Gør borgeren til mester. - en Esbjerg-model

Transkript

1 Gør borgeren til mester - en Esbjerg-model

2 Indhold Forord... 3 Sammenfatning... 4 Hvorfor udvikle en Esbjerg-model? Målgrupper og mål... 5 Sådan blev modellen til... 7 Borgerens vej... 7 Fleksibel visiteringspraksis... 8 Organisering af arbejdet med hverdagsrehabilitering... 9 Udegrupper... 9 Indeteam Værktøjskassen Borgerhjulet Målkort Motivationssamtalen Sådan sikrer vi, at vi går den samme vej Kompetenceudvikling Kurser og workshopper Læring gennem e-læring Vi fortsætter med at bygge bro Flere oplysninger

3 Forord Formålet med denne rapport er at opsamle og dele de gode erfaringer, vi i Esbjerg Kommune, Sundhed & Omsorg, har gjort med forandringsprojektet Gør borgeren til mester. I Esbjerg Kommune lægger vi vægt på, at alle borgere kan leve et aktivt liv med livskvalitet, hvor de er i stand til at klare sig selv længst muligt. Vi kalder det længst muligt aktiv i eget liv. Derfor sætter vi på sundheds- og omsorgsområdet fokus på borgernes egne ressourcer og muligheden for at forbedre dem, når de har brug for vores hjælp. Vi arbejder hverdagsrehabiliterende og er populært sagt gået fra at gøre tingene for borgeren til så vidt muligt at gøre tingene sammen med borgeren. Det handler først og fremmest om livskvalitet. De fleste synes jo, det giver frihed og livskvalitet at kunne klare sig selv og være uafhængig af hjælp i dagligdagen. Det var også, hvad de fleste borgere lagde vægt på, da vi for nogle år siden i en undersøgelse spurgte nogle af fremtidens seniorer om deres forventninger og ønsker til det gode seniorliv 1. Men det handler også om at skabe mest mulig sundhed for pengene. Når flere kan klare sig selv længere, er der bedre tid og råd til at hjælpe dem, der ikke kan selv. At arbejde hverdagsrehabiliterende med det mål at gøre borgeren til mester i eget liv kræver nytænkning. Både blandt de borgere, der møder indsatser fra Sundhed & Omsorg, og hos de ledere og medarbejdere i Sundhed & Omsorg, der leverer indsatser til borgerne. Derfor startede vi forandringsprojektet Gør borgeren til mester. Mange kommuner har vist interesse for vores metoder og erfaringer med Gør borgeren til mester. Noget af det, som især har vakt interesse, er den måde, vi har anvendt antropologiske metoder til at opnå indsigt i borgernes perspektiv. Og hvordan vi på den baggrund har udviklet den hverdagsrehabiliterende indsats. Også borgerhjulet, et visuelt værktøj, som vi benytter til at inddrage borgerne og støtte samtalen med borgerne, har vakt stor interesse. Jeg håber, at denne rapport kan medvirke til, at mange både i Esbjerg Kommune og i andre kommuner kan få inspiration til arbejdet med hverdagsrehabilitering. God læselyst! Arne Nikolajsen Direktør Sundhed & Omsorg 1 Seniorundersøgelsen, fremtidens seniorer, Esbjerg Kommune november

4 Sammenfatning Denne rapport henvender sig til ledere, konsulenter og øvrige medarbejdere med interesse for hverdagsrehabilitering i både Sundhed & Omsorg i Esbjerg Kommune og i andre kommuner. Rapporten præsenterer Esbjerg Kommunes model for, hvordan man kan udbrede og anvende en rehabiliterende tankegang i hele organisationen med fokus på at støtte borgeren i at mestre eget liv. I udviklingen af modellen har vi afprøvet tre forskellige modeller til hverdagsrehabilitering. Samtidig har vi gennem en antropologisk undersøgelse belyst, hvordan borgerne oplever mestring i mødet med de kommunale medarbejdere. På den baggrund er der udformet en Esbjerg-model for hverdagsrehabilitering, som består af nye processer og værktøjer. Borgerens vej og roller omkring borgeren Borgerens vej i hjemmeplejen er beskrevet for at synliggøre en sammenhængende og helhedsorienteret vej igennem Sundhed & Omsorgs indsatser. For at sikre sammenhæng i borgerforløbet er der defineret roller i teamet omkring borgeren. Centrale roller og aktører er: visitator, tværfaglige team, tovholder og kontaktperson. Værktøjer Medarbejderne har fået opgraderet deres værktøjskasse med tre værktøjer: borgerhjulet, målkort og motivationssamtalen. Værktøjerne anvendes til at inddrage borgeren. Borgerhjulet anvendes i dialogen med borgeren og viser situationen for borgeren. Borgerhjulets emner tager udgangspunkt i funktionsevne på aktivitets- og deltagelsesniveau (ICF), og hjulet bruges også til at måle effekt (Canadian Occupational Performance Measure, COPM). Målkortet er et kort, hvor borgeren kan notere sine mål og ønsker til samarbejdet med kommunen. Motivationssamtalen bruges til at bevidstgøre borgeren om egne ønsker om forandring og til at få borgeren til at tage ansvar for forandringen. At gå den samme vej For at sikre forankring af det nye, fælles tankesæt har ledere og medarbejdere været involveret i hele forløbet med at udvikle Esbjerg-modellen. Det er sket gennem workshops, tænketank og kompetenceudvikling. Eksempler fra praksis og evaluering Gennem historier indsamlet hos medarbejdere og borgere demonstreres i denne rapport eksempler på den begyndende ændring af praksis. Dansk Sundhedsinstitut (DSI nu KORA) har sommeren 2011 foretaget en delevaluering af Gør borgeren til mester, og den endelige evaluering forventes at foreligge i sommeren Aktiv i eget liv Visionen for seniorpolitikken i Esbjerg Kommune er Længst muligt aktiv i eget liv. Med aktiv i eget liv forstås: at have et aktivt liv med oplevelser og livskvalitet, hvor den enkelte kan tage vare på sig selv. 4

5 Hvorfor udvikle en Esbjerg-model? Målgrupper og mål I Esbjerg Kommune ønsker vi til stadighed at udvikle og forbedre det borgernære sundhedsvæsen. Med afsæt i en seniorpolitik med visionen længst muligt aktiv i eget liv igangsatte vi forandringsprojektet Gør borgeren til mester. Vi oplever, at der er et uudnyttet potentiale hos mange af vores borgere. De fleste borgere ønsker at være selvhjulpne det øger livskvaliteten. Vi kan i højere grad inddrage borgerens ressourcer og ønsker i det daglige arbejde for derved at motivere og støtte borgeren i at tage ansvar for sit eget liv. Nye arbejdsmetoder og indsatser skal åbne for borgerens motivation og ressourcer, så borgeren støttes i igen at klare sig selv helt eller delvist. Vi oplever også, at der er et uudnyttet potentiale hos medarbejderne og i organisationen. Hjemmeplejen er organiseret i tværfaglige team, og det giver et afsæt til at arbejde tværfagligt om den enkelte borger. Et afsæt, som kan udnyttes endnu mere optimalt. For medarbejderne er den rehabiliterende tankegang ikke fremmed. Den skal blot støves af ved hjælp af kompetenceudvikling, og den daglige opgaveløsning skal understøtte den. Vi kan styrke samarbejdet på tværs af afdelinger og forvaltninger med det resultat, at borgeren oplever en helhedsorienteret indsats med synergieffekt. Esbjerg-modellen skal sikre, at et fald i funktionsevne ikke automatisk betyder varig hjælp, men giver mulighed for, at borgeren kan blive helt eller delvist selvhjulpen igen. Borgerens begrænsninger og ressourcer skal afdækkes, og med borgeren som deltager i processen skal vi tilrettelægge en målrettet tværfaglig indsats, så borgeren opnår størst mulig grad af selvhjulpenhed. Mestring en oplevelse af sammenhæng Professor og sociolog Aaron Antonowskys teori om mestring er valgt som teoretisk ramme for projektet. Teorien fokuserer på menneskets ressourcer til at mestre livet og på de positive effekter, vi mennesker henter fra erfaringer og fra de stressfaktorer, som vi udsættes for. Når livet opleves begribeligt, håndterbart og meningsfuldt, har mennesket en oplevelse af sammenhæng. Gør borgeren til mester er et forandringsprojekt, der omfatter: Borgere, der møder indsatser fra Sundhed & Omsorg Medarbejdere i Sundhed & Omsorg, der leverer indsatser til borgerne Projektet skal udbrede en rehabiliterende tankegang i de indsatser, vi giver i Sundhed & Omsorg, med fokus på at understøtte borgerens mestringsevne. Projektets fokus er at gøre borgeren til en central medspiller og deltager i kommunens indsatser på sundheds- og omsorgsområdet. Udgangspunktet er en borgercentreret tilgang som et middel til at opnå partnerskab mellem medarbejdere og borgeren. Borgerens livsverden og mål har en central rolle i indsatsforløbet. Formål At den enkelte borger støttes i at udvikle sin mestringsevne, så Esbjerg Kommunes borgere kan være længst muligt aktive i eget liv. At udbrede en rehabiliterende tankegang med borgeren i centrum, så tankegangen anvendes for indsatserne i alle områder i Sundhed & Omsorg. Mål At borgeren i mødet med medarbejdere fra Sundhed & Omsorg oplever, at han eller hun støttes i at mestre svækkelse eller sygdom, og oplever at blive inddraget i planlægning af forløbet At borgere med rehabiliteringspotentiale fastholder eller genvinder deres funktionsevne på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau efter visitering til hjemmeplejeindsatser i Omsorg At medarbejdere i Sundhed & Omsorg ser borgeren som en aktiv deltager i indsatserne med fokus på at inddrage borgerens ressourcer At medarbejdere i Sundhed & Omsorg med udgangspunkt i borgerens behov samarbejder på tværs af teams og afdelinger At reducere udgifterne til indsatser i Sundhed og Omsorg 5

6 Stædighed hjalp mig videre men jeg kunne ikke have gjort det uden hjælp. Da jeg kom hjem fra hospitalet, kom de fra døgnplejen morgen og aften og hjalp mig, for jeg kunne jo faktisk ingenting. I starten gjorde jeg ikke andet end at vente på, at tiden skulle gå, men så tænkte jeg: Du kan jo ikke blive siddende sådan resten af livet, og så gav jeg mig til at øve mig. Jeg har fået meget hjælp. Både ergo- og fysioterapeuten og døgnplejen har gjort det rigtigt godt. Det, at de kom og opfordrede mig til at prøve, det gjorde jo, at jeg kom i gang. Samtidig har jeg selv været interesseret i at blive ved med at gøre det bedre. Jeg startede med at ville vaske mig selv. Jeg fik en vaskebænk og havde rollatoren lige ved siden af, og jeg kunne jo altid holde i bordpladen. Jeg havde fået tildelt bad én gang om ugen, men det har jeg nu sagt af. Jeg ville også kunne tage strømper på. Det tog 10 minutter første gang, men så tog jeg dem af og prøvede igen. Nu kan jeg selv igen. Ved at træne hele tiden kan jeg mærke, at mine ben bliver stærkere. Jeg har fået øvelser fra sygehuset og fra terapeuten og er flittig til at passe dem. Jeg har også rigtigt søde naboer, som hjælper mig. En nabo gik for eksempel med, da jeg skulle prøve at gå til købmanden. Dagen efter tænkte jeg: Nu prøver du selv. Og jeg fik blod på tanden. Den første dag nåede jeg kun ned til hjørnet, næste dag det næste hjørne. Sådan prøvede jeg hver dag at forlænge min tur. Jeg ser hen til at kunne besøge familie og venner og gå ud at købe tøj igen. Jeg har meget, jeg gerne vil nå endnu. Borger. Kom hjem fra sygehus med brækket lårben. Nu klarer hun igen det meste selv og har nyt mod på livet. Borgeren som deltager Borgeren betragtes som en deltager i indsatserne. Det indebærer, at arbejds- og kommunikations-metoder inviterer til at gøre borgeren aktivt deltagende i samarbejdet. Borgeren betragtes som ekspert i sit eget liv og medarbejderen som facilitator, når der arbejdes hverdags-rehabiliterende. 6

7 Sådan blev modellen til Borgerens vej Esbjerg-modellen Gør borgeren til mester er resultatet af en omfattende udviklings- og afprøvningsproces i perioden I foråret 2011 blev der afprøvet tre forskellige modeller til hverdagsrehabilitering i pilotprojekter rundt omkring i kommunen. Disse blev procesevalueret af Dansk Sundhedsinstitut (DSI). Den endelige evaluering af Gør borgeren til mester forventes at foreligge i sommeren Sideløbende har vi gennem en antropologisk undersøgelse belyst borgernes oplevelser om mestring i mødet med de kommunale medarbejdere. Målet med de antropologiske metoder har været at tage udgangspunkt i borgerens perspektiv og derudfra gentænke kommunens opgaveløsning. Den antropologiske undersøgelse og DSI s delevaluering førte os til udformningen af en Esbjerg-model for hverdagsrehabilitering bestående af nye processer og værktøjer. ICF International Klassifikation af Funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand anvendes som fælles referenceramme i alle afdelinger i Sundhed & Omsorg. I Omsorg er der udviklet en ICFfunktions- og helbredsstatus, som dokumenteres på alle borgere. Borgerens vej og værktøjet borgerhjulet, som er udviklet i Esbjerg-modellen, understøtter ICF-begrebsrammen. Gør borgeren til mester er bygget op omkring borgerens vej, som er vist i figuren herunder. Figuren viser faser og aktører i borgerens vej i hjemmeplejen. Sigtet med borgerens vej er at synliggøre en sammenhængende og helhedsorienteret vej igennem Sundhed & Omsorgs indsatser. Esbjerg Kommunes indsatser er delt i to indsatsområder. Kompenserende indsatser (figurens venstre side) og udviklende indsatser (figurens højre side). Kompenserende indsatser er løsning af opgaver, hvor der arbejdes ud fra hjælp til selvhjælps-princippet med henblik på at udføre opgaver, som borgeren på grund af midlertidige eller varige begrænsninger i funktionsevnen ikke selv kan klare. Udviklende indsatser er indsatser med henblik på at udvikle eller fastholde borgerens funktionsniveau og sikre borgerens evne til at fremme egen sundhed og forebygge sygdom. Det er primært i de udviklende indsatser, at Gør borgeren til mesters metoder anvendes, men da Gør borgeren til mester er et generelt tankesæt, er alle indsatser genstandsfelt for forandringsprocessen. Visitator er bestiller. Leverandøren er den, der leverer indsatsen. Ansvarsfordelingen mellem bestiller og leverandør er angivet med blå farve for leverandør og grøn farve for visitators ansvarsområde. For at kortlægge, om borgeren har behov for en udviklende eller en kompenserende indsats, indsamler visitator ved hjælp af værktøjet borgerhjulet og med ICF som begrebsramme informationer om borgerens ressourcer og begrænsninger. I tilfælde, hvor visitator vurderer, at der er rehabiliteringspotentiale, visiteres borgeren til en hverdagsrehabiliterende indsats. Herefter opsætter leverandøren mål i samarbejde med borgeren og afprøver indsatser. Figuren illustrerer også, at en allerede kendt borger kan gå fra en kompenserende indsats til en udviklende indsats eller omvendt. Det sker ved, at leverandøren løbende følger op og kontakter visitationen, hvis leverandøren ser et rehabiliteringspotentiale hos en borger, og der er behov for at overgå til den hverdagsrehabiliterende indsats, herunder udviklende indsatser. 7

8 Fleksibel visiteringspraksis Erfaringer fra delprojekter og antropologiske feltstudier pegede på, at der var behov for en mere fleksibel visiteringspraksis. En ny indsats for nye og kendte borgere med rehabiliteringspotentiale er derfor taget i brug. Indsatsen er udviklet med det formål at give en større grad af fleksibilitet i leverandørleddet til at afklare, hvilke mål der skal arbejdes med. Medarbejdere fra tværfaglige team har mulighed for at afprøve forskellige indsatser, og de afklarer, hvilke konkrete indsatser der på sigt skal sættes i værk. Indsatsen gives i en to ugers periode, hvorefter der visiteres efter eksisterende indsatser i Esbjerg Kommunes indsatskatalog. I den nye indsats er der krav om, at en tovholder holder en startsamtale med borgeren og udarbejder tværfaglige mål inden for tre hverdage efter første besøg hos borgeren. Rehabiliteringspotentiale Når det vurderes, at en hverdagsrehabiliterende indsats kan udvikle, genvinde, bibeholde eller alternativt forebygge forringelse af borgerens funktionsevne og dermed gøre borgeren mere selvhjulpen og fremme borgerens ønsker til et meningsfuldt hverdagsliv OG Når der hos borgeren kan skabes motivation og samarbejde om at lave aftaler og fastsætte realistiske mål Indsatsen gives som tre forskellige pakker alt efter borgerens funktionsevnenedsættelse. Pakkerne giver mulighed for, at leverandøren selv kan disponere over tiden i en to ugers periode. Den visiterede tid anvendes til alle indsatser omkring borgeren. Vejledende standarder Let pakke 3 timer pr. uge i 2 uger. Anvendes i borgersager, hvor der er behov for enkeltstående indsatser, f.eks. praktiske opgaver, medicinhåndtering og/eller bad, 1-2 gange ugentligt. Moderat pakke 10,5 timer pr. uge i 2 uger. Anvendes i borgersager, hvor der er behov for daglig hjælp, f.eks. i form af hjælp til kompressionsbehandling, medicinhåndtering, personlige opgaver og/eller praktiske opgaver, 1 2 gange pr. dag. Omfattende pakke 28 timer pr. uge i 2 uger. Anvendes i borgersager, hvor der er behov for omfattende daglig hjælp, f.eks. i form af hjælp til medicinhåndtering, personlige opgaver og/eller praktiske opgaver. 8

9 Organisering af arbejdet med hverdagsrehabilitering Udegrupper I dagligdagen i hjemmeplejen er Gør borgeren til mester-projektet forankret i det tværfaglige team. For at sikre kontinuitet og opfølgning i borgerforløbet er der defineret roller: Visitator Visitator udpeger i visitationssamtalen de nye borgere med behov for hverdagsrehabilitering. Visitatorer er en tværfaglig gruppe bestående af fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker, som henter sparring hos hinanden. Visitator kan også kontaktes, hvis en tovholder i samarbejde med et team finder en borger, som allerede er kendt af hjemmeplejen, og som har et rehabiliteringspotentiale. Der er løbende dialog mellem visitator og tovholder om forløbet. Tværfaglige team Alle team i Esbjerg Kommunes hjemmepleje er organiseret tværfagligt med en fælles ledelse. Det betyder, at der i hvert team er let adgang til de forskellige faggruppers kompetencer. Denne organisering havde allerede eksisteret i flere år, da Gør borgeren til mester tog sin begyndelse. Når en borger visiteres til en hverdagsrehabiliterende indsats, udpeger teamleder for hvert borgerforløb en tovholder og en kontaktperson. Tovholder Tovholder er gennemgående for det enkelte borgerforløb i den del af forløbet, der leveres af leverandøren. I de enkelte distrikter er der på forhånd udvalgt et varierende antal tovholdere, der står klar til at tage tovholderopgaven, når en borger visiteres til en hverdagsrehabiliterende indsats. Tovholder er en sygeplejerske, ergo- eller fysioterapeut. Teamleder vælger tovholders baggrund ud fra den enkelte borgers problemstilling. For eksempel vil teamleder vælge en tovholder med sygeplejefaglig baggrund, hvis borgeren overvejende har sygeplejefaglige problemstillinger. Tovholder udfører startsamtaler med udgangspunkt i værktøjet borgerhjulet. Tovholder har ansvar for sammen med teamleder at involvere relevante fagpersoner fra teamet i en fælles samarbejdsproces med borgeren om at afdække, udrede og fastsætte mål og delmål med udgangspunkt i borgerens liv og behov og fagpersonernes faglige vurderinger. Tovholder har også ansvar for at skabe rammer for den hverdagsrehabiliterende indsats i den tværfaglige plan, når indsatsområder, mål og handling skal beskrives, og for at evaluere forløbet og følge op på evalueringen. Tovholderne henter inspiration og sparring i et tovholdernetværk bestående af 30 deltagere, der mødes på tværs af distrikter. Projektleder for Gør borgeren til mester er netværkskoordinator og indkalder til møde ca. hver tredje måned. Teamet omkring borgeren Tværfaglig organisering Alle team i Esbjerg Kommunes hjemmepleje er organiseret tværfagligt med en fælles ledelse. Det betyder, at der i hvert team er let adgang til de forskellige faggruppers kompetencer. Vi oplever, at det er en struktur, der understøtter den rehabiliterende tankegang. 9

10 Kontaktperson Kontaktpersonen er en sosu-medarbejder, som udpeges af teamlederen ud fra en vurdering af, hvilken medarbejder der bedst matcher borgerens indsatsbehov. Alle sosu-medarbejdere er uddannet i hverdagsrehabilitering, og alle har derfor den faglige kompetence til at varetage indsatsen. Kontaktpersonen kan med fordel deltage i startsamtalen med borgeren og tovholderen om emnerne i værktøjet borgerhjulet. Det er dog ikke et krav. Kontaktpersonen har sammen med de øvrige medarbejdere i det tværfaglige team, der kommer hos borgeren, til opgave at arbejde hverdagsrehabiliterende med borgeren i de daglige eller ugentlige besøg. Der arbejdes med udgangspunkt i de mål, der er udarbejdet ud fra værktøjet borgerhjulet. Kontaktpersonen kan løbende hente sparring hos tovholderen eller andre i teamet. Det er også kontaktpersonens ansvar at melde tilbage til tovholder, når der sker forbedringer eller tilbagefald i borgerens funktionsevne, så målene kan justeres. Det er desuden kontaktpersonens ansvar at dokumentere egne observationer og handlinger. Indeteam Medarbejdere og borgere i plejeboliger er også målgruppe for Gør borgeren til mester. Der er dog ikke, i modsætning til borgere i eget hjem, fastlagt specifikke indsatser, der skal følges. Rundt omkring eksperimenteres der med anvendelse af værktøjet borgerhjulet, motivationssamtalen og andre borgerinddragende metoder til at støtte borgere i indegrupper i at fastholde eller forbedre funktionsevnen. Fælles indsats med afsæt i mestring fik beboer til at blomstre. Vi modtog en beboer, som led af svær sygdom og havde behov for megen hjælp. Men de nye, trygge rammer, fællesskabet med andre og det at blive mødt af flere forskellige faggrupper fysio- og ergoterapeuter, assistenter og sygeplejersker som alle tog udgangspunkt i mestring, fik beboeren til at blomstre op. Vi tog udgangspunkt i mestring og vendte det til, hvordan det kunne bruges på et indeområde. Vi brugte blandt andet borgerhjulet til at tale med beboeren om, hvilke aktiviteter han før har haft i sit liv, og hvad han gerne ville kunne. Snart begyndte beboeren at tage initiativ og selv tage ansvar. Beboeren klarer nu selv mange ting, hjælper andre og er i det hele taget et plus for afdelingen. Indegruppe på et plejecenter. En borger med svær sygdom flyttede ind, men mestrer nu på ny livet og hjælper andre på afdelingen. 10

11 Værktøjskassen Når medarbejderen kommer hos borgeren, anvendes en række værktøjer. Værktøjer kan f.eks. være af faglig, sundhedspædagogisk eller praktisk art. Værktøjer kan være kompetencer og arbejdsmetoder, man har erhvervet sig dels i den tid, man gik på en uddannelse, dels som man har erhvervet senere igennem kurser og erfaringer, som man har indhentet i sit arbejdsliv. Værktøjerne tages i brug i forskellige situationer i løbet af en arbejdsdag. I Gør borgeren til mester har Esbjerg Kommune valgt at opgradere medarbejdernes værktøjskasse med tre værktøjer, der skaber mulighed for borgerens aktive deltagelse: Borgerhjulet Målkort Motivationssamtalen De borgerrettede værktøjer anvendes til at inddrage borgeren og tage udgangspunkt i den enkelte borgers aktuelle situation, motivation, behov og ønsker. Dermed sikres, at det bærende element i indsatsen er de aktiviteter, som borgeren har behov og ønske om at kunne klare i hverdagen. Værktøjerne er beskrevet nedenfor. Borgerhjulet er for ergoterapeuter, fysioterapeuter og sygeplejersker, mens der er givet undervisning i motivationssamtalen for både sosu-medarbejdere og medarbejdere med mellemlang videregående uddannelse. Borgerhjulet Borgerhjulet er et gennemgående værktøj, der anvendes i dialogen med borgeren. Ideen til borgerhjulet er opstået i samarbejdet med antropologerne og siden videreudviklet og afprøvet. Borgerhjulet er udviklet, for at borgeren oplever inddragelse og overblik. Borgerhjulet giver også visuel støtte til visitator og leverandør. Det er et værktøj, som viser situationen og samtalen for borgeren. Borgerhjulet hjælper til at få afdækket, hvilke behov og ønsker der er mulige og nødvendige at imødekomme, for at borgeren kan udvikle færdigheder til at mestre hverdagens aktiviteter. Ud over at afdække behov benyttes borgerhjulet også til at fastsætte mål, afdække faglige handlinger og måle effekt. Borgerhjulet anvendes både af visitator og tovholder. Effektmålingen går ud på, at der med udgangspunkt i borgerhjulet udføres COPM-scoring (Canadian Occupational Performance Measure). Borgerhjulet består af en cirkel med seks emnefelter (ICF): Måltider Husførelse Bevægelse og færden Samfundsliv og kontakt til andre Varetagelse af eget helbred Personlig hygiejne Emnefelterne tager udgangspunkt i funktionsevne på aktivitetsog deltagelsesniveau (ICF). Emnerne udgør de områder, som borgeren kan få hjælp til ved funktionsevnenedsættelse. 11

12 Visitator lægger borgerhjulet på bordet ved visitationssamtalen og åbner derved samtalen og gør borgeren deltagende i samtalen og situationen. Når der bringes en aktivitets- eller deltagelsesproblematik op, inddrages de øvrige ICF-komponenter i visitators afdækning. Det kan f.eks. være faktorer i omgivelserne, personlige faktorer eller kroppens funktioner eller anatomi der gør, at borgeren har svært ved at udføre en aktivitet. Formål med borgerhjulet: At inddrage borgerens livssituation, ressourcer og behov i visitationsprocessen og i leveringsprocessen At understøtte dialogen med borgeren og pårørende gennem visuelle værktøjer At borgeren selv sætter mål for udviklende indsatser i samarbejde med leverandør ved bl.a. at anvende COPM At effektmåle ved hjælp af COPM At borgeren oplever sammenhæng, gennemsigtighed og genkendelighed i forløbet fra kontakt med visitering til den løbende kontakt med leverandøren Tovholder anvender borgerhjulet ved borgere, der modtager udviklende indsatser. Der tages udgangspunkt i borgerhjulet i startsamtalen. Borgeren oplever sammenhæng ved både at møde borgerhjulet ved visitationssamtalen og ved startsamtalen med tovholder. Tovholderen dykker dybere ned i borgerhjulets emner. Med udgangspunkt i borgerhjulet udføres Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Som hjælp til at konkretisere hverdagsaktiviteterne er der udviklet hjælpekort. Hjælpekortene illustrerer aktivitets- og deltagelsesområder inden for borgerhjulets emner. Der medfølger tre vurderingsskalaer, som borgeren kan vurdere betydning, udførelse og tilfredshed på, ved at lægge et hjælpekort på skalaen fra Ud fra borgerhjulet fastsættes mål for den udviklende indsats i et samarbejde mellem borger og tovholder. Kort fortalt er COPM via borgerhjulet gjort visuelt og sat i en organisatorisk ramme, som blandt andet indebærer brugen af ICF-komponenter. Styregruppe og projektgruppe finder potentiale i at visualisere COPM og dermed understøtte, at målene bliver et delt ansvar mellem borger og hjemmepleje. Ved at vælge denne anderledes ramme at udføre COPM i udfordres validiteten af en ellers anerkendt metode. Det kan sidenhen være interessant at belyse validiteten af denne nytænkende anvendelse af metoden. 12

13 Det visuelle udgangspunkt fremmer forståelsen. Det er virkelig godt at have noget visuelt at tage udgangspunkt i. Det gør, at forståelsen er nemmere at nå frem til. Ja, i de bedste tilfælde når borgeren faktisk selv frem til en konklusion. Borgerhjulet åbner borgeren lidt mere end i et traditionelt interview. Det er også nemmere at få samtalen tilbage på sporet og nemmere at summere op, når samtalen tager afsæt i noget visuelt. Generelt er værktøjet blevet rigtigt godt modtaget blandt borgerne. Vi har dog også oplevet situationer, hvor samtaleværktøjet ikke kunne bruges. Det er for eksempel ikke så egnet ved demente borgere. Og i et enkelt tilfælde bad en borger os pakke vores pariserhjul sammen. Så må man lægge hjulet væk og blot tale. Vi øver os stadig, der er ingen af os, der er mestre. Nogle gange kan vi godt være i tvivl, når vi sidder ude hos en borger, om det er en Gør borgeren til mester-sag. Så sparrer vi med hinanden efter et besøg. Vi kan også tage med hinanden ud på besøg. Det er desuden et spørgsmål, hvor meget vi som visitatorer skal gå i dybden i forhold til dem, der senere skal i gang med at fastlægge mål og indsatser sammen med borgeren. Tovholderne bruger jo samme hjul og går nærmere ned i kortene, der hvor borgeren har problemer. Vi beskriver kun problemstillingen. Det er en ny og spændende måde at samarbejde med de udførende på. Det er vigtigt, at det lykkes, og vi vil gerne være med til at bygge bro. At være sammen med de udførende i kompetenceforløbene har været rigtigt godt. Det har været med til at give en fælles forståelse, så vi arbejder ud fra det samme. To visitatorer: Erfaringer med brug af borgerhjulet som samtaleværktøj. 13

14 Samfundsliv og kontakt til andre Bevægelse og færden Mine mål Husførelse Personlig hygiejne Specielle ønsker til samarbejdet Måltider Varetagelse af egen sundhed Min kontaktperson Målkort Pårørende, venner og naboer udgør ofte en væsentlig del af borgerens liv. Målkortet er udviklet til at give borgeren mulighed for at inddrage netværket i den hverdagsrehabiliterende indsats. Her kan målkortet være en visuel støtte for borgeren i samtalen med netværket om målene. Samtidig kan målkortet medvirke til, at borgeren oplever medansvar for at nå de mål, der i fællesskab er sat. Målkortet kan også hjælpe borgeren med at huske, hvad der er snakket om, samt hvilke mål der er opstillet, og hvem der er kontaktperson. Målkortet er et kort i stor postkortstørrelse, der på den ene side viser borgerhjulet. På den anden side kan der noteres borgerens mål, særlige ønsker til samarbejdet, samt kontaktpersonen. Bagsiden udfyldes af borgeren ved afslutning af tovholderens besøg. Motivationssamtalen er udviklet af psykologerne William R. Miller & Stephen Rollnick. Det er en evidensbaseret metode. Motivationssamtalen Motivationssamtalen tager udgangspunkt i borgerens egne ressourcer og fokuserer på løsninger og muligheder i stedet for på begrænsninger og problemer. Når medarbejderne anvender elementer fra motivationssamtalen i det daglige samarbejde med borgeren, bliver borgeren bevidst om egne ønsker om forandring, og i dialogen placeres ansvaret for forandring hos borgeren. Forandringen kan eksempelvis være et ønske om selv at kunne tage strømper på eller selv at kunne smøre sin mad. Teorien bag motivationssamtalen er, at motivationen kommer indefra. Det vil sige, at det handler om i samtalen at fremelske noget, som allerede er i borgeren. Borgerens spirende motivation kommer ofte til udtryk som tråde i en samtale tråde, som medarbejderen kan gribe og arbejde med for at styrke borgerens motivation for forandring. Trådene kommer til udtryk som forandringsudsagn, og medarbejderen kan via dialogen stimulere borgerens motivation til at handle og forpligtige sig. Når medarbejderen arbejder med værktøjet motivationssamtalen, er han eller hun i rollen som facilitator. Her er vigtige elementer at lytte med empati, at gå med modstanden og at respektere borgerens autonomi. Det vil sige at udvise respekt for, at borgeren selv skal vælge, fordi borgeren er ekspert i sit eget liv. Det handler om relationsarbejde. Motivation kommer indefra, men opstår i den interpersonelle relation. 14

15 Det var lige der, motivationen var. En borger var efter en hofteoperation ængstelig ved at færdes ude. Borgeren gik med rollator og kom kun ud sammen med fysioterapeuten, når hun kom én gang om ugen. Borgeren ville gerne ud en gang dagligt og ville gerne kunne gå til den nærmeste store vej. Fysisk kunne borgeren godt gå selv, men psykisk var der en barriere. Det var på den baggrund, at jeg som ergoterapeut kom ind i billedet. Jeg bemærkede, at borgeren var glad for soduko og krydsogtværs. Derfor tænkte jeg: Vi prøver at lave lidt struktur på borgerens delmål. Så jeg lavede et skema, hvor borgeren kunne krydse af, hver gang hun havde nået et delmål så som at gå ud efter posten, gå hen til hus nr. 29 på vejen, gå til næste vej og til nærmeste store vej. Og det viste sig, at det var lige der, motivationen var til at få brudt nogle barrierer. Jeg gik turen med hende og fulgte med på skemaet. Hun kom ud dagligt og krydsede af på skemaet. Til sidst sad hun og ventede på mig ved den store vej. Hendes barriere var væk. Det var hun rigtigt glad for. Ergoterapeut. Fandt det, som kunne motivere borger til at turde bryde egne barrierer og komme ud at gå igen. 15

16 Sådan sikrer vi, at vi går den samme vej Ledere og medarbejdere har været involveret i hele forløbet med at udvikle Esbjerg-modellen gennem workshops, tænketank og kompetenceudvikling. Projektgruppen har bestået af ledere og medarbejdere fra organisationen. Der ligger en væsentlig udfordring i at bygge bro mellem de forskellige faggruppers og afdelingers indstillinger til det nye fælles tankesæt. Det kræver stor opmærksomhed fra alle i Sundhed & Omsorg at igangsætte et sådan paradigmeskifte. Vi har derfor valgt at involvere samtlige medarbejdere i processen. Det indebærer, at ledere og medarbejdere fra alle afdelinger - ikke kun hjemmeplejen - deltager i forandringsprocessen. Ved at inddrage alle sikrer vi, at vi går den samme vej, og at vi får fokus på at tilrettelægge sammenhængende forløb for borgeren med det samme overordnede mål. Vi lagde vejen, mens vi gik. Ledere og medarbejdere er entreprenører på en ny vej, som vi er i gang med at asfaltere. En vej mod et nyt paradigme for rehabilitering. Gør borgeren til mester er godt forankret blandt ledere og medarbejdere. Ved en kvalitativ delevaluering i juni 2011 sagde Pia Kjellberg fra Dansk Sundhedsinstitut: Styrken ved Esbjerg-modellen er, at der er en stærk forankring i ledelsesstrukturen, og at der er en god stemning blandt medarbejderne. Overraskende mange har set lyset og værdien i projektet. Vi har sikret forankring ved til en start at invitere ledere og udvalgte medarbejdere i workshopper, hvor visionen blev omformet til konkrete tiltag. En tænketank fulgte projektet. Tænketanken bestod af 36 medarbejdere fra hele organisationen Sundhed & Omsorg. Tænketanken gav løbende konkrete forslag og ideer til, hvordan visionen blev til handling. Essensen af, at dette kan lade sig gøre, er, at vi alle arbejder ud fra borgerens motivation. En borger turde efter flere fald og brud ved hoften ikke længere at bo hjemme. Borgeren har været vant til at klare sig selv og ville gerne tilbage i eget hjem. Med afsæt i borgerhjulet fandt vi frem til det, som borgeren ønskede støtte til at kunne. Brugen af borgerhjulet betød, at målene fra starten var tydelige for alle borger såvel som personale og borgerens pårørende. Fordi vi har været enige om målene fra starten, har det, vi som terapeuter, sygeplejersker, social og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere hver især har budt ind med, altid taget udgangspunkt i, hvad borgeren ønsker. Borgerhjulets score dokumenterede en væsentlig fremgang hos borgeren. Og når borgeren er tilfreds, bliver vi det også. Essensen af, at dette kan lade sig gøre, er, at vi alle arbejder ud fra borgerens motivation frem for, hvad vi hver især synes er fagligt vigtigt. Ergoterapeut og tovholder: Bevidsthed om fælles mål er en forudsætning for en god tværfaglig indsats. 16

17 Få adgang til en demoversion af e-læring i motivationssamtalen Kompetenceudvikling Brug søgeordet Gør borgeren til mester på Vi tror på, at kompetente ledere og medarbejdere er udgangspunkt for, at Gør borgeren til mester lykkes. Derfor har Esbjerg Kommune investeret i kompetenceudvikling af alle medarbejdere på sundheds- og omsorgsområdet. Investeringen medvirker til at sikre, at vi har medarbejdere, der er rustet til opgaven og via opnået kendskab til hinanden - også på tværs af områder - arbejder målrettet sammen om at gøre borgeren til mester. Desuden forventer vi, at det kan fastholde og tiltrække medarbejdere. Kurser og workshopper Vi har tilrettelagt kompetenceudvikling for: Distriktschefer, teamledere og nøglepersoner: To heldagsworkshopper, Teamledere: To dages kursus i samarbejde med UC Syddanmark, 2011 Social- og sundhedshjælpere og -assistenter: 3+2 dages AMU-kursus i samarbejde med Social- og sundhedsskolen Esbjerg, Visitatorer, fysio- og ergoterapeuter og sygeplejersker: Syv kursuseftermiddage i samarbejde med UC Syddanmark, Læring gennem e-læring Som supplement til den viden, der opnås på kurserne, har Esbjerg Kommune udviklet et e-læringsprogram om motivationssamtalen og et program om borgerhjulet. Vi har udviklet et program, som giver den enkelte mulighed for at lære, når han eller hun har behov for og tid til det. Det gør tilbuddet om læring mere fleksibelt end traditionel undervisning. Det er en spændende måde at arbejde på. I en presset hverdag, hvor der er opgaver med kompenserende hjælp, som skal løses, er det vigtigt samtidigt at huske at putte hænderne i lommen, når vi kommer hos dem, der er visiteret til en rehabiliterende indsats. Når jeg har arbejdet rehabiliterende med en borger, har jeg samme vinkel på andre borgere. Det vil sige, at jeg ser ting, som jeg ikke har set og været klar over før. Vi har altid set på borgerens ressourcer, men nu er det blevet mere synligt. Borgeren oplever også succes og bliver vældig stolt, når han igen kan gøre det, han ønsker, for eksempel at lave kaffe. Jeg synes, det er meget spændende og en god ting. Det går den rigtige vej. Samtidig er det også blevet mere synligt, at vi har kolleger, der kan så meget. Mine kolleger kan også komme og spørge mig: Hvordan har du gjort det? Det er en spændende måde at arbejde på. Social- og sundhedsassistent. Vi har altid set på borgerens ressourcer, men nu er det blevet mere synligt. 17

18 Vi fortsætter med at bygge bro I fremtiden skal Sundhed & Omsorg i Esbjerg Kommune have øje på at inddrage flere aktører, så borgeren oplever et sammenhængende forløb. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde såvel internt i Esbjerg Kommune som eksternt i samarbejdet med sygehus og egen læge kan på sigt udbygges for at skabe de bedste forudsætninger for borgernes rehabiliteringsforløb. Der skal også arbejdes aktivt på at bygge broen efter de kommunale tilbud, så borgerens funktionsevne og mestringsevne fastholdes. Flere oplysninger Læs mere om projektet på eller kontakt projektleder Herdis Povlsgaard Nielsen, Sundhed & Omsorg hpn@esbjergkommune.dk, tlf

19 Uden jer havde jeg ikke klaret det! Jeg bor i eget hjem og har altid været vant til at klare mig selv. Men en dag var jeg så uheldig at falde og brække benet. Lige da jeg kom hjem efter operation havde jeg brug for en del hjælp. Det var også nødvendigt med forskellige hjælpemidler. Jeg blev noget forskrækket over alle de hjælpemidler, men da jeg fandt ud af, at de kunne hjælpe mig, blev det bedre og nærmest bare en del af hverdagen. Jeg trænede med en fysioterapeut. Og sammen med min kontaktperson begyndte jeg gradvist at gøre flere og flere ting selv. Jeg ville rigtigt gerne kunne komme mere ud fra mit hjem og op at træne på det lokale plejecenter. Så vi trænede f.eks. i at gå med rollator og at få rollatoren ind og ud af bilen. Med en ihærdig indsats og god støtte både fra personalet og ikke mindst fra familie, venner og naboer er det nu lykkedes mig at nå mine mål. Jeg kan nu komme op at træne på centret og i det hele taget komme mere ud. Det er jeg meget taknemmelig for og tilfreds med. Jeg vil fortsat arbejde på at få det endnu bedre, så jeg så vidt muligt kan gøre de samme ting, som før jeg brækkede benet. En stor tak til alle, jeg har været i berøring med - uden jer havde jeg ikke klaret det! Borger. Faldt og brækkede benet. Nu går han igen og kører bil også til træning på det lokale plejecenter. 19

20 Sundhed & Omsorg Torvegade Esbjerg Tlf Kommunikation Oktober 2012