KOMPENDIUM OM DYNAMISKE SKINNER

Transkript

1 KOMPENDIUM OM DYNAMISKE SKINNER TEKST OG FOTO: KIRSTEN C. PEDERSEN, ERGOTERAPEUT TEGNINGER OG FOTO: FRANK PEDERSEN FORORD...6

2 HÅNDEN...7 Den er et gribeorgan...7 Den er et kommunikationsredskab...7 Den er et sanseapparat...7 Den er en informator...7 GREBSFUNKTIONEN...8 DEN STIVE HÅND...8 ÅRSAGER TIL LEDSTIVHED I HÅNDEN DEN FYSIOLOGISKE BAGGRUND HVILKEN SKINNE SKAL JEG VÆLGE Statisk skinne Seriefremstillet statisk skinne Dynamisk skinne Lav- og højprofilskinner Finger- hånd- eller underarmsbaseret HVORNÅR SKAL SKINNEN ANLÆGGES Vævsheling Det inflammatoriske stadie Det proliferative stadie: Armodningsstadiet: HVOR LÆNGE SKAL SKINNEN BÆRES AD GANGEN: KRAFT OG SKINNER Pres Kraft Løftestang, drejningsmoment og momentarm Akse Stress Forskydningsstress TRYKOMRÅDER Polstringsmaterialer HVILKE MATERIALER SKAL JEG ANVENDE Materialetyper... 30

3 Opvarmning af materialer Materialer med/uden memory Tilbehør GRUNDLÆGGENDE PRINCIPPER FOR DYNAMISKE SKINNER Formål Principper PRINCIPPER VED ANVENDELSE AF DYNAMISKE SKINNER Designprincipper: SPECIELLE HENSYN FREMGANGSMÅDE SKINNEFREMSTILLING GENERELLE HENSYN HENSYN TIL PATIENTEN VED TILPASNING AF SKINNER INSTRUKTION TIL PATIENTEN FØLGER VED FORKERT TILPASSET SKINNE EKSTENSIONSKONTRAKTUR SKINNE FLEKSIONSKONTRAKTURER FLEKSIONSKONTRAKTURER I HÅNDLED SUPINATIONS- OG PRONATIONSBANDAGE DUPUYTRENS KONTRAKTUR SKINNE SKINNE FLEXORSENESKADER Fremstilling af Kleinertsskinne EKSTENSORSENESKADER DYNAMISK SKINNEBEHANDLING AF TOMLEN

4 Tommelfingerskinne 1 - fleksionstræk DIP-led Tommelfingerskinne 2 - fleksionstræk på MP- led Tommelfingerskinne 3 - ekstension af DIP-led Tommelfingerskinne 4 - ekstension af MP-led Dynamisk skinne til opposition af tommelfingeren FINGERSKINNER FINGERFJEDERSKINNER EKSEMPLER PÅ FORSKELLIGE SKINNER Eksempel Eksempel Eksempel Eksempel Eksempel Eksempel Eksempel SKINNEMODELLER Skinnemodel Skinnemodel Skinnemodel Skinnemodel Skinnemodel 5 - håndbaseret skinne Skinnemodel 6 - tommelfingerskinne Skinnemodel 6 - tommelfingerskinne Skinnemodel 7 - tommelfingerskinne Skinnemodel 8 - opponensstrop LITTERATURLISTE Supplerende Litteratur( fortrinsvis artikler) BILAG FORHANDLERLISTE BILAG Nærværende kompendium må ikke kopieres eller mangfoldiggøres uden forfatterens tilladelse.

5 5

6 FORORD Igennem mit virke som ergoterapeut, med håndkirurgi som specialområde, er jeg i tidens løb blevet mere og mere opmærksom, på at anvendelse af skinner er et fantastisk godt supplement til den behandling, som jeg i øvrigt tilbyder mine patienter. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det skal betragtes som et supplement og ikke en erstatning, da det kræver en nøje overvågning at udvide et behandlingsprogram med en skinne, det være sig en statisk som en dynamisk skinne. Denne bog er en fortsættelse af "Kompendium om fremstilling af håndskinner". Begge kompendier er dog uafhængige af hinanden og kan anvendes hver for sig, men referencer til "Kompendium om fremstilling af håndskinner" vil forekomme, ligeledes vil enkelte tegninger og kapitler være genanvendt, da de er lige relevante i begge kompendier. Det er vigtigt for mig at gøre opmærksom på, at der ikke kun findes en måde at lave skinner på. Min teori er, at det kun er fantasien, der sætter grænser for, hvordan der kan behandles med skinner, hvis bare du overholder gængse anatomiske regler og forhold. Leg med materialerne og du finder måske din egen model, hvor du overholder regler og retningslinier for skinner, og som du synes, du opnår bedste resultater med. Dette kompendium skal blot være en "igangsætter", så du kan udbygge dit behandlingsprogram, med et "værktøj" uden for behandlingstiden hos dig og uden for hjemmetræningsprogrammet. Jeg modtager meget gerne kommentarer og spørgsmål. Henvendelse kan ske til: Kirsten C. Pedersen Stenalderen Hedehusene tlf fax kcp@post11.tele.dk 6

7 HÅNDEN Inden fremstilling af dynamiske skinner bør man være opmærksom på forskellige forhold, som er grundlaget for fremstilling af dynamiske skinner. Håndbevægelser og gestus er en del af vores hverdag og en del af vores kropssprog. Som kontaktorgan kan hånden anvendes, lige fra at formidle ømhed i form af kærtegn til aggressioner i form af lussinger. Som gribeorgan anvendes hånden til at gribe, fastholde og manipulere gøremål. Hvis man betragter hånden kan den opfattes på flere forskellige måder. Den er et gribeorgan: en slags værktøj, som kan arbejde meget finmotorisk og meget grovmotorisk. Den er i stand til, at tilpasse sig det behov, brugeren nu engang har, uanset om den skal holde fast (f.eks. på en skovl), eller om den skal manipulere med små ting (sy, trække perler på snor eller skrive på maskine). Den kan veksle mellem et kraftigt eller let greb, samt typen på greb (nøglegreb, pincetgreb, kraftgreb osv.). Den er et kommunikationsredskab: Den kan kærtegne/slå, eller være trøstende/irettesættende, helt afhængig af om grebet er kraftigt eller let, og hvordan bevægelsen er. Den er et sanseapparat: Den giver hele tiden tilbagemelding til hjernen, om form og facon på det den har fat i, og om det er hårdt/blødt, varmt/koldt, om det gør ondt/eller ikke. Den er så fintfølende, at blinde kan træne deres sensibilitet op til at læse blindskrift. Ingen andre steder på kroppen er vi i stand til at føle så differentieret. Den er en informator: Den beskriver det, vi har i hånden i form af tyngde, temperatur, facon, form og overflade. For at sende denne beskrivelse til hjernen skal håndens ca. 30 forskellige led have tilstrækkelig bevægefrihed for at tillade et varieret gribemønster. De muskler, som virker på hånden, skal have tilstrækkelig kraft, for at give håndgrebet den nødvendige styrke, så emnet kan håndteres i forhold til tyngden. Huden på gribefladerne skal have høj friktionsevne, for at grebet skal have en god stabilitet. Vigtigst er dog en normal sensibilitet på grebsfladerne, hvilket er en absolut forudsætning for et adapteret håndgreb ud fra et spørgsmål om adaptabilitet, kraftudvikling og manipulationsevne. Stereognosen er ved denne funktion en forudsætning for optimal information. Hånden er et værktøj, der ikke kan erstattes, og alle skader og funktionsnedsættelser skal betragtes med alvor, og gives en chance for 7

8 optræning, hvis funktionsnedsættelsen kan trænes. Det er vigtigt at betragte en hånd med nedsat funktion som en del af en person, som har mistet et kommunikationsredskab. Dette manglende kommunikationsredskab kan være årsag til, at patienten kan blive fysisk og/eller psykisk og/eller socialt handicappet. GREBSFUNKTIONEN Grebsfunktionen består af flere delelementer: - Sensibilitet som giver feed-back på det man har fat i eller rører ved - Skelettet som giver stabilitet - Led som giver bevægelighed - Muskler som giver kraft - Hjernen som er kontrolcentret Stabilitet ydes af knoglerne og ligamenter, mens leddene skal være intakte for optimal bevægelighed, mens musklerne sørger for den kraft, som er nødvendig for håndtering af det emne, som hånden holder. En vigtig ting, som ikke kan trænes, er sensibilitet. En finger, som mangler sensibilitet, deltager ikke automatisk i et greb og er så at sige "funktionelt amputeret". Da det ikke er muligt at træne sensibilitet, er det vigtigt, at patienten lærer at kompensere for den manglende sensibilitet. En nerve kan vokse ud, hvis den har været overskåret. Hvis nerven har været trykket/klemt i længere tid - kan nerven have vanskeligt ved at vokse ud, og her kan normal sensibilitet heller ikke forventes. Derfor er det vigtigt, at patienten lærer at kompensere for den manglende sensibilitet, og at han/hun medinddrager fingeren i de daglige aktiviteter, ellers opstår en stiv finger, som er mere i vejen end til gavn. (Se i øvrigt "Kompendium om fremstilling af håndskinner") DEN STIVE HÅND Inden man begynder at anlægge en dynamisk skinne, er det vigtigt at undersøge hvorfor hånden/leddet er stift. Indskrænket bevægelighed kan skyldes: - hudstivhed - nedsat ledbevægelighed - intrinsic og extrinsic muskelstivhed - manglende funktion af nerve og/eller muskler Undersøgelse af hudstivhed: Placer det proksimalt beliggende led i en eksenderet stilling før pålæggelse af passiv bøjning af det undersøgte led: Hvis der opstår blegning af hud eller arvæv under passiv bevægelse af leddet, bør udspænding af disse strukturer inddrages 8

9 i behandlingen. Hvis huden rynker ved passiv fleksion, indicerer dette, at der er adhærence til de underliggende lag. Figure 1 Ledmåling af finger Undersøgelse af led: udføres efter standardskema (se eksempel bilag 2). Hvis der er ledstivhed til stede, undersøg nøje "ende følelse" af hvert led før måling af den passive ledbevægelighed med et goniometer (vinkelmåler). For at gøre dette, bevæg fingeren blidt i den retning, bevægeligheden er begrænset. Hvis leddet kommer til et blødt stop og har en fjedrende fornemmelse, er prognosen for forbedring god. Men hvis leddet bevæges frit til et bestemt punkt, og herefter har et fast stop, er prognosen for konservativ behandling dårlig. For at måle passiv ledbevægelighed med fingergoniometer, placeres det tilstødende proksimale led i en stilling, som er nødvendig for at tillade maksimum bevægelse af det led der skal måles, mhp. at eliminere indflydelsen af en adhærent sene ( se fig. 1). For komplet undersøgelse af ledbevægelighed bør en test af intrinsic og extrinsic muskelstivhed udføres. Undersøgelse af intrinsicstivhed: intrinsicstivhed er til stede hvis PIP- og DIP-led kan blive passivt flekteret med MCP-led i fleksion, men ikke kan fuldt flekteres med MCP-leddet ekstenderet. Extrinsic ekstensor stivhed er til stede, hvis PIPog DIP-led passivt kan flekteres, når MCP-led er ekstenderet, men ikke kan blive fuldt flekteret, hvis MCP-leddet er flekteret. Extrinsic flexorstivhed er til stede hvis PIP- og DIP-led passivt vil kunne ekstendere med MCP-led flekteret, men ikke kan fuldt ekstenders, når MCP-led er ekstenderet. Test af extrinsic muskler vil blive påvirket af håndledspositionen. Derfor skal håndleddet være i neutral stilling 9

10 ved undersøgelse. Figure 2 Motorisk udfald ved medianuslæsion Figure 3 Motorisk udfald ved n. ulnaris læsion. Figure 4 Motorisk udfald ved n. radialis læsion. Undersøgelse af manglende funktion af nerve og eller muskel: Mht. nerve viser figur 2, 3 og 4 nedsat funktion af henholdsvis n. medianus, n. ulnaris og n. radialis. Ved undersøgelse af muskler gennemgås f.eks. undersøgelsesskemaet i bilag 2 og de enkelte bevægelser testes kraftmæssigt på skalaen 0-5. (0 = ophævet funktion, 1= mærkbar kontraktur af muskel, 2 = funktion med ophævet tyngde, 3 = funktion uden modstand, 4 = funktion med let til moderat modstand, 5 = funktion med moderat til kraftig modstand. Kraft 5 svarer til normal funktion). Herudover henvises til kilde XV ved nærmere undersøgelse af de enkelte muskler. ÅRSAGER TIL LEDSTIVHED I HÅNDEN De primære årsager til stivhed i hånden er: - ødem 10

11 - fibrose - kollagene forandringer - anatomiske faktorer - sygdom For at forebygge stivhed i hånden skal følgende principper følges i.f.m. operation og/eller håndskade: 1. elevation af den skadede ekstremitet 2. mild kompressionsbandage 3. elimination af smerte 4. forebyggelse af hæmatom 5. forebyggelse af infektion 6. forståelse af de emotionelle faktorer som opstår ved håndskader. Et trykpunkt, fremkaldt af bandage eller skinner (se side 29), vil medføre ødem og hævelse af den skadede eller postoperative patient. Ethvert punkt, som patienten klager over i form af pres eller tryk, skal kontrolleres og ophæves. Fingerled har en tendens til at stivne hurtigt, hvis de udsættes for immobilisering. Kontinuerlig bevægelighed og belastning af forskellig grad er en forudsætning for bruskernæring, og dermed for styrke og elasticitet i bløddelene, derfor vil ledbevægelighed gå tabt, hvis et frisk led immobiliseres i tilstrækkelig lang tid. En seneskade, som i realiteten er en bløddelsskade, som sidder langt fra et led, kan være årsag til kontraktur i et led, som senen bevæger, altså en sekundær kontraktur. Hvis skaden er lednær f.eks. ved fraktur eller luksation, øges risikoen for nedsat ledbevægelighed væsentligt. Graden af stivhed posttraumatisk varierer fra person til person uanset skadens type. Allerede efter 2 ugers immobilisering er der risici for kontraktur, og efter mere end 40 uger er en permanent stivhed til stede (kilde VII). Den største risiko for nedsat ledbevægelighed opstår ved: - store komplekse skader og/eller ved store kirurgiske indgreb. - hvis skaden rammer leddet direkte - hvis senerne er involveret - hvis der opstår infektion - hvis hånd/fingre immobiliseres for længe - hvis hånd/fingre immobiliseres i en uhensigtmæssig stilling. - hvis ødemet ikke aftager - hvis udtalt smerte hindrer bevægeudslaget (kilde VII) For normal ledbevægelighed kræves både intakte intraartikulære strukturer 11

12 (ledbrusk, ledkapsel, og ligamenter) og ekstraartikulære bløddele (hud, subkutant væv, sener, seneskeder og muskulatur). Årsagerne til nedsat bevægelighed kan findes: 1: Intraartikulære forandringer: a: forandringer i selve ledfladerne: knogleskade som giver mekanisk blokering, og bruskforandringer. b: forandringer i kapsel: forkortning og fortykkelse pga. adhærancedannelse/ardannelse. c: forandringer i ligamenter; mindsker evne til ændret bevægeudslag mellem enkelte ligamenter ved ledbevægelighed pga. adhærancedannelse og/eller ardannelse. 2: Ekstraartikulære forandringer: a: forandringer i bløddele (sener, muskler, hud, subkutant væv): forkortning, fortykkelse og mindsket elasticitet pga. adhærancedannelse/ardannelse (kilde VII). De forskellige væv i hånden er adskilt af tynde membraner (glideflader), disse membraner muliggør glidning af de forskellige lag og muliggør derfor bevægelse f.eks: - hudens bevægelser mod underliggende væv - senerne indbyrdes og med seneskederne - ledbåndsbevægelighed - ledkapselbevægelighed - muskelvævenes elasticitet Se fig. 5 og 6. Ved ethvert kirurgisk indgreb eller et traume vil der være påvirkning af glidefladerne under ophelingsprocessen, og større eller mindre ar/adhærancer opstår. Dette medfører et funktionstab i form af nedsat glideevne, nedsat kraftoverføring, nedsat bevægelighed. En uundgåelig respons på en håndskade er ødemproduktion inden for det fint afbalancerede væv i hånden, hvilket ofte kræver en måde, ud over ren aktiv bevægelse, for at genvinde balancen for bevægelse. For at forstå det rationelle i dynamisk skinnebehandling, må man forstå stivhedens fysiologi. Dette er beskrevet af Sterling Bunnell, som efter forfatters oversættelse har skrevet følgende allerede i 1946: 12

13 Hånden er især tilbøjelig til at blive stiv - øjensynlig fordi ledfladerne er så nøjagtigt tilpasset, og der er flere tæt tilpassede, glidende dele end andre steder i kroppen. Ledligamenter er nøjagtigt lange nok, men ikke for lange. Hvis, uanset af hvilken grund, hånden forbliver hævet og immobil, bliver de serumgennemstrømmede ligamenter for korte og tykke, og binder leddene. Fra ødemvæsken fæstner fibrin sig mellem bevægeligt væv og uden for dem, - muskler, sener og led lige meget. Fibroblaster trænger ind; det hele bliver organiseret og skrumper; og hånden stivner. Figure 6 Her ses de forskellige glidelag i huden. Her er der ingen arvæv. Figure 5 Her ses de forskellige glidelag. Her er der en påvirkning i form af et ar. 13

14 Håndens balance er en meget vigtig del, som er nødvendig at være opmærksom på. Balancen er mellem mobilitet og cirkulation. En forstyrrelse i denne balance giver ødemproduktion og stivhed, da ødem fæstner fibrin mellem og uden for bevægelige væv, og med deraf følgende stivhed. Ved svære håndskader ses denne proces som en reaktion på skaden, men stivhed sekundært til immobilitet og ødemproduktion kan også ses i en hånd med mindre traume, som har været immobiliseret for længe. Det er ofte en god idé at forsøge skinnebehandling på stive led for at løsne leddene, før et kirurgisk indgreb forsøges. En dynamisk skinne påfører et let langsomt pres/træk og løsner derved stivheden, mens kirurgi genopbygger den skadelige cyklus af ødem og smerter, og kræver igen en periode af immobilisering for at fremme sårheling. Forøgelse af bevægelighed med dynamisk skinnebehandling tillader stigende styrke og vævsglidning med dermed følgende forøgelse af bevægeligheden, og således forhindrer stimulation af ødemproduktion. Stadigvæk er den dynamiske skinne kun en del af behandlingsprogrammet. Skinnen hjælper kun til at vinde passiv bevægelighed ved det pålagte træk, mens kun aktiv og aktivt ledet bevægelse kan genoprette balancen af kraft og glidning. Dynamisk skinnebehandling påtvinger immobilitet af hånden, da kun en retning af bevægelse kan opnås af gangen. Perioder uden skinnen må tillade andre bevægelser. DEN FYSIOLOGISKE BAGGRUND En lang periode med påført spænding medfører cellepoliferation. Spændingen skal være af tilpas lav størrelse, således at man ikke trækker eller presser vævet og derved stimulerer til inflammatorisk respons, som så vil medføre øget ødem og herefter mere fibrose. Skinnen skal være anlagt i en tilstrækkelig lang periode ad gangen, for at påvirke den måde hvorpå nyt væv bliver opbygget. Dette kan opnås ved en seriel statisk skinne, i hvilken en ny spænding er påført dagligt, og vævet tilpasses til den, eller ved en dynamisk skinne, som har det samme mål og kan sørge for en konstant spænding over en længere periode af tid. Det menneskelige væv er viskoelastisk, hvilket vil sige, at det responderer på den påførte belastning. Den umiddelbare respons fra vævet er elastisk; uden spænding vil det returnere til dets oprindelige form og længde. Kun med en periode af langvarigt stræk vil man opnå en viskøs eller plastisk respons, i hvilken vævet nu tager den form, som det er blevet deformeret til af den påførte kraft. Det er derfor, et langvarigt stræk omorganiserer stivheden til øget bevægelighed. Forklaringen til patienten kunne være: Hvis du tager en rimelig stram husholdningselastik og spænder den ud over en bog og lader den sidde nogle dage, så vil elastikken ikke blive ved med at bevare den samme størrelse som før anlæggelse, men vil virke slappere i en større form end før. Den vil ikke vende tilbage til den oprindelige størrelse. 14

15 Det er vigtigt at instruere patienten i, at det ikke er smerte, som skal kunne tolereres, men spænding, og at den skal kunne tolereres i lang tid. Informationen til patienter kunne være: Hvis en båd skal skubbes ud fra kanten af kajen, nytter det ikke at komme løbende og skubbe, båden flytter sig ikke. Men hvis man læner sig stille og roligt op ad båden, flytter den sig stille og roligt ud fra kajen. (se fig. 7 og 8) Patienten skal have en følelse af, at den dynamiske skinne overvinder en følelse af stivhed, hvilket de på ingen anden måde oplever, og de vil forhåbentlig vise en vilje til at anvende skinnen, fordi det at gå med skinnen vil ophæve den indvendige spænding. Hvis patienten ikke føler dette, er skinnen enten dårligt tilpasset eller spænding for stor. Pga. den konstante aktivitet af celleforøgelse og proliferation inden for et ophelende område, skal anvendelsen af en dynamisk skinne ikke kun være i lange tidsmæssige perioder (timer) ad gangen, men også over et længere tidsrum (uger). Mange patienter er opmuntrede af det hurtigt opnåede mål for bevægelse af den tilpassede skinne, men kun for at blive modløse når de fjerner skinnen, og deformiteten vender tilbage. Ved tilpasning af en skinne vil det være klogt at instruere patienten om at hvis han Figure 7 Pludselig voldelig kraft ikke øget bevægelighed i et stift led. fjerner skinnen for en længere periode, vil han ikke være i stand til at genopnå, hvad skinnen har nået. Det Figure er kun, 8 Blødt hvis han elastisk har haft trækskinnen på længe nok over til at lang opnå tid celleproliferation medfører øget i den retning og i bevægelighed tilstrækkelig lang i et stift tid, led. at han kan udføre bevægelsen uden skinne. Når dette 15

16 forklares ved skinnefremstilling, undgås det, at patienten bliver unødvendigt modløs over den lange tids skinnebehandling. Patienten vil ofte klage over morgenstivhed, hvilket har en fysiologisk forklaring. Ved inaktivitet (f.eks. kulde) bliver ar stramt og uelastisk. Varme (frembragt ved udspænding eller friktion) tillader vævet at blive mere elastisk, og påført spænding (f.eks. dynamiske skinner) om natten for at frembringe bevægelse i den retning, med den største nedsatte bevægelighed, vil være fremmende for bevægeligheden om morgenen. HVILKEN SKINNE SKAL JEG VÆLGE Der er flere valg, som skal tages, inden skinnen kan anlægges. Vurder først om det skal være: En statisk skinne En serie fremstillet statisk skinne En dynamisk skinne og om den skal være: Hånd- finger- eller underarmsbaseret Høj- eller lavprofil. Statisk skinne Den statiske skinne immobiliserer og stabiliserer i en specifik stilling (her henvises til "Kompendium om fremstilling af håndskinner", hvor dette er nøjere beskrevet). Seriefremstillet statisk skinne En seriefremstillet statisk skinne giver mulighed for: - volar/dorsal udspænding - cirkulær metakarpofalangeal udspænding - cirkulær fingerskinne Tidligere blev de fremstillet i gips. Fordelene ved gips er: - former sig pænt tæt til ekstremiteten - trykpunkter forekommer næsten ikke - giver luftcirkulation - billig og nemt at få fat i. Ulemper: - tåler ikke vand - er tungere end plasticmaterialer Indikation for serie fremstillet statisk skinne: 16

17 Seriefremstillet gipsudspænding kan med held anvendes i moderat muskelsene enhed stramhed såvel som at øge eller bevare ROM (range of motion = bevægelighed) i MP- led eller håndled. Anvendes ved IP-led kontrakturer. Stivhed optræder i sammenhæng med "beskyttende lejring", adhærancedannelse efter frakturer, ekstensiv bløddelsskade i hånd og håndled, knusningsskader, replantationer og sene- og nerveskader. Reduktion af muskelsenestramhed kan opnås gennem den korrekte anlæggelse af serie fremstillet gipsudspænding. Selvom gipsudspændinger er mere almindelig anbefalet til brug ved fleksorsensstramhed, kan en dorsal skinne, med håndleddet i hvilestilling og med en udbygning helt ud over fingrene til den distale ende, være effektiv til brug ved reducering af extrinsic ekstensorsenestramning før brug af termoplastisk, statisk og dynamisk skinne. Som tilføjelse til muskel sene stramning, er begrænsninger i ROM i MCP-led og håndled ofte ledsagere i stadier af "den stive hånd" fra akut til kronisk stadie. Skinnebehandling til at øge eller bevare bevægelse i disse led kan også være nødvendig efter et kirurgisk indgreb. Cirkulære gipsstrækkere er meget effektive ved bevarelse af fleksion opnået ved kirurgi efter en kapsulotomi. Anvendelse af gips tillader terapeuten at opnå en veltilpasset form over MCP-leddene og således løse problemet med, at MCP-leddene går i ekstensionsretning, et problem som nemt opstår ved termoplastiske materialer. Dynamisk skinne Dynamisk skinne: - kontrollerer bevægelse i forskellige led - udøver træk i en retning Mere om dette senere. Lav- og højprofilskinner Ved lavprofilskinne er afstanden mellem fingre og udriggeres højeste punkt meget minimal, uden at elastikkens længde forandres. En højprofilskinne har en meget høj placering af udriggeren. En lavprofilskinne vil hurtigere miste det vinkelrette træk ( ved forbedring) end en højprofilskinne (se fig. 9 og 10) Figure 9 lav-profilskinne Figure 10 Høj-profilskinne 17

18 Finger- hånd- eller underarmsbaseret Undersøg om stivheden sidder intra- eller ekstraartikulært. Hvis en stivhed f.eks. sidder i et led eller i ligamenterne omkring leddet, er det ikke nødvendigt med en skinne op ad underarmen mhp. immobilisering af håndleddet, da bevægeligheden i håndleddet ikke vil påvirke leddet i fingeren. Er det derimod en adhærent sene, er det nødvendigt at skinnen er underarmsbaseret, da en bevægelse eller ændret vinkel i håndleddet ville påvirke senetrækket. stivhed i led og ligamenter samt lednære problemer intrinsic problemer extrinsic problemer fingerbaseret skinne håndbaseret skinne X X X underarmsbaseret skinne X X HVORNÅR SKAL SKINNEN ANLÆGGES Når hånden viser reduktion af ødem, og der er en tolerance for både aktiv bevægelighed og blid, langvarig, passiv udspænding, er den klar til dynamisk skinnebehandling. Sjældent er det anbefalelsesværdigt at dynamisk skinnebehandle en stiv, skadet hånd umiddelbart efter operation. Få dage med aktiv optræning, kontrol af ødem, og tilladelse til vævene om at opnå en tolerance over for udspænding ved aktive og blide passive bevægelser, modner hånden til at være tolerant over for et skinnebehandlingsprogram. Hvis der påvises en infektion efter skaden, må den aktive terapi fortsætte, indtil tilstanden er normaliseret. Hvis hånden responderer godt på blid, passiv udspænding, har den ikke behov for hjælp af en skinne, derfor skal der indledes med en kort periode med aktiv træning, inden der tages stilling til skinnebehandling. Derimod; hvis et led har næsten fuldt bevægeudslag, men viser en modstand mod udspænding i yderstillingen, er det kandidat til skinnebehandling. Der vil det være 18

19 den langvarige udspænding i yderstillingen som giver patienten fuld, aktiv ledbevægelighed. Jo hurtigere man er i stand til at anlægge skinnen, jo mindre spænding og kortere periode vil patienten have behov for skinne. En patient med fibrotisk stivhed har behov for skinnebehandling i måneder, og fordi vævet er mere organiseret, må man pålægge større spænding for at opnå en kollagen omorganisering. En gylden regel er: jo længere tid mellem skade og skinnebehandling, jo længere vil patienten generelt have brug for at anvende skinnen. Vævsheling Vævshelingen kan opdeles i tre stadier: - Det inflammatoriske stadie - Det proliferative stadie - Armodningsstadiet Det inflammatoriske stadie:karakteriseres af en rensning af såret og af en vasokonstriktion fulgt af en vasodilatation og lokalt ødem. Varighed 1-2 dage. Helende væv behøver støtte og immobilisering, og statiske skinner er mest anvendelige i dette stadie. Hvis tidlig bevægelse er ønsket, er det fuldendt enten gennem kort periode med kontrollerede øvelser uden for skinnen eller med dynamisk del, som kontrollerer en specifik bevægelse, mens hånden er i skinnen. (se f.eks. Kleinerts træk side 54). Statisk skinnebehandling er også foretrukket ved den nerveskadede hånd, da statisk skinnebehandling er den bedste biomekaniske tvang for håndens ubalance ved tab af muskelkraft. 19

20 Figure 11 Vævshelingsprocessen inddelt i de tre stadier: inflammatorisk, poliferativ og armodningsfasen. Det proliferative stadie: Små blodkar vokser ud i såret, og fibroblaster fra bindevævsceller i karrets yderste lag danner nye bindevævsfibriller, der "lodder" såret sammen. Det karrige væv er rødt, grynet og benævnes granulationsvæv. Varighed fra 2. dagen og 14 dage frem. Dynamisk skinnebehandling mhp. at øge bevægelighed er den mest hensigtsmæssige at anvende under det proliferative stadie i sårheling; som øget cellulær aktivitet opstår på helingssiden, influerer den blide, forlængede kraft af den dynamiske skinne på retning og opretning af kollagene fibre. For at være effektiv, må dynamisk skinnebehandling ikke være pålagt før, end det inflammatoriske stadie er overstået, så den dynamiske kraft ikke forlænger den inflammatoriske respons. Hvis ødem stadig er fluktuerende, hvis led forsat er røde, eller hvis ledbevægelighed er årsag til ødem og smerte, bør statisk skinnebehandling forsættes med vekslende perioder med aktiv bevægelse, eller man kan påbegynde seriel statisk skinnebehandling. Vævshelingsprocessen og modning fortsætter med individuel forskellig fart, og mange personer viser en forlænget inflammatorisk respons. Den store fordel ved dynamisk skinnebehandling er evnen til at sørge for en 20

21 specifik kraft til specifik stivhed, det være sig ledstivhed, seneadhærance, hudstivhed, muskelseneenheds stivhed, eller en hvilken som helst kombination. I den stive hånd er kraften rettet specifikt mod afgrænsede strukturer, mens den let er overført til de løse led i en paralyseret hånd. Armodningsstadiet: Modningsfasen kan strække sig op til 1 år. Derfor er det også naturligt at anvende statiske og dynamiske skinner over lang tid for at påvirke helingsprocessen. De kollagene bindevævsfibre ligger normalt i parallelle strøg (svarende til papir i en blok), mens efter ved en skade ligger ustruktureret (cicatricielt væv)(sammenlignende med en tot twist), hvilket giver nedsat elasticitet og øger risikoen for adhærancer. For at undgå dette og for at bevare elasticiteten skal det kollagene bindevæv påvirkes, så den organiserer sig i parallelle strøg. Dette opnås, hvis de udsættes for belastning (udspænding) gennem aktiv bevægelighed eller gennem passiv påvirkning vha. skinner eller påvirkning vha. tryk gennem ydre kompression. Idet arret modner, og cellerne bliver mere organiserede, forøges vævsmodstand imod kraften påført ved en dynamisk skinne. Nogle gange kan dynamisk skinnebehandling være effektiv i dette stadie, men kraften skal være således, at patienten kan have skinnen på i det meste af tiden uden ubehag. Det bedste middel til at pålægge kraft til stramme strukturer i dette stadie er gennem seriel statisk skinnebehandling, som vedholder en udspændt position i en forlænget periode af tid, tilladende vævene tilpasning og "vokse" til deres nye længde. Hvis vævet immobiliseres under helingsprocessen, tilpasser bløddelsvævet sig, og giver en ustruktureret fiberretning af det kollagene bindevæv, som medfører nedsat elasticitet, vævsforkortelse og adhærancer til omkringliggende væv. Af denne grund er det vigtigt med aktive øvelser tidligt, idet disse vil stille krav til vævets elasticitet og dermed forårsage at strukturerne placeres korrekt. En væsentlig del af fremgang ved behandling af hænder er en evne til at styre bindevævets fiberretning. Hvor tit og hvor lang tid behandling skal forløbe, og hvor stor kraft hånden/vævet skal belastes med, kan ikke siges nøjagtigt (kilde VII). Påvirkningen skal være afbalanceret, da helingsprocessen kan forlænges og resultere i kraftig adhærancedannelse ved udtalt ødem, bakterieindvækst, og hvis processen generes gennem for tidlig og for kraftig mobilisering. Elasticiteten i vævene mindskes med alderen. Andre forstyrrelser kan være sygdomme som diabetes, RA og andre systemsygdomme. Disse patienter har en større tendens til uønsket ardannelse. Jo større skade, jo større hævelse og hæmatom. Dette fører til ardannelse, som medfører vævsforkortelse og adhærancedannelse. Mobilisering kan ofte startes under det proliferative stadie, dvs. ca. 2 dage efter kirurgisk indgreb/skade, og vævene kan påvirkes under hele modningsprocessen. 21

22 I begyndelsen og ca. 6 uger frem skal mobilisering ske med en vis forsigtighed, da det nydannede væv er skrøbeligt. Man skal være opmærksom på, at ligamentog kapselskader heler langsomt som følge af ringe blodforsyning. For kraftig træning giver mikroblødninger, som medfører øget risiko for hævelse og adhærancer. Øvelserne bør ikke give smerter, tilstanden bør kontrolleres ofte mph. vurdering af behandlingen og evt. ændring i behandlingsprogrammet. HVOR LÆNGE SKAL SKINNEN BÆRES AD GANGEN: Det optimale vil være at patienten minimum har den på 8-10 timer i døgnet (med mindre andet er foreskrevet, f.eks. Kleinertskinne som ligger på permanent i 24 timer i døgnet)). Det bedste er, hvis patienten kan sove med den på, og hånden så kan indgå i de daglige aktiviteter så normalt som muligt. I pauser i løbet at dagen påtages skinnen. "Den fysioterapeutiske behandling såvel som den ergoterapeutiske bliver ofte en svær balancegang mellem en alt for intensiv træning som gør mere skade end gavn, og en alt for ineffektiv træning hvor man ikke får bugt med adhærancerne i glidefladerne"(kilde VII) KRAFT OG SKINNER Dynamiske skinners formål er at anlægge en ekstern kraft på hånden. Formålet kan være: - Udspænding - Hindre en finger i bevægelse opøve bevægelighed mod modstand - At løsne kontraktur/stivhed - aflaste en struktur (fleksorsenesutur - Kleinertstræk) Ved pålæggelse af kraft i en skinne vil der samtidig opstå tryk på hud og overfladevæv. Det er vigtigt, at den påførte kraft og spænding ikke er ud fra et "gætværk eller intuition". Det er en god idé at måle det tryk og det pres, som patienten påføres, for at undgå unødvendige smerter for patienten. Denne kraft 22

23 kan måles i g/cm². Normalt vil bevægelser som resultat af muskelbevægelser være temmelig store kræfter, som arbejder tæt på ledaksen. Uden på hånden bør kraft fra skinner normalt være mindre og arbejde med større momentarme. Når en dynamisk skinne bliver anlagt på et led, er det muligt at have større vægtstangsarme på et led end de interne strukturer, som modarbejder det. Dette er, fordi en skinne anvender længden af en fingers segment som en løftestang, hvorimod musklerne, stram ledkapsel eller arvæv, som skal udspændes, kun har den halve tykkelse af leddet som dens vægtstangsarm (fig.12) Derfor kan en stærk ekstern kraft ganget med dets mekaniske del resultere i skader, hvis disse facts ikke erindres. Inden anlæggelse af skinne til behandling af f.eks. fleksionskontraktur i PIP-led bør følgende undersøges: 1) bevægeudslag (ROM) og elastisk profil. 2) den spænding af momentarm, som skal anvendes for at ekstendere leddet. 3) presset som skal kunne udholdes. ad 1: Bevægeudslag (ROM=range of motion) Adhærancer og kontrakturer har i nogen grad elasticitet. OBS undersøgelse af ROM er afhængig af den måde, fingeren er holdt i ved undersøgelsen. Undersøg derfor altid et led med de proksimale og distale led i samme stilling hver gang. ad. 2: Spændingsmåling Der kan anvendes høj spænding, når skinnen kun skal anvendes ind imellem eller til træning af muskler. Moderat spænding er af mere værdi ved behandling af kontrakturer end intermitterende høj spænding. Den begrænsende faktor vil altid være hudens tolerance. Det kontrakte væv kan sædvanligvis acceptere højere udspændingskraft, og leddet kan acceptere en højere vinkling, som vil give fremgang, men huden vil ikke kunne acceptere presset af den anordning, som overfører spænding til fingeren. Til udretning af kontrakturer skal der anvendes lange, tynde elastikker, som udøver en konstant spænding over flere cm. Derfor er det en fordel at anvende underarmsbaserede skinner til kontrakturbehandling for at opnå længde. Ved behandling med intermitterende spænding (når en finger kan hvile i en stilling uden spænding, og så flektere eller ekstendere ved at udøve modstand med høj spænding), kan anvendes korte, kraftige elastikker. 23

24 Figur 12 Vægtstangsarm Under alle omstændigheder kan man lave spændingsundersøgelser af de elastikker/fjedre, man anvender. Dette kan gøres ved at hæfte et lod med en vis vægt i elastikken og måle udspændingen i den. Gentage dette ved en højere vægt osv. Herved kan der tegnes en graf over elastikken, du anvender, og du kan hurtigt aflæse vægten i gram, som du trækker med ved en bestemt udspænding i cm. ad. 3: se nedenfor Pres Trykket/presset, som du anlægger ved en dynamisk skinne er den begrænsende faktor. Ved en følsom hånd er det ubehaget ved iskæmi pga. pres på huden, som får patienten til at aftage skinnen. Ved ufølsomme hænder pga. nedsat sensibilitet, hvor skinnen bæres på trods af gener, vil skinnen danne et ekstra ømt punkt, og dette vil medføre en stiv hånd. Man har beregnet, at 50 g tryk pr. cm² er grænsen for, hvor meget tryk der kan tolereres på huden (kilde XIII). Dette svarer til ca. mellem 100 og 300 g træk pr. fingerslynge. Problemet kan være at alle vinkler er OK, når patienten går fra terapien, men lige 24

25 så snart patienten er kommet hjem og har anvendt skinnen nogle timer, vil vinklen i den behandlede finger (forhåbentlig) have ændret sig i den rigtige retning, og problemet er så, at trækket ikke er korrekt længere, og kun en del af slyngen fordeler trykket. Vær derfor sikker på at anvende slynger, som er bløde i kanten, eller lav selv en slynge i tyndt skinnemateriale med en "løbegang" som vist på tegningen (se fig. 13) Denne vil hele tiden vippe med og fordele trykket korrekt. Figure 13 Her ses en anden måde at lave fingerslynge på. Materialet er tyndt, termoplastisk materiale, løbegangen ligeså. Tråden er fiskesnøre. 25

26 Kraft Kraft er defineret som det, der vil forårsage en acceleration. Men for skinnefremstillingsformålet vil man kun tænke på kraftens effekt, som vil forårsage stress på knogle, led og bløddele (kilde XI) Løftestang, drejningsmoment og momentarm Når en knogle bevæger sig i sit led, kan man tænke på den som en løftestang, der bevæger sig rundt om en akse. Hvert punkt i dette løft kan beskrives som et segment af en cirkel med dens akse som centrum. Enhver kraft, som påvirker i løftet, har til hensigt at få den til at bevæge sig enten den ene retning eller den anden. Kraftens effekt på den cirkulære eller roterende bevægelse af en løftestang eller knogle er kaldet kraftens bevægelse. Det er også kaldet drejningsmomentet. Bevægelsen kan måles ved at gange kraften med dens lodrette afstand fra aksen af løftestangen. Så 1 kg kraft 10 cm fra aksen vil have det samme moment (det samme drejningsmoment) som 0,5 kg ved 20 cm, hvis begge er lodrette (vinkelrette) på løftestangen. Den lodrette afstand fra aksen kan kaldes løftearmen eller momentarmen så kraft x momentarm = moment eks. 2 kg kraft x 2 cm = 4 kg kraft x cm men mange kræfter, som bevæger led, er ikke lodrette på knoglen eller løftestangen. Akse Når to knogler bevæger sig omkring hinanden i et led, er der normalt en linie, som ikke bevæger sig i relation til begge knogler. Dette er aksen. I hånden ligger det ofte i centrum af det konvekse hoved i den mere proksimale knogle. Hvis et led kan bevæge mere end én slags bevægelse, vil der være en akse for hver bevægelse. Stress Stress er en kraft pr. enhed område. Hvis kraften er normal (lodret) på en overflade, kaldes den normalstress, eller alternativt et pres. Hvis en kraft er anlagt parallelt på en flade, kaldes den en forskydningsstress. Forskydningsstress Forskydningsstress er forårsaget af pres, som er parallelt til overfladen. Det optræder i væv, som er berørt af to modsatrettede kræfter som ikke er nøjagtig på linie. To sakseblade klipper papir vha. forskydningsstress. Forskydningsstress er svært at måle, men kan optræde enten ved stillinger eller retninger af kendt 26

27 kraft eller ved effekten på væv. Friktion eller forskydning er mere skadelig på vævene end normalt stress, som når en løs sko danner en vabel på hælen. (Se fig. 14) Figure 14 Eksempel på forskydningsstress. TRYKOMRÅDER Hånden har forskellige områder, som er mere sårbare for tryk end andre. Risikoen for tryk skyldes den kraft, som er nødvendig for at fastgøre skinnen i en korrekt stilling.( se fig. 12), eller ved pålæggelse af kraft. Disse områder er: 1. dorsale MP-led ved dorsale skinner 2. volare flade af MP-led på 1. og 2. finger ved C-bar.(navn på en skinnemodel) 3. palmare flade af distale led af fingrene ved palmare hvileskinner,især fleksionskontrakturer. 4. dorsale flader af grundstykker på hver finger ved lumbrikalskinner. 5. caput ulnae ved håndledsstropper ved volare skinner 6. centrum af håndfladen ved den palmare flade på håndledscock-up skinne, specielt hvis der er håndledsfleksionskontrakturer. Polstringsmaterialer Der findes utallige materialer i handlen, men der er visse krav, som skal opfyldes, for at det er velegnet til skinner. Det skal være: 1. hygiejnisk 27

28 2. trykabsorberende 3. ikke for varmt 4. nemt at fastgøre på skinnen Nemmest at arbejde med er materialer som er selvklæbende. Hvis patienten sveder meget, kan man som ekstra beskyttelse af patienten/skinne anvende tubegaze på ekstremiteten, som så kan anvendes som "eengangshandske". Figure 15 Når skinnen skal polstres, skal man være opmærksom på, at polstringen, hvis den kun anvendes lokalt, er stor nok (se fig. 17). Oftest er det hensigtsmæssigt at polstre hele skinnen pga. varme fra selve skinnematerialet, og en hel polstring vil bedre udligne minimale diskrepanser i pasformen. Dog bør man være opmærksom på, at skinnen hermed bliver tungere, hvilket er en stor ulempe ved f.eks. RA-patienter. Hvis skinnen ønskes polstret alligevel i et sådant tilfælde, bør et tyndere skinnemateriale vælges. 28

29 Figure 16 Sådan kan du polstre inden skinnen anlægges. Ønsker man kun at polstre de trykudsatte steder, kan det foreslås at benytte et polstringsmateriale, som er selvklæbende. Før skinnen tilpasses, sættes tilpas stor polstring på de trykudsatte steder på patienten vha. klæbe. Skinnen tilpasses herefter på patienten. Da skinnematerialet er varmt, former det sig om polstringsstykkerne, og når skinnen er afkølet, kan polstringsstykkerne tages af patienten og sættes i skinnen, idet der er nøjagtig afmærkning, hvor de skal sidde. (Se fig. 16) HVILKE MATERIALER SKAL JEG ANVENDE Der findes utallige produkter på markedet, som kan anvendes til skinnefremstilling. I bilag (1) ser du et udvalg af de forskellige produkter, der findes i handlen, og også en forhandlerliste. Hvilke produkter, du skal anvende, er meget afhængigt af temperament og øvelse/erfaring. Herudover er det afhængigt af, hvilke opvarmningsmuligheder du har (ovn eller varmt vand (kogekar)). Undersøg, om det /de produkter, som du vælger at anvende, ikke afgiver skadelige stoffer, når det opvarmes. Du skal tænke på, at det er "plastik", du opvarmer, og du skulle nødigt tage skade af dit arbejde; desuden bør du undersøge, om materialet er allergitestet. Der er enkelte patienter, som er overfølsomme over for disse produkter, men enkelte materialer er testet og anvendes bl.a. til bideskinner i Sverige. 29

30 Figure 17 (Kilde III) A: ingen polstring = tryk. B: for lidt polstring giver et større tryk end ved A. C: tryk ophævet ved korrekt polstring. Materialetyper I.Plastic II.Plastic/gummi III.Gummi IV.Elastisk ad. I. Plasticbaserede materialer er let flydende og meget modelerbare. Når man arbejder med plasticbaserede produkter er det en god ide at lade tyngden arbejde for sig. Fordelen ved dette er, at materialet følger håndens konturer meget godt og derfor giver en god støtte/facon i skinnen. Ved produkter med meget plastic skal der tages højde for at materialet skal håndteres forsigtigt og temperaturen skal nøje overholdes, for at det ikke trækker sig for meget og ved pålægning vil "flane". Mest velegnet til finger og håndskinner. ad. II. Plastic/gummibaserede materialer har både plasticens modelerbarhed og gummiens styrke egenskaber/fordele. ad. III. Gummibaserede materialer er mindre flydende og der er mindre stræk i materialet. Materialet kan være sejt at arbejde med, der er som regel længere arbejdstid med dette materiale. Der er ikke lige så høj finish på gummibaserede produkter, som på blandingsprodukt og på rent plasticbaseret produkt. Derfor er gummibaserede materialer bl.a. velegnede til større skinner som kræver stor styrke f.eks. ball-splint og benskinner. 30

31 ad. IV Har god tilpasningsevne og har den fordel, at det ofte har memory. I skrivende stund er jeg godt klar over, at der hele tiden produceres nye produkttyper, og det kan være vanskeligt at følge med, derfor skal ovennævnte tages med "et gran salt". Forsøg selv at følge med, eller hold dig til et produkt/firma, som du er tilfreds med, og følg så udviklingen der. Om materialet skal være perforeret eller ikke, er også et temperamentspørgsmål. Min erfaring med perforerede produkter er, at hullerne er "skidtsamlere", og de giver ikke den ønskede ventilation. Om sommeren borer jeg ofte store huller (Ø 1 cm) i mine skinner, det har en bedre ventilation end de små huller i en perforeret skinne. Herudover skal du være opmærksom på, at materialerne fås i forskellige tykkelser lige fra ca. 1,2 mm til 3-4 mm tykt. Til fingerskinner er den tyndeste udmærket, men skal du lave en stor skinne, skal du vælge et tykkere materiale. Generelt vil jeg sige: prøv dig frem og find det produkt, som passer til dit temperament. (Se iøvrigt bilag 1 om materialetyper). Opvarmning af materialer Det materiale, du vælger, har en ideel opvarmningstemperatur. Nogle materialer kræver kun 60-65, andre 85. Det er vigtigt, at du kender den rigtige temperatur til dit materiale, ellers opfører materialet sig ikke, som det skal. Et produkt, som kun kræver 65, vil blive mere flydende og sværere at arbejde med, hvis du varmer det op ved højere temperatur, mens det modsatte er tilfældet med et produkt, som kræver høj varme, og som kun opvarmes ved en lav temperatur. Det forbliver stift og umedgørligt. Man kan varme op i vand eller ovn. Undersøg hvor mange grader dit materiale skal have, og i hvor lang tid enten i ovn eller vand. Ved opvarmning i vand skal du være opmærksom på at tørre skinnen godt af inden anlæggelse på patienten, da det vil være vandet, som virker brændende varmt og ikke skinnen. Evt. ændringer kan efter tilpasning rettes enten ved hjælp af varmepistol, eller ved at dyppe den ønskede del af skinnen i vand igen. Materialer med/uden memory Memory = hukommelse, dvs. at skinnematerialet med memory vil vende tilbage til flad/lige tilstand ved genopvarmning og med den oprindelige størrelse, selvom du har trukket i materialet. Huller, som du har lavet, vil dog ikke forsvinde. Produkter m/u memory er også en smagssag, som er op til brugeren at beslutte, om han/hun vil arbejde med. Tilbehør Under tilbehør hører bl.a. velcrobånd, udriggere, fingerslynger osv. Flere af de 31

32 nævnte firmaer i listen i bilag 1 har det tilbehør, du skal bruge. M.h.t. velcro kan du få almindeligt velcrobånd, velcrobånd som er selvklæbende, og velcrobånd med en forlængelse med en blød flade (velfoam2 og alphastrap). Husk altid at have den bløde del af velcroen (loopen) mod patientens hud. Se iøvrigt i "Kompendium om fremstilling af håndskinner" om "Stropmaterialer". Udriggere kan enten købes færdige i sæt, eller du kan selv lave dem vha. en Ø2 mm wire og tilhørende trisser (se fig. 18). For at lave disse udriggere skal du bruge flg.: Wire Ø 2 mm Trisser Wirecutter (Boltsaks) Wirebender (bukketang) (fås bl.a. hos PROcare (se bilag 1)) Figure 18 eksempel på trisser som er bukket v.h.a. wirebende. Øv dig nogle gange, det kræver øvelse at bukke i korrekte vinkler og at begge sider er parallelle. Udriggeren fastgøres på skinnen med et s t y k k e skinnemateriale, som er blødgjort (tør varme er bedst(varmepistol)) og "smeltes" ned om udriggeren, så udriggeren sidder godt fast. Buk evt. den proksimale del af udriggeren en lille smule medialt, så udriggeren i denne ende virker som en "fiskekrog" og ikke kan trækkes ud af skinnen. Vær opmærksom på, at ved nogle materialer skal en coatning fjernes (enten skrabe/slibe den af, eller bruge acetone) for at få materialet til at hæfte på sig selv. 32

33 Desuden findes der i handlen også plasticrør, som ved opvarmning kan bukkes i facon, og hvor elastikken løber inden i røret. (bilag 1 - PROcare, PI Medical og Smith & Nephew). Fingerslynger er også en nødvendig del af tilbehøret. Du kan enten selv lave dem af velcrobånd (den bløde loop), købe dem færdige eller lave dem af termoplastisk materiale (se fig. 13). En vigtig ting du skal være opmærksom på, uanset hvilken form for udrigger du anvender er: fingerslyngen må ikke stramme om fingeren, og du skal være opmærksom på, om den vil komme til det, hvis hånden/fingrene hæver. Derfor skal du, hvis du er i tvivl, i de enkelte tilfælde, evt. "forlænge" siderne på fingerslyngen vha. en fast tråd fastgjort i hver side, som så samles højere oppe, for så at blive forbundet med en elastik. En anden ting, du skal være opmærksom på, er at fingeren skal hvile på hele fladen af fingerslyngen, ikke kun på for- eller bagkanten. Hvis den ikke hviler på hele fladen, vil trykket på det lille område på fingeren være meget højere pr. cm² end påtænkt. (se fig. 19 og fig. 20) Figure 20 forkert belastning og forkert træk. Figure 19 korrekt træk og belastning. GRUNDLÆGGENDE PRINCIPPER FOR DYNAMISKE SKINNER Der er visse hensyn, der skal tages højde for ved fremstilling af en dynamisk skinne, foruden at det er vigtigt at være opmærksom på formålet og have det for øje ved den ergoterapeutiske behandling. Målet med dynamisk skinnebehandling er at påføre lav amplitude af kraft over en forlænget periode af tid for at Formål: 33

34 1: gradvis udstrækning/udspænding af kontrakturer for at forøge bevægeligheden 2: erstatte tabt eller nedsat muskelfunktion 3: bevare kirurgisk opnået bevægelighed og funktion Dynamiske skinner har en fysiologisk effekt, idet musklerne, når de bevæger sig, aktiverer venepumpen (ny næring tilføres, og affaldsstoffer udvaskes) ødem forebygges. Senerne bliver ved med at glide - leddene bevæges - og dette medfører, at adhærancedannelse forebygges, og god bevægelighed bibeholdes/bevares. Principper: Følgende principper skal nøje overholdes for at opnå et godt resultat i behandlingen. A: altid et vinkelret træk = 90, dette for at: - beskytte ledflader - forebygge ligamenters overbelastning - minimere rotationskraft B: der findes kun to retninger på træk fleksion ekstension (undtagelse er dog ved ulnardeviation, hvor man trækker i radial retning ved forsøg på opretning af ulnardeviation) PRINCIPPER VED ANVENDELSE AF DYNAMISKE SKINNER Uanset den ejendommelige facon er skinner designet til enten at øge bevægelighed i stive led eller at erstatte for tabt bevægelse ved hjælp af påført pres. Afhængig af formålet med skinneanlæggelse er disse kræfter anlagt for enten at give forlænget blødt træk for at påvirke kollagen dannelse i de stivnede led, eller passiv bevæge diverse led for at øge håndfunktionen. Der er to ord som er forbundet med anlæggelse af kraft for at mobilisere led 1) forlænget og 2) blidt. Skinner, fremstillet til at øge passiv bevægelighed, skal bæres i lang nok tid for at opnå kollagen gendannelse. Anvendelse af skinnen 1-2 timer om dagen er ikke tilstrækkeligt for vævstilvækst. F.eks.: det vil ikke være usædvanligt for patienten at blive instrueret i kun af aftage skinnen i træningsperioder hver på 2-3 timer i løbet af dagen. Skemaer for brug af skinnen skal selvfølgelig være tilpasset for at møde det specielle behov i hver situation, men koncepten for anlæggelse af træk over lang tidsperiode er fundamental. Det andet ord "blød" er ligeså vigtigt. Kraften som er for stor giver yderligere skader på bløddelsstrukturer, resulterende i smerter, øget inflammatorisk respons og tilsvarende ardannelse. Det tilintetgørende (ødelæggende) og svækkede cykliske mønster ved kraftfuldt træk 34