ÅRSRAPPORT DPSD. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt kvinder opereret i 2000 i Danmark

Transkript

1 ÅRSRAPPORT DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase En spørgeskemaundersøgelse blandt kvinder opereret i 2000 i Danmark

2 Årsrapport 2010 DPSD, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S URL: Kategori: Faglig rådgivning Emneord: DPSD; Utilsigtede hændelser; Årsrapport; Dansk Patientsikkerhedsdatabase Version: 1.0 Versionsdato: Format: pdf Udgivet af Sundhedsstyrelsen, Tilsyn, februar 2011 Elektronisk ISBN:

3 Forord Patientsikkerhedsordningen har nu eksisteret i 7 år indenfor sygehusvæsenet. 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Det betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet nu også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. Patienter og pårørende vil endvidere indenfor det næste år få mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Med udvidelsen sikres, at der sker en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker indenfor hver af sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorer. Kredsen af rapporteringspligtige personer er ligeledes blevet udvidet fra kun at omfatte sundhedspersoner til nu at omfatte sundhedspersoner, apotekere, apotekspersonale og ambulancebehandlere. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet bekendtgørelse og vejledning til den udvidede patientsikkerhedsordning. Utilsigtede hændelser sket i primærsektoren rapporteres i et nyt elektronisk rapporteringssystem, mens utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet i en overgangsperiode rapporteres i det tidligere anvendte system. Personale i regioner, kommuner og på private sygehuse er i dette efterår blevet oplært i det nye system, og der er udsendt informationsfoldere om den udvidede patientsikkerhedsordning. I 2010 blev der indsendt analyserede rapporter fra regioner, kommuner og private sygehuse til Sundhedsstyrelsen. Lokalt, regionalt og centralt er de rapporterede utilsigtede hændelser blevet analyseret med henblik på at identificere problemområder og forbedringspotentialer i forhold til patientsikkerhed. Den nyetablerede styrelse, Patientombuddet overtog pr. 1. januar 2011 den centrale administration af rapporteringssystemet, som Sundhedsstyrelsen siden 2004 har varetaget. Årsrapporten 2010 er således den sidste, som udgår fra Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen vil benytte lejligheden til at takke såvel tidligere som nuværende aktører for et godt samarbejde omkring rapporteringssystemet i årene Sundhedsstyrelsen, februar 2011 Anne Mette Dons Chef for Tilsyn

4 Indhold 1 Utilsigtede hændelser i Rapporter indsendt til regioner, kommuner og private sygehuse Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen Antal rapporter Fordeling på hændelseskategorier Fordeling på alvorlighedsgrad Fordeling på rapportørens stillingskategori Fordeling på om rapportøren var anonym Faktuelt alvorlige hændelser Sundhedsstyrelsens kommentarer til de indsendte rapporter 30 2 Sundhedsstyrelsens opfølgning Publikationer i Nyhedsbreve Temarapporter OBS-meddelelser Vejledninger Informationsaktiviteter i Informationsfoldere Brugerhåndbogen til klassifikation af utilsigtede hændelser Superbrugerkursus Foredrag 37 3 Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering Utilsigtede hændelser vedrørende medicinsk udstyr 42 4 Samarbejde med Statens Institut for Strålebeskyttelse 44 5 Sundhedsstyrelsens deltagelse i internationale fora om patientsikkerhed i forbindelse med utilsigtede hændelser Projekt om rapporterings- og læringssystemer under EU Nordisk arbejdsgruppe vedrørende indikatorer for patientsikkerhed Ekspertgruppe under OECD 48 6 Udvidelse af patientsikkerhedsordningen 49 7 Patientombuddet 51 8 Bilagsfortegnelse 52

5 1 Utilsigtede hændelser i 2010 Der skelnes mellem to typer af rapporteringer, dels sundhedspersoner med fleres primære rapportering til den enkelte region, kommune eller det enkelte private sygehus, dels den sekundære rapportering til Sundhedsstyrelsen, som foretages af regionen, kommunen eller det private sygehus, når den primære rapport er færdigbehandlet. Regionerne, kommunerne og de private sygehuse har 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser indsendt til regioner, kommuner og private sygehuse og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen. 1.1 Rapporter indsendt til regioner, kommuner og private sygehuse I perioden 1. januar til 31. december 2010 blev der rapporteret utilsigtede hændelser fra rapporteringspligtige personer til regioner, kommuner og private sygehuse. Nedenfor vises en opgørelse over den kvartalsvise tilgang af hændelser rapporteret i den primære rapportering. Figur 1: Antal nye rapporter i databasen fordelt på første, andet, tredje og fjerde kvartal i 2010 Utilsigtede hændelser rapporteret i Antal rapporter Kvartal Den udvidede patientsikkerhedsordning trådte i kraft 1. september I dette år er der i alt rapporteret 1969 utilsigtede hændelser fra primærsektoren. Årsrapport 2010, DPSD 7

6 1.2 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen Antal rapporter Sundhedsstyrelsen modtog i 2010 i alt analyserede rapporter fra regioner, kommuner og private sygehuse. Nedenfor vises en opgørelse over den kvartalsvise tilgang af hændelser rapporteret i den sekundære rapportering. Figur 2: Antal rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 fordelt på første, andet, tredje og fjerde kvartal Utilsigtede hændelser indsendt til Sundhedsstyrelsen Antal rapporter Kvartal Som beskrevet ovenfor trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft 1. september Fra primærsektoren er i alt indsendt 210 rapporter til Sundhedsstyrelsen i Nedenfor vises en opgørelse over den årlige tilgang af hændelser rapporteret i den sekundære rapportering i årene Årsrapport 2010, DPSD

7 Figur 3: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i årene Utilsigtede hændelser indsendt til Sundhedsstyrelsen i årene Indsendte rapporter Året Antallet af indsendte hændelser i 2010 var cirka 10 gange større end i 2004, som var det første år, hvor sundhedspersoner var forpligtigede til at rapportere utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet (Figur 3) Fordeling på hændelseskategorier Da udvidelsen af patientsikkerhedsordningen trådte i kraft 1. september 2010, blev der samtidig implementeret et nyt elektronisk rapporteringssystem med en ny hændelseskategorisering. Utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet rapporteres i en overgangsperiode i det tidligere elektroniske system, hvorfor disse hændelser er kategoriseret efter den tidligere anvendte kategorisering. Utilsigtede hændelser sket i primærsektoren er siden 1. september 2010 blevet rapporteret i det nye system med den nye kategorisering. Da de 2 hændelseskategoriseringer ikke er direkte sammenlignelige, har Sundhedsstyrelsen valgt at beskrive de indsendte rapporters hændelseskategoriseringer i 2 forskellige afsnit Det tidligere elektroniske rapporteringssystem I dette afsnit beskrives fordelingen på hændelseskategorier af de rapporter, som er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det tidligere elektroniske rapporteringssystem. Nedenfor vises, hvorledes de indsendte rapporter i det tidligere system fordelte sig på de 9 hændelseskategorier. Årsrapport 2010, DPSD 9

8 (30 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med medicinering (4 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med operative/invasive procedurer (9 %) af rapporterne omhandlede fald 278 (1 %) af rapporterne omhandlede selvmord eller selvmordsforsøg 378 (1 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer (15 %) af rapporterne omhandlede forveksling eller fejlkommunikation (17 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 202 (1 %) af rapporterne omhandlede hjertestop eller uventet død (22 %) af rapporterne omhandlede øvrige hændelser. Ved sammenligning med fordelingen af rapporterne på hændelseskategorierne i 2009 (se Årsrapport for DPSD 2009) ses, at fordelingen i 2010 er nogenlunde den samme. Andelen af de indsendte rapporter, der er kategoriseret under kontinuitetsbrud, er dog fra steget 13 % til 17 % Det nye elektroniske rapporteringssystem I dette afsnit beskrives fordelingen på hændelseskategorier af de rapporter, som er oprettet, sagsbehandlet og indsendt til Sundhedsstyrelsen i perioden 1. september 31. december 2010 i det nye elektroniske rapporteringssystem og er derfor kategoriseret efter den nye kategorisering. Den nye hændelseskategorisering har udgangspunkt i WHO klassifikationen: The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med brugerne defineret de nedenstående 13 nye kategorier. De nye hændelseskategorier er udførligt beskrevet i Brugerhåndbogen til klassifikation af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase fra Samtidig med implementeringen af den nye hændelseskategorisering blev det muligt at kategorisere den enkelte hændelse i flere kategorier. Antallet af hændelser, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det nye rapporteringssystem, vil således være forskellig fra det antal, man får ved at summere de tal, der står ud for hver hændelseskategori. 10 Årsrapport 2010, DPSD

9 Nedenfor vises, hvorledes de 210 indsendte rapporter i det nye elektroniske rapporteringssystem fordelte sig på de 13 hændelseskategorier. 14 (7 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med administrative processer 11 (5 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med kliniske processer 7 (3 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 177 (84 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med medicinering Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med blod og blod komponenter Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med gasser og luft til medicinsk brug Ingen rapporter omhandlede infektioner Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med medicinsk udstyr 11 (5 %) af rapporterne omhandlede patientuheld Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse bygninger og infrastruktur 2 (1 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med individet, teamet og organisationen Ingen rapporter omhandlede selvmord, selvmordsforsøg eller selvmord 1 (0,5 %) af rapporterne omhandlede andre utilsigtede hændelser Fordeling på alvorlighedsgrad Ved implementeringen af det nye system blev der sammen med en ny hændelseskategorisering også implementeret en ny kategorisering af konsekvensen af hændelsen (alvorlighed). Den tidligere anvendte kategorisering af hændelsens alvorlighed (SAC-systemet) og den nye er - i lighed med hændelseskategoriseringen ikke direkte sammenlignelige, hvorfor Sundhedsstyrelsen også har valgt at beskrive de indsendte rapporters fordeling på alvorlighed i 2 forskellige afsnit. Årsrapport 2010, DPSD 11

10 Det tidligere elektroniske rapporteringssystem For rapporter indsendt i det tidligere elektroniske rapporteringssystem skal sagsbehandlerne i regionerne og på de private sygehuse risikovurdere hændelserne efter et internationalt anerkendt system, Safety Assessment Code (SAC-systemet). Hændelsen får tildelt en risikoscore mellem 1 og 3 vurderet efter alvorlighedsgraden (skadens omfang) og hændelsens potentielle hyppighed (sandsynligheden for gentagelse). Bilag I indeholder en nærmere beskrivelse af SAC-systemet. Nedenfor vises den procentvise fordeling af hændelserne på den faktuelle risikoscore. Figur 4: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 i det tidligere system fordelt på den faktuelle risikoscore (SAC) af den rapporterede hændelse SAC 3 (1,4 %) SAC 2 (12,7 %) SAC 1 (85,9 %) Af figur 4 ses, at kun 1,4 % af de indsendte hændelser er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3, det vil sige som meget alvorlige. I 2009 og 2008 udgjorde andelen af meget alvorlige hændelser henholdsvis 1,3 % og 1,6 %. Andelen af indsendte hændelser rapporteret som meget alvorlige er således nogenlunde konstant Det nye elektroniske rapporteringssystem For rapporter indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem skal sagsbehandlerne i regioner, kommuner og på private sygehuse vurdere hændelsens faktuelle konsekvens for patienten efter skalaen vist i tabel 1. Bilag I indeholder en nærmere beskrivelse af de 5 kategorier. 12 Årsrapport 2010, DPSD

11 Tabel 1: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 i det nye elektroniske system fordelt på hændelsens faktuelle konsekvens for patienten Hændelsens faktuelle konsekvens Antal (Procent) Ingen skade 150 (71,5) Mild skade 44 (21) Moderat skade 10 (5) Alvorlig skade 5 (2) Død 1 (0,5) Af tabel 1 ses, at for 2,5 % af rapporterne indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem, var hændelsens faktuelle konsekvens, at patienten døde eller fik anden alvorlig skade Fordeling på rapportørens stillingskategori Nedenfor vises de indsendte rapporters procentvise fordeling på rapportørens stilling. Kategorisering af rapportørens stilling er ens i det nuværende og tidligere rapporteringssystem, men kun få rapporter er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det nye elektroniske rapporteringssystem (rapporter fra primærsektoren), hvorfor styrelsen har valgt udelukkende at se på fordelingen på rapportørens stillingskategori i det tidligere elektroniske rapporteringssystem (sygehusvæsenet). Tabel 2: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 fordelt på rapportørens stilling (det tidligere elektroniske rapporteringssystem) Stillingskategori Lægeligt personale, dvs. alt lægeligt personale eksempelvis den lægelige direktør, speciallæger uafhængigt af ansættelsessted, læger i alm. praksis, reservelæger og læger i forsknings- og undervisningsstillinger. Sygeplejersker og andet plejepersonale. Alle sygeplejersker er inkluderet i denne kategori (sygeplejersker i forvaltning og administration, på kliniske afdelinger, i undervisningsstillinger, i den primære sundhedstjeneste og i private firmaer og organisationer). Endvidere social- og sundhedsassistenter samt social og sundhedshjælpere m.fl. Tandlæger på sygehuse (overtandlæger samt andre tandlæger) samt i egen praksis. Farmaceuter på sygehuse (på sygehusapotek eller på laboratorium) eller i privat virksomhed (apotek eller anden privat virksomhed). Kliniske psykologer, børnepsykologer, neuropsykologer, børneneuropsykologer, pædagogiske psykologer vedr. børn og unge, sundhedspsykologer, gerontopsykologer, psykoterapeuter, arbejds- og organisationspsykologer samt psykologer i privat praksis. Procent ,1 1 0,2 Årsrapport 2010, DPSD 13

12 Stillingskategori Andet klinisk personale: Jordemødre, fysioterapeuter, ergoterapeuter, bioanalytikere, uautoriserede laboranter, diætister, audiologiassistenter og neurofysiologassistenter. Andet personale tilknyttet primær og sekundærsektoren: Lægesekretærer, apoteksassistenter, fodterapeuter, socialrådgivere, portører samt undervisere og behandlere ikke klassificeret andetsteds (lærere, pædagoger, beskæftigelsesvejledere, musikterapeuter, bandagister samt skomagere). Procent 8 8 Teknisk personale, herunder radiografer. 0,7 Ikke angivet. 14 Af tabel 2 ses, at størstedelen af hændelserne er rapporteret fra sygeplejersker og andet plejepersonale. For at kunne sammenligne tallene i ovenstående tabel skal det tages i betragtning, at der er omkring hospitalsansatte læger, hospitalsansatte sygeplejersker og registreret som andet plejepersonale (socialog sundhedsassistenter m.fl.) Hvis denne fordeling skal afspejles i rapporteringen, skal 10 % - 15 % af hændelserne være rapporteret af lægeligt personale. Da andelen af hændelser rapporteret af læger i 2010 udgjorde 12 % og andelen rapporteret af sygeplejersker og andet plejepersonale 56 % kan det konkluderes, at lægerne har rapporteret nogenlunde lige så hyppigt som sygeplejerskerne og andet plejepersonale Fordeling på om rapportøren var anonym Femogfirs procent (85 %) af hændelserne blev i 2010 rapporteret ikke-anonymt, dvs. i rapporterne er opgivet rapportøren navn, eller lignende, hvorved opfølgning i regioner, kommuner og på private sygehuse bliver mulig. I 2006, 2007, 2008 og 2009 var denne andel henholdsvis 87,4 %, 88,9 %, 89 % og 84 %. Den overvejende del af hændelserne rapporteres ikke-anonymt. Dette tolkes som udtryk for, at de fleste rapporteringspligtige personer er bevidste om, at rapporteringssystemet er et ikke-sanktionerende system Faktuelt alvorlige hændelser I sommeren 2006 blev det i samarbejde med regionerne besluttet, at regionerne skulle indsende anonymiserede resuméer til Sundhedsstyrelsen af udførte analyser, især på hændelser rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. I 2010 er i alt modtaget 128 resuméer af MTO (Mennesker, Teknik og Organisation) analyser, FMEA (Failure Mode and Effect Analyse) og kerneårsagsanalyser samt audits udført på hændelser, som er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. Sundhedsstyrelsen har endvidere modtaget et mindre antal resuméer af MTO analyser, FMEA og kerneårsagsanalyser samt audits udført på hændelser rapporteret med en faktuel risikoscore på 1 eller 2, hvor regionerne har vurderet, at der vil væ- 14 Årsrapport 2010, DPSD

13 re læring i at udføre en analyse. Alle resuméer indgår i Patientombuddets videre arbejde i udarbejdelsen af udmeldinger. Nedenfor beskrives fordelingen af de rapporter, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det tidligere elektroniske system, og hvor det er beskrevet, at den faktuelle konsekvens af hændelsen er vurderet til en SAC 3, eller indsendt til Sundhedsstyrelsen i det nye elektroniske system og det er beskrevet, at patienten døde eller fik en anden alvorlig skade (se Bilag I) Indsendt i det tidligere elektroniske rapporteringssystem De 492 rapporter, der i 2010 er indsendt i det tidligere system med en faktuel risikoscore på 3, fordelte sig på de 9 kategorier som vist nedenfor i tabel 3. Tabel 3: Indsendte rapporter med en faktuel risikoscore på 3 fordelt på de 9 hændelseskategorier. I parentes er angivet antallet af indsendte anonymiserede resuméer af udførte analyser (MTO, FMEA og kerneårsagsanalyser samt audits) i den aktuelle kategori Hændelseskategori Antal rapporter (antal indsendte resuméer) Hændelser i forbindelse med medicinering 33 (7) Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb 31 (7) Fald 54 (0) Selvmord og selvmordsforsøg 115 (37) Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer 8 (1) Forveksling eller fejlkommunikation 4 (2) Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 117 (32) Hjertestop eller uventet dødsfald 69 (18) Øvrige hændelser 61 (24) Indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem De 6 rapporter, der i 2010 er indsendt i det nye system, og hvor det er beskrevet, at patienten døde eller fik anden alvorlig skade, fordelte sig på de 13 nye hændelseskategorier som vist i tabel 4. Som beskrevet under fordelingen af rapporter på hændelseskategorier blev det med implementeringen af den nye hændelseskategorisering muligt at kategorisere den enkelte hændelse i flere kategorier. Antallet af rapporter, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det nye rapporteringssystem, vil således være forskellig fra det antal, man får ved at summere de tal, der står ud for hver hændelseskategori. Årsrapport 2010, DPSD 15

14 Tabel 4: Indsendte rapporter, hvor det beskrevet, at patienten døde eller fik anden alvorlig skade, fordelt på de 13 nye hændelseskategorier. I parentes er angivet antallet af indsendte anonymiserede resuméer af udførte analyser (MTO, FMEA og kerneårsagsanalyser samt audits) i den aktuelle kategori Hændelseskategori Hændelser i forbindelse med administrative processer Hændelser i forbindelse med kliniske processer Hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig kommunikation eller dokumentation Antal rapporter der er kategoriseret i den aktuelle kategori (antal indsendte resuméer) 1 (0) 1 (0) 1 (0) Hændelser i forbindelse med medicinering 2 (0) Hændelser i forbindelse blod og blodkomponenter Hændelser i forbindelse med gasser og luft til medicinsk brug 0 (0) 0 (0) Infektioner 0 (0) Hændelser i forbindelse med medicinsk udstyr 0 (0) Patientuheld 1 (0) Hændelser i forbindelse med bygninger og infrastruktur Hændelser i forbindelse med individet, teamet og organisationen 0 (0) 0 (0) Selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord 0 (0) Øvrige hændelser 1 (0) Beskrivelse af de faktuelt alvorlige hændelser I de følgende kapitler er der i hovedtræk redegjort for problematikkerne i ovenstående rapporter, dvs. de hændelser, som er indsendt i det tidligere elektroniske system med en faktuel risikoscore på 3 eller i det nye system, og hvor det er beskrevet, at patienten døde eller fik anden alvorlig skade. De hændelser, der under den nye klassifikation er klassificeret i mere end en hændelseskategori, er beskrevet under den kategori, som det er vurderet vægtede mest. Sundhedsstyrelsens kommentarer til rapporterne er for alle hændelseskategorier samlet i afsnit Årsrapport 2010, DPSD

15 Hændelser i forbindelse med medicinering I denne kategori er i alt 35 rapporter indsendt. I 32 af rapporterne er angivet et præparat- eller gruppenavn i hændelsesbeskrivelsen. Fordelingen af disse rapporter på præparatgrupper er beskrevet nedenfor. Antibiotika En rapport omhandlede en patient, der skulle opereres og var sat i behandling med antibiotika og vanddrivende medicin, som han skulle indtage som tabletter. I 4 dage fik patienten ikke denne medicin. Dette skyldtes dels, at han havde vanskeligt ved at sluge tabletterne, dels at han skulle faste af hensyn til operationen. Operationen blev imidlertid udsat flere gange, og en planlagt ændring af medicineringen fra peroral til intravenøs administration efter operationen blev således også udsat. Patientens temperatur steg gradvist, og fem dage efter indlæggelsen fik patienten vejrtrækningsproblemer og havde sekretophobning i luftvejene. Han blev forsøgt suget, men suget på stuen fungerede med svag sugeeffekt, og der fandtes intet mobilt sug på afdelingen. Patienten døde efterfølgende. Afdelingen har efter denne hændelse udarbejdet en handlingsplan. Der skal udarbejdes instrukser, som beskriver håndtering af operationsaflysninger og administration af patienters medicin ved faste samt problematikker med at indtage medicin peroralt. Desuden har afdelingen besluttet, at sugefunktionen på de sug, der er placeret på stuerne, skal kontrolleres dagligt. To rapporter omhandlede patienter, der var indlagt på den samme afdeling, og som utilsigtet fik administreret antibiotikablandinger bestående af bl.a. Cefuroxim og Hexamycin intravenøst i stedet for peroralt. Begge patienter fik hjertestop. I rapporterne er beskrevet, at i det aktuelle elektroniske medicinmodul kunne præparaterne kun ordineres som intravenøs medicin, der efterfølgende skulle blandes og administreres peroralt. Afdelingen har efterfølgende udsendt advarselsinformation til personalet. Det aktuelle sygehusapotek har senere implementeret, at der leveres særskilte blandingspakker samlet påsat tydelig mærkning af dosis og administrationsvej. En anden rapport omhandlende en patient med dobbeltsidig pneumoni (lungebetændelse), som havde fået ordineret relevante antibiotikapræparater. Behandlingen blev imidlertid ikke opstartet før 12 timer efter ordinationen, og patienten blev i denne periode tiltagende dårligere. To andre rapporter omhandlede patienter, som havde opstartet antibiotikabehandling på intensivafdelinger og herefter blev overflyttet til deres respektive stamafdelinger. På stamafdelingerne blev behandlingerne med antibiotika imidlertid ikke fortsat. Begge patienters tilstand blev væsentligt forværret, før plejepersonalet blev opmærksomt på, at de var i behandling med antibiotika. I begge rapporter er beskrevet, at ordinationerne ikke var overført til de elektroniske medicinmoduler. Årsrapport 2010, DPSD 17

16 Præparater til trombosebehandling og forebyggelse deraf En rapport omhandlede en patient, som havde fået en blodprop i lungerne og derfor var sat i behandling med Marevan. Patienten begyndte at bløde fra mavesækken og hans blods evne til at koagulere (størkne) blev undersøgt. Patientens INR (International Normalised Ratio) værdi var betydelig forhøjet, og behandlingen med Marevan blev seponeret, men der blev opstartet behandling med præparatet Innohep. Patientens blødninger fra mavesækken tog til i styrke. Han måtte gastroskoperes to gange for at stoppe livstruende blødningerne og fik flere blodtransfusioner. To rapporter omhandlede patienter, som efter operationer ikke fik ordineret og administreret tilstrækkelig thromboseprofylaktisk behandling. Patienterne udviklede efterfølgende en lungeemboli (blodprop i lungen) og døde. En anden rapport omhandlede en patient i antikoagulationsbehandling, som i forbindelse med en planlagt hjertekateterisation fik seponeret behandlingen med Marevan. Patienten fik en infektion og hjertekateterisationen blev aflyst, men antikoagulationsbehandlingen blev utilsigtet ikke genoptaget. Patienten døde senere på grund af thrombedannelse. I rapporten er beskrevet, at der bl.a. manglede en instruks for seponering og genoptagelse af Marevan behandling i forbindelse med kateterisation, og at denne efterfølgende skal implementeres. Præparter til smertebehandling En rapport omhandlede en patient med bronchiopulmonal dysplasi (lungesygdom), som efter en operation fik ordineret og administreret Morfin. I forbindelse med at administrationsvejen skulle ændres fra intravenøs til peroral indgift blev der utilsigtet lavet en faktor 10 fejl, og patienten fik administreret en 10 gange for stor dosis. Efter nogle timer faldt patientens iltindhold i blodet. Et røntgenbillede af patientens thorax viste, at højre lunge var klappet samme. Patienten blev efterfølgende lagt i respirator. I rapporten er beskrevet, at man vil forsøge at implementere et program i det elektroniske medicinmodul, så modulet foretager dosisomregningerne ved omlægning fra intravenøs til peroral administration. En anden rapport omhandlede et præmaturt barn (barn født før udgangen af 37. svangerskabsuge), hvor administrationsvejen for Morfin også skulle omlægges fra intravenøs til peroral. Dosis blev ligeledes udregnet forkert. Patienten blev overdoseret og fik en atelektase (sammenfald af et lungeafsnit). En rapport omhandlende en patient, som blev behandlet med Matrifen plaster. Patienten var imidlertid meget sløv, hvorfor man valgte at omlægge smertebehandlingen til præparatet Contalgin, som skulle administreres peroralt. Plasteret blev imidlertid ikke fjernet, og patienten fik således utilsigtet en dosisøgning i stedet for en dosisreduktion. Patienten blev tiltagende sløv og fik hjertestop. I rapporten er beskrevet, at der bør implementeres en instruks, i hvilken det beskrives, at plejepersonalet ved omlægning af transkutan til peroral morfika administration skal dokumentere, at plasteret er fjernet fra patienten. 18 Årsrapport 2010, DPSD

17 To andre rapporter omhandlede patienter med nyreinsufficiens, der som smertestillende medicin postoperativt fik ordineret og administreret Ibumetin. Begge patienter kom som følge af hændelsen i dialyse. På den aktuelle afdeling indgik præparatet Ibumetin som en del af en flere præparater ( standardpakke ), der blev ordineret for smerter. I rapporterne er beskrevet, at læger og sygeplejersker efterfølgende er blevet undervist i, hvordan cave-feltet i det elektroniske medicinmodul udfyldes og opdateres. Det overvejes endvidere, om Ibumetin i den aktuelle standardpakke skal udskiftes med et andet præparat. Hjerteterapi og antihypertensiva En rapport omhandlede en patient, som fik ændret administrationsvejen af præparatet Digoxin fra oral til intravenøs administration. Den dosis, der skulle administreres intravenøst, blev imidlertid udregnet forkert, bl.a. fordi ordinationen var i mg i stedet for ug. Patienten fik 2 dage i træk en 10 gange for stærk dosis Digoxin administreret intravenøst og udviklede forgiftningssymptomer. Han blev derefter overflyttet til den lokale kardiologiske afdeling og fik indlagt en temporær pacemaker. En anden rapport omhandlede ligeledes en patient, som var i behandling med præparatet Digoxin. Patienten skulle have omlagt medicinen fra 250 ug x 1 til 62.5 ug x 3. Patienten misforstod beskeden og fortsatte med at tage den store dosis på 250 ug, men 3 gange dagligt. Han blev senere indlagt med forgiftningssymptomer. I rapporten er beskrevet, at det for at forebygge lignende hændelser er nødvendigt, at sundhedspersonalet sikrer sig, at patienten forstår, hvorledes medicinen skal doseres, både i antal piller og i dosis. Informationen skal gives mundtligt og skriftligt. I en tredje rapport omhandlende præparatet Digoxin er beskrevet en patient, som havde opstartet behandling med dette præparat før overflytning fra et sygehus til et andet. Behandlingen med Digoxin var ikke skrevet i notatet om overflytningen, som fulgte med patienten til det nye sygehus. Da patienten blev dårlig 2 dage senere, blev personalet opmærksomt på den manglende behandling. Patienten blev derefter overflyttet til en intensivafdeling. I en rapport er beskrevet, at en patient fik administreret en blanding indeholdende en høj dosis af Adrenalin intravenøst. Da der var meget travlt på afdelingen besluttede personalet at fremstille en større blanding, end de plejede. Der blev imidlertid lavet en regnefejl, så koncentrationen af Adrenalin i den nye blanding kun var halv så stor, som der var ordineret. Patientens blodtryk faldt drastisk. En anden rapport omhandlede en patient, som ved en tidligere indlæggelse havde været i behandling med ACE-hæmmere. Denne behandling var imidlertid seponeret, da niveauet af kreatinin i patientens blod steg ved behandlingen. I den aktuelle hændelse er beskrevet, at da patienten blev indlagt igen, blev de aktuelle medicinordinationer skrevet korrekt i journalen. I det elektroniske medicinmodul var ordinationen af ACE hæmmerne fra den tidligere indlæggelse dog stadig aktiv. Patienten blev derfor igen sat i behandling med dette præparat, og niveauet af kreatinin steg drastisk. Patienten blev derefter overflyttet til en intensivafdeling. Årsrapport 2010, DPSD 19

18 Som forslag til forebyggelse af lignende hændelser er i rapporten beskrevet, at der skal implementeres en instruks, som beskriver, hvordan ordinationer i det elektroniske medicinmodul skal gennemgås, når patienten indlægges. En rapport omhandlede en patient, som fik administreret en infusion med Noradrenalin. Infusionsposen indeholdende blandingen med præparatet løb tom. Der var ikke fremstillet en ny blanding, og mens sundhedspersonalet var ved at lave denne, faldt patientens blodtryk drastisk. Patienten fik respirationsstop og blev overflyttet til en intensivafdeling. En anden rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient, som sandsynligvis havde pleuritis (betændelse i lungehinden), blev transporteret til sygehuset i en ambulance. Personalet i ambulancen gav patienten præparatet Nitromex. Patientens puls og blodtryk faldt derefter drastisk. I rapporten er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser skal være bedre kommunikation mellem lægen, der rekvirerer ambulancen og personalet på ambulancen omkring diagnose og behandling af patienten under transporten. Glukose En rapport omhandlede en patient med et meget lav blodsukkerniveau, som havde fået ordineret en infusion med 50 % Glukose. Ved administrationen faldt patientens bevidsthedsniveau, og kontrol af blodsukkerniveauet viste, at dette var faldet drastisk. Det viste sig, at patienten havde fået en infusion med en glukosekoncentration på 50 mg/ml i stedet for 500 g /l. I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser foreslået, at glukosekoncentrationer aldrig opgives i procenter, men i koncentrationer, så der ikke sker forvekslinger. En anden rapport omhandlede en patient, som fik opstartet behandling med Glukose-Insulin drop i et blandingsforhold, som var beskrevet på Patienten udviklede herefter hypoglycæmi og blev meget utilpas. I rapporten er beskrevet, at der var en faktor 10 fejl i blandingsforholdet beskrevet på og sundhedspersonalet havde fremstillet en blanding svarende til oplysningerne, de læste på denne hjemmeside. En tredje rapport omhandlede en patient, som havde fået ordineret Insulin til intramuskulær administration og en isotonisk opløsning med Glukose til intravenøs administration. Patienten fik utilsigtet en Natriumkloridopløsning i stedet for en isotonisk Glukoseopløsning og udviklede svær hypoglykæmi (for lavt blodsukkerniveau). Cellegifte En rapport omhandlede en patient, som skulle have administreret kemoterapi intraspinalt, men denne behandling blev utilsigtet ikke givet. Det blev først opdaget 10 dage efter, patienten skulle have haft administreret medicinen. Patienten havde da fået spredning af kræftceller til spinalvæske og knoglemarv. 20 Årsrapport 2010, DPSD

19 Kortikosteroider til systemisk brug En rapport omhandlede en patient, som var i behandling med Prednisolon. Patienten skulle nedtrappens fra 15 mg til 10 mg dagligt. Efter nedtrapningen blev medicinen utilsigtet seponeret i en uge. Patientens psykiske og fysiske tilstand blev forværret, og han blev overflyttet til en medicinsk afdeling. I rapporten er beskrevet, at ordinationen i det aktuelle elektroniske medicinmodul blev annulleret efter nedtrapningen var fuldendt. Præparatet skulle således have været ordineret på ny. Antipsykotika, hypnotika og antidepressiva En rapport omhandlede en patient, som var i behandling med Seroquel Prolong mg dagligt. Den dag patienten blev indlagt, havde han taget medicinen hjemme, men sundhedspersonalet glemte at spørge ham derom og gav derfor patienten denne dosis i løbet af den første indlæggelsesdag. Patienten fik således dobbeltdosis, og blev overflyttet til en kardiologisk afdeling med henblik på telemetriovervågning (overvågning af hjertets rytme ). I rapporten er beskrevet, at der lokalt skal implementeres en procedure, som beskriver, at patienterne ved indlæggelsen skal spørges om hvilken medicin, der er indtaget den aktuelle dag før ankomsten til sygehuset. Diuretika En rapport omhandlede en ældre patient, som skulle behandles med præparatet Furosemid. I forbindelse med afhentning af medicinen på apoteket havde han fået udleveret tabletter, hvor nogle var benævnt Furosemid og andre var benævnt Furix. Patienten havde hver gang, han skulle indtage medicin, taget tabletter fra begge glas, og havde derfor fået dobbelt dosis. Efter et par måneder blev patienten indlagt på sygehuset med et vægttab på 12 kilo og var meget dehydreret. Antiepileptika En rapport omhandlede en patient, der som led i behandling af alkoholabstinenser, blev behandlet med Fenemal. Patienten blev overdoseret med præparatet og fik respirationsstop. Han blev derefter overflyttet til en intensivafdeling, og blev fuldt restitueret. I rapporten er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser efterfølgende i det elektroniske medicinmodul er implementeret et skema til at score abstinenser. Muskelrelaksantia En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en operation skulle bedøves. Alle sprøjter med medicin, der skulle anvendes, var påsat mærkater med indholdsstof. Umiddelbart efter at patientens venflon var skyllet igennem med NaCl, og før patienten havde fået sprøjterne indeholdende medicin, fik hun respirationsstop. Patienten blev hurtigt intuberet og vågnede derefter op, men virkede muskelrelakseret. Årsrapport 2010, DPSD 21

20 I rapporten er beskrevet, at sprøjten indeholdende Esmeron havde fået påsat et mærkat med NaCl. For at forebygge lignende hændelser er der i rapporten beskrevet, at man bør anvende præfabrikerede NaCl sprøjter. Laksantia En rapport omhandlede en patient med cyanotisk hjertesygdom, som forud for en coloskopi undersøgelse (kikkertundersøgelse af endetarmen og tyktarmen) fik indgivet Phosphoral og efterfølgende fik administreret Fosfatklysma. Patientens nyrefunktion blev herefter væsentligt reduceret. I rapporten er beskrevet, at som forebyggelse mod lignende hændelser bør sundhedspersonalet informeres om problematikkerne ved anvendelse af fosfatholdige laksantia til hjertesyge patienter. Rapporter uden angivelse af præparatnavn eller gruppe En rapport omhandlede en patient, som fik ordineret og administreret en forkert dosis medicin. Patienten udviklende atrieflimmer (ukoordinerede hurtige kontraktioner af atrievæggen). I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser foreslået, at hver ordination skal kontrolleres af en anden sundhedsperson end den, der har ordineret medicinen. En anden rapport omhandlede en beboer på et plejehjem, som udover sin egen medicin også fik administreret en anden beboers medicin. Beboeren blev efterfølgende indlagt på et sygehus. En tredje rapport omhandlede en patient, som i en peroral sonde fik administreret en medpatients medicin. Patienten blev utilpas og blodtrykket faldt drastisk. Patienten blev efterfølgende overflyttet til den lokale kardiologiske afdeling Hændelser i forbindelse med operative og invasive procedure I denne kategori er i alt 31 rapporter indsendt. De fleste rapporter omhandlede komplikationer til operative og invasive indgreb, og i mange af disse rapporter er beskrevet fejlplaceringer ved anlæggelse af sonder og dræn. I flere rapporter er beskrevet, at patienter fik perforeret mavesækken i forbindelse med anlæggelse af ventrikelsonder. I andre rapporter er beskrevet, at sonder, der skulle En rapport omhandlede en patient, som fik anlagt en ernæringssonde. Der blev indgivet placeres i mavesækken, utilsigtet blev placeret i lungerne. Alle hændelser havde alvorlige konsekvenser for patienter. Som fore- udviklede respirationsinsuffici- 500 ml sondemad. Patienten byggelse mod lignende hændelser er i rapporterne foreslået, at der skal implementeres Sonden var placeret i lungerne. ens og fik senere hjertestop. en bedre introduktion til korrekt anlæggelse og kontrol af anlagte ernæringssonder. En anden rapport omhandlede en patient, som havde fået forstoppelse, idet hun blev smertebehandlet med Morfin uden samtidig at have fået ordineret laksantia. 22 Årsrapport 2010, DPSD

21 Patienten fik derfor lagt en rektalsonde i hvilken, der blev administreret laksantia. Sonden perforerede tarmen, og patienten blev opereret akut. I en rapport er beskrevet en patient med esophagusvaricer, som fik anlagt en sengstakensonde. Der blev taget et røntgenbillede for at kontrollere sondens placering, men det var ikke dokumenteret, at beskrivelsen blev set af sundhedspersonalet i patientens stamafdeling. Patienten blev tiltagende dårligere de næste dage, og det viste det sig, at patientens spiserør utilsigtet var blevet perforeret af sonden. Senere er der lokalt udarbejdet en handleplan, i hvilken det bl.a. er beskrevet, at når patienter får taget kontrolrøntgenbilleder af sonders placeringer, skal røntgenafdelingen telefonisk kontakte rekvirenten, hvis sonden ikke er placeret rigtigt. Flere andre rapporter omhandlede patienter, som skulle have udtømt væske ansamlinger fra pleurahulen, og som i forbindelse med anlæggelse af drænet udviklede hæmothorax (blodansamling i pleurahulen) eller blødning fra leveren Fald / Patientuheld I denne kategori er i alt 55 rapporter indsendt. Rapporten, der er indsendt i det nye elektroniske system og kategoriseret under patientuheld, omhandlede en patient, som faldt og er inkluderet i dette kapitel. I mange af rapporterne er beskrevet, at patienterne, der faldt, havde en eller flere risikofaktorer for at falde. Der er eksempler på, at patienterne havde dissemineret cancer, Parkinsons sygdom, othostatisk hypotension, demens eller anden psykisk sygdom, En patient skulle på toilettet og glemte, at han skulle have sin rollator med. På vej fra toilettet faldt han og pådrog sig en fraktur af venstre skinneben. som medførte, at de skulle indtage medicin, der påvirkede centralnervesystemet. I en del af rapporterne er endvidere beskrevet, at patienterne brugte hjælpemidler (fx rollatorer) til at gå. I mange af hændelserne omhandlede demente patienter er beskrevet, at de faldt fra sengen og ned på gulvet på sygestuen. Patienterne glemte, at de ikke selv kunne stå ud af sengene og kaldte derfor ikke på hjælp. I andre rapporter er beskrevet, at de demente patienter faldt, når de gik, fordi de glemte at tage deres rollatorer med. Konsekvenserne af hændelserne er beskrevet som knoglebrud (brud på skinneben, hoftefraktur, brud på overarm mv.) samt hofteluksationer. I få rapporter er beskrevet, at patienterne fik cerebrale blødninger (blødninger i hjernen) ved faldet. For at forebygge lignende hændelser er i mange rapporter forslået, at patienterne skal have en fast vagt, eller der skal opsættes sensorer, som registrerer og tilkalder personale ved en patients bevægelser uden for en given zone Selvmord eller selvmordsforsøg I denne kategori er i alt 115 rapporter indsendt. Enoghalvfjerds (71) rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord. Årsrapport 2010, DPSD 23

22 Femogtredive (35) af disse patienter var indlagt på psykiatriske afdelinger, mens 33 andre var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på sygehuset. Tre (3) rapporter omhandlede patienter, som var indlagt på somatiske En patient var få uger før hændelsen udskrevet fra en psykiatrisk afdeling, hvor hun havde været indlagt på grund af et tidligere selvmordsforsøg. Patienten fik efterfølgende besøg af personale fra distriktspsykiatrien overfor hvem, hun benægtede at have selvmordstanker. Ugen efter besøget begik patienten selvmord i hjemmet. afdelinger, da de begik selvmord. I 2 af disse rapporter er beskrevet, at patienterne udover at være somatisk syge også var psykisk syge. I den sidste rapport er beskrevet, at patienten var somatisk syg med mange smerter. Af de 35 patienter, der begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske afdelinger, begik 17 patienter selvmord på afdelingen eller sygehuset og 18 andre patienter begik selvmord i forbindelse med hjemmebesøg eller anden udgang fra afdelingen. Fireogfyrre (44) rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Selvmordsforsøgene havde væsentlige konsekvenser for patienterne, herunder forøget behandlingsintensitet. Toogtyve (22) af disse patienter forsøgte at begå selvmord på den afdeling, de var indlagt på, fem (5) patienter var på udgang fra afdelingen, mens 15 andre patienter var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på sygehuset, da de forsøgte at begå selvmord. To (2) rapporter omhandlede patienter, som var indlagt på somatiske afdelinger, da de forsøgte at begå selvmord. I rapporterne er beskrevet, at patienterne udover deres somatiske sygdom også var psykisk syge. Patienterne begik eller forsøgte at begå selvmord ved hængning i reb, ledninger, og bruseslanger, ved spring fra højder, udspring foran kørende tog, eller indtagelse af en overdosis medicin mv. I en del af de medsendte handleplaner er beskrevet, at der på de aktuelle afdelinger efterfølgende er sat fokus på selvmordsforebyggelse, herunder vurdering af selvmordsrisikoen Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer I denne kategori er 8 rapporter indsendt. Tre (3) rapporter omhandlede hændelser, hvor patienter, i forbindelse med at de skulle i generel anæstesi, ikke fik lagt en velfungerende sonde i maven før operationen. Patienterne fik efterfølgende aspirationspneumoni (lungebetændelse) og udviklede svær respirationsinsufficiens. I rapporterne er beskrevet, at der lokalt skal være øget fokus på præoperativ (før operationen) anlæggelse af en funktionsdygtig sonde og tømning af ventriklen. En anden rapport omhandlede en patient, hvor der under en operation opstod problemer med at måle blodtrykket. Måling af blodtrykket blev udført invasivt. På et tidspunkt var det ikke muligt at måle blodtrykket, og det blev tolket, som at den anlagte arteriekanyle ikke fungerede. Det blev vurderet klinisk, at patienten var cirku- 24 Årsrapport 2010, DPSD

23 latorisk velperfunderet. Derefter forsøgte sundhedspersonalet at måle blodtrykket non-invasivt, hvilket ikke var muligt, hvorfor slangesættet, der blev anvendt til den invasive blodtryksmåling, blev udskiftet. I næsten en time var det ikke muligt at aflæse en valid værdi for patientens blodtryk, og det blev efterfølgende vurderet, at patienten havde været uden puls i 4 minutter. Patienten fik en hjerneskade på grund af iltmangel. En rapport omhandlede en patient, som blev indlagt med TCI (Transitorisk Cerebral Iskæmi) og skulle have foretaget en akut carotisoperation. Patienten fik før operationen foretaget en arteriografi, som viste venstresidig carotis- og subclaviaocclusion. Resultaterne af blodtryksmålingen på henholdsvis højre og venstre overarm viste stor forskel. Dette blev ikke kommunikeret videre til anæstesilægen, som anlagde en arteriekanyle i venstre arm og indgav store mængder inotropika i dette. Da operationen var afsluttet palperede sundhedspersonalet en meget kraftig puls i a. carotis. Efterfølgende viste det sig, at patienten havde fået et stor cerebralt infakt (blodprop i hjernen). En trombe havde sandsynligvis løsnet sig i forbindelse med det kunstigt skabte høje blodtryk. En anden rapport omhandlede en patient, som umiddelbart efter anæstesistart fik hjertestop. Men alarmerne var endnu ikke slået til. Dette skulle ske manuelt. Personalet blev imidlertid opmærksomt på, at patienten havde hjertestop, da patientens hudfarve blev grålig. Der blev derefter igangsat hjertestopbehandling, og patienten overlevede. I rapporten er nævnt, at der bør anskaffes udstyr, hvor alarmerne fungerer automatisk, når udstyret anvendes. En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med at han skulle præoxygeneres kun fik atmosfærisk luft og ikke ren ilt. På grund af iltmangel fik patienten hjertestop, men blev efterfølgende genoplivet. I rapporten er beskrevet, at anæstesiapparatet ikke var udstyret med 2 aggregater, og der derfor skulle tændes for cirkulationssystemet, før patienten fik tilført ilt. Dette blev imidlertid ikke blev gjort. Den sidste rapport omhandlede en patient, som skulle i generel anæstesi i forbindelse med, at han skulle have udført en gastroskopi (synsundersøgelse af ventriklen ved hjælp af særlig apparatur) på grund af hæmatemese (blodopkastning fra fordøjelseskanalen). Patienten blev suget i ventriklen (mavesækken), men dette var ikke tilstrækkeligt effektivt, og han aspirerede store mængder blod og udviklede respirationsinsufficiens. Patienten blev efterfølgende overflyttet til den lokale intensivafdeling og respiratorbehandlet. I rapporten er der for at forebygge lignende hændelser foreslået, at gastroskopiundersøgelser hos disse patienter ikke skal udføres i generel anæstesi Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation I denne kategori er i alt 4 rapporter indsendt. I en rapport er beskrevet problematikker om kommunikation mellem sundhedspersonale og en patient. Patienten misforstod den mundtlige information om, at han selv skulle kontakte sygehuset vedrørende en undersøgelse, der skulle vise, om der var progression i hans kræftsygdom. Sygehuset blev efter et halvt år opmærksomt på, at patienten ikke havde forstået beskeden. Undersøgelsen blev derfor udført Årsrapport 2010, DPSD 25

24 med et halvt års forsinkelse, og patientens kræftsygdom var nu så fremskreden, at det ikke var muligt at helbrede ham. Som forslag til forebyggelse af en lignende hændelse er beskrevet, at patienter aldrig udelukkende skal have sådan information mundtligt, men også skriftligt. I en anden rapport er beskrevet, at der blev byttet om på resultaterne fra en undersøgelse, der var udført på den samme patient 2 gange med 2 års mellemrum. Det resulterede i, at patienten fik besked om, at der ikke var progression i hans kræftsygdom, hvilket der aktuelt var. Hændelsen blev opdaget, da patienten senere henvendte sig til sygehuset på grund af et massivt vægttab. I 2 rapporter er beskrevet hændelser, hvor der blev byttet om på 2 biopsier taget fra brysterne fra 2 forskellige kvinder. I begge rapporter er beskrevet, at den ene biopsi viste, at der var kræft i det bryst, den var taget fra, den anden biopsi viste ikke tegn på kræft. Biopsierne blev forbyttet i laboratorierne. Konsekvensen af hændelserne var, at de 2 kvinder, der ikke havde kræft, i begge tilfælde gennemgik en større operation. I rapporterne er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser skal implementeres nye kontrolforanstaltninger i de aktuelle laboratorier Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud I denne kategori er i alt 117 rapporter indsendt. Af de 117 rapporter omhandlede 11 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem sygehuse, 36 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger og i andre 59 er beskrevet kontinuitetsbrud indenfor afdelingen. Fire (4) hændelser omhandlede kontinuitetsbrud mellem det præhospital område og et sygehus, 2 andre kontinuitetsbrud mellem primærsektoren og et sygehus og de 5 sidste kontinuitetsbrud mellem en patient og et sygehus. Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem sygehuse I nogle af rapporterne er beskrevet, at der ved overflytning af meget syge patienter mellem sygehuse ikke blev videregivet en aktuel status på patienterne til modtagersygehusene, hvilket medførte, at den optimale behandling ikke var klar, når de kom frem. I en af de medsendte handleplaner er beskrevet, at der skal udarbejdes en instruks for interhospitale transporter, som beskriver, at der for hver transport skal udpeges en transportansvarlig læge. Instruksen skal endvidere indeholde tjek-lister så intet glemmes før, under og efter transporten. Andre rapporter omhandlede afsendelse af henvisninger til samt modtagelse af undersøgelsesresultater fra andre sygehuse end det, hvor patienten var indlagt. I nogle rapporter er beskrevet, at henvisninger og beskrivelser af undersøgelsesresultater aldrig kom frem til de relevante afdelinger. Det er beskrevet, at de elektroniske systemer, der blev anvendt til dette på de forskellige sygehuse, ikke kunne kommunikere. Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger Nogle rapporter omhandlede overflytning af patienter mellem 2 afdelinger, fx overflytning fra en stamafdeling til en intensivafdeling eller tilkald af tilsyn af en speciallæge fra andre afdelinger end patienternes stamafdelinger. I rapporterne er be- 26 Årsrapport 2010, DPSD