Analyse af systemet og risikovurdering

Transkript

1 Lektion 1 Analyse af systemet og risikovurdering Indhold: System- og procestankegangen Processer og deres variation Kortlægning af processer, deres rækkefølge og samspil 1

2 System- og procestankegangen Every system is perfectly designed to get the results it gets. George E. P. Box 2 Et system består af processer og skal vi forstå systemet, skal vi forstå de enkelte processer, deres rækkefølge og samspil. Kilde: Nelson E.C., Batalden P. B., Godfrey M. M.: Quality by design 2007; ISBN

3 If you can t describe what you are doing as processes, you don t know, what you are doing. 3 W. Edwards Deming ( ) 3

4 Hvad er en proces? En proces er en række af aktiviteter, der omdanner et input til et output under skabelse af værdi. Et output er processens resultat, dvs. det produkt/den service, som fremkommer, informationer eller registreringer. 4 INPUT Et input er de materialer, som processen forbruger, eller de informationer og data, som starter processen. PROCES OUTPUT Output kan være input til den efterfølgende proces.

5 Hvad er styring? Styring er de rammer, som ledelsen eller lovgivningen, fastsætter for gennemførelsen af processen, f.eks. mål, ansvar & beføjelser, budgetter, procedurer, retningslinier, instruktioner og procesdata. STYRING 5 INPUT PROCES OUTPUT

6 Hvad er ressourcer? Ressourcer tilføres processen for at sikre at den foregår som forventet, f.eks. kompetente medarbejdere, stamdata, faciliteter, maskiner, udstyr, økonomiske midler. STYRING 6 INPUT PROCES OUTPUT RESSOURCER

7 Lovgivning Vision & Mission Værdier Politikker og Mål Ansvar & beføjelser Retningslinjer & Planer Instruktioner & Formularer Budgetter Input Styring Proces Behandlet patient Produkt/service Information Registreringer Output 7 Patient Materialer Information Data Ressourcer Kompetencer (Mennesker) Bygninger Maskiner Værktøjer og udstyr Klingende mønt

8 Alle systemer består af processer og processer varierer! Ideel verden Det virkelige liv Men hvorfor?

9 Variationer Vilkårene for at udføre de daglige arbejdsrutiner er aldrig præcis som forudsat i retningslinjer og instrukser, dvs. de formelle rutiner. Individer, grupper og organisationer må altid tilpasse udførelsen af de formelle rutiner så de passer til de aktuelle vilkår på et givet tidspunkt. De aktuelle vilkår påvirkes af f.eks. de tilstedeværende ressourcer og kompetencer, krav, muligheder, samt forekomsten af konflikter, forstyrrelser og afbrydelser, men også muligheder. 9 Tid, personale og information er ressourcer, som altid er begrænsede og variable, derfor vil tilpasningerne også variere.

10 Når systemet presses, skærer vi hjørner 10

11 Risikovurdering Lovgivning Vision, Mission og Værdier Politikker og Mål Ansvar & beføjelser Retningslinjer & Planer Instruktioner & Formularer Budgetter Input Styring Proces Hvad nu hvis..? Behandlet patient Produkt/service Information Registreringer og data Output 11 Patient Information Data Ressourcer Kompetencer (Mennesker) Bygninger, Maskiner og udstyr Materialer og værktøjer El, varme og gasser Klingende mønt

12 Risikovurdering Forudsætninger? Lovgivning Vision, Mission og Værdier Politikker og Mål Ansvar & beføjelser Retningslinjer & Planer Instruktioner & Formularer Budgetter Input Patient Information Data Styring Proces Ressourcer Tidspres? Behandlet patient Produkt/service Information Registreringer og data Output Kompetencer (Mennesker) Bygninger, Maskiner og udstyr Materialer og værktøjer El, varme og gasser Klingende mønt 12

13 Kortlægning af processer Patientforløb: Hoftenære frakturer Fald på anden afd. Fald i eget hjem 1. Skadestue 2. Hofteunit C5 Præoperativt 5. Hofteunit 3. OP 4. Opvågning C5 Postoperativt 6. Udskrivelse Anden afd. Primær sektor Røntgen Postoperativt

14 Kortlægning af processer Fald i eget hjem 1. Skadestue Den mindste delproces er en aktivitet, som udføres af én person!

15 Kortlægning af processer HVAD? HVEM? INPUT OUTPUT Beskrivelse af aktiviteten Hvem udfører aktiviteten Hvilke input er nødvendige for at gennemføre aktiviteten, f.eks. Retningslinjer, instrukser, tjeklister, formularer, informationer, data, udstyr, rum, el, gasser. Hvad kommer der ud af aktiviteten, herunder registreringer 15 Hvorfor?

16 Eksempel Nr. Beskrivelse Hvem Input Output 1.1 Skadestuen modtager varsel om skadet patient og besked gives mundtlig til modtagesygeplejerske. VK-sygeplejerske Telefonisk besked via Falcks telefon Modtageseddel Udfyldt modtageseddel Mundtlig besked til modtagesygeplejerske 1.2 Klargøre stue og leje med sandwichmadras. Modtagesygeplej erske Udfyldt modtageseddel Mundtlig besked Klargjort stue og leje Patient læges på leje, registreres, vurderes og gives 1 gram Panodil. Objektiv undersøgelse gennemføres på patient og beslutning om det videre forløb træffes (røntgen, anden eller egen afdeling, aflastnings-plads, hjem 2)) Modtagesygeplej erske Vagthavende læge Patient ankommer med Falck Panodil i medicinskab Skadekort (det grønne system) EPJ Udfyldt skadekort Smertebehandlet patient Udfyldt skadekort Behandlingsserie i EPJ Smertebehandlet patient Undersøgt patient Beslutning om det videre forløb Patientens blodtryk og puls måles, venflon lægges og patienten VAS-scores og smertebehandles i henhold til instrukserne Smertemonitorering og Smertebehandling. Registreringer føres Smerteregistreringsskema og i EPJ Modtagesygeplej erske Beslutning om røntgen Smerteregistreringsskema EPJ Smerteregistreringsskema udfyldt (felt Skadestue) Resultat af blodtryk og puls i EPJ Venflon registrering i EPJ VAS-score i EPJ Patient klar til blokade 1.6 Blokade lægges, henvisning til røntgen udarbejdes og fremsendes elektronisk til røntgen. Vagthavende læge Beslutning om røntgen EPJ - henvisning Patient klar til blokade Udfyldt og fremsendt henvisning i EPJ Smertestillet patient

17 Processerne til vægs! 1. Skadestue 2. Hofteunit C5 Præoperativt 3. OP 17

18 Slut! 18