Analyse af variationer omkring udskrivelse af patient til primær sektor

Transkript

1 Analyse af variationer omkring udskrivelse af patient til primær sektor Ortopædkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus Afdelingssygeplejerske Heidi Grejsen Udviklings- og kvalitetskoordinator Dorte Dall-Hansen

2 Baggrund UTH fra primær sektor om udskrivelse Uoverensstemmelse epikrise, medicinlister og pakket medicin Dosisdispensering ikke korrekt tilmeldt igen Manglende bestilling af hjemmesygeplej Ikke medsendt sygeplejerapport Ikke medsendt hjælpemidler UTH fra egen afdeling Manglende administrativ udskrivelse betyder at hjemmesygepleje ikke få besked.

3 Sikkerhedstænkning 1 Sikkerhedstænkning 2 Fokus Fokus på det der går forkert Fokus på det der lykkes Organisation Tekniske systemer Socio-tekniske systemer Sikkerhed Sikkerhed kendetegnes ved at noget ikke går galt Samme forklaring/proces når noget lykkes og når noget går galt Årsag til fejl Mål Årsags-virkning Lineær tænkning Hindre noget går galt, årsagen fjernes Fejl sker på grund af variationer Systemisk tænkning Styrke processer, så de er stabile overfor variationer, så der er størst mulig andel af acceptable og ønskede løsninger Kilde: Hollnagel, E The ETTO Principle Effiency-Thoroughness Trade-Off: why things that go right sometimes go wrong. MINES Paris Tech, France

4 FRAM (Functional Resonance Accident Model) Identificere væsentlige funktioner i socio-teknisk system Hvordan performence varierer over tid Hvordan disse variationer spredes gennem løse og tætte koblinger mellem funktionerne Alm H; Moltjer R 2012 Patient safety investigation through the lens of FRAM in Human Factors: A system view of human technology and organisation Shaker Publishing, Maastricht, the Netherlands

5 Work as done Beskrive funktioner Udarbejde spørgeguide Interview med 1 SSA og 1 sygeplejerske 1 læge og 1 sygeplejerske Udgangspunkt i deres daglige arbejde og forhold de mener har indflydelse på forholdene

6 Analyse af en funktion Funktion Forhold der påvirker udførelsen af en funktion I T F Funktion R K O Personale og udstyr Træning, forberedelse, kompetencer Kommunikation Menneske -maskine (herunder IT), support Tilgængelighed til procedure (erfaring?) Arbejdsforhold Hvor mange mål? Hvor mange er i konflikt? Tilgængelig tid Tidspunkt (døgn, uge), stress Teamsamarbejde Organisatorisk kvalitet

7 Videokonference Finde tidspunkt Konferencens varighed Tidspunkt i forløbet Visitator sender aftalen Week end Aftalen fremgår af sygeplejerapport Aftalt hvem der ringer op T K Aftalen er i udskrivningstjekliste Videokonference er aftalt Tidspunkt i Cetrea I VIDEO- KONFERENCE O Der indgået en aftale Tidspunkt i udskrivningstjekliste Forløbsplan er sendt Patienten kan og vil deltage Patienten giver tilladelse til at pårørende kan deltage F R Lokale med videoudstyr er ledigt Videoudstyr fungerer Personalet kan kopiere fra udskrivning tjekliste til udskrivningsrapport Hjemkommunen har videoudstyr Personalet kan betjene videoudstyr

8 Variationer Output Forudsætninger Ressourcer Kontrol Tid Tiltag - Skema til udskrivningskonference - Redskaber fra kommunikationskursus: tid til konference, opfattelse af aftale - Kalender til booking af lokale med videoudstyr

9 Tak fordi I lyttede

10 Work as imagined Patientforløb Hoftenære Frakturer Kerneydelse Fald på anden afdeling Eget hjem Fald i eget hjem Skadestue Præoperativ Hofteunit OP Opvågning Postoperativ Hofteunit Udskrivlese Primær sektor Geriatrisk Stuegang Plejehjem Støttefunktion Medicin Hygiejne Blodprøver Beskrivelse Hvem Input Output Lægen kontaktes læge med henblik på Sygeplejerske ordination af diætist Diætist ordineres og bestilles i Grønt System Kostregistrering viser patient får < 50% af ernæringsbehovet dækket i 3 på hinanden følgende dage Vurderet behov for diætist dokumenteres i plejeplan Læge kontaktet Læge Kontakt fra sygeplejerske Diætist ordineret i statusnotat Diætist bestilt i Grønt System Kostplan udarbejdes Diætist Diætist bestilt i Grønt System Kostplan dokumenteret i journal Kostplan følges og kostregistrering fortsætter indtil patienten viser progression i kostindtag Sygeplejerske Kostplan dokumenteret i journal Ernæringsindtag dokumenteres i plejeplan Uddrag af proceskort om ernæring til patienter med hoftenære frakturer

11 Her skal forløbet være

12 Work as done Beskrive funktioner Udarbejde spørgeguide Interview med 1 SSA og 1 sygeplejerske 1 læge og 1 sygeplejerske Udgangspunkt i deres daglige arbejde og forhold de mener har indflydelse på forholdene