfoide væv og organer: de lymfatiske væv og organer, hvor modningen af lymfocytstamcellerne til immunkompetente, naive lymfocytter finder sted (knoglemarven og thymus). Sekundære, lymfoide væv og organer: de dele af immunsystemet, hvor immunreaktionerne finder sted (lymfeknuder, splen og MALT). Diffust, lymfoidt væv: spredt, usamlet placering af lymfocytterne. Follikulært, lymfoidt væv: tætpakkede, kuglelignende hobe af lymfocytter. manan.dk ~ 27 ~

28 1.2 MILTEN Placering, form og funktion: Milten (lien s. splen) er et sekundært, lymfatisk organ. Som lymfeknuderne har organet en kompleks filterfunktion, men er i modsætning hertil indskudt i blodbanen. Miltens funktion er at rense blodet for beskadigede blodceller og fremmede partikler samt at være sæde for immunreaktioner overfor blodbårne antigener. Sidstnævnte opfanges og tilbageholdes af antigenpræsenterende og dendritiske celler (ligesom det sker i lymfeknuderne). Bakteriæmi kan være fatalt, hvorfor splenektomi hyppigt fører til vaskulære infektioner. Parenkym: Den røde pulpa: Organets parenkym benævnes den røde pulpa, der er en blød og mørkerød masse. Den røde farve skyldes erythrocytter i de splenale sinusoider. Karforsyningen: a. splenica trabekelarterie centralarterie (i den hvide pulpa) penselarterie (i den røde pulpa) kapillærer miltsinusoiderne (lukkede cirkulation (90%)) eller blindt i parenkymet (åbne cirkulation) Miltsinusoiderne er specialiserede kapillærer, der består af aflange endothelceller, parallelt ordnet med sinusoidernes længdeakse. Der er næsten ingen okkluderende intercellulære kontakter, hvorved blodets formede elementer let passerer karvæggen ved diapedese (ekstravasation). Mellem sinusoiderne findes miltstrenge, der er en svampeagtig vævsmasse, hvis huller udgøres af miltsinusoiderne. De består af et retikulum, i hvis masker alle blodets formede elementer er, idet de arterielle kar tømmer sig ud i strengene. Desuden findes der makrofager. Derved er grundlaget for miltens filtrerende evne passagen af en stor del af blodet igennem maskerne i den røde pulpas retikulum. Den hvide pulpa: Spredt i den røde pulpa ses små gråhvide områder, den hvide pulpa (de malpighiske miltlegemer), der er diffust og follikulært lymfoidt væv. Dette væv omgiver som cylindriske skeder (periarterielle, lymfoide skeder) de arterielle kar, fra de forlader trabeklerne til dannelsen af kapillærer. Strukturen minder meget om den dybe cortex i lymfeknuderne. I det diffuse lymfevæv findes makrofager, interdigiterende dendritiske celler og T-lymfocytter, hvorved den hvide pulpa er den thymusafhængige zone i milten. Op ad de lymfoide skeder findes lymfefollikler indeholdende germinalcentre med makrofager, follikulære dendritceller og B-lymfocytter. De udgør således den knoglemarvsafhængige zone i splen. Stroma: Splen er omgivet af en kapsel af tæt bindevæv, hvorfra dette bindevæv trabekulerer parenkymet, som herved afstives. Stromaet udgøres af retikuloepitheliale celler. manan.dk ~ 28 ~

29 1.3 TONSILLER T. palatina T. pharyngea T. lingualis - Uforhornet, flerlaget pladeepithel. - Tyk kapsel. - Krypter. - Pseudolagdelt cylinderepithel. - Tynd kapsel. - Ingen krypter. - Ofte spaltet udseende. - Lokalisering: Bagest i nasopharynx. - Uforhornet, flerlaget pladeepithel. - Ingen kapsel. - Krypter (bælghuler). - Lidt muskulatur og kirtelvæv. - Lokalisering: Fossa tonsillaris ml. de 2 ganebuer. - Lokalisering: Lamina propria i radix linguae. manan.dk ~ 29 ~

30 1.4 APPENDIX VERMIFORMIS Strukturelt opbygget som tyktarmen. Men Tunica mucosa: - Færre liberkühnske krypter end i tyktarmen. - Epithel især cylinderiske celler med børstesøm. - Ret få bægerceller. Lamina propria - Fuldstændig infiltreret med lymfocytter. Tela submucosa: Tunica muscularis: - Tyk med mange fedtceller. - Tyndere end i den øvrige colon. - Ingen teniae coli. manan.dk ~ 30 ~

31 1.5 SLIMHINDEASSOCIERET LYMFOIDT VÆV (MALT) MALT er den del af immunsystemet, der er knyttet til slimhinderne i fordøjelseskanalen, luftvejene og urogenitalsystemet. Da disse slimhinders overflade er meget stor og i konstant kontakt med fremmede antigener, overvåges de af lymfocytter og lymfoidt væv heri. MALT er således en fremskudt forpost i immunsystemet. Struktur: Rent strukturelt varierer MALT betragteligt fra lymfocytter liggende imellem cellerne, follikulære ansamlinger i slimhindernes lamina propria til peyerske plaques og appendix vermiformis. I mere velstrukturerede områder af MALT (fx i form af solitære lymfefollikler eller peyerske plaques i fordøjelseskanalen) bevirker stærkt okkluderende kontakter mellem de luminalt vendte celler, at antigener vanskeligt passerer. Såkaldte M-celler er imidlertid specialiserede til at lade prøver af fremmede antigener transportere til det underliggende MALT (induktive steder). Basolateralt lokaliserede B- og T-lymfocytter samt makrofager behandler herefter antigenerne. Et eksempel på omtalte MALT-struktur er GALT (tarmassocieret lymfoidt væv). Andre eksempler på MALT er ansamlingerne af lymfefollikler, der udgør tonsillerne, de uindkapslede peyerske plaques, de follikulære ansamlinger i appendix vermiformis samt de solitære follikler i tynd- og tyktarm. manan.dk ~ 31 ~

32 1.6 TARMASSOCIERET LYMFOIDT VÆV (GALT) GALT er den fremskudte forpost af immunforsvaret, der består i lymfocytter og lymfoidt væv knyttet til slimhinden i fordøjelseskanalen. GALT er et særligt velundersøgt eksempel på MALT (se dette). Som led i den uspecifikke immunitet bevirker den tætte, okkluderende kontaktsammenbinding mellem enterocytterne, at antigener meget vanskeligt passerer. Ved induktive steder findes dog M-celler ud for de lymfefollikulære områder, der bistår transport af fremmede antigener fra lumen til det underliggende MALT. I fordøjelseskanalen findes apikalt vendte intraepitheliale lymfocytter (mest Tc-lymfocytter) i epithellaget, som er et frontlinieforsvar mod infektiøse patogener. Lamina propria indeholder et stort antal plasmaceller, aktiverede Th-lymfocytter og makrofager. De lymfefollikulære områder, solitære follikler og peyerske plaques, består mest af B- lymfocytter. manan.dk ~ 32 ~

33 1.7 THYMUS Placering og form: Brisselen (thymus) er et primært, lymfoidt organ i mediastina superius et anterius, som er sæde for modningen af immature T-lymfocytter. Parenkym: De to thymære lapper er omgivet af en tynd bindevævskapsel, som afgiver septa, der, idet disse strækker sig ind i organet, opdeler lapperne i mange lobuli. Hver lobulus er opdelt i en perifer, cellerig mørk zone, cortex, og en central, lysere og mindre cellerig, medulla. Septa når kun til den kortikomedullære grænse. Ved tiltagende alder ses øget fedtinvolution, idet adipocytter erstatter parenkymet. Det diffuse lymfevæv udgøres af T-lymfocytter, makrofager og interdigiterende dendritceller. Cortex: Lymfocytterne findes her i så overvældende stort tal, at de næsten skjuler reticulumcellerne. I periferien af cortex danner de epitheliale reticulumceller et lag, der helt adskiller det thymære parenkym fra kapslen og septa. Cellerne har også indflydelse på modningen af de i den yderste cortex tætpakkede lymfocytter, hvorfor disse reticulumceller kaldes nurseceller. Medulla: I medulla er der langt flere epitheliale reticulumceller end i cortex. Her danner de også de for brisselen enestående hassalske legemer, hvis funktion er ukendt. Stroma: Både cortex og medulla består af retikuloepitheliale celler (eosinofilt cytoplasma, stor og meget lys kerne), og i maskerne af retiklet findes lymfocytter, makrofager og interdigiterende dendritiske celler. Det nævnte retikel dannes ved forbindingen af spinkle udløbere fra de stellat formede retikulumceller. manan.dk ~ 33 ~

34 2.1 HUD Funktioner : 1. Barrierefunktion for mikroorganismer og kemiske stoffer. 2. Beskyttelse mod mekaniske forhold, varme/ kulde + stråling. 3. Sekretion / absorption. 4. Del af immunforsvaret (SALT). 5. Dannelse af D-vitamin. 6. Sanseorgan Cutis : Epidermis (overhuden) epithelial Dermis (læderhuden) bindevæv Subcutis (underhuden) bindevæv Tyk hud har tyk epidermis (1 mm. eller mere), tynd hud har tynd epidermis. Hudens overflade: 1. Fine fuger på kryds og tværs. 2. Svarende til ubehåret hud palmart + plantart ses dybere, parallelt forløbende linjer = friktionskammer EPIDERMIS: Flerlaget pladeepithel med 6 lag med forskellige celler. Stratum basale støder op til den dermoepidermale grænse. 1. Stratum basale 2. Stratum spinosum 3. Stratum granulosum 4. Stratum lucidum (kun i tyk hud) 5. Stratum corneum (hornlaget) 6. Stratum disjunctum Der sker en cellulær differentieringsproces (keratinisering) fra stratum basale mod stratum disjunctum. Herunder mister cellerne deres kerner manan.dk ~ 34 ~

35 Keratinocytterne: Stratum basale: - Et lag cylinderiske eller kubiske celler. - Ovale kerner + basofilt cytoplasma. - Tonofilamenter = keratin, der udgør cytoskelet. - Mindre del er stamceller. Stratum spinosum: - Polygonale med let horisontal affladning mekanisk stabilitet - Ovale granula (150 nm), membranbegrænsede = lamellære granula indeholdende lipidholdige membraner. - Afrundet central kerne + basofilt cytoplasma.. - Flere tonofibriller. - Udløbere intercellulærbroer ( torne ). - Producerer involucrin. Stratum granulosum lag affladede celler. - Kraftigt, basofilt cytoplasma. - Keratohyalingranula profilaggrin interfilamentøs matrix kondens. af keratin. Enzymatisk omdannelse af involucrin bind til plasmaprot. på indersiden af plasmalemma fortykket membran. Stratum lucidum - Lys, eosinofil stribe. - Få lag affladede celler, hvor kernerne stort set er degenererede. Stratum corneum - Talrige lag flade totalt keratinicerede celler uden kerner = hornceller. Lysosomale enzymer nedbryder alt undtagen: - Filamenterne dvs. keratin. - Keratohyalingranulaerne dvs. den interfilamentøse matrix således ingen metabolisk aktivitet!! Mekanisk barriere + diffusionsbarriere. Stratum disjunctum - Løbende afskalning af horncellerne. Melanocytterne: - Findes svarende til stratum basale. manan.dk ~ 35 ~

36 - Afrundede svagt farvet. - Talrige udløbere med melaningranula i spidsen. - Cytokrin sekr. spids af udløber ind i keratinocytten, hvor den afnappes i cytoplasmaet aflejring af melanin, mindsker UVstrålingens skadelige virkning på huden. - Indeholder melanosom tyrosin og er sæde for melanindannelsen. Epidermal melaninenhed = en melanocyt og de keratinocytter den har kontakt med - Hos hvide nedbrydes melanin lysosomalt i alle øvrige lag. Langerhansceller: - Antigenpræsenterende celler, som findes svarende til alle epidermale lag (dog hyppigst i stratum spinosum). Tilhører SALT. - UV-stråling mindsker antallet af langerhanske celler! - Birbeckgranula af uafklaret funktion. Merkelceller: - Findes svarende til stratum basale. - Langsomt adapterende mekanoreceptor. DERMIS: 1. Stratum papillare ret løst kollagent bindevæv med vaskulariserede papiller op i epidermis. Dette forstærker sammenhængen mellem dermis og epidermis og sikrer vaskularisering af den avaskulære epidermis 2. Stratum reticulare langt tættere kollagent bindevæv med glat muskulatur i form af m. arrector pili (glat muskulatur i relation til hår) eller i form af netværk svarende til areola mammae, penis, scrotum og perineum. Desuden elastiske fibre. - Cellerne er fibroblaster, makrofager, mastceller og glatte muskelceller. SUBCUTIS: Ofte fedtholdig. Forbinder huden til de underliggende strukturer fx fascier, periost eller perichondrium. manan.dk ~ 36 ~

37 I huden kan findes hår, som er omgivet af en hårfollikel, og hvis rod er lokaliseret til dermis (palma manus og planta pedis er ubehårede). I relation til håret findes m. arrector pili (bruges, når håret rejses) samt talgkirtler (gll. sebaceae) Talgkirtlerne tømmer sig i hårfolliklernes øverste del. En pilosebakeøs enhed: Hår + talgkirtler + apokrine svedkirtler. manan.dk ~ 37 ~

38 2.2 HUDKIRTLER Talgkirtler (gll. sebaceae) - Over hele hudoverfladen, dog ikke på håndflader, fodsåler og fodryg. - Pilosebakeøs enhed: hår + apocrine kirtler + talgkirtler - Forekommer også uden relation til hår. - Basalceller Stærkt basofile Gradvist opfyldt med lipider. Holokrin sekretion af sebum. Apokrine kirtler. - Lokalisering: anogenitalt, aksillært, øregang, areola, øjenlåg. - Simpel, tubulær kirtel. - Beliggende dybt i dermis + øvre subcutis. - Kubiske, lave, cylindriske celler med: Rundkerne Eosinofilt cytoplasma Luminale udposninger. - Apokrin sekretion. - Myoepitheliale celler 2-laget epithel, kubisk. Ingen myoepitheliale celler. Udmunder i øverste del af hårfolliklen. Ekkrine kirtler (gll. sudorifereae) - Lokalisering: Overalt, dog ikke i/ved prolabiet, clitoris, labia minora, glans penis + preputiet. - Mange på håndflader + fodsåler. - Simple, tubulære kirtler. - Dybe del af dermis, eller øverste subcutis. - Sekretionsceller => a) Lyse celler vandigt, ekkrint sekret. b) Mørke celler mucinlignende sekret manan.dk ~ 38 ~

39 - Myoepitheliale celler. - Udførelsesgang som apokrine kirtler. manan.dk ~ 39 ~

40 2.3 HÅR Det meste af legemesoverfladen er behåret. Vellushår: Korte, fine og lyst pigmenterede hår. Terminalhår: Længere, grovere og pigmenterede hår. Struktur: Hårene (pili) er fæstnede i indsænkninger i epidermis (hårsækken/hårfolliklen), som strækker sig ned i dermis. Folliklen er skråtstillet. Bulbus pili: dybeste, løgformede del af hårfolliklen Dermale papil: løst bindevæv, der fra dermis rager op i bulbus pili Selve håret har en fri del (hårskaftet) og en rod (hårroden), som strækker sig ned i folliklen. Til hver hårfollikel er knyttet en glat muskel (m. arrector pili), der med sin ene ende hæfter til stratum papillare, medens den anden er tilhæftet den dermale skede omkring hårfolliklen samt talgkirtler. Papillen består af mitotisk aktive celler, hvor de nydannede bevæger sig opad og uddifferentieres. Herfra dannes således håret og indre rodskede. Denne og håret keratiniseres efterfølgende. Det modne, keratiniserede hår har ikke tydelige celler, og øvre del af hårskaftet samt hårroden er dødt. Et hår består af tre lag: -Medulla (inderst) -Cortex (indeholder i pigmenteret hår melaningranula) -Hårkutiklen I hårets nedre, levende del findes kubiske celler. En hårfollikel består af: -Indre epithelial rodskede -Ydre epithelial rodskede -Dermal bindevævsskede (yderst) manan.dk ~ 40 ~

41 2.4 NEGLE Struktur: Neglen (unguis) består af en større, synlig del, neglepladen (som hviler på et negleleje), og en mindre, skjult del, negleroden. Den lyserøde farve skyldes rigelig vaskularisering. Lunula: En halvmånefarvet del nær roden. Neglevolden: Hudfold, der omgiver neglen. Neglefuren: Område mellem neglevolden og selve negle. Selve neglen udgøres af keratiniserede, klare og affladede celler. Neglen dannes fra epithelet under lunula og negleroden. Ved den proximale neglevold strækker stratum corneum sig ud på neglens frie overflade (eponychium). Under neglens frie kant fortykkes stratum corneum (hyponychium). manan.dk ~ 41 ~

42 3.1 NYRERNE Navn: Funktion: Størrelse: Ren. Kirtelorgan (dannelse af urin 1 1,5 L/døgn) Udskillelse af metabolske affaldsprodukter + fremmede substanser Regulation af elektrolytkoncentrationer (vand og salt) Regulation af syre-basebalance (ph) Endokrin funktion hormonproduktion (EPO og renin) Vejer ca. 150 g (per stk) Måler 3x6x12 cm Venstre nyre er som regel lidt større end højre (variabelt) Form: Bønneformede med for- og bagflade, medial og lateral kant, samt øvre og nedre pol Længdeakserne er ikke helt vertikale, divergerer kaudalt. Nyrens hilum ligger i medialkantens midterste afsnit. Har form som et rokkeæg. Fra hilum afgår nyrestilken bagerst: pelvis renalis, midterst: a. renalis og forrest: v. renalis Indlejret i fibrøs kapsel (capsula fibrosa), som beklæder nyreparenkymet. Normalt er den let afrivelig. Derudover er nyrerne indlejret i en fascieloge (fascia renalis), som er deriveret fra fascia transversalis med et ventralt og et dorsalt blad. Indenfor fascielogen findes det perirenale fedtvæv og udenfor det pararenale (danner tilsammen en fedtkapsel, der er fysiologisk fedt). Konsistens: Fast og elastisk Rødbrun Glat blank og spejlende (dog spor af føtal lapdeling) Topografi: Ligger på hver side af hvirvelsøjlen opadtil på bagerste bugvæg. Venstre nyre ligger lidt højere end højre (pga. hepar). Venstre nyre krydses bagtil af costa Højre nyre krydses bagtil af costa 12 Størstedelen af nyrerne ligger i regio lumbalis. Nyrernes hilum ligger i det transpyloriske plan. De følger diaphragmas bevægelser (dog individuelt variabelt). Relationer: Bagtil Diaphragma opadtil, m. psoas major, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis. Oven på musklerne ligger n. subcostalis, n. iliohypogastricus og n. ilioinguinalis. Costa 12 (og 11), samt lændehvirvler. Fortil Venstre: Binyre, milt, pancreas, ventrikel, jejunum, colon descendens og flexura coli sinistra. Højre: Binyre, lever, duodenum og flexura coli dextra. manan.dk ~ 42 ~

43 Peritoneum: Nyrerne er primært retroperitonealt beliggende og er derfor kun delvis beklædt med peritoneum. I virkeligheden er det selve fedtkapslen, der er peritonealbeklædt og ikke direkte nyrerne. Fiksation: trykket fra Nyrerne er løst fikseret til bagerste bugvæg via fedtkapslen, karstilken og de omkringliggende organer. Indre struktur: Marven (medulla renalis) lys og gullig Findes som pyramides renales, hvor spidserne benævnes papillae renales. Papillae vender imod sinus renalis. Organiseringen af marven ses også som marvstråler. Hver nyre har 7-11 pyramider. Disse er kegleformede og ca. 3-4 mm lange med fine huller. Barken (cortex renalis) stærk rødbrun Danner skallen omkring marven, og trænger ind imellem pyramiderne som columnae renales. Barken indeholder de små nyrelegemer (corpuscula renalia). Fysiologiske inddelinger - Lobus renalis: En pyramide med tilhørende barksubstans. - Lobulus renalis: En marvstråle med tilhørende bark. Sinus renalis er et lommeformet fedtfyldt hulrum i forbindelse med nyrernes hilum. Det indeholder nyrebækkenet med dettes forgreninger (calices), samt karrene til nyreparenkymet. Kar og nerveforsyning: Nyrerne forsynes af a. renalis (en til hver nyre), som afgår direkte fra aorta abdominalis. Det er en stor arterie, som giver stor gennemblødning af nyrerne (25% af hjertets minutvolumen). Nyrerne er segmentære (ligesom lungerne) => 5 segmenter. Det vil sige at a. renalis hurtigt deler sig i 5 segmentarterier. Anastomoser mellem disse er ubetydelige - segmentarterierne kan således regnes som egentlige endearterier. Ved thrombe-dannelse eller emboli forekommer der nekrose af det forsynede segment (nyreinfarkt)! A. renalis Segmentarterier Aa. interlobares Aa. arcuatae Aa. interlobulares Afferente arterioler glomeruli Efferente arterioler Nogle gange findes accessoriske/aberrante nyrearterier ofte persisterende, føtale arterier (i forbindelse med nyrevandringen). Venerne i nyreparenkymet ender i en enkelt vene (v. renalis), som tømmer sig i v. cava inferior. V. renalis er kortere på højre side, end på venstre side. Nyrevenerne anastomoserer med venerne i fedtkapslen. Den nervøse innervation (overvejende sympaticus) kommer fra prævertebrale plexus. Klinik: Da nyrerne har tæt relation til diaphragma, kan en nyrelidelse forplante sig gennem diaphragme til pleura og lungerne. Omvendt kan sygdom i brysthulen eller lunger også ramme nyrerne. manan.dk ~ 43 ~

44 Forholdet mellem sinus renalis og vævsbræmmen er normalt 1:1. I forbindelse med betændelse og degeneration kan vævsbræmmen være mere eller mindre afsmalnet. Forholdet mellem bark og marv er under normale forhold 1:2. Ved afmagring kan nyrerne vandre kaudalt (ren mobilis). manan.dk ~ 44 ~

45 3.2 URETER Beliggenhed: De to nyrebækkener (pelvis renalis) og urinlederne (ureteres) udgør de øvre urinveje, der fører urinen fra renes til vesica urinaria. Ureter har et retroperitonealt forløb og deles efter sin beliggenhed i to partes: pars abdominalis ureteris og pars pelvica ureteris. Pelvis renalis starter i sinus renalis ved papillae renales som calices renales minores, der samles i calices renales majores. Sidstnævnte løber tragtformet sammen, dannende nyrebækkenet. Det ligger dels intrarenalt i sinus renalis, dels ekstrarenalt, og fortsætter i ureter. Funktion: At drive urinen fra renes til blæren ved peristaltiske kontraktioner i urinledervæggens glatte muskulatur. Kar og nerver: Blodforsyningen sker fra talrige små arteriegrene fra nærliggende kar (aa. renalis, testicularis, ovarica, vesicales, ductus deferentis). Vv. og lymfekar er ordnet på samme vis. Nerverne kommer fra plexus uretericus. Relationer: Under sit retroperitoneale forløb passerer ureter cavitas abdominalis (nederste del), lille bækken og ender i trigonum vesicae. Pars abdominalis ureteris: -bagtil: m. psoas major. -medialt: v. cava inf., aorta og truncus sympaticus. -lateralt: colon ascendens og colon descendens. -fortil: peritoneum. Pars pelvica ureteris: Parietal del (hos begge køn): Ureter ligger foran a. iliaca int. Visceral del: Manden: ureter ligger først mellem blæren og rectum, inden den når fundus vesicae urinariae. Ductus deferens krydser ventralt herfor. Kvinden: ureter ligger lateralt for cervix uteri og kommer i tæt relation med lateralvæggen af vagina. Sidste stykke af pars pelvica er ens for de to køn med en skråt forløbende indgang til blæren. Det inddeles i et intramuralt og et submukøst segment. Nævnte skrå forløb hindrer vesikoureteralt reflux, hvilket er vigtigt, da reflux bevirker infektion af de øvre urinveje. Struktur: Ureter er et 4 mm bredt, muskuløst rør med en længde på 30 cm. Der er tre snævre steder: ved overgangen til pelvis renalis, ud for linea terminalis og ved passagen gennem blærevæggen. Urinlederen opdeles i en pars abdominalis og en pars pelvica, og de to partes har cirka samme længde. manan.dk ~ 45 ~

46 3.3 URINBLÆREN Beliggenhed: Urinblæren (vesica urinaria) ligger i den forreste del af bækkenhulen bag ved symfysen som et temporært reservoir for urinen. Funktion: Fungerer som temporært reservoir for urinen og som pumpe for urinuddrivningen ved vandladningen (miktionen). Kar og nerver: Urinblæren er meget rigt vaskulariseret. Forsyningen sker fra hver side af aa. vesicales superiores, a. vesicalis inferior og a. ductus deferentis (manden)/a. uterina og aa. vaginales (kvinden). Vv. vesicales danner plexus venosus vesicalis, der tømmer sig i vv. iliacae internae. Nerverne danner plexus vesicalis, som omspinder urinblæren. De parasympatiske tråde fremkalder kontraktion af m. detrusor vesicae og åbning af urethraostiet, medens de sympatiske hæmmer nævnte muskulatur. Peritoneum: Kun den superiore flade af urinblæren er peritonealt beklædt. Fortil slår peritoneum sig over på forreste bugvæg, og bagtil slår det sig over på rectum, hvorved excavatio rectovesicalis dannes hos manden. Hos kvinden dannes excavatio vesicouterina mellem vesica urinaria og uterus. Under øget fyldning løftes peritoneum i vejret, hvorved urinblæren får direkte relation til forreste bugvæg. Relationer: Urinblæren ligger i tom tilstand i det lille bækken. Hos kvinden findes ostium urethrae internum ud for underkanten af symfysen, hos manden ud for midten. Under fyldning overskrider urinblæren efterhånden linea terminalis, strækkende sig op mellem den anteriore bugvæg og dennes peritoneum parietale. Hos børn er urinblæren et abdominalt placeret organ, der først når sit endelige leje i 15- årsalderen. Apex: ligger ud for symfysens overkant (ved tom blære) og højere ved øget fyldning. Fundus: Har forskellige relationer hos kønnene: Mellem fundus vesicae og rectum findes vesiculae seminales og ampullae ductuum deferentium (hos manden) og cervix uteri samt vagina (hos kvinden). Corpus: Den superiore flade af corpus grænser op mod colon sigmoideum og ileum. Hos kvinden ofte op mod corpus uteri. Den inferiolaterale flade vender mod m. obturatorius internus og m. levator ani. Struktur: Urinblæren er et muskulært hulorgan, der kan rumme 500 ml. Vandladningstrang indtræder ved ml. I tom tilstand er urinblærens form tetraederisk, hvor de fire hjørner udgøres af afgangen for urethra, ureteres og lig. umbilicale medianum. manan.dk ~ 46 ~

47 Apex vesicae (vertex) ligger fortil. Herfra afgår lig. umbilicale medianum, der ender ved umbilicus. Fundus vesicae (blærebunden) er trekantet og ligger bagtil. Hjørnerne udgøres af ureteres samt urethra. Corpus vesicae har i tom tilstand tre flader, hvoraf den superiore er konkavest. Cervix vesicae (blærehalsen) står gennem ostium urethrae internum i forbindelse med urethra. Fiksation. Urinblæren er først og fremmest fikseret ved blærehalsen. Herfra strækker der sig hos kvinden lig. pubovesicale frem til bagfladen af symfysen, medens fiksationen hos manden sikres via lig. puboprostaticum. Urinblæren er også fæstnet ved lig. umbilicale medianum samt ved de lateralt forløbende ligg. umbilicalia medialia. Slimhinden er tyk og stærkt foldet ved tom tilstand. Trigonum vesicae: Ud for fundus vesicae urinariae har slimhinden en særlig karakter helt glat og rødere end øvrige slimhinde. Trigonum vesicae er et trekantet felt mellem ostium urethrae internum (nedadtil) og de to ureteres (opadtil). Åbningen til sidstnævnte, ostium ureteris, begrænses af en slimhindefold, som er opstået pga. ureters skrå forløb. Ved blærefyldning sikres således lukning af ureteråbningen, hvorved vesikoureteralt reflux undgås. Mellem de to åbninger strækker sig transversalt et muskelbundt, plica interureterica. Urinblærevæggen, der er 1 cm tyk, udgøres hovedsageligt af kraftigt muskulatur, m. detrusor vesicae, der er glat muskulatur. Væggen består også af elastiske fibre. Ostium urethrae internum er omgivet af et cirkulært ordnet arrangement af disse elastiske fibre, hvorved åbningen holdes lukket, medens urinblæremuskulaturet er afslappet. Og når den kontraherer, udvides de elastiske fibre af længdeforløbende detrusormuskelstrøg, så ostiet åbnes. Muskulaturen i trigonum tjener med slynger, der griber omkring den terminale ureterdel, så ostierne aflukkes under urinblærevægskontraktion. manan.dk ~ 47 ~

48 3.4 BINYREN Beliggenhed: Binyrerne (glandulae suprarenales) ligger på bageste bugvæg i intim relation til hver sin nyre, lige ved de øvre nyrepoler. Funktion: Binyren består af to både embryologisk og funktionelt forskellige dele, nemlig binyrebarken (cortex) og binyremarven (medulla). I binyrebarken dannes de livsvigtige kortikosteroider: -mineralokortikoiderne, der er vigtige for organismens vand- og elektrolytbalance -glukokortikoiderne, der påvirker kulhydrat-, lipid- og proteinstofskiftet -androgener I binyremarven dannes katekolaminer som adrenalin og noradrenalin, der har betydning for regulationen af det sympatiske nervesystem og det intermediære sukkerstofskifte. Kar og nerver: Karforsyningen sker fra a. suprarenalis sup. (a. phrenica inf.), a. suprarenalis media (aorta) og a. suprarenalis inf. (a. renalis). Fra hilum afgår v. suprarenalis, der i højre side ender i v. cave inf. og i venstre i v. renalis sinistra. Lymfekar dræner til nodi lymfatici lumbales. Nerverne går kun til marvsubstansen, der er det rigeligst innerverede organ i kroppen. Marven er et fremskudt sympatisk ganglion, som udgøres af uddiffenrentierede, af præganglionære, sympatiske fibre rigt innerverede celler. Relationer: Binyrerne ligger på hver sin nyrepol, foran partes lumbales diagfragmatis. De ligger begge inden for nyrelogen, fascia renalis, sammen med nyrerne, med hvilke de er løst bundet. Glandula suprarenalis dxt.: Area nuda hepatis (øverste del) og peritoneum parietale (nederste del). Glandula suprarenalis sin.: Gaster (øverste del), pancreas (nederste del) og a. splenica (ventralt). Struktur: Overfladen er glat og konsistensen blød. En binyre måler 1x3x5 cm og vejer 6-8 g. Binyrerne er sammen med skjoldbruskkirtlen de rigest vaskulariserede organer i kroppen. Cortex er lys gulbrun, medens medulla er mørk rødbrun. På det sted, hvor v. suprarenalis forlader organet, findes en kløft på overfladen benævnt binyrens hilum. manan.dk ~ 48 ~

49 3.5 UROGENITALSYSTEMETS UDVIKLING Urogenitalsystemet kan funktionelt inddeles i to vidt forskellige organsystemer: urinorganerne og kønsorganerne. Anatomisk og embryologisk er de dog meget nært forbundne, idet de begge udvikles fra den intermediære mesoderm. Nyresystemerne: Der anlægges i en kraniokaudal sekvens tre overlappende nyresystemer: pronephros, mesonephros og metanephros. Første system er rudimentært og uden funktion, det andet fungerer muligvis kortvarigt i den føtale periode og det tredje danner den permanente nyre. Pronephros: Primo fjerde uge repræsenteres pronephros ved celleklynger, der danner nephrotomer. Disse er rudimentære, ekskretoriske enheder, der tilbagedannes. Ultimo fjerde uge er alle spor af det pronephriske system forsvundet. Mesonephros: Tidligt i fjerde udviklingsuge, medens det pronephriske system regredierer, dannes mesonephros og ductus mesonephricus. I mesonephros opstår de første, ekskretoriske tubuli, som hastigt forlænges og danner en S- formet slynge samt dertil en glomerulus i deres mediale ende. Omkring glomerulus dannes en bowmansk kapsel, hvilket samlet bliver til en corpusculum renale. Lateralt er nævnte mesonephriske tubuli forbundet med det længdegående samlerør, ductus mesonephricus (den wolffske gang). Medio anden måned er mesonephros et stort ovoidt organ på hver side af midtlinien. Der begynder nu at indtræde degenerative forandringer i de kranielt beliggende tubuli og glomeruli, medens de kaudale stadig er under udvikling. Ved slutningen af anden måned er de fleste af de kranielle forsvundet, så der kun er få kaudale tilbage. Hos manden vil nogle af disse kaudale tubuli og ductus mesonephricus indgå i dannelsen af sædvejene. Hos kvinden forsvinder de helt. Metanephros (den definitive nyre): Den permanente nyre udvikler sig overordnet set fra to kilder: ureterknoppen (danner samlerørssystemet) og det metanephriske væv (danner de ekskretoriske enheder). Nyren opstår i femte uge. Dens ekskretoriske enheder udvikles på samme måde som i det mesonephriske system. Udviklingen af gangsystemet er dog anderledes end for de øvrige nyresystemers vedkommende. Samlerør, pelvis renalis og ureter: De metanephriske samlerør udvikles fra ureterknoppen (udvækst tæt ved udmundingen for ductus mesonephricus i cloaca). Knoppen vokser ind i det metanephriske væv, dilaterer og danner derved den primitive pelvis renalis og calices majores. Der dannes nu herfra flere generationer af tubuli, der bliver til calices minores. Nogle af de nævnte tubuli forlænges betragteligt, forenes med calix minor og danner pyramides renales. manan.dk ~ 49 ~

50 Således bliver ureterknoppen til ureter, pelvis renalis, calices majores et minores samt 1-3 millioner samlerør. Det ekskretoriske system: Det ekskretoriske system er dannet af det metanephriske væv. I hvert nyt samlerørs distale ende udvikles glomeruli, og disse vil sammen med deres tubuli danne nephroner (de ekskretoriske enheder). En bowmansk kapsel vil med en glomerulus dannes i den proximale ende af hvert nephron. Den distale ende er i åben forbindelse med samlerørene. Den videre længdevækst af de ekskretoriske tubuli fører til dannelsen af tubuli renales contorti proximales, de henleske slynger samt tubuli renales contorti distales. Nyrernes beliggenhed: Renes ligger først i bækkenregionen, men flytter sig senere til en mere kraniel beliggenhed i abdomen. I bækkenregionen får nyrerne blod fra en pelvin aortagren, og under opstigningen forsynes de af andre aortagrene på stadigt højere niveauer, medens de kaudale degenererer. Enkelte persisterer dog og bliver til polarterier. Urinblæren: I løbet af 4. til 7. udviklingsuge opdeles cloaca i sinus urogenitalis anteriort og canalis analis posteriort, og de holdes adskilt ved septum urorectale, idet denne indgår i dannelsen af perineum. Sinus urogenitalis kan deles i tre afsnit: -Urinblæren: Øverste og største afsnit. Forbindelsen til allantois forsvinder, og tilbage er et fibrøst bånd, urachus (lig. umbilicale medianum). -Det pelvine afsnit: Er snævert og bliver hos manden til pars prostatica samt pars menbranacea urethrae. -Det penile afsnit: Er udviklingsmæssigt meget kønsforskelligt (se det mandlige og kvindelige genitalsystems udvikling). Ureteres, der oprindeligt dannes som udvækster fra ductus mesonephrici, får nu en separat indmunding i urinblæren. Pga nyrernes kranielt rettede opstigning tvinges deres indmunding ligeledes kranielt. Den tilbageværende indmunding fra ductus mesonephrici danner hos manden ductus ejaculatorii. Urethra: Ultimo tredje måned prolifererer epithelet i pars prostatica urethrae, der giver sig udslag i udvækster. Hos manden bliver disse til prostata og hos kvinden til glandulae urethrales og gll. paraurethrales. manan.dk ~ 50 ~

51 4.1 URINBLÆREN De fraførende urinvejes histologiske opbygning er overordnet set ens (bortset fra urethra). Vægtykkelsen tiltager dog gradvist i retning af urinblæren. Væggen består af tre lag: Tunica mucosa: Slimhinden er beklædt med overgangsepithel (urothel) med 6-8 cellelag. Lateralt sammenholdes cellerne af juxtaluminale zonulae occludentes, der sammen med den fortykkede plasmalemma gør, at urothelet er særdeles impermeabelt. I kontraheret tilstand udgøres urothelet af flere cellelag. De basale er kubisk til cylindrisk formede, medens de luminalt vendte er store, afrundede celler. I dilateret tilstand strækkes og afflades epithelet. Især cellerne i det yderste lag bliver fra kubiske til pladeformede. Lamina propria: Tæt kollagent bindevæv. Tunica muscularis: Består af et indre longitudinelt, et midterste cirkulært og endelig et længdeforløbende muskellag yderst. Kaldes m. detrusor vesicae. Under blæretømningen, der afstedkommer ved kontraktion af nævnte m. detrusor vesicae, hindres vesikoureteralt reflux, idet ureteres afklemmes af urinblæremuskulaturen. Tunica adventitia: Heri danner nerverne plexus vesicalis, der udgøres af både sympatiske og parasympatiske tråde. manan.dk ~ 51 ~

52 4.2 NYRERNE manan.dk ~ 52 ~

53 manan.dk ~ 53 ~

54 manan.dk ~ 54 ~

55 manan.dk ~ 55 ~

56 manan.dk ~ 56 ~

57 4.3 URETER OG PELVIS De fraførende urinvejes histologiske opbygning er overordnet set ens (bortset fra urethra). Vægtykkelsen tiltager dog gradvist i retning af urinblæren. Væggen består af tre lag: Tunica mucosa: Slimhinden er beklædt med overgangsepithel (urothel) med 2-3 cellelag i pelvis renalis, som derefter tiltager i fraførende retning. Lateralt sammenholdes cellerne af juxtaluminale zonulae occludentes, der sammen med den fortykkede plasmalemma gør, at urothelet er særdeles impermeabelt. Urinen undergår derfor ingen ændringer af betydning under dens passage. I kontraheret tilstand udgøres urothelet af flere cellelag. De basale er kubisk til cylindrisk formede, medens de luminalt vendte er store, afrundede celler. I dilateret tilstand strækkes og afflades epithelet. Især cellerne i det yderste lag bliver fra kubiske til pladeformede. Lamina propria: Tæt kollagent bindevæv. Tunica muscularis: Består af et indre longitudinelt og et ydre cirkulært muskellag. I den nederste del af ureter findes yderligere et ydre longitudinelt muskellag. Urinen transporteres gennem ureter ved peristaltiske bølger til urinblæren. Den skråt forløbende indgang af ureteres til vesica urinaria sikrer mod vesikoureteralt reflux, idet ureteres afklemmes af urinblæremuskulaturen. Tunica adventitia: Bevirker, at ureteres er forskydelige i forhold til omgivelserne. manan.dk ~ 57 ~

58 5.1 HYPOFYSEN manan.dk ~ 58 ~

59 manan.dk ~ 59 ~

60 5.2 CORPUS PINEALE Koglekirtlen (corpus pineale s. epifysen) er et affladet, koglelignende organ i loftet af tredje ventrikel. Er placeret rostralt for colliculi superiores. Med alderen forkalkes koglekirtlen, idet der ses acervuli cerebri (hjernesand). Dette er et helt normalt led i kirtlens funktion og udvikling. Struktur: Corpus pineale er omgivet af pia mater, der fungerer som en kapsel. Bindevævssepta herfra opdeler kirtlen i lobuli. Kar og nerver når corpus pineale via disse septa. Der er to celletyper: -Pinealocytter: Udgør størstdelen af det pineale parenchym. Er store, lyse celler med en afrundet kerne. Pinealocytterne har lange udløbere, der opsvulmet ender ved kapillærendothelet. Elektronmikroskopisk ses en del granulært og kun lidt agranulært endoplasmatisk retikulum, mange mitochondrier, ingen sekretgranula og golgiapparatet kun ganske svagt. Den sympatiske innervation af kirtlen stimulerer pinealocytterne til produktion af melatonin. Koglekirtlen påvirkes af lys fra omgivelserne. Gennem nerveimpulser fra retina, der ledes via sympatiske tråde, stimuleres melatoninproduktionen af mørke og hæmmes af lys. Produktionen af melatonin bliver således rytmisk i forhold til den almindelige 24 timers døgncyklus af lys og mørke den cirkadiane cyklus. -Interstitialceller: Gliaceller, der findes spredt mellem pinealocytterne. Cellernes ultrastruktur svarer til astrocytternes i CNS med mørke og kantede kerner samt cytoplasmatiske udløbere. manan.dk ~ 60 ~

61 5.3 Gl. THYROIDEA manan.dk ~ 61 ~

62 5.4 GLL. PARATHYROIDEAE manan.dk ~ 62 ~

63 5.5 GLL. SUPRARENALES manan.dk ~ 63 ~

64 6.1 VESICULA SEMINALIS Sædblærerne (vesiculae seminales) er udviklet fra ductus deferens og har samme struktur som ampulla ductus deferentis. Vesiculae seminales er kirtler, hvis sekret er tyktflydende og udgør hovedmængden af sperma. Det indeholder store mængder fruktose, som er en energikilde for spermatozoerne. Makroskopisk er sædblæreren forblevet et ca. 15 cm langt rør, der danner talrige snoninger og folder. Tunica mucosa: Danner talrige tynde, forgrenede og anastomoserende folder, som strækker sig ind i lumen. Epithelet er pseudolagdelt cylindrisk. Epithelcellerne har sekretgranula og veludviklet rer samt golgiapparat. Cellerne stimuleres af testosteron. Lamina propria: Løst bindevæv. Tunica muscularis: Består af et indre cirkulært og et ydre longitudinelt lag. Er meget tyndere end i ductus deferens. Tunica adventitia: Udgøres af bindevæv, der er sammenhængende med det bindevæv, som sammenholder de snoede og foldede dele af røret. manan.dk ~ 64 ~

65 6.2 PENIS Det mandlige kønslem (penis) består af tre cylindriske svulmelegemer af kavernøst eller erektilt væv: to corpora cavernosa penis og det uparrede corpus spongiosum penis. Sidstnævnte gennemløbes af urethra. Corpus cavernosum: Hvert af disse er omgivet af en bindevævskapsel (tunica albuginea), som består af kollagene og elastiske fibre. Tunica albuginea fra hver af de to corpora cavernosa smelter sammen på midtlinien til septum penis. Spalteformede åbninger danner kommunikation imellem de to corpora cavernosa. Inden for tunica albuginea findes et svampelignende system af hulrum, cavernae, der er endothelbeklædte. Corpus spongiosum: Ligner i sin opbygning corpora cavernosa, men tunica albuginea er meget tyndere med flere elastiske fibre. Der er også kaverner. Glans penis: Der er intet tunica albuginea. Hudens dermis danner her den ydre bindevævsafgrænsning. Har talgkirtler (de tysonske kirtler). Huden: Huden på penis er tynd og pigmenteret. Ved roden af penis ses grove terminalhår (pubes). Preputium: Forhuden (preputiet) har modificerede talgkirtler, glandulae preputiales (de tysonske kirtler). Tela subcutanea: Tela subcutanea på penis danner et løst bindevævslag (findes ikke på glans penis). Ud mod overfladen fortættes bindevævet som fascia penis superficialis, som består af glat muskulatur. I den dybe del af det løse bindevævslag findes fascia penis profunda, der er tynd og stærk. manan.dk ~ 65 ~

66 Urinrøret (urethra) har kønsforskellig struktur. 6.3 & 8.6 URETHRA 8.6 Kvinden: Tunica mucosa: Meget variabelt epithel men hovedsageligt flerlaget pladeepithel. Nær blæren findes urothel. Ofte ses littréske kirtler, som er mukøse. Lamina propria: Består af løst bindevæv med veludviklede veneplexus. Tunica muscularis: Overvejende findes et longitudinelt lag af glat muskulatur, der er en forlængelse af det ydre længdeforløbende muskellag i blæren. Først løber disse fibre på tværs af forløbet af urethra, hvorved de fungerer som sphincter (involuntært muskulatur). Heromkring findes en sphincter af tværstribet muskulatur (m. sphincter urethrae), der er voluntært styret. Tunica adventitia: Mangler. 6.3 Manden: Den mandlige urethra opdeles i tre dele: pars prostatica (gennemløber prostata), pars membranacea (passerer igennem diaphragma urogenitale) og pars spongiosa (løber i corpus spongiosum og glans penis). Der er mukøse, littréske kirtler overalt i urethra. -Pars prostatica urethrae: Tunica mucosa: Overgangsepithel. Lamina propria: Løst bindevæv og stærkt vaskulariseret. Tunica muscularis: Det glatte muskulatur er en forlængelse af det ydre, longitudinelle muskellag af m. detrusor vesicae. Øverst i pars prostatica løber muskelstrøgene transverselt og udgør den involuntære sphincterfunktion, hvorefter forløbet er longitudinelt. -Pars membranacea urethrae: Tunica mucosa: Pseudolagdelt epithel. Tunica muscularis: Longitudinelt muskellag, som omgives af m. sphincter urethrae, der er tværstribet muskulatur. -Pars spongiosa urethrae: Tunica mucosa: Pseudolagdelt epithel indtil fossa navicularis, hvorefter det er flerlaget pladeepithel, der ved den ydre munding fortsætter i epidermis. manan.dk ~ 66 ~

67 Tunica muscularis: Mangler. manan.dk ~ 67 ~

68 6.4 SCROTUM Struktur: Scrotum er delt i to halvdele ved septum scroti. De skrotale lag: Fra overfladen og ind til selve testes findes følgende lag: 1. Huden, der er meget tynd, løst nedbundet og pigmenteret, er beklædt med lange pubeshår og udstyret med store fedt- og svedkirtler. 2. Tunica dartos (kødhinden) er et netværk af glat muskulatur. Dette lag spiller den vigtige temperaturregulatoriske rolle. I midtlinien afspaltes fibre, der løber opad som septum scroti. 3. Det løse bindevævslag er dybe del af subcutis. Indeholder ikke fedtvæv. Her løber superficielle kar og nerver. manan.dk ~ 68 ~

69 6.5 TESTIS Testiklerne (testes) producerer de mandlige kønsceller, spermatozoerne, og det mandlige kønshormon, testosteron, som stimulerer de accessoriske mandlige kønsorganer og fremkalder udviklingen af de maskuline, ekstragenitale kønskarakteristika. Struktur: Testis omgives af en tyk bindevævskapsel, tunica albuginea, hvorfra der bagtil strækker sig en bindevævsfortykkelse ind i organet, mediastinum testis. Herfra radierer septa, septula testis, ud til tunica albuginea. Disse septula inddeler kirtelvævet i ca. 250 kegleformede lobuli testis. Hver lobulus indeholder de stærkt snoede tubuli seminiferi contorti (sædkanaler), der er den sædproducerende del af testis. Nær mediastinum fortsætter tubuli seminiferi i tubuli recti (begyndelsen af udførselsgangssystemet), inden disse ender i rete testis inde i mediastinum. Disse overgår i ductulus efferens, ductus epididymidis og endelig ductus deferens. Tunica albuginea er udvendigt beklædt med mesothel (da testes i føtallivet er nedsteget fra abdomen), og i dybden findes et tyndt, vaskulært bindevævslag. Dette er sammenhængende med et tilsvarende løst, vaskulært bindevæv, interstitiet, som omgiver tubuli seminiferi. Interstitiet indeholder interstitielle celler (leydigske celler). Tubuli seminiferi contorti: Disse er omgivet af en basalmembran, der igen omgives af 3-4 affladede, myoide celler med kontraktil funktion. Inden for basalmembranen er tubuli seminiferi udklædt med det sædproducerende epithel, der har to celletyper sertoliceller og spermatogene celler. -Sertoliceller: Støtteceller, der er cylindrisk formede og sender talrige tynde laterale udløbere ud mellem de spermatogene celler. Kernen er oval, stor og lys. Elektronmikroskopisk ses et veludviklet rer. Deres funktion er at yde mekanisk støtte til, ernære og beskytte de spermatogene celler. Okkluderende kontakter danner grundlag for blodtestisbarrieren. Denne muliggør ved at være selektivt permeabel opretholdelsen af et specielt miljø i det adluminale rum, hvorved cellerne heri beskyttes mod ødelæggende blodbårne substanser. -Spermatogene celler: Sædcelledannende. Interstitielt væv: I det interstitielle væv mellem tubuli seminiferi findes de interstitielle celler (leydigske celler). Disse udgør den endokrine del af testis, idet de syntetiserer og secernerer testosteron. De leydigske celler er store og polygonale med en stor og rund ofte perifert placeret kerne. Elektronmikroskopisk ses et meget veludviklet agranulært, endoplasmatisk retikulum. Der findes også en del makrofager i det interstitielle væv. manan.dk ~ 69 ~

70 6.6 PROSTATA Blærehalskirtlen (prostata) er menneskets største accessoriske kønskirtel. Den gennemløbes af pars prostatica urethrae og bagtil af de to ductus ejaculatorii. Prostata består af ca. 40 tubuloalveolære kirtler, der tømmer sig i ca. 20 udførselsgange, som udmunder i urethra. Kirtlerne er indlejret i et stroma af glat muskulatur, som er adskilt af bindevævsstrøg. Kapslen om prostata er fast sammenhængende med stromaet. Prostatasekretet er en tyndtflydende væske, hvis fysiologiske funktion er at gøre ejakulatet flydende. Sekretet udtømmes under ejakulationen ved kontraktion af den glatte muskulatur. Alveolerne: Har en meget uregelmæssig form og meget forskellige størrelser. De er beklædt med kubisk til cylindrisk epithel. I alveolerne kan ofte ses udfældninger af glykoproteiner (amyloid), der således kaldes corpora amylacea. Udførselsgangene: Er beklædt med enlaget, cylindrisk epithel først, inden det ved udmundingen i urethra bliver til overgangsepithel. Histologisk inddeling af prostata: Deles i tre koncentriske zoner, der omgiver pars prostatica urethrae: -Den periurethrale zone: er den inderste og indeholder mukøse kirtler. -Den centrale zone: er den midterste og indeholder submukøse kirtler. -Den perifere zone: er den største og indeholder store hovedkirtler. manan.dk ~ 70 ~

71 6.7 EPIDIDYMIS Gennem bitestiklen (epididymis) snor det 6 m lange rør, ductus epididymidis, sig efter at have modtaget indmundinger fra ductuli efferentes. Bitestiklens gang går over i ductus deferens og er sæde for modningen af spermatozoerne samt oplagringssted for de modne spermatozoer. Tunica mucosa: Ductus epididymidis er beklædt med meget højt, pseudolagdelt cylinderepithel, der består af to celletyper: hovedceller og basalceller. -Hovedceller: Er høje celler, der luminalt har meget lange, ubevægelige stereocilier. I cytoplasma nær den apikale membran ses vesikler og vakuoler. Cellerne har en betydelig absorptiv funktion, idet de optager væsken fra tubuli seminiferi. Hovedcellerne har ligeledes et veludviklet rer samt et stort golgiapparat og udskiller substanser af betydning for modningen af spermatozoerne. -Basalceller: Er små og afrundede celler, som findes helt basalt i epithelet. Funktionen er ukendt (måske er de forstadier til hovedcellerne). Lamina propria: Omgiver epithelet og er tyndt. Tunica muscularis: Leiomyocytlaget fortykkes gradvist i distal retning og består i et indre cirkulært samt et ydre longitudinelt lag. Tunica adventitia: Løst bindevæv. manan.dk ~ 71 ~

72 6.8 DUCTUS DEFERENS Sædlederen (ductus deferens) danner fortsættelsen af ductus epididymidis. Den er et ca. 40 cm langt rør, der løber langs bagkanten af testis og fortsætter i sædstrengen (funiculus spermaticus) til inguinalkanalen. Efter at have passeret denne løber den i abdominalhulen til blærens bagvæg, hvor den forener sig med sædblærerens udførselsgang, der sammen danner ductus ejaculatorius, som løber ned gennem prostata for at udmunde i pars prostatica urethrae. Det sidste stykke af ductus deferens danner en tenformet udvidelse, ampulla ductus deferentis. Tunica mucosa: Danner lave, longitudinelle folder. Det er beklædt med et pseudolagdelt cylinderepithel med lave stereocilier. Lamina propria: Meget tyndt. Tunica muscularis: Er meget kraftigt og udgøres af et tykt, cirkulært lag, der omgives af et ydre og indre spinkelt, longitudinelt lag. Peristaltiske kontraktioner i den kraftige muskulatur vil under seksuel stimulation transportere spermatozoerne gennem sædlederen. Tunica adventitia: Består af tæt bindevæv tættest på tunica muscularis, medens det udadtil går over i løst bindevæv. manan.dk ~ 72 ~

73 7.1 PENIS Beliggenhed: Det mandlige kønslem (penis s. phallos) ligger på forsiden af scrotum, under symfysen, og indeholder størstdelen af urethra. Penis deles i pars fixa (skjult under roden af scrotum og uforskydeligt fæstnet til diaphragma urogenitale, symfysen og skambenene (de forenede rami)) og pars mobilis (frie og bevægelige del). Kar og nerver: De erektile væv forsynes på hver side af a. pudenda interna, der sender a. bulbi penis og a. urethralis til corpus spongiosum samt a. profunda penis og a. dorsalis penis til corpora cavernosa. Huden forsynes af aa. pundendae eksternae, aa. perineales og aa. dorsales penis. Venøst drænes organet gennem to venesæt, et profundt og et superficielt. De dybe vener fra kavernerne, vv. cavernosae, tømmer sig i vv. profundae penis, der igen dræner til v. dorsalis penis profunda. De superficielle vener samler blodet fra huden og corpus spongiosum og ender i v. dorsalis penis superficialis, som ses på dorsum penis gennem huden. Tømmer sig i vv. pudendae eksternae. Nerverne kategoriseres i to typer, somatiske og autonome. De somatiske løber ned i n. dorsalis penis på hver side af a. dorsalis bagud til n. pudendus. De autonome, sympatiske (fra plexua hypogastricus) og parasympatiske (nn. erigentes fra sakralmarven), regulerer som nn. cavernosi penis hovedsageligt blodfylden i det kavernøse væv. Struktur: Hos den voksne måler den frie del af penis fra symfysen til den perifere ende cm og længden forøges med 1/3 under erektion. Konsistensen er blød, men bliver hård under erektion. Penis udgøres af tre cylindrisk formede svulmelegemer, de to dorsolateralt stillede corpora cavernosa penis og den mediant stillede samt urethrale del, corpus spongiosum penis. Der er tre anatomisk veldefinerede dele: Glans penis (penishovedet): Er den kegleformede ende af corpus spongiosum penis, som dækkes af huden og forhuden. Overfladen er glat og lyserød, og spidsen bærer åbningen ostium urethrae externum. Dorsalt og lateralt ender basis med en prominerende rand, corona glandis, der afgrænses fra corpus ved en fure, collum glandis (s. sulcus coronarius), hvortil forhuden er fæstnet. Preputium (forhuden) er en hudduplikatur, der helt eller delvist dækker glans penis. Den er tilhæftet sulcus coronarius. På glans er huden tynd og stramt nedbundet til det erektile væv. Den fortsætter over på indersiden af preputiet. Huden er indfedtet af smegma preputii, som de tysonske kirtler, glandulae preputiales, er ansvarlig for. Corpus penis (penisskaftet): På dorsum penis kan v. dorsalis penis superficialis ses skinne gennem huden. På facies urethralis fremtræder corpus spongiosum penis. manan.dk ~ 73 ~

74 Radix penis (penisroden): Ligger i spatium perineum superficiale (penislogen) og udgøres af de bageste, adskilte ender af de tre svulmelegemer. I midten findes corpus spongiosum, der ender som bulbus penis (gennemløbes opadtil og fortil af urethra; undersiden dækkes af m. bulbospongiosus), medens corpora cavernosa på siderne ender som crura penis (er opbundet til de forenede rami på ossa coxae og hver dækket af m. ischiocavernosus). Ved sin radix er penis fikseret og ved ligg. suspensorium et fundiforme penis bundet op til symfysens forflade. De penile lag: Penis udgøres af seks lag: 1. Huden, der er tynd og løst bundet. Bageste afsnit af frie del af penis er besat med pubeshår. Der er sved- og fedtkirtler. 2. Fascia penis superficialis (s. tunica dartos penis) består af længde- og skråtforløbende, glatte muskelfibre. Bagtil fortsætter den i lig. fundiforme penis. 3. Løst bindevævslag 4. Fascia penis profunda (den buckske fascie) er tynd og stærk. Den består af elastiske fibre, som omhyller corpora cavernosa og corpus spongiosum i en fælles skede. Bagtil fortsætter fascien i lig. suspensorium penis og fæstner bulbus samt crura penis fast til den underliggende knogle og til diaphragma urogenitale. Den er nedbundet til tunica albuginea, hvor v. dorsalis penis profunda, a. dorsalis penis og n. dorsalis penis løber. 5. Tunica albuginea, der består af fast, fibrøst bindevæv, omgiver corpora cavernosa. I midtlinien, hvor sidstnævnte støder sammen, dannes septum penis. 6. Fra den dybe side af tunica albuginea afgår talrige trabekler, der opdeler det underliggende væv i et fint net af blodfyldte kaverner. Også corpus spongiosum er opbygget af ægte kavernøst væv, men kavernerne er mindre. manan.dk ~ 74 ~

75 7.2 URETHRA Det mandlige urinrør (urethra masculina) fører urinen fra blæren ud til overfladen og er den nederste del af sædvejene, idet det modtager udmundingen af sædlederne. Beliggenhed: Urethra er et cm langt rør, der begynder ved ostium urethrae internum bag symfysens midte og ender i ostium urethrae eksternum på spidsen af glans penis. Funktion: Fører urinen fra blæren ud til overfladen og er den nederste del af sædvejene, idet det modtager udmundingen af sædlederne. Kar og nerver: Kar og nerver stammer fra de omkringliggende organer, prostata og penis (se disse). Relationer: Urethra inddeles i tre afsnit: pars prostatica, pars membranacea og pars spongiosa. Pars prostatica urethrae: Går fra vesica urinaria til diaphragma urogenitale. Løber gennem prostata og har et tenformet lumen. Midt på bagvæggen findes den længdeforløbende fold, crista urethralis, hvorfra fremspringet colliculus seminalis rejser sig. På hver side heraf udmunder både prostatakirtlerne og ductus ejaculatorius. Imellem disse to åbninger fører et hul ind til utriculus prostaticus. Pars membranacea urethrae: Løber nedad og fremad fra prostata, gennem diaphragma urogenitale til bulbus penis. Øverst er pars membranacea omgivet af m. sphincter urethrae. Væggen her er yderst vulnerabel. Pars spongiosa urethrae: Løber i corpus spongiosum penis og glans penis fra bulbus penis til ostium urethrae eksternum. Struktur: Urethra har en diameter på ca 8 mm. Den luminale form veksler gennem hele forløbet, der således har tre snævre steder ostium urethrae internum, pars membranacea og ostium urethrae eksternum (snævrest) og tre vide steder pars prostatica, pars bulbosa og fossa navicularis. Slimhinden er tynd og lyserød, og de littréske kirtler udmunder i urethra. Udenpå slimhinden er der et glat muskellag, som er særligt stærkt op mod urinblæren. Omkring pars membranacea findes yderligere den tykke m. sphincter urethrae. Den af skeletmuskulatur bestående m. sphincter urethrae er ekstern og ligger i diaphragma urogenitalis. Den interne m. sphincter vesicae udgøres af glat muskulatur. manan.dk ~ 75 ~

76 7.3 SCROTUM Beliggenhed: Pungen (scrotum) er en hudsæk, der indeholder de to testes og udgør den bageste og nederste del af genitalia eksterna masculina. Funktion: Sikrer ved sin ekstraabdominale lejring opretholdelsen af en temperatur på 2-3º lavere end i bughulen, hvilket er vigtigt for testiklernes spermiogenese. Formen er således meget afhængig af omgivelsernes temperatur i varme afslappes pungen, i kulde kontraherer den. Kar og nerver: Kar og nerver kommer både forfra og bagfra. Rr. scrotales anteriores (aa. pudendae eksternae a. femoralis) og rr. scrotales posteriores (aa. pudendae internae) udgør den arterielle forsyning. Venerne bærer samme navn. De anastomoserer gennem plexus pampiniformes med vv. testiculares. Nerverne nn. scrotales anteriores (n. ilioinguinalis) innerverer fortil, medens nn. scrotales posteriores (nn. perineales n. pudendi) innerverer bagtil. Struktur: Scrotum er delt i to halvdele ved septum scroti. De skrotale lag: Fra overfladen og ind til selve testes findes følgende lag: 4. Huden, der er meget tynd og pigmenteret, er beklædt med lange pubeshår og udstyret med store fedt- og svedkirtler. 5. Tunica dartos (kødhinden) er et netværk af glat muskulatur. Dette lag spiller den vigtige temperaturregulatoriske rolle. I midtlinien afspaltes fibre, der løber opad som septum scroti. 6. Det løse bindevævslag er dybe del af subcutis. Indeholder ikke fedtvæv. Her løber superficielle kar og nerver. 7. Fascia spermatica eksterna 8. Fascia cremasterica 9. Fascia spermatica interna 10. Tunica vaginalis testis (Lagene 4-7 omtales under testis ) manan.dk ~ 76 ~

77 7.4 TESTIS Beliggenhed: Testiklen (testis s. orchis s. didymis) er lejret uden for bughulen, én i hver side af scrotum. Funktion: Testes producerer sædcellerne og danner testosteron, der har stor betydning for udviklingen af de mandlige, sekundære kønskarakteristika. Kar og nerver: Testes og bitestiklerne forsynes fra a. testicularis (a. spermatica interna), som afgår fra aorta abdominalis. Den når testis via sædstrengen og er en endearterie. Venerne samles i bindevævet under tunica albuginea, i septula og mediastinum og danner plexus pampiniformis, der løber opad i funiklen og ender i v. testicularis. Lymfekarrene tømmes til nodi lymphatici lumbales. Nerverne kommer som plexus testicularis langs a. testicularis. De er vasomotoriske. Relationer: Til hver testis er knyttet en bitestikel, der udgør første stykke af det udførende gangsystem fra testiklen. Testes er med de vedhængende bitestikler ophængt i hver sin skrotale halvdel og hæves og sænkes ved kontraktion i m. cremaster. Struktur: Testiklen er et dueægstort organ, der måler 2x3x4 cm. De to testes vejer samlet g. Den testale farve er blålig, overfladen glat, blank og spejlende, da testes er mesothelbeklædte. Konsistensen er elastisk. Overfladen er en fortykket og stærk kapsel, tunica albuginea, hvorfra der afgår septula testis. Disse opdeler organet i lobuli testis. Bagtil mødes septula i mediastinum testis. I hver lobulus (dvs i selve det testale parenchym) findes 2-4 stærkt snoede tubuli seminiferi contorti, der ender i tubulus rectus, som igen fortsætter i rete testis (i mediastinum testis). (Se epididymis for den videre gang af sædvejene) De testale hinder: Testis og epididymis ligger i en serøs sæk, tunica vaginalis testis, som stammer fra bughulens peritonealkavitet og udgøres af to blade, lamina visceralis (beklæder hele testis undtagen bagkanten) og lamina parietalis (den inderste hinde i funiklen, som udadtil er fæstnet til fascia spermatica interna). Mellem de to laminae findes et spalterum, der indeholder serøs væske. Omkring tunica vaginalis testis er der yderligere nogle hinder (se også scrotum ): 4. Fascia spermatica eksterna er en tynd bindevævshinde. 5. Fascia cremasterica er en tynd, muskelfiberrig hinde, der tilsammen benævnes m. cremaster. 6. Fascia spermatica interna er en stærk, fibrøs hinde. 7. Tunica vaginalis testis manan.dk ~ 77 ~

78 7.5 DUCTUS DEFERENS Beliggenhed: Sædlederen (ductus deferens s. vas deferens) er et langt tyndt rør, der begynder på hver side ud for cauda epididymidis som en direkte fortsættelse af ductus epididymidis. Ductus deferens ender med at forene sig med udførselsgangen fra sædblæren til ductus ejaculatorius. Funktion: At føre sædcellerne fra bitestiklerne til urethra ved rytmiske kontraktioner i den glatte muskulatur. Kar og nerver: Ductus deferens forsynes af a. ductus deferentis (a. umbilicalis). Hinderne i funiklen forsynes af a. cremasterica (a. epigastrica inf. a. iliacae eksternae). Ampulla ductus deferentis og sædblæren forsynes af grene fra aa. rectales mediae et inferiores samt fra aa. vesicales inferiores. Venerne omkring ductus deferens anastomoserer med plexus pampiniformis, venosus vesicalis et venosus prostaticus. Nerverne danner plexus deferentialis og er primært sympatiske. Relationer: Sædlederen løber først stærkt snoet op langs bagkanten af testis. I takt med at den ascenderer, tiltager vægtykkelsen, medens snoningen aftager. Ud for den øvre testispol træder den over i funiculus spermaticus, inden den i canalis inguinalis hviler på gulvet. Sædlederen vil efter at være trådt ud af lyskekanalen krydse a. og v. epigastrica inf., hvorefter den går ned i det lille bækken, hvor den ligger på den laterale bækkenvæg. På sin vej hertil krydser den bl.a. ureter, hvorefter den retrovesikalt først møder sædblæren og dernæst basis prostatae. Det sidste stykke af sædlederen er let udvidet som ampulla ductus deferentis. Denne tenformede udvidelse ligner sædblæren ved de luminalt lokaliserede divertikler. Lige inden den møder sædblærens udførselsgang, afsmalnes og forsnævres den noget. Struktur: Sædlederen har en længde på cm og er stærkt snoet i begyndelsen. Vægtykkelsen er 2-3 mm og lumen 0,5 mm. manan.dk ~ 78 ~

79 7.6 EPIDIDYMIS Beliggenhed: Bitestiklen (epididymis) ligger langs bagkanten af testis. Funktion: I bitestiklen modnes og opbevares sædcellerne, indtil de udtømmes ved ejakulationen. Kar og nerver: (Se testis ). Relationer: Grænser fortil op ad testis. Struktur: Bitestiklen er et langstrakt, kommaformet organ med en blød konsistens. Den inddeles i tre afsnit: Caput epididymidis: Den øverste og mest voluminøse del. Er forbundet med testis ved ductuli efferentes testis. Corpus epididymidis: Midterstykket, der er adskilt fra testis ved en reces af tunica vaginalis testis, sinus epididymidis. Cauda epididymidis: Den smalle, nederste bitestikelende. Epididymis består af ductuli efferentes testis (danner caput, er fortsættelsen af rete testis og bliver tiltagende mere snoede, jo mere de fjerner sig fra testis) og ductus epididymidis (er 5-6 m lang, er stærkt snoet, danner hele corpus og cauda og fortsætter i ductus deferens, hvor vægtykkelsen tiltager). manan.dk ~ 79 ~

80 7.7 VESICULA SEMINALIS Beliggenhed: Sædblæren (vesicula s. glandula seminalis) er et blindt endende, snoet rør, der indmunder i det sidste stykke af ductus deferens. Funktion: Sædblæren er et kirtelorgan, der sidst i ejakulationen udtømmer et sekret af betydning for sædcellernes ernæring og bevægelser. Kar og nerver: Vesicula seminalis forsynes af a. ductus deferentis (a. umbilicalis) og af grene fra aa. rectales mediae et inferiores samt fra aa. vesicales inferiores. Den venøse dræning sker via plexus venosus vesicalis et venosus prostaticus. Den nervøse forsyning kommer fra plexus deferentialis og er primært sympatisk. Peritoneum: Den øvre ende, der er krogformet ombøjet, er beklædt med peritoneum fra excavatio rectovesicalis. Relationer: Sædblæren ligger i vinklen mellem fundus vesicae urinariae og rectum samt lateralt for ampulla ductus deferentis. Den nære urinblærerelation gør sædblærens leje afhængigt af urinblærens fyldningsgrad. Struktur: Sædblæren er et parret, tyndvægget organ, der er ca 4 cm langt. Kapaciteten for begge vesiculae seminales er 2 ml. Øvre ende er peritonealt beklædt, og den nedre er rettet mod basis prostatae. Overfladen er fint puklet og lumen besat med små divertikler. Den nederste afsmalnede ende af vesicula seminalis fortsætter i en kort udførselsgang, ductus ekscretorius, som ved sammenløb med den nederste ende af ampulla ductus deferentis danner ductus ejaculatorius. Sidstnævnte er en 2 cm lang kanal med en luminal diameter på 1 mm. Den dannes, som nævnt, på hver side på basis prostatae ved sammenløbet af ampulla ductus deferentis og ductus ekscretorius. Den er yderst tyndvægget og udmunder på colliculus seminalis ved siden af utriculus prostaticus. manan.dk ~ 80 ~

81 7.8 PROSTATA Blærehalskirtlen (prostata) er den største af de accessoriske kønskirtler. Det tyndtflydende, mælkehvide sekret udtømmes i den øverste del af urethra i begyndelsen af ejakulationen. Beliggenhed: Fortil er prostata fæstnet til symfysen ved lig. puboprostaticum. Bagfladen grænser opadtil op til ampulla ductus deferentis og sædblæren. Nedadtil støder den op til rectum. Urethra passerer gennem prostata, idet det indtræder ved basis og forlader kirtlen oven over apex. Ductus ejaculatorii træder også ind ved basis men længere bagtil og ender ud for midten af bagvæggen i pars prostatica urethrae. Kar og nerver: Forsynes af små grene fra aa. vesicales inferiores og aa. rectales mediae. Venerne tømmes i plexus venosus prostaticus, der opadtil fortsætter i plexus venosus vesicalis. Nerverne, der både er sympatiske og parasympatiske, stammer fra plexus hypogastricus og danner plexus prostaticus. Relationer: Fortil er kirtlen fæstnet til symfysen ved lig. puboprostaticum. Bagfladen grænser opadtil op til ampulla ductus deferentis og sædblæren. Nedadtil støder den op til rectum. Urethra passerer gennem prostata, idet det indtræder ved basis og forlader kirtlen oven over apex. Ductus ejaculatorii træder også ind ved basis men længere bagtil og ender ud for midten af bagvæggen i pars prostatica urethrae. Struktur: Prostata måler 2x3x4 cm og vejer g. Organet har en grårød farve og en glat overflade. Konsistensen er fast elastisk pga det glatte muskulatur og bindevæv, der udgør hovedmassen af kirtlen. Den prostatale kapsel består af muskel- og bindevæv. Mellem dette og fascia prostatae findes det venøse plexus prostaticus. Blærehalskirtelvævet udgøres af kirtler (hovedsageligt bag urethra), som deles i en indre og en ydre gruppe: Den indre, periurethrale kirtelgruppe er submukøs. Den ydre, perifere kirtelgruppe (hovedkirtlerne) er forgrenet og stor. Hovedkirtlerne udmunder via ductuli prostatici på hver side af colliculus seminalis. Foran urethra findes primært muskulatur. Blærehalskirtlen har en tetraederisk form med afrundede hjørner og flader. Apex prostatae: Vender nedad og hviler mod diaphragma urogenitale, 2 cm bag symfysen. Basis prostatae: Vender opad og lidt fremad. Støder op mod cervix vesicae, delvist indlejret i urinblærehalsen. manan.dk ~ 81 ~

82 Prostatalogen: Det rum, hvori prostata er lejret. Fortil dannes logen af symfysens bagflade, bagtil af rectum og til siderne af mm. levatores ani. Mellem logevæggene og prostata findes fedt, bindevæv (fascia prostatae) og plexus venosus prostaticus. Prostata er fæstnet dels til urinblærehalsen, dels ved lig. puboprostaticum og m. puboprostaticus til symfysens bagflade. manan.dk ~ 82 ~

83 7.9 DET MANDLIGE GENITALSYSTEMS UDVIKLING Under indflydelse af det særlige gen, SRY-genet (sex-determining region on Y), vil den mandlige kønsudvikling ske. Er det fraværende, etableres den kvindelige. Embryonets køn bestemmes genetisk på fertilisationstidspunktet. Gonaderne: Gonaderne (kønskirtlerne) antager først kønsspecifikke kendetegn i 7. uge. De anlægges som et par længdeforløbende forhøjninger, genitalkammene. Primo 6. uge invaderes disse kamme af migrerende kønsceller, der er afgørende for gonadernes videre udvikling til ovarium eller testis. Samtidig med kønscellernes ankomst prolifererer genitalkamsepithelet til primitive kønsstrenge. Kønskirtlen betegnes den indifferente gonade, da det er umuligt at skelne mellem den kvindelige og mandlige. Testis: De primitive kønsstrenge fortsætter med at proliferere og trænger dybt ind i gonadeanlæggets mesenchym (medulla), hvor testisstrengene dannes (de medullære kønsstrenge). Ved gonadens hilum danner disse strenge rete testis. Testisstrengene adskilles fra overfladeepithelet ved dannelsen af en tyk tunica albuginea, og de består nu af primitve køns- og sertoliceller. Leydigcellerne ligger mellem testisstrengene og producerer testosteron i 8. uge, hvorved testis nu er i stand til at påvirke den videre kønsudvikling. Først i puberteten udvikler testisstrengene et lumen, tubuli seminiferi. Disse slutter sig til rete testis, som er i forbindelse med ductuli efferentes (resterende dele af det mesonephriske systems ekskretoriske tubuli). De forbinder således rete testis og ductus deferens (den wolffske gang s. ductus mesonephricus). De mandlige kønsveje (sædvejene): Både mandlige og kvindelige embryoner har to par kønsveje, ductus mesonephrici (de wolffske gange) og ductus paramesonephrici (de müllerske gange). Som nævnt danner enkelte mesonephriske, ekskretoriske tubuli kontakt med rete testis, hvorved ductuli efferentes opstår. Under disses indmunding forlænges og slynges ductus mesonephrici stærkt, så ductus epididymi udvikles. På strækningen mellem cauda epididymidis og vesicula seminalis etablerer de to ductus mesonephrici den muskulære ductus deferens. De to ductus paramesonephrici oblitererer. Genitalia eksterna: Den indifferente fase består i dannelsen af eleverede anogenitalfolder omkring kloakmembranen, som anteriort opdeles i genitalfolderne og posteriort i analfolderne. På hver side af genitalfolderne opstår genitalvoldene, der hos manden danner skrotum. Hos manden forlænges genitalpladen hastigt (der nu kaldes penis), hvilket trækker genitalfolderne fremad. Disse lukker i 3. måned, hvorved den penile urethra opstår. Hver af genitalvoldene kommer til at udgøre en skrotumhalvdel, der deles ved septum scroti. Descensus testis: manan.dk ~ 83 ~

84 Fra den nedre pol af testis udgår gubernaculum, der er en mesenchymal kondensation. Når testis passerer gennem inguinalkanalen, kommer dennes ekstraabdominale del i kontakt med skrotums gulv. Nedstigningen af testis bevirker en meget langstrukket karforsyningslinie fra den oprindelige position intraabdominalt til den endelige ekstraabdominale. Dele af peritoneum trækkes med ved nedstigningen, og disse lag betegnes lamina visceralis tunicae vaginalis inderst og heromkring igen lamina parietalis tunicae vaginalis. manan.dk ~ 84 ~

85 8.1 UTERUS Livmoderen (uterus) er sæde for fosterets udvikling. Væggen i uterus består af slimhinden, endometriet. Denne omgives af det af glat muskulatur bestående myometrium, som udgør størstdelen af væggens tykkelse. Yderst findes perimetriet, der et en betegnelse for peritonealbeklædningen. Endometriet: I den reproduktionsdygtige alder undergår slimhinden cykliske forandringer, der fører til afstødning af en del af endometriet (menstruation). Kun corpusslimhinden deltager i menstruationscyklus. -Corpus uteri: Endometriet er beklædt med enlaget cylindrisk epithel. Slimhinden indeholder mange kirtler, der åbner direkte på endometriets overflade. Endometriet består af ciliebeklædte og sekretoriske celler. Cilierne i kirtlerne slår i retning af disses udmundingssted, medens cilierne på overfladen slår i retning af vagina. Under epithelet findes det endometriale stroma, der er et tykt bindevævslag. Endometriet deles i to zoner, der opfører sig forskelligt under menstruationscyklus: Stratum basale afstødes ikke under menstruationen og undergår ingen cykliske forandringer. Stratum functionale udgør den luminale del endometriet. Det afstødes ved hver menstruation og undergår cykliske forandringer. I forbindelse med denne zone skal blodforsyningen nævnes: Aa. uterinae aa. arcuatae (i stratum vasculare) aa. radiales (løber mod endometriet) spiralarterier (funktionelle endearterier i endometriet) basalarterier til stratum basale og grene til stratum functionale kapillærnet venøse plexus myometriets vener, hvorefter forløbet er som arteriernes. -Cervix uteri: Overgangen mellem cervix og corpus kaldes isthmus, hvis slimhinde undergår begrænsede cykliske forandringer. Epithelet i isthmusslimhinden er lavere, og der er færre kirtler. Den egentlige cervixslimhinde (endocervix) danner folder (plicae palmatae), der går i alle retninger og adskilles af furer. Epithelet er her højt cylindrisk og udgøres af ciliebeklædte og sekretoriske celler. Slimhinden på portio vaginalis (eksocervix) er glat og beklædt med flerlaget pladeepithel som i vagina. Overgangen mellem cylinderepithel og flerlaget pladeepithel er klinisk meget vigtig, da cervixcancer udvikles herfra. Myometriet: Udgøres af glat muskulatur. I corpus uteri er der antydning af tre lag, hvor det inderste og yderste har longitudinelt eller skråt forløbende fibre, medens det midterste, der er tykkest, har cirkulære. Sidstnævnte lag kaldes stratum vaskulare, da store blod- og lymfekar er her. I cervix er muskulaturen sparsom. Perimetriet: Den del af peritoneum, der beklæder corpus og bagvæggen af cervix, idet resten af uterus ikke er peritoneumdækket. manan.dk ~ 85 ~

86 8.2 PLACENTA OG FOSTERHINDER Moderkagen (placenta) er et temporært organ, der tjener til ernæring af fosteret. Det udgøres af en maternel og en føtal del, hvor sidstnævnte er deriveret fra zygoten. Den histologiske opbygning: Placenta har en diskoid form (i 16. uge) og vokser parallelt med fosteret. De placentale ændringer skyldes et øget ernæringskrav ved væksten af føtus. I 4. og 5. måned danner decidua septa placentae, der opdeler placenta i cotyledoner. Den diskoide placenta består på dette udviklingstidspunkt af en føtal (dannet af chorion frondosum og chorionpladen) og en maternel del (dannet af decidua basalis, presset sammen til deciduapladen). Basalpladen er det tættest forbundne sted mellem disse to dele. Den fuldbårne placenta: -er diskoid. -har diameter på 20 cm. -vejer 500 g. -har en tykkelse på ca 3 cm. Placentamembranen: Placentamembranen er betegnelsen for de føtale væv, der adskiller det føtale og maternelle blod. Indtil ca 20. uge af udviklingen består placentamembranen af 6 lag: -Syncytiotrofoblastlag -Cytotrofoblastlag -Basalmembranen under cytotrofoblastlaget -Bindevæv -Basalmembranen omkring de føtale kapillærer -Endothel i de føtale kapillærer Efter 20. uge af udviklingen udgøres placentamembranen, der bliver tiltagende tyndere, af 5 lag: -Syncytiotrofoblastlag -Basalmembranen under syncytiotrofoblastlaget -Bindevæv -Basalmembranen omkring de føtale kapillærer -Endothel i de føtale kapillærer manan.dk ~ 86 ~

87 8.3 VAGINA Moderskeden (vagina s. kolpos) er det kvindelige kopulationsorgan samt den nederste del af fødselsvejen. Vagina er et fibromuskulært rør, der ikke indeholder kirtler, hvorfor vaginalsekretet stammer fra de bartholinske kirtler (glandulae vestibulares majores) og cervix. Tunica mucosa: Slimhinden danner transverselle folder, rugae vaginalis. Epithelet er flerlaget pladeepithel. Det inddeles i tre zoner: -Den dybe zone: Kubiske celler med store runde kerner. -Den intermediære zone: Affladede celler med små kerner. -Den ydre zone: Stærkt affladede celler med små kerner (eosinofile celler). Lamina propria: Løst bindevævslag. Ud mod tunica muscularis ses erektilt væv med vaskulære kaverner. Tunica muscularis: Består af et indre cirkulært og et ydre longitudinelt lag (er tykkest) af glat muskulatur. Tunica adventitia: Løst bindevæv med et stort veneplexus. manan.dk ~ 87 ~

88 8.4 TUBA UTERINA Æggelederen (tuba uterina s. salpinx) er et rørformet organ, der på hver side strækker sig fra ovarieregionen til uterus. Tuba uterina forbinder bughulen i den ovarielle ende med livmoderkaviteten i den uterine. Væggen i æggelederen består af: Tunica mucosa: Epithelet er enlaget cylindrisk og udgøres af to celletyper: ciliebeklædte og sekretoriske celler. Begge celletyper undergår ændringer i antal og udseende i takt med menstruationscyklus. -Ciliebeklædte celler: Findes i størst antal nær æggelederens ovarielle ende (infundibulum og ampulla). -Sekretoriske celler: Findes i størst antal i isthmus og pars uterina. Lamina propria: Tyndt og meget cellerigt løst bindevæv. Tunica muscularis: Består af et indre cirkulært (stærkest; især i isthmus) og et ydre longitudinelt lag. Tunica serosa: Den peritoneale beklædning består af mesothel og submesothelialt bindevæv. manan.dk ~ 88 ~

89 8.5 OVARIER Æggestokkene (ovaria) står for produktion samt ovulation af oocytter og dannelse samt udskillelse af hormoner. Ovariet er peritonealt mesothelbeklædt ved enlaget kubisk epithel. Desuden består ovariet af en bred ydre cortex og en indre, centralt stillet medulla: -Medulla: Løst bindevæv med mange blod- og lymfekar samt nerver. -Cortex: Meget cellerigt bindevævsstroma, hvori ovariets follikler er indlejret. Bindevævscellerne ligger tæt pakkede herimellem. Lige under det ovenfor nævnte mesothel findes en tynd, fibrøs kapsel, tunica albuginea. Ovariefollikler: Består af en oocyt og et omgivende epithellag. -Primordiale follikler: Udgør størstdelen af ovariets follikler og ligger lige under tunica albuginea. En primordial follikel består af en oocyt (35 μm stor og rund med en stor, perifert placeret kerne) og et omgivende lag af affladede epithelceller (de follikulære celler). -Primære follikler: Ved modning af en primordial follikel bliver denne først til en primær follikel, som har en endnu større oocyt omgivet af et kubisk til cylindrisk epithellag (granulosaceller). Disse prolifererer mitotisk, hvorved et flerlaget epithellag dannes (granulosacellelaget). Mellem oocytten og granulosacellerne dukker en membran op, zona pellucida. Under folliklens vækst synker den dybere ind i cortex. -Sekundære follikler: I granulosacellelaget opstår små væskefyldte rum, der vokser sammen til et halvmåneformet væskefyldt hulrum, det follikulære antrum, der indeholder follikelvæsken. Når dette er fuldt dannet, haves en sekundær follikel. Efterhånden får oocytten en mere perifer position omgivet af granulosacellerne, der danner æghøjen, cumulus oophorus. Granulosacellerne vil nu sammen med et omgivende lag af stromaceller, theca folliculi, danne østrogener. Folliklen vokser, til den måler mm i diameter, medens oocytten når en endelig størrelse på 125 μm. -Den mature (graafske) follikel: Det sidste døgn inden ovulationen vokser folliklen fortsat betydeligt. Kort før ovulationen flyder oocytten frit omkring i follikelvæsken omgivet af zona pellucida og granulosaceller (corona radiata). -Ovulationen: Ved ægløsningen (ovulationen) brister folliklen, og oocytten, omgivet af corona radiata, forlader denne og dermed ovariet sammen med follikelvæsken. manan.dk ~ 89 ~

90 8.7 GENITALIA EKSTERNA FEMININA De ydre, kvindelige kønsorganer (genitalia eksterna feminina s. vulva) udgøres af: -Labia majora (de store skamlæber): Er homologe med scrotum. Består af to hudfolder, der indeholder en stor mængde subkutant fedtvæv. Der ses strøg af glat muskulatur, som svarer til det skrotale tunica dartos. Hos den voksne er den udvendige flade beklædt med pubeshår, medens den indvendige er glat og ubehåret. Der er talrige talg- og fedtkirtler. -Labia minora (de små skamlæber): Beklædt med flerlaget pladeepithel og ubehårede. På såvel den indvendige som den udvendige flade findes et stort antal talgkirtler. De indeholder et stærkt vaskulariseret, løst bindevæv. Huden er meget tynd. -Clitoris: Svarer til corpora cavernosa penis og består af to corpora cavernosa clitoridis, som ender i glans clitoridis. Clitoris er beklædt med flerlaget pladeepithel. Indeholder talrige, specialiserede nerveender. -Vestibulum vaginae: Er beklædt med flerlaget, forhornet pladeepithel. -Glandulae vestibulares minores: Små, mukøse kirtler, der udmunder overalt i vestibulum. -Glandulae vestibulares majores (de bartholinske kirtler): Er to ca 1 cm lange kirtler, der er lokaliserede i lateralvæggen af vestibulum og åbner på den indre overflade af labia minora. Endestykkerne er beklædt med cylindriske celler, der udskiller et mukøst sekret. -Hymen (jomfruhinden): Tynd slimhindefold ved introitus vaginae. -Mons pubis (venusbjerget): Den fedtfyldte overfladeregion ud for symfysen. Er beklædt med terminalhår hos den voksne. manan.dk ~ 90 ~

91 8.8 MAMMA Brystet (mamma) indeholder rigeligt fedt- og bindevæv, hvori brystkirtlerne (glandulae mammariae) er indlejret. -Glandulae mammariae: Brystkirtlerne er parrede og modificerede hudkirtler. De er alveolære og består af ca 20 lobi, som adskilles af tæt bindevæv og fedt. Hver lobus har egen kirtel og udførselsgang, ductus lactiferus, som deler sig dikotomt og er beklædt med tolaget epithel, hvis basale celler er kubiske, medens de overfladiske er cylindriske. Ved udmundingen bliver epithelet flerlaget. Brystkirtlen består altså af tyve selvstændige, uafhængige kirtler. Ud for areola tjener en udførselsgangsudvidelse, sinus lactiferus, som reservoir for mælken. Hver lobus indeholder talrige lobuli, der hver modtager en enkel terminal ductus, som kommer fra ductus lactiferus. En terminal ductus forgrener sig intralobulært i et antal ductuli. -En terminal duktolobulær enhed (TDLU): Den terminale ductus udgør med tilhørende lobulus den funktionelle enhed i mamma. -Papilla og areola mammae: Brystvorterne (papillae mammarum) og det cirkulære parti heromkring (areola mammae) er beklædt med flerlaget pladeepithel. Huden på papillen er meget rigt innerveret. I periferien af areola, hvor der også er sved- og talgkirtler, findes glandulae areolares (de montgomeryske kirtler), der udskiller et sekret, som beskytter areola under laktationen. -Mammas bundfascie: Bindevævsfortætning, som ligger profundt for kirtelvævet. Fra denne strækker sig bindevævsstrøg (ligamentum suspensorium mammae) ud mellem kirtlernes lobi for at hæfte sig i den overliggende hud. -De sekretoriske endestykker: Består af alveoler, der er beklædt med kubisk epithel. Der findes myoepitheliale celler i både kirtelepithelet og i udførselsgangsystemet. -Glandula mammaria under graviditet og laktation (den aktive brystkirtel): Graviditet medfører en betydelig vækst af det epitheliale parenchym (kirtelvævet) pga østrogen og progesteron fra ovarierne og placenta. Mængden af fedt og bindevæv aftager. Der sker en stor vækst af gangsystemet, hvor nye terminale forgreninger, intralobulære ductuli og alveoler dannes. Desuden vokser de alveolære epithelceller, og alveolerne får et større lumen, i hvilket kolostrum (råmælken) findes. -Dannelse og udskillelse af mælkeproteinet og fedtet: De alveolære epithelceller sekreterer mælkeproteinet og fedtet ved to forskellige mekanismer. Mælkeproteinet: Dannes i rer, pakkes via golgiapparatet i vesikler og afgives luminalt fra cellen ved merokrin sekretion. Andre mælkebestanddele som laktose og IgA udskilles også merokrint. Mælkefedtet: Dannes i rer og dukker op som små lipiddråber i cytoplasma. Disse vandrer apikalt, hvor de afsnøres ud i lumen, omgivet af et tyndt lag af cytoplasma og plasmalemma de secerneres altså ved apokrin sekretion. manan.dk ~ 91 ~

92 Igangsætningen og opretholdelsen af mælkesekretionen skyldes virkningen af prolaktin. -Mælkeudtømningen: Mælkeudtømningen fra alveolerne sker reflektorisk og formidles af mælkenedløbsrefleksen. Imellem amningerne stuves mælken op i alveolerne og udførselsgangene. Ved stimulation af papillen vil nervøse signaler afgå til hjernen, hvorved der udskilles oxytocin, som fremkalder kontraktion af de myoepitheliale celler i mammae, hvorved mælken løber ned i sinus lactiferus. Tømningen herfra sker mekanisk. manan.dk ~ 92 ~

93 9.1 TUBA UTERINA Beliggenhed: Æggelederen (tuba uterina s. salpinx) er et rørformet organ, der på hver side strækker sig fra ovarieregionen til uterus. Tuba uterina forbinder bughulen i den ovarielle ende med livmoderkaviteten i den uterine. Funktion: At lade de modne ægceller fra ovariet passere til uterus. Kar og nerver: Æggelederen forsynes af ramus tubarius a. uterinae. Venerne følger arterien og tømmer sig i vv. uterinae og i vv.ovaricae. Nerverne kommer fra plexus ovaricus et uterovaginalis. Relationer: Tuba uterina er bevægeligt ophængt i en tynd peritonealfold, mesosalpinx, som er en del af lig. latum uteri. Æggelederen får i sit forløb i ligamentet relation til tarmslynger, vesica urinaria (fortil) og rectum (bagtil). Under sit forløb langs ovariet får æggelederen relation til ureter, vasa iliaca interna, tyndtarmsslynger eller colon sigmoideum, rectum og eventuelt appendix vermiformis. Struktur: Æggelederen er en parret, rørformet struktur, der forløber i det lille bækken i den frie kant af lig. latum uteri. Længden er cm og diameteren 6 mm sidstnævnte tiltager mod ovariet. Overfladen er glat, og konsistensen er blød. Slimhinden er besat med længdefolder. Tuba uterina inddeles i: -Infundibulum: Her er ostium abdominale tubae uterinae. Hele infundibulums kant er besat med lang, tynde frynser, fimbriae tubae. -Ampulla: Længste og bredeste del af æggelederen. -Isthmus: En afsmalnet del af tuba uterina. -Pars uterina: Den del af æggelederen, der via ostium uterinum tubae uterinae udmunder i cavitas uteri. manan.dk ~ 93 ~

94 9.2 PLACENTA OG FOSTERHINDER Moderkagen (placenta) er et temporært organ, der tjener til ernæring af fosteret under graviditeten. Den udgøres af en føtal og en maternel del. Beliggenhed: Den fuldbårne placenta er et diskoidt legeme, der typisk er tilhæftet for- eller bagvæggen i corpus uteri. Funktion: -Ernæring af fosteret. -Danner hormoner (progesteron og østrogener). -Udveksler metabolitter og blodgasser mellem den maternelle og den føtale blodstrøm (O 2 og næringsstoffer transporteres fra moderen til fosteret og CO 2 og affaldsprodukter i modsat retning). Struktur: Vægten af placenta er ca 500 g, diameteren ca 20 cm, tykkelsen ca 3 cm og formen diskoid. Den udvendige, maternelle flade er let hvælvet (pga cotyledoner s. lobi) og rødbrun. Decidua danner et tyndt, gråligt overtræk. Den indvendige, føtale flade er grårød, glat og dækket af amnion. På denne flade hæfter navlesnoren. Placenta udgøres af tre dele: -Chorionpladen (nærmest amnionhulen) -Det centrale villusrum -Basalpladen (decidua basalis, der svarer til myometriesiden) Fosterhinderne (æghinderne): Omgiver og beskytter fosteret. Udgøres af: -Amnion (vandhinden): Er den inderste hinde. Den har en blank og spejlende overflade, er tynd og pellucid og let afløselig fra placenta samt chorion. -Chorion (kødhinden): Er en tykkere, karløs og uigennemsigtig membran. manan.dk ~ 94 ~

95 9.3 MAMMA Beliggenhed: Brystet (mamma) er et parret kirtelorgan på forsiden af thorax i subcutis. Hos kvinden skyder det sig efter puberteten frem som et stort, afrundet fremspring. Under graviditeten tiltager det i en størrelse, der når sit maksimum under laktationen. Efter klimakteriet tilbagedannes kirtlen stærkt. Hos manden er kirtlen ganske lille. Kar og nerver: Blodforsyningen sker fra a. thoracica interna. Den venøse dræning sker via superficielle (der tømmer sig i vener på kroppens ventrale side) og dybe vener (der tømmer sig i vv. thoracicae internae et intercostales, hvorved der nås forbindelse med azygossystemet og de klapløse plexus venosi vertebrales). Lymfekapillærerne danner et rigt anastomoserende netværk, der har forbindelse med lymfekar på halsen, forreste bugvæg og den modsidige mamma. I de interlobære bindevævssepta opstår lymfekarrene og dermed lymfekapillærnetværket. 75% af lymfedræningen går lateralt til den pektorale gruppe af axillære lymfeknuder. Nerverne kommer som et medialt og et lateralt grensæt fra nn. intercostales II-VI. Papilla mammae er meget rigeligt innerveret og dermed meget følsom. Relationer: Størstdelen af mamma hviler på m. pectoralis major. Desuden får en mindre del relation til m. serratus anterior og m. obliquus eksternus. En bundfascie, der er en bindevævsforstærkning, adskiller mamma fra de underliggende muskelfascier. Dette gør mammae forskydelige ift de nævnte muskler. Struktur: Hos den kønsmodne kvinde er corpus mammae nærmest halvkugleformet. Imellem de to mammae ud for sternum findes en bred fure, sulcus intermammalis. Papilla mammae danner et kegleformet fremspring, der indeholder rigelig glat muskulatur, således at papillen kan rejse sig ved berøring (papilerektion). Omkring papillen findes et cirkulært, pigmenteret parti, areola mammae. Huden herover besidder små, afrundede prominenser, fremkaldt af glandulae areolares (de montgomeryske kirtler). Mamma består af et kirtellegeme, glandula mammaria, der ligger indhyllet i fedt- og bindevæv. Det ligger i den dybe del af mamma og har en affladet, konisk form med sit apex ud for papillen. Kirtelvævets konsistens er fast og blegrødt farvet. Det er grupperet i lobi, der adskilles ved tykke, interlobære bindevævssepta. Den enkelte lobus består af talrige lobuli. Fra hver lobus løber en stor udførselsgang, ductus lactiferus, fremad mod papilla mammae. De forskellige ductus lactiferi konvergerer ud for papillen og har herudfor en tenformet udviddelse, sinus lactiferus, der tjener som mælkreservoir. Fedtvævet ligger overvejende superficielt i mamma og udøver herved beskyttelse af kirtelvævet. Fra bundfascien afgår de ovenfor nævnte bindevævssepta, som penetrerer det manan.dk ~ 95 ~

96 adipøse og glandulære væv og hæfter til hudens underside. De retinakler, der nedbinder huden og papillen, kaldes ligamenta suspensoria. manan.dk ~ 96 ~

97 9.4 UTERUS Livmoderen (uterus s. metra s. hystera) er det største af de kvindelige kønsorganer. Beliggenhed: Midt i bækkenhulen ligger uterus med tuba tuberina og ovariet placeret på hver side som adnexa uteri. Fuktion: Uterus optager det befrugtede æg, er sæde for fosterets udvikling og udstøder det færdigt udviklede barn under fødselsakten. Kar og nerver: Blodforsyningen sker fra de to aa. uterinae, der danner store, arterielle plexus i myometriet. Den venøse dræning sker langs livmoderens lateralkant i plexus venosus uterinus vv. uterinae vv.iliacae internae. Lymfekarrene er meget rigelige og danner flere plexus i endometriet, myometriet og i perimetriet. Nerverne kommer fra plexus uterovaginalis. Peritoneum: Hele corpus uteri er peritonealt beklædt undtagen de laterale kanter, hvorfra bughinden afgår som lig. latum uteri til de laterale pelvisvægge. På bagfladen er uterus peritoneumdækket indtil bagsiden af portio supravaginalis og på forfladen indtil overgangen mellem corpus og cervix uteri. Lig. latum uteri (det brede moderbånd) er en bred, mobil peritonealfold, der strækker sig på hver side fra uterus. Det kan inddeles i tre afsnit: -Mesovarium: Ovariets kar- og nervefyldte, korte krøs. -Mesosalpinx: Øverste del af ligamentet, der strækker sig mellem tuba uterina, ovariet og lig. ovarii proprium. Indeholder kar og nerver til æggelederne samt epoophoron og paroophoron. -Mesometrium: Nederste del af ligamentet, der indeholder kar og nerver til uterus samt ureter og lig. teres uteri. Relationer: Livmoderen ligger i det lille bækken med ostium uteri ud for overkanten af symfysen. Lejringen er meget afhængig af de omkringliggende organers fyldningsgrad. -Fundus uteri: Tyndtarmsslynger og colon sigmoideum. -Facies intestinalis: Rectum, men som regel adskilt fra denne ved tyndtarmsslynger og colon sigmoideum. -Facies vesicalis: Vesica urinaria og/eller tyndtarmsslynger. -Portio supravaginalis: Fundus vesicae urinariae (fortil), adskilt fra rectum ved fossa douglasi (bagtil) og ureter samt a. uterina (lateralt). -Portio vaginalis: Bagvæggen af vagina (bagtil). Struktur: manan.dk ~ 97 ~

98 Livmoderen er et muskuløst hulorgan, hvis størrelse, form og konsistens afhænger af alder, menstruationscyklus og graviditet. Hos en nullipara vejer det ca 50 g og måler 2,5x5x8 cm. Hos en multipara vejer det ca 70 g og er større. Efter klimakteriet tilbagedannes organet stærkt. Uterus inddeles i: Corpus uteri: Den brede, øverste del, der udgør 2/3 af organet og har to flader, facies vesicalis (vender nedad og fremad) og facies intestinalis (vender opad og bagud). Fundus uteri er den brede ende. Fra uterinhjørnet afgår på hver side tuba uterina, lig. teres uteri og lig. ovarii proprium. Corpusslimhinden er glat. Bindevævet er langs siderne af uterus kraftigt (især ud for cervix), og kaldes parametriet. Isthmus uteri: Det let indsnævrede område mellem corpus og cervix uteri. Cervix uteri (s. collum uteri): Den smalle, nederste del, der udgør 1/3 af organet. Cervix deles i portio supravaginalis (øverste 2/3) og portio vaginalis (nederste 1/3), idet cervix skyder sig et stykke ind i vaginas forvæg. Kan inspiceres per vaginam. Midt på den frie flade ses åbningen ind til cavitas uteri, ostium uteri (orificium uteri), som begrænses af en forreste og en bageste læbe, labia anterius et posterius. Her ender det cervikale lumen, canalis cervicis uteri. Cervixslimhinden danner et karakteristisk relief, plicae palmatae (arbor vitae). Lejringen af uterus sikres af bækkenbundens muskulatur (diaphragma pelvis (m. levator ani og m. pubococcygeus)) og bindevæv (fascia pelvis) samt af lig. teres uteri (består hovedsageligt af glat muskulatur). Fascia pelvis parietalis beklæder bækkenvæggen og fascia pelvis visceralis bækkenorganerne. manan.dk ~ 98 ~

99 9.5 DET KVINDELIGE GENITALSYSTEMS UDVIKLING Under indflydelse af det særlige gen, SRY-genet (sex-determining region on Y), vil den mandlige kønsudvikling ske. Er det fraværende, etableres den kvindelige. Embryonets køn bestemmes genetisk på fertilisationstidspunktet. Gonaderne: Gonaderne (kønskirtlerne) antager først kønsspecifikke kendetegn i 7. uge. De anlægges som et par længdeforløbende forhøjninger, genitalkammene. Primo 6. uge invaderes disse kamme af migrerende kønsceller, der er afgørende for gonadernes videre udvikling til ovarium eller testis. Samtidig med kønscellernes ankomst prolifererer genitalkamsepithelet til primitive kønsstrenge. Kønskirtlen betegnes den indifferente gonade, da det er umuligt at skelne mellem den kvindelige og mandlige. Ovariet: De primitive kønsstrenge vil hos det kvindelige embryon degenerere til uregelmæssige celleklynger i ovariets dybere del, hvor de forsvinder. I modsætning til den mandlige gonade vil overfladeepithelet hos den kvindelig fortsat proliferere. Dette fører til dannelsen af de sekundære (kortikale) kønsstrenge, der er tæt ved overfladen. I 4. måned opdeles disse strenge i celleklynger, der omgiver en eller flere primitive kønsceller. Sidstnævnte videreudvikles til oogonier og omgives af follikelceller (overfladeepithelcellerne). De kvindelige kønsveje: Både mandlige og kvindelige embryoner har to par kønsveje, ductus mesonephrici (de wolffske gange) og ductus paramesonephrici (de müllerske gange). Ductus paramesonephrici udvikler sig hos kvinden til de blivende kønsveje. I hver ductus kan skelnes tre afsnit: -Et kranielt afsnit, der åbner sig i abdominalkaviteten. -Et horisontalt afsnit, der krydser ductus mesonephrici. -Et kaudalt afsnit, der vokser sammen med det modsidige. Ved ovariets nedstigning udvikler de to første afsnit sig til tuba uterina, medens de kaudale afsnit vokser sammen til uterus. De eneste dele af det mesonephriske system, der er tilbage, idet ductus mesonephrici oblitererer, er epoophoron og paroophoron. Vagina: Vaginalpladen dannes af prolifererende epithelceller i den müllerske gang. De dybest liggende celler henfalder, hvorved den vaginale udvækst kanaliseres. Vaginas lumen adskilles fra sinus urogenitalis ved en tynd vævsplade, hymen. Genitalia eksterna: Den indifferente fase består i dannelsen af eleverede anogenitalfolder omkring kloakmembranen, som anteriort opdeles i genitalfolderne og posteriort i analfolderne. På hver side af genitalfolderne opstår genitalvoldene, der hos kvinden danner labia majora. Genitalpapillen forlænges lidt og danner clitoris. Genitalfolderne vokser ikke sammen som hos manden, men udvikler sig til labia minora. Labia majora dannes, som nævnt, af genitalvoldene. manan.dk ~ 99 ~

100 Descensus ovarii: Det gonadale nedstigningsomfang er væsentligt mindre hos kvinden end hos manden. Lig. suspensorium ovarii dannes af en kraniel forlængelse af det oprindelige mesenterium, lig. ovarii proprium og lig. teres uteri af det kvindelige gubernaculum. Sidstnævnte strækker sig ned i labia majora. manan.dk ~ 100 ~

101 9.6 OVARIER Beliggenhed: Æggestokken (ovarium) er en mobil struktur, som ligger i det lille bækken, 1 cm under linea terminalis. Funktion: Æggestokkene står for produktion samt ovulation af oocytter og dannelse samt udskillelse af hormoner (østrogen og corpus luteum-hormoner). Kar og nerver: Blodforsyningen sker fra a. ovarica (aorta abdominalis) og fra ramus ovaricus a. uterinae. Venerne samler sig i vv. ovaricae, som tømmes i v. cava inf. Nerverne er sympatiske og parasympatiske grene (fra plexus renalis et aorticus), der danner plexus ovaricus. Peritoneum: Ovariet har en blank overflade, idet det er peritonealt beklædt ( kimepithelet ). Ud for hilum afgår det karførende mesovarium over til bagfladen af lig. latum uteri. Fra den øvre pol af organet afgår en lille peritonealfold som lig. suspensorium ovarii. Relationer: Ovariet findes i det lille bækken, typisk i vinklen mellem a. iliaca interna og a. iliaca eksterna og foran ureter. Størstdelen af organet ligger i fossa ovarica, men dets lejring er dog meget variabel. -Lateralt: Den peritonealbeklædte bækkenvæg. -Fortil: Tuba uterina, mesovariet. -Bagtil: Tuba uterina (opadtil), tarmslynger. -Opad: Til den øvre pol er fæstnet en af de største fimbriae tubae som fimbria ovarica. -Nedad: Til den nedre pol er fæstnet lig. ovarii proprium. Struktur: Ovariet måler hos den kønsmodne kvinde 1x2x3 cm, og de vejer tilsammen ca 15 g. Æggestokkene har en grårød farve og en puklet overflade pga prominerende ægfollikler. Hos barnet er de små, men en kraftig vækst sætter ind under puberteten. Efter klimakteriet aftager de igen i størrelse. Bagkanten (margo liber) er stærkt konveks, medens forkanten (margo mesovaricus) er lige forløbende på sidstnævnte findes hilum ovarii, hvorigennem kar og nerver passerer. Fra den øvre pol af organet afgår en lille peritonealfold som lig. suspensorium ovarii. Makroskopisk ses knappenålshovedstore, væskefyldte graafske follikler prominere på overfladen. Ovariet er bevægeligt fikseret ved lig. suspensorium ovarii, mesovariet og lig. ovarii proprium (forløber fra den nedre ovariepol til uterinhjørnet). manan.dk ~ 101 ~

102 9.7 URETHRA Beliggenhed: Det kvindelige urinrør (urethra feminina) strækker sig fra ostium urethrae internum i urinblæren til ostium urethrae eksternum i vestibulum vaginae. Funktion: At føre urinen fra blæren ud til overfladen. Kar og nerver: Urethra forsynes af a. urethralis (a. pudenda interna) og af grene fra a. vaginalis. Venerne tømmer sig i plexus venosus vaginalis et uterinus. Nerverne stammer fra plexus hypogastricus og nn. pudendi. Relationer: Ostium urethrae internum ligger ved spidsen af trigonum vesicae urinariae et par centimeter fra symfysen. Ostium urethrae eksternum findes i vestibulum vaginae 2-3 cm bag ved clitoris tæt foran ostium vaginae. I hele sit forløb følger urinrøret forvæggen af vagina. Det øverste stykke ligger indlejret i urinblærevæggens muskulatur (ca 1 cm), medens det følgende stykke passerer gennem levatorspalten i bækkenbunden (holder lumen lukket og urethra oppe) samt diaphragma urogenitale, hvor urinrøret omsluttes af m. sphincter urethrae. Struktur: Urethra er et 4 cm langt rør med en diameter på ca 8 mm. Ostium urethrae eksternum er det snævreste sted. Slimhinden er blegrød med talrige små krypter, lacunae urethrales, og slimkirtler, glandulae urethrales. Ostium urethrae eksternum findes i reglen på en lille papil, hvor der på hver side heraf findes kirteludførselsgangen for ductus paraurethralis (den skeneske gang). Det underliggende bindevævslag er tykt og indeholder meget store veneplexus (corpus spongiosum). manan.dk ~ 102 ~

103 9.8 GENITALIA EKSTERNA FEMININA De ydre kvindelige kønsorganer (genitalia eksterna feminina s. vulva) udgøres af: Venusbjerget (mons pubis s. mons Veneris): Den fedtfyldte region, der hvælver sig frem ved underkanten af abdomen ud for symfysen. Er efter puberteten beklædt med terminalhår, pubes. De store kønslæber (labia majora pudendi): To store, fedtfyldte hudvolde, der omgiver kønsfuren og mødes i commissura anterior og commissura posterior. Huden er tynd, på lateralsiden pubesbeklædt og har store sved- og fedtkirtler. Medialt er huden glat og hårløs. Der er glat muskulatur, venøse plexus og bindevævssepta. Kønsfuren (rima pudendi): En i reglen lukket spalte, idet de to labia majora lægger sig mod hinanden. Disse dækker således over de små kønslæber samt rummet herimellem, vestibulum vaginae. De små kønslæber (labia minora pudendi): Et par tynde hudfolder, som ligger inden for labia majora. Huden er hårløs, glat, fugtig, lyserød og indeholder mange fedtkirtler (udskiller smegma pudendi). Fortil deler de små kønslæber sig i to dele, hvor den forreste del som preputium clitoridis ufuldstændigt dækker clitoris, medens den bagerste fæstner til glans clitoridis som frenulum clitoridis. Bagtil forener labia minora sig i midtlinien ved frenulum labiorum pudendi. De mediale flader grænser op mod hinanden, medens de laterale støder op mod labia majora. Clitoris: Et lille, erektilt organ, der svarer til corpora cavernosa penis. Det er Y-formet og inddeles i glans, corpus og to crura. Glans clitoridis er den frie ende, der fortil er dækket af preputium clitoridis og fortil fikseret ved frenulum clitoridis. Corpus clitoridis er ufuldstændigt delt i to corpora cavernosa clitoridis, der bagtil adskilles som crura clitoridis. Den samlede længde er clitoris er ca 6 cm, hvoraf 1 cm er fri. Det er ophængt ved lig. suspensorium clitoridis og omhyllet af fascia clitoridis. Skedeforgården (vestibulum vaginae): Kløften bag ved clitoris mellem labia minora. Her findes ostium urethrae eksternum, ostium vaginae med hymen samt udmundingerne af glandulae vestibulares majores et minores og ductus paraurethrales (den skeneske gang, der er en særligt lang udførselsgang fra en af de mange glandulae urethrales). Ostium urethrae eksternum ligger tæt foran introitus vaginae og bag glans clitoridis. Glandulae vestibulares majores (de bartholinske kirtler) er slimkirtler, som munder ud lige lateralt for den bageste del af introitus vaginae. Glandulae vestibulares minores er små slimkirtler, der udmunder overalt i vestibulum. Kar og nerver: Blodforsyningen sker fra aa. pudendae internae i form af en masse rami og grene. Venerne tømmes i plexus venosus vesicalis, uterinus et vaginalis samt via vv. pudendae internae i vv. iliacae internae. Nerverne innerverer sensitivt fra nn. ilioinguinales og nn. genitofemorales samt fra nn. pudendi. manan.dk ~ 103 ~

104 9.9 VAGINA Moderskeden (vagina s. kolpos) er det kvindelige kopulationsorgan samt den nederste del af fødselsvejen. Vagina er et fibromuskulært rør, der ikke indeholder kirtler, hvorfor vaginalsekretet stammer fra de bartholinske kirtler (glandulae vestibulares majores) og cervix. Beliggenhed: Vagina strækker sig fra sin åbning mellem labia minora, ostium vaginae, opad og bagud for at fæstne sig langs cirkumferensen af cervix uteri. Kar og nerver: Vaginalvæggen blodforsynes af a. vaginalis samt af grene fra aa. rectales mediae, aa. pudendae internae og aa. vesicales inferiores. Venerne danner plexus venosus vaginalis, der omgiver vagina og tømmer sig i vv. iliacae internae. Nerverne kommer fra plexus uterovaginalis, der innerverer størstdelen af vagina. Den nederste del innerveres dog af nn. pudendi. Kun ved vestibulum vaginae er der følenerver. Relationer: Vagina gennemløber S-formet den nederste del af bækkenet og bækkenbunden, så den øverste kant ligger ud for overkanten af symfysen. -Bagtil: Rectum (idet dog septum rectovaginale ligger interponeret), forvæggen af fossa douglasi (har ileumslynger). -Fortil: Fundus vesicae urinariae (opadtil), urethra (nedadtil). -Lateralt: Ureteres, parametriet med plexus venosus uterinus et vaginalis, a. uterina. Struktur: Vagina er et affladet, muskuløst rør med en længde på ca 10 cm og en diameter på ca 2 cm. Lumen er snævrest ved udmundingen. Omkring portio vaginalis uteri danner lumen en ringformet reces, fornix vaginae. Udmundingen i vestibulum vaginae, ostium vaginae s. introitus vaginae, begrænses af hymen (jomfruhinden; tynd slimhindefold, der omgiver ostium vaginae) og carunculae hymenales (hymenrester, der resterer efter den første fødsel). Den vaginale slimhinde er grårød, tyk og fastsiddende. Den har tætsiddende, transverselle rugae vaginales, der fortil og bagtil mødes i en længdeforløbende fold, columna rugarum anterior (ender ved forkanten af introitus vaginae som carina urethralis) og columna rugarum posterior. Vagina indeholder ikke kirtler, hvorfor vaginalsekretet stammer fra de bartholinske kirtler (glandulae vestibulares majores) og cervixkirtler. Sekretet er meget surt og kraftigt baktericidt. manan.dk ~ 104 ~

105 10.1 PERITONEUM I PELVIS Peritoneum i bækkenet repræsenterer gulvet i den store sæk. Det findes både som: Peritoneum parietale Dækker dele af den laterale og posteriore bækkenvæg, men ikke den anteriore, da vesica urinaria er interponeret mellem ossa pubica og peritoneum. Pga rectum skilles peritoneum fra den posteriore bækkenvæg og fra bækkengulvet pga bækkenviscera med dertil hørende kar og nerver. Peritoneum forløber fra den forreste bugvæg over på urinblærens øverste flade. Lateralt for vesica urinaria dannes på hver side fossa paravesicalis. Fossa pararectalis dannes af peritoneum, hvor det dækker rectum. Peritoneum viscerale Opstår ved den laterale rand af fossa paravesicalis. Peritoneum forløber fra den forreste bugvæg over på urinblærens øverste flade. Lateralt for vesica urinaria dannes på hver side fossa paravesicalis. Fossa pararectalis dannes af peritoneum, hvor det dækker rectum. Imellem vesica urinaria og rectum er peritonealforholdene kønsforskellige: -Manden: Peritoneum beklæder sædblærerne, fundus vesicae urinariae og slår herefter over på rectum under dannelse af excavatio rectovesicalis. -Kvinden: Peritoneum beklæder overfladen af vesica urinaria og danner ved overgangen til uterus excavatio vesicouterina. Forfladen og bagfladen af corpus uteri samt det øverste af den vaginale bagflade dækkes, inden peritoneum under dannelse af excavatio rectouterina (fossa s. cavum douglasi) slår over på rectum. manan.dk ~ 105 ~

106 10.2 REGIO PERINEALIS Beliggenhed: Overfladeregionen under apertura pelvis inferior. Den rudeformede region begrænses af symfysen (fortil), spidsen af os coccygis (bagtil) samt af sulcus genitofemoralis og m. gluteus maximus (lateralt). Kar og nerver: Bækkenbunden har en meget rigelig karforsyning fra aa. pudendae internae. Venerne følger arterierne med to vv. pudendae internae omkring a. pudenda interna. Nerveforsyningen af huden i perineum innerveres af nn. labiales posteriores et rectales inferiores (begge fra n. pudendus). Alle muskler i regionen innerveres af n. pudendus. Inddeling af regionen: Man inddeler regionen i en forreste regio urogenitalis og i en bageste regio analis. Regio urogenitalis: Regionen er kønsforskellig. -Manden: Hos manden tjener den til passage for urethra. Regionen deles i et superficielt og i en profundt afsnit: Spatium perinei superficiale (penislogen): Afsnittet indeholder radix penis og dertil knyttede muskler samt fedt- og bindevæv. Rummet begrænses af fascia perinei superficialis (superficielt), membrana perinei (fascia diaphragmatis urogenitalis inf.) (profundt), de forenede rami (lateralt) og diaphragma urogenitale (bagtil). -M. transversus perinei superficialis Udspringer fra ramus ossis ischii, insererer på centrum tendineum perinei og er parret. -M. ischiocavernosus (m. erector penis) Ligger på hver side af crus penis. Udspringer bagtil på de forenede rami, løber frem omkring crus penis og insererer i tunica albuginea penis. Funktionen er at fremme erektionen ved at presse blodet fremad i corpora cavernosa penis. -M. bulbospongiosus (m. compressor urethrae) Udspringer fra centrum tendineum perinei og insererer i fascia penis profunda. Funktionen er at presse blodet frem i corpus spongiosum, hvorved erektionen fremmes. Presser desuden det sidste urin ud ved miktionen, da musklen omslynger pars bulbosa urethrae. -Fascia perinei superficialis Tynd fascie, der dækker regio urogenitale. -Diaphragma urogenitale Tynd, trapezformet, muskeltendinøs plade, der udfylder rummet mellem de forenede rami. Er på over- og undersiden beklædt med bindevæv, fascia diaphragmatis urogenitalis superior og fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), hvor sidstnævnte er kraftigst. Spatium perinei profundum: Rummet, som udfyldes af diaphragma urogenitale og består af: manan.dk ~ 106 ~

107 -M. transversus perinei profundus Flad muskel i selve diaphragma urogenitale. Udspringer fra rami ossium ischiorum og insererer med den modsidige muskel i midtlinien. -M. sphincter urethrae Udspringer fra de forenede rami og omslynger ringformet urethra. -Kvinden: Hos kvinden er regio urogenitalis passagested for urethra og indeholder nederste vaginadel samt genitalia eksterna feminina. Som hos manden deles den i et superficielt og et profundt afsnit: -M. transversus perinei superficialis Ligner mandens. -M. ischiocavernosus Er mindre end mandens og omgiver crura clitoridis. -M. bulbospongiosus (m. compressor vaginae) Udspringer fra centrum tendineum og insererer bulbus vestibuli. Har en sammensnørende virkning på vagina og glandulae vestibulares majores. -Diaphragma urogenitale Er svagt udviklet og næsten delt i to af vagina og urethra. Regio analis: Regionen indeholder canalis analis og fossae ischiorectales, der er kønsens. -Fossa ischiorectalis Den kileformede region, som ligger på hver side under diaphragma pelvis mellem analkanalen og bækkenvæggen. Regionens begrænsning nedadtil udgøres af dens basis svarende til huden i regio analis, m. sphincter ani eksternus og m. levator ani (medialt) og m. obturatorius internus (lateralt). I sidstnævntes fascie forløber canalis pudendalis (alcocks kanal) med n. pudendus og vasa pudenda interna. Corpus adiposum fossae ischiorectalis er et stort elastisk legeme, der sikrer, at fæces kan passere gennem analkanalen uden modstand fra omkringliggende væv. manan.dk ~ 107 ~