I DIÆTBEHANDLINGEN AF VOKSNE MED SVÆR OVERVÆGT

Transkript

1 Min mor og hendes veninder 2012 DIÆT VS. DIÆT + FYSISK AKTIVITET I DIÆTBEHANDLINGEN AF VOKSNE MED SVÆR OVERVÆGT Diet vs. diet + physical activity in dietary treatment of adults with severe obesity BACHELORPROJEKT AF TRINE BECH KLINDT SPECIALE: KLINISK DIÆTETIK VEJLEDER: LINE BAK STUDIE NR: ANKERHUS JUNI SIDER, ANSLAG

2 1 Indholdsfortegnelse 1 Resumé Indledning Baggrund og relevans Formål og målgruppe Problemformulering Genstandsfelt og afgrænsning Videnskabsteori og metode Forskningstyper Metode For-forståelse Mit personlige udgangspunkt Begrebsafklaring Fysiologiske konsekvenser af svær overvægt Definition af svær overvægt Epidemiologi Patologi Det metaboliske syndrom Insulinresistens Lipidprofil Hypertension Psykologiske konsekvenser af svær overvægt Stigmatisering af svært overvægtige i samfundet Sammenligning af diæt vs. diæt + fysisk aktivitet Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til vægttab i kg Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til fedt % Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til insulinresistens 25

3 2 6.4 Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til lipidprofil Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til hypertension Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til vægtvedligeholdelse Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til depression Den kliniske praksis anno Analyse af interview med 3 kliniske diætister Diskussion Svær overvægt en kronisk sygdom Anbefalinger til vejledning omkring fysisk aktivitet i diætbehandlingen Konklusion Litteraturliste 39 Bilag Bilag 1 41 Bilag 2 43 Bilag 3 45 Bilag 4 47

4 3 Resumé Baggrund: Den kliniske diætist møder mange patienter med svær overvægt eller med symptomer deraf i den kliniske praksis. Jeg har i løbet af mine 3 hospitalspraktikker som klinisk diætiststuderende, oplevet vejledningen omkring fysisk aktivitet som mangelfuld i forhold til denne patientgruppe. Derfor ønsker jeg igennem arbejdet med nærværende opgave at finde klarhed omkring behovet for inddragelse af vejledning omkring fysisk aktivitet i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt. Metode: Opgaven er tværfagligt funderet, dog med vægt med på naturvidenskaben. Opgavens hoveddel bygger på litteraturstudier, og empirien er af sekundær karakter i form af naturvidenskabeligt funderede forsøg, som belyser effekten af diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt. Effekten er målt på 7 udvalgte parametre: Vægttab i kg, fedt %, insulinresistens, lipidprofil, hypertension, vægtvedligeholdelse og depression. Som supplement til ovenstående indgår der i opgaven 3 kvalitative interviews med 3 forskellige diætister ansat på 3 forskellige hospitaler i Danmark. Resultater: I analysen af interview med 3 kliniske diætister fremgår det, at vejledning omkring fysisk aktivitet ikke opfattes som diætistens område af diætisterne selv. Litteraturstudierne viser dog, at effekten af diæt + fysisk aktivitet er større på 4 af de 7 parametre (vægttab i kg, fedt %, insulinresistens og vægtvedligeholdelse) end diæt alene. Derudover vil effekten af diæt + fysisk aktivitet i teorien kunne forventes at have større effekt på 2 parametre (lipidprofil og hypertension) end effekten af diæt alene. Diæt har ingen effekt på depression, hvorimod fysisk aktivitet har god effekt. Konklusion: Diæt + fysisk aktivitet har væsentlig større effekt i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt end diæt alene. Vejledning omkring fysisk aktivitet bør derfor implementeres i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt på lige fod med vejledning omkring diæt i både den indledende samtale og i de opfølgende samtaler. Effekten af behandlingen bør desuden måles på både patientens implementering af fysisk aktivitet og diæt i sin hverdag.

5 4 1.0 Indledning 1.1 Baggrund og relevans Overvægt (BMI 25-29)og svær overvægt (BMI 30 +) er ansvarlig for 80 % af tilfældene af Type 2- Diabetes (T2D), 55 % af tilfældene af forhøjet blodtryk og 35 % af iskæmiske hjertesygdomme i Danmark. Svær overvægt kostede i 2007 samfundet 14,4 milliarder kroner 1. Et tal der må formodes at være højere i dag, da antallet af danskere med svær overvægt er stadig stigende 2. 13,4 % af den voksne danske befolkning er svært overvægtige, hvilket svarer til næsten en halv million mennesker. (13,7 % mænd +16 år og 13,1 % kvinder +16 år) 3. De psykologiske konsekvenser af svær overvægt opfattes dog ofte som større end de fysiologiske af den svært overvægtige selv og psykosociale problemer er almindelige blandt personer med både moderat og svær overvægt. Svær overvægt har desuden ofte negative sociale konsekvenser, som er årsag til en betydelig forringet livskvalitet, der kan sidestilles med alvorlige og livstruende sygdomme 4. I Danmark kan både de privatpraktiserende læger og hospitalslægerne henvise de svært overvægtige patienter til en klinisk diætist mhp. vægtreduktion. Af forskellige årsager er det dog kun under særlige omstændigheder, at voksne med svær overvægt henvises til en diætist, hvis der ikke er andre tilhørende symptomer eller diagnoser. Nogle læger har desuden den opfattelse, at diætisterne ikke spiller den store rolle i forbindelse med behandlingen af svær overvægt, og i bedste fald blot kan fungere som coach i vægttabsperioden 5. I løbet af mine 3 forskellige hospitalspraktikker, som klinisk diætiststuderende har jeg erfaret, at op mod 1/3 del af alle henvisninger drejer sig om overvægt eller svær overvægt og følgesygdomme/symptomer deraf. Derfor bør vi som kliniske diætister kunne gøre en forskel for denne patientgruppe og ikke blot som coach, men som effektiv behandler og vejleder. Både af hensyn til samfundsøkonomien og det enkelte individ, der lever med svær overvægt og de deraf følgende konsekvenser - fysisk som psykisk. 1 Christensen, A.S. m.fl., 2009 s. 3 2 Plambech & Bøgedal 2010, s (22/5 2012) 4 Center for forebyggelse, 2003, s Andersen, C., 2006 s. 125

6 5 1.2 Formål og målgruppe Jeg ønsker med denne opgave, at medvirke til en afklaring omkring, om vi som kliniske diætister kan gøre vores behandling af voksne med svær overvægt bedre, ved at have fokus på både diæt og fysisk aktivitet. Konkret ønsker jeg at komme tættere på en afklaring af, hvilken rolle fysisk aktivitet har i forbindelse med diætbehandlingen af fedme og hvilken forskel der er på effekten af energireduceret diæt alene og energireduceret diæt + en øget mængde fysisk aktivitet. Via gennemgang af evidensbaseret litteratur, vil jeg forsøge at komme tættere på nogle resultater, som forhåbentlig kan bruges i tilrettelæggelsen af diætbehandlingen af voksne med svær overvægt fremadrettet. Opgavens målgruppe vil være alle de faggrupper der indgår i denne behandling. Det være sig læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og psykologer, men især kliniske diætister. Det kunne desuden være kommuner eller private organisationer/firmaer, som ønsker at igangsætte et behandlingsforløb forløbsprogram eller forebyggelsesprogram for voksne med svær overvægt (fedme grad I, II) eller risiko herfor. 1.3 Problemformulering Hvilken forskel er der på effekten af diæt vs. diæt + fysisk aktivitet på 7 udvalgte parametre i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt og i hvilket omfang skal vejledning omkring fysisk aktivitet implementeres i diætbehandlingen? 1.4 Genstandsfelt og afgrænsning Genstandsfeltet er i denne sammenhæng voksne mellem 18 og 65 år med svær overvægt (BMI 30-40, fedme klasse I + II), som ved hjælp af en klinisk diætist ønsker at opnå et betragteligt vægttab på mellem 5 og 10 % eller mere af egen kropsvægt. Genstandsfeltet rummer derfor også den kliniske diætist praksis. Opgaven vil, som før nævnt, forsøge at belyse grundlaget for valg af vægttabsmetode til den svært overvægtige, således at behandlingen kan minimere risikoen for alvorlige bivirkninger til overvægten, samt bringe patienten nærmere en normalvægt (BMI 20-25). Jeg har derfor valgt at sammenligne to forskellige vægttabsmetoder (diæt vs. diæt + fysisk aktivitet) ud fra nedenstående 7 fysiologiske/biologiske og psykologiske parametre:

7 6 1. Vægttab i kg 2. Fedt % 3. Insulinresistens 4. Lipidprofil 5. Hypertension 6. Vægtvedligeholdelse af opnået vægttab 7. Depression Jeg vil afgrænse mig fra at vurdere pulverkure, elektrodebehandling, medicin og kirurgi som vægttabsmetoder. Derudover vil opgaven afgrænse sig fra at vurdere vejledningsform/teknik i behandlingen af svær overvægt, da dette ikke har indflydelse på effekten af de parametre jeg ønsker at undersøge. Sidst vil jeg afgrænse mig fra de seksuelle konsekvenser, som svær overvægt kan medføre. Jeg vil understrege, at jeg er klar over, at for at diætbehandlingen skal have succes, er det en forudsætning, at patienten er motiveret uanset hvilken behandlingsform der anvendes. Jeg vil i denne opgave dog ikke beskæftige mig meget med, hvordan patienten motiveres til at følge en diæt eller til at være mere fysisk aktiv. Opgaven omhandler overordnet effekten af diæt vs. diæt + fysisk aktivitet. 2.0 Videnskabsteori og metode Opgaven er tværfagligt funderet, således at problemstillingen søges belyst fra både en natur-, samfunds- og humanvidenskabelig vinkel, dog med vægt med på naturvidenskaben. Jeg ønsker, at resultatet bliver så anvendelsesorienteret og professionrettet som muligt, og dermed kan medvirke til, at den kliniske diætist får flere og bedre handleredskaber i forbindelse med behandlingen af voksne med svær overvægt. Videnskabsteoretisk bevæger jeg mig hovedsagligt indenfor den naturvidenskabelige tradition med en objektiverende tilgang til objektet (svært overvægtige voksne med BMI: 30-40). Kernen i den naturvidenskabelige model er videnskabelig realisme, som beror på, at virkeligheden er objektiv, vores erkendelse af den er subjektiv, og ved at tilføre virkeligheden et empirisk input vil bevidstheden og videnskaben kunne beskrive og forklare, hvad der sker 6. Denne naturvidenskabelige model er også essensen i det forklarende paradigme, hvor målet er at finde en forklaring 6 Thisted, J., 2010 s

8 7 på et fænomen, der ønskes forklaret 7. Jeg vil med andre ord forsøge at finde årsagsforklaringer ved at afdække årsagssammenhænge. Jeg vil bruge de empiriske data og resultater af sekundær karakter til at dokumentere vægttabsmetodernes effekt på de udvalgte parametre. Problemformuleringen tager udgangspunkt i en biokemisk og fysiologisk interesse for effekten af 2 forskellige vægttabsmetoder, og har derfor også afsæt i det biomedicinske paradigme, hvor sygdom betragtes som en apparatfejl. Professor Alf Ross beskrev i en artikel i 1979, at ifølge apparatfejlmodellen, vil den der er syg, som regel betragte sig selv som syg 8. Da mit genstandsfelt omfatter behandling af overvægt i den kliniske diætist praksis, ligger der implicit i ordet behandling, at der er tale om en sygdom. Det bekræftes af WHO, der betegner fedme som en kronisk sygdom 9. Både den samfundsvidenskabelige - og den humanistiske vinkel i opgaven ses i kap. 5: De psykologiske konsekvenser af svær overvægt, samt i analysen af praksis anno 2012, kap. 7 og kap. 9: Anbefalinger til vejledning omkring fysisk aktivitet i diætbehandlingen. Disse anbefalinger må og skal tage hensyn til både praktiske og økonomiske rammer og muligheder i behandlingssystemet, samt patientens socioøkonomiske situation. Videnskabsteoretisk analyseres denne del af opgaven med udgangspunkt i kritisk teori, hvilket indebærer, at jeg forholder mig kritisk over for de samfundsforhold, der undersøges 10. Humanvidenskaben repræsenteres desuden i afsnit 6.7, som omhandler vurderingen af effekten af vægttabsmetode i forhold til depression. Min tilgang til denne del bygger på fænomenologien og hermeneutikken, hvor det er en central antagelse, at menneskelige handlinger styres af det menings- og betydningsindhold, der ligger i den enkeltes persons subjektivitet 11 Både de samfundsvidenskabelige og humanistiske problemfelter i denne opgave har afsæt i det fortolkende paradigme, som udspringer af en humanistisk tradition, hvor hovedformålet er at opnå forståelse gennem en fortolkning af de sammenhænge, der ønskes opnået en forståelse af. Dette paradigme ligger også til grund for den samfundsvidenskabelige tradition, når grundanta- 7 Thisted, J., 2010, s Thisted, J., 2010, s (23/5 2012) 10 Launsø, L. og Rieper, O., 2000, s Launsø, L. og Rieper, O., 2000, s. 54

9 8 gelsen er, at det er menneskelig aktivitet og handling, der danner baggrund for den samfundsmæssige og sociale virkelighed Forskningstyper Den naturvidenskabelige del af opgaven tager udgangspunkt i litteraturstudier (sekundær empiri), hvor forskningstyperne er beskrivende og forklarende. For begge gælder det, at målet for videnskabelighed er et spørgsmål om metodologisk objektivitet, og at de ikke tager udgangspunkt i de udforskedes perspektiver, men i forskerens. Derudover forbeholdes vurderingen af kvaliteten forskersamfundet, og begge forskningstyper fremmer opnåelse af de mål, der er opstillet 13 = verifikation. De nedenstående kvalitetskriterier gælder for begge forskningstyper 14 : 1. Reliabilitet 2. Validitet 3. Præcision 4. Generaliserbarhed Den samfundsvidenskabelige og humanistiske del af opgaven bygger dels på primær empiri i form af interviews, og sekundær empiri i form af litteraturstudier. Her anvendes den forstående forskningstype, hvor jeg søger viden baseret på den udforskedes perspektiv 15. Kvalitetskriterierne er i denne sammenhæng lidt anderledes, men gyldighedskriteriet er stadig gældende. Generaliseringskriteriet er udskiftet med overførbarhed, hvor det afgørende er i hvilket omfang konteksterne er sammenlignelige. Derudover kan resultaterne ikke verificeres som det er tilfældet med den beskrivende og forklarende forskningstype, men skal derimod bidrage til at udvide og overskride begrænsede forståelser af givne fænomener. Forholdet mellem den udforskede og jeg som forsker, er kendetegnet ved både nærhed og distance Metode Da opgavens hoveddel bygger på litteraturstudier, vil empirien i denne sammenhæng være af sekundær karakter i form af naturvidenskabeligt funderede forsøg med henblik på at påvise fy- 12 Thisted, J., 2010, s Launsø, L. og Rieper, O., 2000, s Launsø, L. og Rieper, O., 2000, s Launsø, L. og Rieper, O., 2000, s Launsø, L. og Rieper, O., 2000, s

10 9 siologiske og biomedicinske sammenhænge. Metoderne, som er brugt i disse undersøgelser, er empirisk eksperimentelle med en kvantificerende og empirisk registrerende tilgang til verden 17. Jeg har søgt litteratur blandt anbefalet litteratur på uddannelsen, samt søgt på Google, Google Scholar og UCSJ bibliotekets databaser. Jeg har brugt søgeordene: Vægttabsmetoder, fysisk aktivitet og vægttab/insulinresistens/kolesteroltal/hypertension/depression. I opgaven er anvendt artikler, Cochrane-reviews og meta-analyser udgivet i anerkendte faglige tidsskrifter, som fx Ugeskrift for læger og Medicine and Science in sports and exercise. Derudover tager jeg udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens (SST) hjemmeside og litteratur, bl.a. den nyeste udgave af Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, udarbejdet af Bente Klarlund Pedersen og Lars Bo Andersen m.fl. (SST, 2011) 18, Fysisk aktivitet og sundhed en litteraturgennemgang (SST, 2001) 19 og Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt (SST, 2003) 20. Jeg har ligeledes taget udgangspunkt i FaKD s (Foreningen af Kliniske Diætister) rammeplaner for de berørte diagnoser 21 samt kliniske retningslinjer til behandling af adipositas hos voksne fra Ernæringsenheden i Hospitalsenheden Vest 22. Derudover har jeg brugt materiale fra danske patientforeninger som Hjerteforeningen 23 og Depressionsforeningen 24. Til definition af begreber eller ord, som kan have mange betydninger, har jeg brugt og Som supplement til ovenstående indgår der i analysen af praksis anno 2012, 3 kvalitative interviews med 3 forskellige diætister, hvilket vil tilføre opgaven primær empiri. Tilgangen til denne empiri er både af humanistisk og samfundsvidenskabelig karakter, og derfor vil jeg anvende en forklarende metode til analyse af interviewene. Denne metode kan forhåbentlig bringe mig nærmere en forståelse af, hvad der kan være årsagen til at vælge den ene vægttabsmetode frem for den anden, set ud fra både individ- og samfundsperspektiv. 17 Thisted, J., 2010 s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, Kap. 1 og 4, Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, Christensen, A.S. m.fl., 2009 / Søndergaard, K. m.fl., Ernæringsenheden - Hospitalsenheden Vest, (23/5 2012) 24 (23/5 2012)

11 For-forståelse Den tyske filosof Hans-Georg Gadamer ( ) formede begrebet for-forståelse som et af de centrale begreber i den filosofiske hermeneutik. I ordet for (før), ligger implicit at forståelsen er foranderlig, og for-forståelse er derfor et positivt udtryk i modsætning til fordomme som ordet udspringer af. Gadamer mener, at vores for-forståelse altid er en tilstedeværelse og en nødvendig betingelse for overhovedet at kunne forstå. For-forståelse og forståelse er således gensidigt betinget af hinanden. Dette ses illustreret i den hermeneutiske cirkel, hvor grundlaget er, at vi kun kan forstå meningen med de enkelte dele ved at se dem i sammenhæng med deres helhed og kun kan forstå helheden ud fra de enkelte dele, der skaber helheden. Her kan subjekt og objekt ikke adskilles, de er begge integreret i cirklen 25. I den hermeneutiske cirkel indgår også selve erkendelsesprocessen. Det samlede forløb består derfor af tre faser, som gennemspilles i vores erkendelse. De tre faser er således også de tre faser som dette forskningsprojekt består af: Forforståelse, forståelse og efterforståelse. I efterforståelsen indarbejdes den nye erkendelse, der herefter vil udgøre en ny for-forståelse i mødet med nye problemstillinger 26. Forforståelse Efterforståelse Jeg har arbejdet med fysisk træning som professionel i mere end 20 år. Jeg er uddannet danser, personlig træner, pilatesinstruktør og massør, og har arbejdet inden for alle disse områder med mange typer mennesker: syge, raske, elite, amatører, undervægtige, overvægtige, børn, voksne, ældre og i forskellige dele af verden. Denne erfaring er selvfølgelig med til at danne min for- Forståelse Som den der udforsker, vil jeg ikke opfatte min for-forståelse som en fejlkilde, men derimod som en nødvendig forudsætning for analysen af relevante problemstillinger. Jeg vil være min for-forståelse bevidst, og se den som en ressource og ikke som et problem. 2.4 Mit personlige udgangspunkt 25 Vallgårda, S og Koch, L., 2007, s Thisted, J, 2010, s

12 11 forståelse af, hvad den enkelte og samfundet er i stand til at gøre ved kroppen. Hvor formelig og foranderlig vores kroppe er, og hvordan den påvirker os selv og samfundet omkring os. Min for-forståelse i forbindelse med nærværende problemstilling er ganske enkelt, at fysisk aktivitet altid vil bidrage positivt til et vægttab hos svært overvægtige voksne. Efter 3 praktikker har jeg også fået en for-forståelse af diætisternes viden om og prioritering af fysisk aktivitet i behandlingen af overvægtige: Deres viden er generelt ikke stor, og derfor bliver snakken om fysisk aktivitet begrænset til meget få minutter i løbet af behandlingen. Diætbehandlingen handler ofte udelukkende om en energireduceret diæt. Med denne opgave ønsker jeg at sætte min første for-forståelse i spil, for at opnå en forståelse af betydningen af fysisk aktivitet for behandlingen af svær overvægt. Dernæst vil jeg sætte min forforståelse af de kliniske diætisters nuværende praksis i spil, og dermed forhåbentlig opnå en forståelse og erkendelse af, om disse to resultater hænger sammen i den nuværende praksis eller om der skal udformes nye retningslinjer for diætbehandlingen af svær overvægt hos voksne fremadrettet. 3.0 Begrebsafklaring I opgaven opererer jeg med en række begreber som jeg her vil definere ud fra min egen opfattelse og anvendt litteratur. Diæt: En kostplan tilrettelagt for at opnå et givet mål. Diæt bliver ofte brugt synonymt med slankekur, men dette er kun delvist korrekt, da diæter foruden at have vægttab som mål også kan tilrettelægges med henblik på vægtøgning, eller med et mål, der intet har med vægten i kg. at gøre fx at afhjælpe en række sygdomme eller tilstande 27. Energireduceret: En diæt er energireduceret, når den samlede mængde KJ indtaget over et døgn er reduceret. I praksis tales der om 3 forskellige fastlagte former for energireducering 28 : 1. Hypokaloriske balancerede diæter med et energiindhold på 6700 KJ/dag eller mere(hbd) 2. Lavkalorie diæter med et energiindhold på mellem 3300 og 6700 KJ/dag (LCD) 3. Meget lavkalorie diæter, som indeholder mindre end 3300 KJ/dag (VLCD) 27 (25/5 2012) 28 Christensen, A.S. m.fl., 2009, s. 7

13 12 Fysisk aktivitet: Ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen. Synonymt med motion og bruges både i forbindelse med ustruktureret aktivitet og mere bevidst, målrettet, regelmæssig træning. Fysisk aktivitet er en adfærd i modsætning til fysisk form, som er en egenskab individet besidder. Denne adfærd kan opdeles i forskellige komponenter: type, intensitet, hyppighed og mængde 29. Fysisk form: Et udtryk for de seneste måneders fysiske aktivitet, men samtidig et udtryk for arvelige egenskaber. Fysisk form kan angives som konditionstal, muskelstyrke, muskeludholdenhed osv. 30 Inaktivitet: Betegner en tilværelse uden bevægelse. Inaktive personer indgår ikke i nogen form for fysisk udfoldelse - hverken struktureret eller ustruktureret 31. Kronisk: En sygdom, der har et langvarigt forløb eller er konstant tilbagevendende 32. Sundhed: Et plusord, fordi det er et gode, der betragtes som efterstræbelsesværdigt. Mange har forsøgt at definere, hvad det efterstræbelsesværdige er bla. WHO, hvis definition lyder: Sundhed er en tilstand af fuldstændig fysik, mental og social velbefindende og ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse 33. Denne definition er nærmest uopnåelig, og bliver da også kritiseret af mange. Selv hælder jeg til sundhed, defineret som en tilstand, hvor subjektet føler sig optimal fysisk, psykisk og mental. Det enkelte menneske kan godt føle sig sund på et af områderne og ikke på et andet område. Sundhed bør desuden altid ses i modsætning til sygdom. Sygdom: Der er ingen fast definition, men i denne opgave referer jeg oftest til apparatfejlmodellen, der sondrer ud fra, hvorvidt menneskets biologiske funktioner fungerer normalt eller abnormt. Normalt/abnormt er imidlertid både en statistisk og en sproglig betegnelse 34. Sygdom har synonymer som besvær, besværlighed, lidelse, ondt, plage, problem 35, og sygdom står altid i modsætning til sundhed. 29 Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, kap Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, kap Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, kap (23/5 2012) 33 (23/5 2012) 34 (28/5 2012) 35 (23/5 2012)

14 13 Træning: Planlagt og struktureret aktivitet, der gennemføres regelmæssigt og i en vis tidsperiode for at vedligeholde og/eller forbedre fysisk form og velbefindende Fysiologiske konsekvenser af svær overvægt 4.1 Definition af svær overvægt Svær overvægt betegnes også som fedme. Fedme deles op i 3 klasser (se nedenstående tabel). I denne opgave beskæftiger jeg mig kun med behandlingen af fedme klasse I og II hos voksne mellem 18 og 65 år. Ifølge Sundhedsstyrelsen er fedme en kronisk tilstand, hvor mængden af fedt i kroppen er forøget i en sådan grad, at det har konsekvenser for helbredet. Fedme skyldes simplificeret; at energioptagelsen over en kortere eller længere periode har været større end energiforbruget 37. Tabel 1: klassifikation af overvægt og fedme på basis af BMI, blandt årige 38 Der er i dag konsensus om nationalt at benytte BMI tabellen som et fedmemål. Måling af BMI giver dog ingen direkte information om kroppens fordeling af fedt og muskelmasse, men kan bruges til at sammenligne vægtniveau, både blandt forskellige populationer, forskellige aldersgrupper og de to køn 39. Der skal dog tages højde for, at med samme BMI vil kvinder have større fedtdepoter end mænd, trænede vil have mindre end utrænede, og gravide og patienter med ødemer eller meget muskuløse personer kan fejlagtigt blive klassificeret som fede. For mere præcist at kunne måle kropssammensætningen, og dermed fedtfri masse samt fedtmasse til fx klinisk brug, anvendes DEXA-scanning og impendansmåling. DEXA-scanningen har den fordel, at den også 36 Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, kap. 1 / Stallknecht, B., 2008, s Richelsen, B., 2003, s (23/5 2012) 39 (23/5 2012)

15 14 måler fordelingen af fedt og mager muskelmasse, hvilket har betydning, da abdominal og specielt intraabdominalt fedtvæv (visceralt fedt) øger risikoen for livsstils-sygdomme med død som følge. Fedtvæv består bla. af forskellige celletyper, hvoraf størstedelen er fedtceller (adipocytter). Det er mængden af fedtvæv, som er afgørende for om en person er overvægtig eller fed og ikke den totale kropsvægt 40. I den kliniske diætists praksis er der sjældent mulighed for at anvende en DEXA-scanner. Derfor benyttes taljeomkredsen som indikator for øget sygdomsrisiko. Øget risiko for livsstilssygdomme er til stede ved en taljeomkreds hos mænd > 102 cm. og hos kvinder > 88 cm Epidemiologi WHO s seneste prognoser viser, at på verdensplan var der i 2005 mindst 400 millioner voksne fede, og estimerer at i 2015 vil mere end 700 millioner være svært overvægtige. Antallet er stigende både i lav-, mellem- og højindkomstlande. I nedenstående tabel ses eksempler på den demografiske og socioøkonomiske udvikling af fedme i Danmark fra 2005 til Andel af den voksne befolkning som er svært overvægtige 11,8 % 13,4 % Andel af voksne mænd som er svært overvægtige 11,8 % 13,7 % Andel af voksne kvinder som er svært overvægtige 11,0 % 13,1 % Region med laveste andel af voksne med svær overvægt Region Hovedstaden (9,6 %) Region Hovedstaden (7,3 %) Region med højeste andel af voksne med svær overvægt Nordjylland (14,8 %) Region Sjælland og Region Region Sjælland (14,7 %) Indtægtsgruppe med laveste andel af voksne med svær overvægt Under uddannelse (5 %) Lønmodtager på højeste niveau (6,3 %) Under uddannelse (4,8 %) Lang videregående uddannelse (6,4 %) Indtægtsgruppe med højeste andel af voksne med svær overvægt Førtidspensionister (24,6 %) Førtidspensionister (27 %) Tabel 2: Den demografiske og socioøkonomiske udvikling af fedme i Danmark fra 2005 til Fedme er den hyppigste helbredsforringende tilstand i den industrialiserede verden 44. Svær overvægt opstået i barne- eller ungdomsårene vil sædvanligvis også følge personen i voksenlivet (23/5 2012) 41 Astrup, A. m.fl., 2006, s Plambech & Bøgedal 2010, s. 3-9 / (22/5 2012) 43 Plambech & Bøgedal 2010, s. 3-9 / (22/5 2012)

16 15 Dog er ca. ¾ af voksne overvægtige blevet det i voksenalderen 45. Årsagerne til både overvægt og svær overvægt vil blive belyst i det følgende afsnit. 4.3 Patologi Årsagerne til udvikling af svær overvægt skyldes en kombination af miljømæssige og genetiske faktorer. De genetiske faktorer er dog ofte kun af prædisponerende betydning, og egentlig fedme vil først udvikle sig under de rette omstændigheder 46. Det er endnu ikke helt klarlagt, hvordan de genetiske dispositioner udtrykkes patofysiologisk, men undersøgelser tyder på en abnorm lipidmetabolisme, der fremmer fedtdeponeringen og hæmmer oxidationen, en dårlig reguleret appetit ved lavt fysisk aktivitetsniveau, øget smagspræference for fedt, samt en nedsat evne til spontant at øge den fysiske aktivitet ved overfodring 47. Af miljømæssige påvirkninger kan fx nævnes kemiske stoffer, hormoner og kostfaktorer overført fra moderen i fostertilværelsen. Desuden tyder nyere studier på, at svær overvægt eller stor vægtøgning i løbet af graviditeten hos moderen øger barnets tilbøjelighed til at udvikle fedme, hvis barnet senere udsættes for en fedmebefordrende livsstil 48. Fedtvævets hovedfunktion er opbevaring af lipider, som ved forbrænding kan omdannes til den energi, der er nødvendig for hele organismens funktioner. Men fedtvævet er også et meget aktivt endokrint organ, der frisætter adipokiner, hormoner, cytokiner og frie fedtsyrer (FFA) 49. Adipokiner er signal stoffer og leptin er et af de vigtigste adipokiner. Jo mere fedtvæv der er i kroppen, jo mere leptin frisættes. Leptin virker appetitregulerende således, at jo mere leptin der frisættes, jo mindre sulten og omvendt. Overvægtige menes at have nedsat effekt af leptin, såkaldt leptin resistance. Adiponektin er et andet vigtigt signal stof, som dannes i fedtvævet. Adiponektin virker bl.a. ved at stimulere insulinfølsomheden i skeletmuskulaturen, og når mængden af intraabdominalt fedtvæv (visceralt fedt) stiger, falder koncentrationen af adiponektin og dermed insulinfølsomheden Astrup, A., 2006, s Richelsen, B., 2003, s Richelsen, B., 2003, s Astrup, A., 2006, s Astrup, A., 2006, s Madsbad, S. m.fl., 2006 s Beck-Nielsen, H., 2010 s. 1747

17 16 Hormonstofferne RBP4 og resistin frigøres ligeledes fra fedtvævet, og de menes begge at fremme insulinresistens. Nogle studier peger desuden på, at en stor mængde fedtvæv frisætter høje mængder af insulin-antagonister, som også er medvirkende faktorer til insulinresistens 51. Angiotensin, PAI1 og Estradiol er andre hormoner, der også frigives fra fedtvævet 52. Visceralt fedt producerer ligeledes steroidhormonet kortisol, som menes at være medvirkende til den æbleform, der kendetegner folk med metabolisk syndrom (se næste afsnit). Kønshormonerne spiller sandsynligvis også en væsentlig rolle for fedtfordelingen således, at en forhøjet mængde androgener sammen med nedsat østrogenniveau øger risikoen for visceral fedme for kvinder, mens et lavt androgenniveau hos mænd giver samme effekt. Gener spiller selvfølgelig også en rolle for fedtfordelingen, men det er vigtigt at understrege, at det i sidste ende er livsstilen, der udløser fedmen 53. TNF-α, IL-6 og IL-18 er cytokiner, der frisættes fra fedtvævet. Cytokiner er signalproteiner, og omfatter mere end 30 interleukiner (IL-1, IL-2 etc.), interferoner, og andre vækstfaktorer samt tumornekrose-faktorer (TNF) 54. Både TNF- α, IL-6 og IL-18 bevirker initiering af betændelsestilstande og sættes i forbindelse med livsstilssygdomme Det metaboliske syndrom Det metaboliske syndrom (MS) er betegnelsen for et syndrom bestående af insulinresistens, hypertension, dyslipidæmi, samt abdominal (visceral) fedme. Noget litteratur peger desuden på, at dysfunktion af blodets koagulationsevne også spiller en væsentlig rolle. MS ses som en ophobning af risikofaktorer for udviklingen af hjertekarsygdomme og type 2-diabetes (T2D) 56. Men MS kan også medvirke til udvikling af polycystisk ovariesyndrom (PCOS), nonalkoholisk fedtlever og måske lunge- og mammacancer. MS er delvist genetisk betinget, men udløses, som figuren på s. 16 viser, af miljømæssige faktorer som fysisk inaktivitet og fedmebefordrende kost. Disse to faktorer kan hver for sig resultere i udvikling af syndromet, men de vil typisk optræde samtidig. Derfor kan tilstanden også forbedres af enten energireduceret diæt/vægttab og/eller øgning af den fysiske aktivitet 57. Patofysiologien ved metabolisk syndrom ses i figuren på næste side 58 : 51 Berg, J.M. m.fl., 2012, s (23/5 2012) 53 Beck-Nielsen, H., 2010, s www.denstoredanske.dk/Natur_og_milj%C3%B8/Biokemi_og_molekyl%C3%A6rbiologi/Biokemi/cytokiner?highlight=cytokin er (23/5 2012) 55 Jørgensen, I.M. og Holmquist, N., 2011, s. 257 / CMRC, s Astrup A. m.fl., 2006, s Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, 2001, kap. 4 s. 2

18 17 Overspisning og/eller nedsat fysisk aktivitet Visceral fedme Polycystisk ovariesyndrom Insulinresistens og hyperinsulinisme Nonalkoholisk fedtlever Arteriel hypertension Dyslipidæmi Glucoseintolerans / type 2-diabetes Arteriosklerose / hyperkoagulabilitet Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom (akut myokardieinfarkt, stroke, amputation) Tabel 3: Det metaboliske syndroms patofysiologi 59 Årsagen til, at fedme bidrager til udvikling af det metaboliske syndrom er bl.a. hormonerne frigivet fra fedtvævet, en øget omsætning af frie fedtsyrer, samt en forstyrret sekretion eller følsomhed for adipokinerne leptin og adiponektin. En øget sekretion af cytokinerne TNF-α, IL-6 og IL- 18 spiller ligeledes en væsentlig rolle for udviklingen af insulinresistens i muskelvævet 60. Desuden kan en øget omsætning af FFA medføre insulinresistens, da det høje FFA-niveau giver nedsat insulinvirkning i både muskelvæv, leveren og bugspytkirtlen, ved at hæmme den insulinfølsomme glucosetransportør GLUT4 og fosforylerings-aktiviteten i flere insulinfølsomme enzymsystemer 61. IDF s (International Diabetes Federation) nye definition af det metaboliske syndrom fra 2010, tager udgangspunkt i visceral fedme som det centrale element i syndromet. For at måle mængden af visceralt fedt er det optimalt med en MR-scanning. Det er imidlertid ikke altid muligt i klinisk praksis, og derfor bruges taljeomkredsen som et udmærket surrogatmål. Ud over taljeomkreds anbefaler IDF at måle blodtryk, fasteplasmatriglycerid (TG), højdensitets-lipoprotein (HDL) kolesterol samt fasteplasmaglucose. Hvis fasteplasmaglucose er forhøjet kan det tyde på, at insulinfølsomheden er lav. Denne nedsatte insulinfølsomhed bevirker, at der bliver sendt mere insulin ud til blodbanen, hvorved hyperinsulinismen opstår. Grunden til, at visceral fedme er 58 Beck-Nielsen, H., 2010, s Beck-Nielsen, H., 2010, s Astrup A. m.fl., 2006, s Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, 2001, kap. 4, s. 2

19 18 den primære faktor er, at især denne type fedme, som før nævnt, kan medføre insulinresistens og hyperinsulinisme. Dette er en ond cirkel, da det forhøjede insulinindhold er med til at øge fedtindholdet i muskelcellerne, fedtvævet og leveren 62. Til at afgøre om der er tale om insulinresistens, anvendes forholdet mellem fasteplasma-tg og HDL-kolesterol. Er denne ratio > 3 tyder det på, at patienten er insulinresistent. IDF s definitionen på MS ses i nedenstående tabel 63. For at opnå diagnosen metabolisk syndrom skal en person diagnosticeres med følgende: Central fedme (defineret som livvidde 94 for europide mænd og 80 for europide kvinder, med etnisk specifikke værdier for andre grupper) Plus to af de følgende fire faktorer: Forhøjet triglyceridniveau 1,7 mmol/l eller specifik behandling for denne lipidabnormalitet Reduceret højdensitetslipoprotein-kolesterol: 1,03 mmol/l for mænd og 1,29 mmol/l for kvinder eller specifik behandling for denne lipidabnormalitet Forhøjet blodtryk: systolisk 130 eller diastolisk 85 mmhg eller behandling for tidligere diagnosticeret hypertension Forhøjet fasteplasmaglucose: 5,6 mmol/l eller tidligere diagnosticeret type-2-diabetes Ved fasteplasmaglucose > 5,6 mmol/l anbefales oral glucosetolerancetest, men det er ikke nødvendigt for at definere tilstedeværelsen af syndromet Tabel 4: IDF s nye definition af det metaboliske syndrom 64 BMI bruges altså ikke som indikator for MS, men ifølge professor Henning Beck-Nielsen fra Odense Universitetshospital har de fleste patienter på diabetes- og hypertensionsklinikken eller på hjerteafdelingen et BMI 30 og øget livvidde Insulinresistens Insulinresistens = en nedsat biologisk effekt af insulin på cellulært niveau. Som tidligere beskrevet, i både afsnit 4.3 og 4.4 om fedmens patologi og det metaboliske syndrom, udskiller fedtvævet både hormoner, adipokiner, cytokiner og frie fedtsyrer (FFA), der både hver for sig og sammen kan påvirke insulinfølsomheden. Fx vil en øget omsætning af FFA samt nedsat sekretion af 62 Jørgensen, I.M. og Holmquist, N., 2011, s Beck-Nielsen, H., 2010, s Beck-Nielsen, H., 2010, s Beck-Nielsen, H., 2010, s

20 19 adiponektin og øget sekretion af cytokinerne TNF-α, IL-6 og IL-18 medføre insulinresistens i muskelvævet 66. Dette skyldes at FFA kan forstyrre nogle processer og aktivere andre uhensigtsmæssigt. Specielt aktiverer diglycerid og ceramid stress-inducerede processer, som forstyrrer insulins virkning, hvilket resulterer i insulinresistens Lipidprofil At fedme, specielt visceral fedme, har indflydelse på blodlipiderne er veldokumenteret. Indflydelsen skyldes, at den øgede mængde fedtvæv, især intraabdominalt, resulterer i en øget koncentration af TG og FFA i blodbanen 68. Som beskrevet i foregående afsnit kan en øget omsætning af FFA resultere i insulinresistens, hvilket kan medføre forhøjet plasmainsulin. Forhøjet plasmainsulin kan sammen med høje FFA-niveauer fremme VLDL (Very low density lipoproteins) kolesterolsyntesen, hvilket fører til hypertriglyceridæmia. Dette medfører flere LDL (low density lipoproteins) kolesterolpartikler i blodbanen, og fedtaflejringer i karvæggen fremmes. Arteriosklerose øges derved gennem mange mekanismer 69. Uafhængigt af fedmegraden er risikoen ved visceral fedme 2,5 gange større for at få iskæmisk hjertesygdom (arteriosklerose i koronararterierne), og 6 gange større for at få apopleksi (slagtilfælde) end ved en lav taljeomkreds Hypertension Arteriel hypertension er en almindelig bivirkning af fedme. Det skyldes, at hyperinsulinismen, som altid ses sammen med insulinresistens, øger tilbageresorptionen af salt og vand i nyrerne, og når insulinresistens samtidig medfører nedsat NO (nitrogenmonoxid = karudvidende molekyle)- produktionen i endothelcellerne, og dermed reducerer den insulinfølsomme kardiatation, betyder det øget perifer modstand i karrerne Psykologiske konsekvenser af svær overvægt Som nævnt i indledningen opleves de psykologiske og sociale problemer, der opstår som konsekvens af svær overvægt, ofte som større for den overvægtige person, end de umiddelbare fysiske 66 Astrup, A. m.fl., 2006, s Berg, J.M. m.fl., 2012, s Beck-Nielsen, H., 2010, s Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, 2001, kap. 4, s Astrup, A. m.fl., 2006, s Beck-Nielsen, H.,, 2010, s. 1748

21 20 gener 72. Derfor bør den overvægtige patients psykosociale situation altid tages alvorligt og implementeres i behandlingen. Det er svært at skelne mellem, hvad der er årsag og hvad der er konsekvens af overvægt. Det bør måske ses som en cirkel en årsags-virknings-cirkel 73. Heri indgår både den overvægtiges opvækstforhold, livsvilkår, psykologiske tilstande, reaktioner og oplevelser. Fx kan de kendte psykologiske konsekvenser af overvægt, så som mobning, nederlagsfølelser mv., blive årsag til tilbagetrækning fra sociale sammenhænge og fysiske aktiviteter samt ukontrolleret spisning, som medvirker til yderligere overvægt. I grupper af overvægtige voksne i behandling ses også en øget tendens til depression og andre emotionelle vanskeligheder. Således bliver overvægt kædet sammen med adskillige psykologiske problemstillinger. Derfor er der også et stort behov for at diætisten og andre sundhedsfaglige, der er involveret i behandling af overvægt, er opmærksomme på den øgede forekomst af fx depression, selvmordstanker og selvmordsforsøg, der kan opstå som følgevirkning af svær overvægt. Disse følgevirkninger forekommer især hos kvinder, som også generelt har en mere realistisk erkendelse af deres overvægt end mænd 74. Som med mange andre forhold i livet er det svært at sige, hvad der kommer først; hønen eller ægget. Således også om de socioøkonomiske aspekter af svær overvægt. Der ses tydeligt en sammenhæng mellem socioøkonomiske faktorer, specielt uddannelse og overvægt (se skema s. 13). Men det er endnu ikke klarlagt, hvorfor denne sammenhæng eksisterer, og hvordan disse faktorer optræder som psykologiske faktorer. Nogle psykologer har fremsat den hypotese, at det måske er de samme psykologiske faktorer, der medvirker til at gennemføre en længerevarende uddannelse, som kan være med til at holde vægten 75! Altså, at både manglende uddannelse og overvægt skyldes en svag karakter? I familiesammenhænge kan dårlige vaner, i form af usund mad og mangel på motion, hænge sammen med stress, konfliktfyldte forhold/skilsmisser, fysiske sygdomme, arbejdsmæssige problemer osv. Disse problemer kan opstå i alle samfundslag, og det er da også påvist, at relationen mellem socioøkonomiske faktorer og fedme er blevet svagere i USA i takt med udviklingen af fedmeepidemien 76. Denne udvikling har vi endnu ikke set i Danmark (se skema s. 13), hvor der stadig er meget stor forskel på fedmeforekomsten i forhold til socialgruppe. 72 Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt, SST, 2003, s Madsen, S.A. m.fl., 2006, s Madsen, S.A. m.fl., 2006, s Madsen, S.A. m.fl., 2006, s Madsen, S.A. m.fl., 2006, s. 194

22 21 Ensomhed er ofte et centralt psykosocialt element i den overvægtiges liv. Det kan hænge sammen med det mindreværd og den selvforagt, som mange overvægtige lider af 77. Manglen på accept og forståelse af egen fysisk situation er måske også medvirkende til, at overvægtige ikke har en positiv gruppeidentifikation som fx rygere og andre patientgrupper har. De har derfor heller ikke et værn mod den stigmatisering af overvægtige, som er fremherskende i samfundet 78. Jeg vil komme nærmere ind på denne stigmatisering i næste afsnit. Set ud fra ovenstående perspektiver må det synes klart, at grundlaget for positive virkninger af interventioner i behandlingen af svær overvægt bl.a. er relationen mellem patient og behandler. Derudover bør udgangspunktet være, at indsatsen berører individuelle, motivationelle og tidligt grundlagte psykologiske forhold 79. Dette bør gælde uanset hvilke redskaber, der ellers tages i brug for at opnå og vedligeholde et betragteligt vægttab. 5.1 Stigmatisering af svært overvægtige i samfundet Stigmatisering kan ikke forstås uafhængigt af det omgivende samfund og de relationer de berørte mennesker har til hinanden. Det kommer således an på den sociale sammenhæng, hvad der kan være stigmatiserende 80. Derfor kan stigmatisering af en gruppe mennesker med en eller flere fællestræk finde sted i ét samfund og ikke nødvendigvis i et andet. Sådan forholder det sig for mennesker med svær overvægt. Stigmatiseringen her i landet hænger sammen med, at befolkningen prioriterer sundhedsfremme og forebyggelse højt selv på bekostning af frihed og økonomi. Både på landsplan og i kommunerne kører der sundhedsfremmende og forebyggende kampagner samt tilbud til mennesker med risiko for livsstilssygdomme. Det er jo udmærkede tiltag, som skal forsøge at påvirke borgernes livsførelse, men det indebærer samtidig en udpegning af befolkningsgrupper og dermed en risiko for stigmatisering 81. Eksempler er rygestopkurser, sundhedsskoler for overvægtige børn osv. Rigtig mange af de mennesker som kampagnerne og tilbuddene er målrettet, oplever det formentlig som positivt at få hjælp. Det kan dog også opleves negativt, hvis forebyggelsesindsatsen ikke opfattes som et reelt ønske om at hjælpe, men måske snarere et ønske om at minimere sundhedsudgifterne i fremtiden. Risikoen er især til stede, når man meget konkret definerer en 77 Astrup, A. m.fl., 2005, s Madsen, S.A., m.fl., 2006, s Madsen, S.A., m.fl., 2006, s Folker, A. P. m.fl., 2008, s Folker, A. P. m.fl., 2008, s. 10

23 22 adfærd eller tilstand man meget gerne vil fjerne eller ændre hos individer. Antropologen Deborah Lupton hævder, at forebyggelsen i sin grundform stræber efter en normalisering af det enkelte menneske. Normen er at holde sig indenfor de grænseværdier og anbefalinger, som sundhedsmyndighederne kommer frem til på basis af risikovurderinger og epidemiologiske undersøgelser 82. Ifølge denne definition er svært overvægtige ikke normale set med sundhedsmyndighedernes briller. Den holdning smitter tilsyneladende af på sundhedspersonale længere nede i hierarkiet. De svært overvægtige oplever således generelt en diskrimination i sundhedssektoren 83, hvilket bekræftes af undersøgelser som viser, at sundhedspersonale har en tendens til at nedvurdere svært overvægtige patienter og have mindre tiltro til behandling af fedme end til behandling af andre kroniske sygdomme 84. Nogle overvægtige reagerer på denne stigmatisering med trods og tænker, at de nok selv skal bestemme, hvad de må spise og veje Men flertallet reagerer med forlegenhed, skam, frygt og fremmedgjorthed 85, og de fleste overvægtige patienter lider af både mindreværd og selvforagt, men også af egentlige fobier 86. Denne stigmatisering af voksne med svær overvægt har desværre også andre konsekvenser end ovenstående. Fx er det påvist at grupper, der er udsat for stigmatisering risikerer at få dårligere behandling end andre i sundhedsvæsnet, ligesom det ofte påvirker forholdet til andre mennesker, familien og chancerne på jobmarkedet i negativ retning 87. Disse forhold betyder ofte, at den svært overvægtige, der føler sig udsat for stigmatisering, vælger at skjule sig og simpelthen isolere sig fra social omgang med andre mennesker 88. Så er vi tilbage ved årsags-virknings-cirklen, da isolation og ensomhed ofte resulterer i depression, selvmordstanker, fysisk inaktivitet og ukontrolleret overspisning Sammenligning af diæt vs. diæt + fysisk aktivitet I de følgende 7 afsnit vil jeg redegøre for forskellen mellem en energireduceret diæt alene og en energireduceret diæt + fysisk aktivitet i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt. Redegørelsen tager bl.a. udgangspunkt i et Cochrane-review, som inkluderede overvægtige eller svært overvægtige voksne undersøgt i 41 randomiserede, kontrollerede kliniske studier. In- 82 Folker, A. P. m.fl., 2008, s Astrup, A., 2006, s Madsen, S.A. m.fl., 2006, s Folker, A. P. m.fl., 2008, s Astrup, A., 2006, s Folker, A. P. m.fl., 2008 s Folker, A. P. m.fl., 2008 s Madsen, S.A. m.fl., 2006, s

24 23 klusionen af studierne krævede en varighed på min. 3 mdr. og et frafald af forsøgspersoner på max. 15 %. Gennemsnitsalderen for forsøgspersonerne var 42 år, og der indgik både mænd og kvinder. Studierne fordelte sig nogenlunde ligeligt på: 1. Fysisk træning vs. kontrolgruppe 2. Fysisk træning vs. diæt 3. Fysisk træning + diæt vs. diæt I otte af studierne sammenlignede man grupper, som trænede ved forskellige træningsintensiteter med eller uden samtidig diætintervention 90. Oplysninger om fysisk aktivitetsniveau var desværre i de fleste studier baseret på selvrapporterede oplysninger, som kan være meget unøjagtige. Derimod var konditionstallet et meget objektivt og nøjagtigt mål 91. Jeg vil i de følgende afsnit ikke komme ind på bivirkningerne ved fysisk aktivitet, da risikoen er yderst begrænset, selvom den dog er til stede i form af muskel- og skeletskader, hjerteinfarkt, apopleksi og pludselig død. Risikoen er større mens man er fysisk aktiv end når man er i hvile, og højere for personer, som tidligere kun har været lidt eller slet ikke fysisk aktive. Som nævnt er risikoen meget lille i forhold til fordelene ved fysisk aktivitet. Følgende patienter med svær overvægt bør dog alligevel tage forbehold: Patienter med tilstødende iskæmisk hjertesygdom skal afstå fra de korte intensive arbejdsintensiteter, og patienter med hypertension skal udføre styrketræning med lette vægte og med lav kontraktionshastighed 92. En tabel-oversigt over resultaterne fra de næste 7 afsnit findes i tabellen, bilag Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til vægttab i kg. Det ovenfor beskrevne Cochrane-review konkluderede, at fysisk aktivitet inducerede signifikant vægttab, mens fysisk aktivitet + energireduceret diæt var mere effektivt. Størstedelen af studierne vidste desuden, at diæt alene gav et større vægttab end fysisk aktivitet alene. Træningsintensiteten var i de fleste af studierne højere end 60 % af maksimal iltoptagelse/puls, og personerne trænede hyppigst minutter pr. gang, 3-5 gange pr. uge. Uden diæt reducerede træning med høj intensitet kropsvægten mere end med træning af lav intensitet. Kombinationen af fysisk aktivitet (uanset intensitet) + diæt gav dog et gennemsnitligt større vægttab (forskel på 1,1 kg.) og et større fald i BMI (0,4 kg/m 2 ) end diæt alene. Desværre har man i de fleste af studi- 90 Stallknecht, B., 2008, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s

25 24 erne ikke fulgt deltagerne længere end 3-4 mdr. Kun ét studie fulgte deltagerne i 18 mdr. 93 Jeg vil dog mene, at forskellen på diæt vs. diæt + fysisk aktivitet over en længere periode vil afvige mere end 1,1 kg til fordel for diæt + fysisk aktivitet, da den grundlæggende årsag til at fysisk aktivitet øger vægttabet er, at energiforbruget øges. Kompenseres der ikke for dette ved øget energiindtag forbrændes kroppens depoter, som derved reduceres. Jo længere tid denne livsstil holdes, jo mere reduceres depoterne. Det skal tilføjes, at blodmængden ofte vil øges, når motionsmængden sættes væsentligt op. Glykogendepoter og dertil knyttet væske vil som regel også øges i startfasen. Disse mekanismer kan medføre en vægtøgning på op til flere kilo, og vil ved almindelig vægtmåling sløre et evt. tab af fedt. Derfor er det vigtigt at supplere vægtmåling ved at måle taljeomkreds eller fedt % 94. Det fremgår ikke af ovenstående review, om der er taget højde for dette i de enkelte studier. 6.2 Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til fedt % Fysisk aktivitet i form af træning øger både energiforbrug og lipolyse, hvormed fedtmassen (især visceralt fedt) reduceres, hvis det følges op af en energireduceret diæt 95. Flere studier har desuden vist, at vægttab på baggrund af energireduceret diæt + øget fysisk aktivitet resulterer i stabilisering eller øgning af kroppens magre legemsmasse 96. Det er vigtigt at bevare muskelmassen, da musklerne er kroppens største organ og udgør ca. 40 % af kropsvægten % af glucosen transporteres ind i muskelcellerne, hvilket giver dem en central rolle i blodglucosreguleringen. Størrelsen af muskelcellernes glucoseoptagelse er igen tæt relateret til muskelcellens træningstilstand. Bl.a. derfor er det vigtigt at bibeholde så meget muskelmasse som muligt, selvom kropsvægten reduceres, og desuden sørge for, at muskelmassen er i en god træningstilstand 97. Fedt % er dermed tæt relateret til glucosetolerance, som er nærmere beskrevet i afsnit 6.4. I en artikel fra Medicine and science in sports and exercise (1999) ses resultater fra et studie, som omfattede 25 overvægtige mænd, delt op i 3 grupper: 1. Diæt alene, 2. Diæt og aerobic træning 3 timer/uge og 3. Diæt og aerob træning 3 timer/uge + styrketræning 3 timer/uge. Efter 12 uger havde grupperne tabt hhv. 9,64 kg, 8,99 kg og 9,90 kg. Men der var stor forskel i bevarelsen af fedtfri masse (FFM). Her havde grupperne bevaret hhv. 69 %, 78 % og 97 % FFM 98. At en 93 Stallknecht, B., 2008, s Christensen, A.S., 2009, s Christensen, A.S., 2009, s Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt, 2003, s Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, 2001, kap. 4, s Kreamer W.J. m.fl., 1999

26 25 kombination af aerob- (60-70 % af max. iltoptagelse) og styrketræning giver det bedste resultat kan skyldes, at tidsperioden for træning er fordoblet fra gruppe 2 til gruppe 3, men det kan også alene skyldes styrketræningens positive effekt på bevarelsen af FFM. Den sidste forklaring understøttes af lægehåndbogen 99, hvor der er en gennemgang af artikler, der undersøger samme emne. Her er konklusionen, at styrketræning i kombination med diæt giver den største effekt på bevarelse af FFM ved vægttab. 6.3 Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til insulinresistens Insulinresistens er betegnelsen for en nedsat virkning af insulin til glucosetransporten ind i cellerne. Centralt i forklaringen på, hvorfor denne nedsatte effekt opstår, er den øgede omsætning af Frie fedtsyrer (FFA). Mængden af FFA i blodet er afhængigt af det vi spiser, fedtdepoternes størrelse samt forbrænding af fedt ved fysisk aktivitet. Denne forbrænding vil foregå selv ved fysisk aktivitet med lav intensitet 100. Ud over, at fysisk træning nedsætter mængden af FFA i blodet, har træning også en positiv effekt på glucosetransporten ind i cellerne. Ved den mekaniske kontraktion af muskelcellerne, som opstår ved fysisk aktivitet, transporteres glucose bedre ind i muskelcellerne som følge af tilstedeværelsen af calcium-ioner (CA++ ioner). Glucose kan nemlig, udover den insulinmedierede transport ind i cellen, transporteres over cellemembranen, hvis der er CA++ ioner tilstede i cellen 101. Et vægttab, især tab af visceralt fedt, vil nedsætte omfanget af insulinresistens uanset, hvordan vægttabet opnås, men en kombination af diæt og fysisk aktivitet vil have en positiv effekt på blodsukkerniveauet af flere veje, og derfor nedsætte insulinresistens uanset vægttabets størrelse. Dette ses udmærket eksemplificeret i en forsøgsrække fra 1996 med træning af kun det ene ben hos en gruppe raske og en gruppe patienter med T2D. Her fandtes en forøget glucoseoptagelse i det trænede ben i forhold til det utrænede ben hos begge grupper. Efter kun 10 ugers træning forøgedes insulinsensitiviteten i det trænede ben hos diabetikere til et højere niveau end i det utrænede ben hos raske (23/5 2012) 100 Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, 2001, kap. 4, s Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, 2001, kap. 4, s Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, 2001, kap. 4, s. 3

27 26 Som nævnt i afsnit 6.2 optager musklerne % af blodets glucose, og muskelcellens træningstilstand er relateret til muskelcellens glucoseoptagelse. Derfor bør fysisk aktivitet kombineres med diæt i behandlingen af insulinresistens i kombination med svær overvægt. 6.4 Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til lipidprofil Totalt kolesterol < 5 mmol/l HDL-kolesterol > 1 mmol/l LDL-kolesterol < 3 mmol/l Triglycerid < 2 mmol/l Tabel 5: Anbefalinger til blodets lipidprofil 103 : Er Totalt kolesterol og/eller LDL-kolesterol og/eller triglycerid højere og er HDL-kolesterol mindre end anbefalingerne, har man dyslipidæmi. Ofte hænger disse forskydninger sammen og resulterer i, at det samlede (total) kolesteroltal forhøjes = hyperlipidæmi. Hyperlipidæmi skyldes for de fleste menneskers vedkommende et for stort indtag af mættet fedt, og diagnosen er associeret med øget risiko for arteriosklerose 104. Der er i dag evidens for, at fysisk aktivitet af stor mængde, vurderet som den energi man forbrænder - uafhængigt af vægttab - har en hensigtsmæssig effekt på blodets lipidprofil. Der ses især en effekt på blodets indhold af HDL-kolesterol, som i en metaanalyse fra 2007, viste sig at stige signifikant efter træning. Den minimale mængde træning, der var nødvendig pr. uge for at give en effekt var 120 minutter svarende til 3780 KJ. For hver gang den fysiske træning blev forlænget i 10 min. steg HDL-kolesterolniveauet gennemsnitligt 0,036 mmol/l. Træningen i studierne var enten gang, cykling eller svømning 105. HDL-kolesterol er med til at modvirke den arterioskleroseudvikling, som et forhøjet triglycerid og LDL-kolesterolniveau fremmer. I træningsstudier, hvor diæten holdes konstant, fandt man udover en positiv effekt på HDL-kolesterolkoncentrationen også et fald i triglyceridkoncentrationen på 3,7 % og et fald i LDL-kolesterolkoncentrationen på 5 %. Der var en markant effekt af en høj mængde fysisk træning, men ingen forskel i effekt af høj/lav træningsintensitet. En anden metaanalyse fra 2010 konkluderer desuden, at der ikke er nogen effekt af styrketræning på hverken totalt kolesterol, HDL-kolesterol eller LDL-kolesterol. Derimod er der evidens for en effekt af en stor mængde aerob træning, målt i tilbagelagt distance eller mængde energi man for- 103 Ernæringsenheden Hospitalsenheden Vest, 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2001, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2001, s

28 27 brænder. Ved let til moderat intensitet trænes altså dobbelt så lang tid som ved høj intensitet. Målet er gang/løb min km. pr. uge 106. Effekten af fysisk træning på blodets lipidprofil kan næsten måles med effekten af en diæt, som reducerer kostens samlede mængde af mættet fedt og øger mængden af umættet fedt. Undersøgelser viser, at LDL-kolesterolniveauet kan sænkes med 5-15 % ved hjælp af kostændringer 107. I teorien kan effekten da næsten fordobles, hvis diæt kombineres med fysisk aktivitet frem for diæt alene. 6.5 Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til hypertension Hypertension defineres som et systolisk blodtryk > 140 og et diastolisk blodtryk > 90 (>140/90). Det optimale blodtryk defineres som < 120/80, mens det normale er <130/ Langvarig hypertension fører ofte til hypertrofi af venstre ventrikel (ventrikelvægen), pga. af den store belastning, og på lang sigt også systolisk dysfunktion. Mange patienter har desuden en svag kronisk inflammation med forhøjede niveauer af fx C-reaktivt protein (CRP = akut faseprotein, der anvendes som parameter for en inflammationsreaktion 109 ). Der er evidens for, at fysisk træning øger den venstre ventrikels diastoliske fyldning, øger den endoteliale vasodilator-funktion og inducerer anti-inflammatoriske mekanismer 110. I en metaanalyse fra 2007 inkluderende randomiserede, kontrollerede studier, hvor træningen var enten udholdenheds- eller styrketræning, var konklusionen, at fysisk aktivitet reducerede hvileblodtryk og systolisk/diastolisk blodtryk gennemsnitligt 6,9 (systolisk)/4,9 (diastolisk) mmhg for de forsøgsgrupper, der havde hypertension. Reduktionen var mindre for forsøgsgrupperne med normalt blodtryk (1,9/1,6) 111. Et ekspertudvalg under American College og Sports Medicine fandt lignende resultater ved en gennemgang af i alt 16 studier omfattende personer med hypertension (2004). Her var blodtryksfaldet gennemsnitligt på 7,4 (systolisk) og 5,8 (diastolisk) mmhg som resultat af fysisk træning Pedersen, B.K. og Andersen, L. B., 2011, s Haugaard, A-M., Bjerregaard, L., 2010, s. 3-7, + s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Nørgaard, J.R., 2009, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s. 379

29 28 Der ses et blodtryksfald umiddelbart efter fysisk aktivitet, som typisk varer 4-10 timer, men er målt op til 22 timer efter. Dette skyldes, at kapillærgennemstrømningen vil være større under og umiddelbart efter fysisk aktivitet. Det gennemsnitlige blodtryksfald er her 15 (systolisk) og 4 (diastolisk) mmhg. Dette ligger på samme niveau som ved konventionel farmakologisk behandling 113. Den største effekt af fysisk aktivitet ses ved aerob træning af moderat intensitet. Muskelstyrketræning har en effekt, omend noget mindre (gennemsnitligt -3 mmhg i både systolisk og diastolisk blodtryk). For at opnå en effekt af fysisk aktivitet på hypertension anbefales således 30 minutters fysisk aktivitet af moderat intensitet dagligt 114. Hypertension optræder ofte sammen med insulinresistens og hyperinsulinæmi (se også afsnit 4.4.3). Den blodtrykssænkende effekt af fysisk træning skyldes derfor bl.a. den positive virkning som træning har på insulinresistens og hyperinsulinæmi 115. Diæt kan ligeledes have en positiv effekt på insulinresistens, og dermed også på hypertension. Det amerikanske DASH-studie fra 1999 resulterede i en diæt, som kan initiere et gennemsnitligt blodtryksfald på 11,4 (systolisk) og 5,5 (diastolisk) mmhg. Diæten består af øget indtag af frugt og grønt (= øget indtag af kalium), mejeriprodukter med lavt fedtindhold (= øget indtag af calcium), øget indtag af kostfibre og magnesium og reduceret indtag af fedt (totalt fedt, mættet fedt og kolesterol), samt en øget indtagelse af protein. Derudover anbefales et indtag af fiskeolie på 1 g/dag, samt et begrænset indtag af alkohol 116. Salt kan desuden være medvirkende årsag til hypertension. Ernæringsrådet mener således, at der findes en subpopulation på % af befolkningen, hvor en nedsættelse af det daglige saltindtag vil sænke blodtrykket 117. Det er dog ikke klarlagt, hvorfor der er denne sammenhæng, men forskellige undersøgelser peger i retning af, at det kan have en genetisk årsag 118. Hjerteforeningen anbefaler samtidig et saltindtag på max. 5 g/dag i deres brochure 13 sunde vaner 119, hvilket indikerer, at saltrestriktion er en væsentlig faktor for at nedsætte hypertension, og bør tages alvorligt i diætbehandlingen af hypertension. 113 Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L. B., 2011, s Søndergaard, K. m.fl., 2001, s s Tindholdt, T.T. m.fl., 1999, s Tindholdt, T.T. m.fl., 1999, s Hjerteforeningen, 13 sunde vaner, 2011, s. 3

30 29 Da både diæt og fysisk aktivitet har en selvstændig positiv effekt på hypertension, må effekten i teorien være større ved at kombinere disse to behandlingsstrategier end ved at behandle med fx diæt alene. 6.6 Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til vægtvedligeholdelse I en metaanalyse fra 2001 inkluderende 6 ikke-randomiserede studier, som vedrører betydningen af fysisk aktivitet for at bevare et vægttab ses, at gruppen af fysisk aktive bevarede 15 kg. vægttab efter 2,7 år, mens gruppen af inaktive kun bevarede 7 kg. vægttab. Gruppernes initiale vægttab var på respektive 21 og 22 kg 120. I en række andre studier, som vurderede patienter, der var randomiseret til et vægtreduktionsprogram havde træningsgruppen 1-2 år efter vægttab taget 4, 8 kg. på igen, mens kontrolgruppen havde taget 6,6 kg. på. Disse resultater bliver bekræftet i en metaanalyse fra 1997, hvor to grupper: 1. Kostrestriktion/vejledning og 2. Kostrestriktion/vejledning + træning blev fulgt i et år. Begge grupper havde efter intervention et gennemsnitligt vægttab på 11 kg. Efter 1 år havde gruppe 1 bevaret et vægttab på 6,6 kg, mens gruppe 2 havde bevaret et vægttab på 8,6 kg 121. Der er som ovenstående antyder, altså rigelig evidens for, at fysisk aktivitet + diæt virker bedre på vægtvedligeholdelse efter et vægttab i forhold til diæt alene. Årsagerne til denne sammenhæng kan være, at fysisk aktivitet i sig selv er med til at opretholde en fornuftig energibalance. For at opnå effekt af fysisk aktivitet i forhold til vægtvedligeholdelse er det dog en forudsætning, at træningen gennemføres livslangt, hvilket forudsætter, at de berørte personer er motiverede for dette Diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i forhold til depression Som tidligere nævnt i opgaven hænger svær overvægt ofte sammen med psykologiske problemstillinger heriblandt depression.. Med udgangspunkt i fænomenologien og hermeneutikken, som bl.a. drejer sig om menneskers meningsunivers og fortolkning af data om mennesker 123 mener jeg, at det er muligt at finde en del af forklaringen på sammenhængen mellem depression og svær overvægt. Som beskrevet i afsnit 5.1 er der en voldsom stigmatisering af mennesker med svær overvægt i samfundet. En sådan vished om at være unormal måske endda en byrde for samfundet - og samtidig med meget lange udsigter til at ændre på det, kan sandsynligvis være 120 Pedersen, B.K. og Andersen, L. B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Stallknecht, B., 2008, s Launsø L. og Rieper, O., 2000, s. 171

31 30 medvirkende til at fremkalde en depression. At den svært overvægtige også oftest tillægges det fulde ansvar for egen tilstand vil yderligere forværre følelsen af mindreværd, utilstrækkelighed mv., som kan føre til depression. Især hvis vægttab er forsøgt tidligere, men uden held. Der kan også være en pil i modsat retning således, at depression fremkalder svær overvægt. Dels fordi nogle typer psykofarmaka mod depression også virker fedmefremkaldende 124, og dels fordi depression kendetegnes ved bl.a. markant nedsat lyst/interesse, reduceret energi/svær træthed, søvnforstyrrelser og store svingninger i appetit 125. Alle symptomer, der selvstændigt kan virke fedmefremkaldende. Der er ikke nogen diæt, der kan behandle depression, og de patienter, der kommer til den kliniske diætist med depression er ofte henvist pga. overvægt. Der findes derfor heller ikke en rammeplan til kliniske diætister for behandling af depression. Ifølge depressionsforeningens hjemmeside bør den depressive følge de 8 kostråd, spise et varmt måltid om dagen, prøve at skabe en hyggelig stemning omkring måltidet og hvis muligt, spise sammen med andre. Derudover prøve at få rigeligt tryptofan, igennem fx kiwi, abrikos, blomme, ananas, valnød og solsikkefrø. Yderligere bør depressive ifølge depressionsforeningen undgå slankekure, da en sådan kan være medvirkende til at udløse en ny depression! 126 Der er nogen, men dog beskeden evidens for en positiv effekt af fysisk aktivitet på depressionssymptomer. En Cochrane analyse fra viste, at i de studier, hvor kvaliteten var tilstrækkelig høj mht. intention-to-threat -analyse og binding af effekt, fandt man kun en moderat ikkesignifikant effekt. Der var desuden ikke den store forskel mellem effekten af fysisk aktivitet og kognitiv terapi. Dog har en omfattende undersøgelse, som inkluderede 156 personer over 50 år med svær depression vist en positiv effekt af fysisk aktivitet på depression 128. Forsøgspersonerne blev delt op i 3 grupper: 1. Aerob træning, 2. Antidepressiv medicin (Sertraline) og 3. Behandling med Sertraline og aerob træning. Interventionen varede i 4 mdr. Den medicinske effekt viste sig hurtigt, men efter 4 mdr. var der ikke nogen forskel på de 3 grupper mht. depressionssymptomer. Ved kontrol efter 10 mdr. var der færre depressionssymptomer og færre tilbagefald hos de grupper der trænede. Det kan muligvis skyldes, at det var de personer med den letteste grad af depression, der havde mest lyst til at træne (23/5 2012) 125 Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s (23/5 2012) 127 Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s. 319

32 31 Der kan også være andre grunde til, at fysisk aktivitet ser ud til at have en effekt på depression. Bl.a. anses det for normalt og positivt at være fysisk aktiv, og den depressive vil føle sig mere normal og mindre stigmatiseret når han/hun er fysisk aktiv 129. Derudover er der teorier om, at de hormonændringer der sker under fysisk aktivitet, kan påvirke humøret i positiv retning (betaendorfin-niveauet og monoamin-koncentrationerne). Den væsentligste mekanisme er dog måske, at fysisk aktivitet har en positiv effekt på hippocampus volumen samt en forbedret korttidshukommelse. Brain derived neutropic factor (BDNF) er en vækstfaktor for hippocampus, og personer med bl.a. depression har lave niveauer af BDNF i både hjernen, blodet og musklerne. At fysisk træning får BDNF niveauet til at stige er således en væsentlig forklaring på, hvorfor fysisk aktivitet har en positiv effekt på depression 130. Selv om evidensen for effekten af fysisk aktivitet på depression er mangelfuld, er den uden negative bivirkninger. Derimod er der positive bivirkninger fx i form af vægttab, hvilket igen kan påvirke at depressionen lettes. 7.0 Den kliniske praksis anno 2012 For at finde ud af, hvordan man i praksis anno 2012 varetager den diætetiske behandling af voksne med svær overvægt, har jeg lavet 3 kvalitative interviews med 3 forskellige diætister. De er ansat på 3 forskellige hospitaler i 3 forskellige regioner, hvor strukturen omkring hospitalerne er meget varieret. På ét hospital behandler de næsten udelukkende ambulante patienter, og disse kan henvises hertil med adipositas simplex af egen læge. Et andet hospital tager ikke imod voksne med adipositas simplex, da kommunen har en adipositas klinik, samt andre kommunale tilbud til overvægtige. De modtager kun patienter med adipositas, hvis de har en anden primær eller sekundær diagnose. Det sidste hospital har netop afskrevet at tage imod patienter med adipositas simplex, og kommunen skal i fremtiden tage sig af disse patienter. I de to regioner, hvor der henvises til et kommunalt tilbud, består tilbuddet oftest af et 12 ugers forløb, som inkluderer kost- og motionsvejledning. I alle 3 regioner henvises voksne med svær overvægt kun til et decideret træningstilbud hos en fysioterapeut, hvis de også er kvalificerede til et forløbsprogram for enten diabetes, hjerte-karsygdom eller KOL. 129 Pedersen, B.K. og Andersen L.B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen L.B., 2011, s. 320

33 Analyse af interview med 3 kliniske diætister Alle 3 diætister er uddannede under den gamle ordning, hvor de først blev uddannet ernæringsog husholdningsøkonom, og derefter tog en overbygning for at blive uddannet til klinisk diætist. Der er stor forskel på, hvor lang tid de har arbejdet som diætist (hhv. 28, 11 og 6 år), og 2 af de 3 diætister har tidligere arbejdet i køkken som ernærings- og husholdningsøkonom. De 3 interviews er foretaget ud fra samme spørgeskema. De er ikke transskriberet, men gengivet som referater i bilag 2, 3 og 4., og er derefter kondenseret 131. Diætisterne havde ikke kendskab til problemformuleringen, da interviewene blev lavet, men vidste blot, at interviewet drejede sig om behandlingen af voksne med svær overvægt. Derunder tidsramme, pædagogiske overvejelser, udviklingen i behandlingen samt afslutning af patienten. Herudover er der et personligt afsnit, som omhandler de 3 diætisters egen holdning til kost og motion i teori og praksis. Der er mange fællestræk ved de 3 diætisters arbejdsgang. Bl.a. kommer alle patienter med svær overvægt til behandling ambulant, og mange deltager samtidig i et forløbsprogram for diabetes eller hjerte-karsygdom. Få har adipositas simplex. Overvægten er oftest en sekundær diagnose til diabetes, hjerte-karsygdom eller en psykisk diagnose som fx depression. Alle 3 diætister har den oplevelse, at mange af de voksne med svær overvægt, som ikke har en tilstødende psykisk diagnose alligevel har psykiske og sociale problemer at slås med. Dette er en væsentlig faktor som de tager hensyn til i tilrettelæggelsen af diætbehandlingen. Derfor er det også individuelt, hvordan et forløb udvikler sig dog er den første samtale forholdsvis fastlagt. Én af de 3 diætister skal starte med at udfylde en standard journal, samt kigge på den 3-dages kostdagbog som patienten forinden har fået tilsendt til udfyldelse. En anden giver evt. patienten en kostdagbog med hjem efter 1. samtale, og den sidste beder evt. patienten om at skrive alt ned vedr. kosten i én uge, hvis der er manglende resultater efter x-antal samtaler. På spørgsmålet om, hvordan de typisk vil tilrettelægge en behandling af svær overvægt eller symptomer deraf, fortæller én af diætisterne, at hun bruger første samtale på kostanamnese, samt en snak om, hvordan en typisk dag ser ud mht. livsstil, kost- og motionsvaner. Derudover bruger hun nogle særlige undervisningskort: Undervisningskortene er en masse kort med statements, som patienten skal vurdere som relevante/ikke relevante. Der er også kort der handler om motion, dagligdag, sociale og psykiske problemer Jeg bruger dem der handler om mad, da det er maden vi skal snakke om her. At diætistsamtalen kun handler om mad understreges af næste 131 Thisted, J., 2010, s. 189

34 33 sætning: Folk kommer jo her, fordi det er maden vi skal snakke om, så det er det vi gør 132. En anden af diætisterne fortæller, at hun sigter mod en energireduceret kost og kan også anbefale pulverkure i 1-2 uger, hvis der ikke sker noget med diætbehandlingen. Fokus er også her at energireducere, og hvis det ikke virker, så at energireducere mere. Dog kommer samme diætist ind på fysisk aktivitet i løbet af 1. eller 2. samtale, men siger samtidig: Kan de ikke øge den fysiske aktivitet, så må energiindtaget reduceres mere. Her tales om energibalancen og energireducering som det middel, der bruges for at opnå denne balance. Sætningen: Måske er en cykeltur hver aften ikke relevant 133, understreger at fysisk aktivitet måske slet ikke inddrages, hvis patienten ikke er motiveret for det i forvejen eller, hvis diætisten vurderer det som urealistisk. Den sidste af de interviewede diætister har ligeledes det største fokus på energireducering af diæten, idet næsten hele samtalen handler om maden: snakker om hvad problemet er: Hvad kommer de for? Kostanamnese! Hvad skal købes ind, hvornår skal de spise? Hvor kan diæten reguleres så den bliver lavere end energiforbrug?. Dog vil samme diætist vurdere det centrale i behandlingen ud fra om patienten spiser for meget eller er fysisk inaktiv. Det kan lyde som om, at snakken vil handle om fysisk aktivitet, hvis det sidste er tilfældet. Men på spørgsmålet om, hvordan hendes tilgang til nærværende patientgruppe har udviklet sig kommer hun igen ind på maden: Nu snakker jeg måske mere om de ting, der snyder i hverdagen i forhold til diæt 134. At fysisk aktivitet er udelukket fra diætbehandlingen hos den første af de interviewede diætister fremgår klart af følgende udsagn: Hvis patienten ønsker at snakke om psykologiske aspekter, fysisk aktivitet osv., så er det ikke mig de skal snakke med. Det har jeg ikke kompetence til at tage hånd om. Så må de sendes til egen læge, som så kan sende dem videre i systemet 135. De to andre diætister siger det ikke så direkte. Dog skinner det igennem, at de heller ikke mener, diætbehandlingen skal omhandle fysisk aktivitet i større grad. Jeg spurgte opfølgende ind til fysisk aktivitet som middel til vægttab eller som behandlingsredskab i forbindelse med tilstødende diagnoser. Der var ikke nogle af de 3 interviewede diætister, der syntes, at det var deres opgave at intervenere på dette område. Til sidst spurgte jeg ind til diætisternes egen vægt, måden hvorpå de regulerer deres vægt og hvilken rolle fysisk aktivitet spiller i deres eget liv. Alle 3 regulerer vægten via kosten. Én af dem 132 Bilag Bilag Bilag Bilag 2

35 34 træner på regulær basis 2 x ugentligt. En anden går 2x20 min. dagligt, og den tredje cykler engang imellem på arbejde som eneste fysiske aktivitet udover dagligdags gøremål. De to sidste ville meget gerne dyrke mere motion. Måske kan ovenstående være en del af forklaringen på, at fysisk aktivitet ikke vægtes højere i mødet med patienten med svær overvægt. Når det er svært for diætisten selv at integrere fysisk træning i hverdagen kan det evt. syntes at blive endnu vanskeligere for den svært overvægtige patient set fra diætistens vinkel. Motivationen mangler da fra begge sider. Ifølge diætisterne selv føler de ikke, at de har den faglige ekspertise eller at det er deres opgave at vejlede omkring fysisk aktivitet/træning. De har tilsyneladende heller ikke personlige erfaringer med fysisk aktivitet/træning på daglig basis over en længere periode. Hvis de derudover ikke er bekendt med effekten af fysisk aktivitet/træning i forhold til vægttab i kg., fedt %, insulinresistens, lipidprofil, hypertension, vægtvedligeholdelse og depression, vil vejledning omkring fysisk aktivitet naturligvis ikke blive vægtet tungt i diætbehandlingen. Konklusion på analysen af de 3 interviews er, at alle de 3 interviewede diætister ser sig selv som kostfaglige behandlere. Diætbehandlingen drejer sig for dem om kosten, og andre problemer overlades til andre behandlere/vejledere. De lytter dog til patientens ønsker for behandlingen, og behandlingsforløbene er derfor altid individuelt tilrettelagt, både mht. antal konsultationer og fokuspunkter i behandlingen. Vejledning i forhold til fysisk aktivitet er således ikke en fast integreret del i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt eller symptomer deraf. 8.0 Diskussion I dette afsnit vil jeg diskutere i hvilket omfang vejledning omkring fysisk aktivitet bør indgå i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt. I afsnit 7.1: Analyse af interview med 3 kliniske diætister fremgår det, at vejledning omkring fysisk aktivitet ikke opfattes som diætistens område af diætisterne selv. Derfor indgår vejledning omkring fysisk aktivitet kun sporadisk i diætbehandlingen alt efter, hvad den enkelte diætist vurderer der er overskud til hos patienten. Energireducering indgår derimod altid som det primære i behandlingen af ovenstående patientgruppe. Ifølge FaKD s rammeplan for diætbehandling af svær overvægt hos voksne (2009) 136 er målet for behandlingen bevarelse af det opnåede vægttab (5-10 % af kropsvægten) samt forebyggelse af følgesygdomme. Altså et sundhedsfremmende og langvarigt vægttab. De redskaber patienten kan benytte for at opnå disse mål er en energireduceret kost og fysisk aktivitet. Kirurgi og medi- 136 Christensen, A.S., 2009, s. 6

36 35 cin er også brugbare redskaber, men de er ikke uden fysiske bivirkninger. Derudover ligger de uden for opgavens interesse. Som beskrevet i kapitel 6, er fysisk aktivitet mindst lige så effektivt som diæt i forhold til nogle af de følgesygdomme, der kan opstå af svær overvægt samt vægttab i kg, fedt % og vægtvedligeholdelse efter opnået vægttab. Der er desuden evidens for, at diæt + fysisk aktivitet er mere effektivt end diæt alene på de fleste af de parametre jeg i denne opgave beskæftiger mig med. Der er altså ingen argumenter for ikke at intervenere med både diæt og fysisk aktivitet hos nærværende patientgruppe. I FaKD s rammeplan for diætbehandling af svær overvægt hos voksne (2009), står der 2½ side om diætbehandling og motion 137. Anbefalingerne for motion er her sat til minutter moderat fysisk aktivitet dagligt. Skal en sådan mængde motion igangsættes kræver det omhyggelig vejledning og et stort arbejde med motivationen i den retning. Det er ikke nok at komme ind på energibalancen, deriblandt fysisk aktivitet i løbet af 1. eller 2. samtale 138. Nok er vi kliniske diætister, og behandler primært via diæter, men målet for patienten må komme i første række. Forskellige typer patientgrupper kan kræve, at vi spreder vores viden til andre områder end ernæring for at opnå optimal effekt af behandlingen. I nogle tilfælde må vi sætte os ind i medicin, i andre tilfælde anatomi og i nærværende tilfælde; fysisk aktivitet. En af de interviewede diætister argumenterer med, at folk kommer jo her, fordi det maden vi skal snakke om, så det gør vi 139. Men vi bør holde behandlingens mål for øje, og ikke udelukkende behandle med udgangspunkt i, hvad patienten forventer behandlingen skal indeholde. Spørgsmålet er: Skal vi kunne magte vejledning omkring fysisk aktivitet som uddannede kliniske diætister? Jeg mener, at vi bør kunne vejlede i vigtigheden af fysisk aktivitet, herunder hvilken mængde og type. Vi kan hverken spise eller træne for patienten, men vi har pligt til at give patienten evidensbaseret information omkring behandlingen. Desuden er det vores opgave at støtte motivationen hos patienten således, at interventionerne igangsættes og bibeholdes. Derudover bør voksne med svær overvægt, med eller uden symptomer/følgesygdomme deraf, kunne henvises til et træningsforløb, hvis patienten ikke alene magter opgaven selv efter grundig vejledning og støtte fra vores side. I alle de 3 kommuner, hvor de 3 interviewede diætister arbejder, kan voksne med svær overvægt kun henvises til diætist og træning hos en fysioterapeut, hvis de samtidig er kvalificerede til et 137 Christensen, A.S., 2009, s Bilag Bilag 2

37 36 forløbsprogram. I 2 af de 3 kommuner er det dog muligt for voksne med adipositas simplex at deltage i et forløb på 12 uger, hvori træning indgår. Derudover har en kommune allieret sig med idrætsforeningerne, som tilbyder motionshold for svært overvægtige voksne med BMI > 35. Desværre er der hverken en diætist eller en fysioterapeut tilknyttet nogle af disse forløb. Undervisningen varetages i stedet af sundhedskonsulenter, der har taget et kursus for at blive vægtstoprådgivere samt frivillige instruktører i idrætsforeningerne. Dette er ikke kvalificeret behandling til nærværende patientgruppe 140. Derudover mener jeg, at 12 ugers intervention er for kort tid til at opnå en varig livsstilsændring. Jeg ser derfor ikke ovenstående forløb som kvalificerede tilbud. De kliniske diætister er de rigtige samarbejdspartnere i behandlingen af voksne med svær overvægt med eller uden symptomer/følgesygdomme deraf. 8.1 Svær overvægt en kronisk sygdom I overvejelserne omkring diætbehandling af voksne med svær overvægt er det vigtigt at huske, at fedme betragtes som en kronisk sygdom 141 (se kap. 2). Der er hermed tale om en sygdom, som skal behandles resten af livet. Alligevel har vi endnu ikke etableret forløbsprogrammer for voksne med svær overvægt i Danmark. Vi venter med at tilbyde varig behandling til de har fået følgesygdomme, som fx diabetes eller hjerte-kar sygdomme. At behandle disse sygdomme er både dyrere for det offentlige og for patienten selv i forhold til behandlingen af adipositas simplex. Derudover er der ved både sygdommene alene og behandlingen af disse, risiko for en del mere eller mindre alvorlige bivirkninger. Herimod har både en energireduceret diæt og øgning af den daglige fysiske aktivitet mange positive sideeffekter og er stort set uden bivirkninger. Derfor bør varige og kvalificerede behandlingsprogrammer for voksne med svær overvægt implementeres i behandlingssystemet. Både af hensyn til samfundsøkonomien OG af hensyn tilden enkeltes livskvalitet. 9.0 Anbefalinger til vejledning omkring fysisk aktivitet i diætvejledningen. Med udgangspunkt i den fundne evidens for effekten af fysisk aktivitet på diætbehandlingen af voksne med svær overvægt, samt de forhold den kliniske diætist på nuværende tidspunkt arbejder under, vil jeg i dette afsnit komme med anbefalinger til, i hvilket omfang vejledning omkring fysisk aktivitet skal indgå i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt. 140 Garde, L.F. og Uttenthal, P.L., 2011, s (23/5 2012)

38 37 Det er ikke nødvendigvis enkelt at ændre vaner 142, uanset om det drejer sig om det vi spiser, ryger og drikker, eller den måde vi bruger vores krop på i løbet af døgnet. Dette gælder uanset patientens socioøkonomiske situation. Som kliniske diætister står vi derfor overfor en stor opgave i behandlingen af voksne med svær overvægt og følgesygdomme heraf. Da diæt + fysisk aktivitet har større positiv effekt på svær overvægt og en række symptomer deraf, end diæt alene, bør vi vejlede omkring både diæt og fysisk aktivitet i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt. Det må anses som mangelfuld diætbehandling, hvis der kun vejledes omkring diæten. Mangler den kliniske diætist viden omkring effekten af fysisk aktivitet på behandlingen af svær overvægt og symptomer deraf, må diætisten tilegne sig mere viden på området. Derudover bør den kliniske diætist vide, hvilke andre instanser patienten kan henvende sig til for at få yderligere hjælp til at igangsætte en forøgelse af den daglige fysiske aktivitet. I praksis bør vejledning omkring fysisk aktivitet fylde ligeså meget som vejledning omkring energireduceret diæt, både i den indledende og i de opfølgende samtaler. Den voksne patient med svær overvægt bør desuden ses som en patient med en kronisk sygdom, og følges i både den kliniske praksis og i resten af behandlingssystemet på lige fod med diabetikere, patienter med hjerte-karsygdomme, KOL- og kræftpatienter. Det er vigtigt, at vi som kliniske diætister samarbejder med andre faggrupper, og om nødvendigt søger information om patientens behov og muligheder også uden for det kostfaglige område. Vi bør vide, hvad den voksne patient med svær overvægt skal have vejledning omkring. Vi skal ikke nødvendigvis selv magte at vejlede patienten i detaljer omkring medicin, fysisk aktivitet, økonomi, social støtte mv., men vi skal vide, hvornår og til hvem patienten kan henvende sig for at få yderligere hjælp og vejledning. I nogle tilfælde bør vi dog kunne vejlede omkring andet end ernæring. Dette gælder fx omgangen med medicin, alkohol, sociale og økonomiske aspekter vedr. indkøb og måltidsmønster samt effekten af fysisk aktivitet, inkl. mængde og intensitet. Vejledningen relateres selvfølgelig i forhold til den individuelle problemstilling. Ovenstående forudsætter, at den kliniske diætist i praksis har ressourcer og kvalificerede samarbejdspartnere til at erhverve sig relevant viden i forhold til planlægning, gennemførsel samt opfølgning på behandlingen af voksne med svær overvægt. 142 Prescott, P. og Børtveit, T., 2008, s. 49

39 Konklusion Formålet med dette projekt var at finde ud af, om der er forskel på effekten af diæt vs. diæt + fysisk aktivitet i behandlingen af voksne med svær overvægt målt på 7 parametre, og dernæst i hvilket omfang vejledningen omkring fysisk aktivitet skal implementeres i behandlingen af denne patientgruppe. I Bilag 1 ses resultatet af diæt vs. diæt + fysisk aktivitet. Her fremgår det, at der er en selvstændig effekt af både diæt og fysisk aktivitet på 6 af de 7 parametre (diæt har ingen effekt på depression), mens effekten af diæt + fysisk aktivitet er større på 4 af de 7 parametre (vægttab i kg, fedt %, insulinresistens og vægtvedligeholdelse) end diæt alene. Derudover vil effekten af diæt + fysisk aktivitet i teorien kunne forventes at have større effekt på de sidste 2 parametre (lipidprofil og hypertension) end effekten af diæt alene, da begge interventioner har en selvstændig effekt. Som beskrevet i kapitel 4 fører svær overvægt ofte til følgesygdomme som insulinresistens, hyperlipidæmi og hypertension. Ydermere kan svær overvægt medføre depression som en konsekvens af den stigmatisering voksne med svær overvægt er udsat for. Vi må derfor som behandlere se svær overvægt som en kompliceret tilstand, der skal behandles livslangt. Dette bekræftes af både WHO og Sundhedsstyrelsen, der betegner fedme som en kronisk sygdom på lige fod med diabetes, hjerte-kar sygdomme, KOL og visse kræftsygdomme. Med denne kompleksitet omkring svær overvægt bør vi som kliniske diætister planlægge og udføre diætbehandlingen af voksne med svær overvægt ud fra sandsynligheden for, at der allerede er eller vil opstå fremtidige symptomer af overvægten i form af en eller flere af ovennævnte følgesygdomme. Derfor skal vejledning omkring fysisk aktivitet implementeres i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt på lige fod med vejledning omkring diæt i både den indledende samtale og i de opfølgende samtaler. Effekten af behandlingen bør desuden måles på både patientens implementering af fysisk aktivitet og diæt i sin hverdag.

40 Litteraturliste 1. Andersen, C., Alene med fedmen, Ugeskrift for læger 168/2, s , 2006, 2. Astrup, A., Menneskets ernæring, Kap. 28, Munksgaard Danmark, 2.udg Beck-Nielsen, H., Det metaboliske syndrom, Ugeskrift for læger 172/23, s , 2010, 4. Berg, J.M. m.fl., Biochemistry, W. H. Freeman and company, 7.udg Center for forebyggelse, Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt, Sundhedsstyrelsen, Christensen, A.S. m.fl., FaKD s Rammeplan: Diætbehandling af svær overvægt hos voksne af, Foreningen af kliniske diætister, CMRC (Center for muskelforskning), 8. Ernæringsenheden - Hospitalsenheden Vest, Dyslipidæmi, 2011, 9. Folker, A. P. m.fl., Stigmatisering debatoplæg om et dilemma i forebyggelsen, Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, 2008, Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, Kap. 1 og 4, Sundhedsstyrelsen, Garde, L.F. og Uttenthal, P.L., Vægtstoprådgiveruddannelsen og behandling af mennesker med overvægt, Bachelorprojekt fra Ankerhus Seminarium, 2001, Haugaard, A_M. og Bjerregaard, L., Mad for dit hjertes skyld, SIG Kardiologi, 2010, Hjerteforeningen, 13 sunde vaner, 5.udg., 2011, Jørgensen, I.M. og Holmquist, N., Ernæringsfysiologi en grundbog, Munksgaard Danmark, 1.udg Kreamer, W.J. m.fl., Influenze of exercise training on physiological and performance changes with weight loss in men, Medicine and Science in sports and exercise, 1999, sep., 31 (9), Launsø, L. og Rieper, O., Forskning om og med mennesker, Nyt nordisk forlag Arnold Busk, 4.udg Madsbad, S. m.fl., Betydning af fysisk aktivitet og fitness for fedmens komplikationer, Ugeskrift for læger 168/2, s , 2006,

41 Madsen, S.A., m.fl., Psykologiske aspekter ved overvægt, Ugeskrift for læger 168/2, s , 2006, Nørgaard, J. R., Medicinske fagudtryk, Nyt nordisk forlag Arnold Busk, 3.udg Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen, 2001, Plambech og Bøgedal, Udvalgte data på overvægt og svær overvægt, 2010, Prescott, P. og Børtveit, T., Sundhed og ændring af adfærd, Dansk psykologisk forlag, 1. udg Richelsen, B., Adipositas, kap. 12 i Klinisk ernæring, Hessov, I., Munksgaard Danmark, 4.udg Stallknecht, B., ugeskrift for læger 170/1-2, Søndergaard, K. m.fl., FaKD s rammeplan: Diætbehandling ved forebyggelse og behandling af artherosklerose, Foreningen af kliniske diætister, Thisted, J., Forskningsmetode i praksis, Munksgaard Danmark, 1. udg Tindholdt, T.T. m.fl., Salt og hypertension, Ugeskrift for læger, nr. 17, 1999, Vallgårda, S. og Koch, L., Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, 1.udg

42 41 Bilag 1 Nedenstående skema viser forskellen på diæt og diæt + fysisk aktivitet i diætbehandlingen af voksne med svær overvægt. Lavet med udgangspunkt i kapitel 6. Vægttab i kg Diæt Diæt alene giver et større vægttab end fysisk aktivitet alene 143. Diæt + fysisk aktivitet Diæt + træning minutter pr. gang, 3-5 gange pr. uge > 3 mdr., giver et gennemsnitligt større vægttab (forskel på 1,0 kg.) og et større fald i BMI (0,4 kg/m 2 ) end diæt alene 144. Fedt % Bevarelsen af fedtfri masse efter 12 ugers diæt: 69 % 145 Bevarelsen af fedtfri masse efter 12 ugers diæt og aerob træning 3 timer/uge: 78 % 146. Bevarelse af fedtfri masse efter 12 ugers diæt og aerob træning 3 timer/uge + styrketræning 3 timer/uge: 97 % 147. Lipidprofil Man mener at patienter via kostændringer kan sænke LDL-kolesterolniveauet med 5-15 % 148. Fysisk aktivitet af stor mængde, vurderet som den energi man forbrænder, uafhængigt af vægttab, har en hensigtsmæssig effekt på blodets lipidprofil. Blodets indhold af HDL-kolesterol stiger signifikant efter træning (gennemsnitligt 0,036 mmol/l). Den minimale mængde træning der er nødvendig pr. uge er 120 minutter, svarende til 3780 KJ 149. I træningsstudier, hvor diæten holdes konstant, fandt man udover en positiv effekt på HDL-kolesterolkoncentrationen også et fald i triglyceridkoncentrationen på 3,7 % og et fald i LDL-kolesterolkoncentrationen på 5 %. Der var en markant effekt af en høj mængde fysisk træning, men ingen forskel i effekt af høj/lav træningsintensitet Stallknecht, B., 2008, s Stallknecht, B., 2008, s Kreamer W.J. m.fl., 1999, 146 Kreamer W.J. m.fl., 1999, 147 Kreamer W.J. m.fl., 1999, 148 Haugaard, A-M., Bjerregaard, L., 2010, s. 3-7, + s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2001, s Pedersen, B.K. og Andersen, L. B., 2011, s

43 42 Insulinresistens Et vægttab, især tab af visceralt fedt, vil nedsætte omfanget af insulinresistens, uanset hvordan vægttabet opnås 151. Diæt og fysisk aktivitet vil have en positiv effekt på blodsukkerniveauet via flere mekanismer, og vil derfor nedsætte insulinresistens uanset vægttabets størrelse 152. Hypertension Det amerikanske DASH-studie fra 1999 resulterede i en diæt, som kan initiere et gennemsnitligt blodtryksfald på 11,4 (systolisk) og 5,5 (diastolisk) mmhg 153. Studier viser at fysisk aktivitet kan reducere hvileblodtryk og systolisk/diastolisk blodtryk gennemsnitligt 6,9-7,4 (systolisk) og 4,9-5,8 (diastolisk) mmhg for patienter med hypertension. Den største effekt af fysisk aktivitet, ses ved aerob træning af moderat intensitet min. 30 minutter dagligt 154. Vægtvedligeholdelse Bevarer gennemsnitligt et 32 % - 60 % af vægttabet efter 1-2 år 155. Bevarer gennemsnitligt % af vægttabet efter 1-2 år 156. Depression Ingen effekt. Depressionsforeningen fraråder diæt mens depressionen står på 157. Efter 4 mdr s intervention er der ikke nogen forskel på behandling med fysisk aktivitet og behandling med medicin, men efter 10 mdr. er der færre depressionssymptomer og færre tilbagefald hos depressive der træner. Brain derived neutropic factor (BDNF) er en vækstfaktor for hippocampus og depressive har lave niveauer af BDNF i både hjernen, blodet og musklerne. Fysisk træning får BDNF niveauet til at stige og kan være en væsentlig forklaring på, hvorfor fysisk aktivitet har en positiv effekt på depression Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, 2001, kap. 4, s Fysisk aktivitet en litteraturgennemgang, 2001, kap. 4, s Søndergaard, K. m.fl., 2001, s s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s Pedersen, B.K. og Andersen, L.B., 2011, s (23/5 2012) 158 Pedersen, B.K. og Andersen L.B., 2011, s. 320

44 43 Bilag 2 Alder: Titel: Arbejdsplads: Arbejdshistorik: Hvor mange patienter har du om ugen, som er henvist med svær overvægt eller overvægtsrelaterede sygdomme? Hvor stor en procentdel vil du tro at de udgør af dine samlede patienter? Hvordan vil du typisk tilrettelægge behandlingen af svær overvægt og symptomer deraf? Hvor lang tid hver gang? Hvor mange konsultationer? Hvad bruger du tiden på? Spørgeguide + referat af interview 39 år. Klinisk diætist Hospital 2½ år i Frederiksborg amt med diabetes og forebyggelse: 2 år i kommunalt Sundhedscenter i, 1½ år i projekt med implementering af ernæringsscreening. X år hos en Børnelæge 1 dag/ugen. Rigtig mange ambulant, hvor vægttab er en del af behandlingen(inkl. diabetikere). Overvægtige patienter fra afdelingerne vil typisk følges op ambulant. 80 % af de ambulante patienter Indledningsvis 1 t, derefter opfølgninger af ½ time. Individuelt hvor mange opfølgninger, men der går altid min. 1 mdr. mellem hver samtale. Efter nogle gange kan der godt gå op til 6 mdr. mellem samtalerne med den enkelte. Patienten afsluttes, hvis der er mangler resultater eller ikke sker nogle ændringer i fx vaner, blodprøver, regulering af blodsukker, lipider jeg ser ikke kun vægttab. Patientens fokus er at tabe sig, men jeg kigger også på nogle ting. Det er en individuel vurdering hver gang. Man kan også aftale at de fortsætter hos egen læge. Der kan være nogle, hvor der simpelthen ikke sker noget, så afslutter man på den baggrund. Jeg har også mange psykriatiske patienter, som måske ikke rykker sig i lang tid, men det hjælper at jeg holder fast i dem. Der kan være lange perioder hvor de ikke taber sig, men så sker der måske lige pludseligt noget. Jeg bruger 1. samtale på kostanamnese snak om, hvordan en typisk dag ser ud. Snak om livsstil, motionsvaner, bruger undervisningskort. Vi er også en del af Steno-projektet (til kroniske patienter) og derfor har jeg fået en kasse med undervisningsmateriale, som skal testes. Der er fx en masse kort med statements, som patienten skal vurdere som relevante/ikke relevante. Så kommer man ind på deres problemstillinger den vej rundt. Der kommer nogle andre ting frem end ved alm. kostanamnese. De bruges typisk ved ukompliceret overvægt. Dem kan jeg godt finde på at bruge 1. gang. Har brugt dem siden januar i år. Der er 400 der er koblet på dette projekt i forhold til kronikere (KOL, hjerte og diabetikere). Det går på mennesket i stedet for sygdommen. Der er også kort der handler om motion, dagligdag, sociale og psykiske problemer Jeg bruger dem der handler om mad, da det er maden vi skal snakke om her. Folk kommer jo her, fordi det er maden vi skal snakke om, så det er det vi gør. 2. samtale: kostdagbog, mad er fokus Jeg gør ikke noget fast, men lidt efter hvad jeg vurderer. Individuelt: Beslutter lidt før samtalen ud fra henvisningen, men griber oftest nuet.

45 44 Hvad mener du er det centrale element i behandlingen af svær overvægt og symptomer deraf? Hvordan kommer det til udtryk i behandlingen? Har din strategi i behandlingen af svær overvægt eller symptomer deraf ændret sig siden du startede denne profession? Er du selv overvægtig? Hvis ikke, hvordan holder du din vægt normal? Hvor meget fylder fysisk aktivitet i din hverdag? Tidsmæssigt? Tankemæssigt? Hvad for en type motion dyrker du? Hvor lang tid har du dyrket denne type motion? Hvilke andre typer motion har du dyrket over længere perioder (min. 1 år)? Ved at få patienten til at formulere nogle mål. Få dem på banen - få dem i snak. Jeg skaber først et tillidsforhold. Afslappet og uformel stemning. Bruger lidt humor. Det skal ikke være højtideligt og alt for seriøst. Lidt smalltalk indledningsvis. Bruger kortene, som får patienten til at reflektere sætter gang i processer. De er helt fabelagtige. De giver patienten mulighed for at reflektere. Man kan også stille patienten nogle spørgsmål, være anerkendende, lyttende, positiv osv. Ingen løftede pegefingre. Hvis patienten ønsker at snakke om psykologiske aspekter, fysisk inaktivitet osv., så er det ikke mig de skal snakke med. Det har jeg ikke kompetence til at tage hånd om. Så må de sendes tilbage til egen læge, som så kan sende dem videre i systemet. De fleste hjertepatienter, diabetikere overvægtige er også i forløb hos fysioterapeuter. Ellers kan jeg sige til dem, hvilke muligheder der er, men at det er deres egen læge der skal henvise. De skal også være diabetikere, hjertepatienter for at være i et træningsforløb. Overvægt kan ikke i sig selv være henvisningsårsag til træningsforløb. Metoderne har ændret sig lidt. Fx i forhold til at jeg nu også bruger de her kort. Men det er samme tilgang. Nej Tænker over hvad jeg spiser, fordi jeg er sådan set glad for mad. Jeg kunne sagtens spise en pose chips eller slik selv. Jeg er arbejdsskadet, men ikke fanatisk. Jeg har et afslappet forhold til mad. Jeg kan spise burgere, pølser osv. Jeg cykler nogle gange på arbejde. Men mht. børnene er det ofte lettere at tage bilen. Tidsmæssigt ikke meget. Løb lidt sidste år, men stoppede pga. problemer med knæ. Tankemæssigt meget. Jeg ville gerne starte på at cykle på min nye racercykel. Har været løb Jeg har gået til ridning i mange år fra jeg var 5 år til jeg flyttede hjemmefra. Dyrkede også gymnastik som barn Da jeg var voksen og boede i Kbh. gik jeg tit i fitnesscenter. Har spillet lidt volleyball i perioder på måske ét år af gangen.

46 45 Bilag 3 Alder: Titel: Arbejdsplads: Arbejdshistorik: Hvor mange patienter har du om ugen, som er henvist med svær overvægt eller overvægtsrelaterede sygdomme? Hvor stor en procentdel vil du tro at de udgør af dine samlede patienter? Hvordan vil du typisk tilrettelægge behandlingen af svær overvægt og symptomer deraf? Hvor mange konsultationer? Hvor lang tid hver gang? Hvad bruger du tiden på? Spørgeguide + referat af interview 54 år Klinisk diætist Hospital 2 år i primærsektoren i (hovedsagligt med livsstilssygdomme) dette hospital. Orlov 1 år juni hvor jeg var ansat på Grønland alene diætist alle patienttyper bortset fra nyrepatienter. Vanskeligt at sige lige nu, da jeg er i Herning én dag om ugen. Ca. 50 % på en almindelig ambulatoriedag. Sagtens 5-6 patienter på én dag blandede nye patienter og opfølgninger. Der er næsten altid bidiagnoser til adipositas. Sjældent at det kun er overvægt. Patienterne har fået kostdagbog inden 1. samtale. Jeg starter med at udfylde journalen, med antropometriske mål. Taljemål tages ikke ved BMI > 30. Sociale spørgsmål. Ser på kostdagbogen. Måler patienten styrke. Kan de psykisk klare at forandre fx 1-2 ting. Ud fra kostdagbogen vil jeg typisk instruere patienten i, hvad der kunne ændres. Får patienten til at sige hvad de kunne tænke sig ændre. Sigter hen imod en energireduceret kost. Forsøger at få patienten til at finde 2-3 ting de kan ændre. Fx veje grøntsager. Ser på kostdagbogen: Hvilke produkter vælges (velvidende at det måske ikke er en typisk dag ) Taler også om de sociale ting ved maden fx trøstespisning hvad kunne sættes i stedet? Alt afhængig af hvor ressource stærke de er. Mange af dem er også psykriatiske patienter. Alt afhængig af hvordan har det psykisk, vælger jeg fx korte interval i starten fx dg. Måske 2 mdr. Hvis de har en god støtteperson kan de komme med 2 mdr s interval. De har typisk mange konsultationer i alt. Kan godt komme et helt år. Enkelte kan nå op på 10 gange. Flertallet kommer ca. 6 gange. Rimelig ressource stærke (de fleste er ikke ressource stærke) kommer 4-5 gange i alt (løbet af et år). Hver 2-3 mdr. er det tætteste interval, ved ressourcestærke personer. Afsluttes hvis der ikke er ressourcer til at arbejde med kosten (psyk.). Andre afsluttes fordi de egentlig har nået deres egne mål. Typisk mål er ca. 10 % af vægttab (rådgivet af diætisten). Når det er nået vurderes patienten igen hvis der stadig er samarbejdsvilje. De kan komme så lang tid jeg vurderer der er grundlag for diætbehandling. De kan afsluttes hvis de ikke har tabt sig efter fx 10 mdr. Kan også anbefale pulverkure i 1-2 uger (VLCD), hvis der ikke sker noget med diætbehandlingen. I så fald er intervallet kortere. De kan godt komme til opfølgende diætbehandling, hvis det vurderes vigtigt, for at fastholde deres ændrede livsstil, selv om BMI er normalt (20-25) 1 time 1. gang og ½ time de følgende gang. (psykriatiske evt. 1. time til opfølgning) Arbejder med de ting der lykkes, evt. ny kostdagbog

47 46 Hvad mener du er det centrale element i behandlingen af svær overvægt og symptomer deraf? Hvordan kommer det til udtryk i behandlingen? Har din strategi i behandlingen af svær overvægt eller symptomer deraf ændret sig siden du startede denne profession? Det er rigtigt rigt vigtigt at vi møder patienten hvor han eller hun står og accepterer at nogle har behov for at følges rigtig tæt og nogle vil gerne have længere interval. Jeg forsøger at give dem redskaberne til at handle i eget liv. Fx at få dem til at selv til at udtale mål til at næste gang. Hvad er realistisk og skal jeg ændre noget. Måske er en cykeltur hver aften ikke relevant. Jeg kommer meget ind på energibalancen, deriblandt fysisk aktivitet i løbet af 1. eller 2. samtale. Vigtigt at patienten er opmærksom på energibalance for at opnå et vægttab. Kan de ikke øge den fysiske aktivitet, så må energiindtaget reduceres mere. Spørger altid om hvad de ikke kan tåle eller om der er noget de absolut ikke vil spise eller drikke. Beder dem uddybe ting. Fx hvordan kan det være, at grøntsager ikke optræder i din kost? Hvorfor spiser du udelukkende franskbrød? Helt elementært ernæringslære den første gang efter de 8 kostråd fra 1. gang. Nu har vi været rundt om så mange ting hvis du skulle vælge 2-3 ting du kan ændre, hvad skal det så være (spørges i slutningen) Eller spørger patienten i starten, hvad er et du vil have mig til at hjælpe med? Ja, det tror jeg. Som nyuddannet havde jeg lært de pædagogiske strategier, men erfaringen har lært mig at variere brugen. Er du selv overvægtig? Ja, men ikke med BMI over 30 Hvis ikke, hvordan holder du din vægt normal? Hvor meget fylder fysisk aktivitet i din hverdag? Tidsmæssigt? Tankemæssigt? Hvad for en type motion dyrker du? Hvor lang tid har du dyrket denne type motion? Hvilke andre typer motion har du dyrket over længere perioder (min. 1 år)? Jeg arbejder bevidst med min vægt, ellers havde jeg haft et BMI langt over de 40. Jeg er altid bevidst om hvad jeg spiser. Overvejende efter de 8 kostråd. I forbindelse med rygestop for 6 år siden. Tog 12 kg. på. Har smidt 5-6 kg. Siden nytår med diæt bestående af grøntsager og proteiner og kun kulhydrater i weekenden. Ikke fanatisk. Vigtigt i hovedet på mig derfor lykkedes det. Min egen erfaring med vægttab kan godt hjælpe mig i behandlingen af overvægtige. Er med til at gøre det vigtigt at pt. selv finder en metode. Motivationen er det vigtigste. Man kan ikke ændre vaner, hvis det ikke det er vigtig for en. Skulle gerne være noget mere. I hverdagen ca. 20 min. rask gåtur morgen og aften. I weekenden ofte længere traveture. Aldrig hårdt. Jeg tænker rigtig tit på motion, men når det ikke i hverdagen. Bliver ikke til mere pga. lange arbejdsdage. Nu må vi se, da jeg har bedt om kortere arbejdsdage Gang Let løbetræning ca. 3-5 km. dagligt. Stoppede pga. af skade. Svømning i en periode. Som barn spillede jeg håndbold indtil jeg var 15 år. Ridning som voksen.

48 47 Bilag 4 Alder: Titel: Arbejdsplads: Arbejdshistorik: Hvor mange patienter har du om ugen, som er henvist med svær overvægt eller overvægtsrelaterede sygdomme? Hvor stor en procentdel vil du tro at de udgør af dine samlede patienter? Hvordan vil du typisk tilrettelægge behandlingen af svær overvægt og symptomer deraf? Hvor mange konsultationer? Hvor lang tid hver gang? Hvad bruger du tiden på? Hvad mener du er det centrale element i behandlingen af svær overvægt og symptomer deraf? Hvordan kommer det til udtryk i behandlingen? Spørgeguide + referat af interview 53 Klinisk Diætist Hospital, medicinsk afd. 1 år på Diakonisse stiftelsen. Hospitalet siden Først under køkkenet. Medicinsk afd. siden 2000 (32 t. om ugen.) Ikke mange. Mest hold med hjerte kar patienter. Ca. ½ er overvægtige Ml svært overvægtige patienter om mdr. Individuelt eller hold, altid ambulant. Sygehuset behandler ikke svær overvægt, hvis det er eneste diagnose. Roskilde får kun overvægtige pt., hvis de også fejler noget med hjertet eller andet. De svært overvægtige bliver sendt på Køge sygehus, endokrinologisk afd. eller Borup sundhedscenter, som også har en diætist. Kan også henvise til direkte til kommunale tilbud.? De er ofte både på hold og individuel. Pt. henvist mhp. vægttab kommer individuelt. Ofte 1-2 mdr. imellem 1. og 2. gange. De skal helst ud i kommunalt regi eller andre tilbud efter 2-3 opfølgninger. Men enkelte kommer 5-6 gange. Kommunale tilbud er fx: Sundhedscenter med motion og kostvejledning. Hjerteforeningen har et tilbud i samarbejde med fysioterapeut. Starter med 1-1½ time. (Der er sat 1 time af) snakker om hvad problemet er: Hvad kommer de for? Kostanamnese. Hvad skal købes ind, hvornår skal de spise. Hvornår tager patienten på i vægt? På det sidste hjertehold, en der havde behov for at vide hvordan han kommer ned i vægt. Hvor kan diæten reguleres så den bliver lavere end energiforbrug? De er altid i et forløb, som minimum i et forløb mht. medicin, blodtryk mm. Hvis de er småtspisende og stadig ikke taber sig, beder hun dem registrere alt i fx 1 uge: Egen vægt, madens energiindhold osv. Det kommer an på om pt. spiser for meget eller er fysisk inaktiv. Fx havde jeg en pt. der var meget inaktiv pga. fysiologiske mén, han skal jo på en energireduceret diæt. Det er vigtigt at det dem selv, der gerne vil have hjælp til noget. Det skal ikke være nogen andres idé. Ærlighed og tillid er vigtigt og åbenhed. Ved at spørge dem om, hvad de kommer for. Jeg spørger ind til ting, hvis jeg kan mærke at de sidder og lyver. Eller hvis de ikke er motiverede eller ikke har nogen ideer. Undersøger om de har overskud til behandlingen. Hvis de ikke har, så det måske bare et spørgsmål om at holde vægten. Konfronterende på en positiv måde. Ikke være fræk eller overrule dem. Afslutter ekstremt sjældent et forløb at ovenstående årsager.

49 48 Har din strategi i behandlingen af svær overvægt eller symptomer deraf ændret sig siden du startede denne profession? Er du selv overvægtig? Hvis ikke, hvordan holder du din vægt normal? Hvor meget fylder fysisk aktivitet i din hverdag? Tidsmæssigt? Tankemæssigt? Hvad for en type motion dyrker du? Hvor lang tid har du dyrket denne type motion? Hvilke andre typer motion har du dyrket over længere perioder (min. 1 år)? De kan også få en kostplan, hvis de ønsker det. Eller jeg kan foreslå det. Sjældent efter 1. gang. Det kan kun lykkes, hvis ovenstående pt. selv synes behandlingen er en god ide. De fleste er interesserede. Men nogle få tror ikke rigtig på det. Ikke væsentligt. Nu snakker jeg måske mere om de ting der snyder i hverdagen i forhold til diæt. Mere snak om vaner vaneændring. Nej Ved at spise fornuftigt og ikke spise for meget ved at røre mig. Hvis jeg har spist for meget, skruer jeg ned bagefter 2 timer om ugen i fitnesscenter. Går en del ture i godt vejr og når vi er i sommerhus Fitnesscenter I lange tider har jeg ikke dyrket noget fast ellers den daglige gåtur. Cyklede til alt. Gik ikke til noget sport.