Målgruppeafgrænsning. Hvilke patienter hører til i den sygehusbaserede. Region Hovedstadens Psykiatri. Implementering af den udvidede behandlingsret

Transkript

1 Implementering af den udvidede behandlingsret Region Hovedstadens Psykiatri Målgruppeafgrænsning Hvilke patienter hører til i den sygehusbaserede psykiatri? 11. november 2009 Region Hovedstadens Psykiatri

2 Implementering af den udvidede behandlingsret Indhold 0 Resumé Indledning Introduktion Baggrund Formål Indhold Målgruppeafgrænsning generelle forhold Indledning Kriterier til vurdering af behandlingsregi Målgruppeafgrænsning diagnosespecifikke forhold DF00-09 Organiske inkl. symptomatiske psykiske lidelser DF10-19 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol mv DF20-29 Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser mv DF30-39 Affektive sindslidelser DF40-49 Nervøse og stressrelaterede tilstande mv DF50-59 Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer DF60-69 Forstyrrelser i personlighedsstruktur og adfærd i voksenalder DF70-79 Mental retardering DF80-89 Psykiske udviklingsforstyrrelser DF90-98 Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller opvækst

3 0 Resumé Denne rapport indeholder en operationel beskrivelse af målgruppen for den sygehusbaserede psykiatri. Baggrunden for rapporten er, at der fra den 1. januar 2010 indføres en udvidet behandlingsret i psykiatrien, der indebærer, at patienter henvist til psykiatrisk sygehusbehandling får ret til behandling på et privat behandlingssted, såfremt regionen ikke er i stand til at tilbyde behandling inden to måneder. Afgrænsning af målgruppen for den sygehusbaserede psykiatri er derfor central. Der tages i rapporten afsæt i det grundlæggende princip for psykiatrisk behandling, nemlig at patienter skal tilbydes den behandling, der er effektiv, tilstrækkelig og mindst indgribende i vedkommendes tilværelse og integritet. Rapporten er således et forsøg på at beskrive den allerede eksisterende målgruppeafgrænsning ikke at afgrænse målgruppen yderligere. Af rapporten fremgår, at følgende kriterier har betydning for, hvorvidt behandling bør finde sted i sygehusregi: Selvmordsrisiko Psykologisk indsigt Motivation for behandling Evne til at mestre symptomer Omgivelsernes støtte/netværk Tilknytning til arbejdsmarked Tidligere behandlingsforløb/behandlingsresistens Funktionsniveau Symptomniveau Komorbiditet Belastningsgrad (sygdomsspecifikke scores) Varighed af lidelse På baggrund af en graduering af ovenstående kriterier kan sygdommens sværhedsgrad inddeles i fem niveauer. Sygdomme af sværhedsgrad 1 vil ikke skulle behandles i den sygehusbaserede psykiatri, sygdomme af sværhedsgrad 2 vil sjældent skulle behandles i den sygehusbaserede psykiatri, sygdomme af sværhedsgrad 3 og 4 vil i nogle tilfælde skulle behandles i den sygehusbaserede psykiatri, mens sygdomme af grad 5 altid vil skulle behandles i den sygehusbaserede psykiatri. I rapporten konkretiseres denne målgruppeafgrænsning ved at anvende de nævnte kriterier på hver af de psykiatriske diagnosegrupper (ICD 10). Herved illustreres, hvornår de konkrete psykiske lidelser skal behandles i praksissektoren, og hvornår de skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri. Kriterierne er opstillet i tabelform for de sygdomsgrupper, som den udvidede behandlingsret i særlig grad forventes at berøre. 3

4 1 Indledning 1.1 Introduktion I denne rapport beskrives Region Hovedstadens Psykiatris bud på en afgrænsning af målgruppen for den sygehusbaserede psykiatri. Rapporten er et led i organisationens forberedelse på implementering af den udvidede behandlingsret i psykiatrien og fokuserer på at præcisere den aktuelle målgruppe for den sygehusbaserede psykiatri og dermed målgruppen for den udvidede behandlingsret. Rapporten skal primært benyttes til at sikre fokus på målgruppen i forbindelse med indgåelsen af aftaler med private behandlingssteder om behandling af psykisk syge. 1.2 Baggrund Fra den 1. januar 2010 indføres en udvidet behandlingsret i voksenpsykiatrien. Den indebærer, at patienter får ret til at lade sig behandle på en klinik, hospital eller selvejende institution, som regionerne har en aftale med, såfremt bopælsregionen ikke kan tilbyde behandling inden for to måneder, jf. Sundhedslovens 87 f: En person, som er henvist til psykiatrisk behandling, kan vælge at blive behandlet på et af de sygehuse eller en af de klinikker m.v., som har indgået aftale med regionsrådene efter 87 g, stk. 1 (aftalesygehuse), hvis regionsrådet i bopælsregionen ikke, inden 2 måneder efter at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling ved egne sygehuse eller et af de i 79 nævnte sygehuse, som regionsrådet samarbejder med eller sædvanligvis benytter (samarbejdssygehuse). Patientens ret til at vælge et aftalesygehus aktualiseres ikke, hvis regionen kan tilbyde, at behandlingen påbegyndes inden to måneder. Det er ikke et krav, at behandlingen kan være afsluttet inden to måneder. Behandling omfatter i henhold til Sundhedsloven undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Udredning, som reguleres særskilt på det børne- og ungdomspsykiatriske område, indgår således også i den udvidede behandlingsret i voksenpsykiatrien, men betragtes her som en del af behandlingen. Jf. bemærkningerne til lovforslaget er det forventningen, at det ikke er de mest alvorligt syge, der får brug for retten til behandling uden for det offentlige sygehusvæsen, idet disse patienter fortsat skal behandles akut, hvis der er behov herfor. I den forbindelse bemærkes det, at tvangsforanstaltninger, udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i henhold til Psykiatriloven kun kan finde anvendelse på offentlige sygehuse. Ligeledes kan patienter, der 4

5 behandles i henhold til strafferetlig afgørelse, kun behandles på offentlige sygehuse. Den udvidede behandlingsret er et led i udmøntningen af satspuljeaftalen for I henhold til satspuljeaftalen vil Region Hovedstaden fra 2012 modtage 125,1 mio. kr. om året til udbygning af kapaciteten i psykiatrien. Midlerne indfases med 16 mio. kr. i 2009, 31 mio. kr. i 2010 og 94 mio. kr. i Med henblik på at forberede Region Hovedstadens Psykiatri på implementeringen af den udvidede behandlingsret har psykiatridirektionen iværksat et program bestående af tre projekter: Projekt 1: Psykiatriens kapacitet Projekt 2: Patientadministrativ registrering, henvisninger og ledelsesinformation Projekt 3: Målgruppeafgrænsning og pakkeforløb De tre projekter skal bidrage til, at organisationen er forberedt på den udvidede behandlingsret både kapacitetsmæssigt, administrativt og politisk. Nærværende rapport er den første af to hovedleverancer fra projekt 3, Målgruppeafgrænsning og pakkeforløb. Projektgruppens medlemmer fremgår af bilag Formål Den udvidede behandlingsret vedrører patienter, som er henvist til behandling i den sygehusbaserede psykiatri. Nærværende rapport fokuserer i forlængelse heraf på at præcisere den aktuelle målgruppe for den sygehusbaserede psykiatri og dermed målgruppen for den udvidede behandlingsret. Rapporten forsøger således at beskrive skillelinjen mellem de patienter, som skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri, og de patienter, der skal behandles i praksissektoren, jf. figuren nedenfor. Psykiatrisk sygehus Ventetid > 2 mdr. Privat behandlingssted Egen læge Praksissektor (almen praksis, prak. speciallæger, psykologer mv.) Formålet med målgruppeafgrænsningen er at sikre, at der ikke sker en ændring af målgruppen, når behandlingsretten indføres. Det er altså fortsat kun patienter med de mest svære og/eller mest komplicerede lidelser, der skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri. Et grundlæggende princip i psy- 5

6 kiatrien er således, at patienter skal tilbydes en behandling, der er effektiv, tilstrækkelig og mindst indgribende i vedkommendes tilværelse og integritet. I rapporten forsøges disse forhold nærmere beskrevet, idet det skal understreges, at rapporten er et forsøg på at beskrive den allerede eksisterende målgruppeafgrænsning ikke at afgrænse målgruppen yderligere. 1.4 Indhold Rapporten består udover nærværende introduktion af to kapitler. I kapitel 2 beskrives en række generelle forhold, som har betydning for, hvorvidt patienter skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri eller ej. Kapitlet har til formål at etablere en generel ramme for målgruppeafgrænsningen. I kapitel 3 beskrives for hver enkelt diagnosegruppe i det psykiatriske diagnosespektrum (ICD-10-systemet), om/hvornår disse lidelser skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri. Kapitlet har til formål at specificere målgruppeafgrænsningen. Projektgruppen har inddraget en række rapporter mv. i udarbejdelsen af målgruppeafgrænsningen, herunder bl.a. Specialevejledningen for psykiatri, de nationale referenceprogrammer for angst, depression og skizofreni, Det Nationale Indikatorprojekt for Skizofreni, regionale og lokale vejledninger samt diverse andet materiale fra bl.a. Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner. Endelig er målgruppeafgrænsningen baseret på projektgruppedeltagernes egne erfaringer og faglige ekspertise. 6

7 2 Målgruppeafgrænsning generelle forhold Dette kapitel har til formål i generelle termer at beskrive, hvornår behandling af psykisk syge skal finde sted i den sygehusbaserede psykiatri. 2.1 Indledning Indledningsvis skal det skal bemærkes, at hverken lovgivning, Specialevejledningen for psykiatri eller andre centrale (danske) dokumenter beskæftiger sig tilbundsgående med grænsedragningen mellem de patienter, der bør behandles i den sygehusbaserede psykiatri og de patienter, der bør behandles i praksissektoren. Afgrænsningen er kun i beskedent omfang beskrevet i internationale tidsskrifter og kan være vanskelig at overføre til danske forhold. Den følgende målgruppeafgrænsning er derfor projektgruppens forsøg på at strukturere og formulere den eksisterende praksis i Region Hovedstaden. Det skal bemærkes, at målgruppeafgrænsningen i Region Hovedstaden kan afvige fra målgruppeafgrænsningen i de øvrige regioner som følge af forskelle, for så vidt angår antallet af praktiserende speciallæger mv. Overordnet vurderes de beskrevne kriterier dog at være generiske. I henhold til Sundhedsloven er det regionernes ansvar at yde sygehusbehandling til borgerne efter nærmere fastsatte regler, jf. Sundhedslovens 74. Regionsrådet har ligeledes ansvaret for at tilvejebringe behandling hos praktiserende sundhedspersoner, jf. Sundhedslovens 57. Loven angiver ikke, hvornår behandling skal finde sted på sygehus, og hvornår behandling skal finde sted hos praktiserende sundhedspersoner. Undtaget er specielle kategorier, f.eks. patienter der er underlagt en behandlingsforanstaltning i henhold til Straffeloven, patienter som behandles i henhold til Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, patienter med visse sexologiske lidelser o.a. Disse patienter må i henhold til loven udelukkende behandles i den offentlige sygehusbaserede psykiatri. For den resterende patientgruppe kan spørgsmålet om, hvornår en patient med en psykiatrisk lidelse eller mistanke herom skal behandles i sygehusregi, ikke besvares på baggrund af lovgivningen. Projektgruppens øvrige litteratursøgning, bl.a. i Specialevejledningen for psykiatri og diverse rapporter fra Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Dansk Psykiatrisk Selskab mv. rummer heller ingen decideret afgrænsning af målgruppen for den sygehusbaserede psykiatri. Af Specialvejledningen for Psykiatri fremgår dog følgende vedrørende grænsefladen til praksissektoren og den kommunale sektor: Almen praksis varetager et bredt spektrum af psykiske lidelser, fx let til moderat angst og depression, kriser, demens og alkoholmisbrug samt opfølgning af stabile patienter med sværere psykiske lidelser indenfor såvel det affektive som det psykotiske spektrum. Desuden varetager almen praksis opfølgning og kontrol af visse psykiatriske patienter efter behandling på sygehus. Andre patienter med behov for en tværfaglig og tværsektoriel indsats og evt. længerevarende for- 7

8 løb varetages i fx distriktspsykiatrien. ( ) Der arbejdes tæt sammen med kommuner vedr. støtte og omsorg til især patienter med bipolar affektiv sygdom, skizofreni og sværere personlighedsforstyrrelser. Endvidere er der et tæt samarbejde med de kommunale hjemmeplejer for så vidt angår de ældre psykiatriske patienter. Efter kommunalreformen varetager kommunerne den generelle misbrugsbehandling (såvel alkohol- som stofmisbrug) (Sundhedsstyrelsen 2009: 4f). Generelle kriterier for, hvornår undersøgelse og behandling skal finde sted i sygehusregi frem for i praksissektoren, er dog ikke beskrevet i specialevejledningen. Af den specialerapport, som ligger til grund for specialevejledningen, fremgår følgende i forhold til målgruppeafgrænsning: Det markante flertal af patienter med psykisk sygdom behandles i dag i praksissektoren. Den sygehusbaserede psykiatris målgruppe er i dag hovedsagelig patienter med demens, svær psykose (skizofreni), svære recidiverende depressioner eller bipolar lidelse, svære spiseforstyrrelser og sværere personlighedsforstyrrelser. Den hyppige forekomst af ikke-psykotiske tilstande som f.eks. lettere depression, angstlidelser, tvangslidelser og lettere personlighedsforstyrrelser afspejler sig kun lidt i den aktuelle målgruppe. For visse lidelser opstået i barnealderen, fx ADHD er der endnu begrænset viden om deres forekomst i voksenalderen (Sundhedsstyrelsen 2008: 6). Flere andre rapporter beskæftiger sig flygtigt med valg af behandlingsregi, men her fokuseres i reglen på kriterier for hvornår, behandling skal finde sted under indlæggelse versus ambulant. Hvorvidt den behandling, som ikke finder sted under indlæggelse, skal finde sted i sygehusregi frem for i almeneller speciallægepraksis beskrives ikke. Det er projektgruppens vurdering, at fraværet af en samlet målgruppeafgræsning bl.a. er udtryk for vanskelighederne ved at udforme en generel og dækkende beskrivelse. Jf. Danske Regioners rapport om udfordringer og muligheder ved behandlingsgaranti i psykiatrien er det således Et af psykiatriens kendetegn [er], at det i større grad er lidelsens sværhedsgrad og invaliderende virkning, der er kriteriet for at komme i behandling mere end, det er selve diagnosen (Danske Regioner 2006: 20). En generel rettesnor for, hvorvidt en patient hører til i den sygehusbaserede psykiatri eller ej, kan således ikke angives med enkle kriterier, men må baseres på en konkret vurdering af sværhedsgrad, kompleksitet mv. Det skal dog understreges, at en meget betydelig del af den sygehusbaserede psykiatriske behandling påbegyndes akut på baggrund af alvorlig psykisk lidelse, evt. forbundet med fare for patienten selv eller andre. 2.2 Kriterier til vurdering af behandlingsregi I forlængelse af ovenstående er det projektgruppens opfattelse, at mange forhold har betydning for den samlede vurdering, som lægges til grund for valget af behandlingsregi. Overordnet kan følgende forhold dog betragtes som bestemmende for, i hvilket regi elektiv behandling finder sted: 8

9 Sygdommens kompleksitet og sværhedsgrad Graden af sygdomsbelastning Behandlingens kompleksitet Karakteren af disse forhold betyder, at valget af behandlingsregi må baseres på unikke vurderinger af den enkelte patient. Vægtningen af de enkelte forhold varierer over tid i forhold til den enkelte patients sygdomsforløb samt i forhold til patientens samlede situation. Der kan tillige være variation i valget af behandlingsregi på baggrund af forskellige lokale vilkår. Det drejer sig om eksempelvis kapacitetsforhold og tilgængelighed i såvel praksis- som sygehussektoren, tilstedeværelsen af læger og andet sundhedspersonale med særlige kompetencer, lokale beslutninger om placeringen af ansvaret for patienter med særlige diagnoser og forankring af forebyggelsestiltag. Der kan endvidere være forskellige traditioner for placering af opgaver i hhv. praksissektoren eller sygehussektoren mv. Med henblik på at operationalisere de nævnte forhold yderligere har projektgruppen fundet det relevant at pege på en række kriterier, som kan anvendes til at definere sygdommens sværhedsgrad og invaliderende virkning og dermed har betydning for, om den enkelte patient skal behandles i psykiatrisk sygehusregi eller i praksissektoren. Disse kriterier er: Selvmordsrisiko Psykologisk indsigt Motivation for behandling Evne til at mestre symptomer Omgivelsernes støtte/netværk Tilknytning til arbejdsmarked Tidligere behandlingsforløb/behandlingsresistens Kriterierne og sygdommens sværhedsgrad kan gradueres i 5 niveauer, jf. skemaet på næste side. Sværhedsgraden af de enkelte kriterier kan variere for den enkelte patient. Fx kan selvmordsrisiko, psykologisk indsigt og motivation være vurderet til grad 1, mens evne til at mestre symptomer, omgivelsernes støtte og tidligere behandlingsforløb kan være vurderet til grad 3. Hvis ét til to kriterier er til stede i høj grad, kan det imidlertid betyde, at det samlede sygdomsbillede vurderes på dette niveau. Sygdommen kan således være af sværhedsgrad 3, selvom kun ét eller to kriterier er til stede på dette niveau. Sygdomme af sværhedsgrad 1 vil ikke skulle behandles i den sygehusbaserede psykiatri, sygdomme af sværhedsgrad 2 vil sjældent skulle behandles i den sygehusbaserede psykiatri, mens sygdomme af sværhedsgrad 3 og 4 i de fleste tilfælde skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri. Sygdomme af grad 5 vil som hovedregel altid skulle behandles i den sygehusbaserede psykiatri, ofte med indlæggelse i en del af forløbet. Det skal bemærkes, at gradsinddelingen ikke kan anvendes til at skelne mellem hvilke patienter, der skal behandles i hhv. hovedfunktion, regionsfunktion og højt specialiseret funktion. 9

10 De enkelte kriterier er beskrevet og gradueret i skemaet nedenfor. Kriterierne kan ikke prioriteres og er derfor beskrevet i tilfældig rækkefølge. Dog kan det bemærkes, at selvmordsrisiko må tillægges særlig vægt. Der henvises her til vejledning om vurdering af selvmordsrisiko, gældende for Region Hovedstadens Psykiatri, hvor selvmordsrisiko gradueres i 3 niveauer. Selvmordsrisiko Psykologisk indsigt Motivation for behandling Evne til at mestre symptomer Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Ingen øget risiko Ingen øget risiko Ingen øget risiko Øget risiko (risikoniveau Akut øget risiko (risikoniveau 1) (risikoniveau 1) (risikoniveau 1) 2) (risikoniveau 3) Kan observere og reflektere over handlinger, tanker og følelser i forhold til sygdommen. Har selv henvendt sig med ønsket om at behandling startes; har ønske om at forandre sig på bestemte kritiske punkter; har arrangeret sig, så behandlingen kan finde sted. Formår kortvarigt at tilsidesætte symptomernes umiddelbart generende virkning, således at disse ikke bliver synlige udefra i kommunikation med andre. Kan for det meste observere og reflektere over handlinger, tanker og følelser i forhold til sygdommen, men har på særlige (katatyme) områder svært ved det og reagerer i kritiske situationer uhensigtsmæssigt. Henvender sig sent i forløbet med ønsket om, at behandling startes; har ønske om at forandre sig på bestemte kritiske punkter; har arrangeret sig, så behandlingen kan finde sted. Symptomernes tilstedeværelse får indflydelse på arbejdspræstation, kommunikation og samvær, men har endnu ikke ført til sygemelding, fyring eller graverende indflydelse på venskab og familieforhold. Har svært ved at aflæse egne og/eller andres intentioner og motiver; overvældes af symptomer og udøver ofte uhensigtsmæssig adfærd. Har henvendt sig på andres opfordring og er tilbageholdende med at angive, hvad der eventuelt kan blive anderledes hos vedkommende selv; har ikke skabt mulighed for, at behandlingen kan finde sted. Som 2, men nu med indflydelse på arbejde eller familie (sygemelding; vil helst undgå familie/venner). Har sikker og påtrængende fornemmelse af at have problemer; mener, at det er andre mennesker eller ydre omstændigheder, der er årsag til problemerne. Henvender sig af nød (symptomerne er overvældende), mere end egen vilje. Vil helst have symptomer fjernet hurtigst muligt ved lægens aktive indgriben. Indsigt er ikke af interesse - kan ikke se symptomernes alvor og er ikke motiveret for behandling, men tager imod denne uden større involvering. Som 3, men har delvist opgivet at mestre symptomer (skal motiveres og undervises ). Ingen psykologisk indsigt i forhold til sygdommen. Erkender ikke behandlingsbehov. Er modstander af behandling, selv om den er påkrævet. Har opgivet eller er ligeglad med symptommestring. 10

11 Omgivelsernes støtte/netværk Tilknytning til arbejdsmarked Tidligere behandlingsforløb/behandlingsresistens Behandlingsregi Har familie/ længerevarende sociale relationer, som yder relevant støtte i almene og kriselignende situation. I arbejde eller under uddannelse. Ingen tidligere behandlingsforløb - nuværende er første behandlingskrævende situation. Ikke sygehusbaseret Kontakt til familie og venner er svingende eller indskrænket. Netværkets støtte er ustabil, men kan intensiveres i krisesituationer. Kortere sygemelding (uger). Tidligere enkelte behandlingsforløb med godt resultat. Sjældent sygehusbaseret Få venner, og aktuelle venskaber er af nyere oprindelse. Netværkets støtte er insufficient og fungerer på egne betingelser (dvs. ikke tilpasset patientens behov). Kortere sygemelding (uger). Tidligere behandlingsforløb med vekslende resultat. Oftest sygehusbaseret Er svært usikker på betydningen af venskaber og sociale relationer. Støtten fra netværket er helt insufficient, fragmenteret og dysfunktionelt på afgørende områder. Netværkets støtte kan virke i negativ retning (patienten kan føle sig svigtet, negligeret, udstødt). Længerevarende sygemelding. Uden for arbejdsmarkedet. Tidligere behandlingsforløb overvejende med dårligt resultat. Oftest sygehusbaseret Isoleret fra samvær med andre intet netværk. Eventuelt udnyttet eller misbrugt af andre. Længerevarende sygemelding. Uden for arbejdsmarkedet. Tidligere behandlingsforløb uden resultater; opgivende over for yderligere forsøg. Sygehusbaseret Det vil for de forskellige diagnoser variere, hvordan og i hvilken grad kriterierne vægtes i forbindelse med vurderingen af, om den pågældende patient bør behandles i sygehusregi eller i praksissektoren. I kapitel 3 vil kriterierne blive anvendt og yderligere specificeret for de enkelte diagnoser/diagnose-grupper som udgangspunkt for en beskrivelse af, hvornår behandling bør finde sted i praksissektoren hhv. i den sygehusbaserede psykiatri. Det skal bemærkes, at behovet for tværfaglig eller intensiv behandling almindeligvis vil tale for, at behandlingen skal finde sted i sygehusregi. I tillæg til ovenstående generelle kriterier kan det være relevant at vurdere følgende: Funktionsniveau (GAF) Symptomniveau (GAF) Komorbiditet Belastningsgrad (sygdomsspecifikke scores) Varighed af lidelse 11

12 Målgruppeafgrænsningen kan på baggrund af ovenstående afbilledes som følger: Grad 5, de fleste grad 3+4 Psykiatrisk sygehus Ventetid > 2 mdr. Privat behandlingssted Egen læge Praksissektor (almen praksis, prak. speciallæger, psykologer mv.) Grad 1+2, enkelte grad 3+4 Jf. afsnit er ovenstående skillelinje vedr. behandlingsregi ikke gældende for spiseforstyrrelser, da også spiseforstyrrelser af grad 2 behandles i den sygehusbaserede psykiatri. 12

13 3 Målgruppeafgrænsning diagnosespecifikke forhold I dette kapitel forsøges målgruppen for den sygehusbaserede psykiatri afgrænset for de enkelte diagnosegrupper i det psykiatriske diagnosespektrum (DF0-9). I den forbindelse inddrages og konkretiseres de i kapitel 2 beskrevne kriterier vedrørende selvmordsrisiko, psykologisk indsigt mv. Bemærk, at der for hver af de større diagnoser/diagnosegrupper er udformet tabeller, hvor kriterierne er udfoldet med henblik på at specificere grænsen mellem den sygehusbaserede psykiatri og praksissektoren for den konkrete diagnose. Tabellerne beskriver desuden gradinddelingen af de enkelte lidelser i henholdsvis mild, moderat og alvorlig. Tabellerne er vedlagt som bilag 2. Niveauet for målgruppeafgrænsningen varierer mellem de enkelte diagnosegrupper, idet projektgruppen for nogle diagnosegrupper har fundet det muligt at udarbejde en generel afgrænsning (etcifret diagnosekode), mens det for andre diagnosegrupper er fundet nødvendigt at foretage denne målgruppeafgrænsning for de underliggende diagnoser i gruppen (tocifret diagnosekode). Oplysninger om sygdommens karakter, behandlingsprincipper mv. er kortfattet medtaget, hvor det findes relevant for at illustrere grænsen mellem den sygehusbaserede og ikke-sygehusbaserede psykiatri. 3.1 DF00-09 Organiske inkl. symptomatiske psykiske lidelser DF00 03 Demenssygdomme Udredning og (initial) behandling af disse sygdomme vil i fremtiden primært ske i demensklinikkerne, der er placeret i neurologisk regi. Den sygehusbaserede psykiatri har en væsentlig ambulant opgave samt tilsynsopgave med vurdering og rådgivning vedrørende adfærdsforstyrrelser (ofte i shared care modeller) for denne gruppe. Kun i sjældne tilfælde, hvor det er nødvendigt med adfærdsregulerende behandling iht. Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, bør indlæggelse af denne patientgruppe komme på tale. I tilfælde med alvorlig psykiatrisk komorbiditet varetages behandlingen heraf oftest i den sygehusbaserede psykiatri på grund af behovet for koordineret sundhedsfaglig og rådgivende indsats fra flere faggrupper. Behandlingen har ofte en opsøgende form og varetages i vid udstrækning af ambulante specialiserede tværfaglige teams. Kun i tilfælde, hvor den psykiatriske komorbiditet er alvorlig og medfører behov for akutte sundhedsfaglige ydelser, bør indlæggelse komme på tale DF04 Organisk amnestisk syndrom Denne diagnose hører kun hjemme i den sygehusbaserede psykiatri i tilfælde præget af svær psykiatrisk komorbiditet. 13

14 3.1.3 DF05 Delir Konfusionstilstand som følge af somatisk sygdom behandles i somatisk regi ved at finde den organiske årsag til tilstanden og behandle denne. Patienterne skal som hovedregel kun indlægges i psykiatrisk regi (evt. udstationeret på somatisk afdeling), såfremt deres adfærd bevirker, at der er behov for tvangsanvendelse iht. psykiatriloven DF06-07 Andre psykiske sygdomme, der skyldes hjerneskade eller fysisk sygdom, samt personligheds- og adfærdsforstyrrelse, der skyldes hjerneskade eller - dysfunktion Den tilgrundliggende sygdom behandles i somatikken, mens den sygehusbaserede psykiatri kan yde vurdering og rådgivning, som er en del af tilsynsopgaven. Der kan i sjældne tilfælde være behov for tvangsanvendelse under indlæggelse, hvilket evt. kan ske under udstationering på somatisk afdeling. Patienter med erhvervet hjerneskade og samtidig svær behandlingskrævende psykisk lidelse eller adfærdsforstyrrelse kan modtage intensiv og tværfaglig genoptræning og behandling under indlæggelse i en specialiseret psykiatrisk afdeling. 3.2 DF10-19 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol mv. Behandling af misbrug er placeret i socialt regi og er således som hovedregel ikke en opgave for den sygehusbaserede psykiatri. Misbrug findes imidlertid ofte i kombination med anden psykisk sygdom, hvor der er indikation for sideløbende eller konsekutiv behandling af begge lidelser med deraf følgende behov for koordination. Ved tilstedeværelsen af lettere anden psykisk lidelse varetages den samlede behandling oftest i socialt regi. I tilfælde med alvorlig psykiatrisk komorbiditet finder behandlingen af den psykiske lidelse sted i praksissektoren eller den sygehusbaserede psykiatri, afhængig af komorbiditetens karakter. Alkoholafrusning skal normalt ske i alkoholklinikker i ambulant regi eller på medicinsk afdeling ved behov for indlæggelse. I tilfælde med samtidig alvorlig eller indlæggelseskrævende psykisk lidelse sker afrusning dog på psykiatrisk afdeling ofte i skadestueregi. Abstinenstilstande med begyndende eller fulminant delir samt patienter, som har haft krampeanfald ved tidligere afrusninger, behandles under indlæggelse på psykiatrisk afdeling. 14

15 3.3 DF20-29 Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser mv. Sygdomme i denne gruppe behandles i de initiale faser oftest i den sygehusbaserede psykiatri pga. behovet for en akut, specialiseret, tværfaglig indsats. Dette kan finde sted under indlæggelse på psykiatrisk afdeling, i ambulant regi i distriktspsykiatrien, i opsøgende psykiatriske teams og for afgrænsede grupper (patienter op til 35 år) i specialiserede teams (OPUS-teams). Behandlingsforløbene er ofte langvarige og indeholder et betydeligt forebyggende element. Følgende patienter bør som hovedregel altid henvises (akut) til udredning og behandling i sygehusregi: Patienter med psykose og samtidig selvdestruktiv og/eller udadreagerende adfærd pga. behov for akut intervention for at begrænse risiko Patienter med incident skizofreni med henblik på at sikre udredning og behandling (i specialiserede teams) i overensstemmelse med Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) Patienter med mistanke om skizotypisk sindslidelse med henblik på at sikre tilbud svarende til niveauet ved incident skizofreni Patienter med akut opstået psykose eller mistanke herom. I tilfælde præget af social stabilitet og god støtte fra omgivelser kan evt. først forsøges udredning/behandling i praksissektoren. Hvor der ikke indtræder hurtig behandlingseffekt i praksissektoren, bør henvises til akut intervention i sygehusregi mhp. at sikre et koordineret tværfagligt undersøgelses- og behandlingstilbud For øvrige tilstande i denne gruppe gælder, at tilstedeværelse af et eller flere af følgende kriterier medfører behov for (fortsat) behandling i den sygehusbaserede psykiatri med henblik på at sikre tilstrækkelig mulighed for opsøgende, vedvarende og motiverende behandling: lav grad af motivation, behandlingsresistens, lavt funktionsniveau, belastende komorbiditet (særligt misbrug) og vedvarende/tilbagevendende selvmordsrisiko. Mange behandlingsforløb er i de perioder, hvor sygdomsforløbet er præget af stabilitet, forankret i praksissektoren ofte i forbindelse med forskellige lokalt udformede shared care modeller. Således kan behandlingsansvaret for længerevarende forløb, hvor sygdomsforløb og omstændigheder er præget af stabilitet og fravær af alvorlig komorbiditet, ofte afsluttes fra hospitalsregi og fortsættes i almen- eller speciallægepraksis, uanset at der kan være tale om alvorlig sygdom med stor belastningsgrad. 3.4 DF30-39 Affektive sindslidelser Patienter med svær tilbagevendende depression eller bipolar lidelse behandles i de initiale faser oftest i den sygehusbaserede psykiatri pga. behovet for en akut, specialiseret, tværfaglig indsats. 15

16 Forløbet af affektiv sindslidelse er tilbagevendende i sin natur, og forebyggende/vedligeholdende behandling er således af central betydning. Behandlingen af affektive lidelser finder for den største dels vedkommende sted uden for den sygehusbaserede psykiatri. Grænsen mellem den sygehusbaserede psykiatri og praksissektoren er imidlertid ikke statisk, og der pågår således i øjeblikket initiativer med hensyn til step care- og shared caremodeller på området. Patienter med unipolare lidelser har i mindre grad end patienter med bipolare lidelser behov for behandling i den sygehusbaserede psykiatri. Som følge af lidelsernes kompleksitet, herunder de betydelige adfærdsændringer, bør bipolare lidelser således altid udredes i sygehusbaseret regi, mens det ikke er tilfældet for lette og moderate unipolare depressive lidelser. For den samlede gruppe af patienter med affektive lidelser gælder, at patienter, der skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri er patienter, hvor et eller flere af følgende kriterier er positive: langvarigt symptombillede, tilbagevendende symptombillede, ingen effekt af ikke-sygehusbaseret behandling, dårligt socialt funktionsniveau, manglende indsigt i sygdommens natur, gentagne afbrydelser af behandlingen med recidiv til følge, manglende støtte fra det sociale netværk, ingen/ustabil tilknytning til arbejdsmarkedet, alvorlig psykiatrisk/somatisk komorbiditet og/eller suicidaltanker, -trusler eller - impulser. Kriterierne indikerer således, at der er behov for en flerdimensionel og ofte også tværfaglig behandling af lidelserne, hvilket kan tilbydes i den sygehusbaserede psykiatri. For patienter, som lider af mani, er kriterier som manglende søvn, manglende sygdomsindsigt, psykotiske symptomer samt svært eskalerende adfærd af urealistisk og eventuelt farlig karakter desuden indikatorer for behovet for sygehusbehandling, da de indikerer, at der kan være behov for indlæggelse i yderste tilfælde under tvang. 3.5 DF40-49 Nervøse og stressrelaterede tilstande mv. Gruppen af nervøse og stressrelaterede tilstande dækker over en række forskellige lidelser, som i det følgende behandles adskilt DF40-41 Fobiske angsttilstande og andre angstlidelser Fobiske angsttilstande (DF40) er lidelser, hvor der i veldefinerede situationer uden reel fare optræder angst. Agorafobi, socialfobi og enkeltfobi hører til denne gruppe. Agorafobi (DF40.0) er angst for at færdes alene uden for hjemmet. Lidelsen starter oftest inden 18 års-alderen. Panikanfald eller sygdomsangst (hypokondri) er ofte udløsende for, at agorafobi opstår. Depression, misbrug og tvangssymptomer kan også være til stede. Socialfobi (DF40.1) er den hyppigste angstlidelse af alle og opstår ikke sjældent allerede i barndommen. Der er tale om overdreven angst i sociale situa- 16

17 tioner, det vil sige i forbindelse med samvær med andre mennesker. Socialfobi adskiller sig fra generthed. Man nærer frygt for at blive kritisk vurderet af andre og komme til at opføre sig pinligt, og der opstår der en række karakteristiske psykiske og legemlige angstsymptomer, som er så ubehagelige, at man undgår sociale situationer. Socialfobi er ofte ledsaget af depression. Panikangst (DF41.0) er en særdeles hyppig angstlidelse. Det er en sygdom, hvor man pludseligt og helt uforståeligt rammes af en intens angst, samtidig med at man får en række ubehagelige legemlige symptomer. Nogle patienter har anfald flere gange om ugen. De fleste patienter forsøger at kontrollere symptomerne ved at undgå potentielle angstudløsende situationer og fastlåses på denne måde i en ond og til tider invaliderende cirkel. Generaliseret angst (DF41.1) er en lidelse, hvor man er mere eller mindre angst hele tiden. Forekomsten af generaliseret angst er ca 3%, men de fleste får aldrig stillet diagnosen. Personer med generaliseret angst har oftest haft lidelsen, siden de var helt unge år halvdelen har haft det siden barndommen. Generaliseret angst er ofte ledsaget af andre psykiske lidelser så som depressioner, agorafobi og misbrug. Behandlingen er psykoterapi eller medicin enten hver for sig eller i kombination. Den psykoterapeutiske behandling er typisk kognitiv adfærdsterapi, men der er også fundet evidens for interpersonel terapi og psykodynamisk psykoterapi. Den medikamentelle behandling er oftest med SSRI-præparater, men kan også være i form af andre psykofarmaka. Isoleret enkeltfobi (DF40.2) kan relativt nemt behandles i praksissektoren. Øvrige patienter med milde symptombilleder kan tillige behandles uden for den sygehusbaserede psykiatri. Moderate angsttilstande vil oftest skulle behandles i sygehusbaseret psykiatri, fordi der kræves en specialiseret og tværfaglig behandlingsindsats (psykiater, psykolog og socialrådgiver), som kun i begrænset omfang forefindes andre steder. Moderate angsttilstande vil desuden ofte indeholde differentialdiagnostiske problemstillinger, der kræver specialiseret udredning. Alvorlige tilstande bør altid behandles i sygehusbaseret psykiatri. Mange patienter med sværere angsttilstande har fortsatte behandlingskontakter efter den akutte behandlingsperiode. Patienter, der skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri, er således patienter, hvor et eller flere af følgende kriterier er positive: langvarigt symptombillede, recidiv, ingen effekt af ikke-sygehusbaseret behandling, dårligt socialt funktionsniveau, manglende støtte fra det sociale netværk, ustabil/ ingen tilknytning til arbejdsmarkedet, alvorlig psykiatrisk/somatisk komorbiditet og/eller suicidaltanker, -trusler eller -impulser DF42 Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) OCD er en psykiatrisk lidelse med tilbagevendende tvangstanker og/eller tvangshandlinger. OCD ledsages ofte af depressions- og angstsymptomer, men ses også i forbindelse med andre psykiatriske lidelser så som spise- og personlighedsforstyrrelser. 17

18 OCD kan behandles med kognitiv adfærdsterapi og medicinsk behandling med SSRI-præparater hver for sig eller i kombination. Behandlingen hjælper mange til fuldstændig helbredelse, men adskillige har fortsatte symptomer, og for dem kan det være nødvendigt med en vedligeholdende behandling i adskillige år. Omkring 20% responderer ikke på nogen form for behandling og har således en kronisk lidelse. Disse patienter kan i perioder have brug for aflastende og livskvalitetsbedrende indlæggelse. Patienter med milde symptombilleder kan behandles uden for den sygehusbaserede psykiatri. Moderate OCD-tilstande vil oftest skulle behandles i sygehusbaseret psykiatri, fordi der kræves en specialiseret og tværfaglig behandlingsindsats (psykiater, psykolog og socialrådgiver), som kun i begrænset omfang forefindes andre steder. Alvorlige tilstande bør altid behandles i sygehusbaseret psykiatri. Patienter, der skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri er patienter, hvor et eller flere af følgende kriterier er positive: langvarigt symptombillede, recidiv, ingen effekt af ikke-sygehusbaseret behandling, dårligt socialt funktionsniveau, kan ikke gennemføre eksponering uden støtte og struktur, manglende støtte fra det sociale netværk, ingen/ustabil tilknytning til arbejdsmarkedet, psykiatrisk/somatisk komorbiditet og/eller suicidaltanker, -trusler eller -impulser DF43 Reaktioner på svær belastning, tilpasningsreaktioner Disse lidelser er karakteriseret ved, at deres affektive eller adfærdsmæssige symptombillede er udløst af enten en exceptionel traumatisk begivenhed, der udløser en akut eller forsinket reaktion, eller en betydende livsændring med længerevarende belastning, som resulterer i en følelsesmæssig reaktion. Årsagerne til reaktionen er den udløsende hændelse/begivenhed i samspil med det enkelte menneskes måde at håndtere situationen på, hvilket varierer alt efter personlighed, socialt netværk, livsforløb mm. Akut belastningsreaktion (DF43.0) er en reaktion på meget belastende begivenheder som katastrofer, tortur, trusler på livet, overgreb mv. Modsat posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) indtræder reaktionen umiddelbart efter hændelsen og aftager hurtigt. Langt de fleste tilstande kan behandles uden for den sygehusbaserede psykiatri. Der kan dog være forhold, fx svær affekttilstand, der gør, at den eneste tilgængelige akutte hjælp er den psykiatriske skadestue. I disse situationer samt ved større, omfattende katastrofer (kriseberedskab) har den sygehusbaserede psykiatri en akut funktion. PTSD (DF43.1) er en sen eller langvarig reaktion på meget belastende begivenheder som katastrofer, tortur, trusler på livet, overgreb med videre. For at der er tale om PTSD, skal symptomerne være startet senest et halvt år efter den traumatiske hændelse. Tilpasningsreaktioner (DF43.2) kan være udløst af hændelser så som tab af job, sygdom, dødsfald mv. Reaktionen kommer umiddelbart efter den udløsende hændelse og kan både være af relativt kort varighed (mindre end seks 18

19 måneder) eller længerevarende (op til 2 år). Disse reaktive tilstande kan være relateret til en enkeltstående hændelse, men oftere er der tale om personer, der enten tidligere i deres liv har været udsat for traumatiserende hændelser (mobning, omsorgssvigt, forældres død o.l.), som har en personlighedsforstyrrelse eller som over en kortere tidsperiode i voksenlivet udsættes for flere på hinanden kommende traumatiske hændelser (sygdom, skilsmisse, arbejdsløshed, dødsfald, trafikulykke o.l.). Som følge af de længerevarende og ofte stærke reaktioner ses ofte en social dekompensation med social isolation, problemer i familien og parforholdet, sygemelding, afbrydelse af uddannelse, arbejdsløshed og dårligere økonomi. Derfor vil mange patienter have brug for et særligt tilrettelagt beskæftigelsesforløb, der tager hensyn til deres specifikke vanskeligheder og behov. Det kræver et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Den primære behandling er psykoterapi. Patienter med reaktionsdiagnoser vil oftest blive behandlet uden for den sygehusbaserede psykiatri, primært hos praktiserende psykologer. Sygehusbaseret behandling må reserveres patienter, der er socialt dekompenserede, har en ustabil eller ingen tilknytning til arbejdsmarkedet, ikke har effekt af ikkesygehusbaseret behandling og som samtidig har en personlighedsforstyrrelse eller er suicidaltruet DF44-45 Dissociative tilstande og forstyrrelser samt somatoforme tilstande Dissociative tilstande er karakteriserede ved delvist eller fuldstændigt tab af integration mellem erindring, identitetsbevidsthed, umiddelbare sanseoplevelser og beherskelsen af almindelig motorik. Symptomerne er ofte tidsmæssigt relateret til traumatiserende begivenheder, og forbindes bl.a. med patientens evne til at identificere følelser og udtrykke disse. En variant af disse lidelser er de somatiserende tilstande, der karakteriseres ved multiple tilbagevendende og hyppigt skiftende fysiske symptomer enten fra forskellige organsystemer eller som vedvarende, uforklarede smertetilstande. Somatiserende patienter ønsker ofte ikke kontakt til psykiatrien, da de forsøger og ønsker at finde en fysisk årsag til symptomerne. Tilstandenes forløb er ofte kronisk, idet patienterne ikke tilbydes og ikke opsøger relevant behandling. Der ses hos denne gruppe stor komorbiditet med angst, depression og personlighedsforstyrrelser. Der findes i den aktuelle psykiatriorganisation enkelte specialiserede behandlingstilbud til denne patientgruppe. Mange patienter behandles af liaisonpsykiatrien, som har et tæt samarbejde til somatikken om denne patientgruppe. Patienter, der skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri er patienter med behov for en tværfaglig behandlingsindsats (fysioterapeut, psykolog, psykiater og socialrådgiver). Dette kan være tilfældet for såvel en del af de akut debuterende patienter, som for patienter med et langvarigt og tilbagevendende symptombillede. Behovet for behandling i den sygehusbaserede psykiatri afgøres af, hvorvidt et eller flere af følgende kriterier er positive: ingen effekt af ikke-sygehusbaseret behandling, dårligt socialt funktionsniveau, uhen- 19

20 sigtsmæssigt eller ikke støttende socialt netværk, ingen tilknytning til arbejdsmarkedet, psykiatrisk/somatisk komorbiditet og/eller suicidaltanker, - trusler eller -impulser. Ved svære førstegangslammelser bør kognitiv psykologisk bearbejdning og omstrukturering tilbydes, og det bør sikres, at der ikke er tilstedeværelse af behandlingskrævende komorbiditet i form af angst eller depression. 3.6 DF50-59 Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer DF50 Spiseforstyrrelser Spiseforstyrrelser er psykiske lidelser, hvor den centrale problematik er et forstyrret forhold til krop, mad og vægt. Der er tre veldefinerede spiseforstyrrelser: Anoreksi (DF ) Bulimi (DF ) Tvangsoverspisning (DF50.8). Spiseforstyrrelsesbehandling er baseret på en bio-psyko-social behandlingsmodel, der tager sigte på motivation, normalisering af spisning og vægt samt bearbejdning af psykologiske og relationelle problemer. Behandlingen af de alvorlige tilstande er intensiv og meget langvarig. I faser, hvor patientens liv er truet, og patienten ikke frivilligt vil behandles, kan tvangsindlæggelse og tvangsbehandling være nødvendig. Patienter med relativt milde spiseforstyrrelsessymptomer kan behandles uden for den sygehusbaserede psykiatri. Det drejer sig om patienter, der er medicinsk stabile, har en vægt, der er mere end 85% af normalvægten (eller BMI>17.5), har færre end 2 overspisninger om ugen, har færre end 2 opkastninger om ugen, har god psykologisk indsigt og ikke mindst parathed til og motivation for behandling og ændring af spisevaner. Det sociale funktionsniveau er højt, og patienterne skønnes at kunne ændre og normalisere spisemønstret under en ambulant behandling De har ikke nogen somatisk eller psykiatrisk komorbiditet og det sociale netværk kan yde nødvendig støtte. Hvis der hos disse patienter ikke opnås bedring i løbet af ca. 8 uger, bør de dog henvises til specialiseret sygehusbaseret behandling. Behandling af moderate og alvorlige spiseforstyrrelser hører den sygehusbaserede psykiatri til, idet den kræver en specialiseret, kompleks, flersporet og tværfaglig indsats. Patienter med moderate og alvorlige spiseforstyrrelser er patienter, hvor et eller flere af følgende kriterier er positive: BMI < 17.5, hurtigt og stort vægttab, flere overspisninger ugentlig, flere opkastninger ugentlig, recidiv eller manglende effekt af ikke-sygehusbaseret psykiatri, lavt socialt funktionsniveau, manglende evne til at ændre spiseadfærd uden omfattende støtte og struktur, fravær af et støttende socialt netværk, ingen/ustabil tilknytning til arbejdsmarkedet, betydende ambivalens, psykiatrisk/somatisk komorbiditet og/eller suicidaltanker, -trusler eller -impulser. Behandling af livstruende tilstande under tvang kan kun gennemføres i offentligt, sygehusbaseret psykiatrisk regi. 20

21 3.6.2 F51 Ikke organiske søvnforstyrrelser Søvnforstyrrelser behandles ikke som primær diagnose i den sygehusbaserede psykiatri. Søvnforstyrrelser kan forekomme som bidiagnose til anden psykiatrisk lidelse, som henhører til den sygehusbaserede psykiatri, og derved indgå i et behandlingsforløb F52 Ikke organiske seksuelle funktionsforstyrrelser Seksuel dysfunktion omfatter forskellige former for manglende evne til ønsket seksuel aktivitet. Seksuelle funktionsforstyrrelser kan behandles med samlivsterapi, kognitiv adfærdsterapi, gruppeterapi og medicinsk behandling hver for sig eller i kombination. Patienter med milde symptombilleder behandles primært uden for den sygehusbaserede psykiatri. Ved de moderate og alvorlige tilstande er der brug for en specialiseret sexologisk indsats (psykiater, psykolog og fysioterapeut). Der vil ofte være behov for samarbejde med specialister inden for gynækologi, urologi og andrologi. Især de egentlige seksuelle funktionsforstyrrelser (fx vaginisme, hæmmet orgasme, genital dysfunktion, præmatur ejakulation) vil, hvis de ikke har responderet på behandling i praksissektoren, kræve specialiseret sexologisk behandling inden for ekspertområdet klinisk sexologi under den sygehusbaserede psykiatri. Problemer med nedsat eller manglende seksuallyst (F52.0) ses ofte som ledsagesymptom til en anden psykiatrisk lidelse som fx depression, hvorfor behandlingen, i relevant regi, ofte vil være rettet mod den primære lidelse. Sexologisk Klinik Rigshospitalet er højt specialiseret funktion for svære sexologiske forstyrrelser herunder somatisk handicappede med sexologiske problemer, sexologiske problemer i forbindelse med vold, incest og lignende F53 Psykiske lidelser i puerperiet ikke klassificeret andetsteds Langt de fleste psykiske forstyrrelser, der kan henføres til puerperiet og som behandles i den sygehusbaserede psykiatri, opfylder kriterierne for psykisk lidelse anført andetsteds. Kun sjældent vil disse diagnoser være relevante for den sygehusbaserede psykiatri, og i så tilfælde er der tale om Svær psykisk lidelse i puerperiet, ikke klassificeret andetsteds (DF53.1) F54 Psykiske faktorer forbundet med sygdomme klassificeret andetsteds Disse sygdomme behandles oftest i somatisk regi og ses derfor kun sjældent i den sygehusbaserede psykiatri F55 Misbrug af ikke-afhængighedsskabende stoffer Behandling af disse lidelser hører i begrænset omfang til i den sygehusbaserede psykiatri og da som led i behandling af anden primær psykiatrisk lidelse, eksempelvis i form af misbrug af laxantia ved spiseforstyrrelser og misbrug af steroider ved steroidinduceret psykose. 21

22 3.7 DF60-69 Forstyrrelser i personlighedsstruktur og adfærd i voksenalder DF60-61 Forstyrrelser af personlighedsstruktur Personlighedsforstyrrelser adskiller sig fra de fleste andre diagnosekategorier ved at være gennemgribende, præge personens reaktionsmønster på mange områder og være til stede fra tidlig ungdom. De er dermed forskellige fra sygdomme med episodisk symptomatologi. Der er en betydelig komorbiditet, især med angstlidelser, spiseforstyrrelser og depression, og det er ofte disse lidelser, der fører personen til behandlingssystemet. De komorbide sygdomme er ofte sværere at behandle end hos personer uden personlighedsforstyrrelse. Mange personer med personlighedsforstyrrelser udvikler et misbrug af alkohol, stoffer eller beroligende medicin. Nogle personlighedsforstyrrelser er forbundet med øget risiko for selvmord og selvskadende adfærd. Behandlingen af personlighedsforstyrrelser er primært psykoterapi af længere varighed (flere år). Vurderingen af, om en personlighedsforstyrrelse skal behandles i den sygehusbaserede psykiatri afhænger i høj grad af de generelle faktorer: lavt funktionsniveau, vanskeligheder med at fastholde interpersonelle relationer, vanskeligheder med at fastholde uddannelse/arbejde, komorbiditet samt utilfredsstillende effekt af anden behandling. Aktivt misbrug vanskeliggør psykoterapi og må bringes til ophør inden behandlingen påbegyndes. Hvis dette ikke er muligt, kan der være indikation for kombineret misbrugsbehandling og psykoterapi under indlæggelse. Især personer med emotionelt ustabile personlighedsforstyrrelser (DF60.3) og svære ængstelig-evasive personlighedsforstyrrelser (DF60.6) har behov for intensive ambulante behandlingsprogrammer (dagafsnit, DAT-team) i sygehusregi. Dette skyldes dels, at der er behov for en flerstrenget og tværfaglig behandlingsindsats, dels at patienterne er svære at fastholde i en ikkeintensiv behandling. Indlæggelse er kun indiceret i tilfælde af akut selvmordsrisiko eller svær selvskadende adfærd og som regel kun i kort tid, hvorefter patienterne bør overgå til (intensiv) ambulant behandling. Personer med paranoid (DF60.0), skizoid (DF60.1) eller dyssocial (DF60.2) personlighedsstruktur har sjældent gavn af psykoterapi, og den psykiatriske behandling vil her primært rette sig mod komorbide sygdomme. Der er udviklet behandlingsprogrammer til regulering af aggressiv adfærd hos personer med dyssocial personlighedsforstyrrelse, men disse anvendes for tiden primært i Kriminalforsorgen DF62 Ikke organisk personlighedsændring Denne diagnose vil sjældent i sig selv være indikation for behandling i den sygehusbaserede psykiatri. Mange PTSD-patienter (DF43.1) vil dog ad åre udvikle DF62 og kan i den tilstand tillige have hallucinatoriske symptomer samt vrangforestillinger. Disse patienter behandles i dag i såvel praksissektoren som den sygehusbaserede psykiatri. For nogle af de mest belastede pati- 22