Akustik & otoneurologi undersøgelsesmetoder. Akustiske undersøgelser. Lyd & hørelse. Amplitude (db) ms

Transkript

1 Akustik & otoneurologi undersøgelsesmetoder Jacob HjelleTauris, Afdelingslæge, lektor, PhD Øre-næse-halsafdeling H 1 Akustiske undersøgelser 2 Lyd & hørelse Lyd er mekaniske svingninger, der opstår når en lydkilde frembringer hurtige trykvariationer i luften, der spreder sig i form af trykbølger (lydbølger), som opfanges af vores ører og via høresansen transformeres til en sanseoplevelse. En lyd (ren tone) er karakteriseret ved sin: Frekvens (Hz), (f = c / λ)* Intensitet (db) Varighed (ms) Amplitude (db) ms λ *) c = lydens hastighed i luft 3 1

2 Lydintensitet (db) Lydstyrke måles i decibel (db). Decibelskalaen er logaritmisk og et relativt mål for lydstyrke (intensitet), hvis referenceværdi (0 db) er det lydtryk en normalthørende netop er i stand til at opfatte som lyd. Man skelner mellem: SPL (Sound Pressure Level). 0 db SPL repræsenterer et fysisk lydtryk på 20µPascal ved 1000Hz. HL (Hearing Level). 0 db HL er den internationale standard, der tager hensyn til det faktum, at ørets lydfølsomhed er frekvensafhængig. => anvendes ved audiometri! 4 db 0 20 Humane hørelses dynamikområde Musik Tale Hz 4000 (maksimal hørelse) 5 Lydenergien Den omdannes kinetisk Trommehinden overføres energi til Trykbølger fra kinetisk omdannes trommehinden sættes energi opfanges i frekvensspecifikke til i elektrisk perilymfen, til i stapesfodpladen det energi ydre der øre bevægelser (nerveimpulser) som en via bølge knoglekæden propagerer op igennem cochlea (frekvensafhængig maksimal amplitude) 2

3 Afferente akustiske baner til CNS 7 Man lytter med øret, men man hører med hjernen! 8 Hørelse og høretab Øregang Mellemøre Indre øre Hjernestamme Cerebrum Hørecenter Ørets akustiske funktion er kompleks og lydens vej til hørecortex er lang. Dermed talrige potentielle årsager til høretab med vidt forskellig ætiologi. Succesfuld behandling er stærkt afhængig af en præcis diagnose. Derfor er der udviklet en lang række diagnostiske redskaber til både kategorisering og til kvantificering af høretab. 9 3

4 Diagnostiske redskaber Otomikroskopi Stemmegaffelprøver Tone- / taleaudiometri Impedansaudiometri (tympanometri) Elektrofysiologiske målinger: OAE otoakustiske emissioner ABR hjernestammeaudiometri EcochG elektrocochleografi Billeddiagnostik (CT, MR, PET) 10 Oto(mikro)skopi Det lydledende apparat: Ydre øre Øregang Trommehinde Mellemøre Undersøges med: Otoskop Otomikroskop 11 Hørenedsættelse Konduktivt Øregang (lydledningstab) Trommehinde Mellemøre Perceptivt Cochlea (sensori-neuralt tab) Retrocochleært Blandet 12 4

5 Stemmegaffelprøver Rinne Weber 13 Stemmegaffelprøver Rinne Sammenligner hørelsen for luftledning >< benledning (detekterer forskelle mellem konduktion og perception 20 db) positiv normal hørelse / perceptivt negativ konduktivt (>20dB) / svært perceptivt (overhøring!) Weber Supplement til Rinne (afslører falsk negativ rinne) (detekterer forskelle i høretærskel mellem de to ører 5 db) midtstillet normal hørelse lateraliseret ipsilaterale øre ved konduktivt kontralaterale øre ved perceptivt Men pas på central korrektion mv! 14 Toneaudiometri Luftledning Mellemørets hørelse (konduktion) Trommehindens hørelse Øregangens hørelse Benledning Indre øres hørelse (perception) Retrocochleære hørelse Air-bone gab Tærskelforskel: luftledning benledning (luftledningen er aldrig bedre end benledningen!) TC Gennemsnitlige høretærskel for talefrekvenserne (threshold carhart) (500Hz, 1000Hz, 2000Hz) 15 5

6 Taleaudiometri TI (SRT): (threshold intelligibility) Laveste tærskel hvorved minimum 50% af en række talord høres DL Diskriminationstab (procentdel af 25 ord der (discrimination loss) præsenteres for den undersøgte (40dB over høretærsklen), som vedkommende ikke kan høre) - Udtryk for kvalitativ hørenedsættelse! Kvalitativ hørenedsættelse skyldes nedsat evne til spektral (frekvens) og temporal diskrimination af akustiske input, og giver særligt problemer ved samtaler med baggrundstøj. DL øges jo længere retrocochleært årsagen til høretabet sidder 16 Århus Sygehus Nr. Audiogram! Luftledning: Knogleledning: Reflekstærskel Ipsilateral reflex Contralateral reflex TC TI DL% Normal hørelse Dato Lydrum Audiometer Undersøger Rinne Angivelse: God: Middel: Dårlig: 17 Århus Sygehus Nr. Normalt audiogram! Luftledning: Knogleledning: Reflekstærskel Ipsilateral reflex Contralateral reflex TC TI DL% Dato Lydrum Audiometer Undersøger Rinne Angivelse: God: Middel: Dårlig: 18 6

7 Dobbeltsidigt! perceptivt høretab!! Presbyacusis!! Nr. Århus Sygehus Luftledning: Knogleledning: Reflekstærskel Ipsilateral reflex Contralateral reflex TC TI DL% Dato Lydrum Audiometer Undersøger Rinne Angivelse: God: Middel: Dårlig: 19 Dobbeltsidigt! høretab med dip! ved 4000Hz!! Støjskade!! Nr. Århus Sygehus Luftledning: Knogleledning: Reflekstærskel Ipsilateral reflex Contralateral reflex TC TI DL% Dato Lydrum Audiometer Undersøger Rinne Angivelse: God: Middel: Dårlig: 20 Højresidigt moderat! konduktivt høretab!! Sekretorisk otit!! Nr. Århus Sygehus Luftledning: Knogleledning: Reflekstærskel Ipsilateral reflex Contralateral reflex TC TI DL% Air-bone gap Dato Lydrum Audiometer Undersøger Rinne Angivelse: God: Middel: Dårlig: 21 7

8 Venstresidigt perceptivt høretab i diskanten AG ototoxicitet? Nr. Århus Sygehus Luftledning: Knogleledning: Reflekstærskel Ipsilateral reflex Contralateral reflex TC TI DL% Dato Lydrum Audiometer Undersøger Rinne Angivelse: God: Middel: Dårlig: 22 Asymmetrisk! perceptivt høretab!! Acusticus neurinom!! Nr. Århus Sygehus Luftledning: Knogleledning: Reflekstærskel Ipsilateral reflex Contralateral reflex TC TI DL% Dato Lydrum Audiometer Undersøger Rinne Angivelse: God: Middel: Dårlig: 23 Højresidigt! konduktivt høretab!! Fractura traumatica! ossis stapedii dxt!! Nr. Århus Sygehus Luftledning: Knogleledning: Reflekstærskel Ipsilateral reflex Contralateral reflex TC TI DL% Air-bone gap Dato Lydrum Audiometer Undersøger Rinne Angivelse: God: Middel: Dårlig: 24 8

9 Fysiologiske målinger af ørets funktion Tone- og taleaudiometri kræver, at den undersøgte koopererer til undersøgelsen og evner at respondere på opfattede stimuli. Derfor uegnet til undersøgelse af: Børn (under 4-5 år) >< legeaudiometri Udviklingshæmmede Komatøse patienter etc. Fysiologiske objektive målinger kan anvendes til at undersøge den funktionelle integritet af specifikke signal generatorer langs de akustiske baner, og dermed til lokalisation af funktionelle læsioner, snarere end til undersøgelse af hørelsen: Impedansaudiometri tympanometri og stapediusrefleksmåling OAE otoakustiske emissioner Elektrofysiologiske tests EcochG elektrocochleografi ABR auditory brainstem responses ASSR auditory steady-state responses 25 Fysiologiske målinger af ørets funktion Mellemøre Tympanometri Stapediusreflekser Indre øre OAE (ydre hårceller) EcochG Stapediusreflekser Hørenerve og hjernestamme ABR ASSR (EcochG) Stapediusreflekser (refleksbuen) 26 Impedansaudiometri Den danske ørelæge Otto Metz pionerarbejde i 1930 erne med den acustiske impedansbro (disputats 1946) dannede grundlaget for impedansaudiometriens udvikling. Det danske firma Madsen Electronic producerede i 1960 erne verdens første impedansaudiometer. Impedansaudiometriens principper anvendes i dag ved tympanometri og stapediusrefleksmålinger Tympanometeret er et uundværligt instrument for såvel ørelæger som praktiserende læger. Otto Metz 27 9

10 Tympanometri Tympanometri er en elektroakustisk måling af impedansen (modstanden eller stivheden) i øregangen, trommehinden, øreknoglerne og mellemøret. Tympanometri er en pålidelig metode til at påvise væske i mellemøret og til at undersøge hvorvidt, der er overtryk eller undertryk i mellemøret. Undersøgelsen udføres ved hjælp af et tympanometer. Resultatet aftegnes i et tympanogram. Kurverne inddeles efter Fiellau-Nikolajsens modificerede udgave af Jergers klassifikation i 4 typer (A, B, C1 og C2) afhængigt af kurvernes udseende. 28 Tympanometri 1) Højttaler (220 Hz måletone) 2) Mikrofon (lydregistrering) 3) Luftpumpe (inkl. manometer) Compliance: vol / p Øregangens Mikrofonen Højttaleren volumen registrerer tilfører kan ændres øregangen det af måletonen ved en at ændre 226 fremkaldte Hz trykket måletone. i lydtryk. øregangen. Dette Denne afhænger ændring af er øregangsvolumen proportional med og trommehindens compliance. 29 Tympanometri Ved at registrere det af måletonen fremkaldte lydtryk over en serie af forskellige øregangstryk kan ørets akustiske impedans beregnes og afbildes i et tympanogram. Af praktiske årsager anvendes compliance (reciprokke værdi af impedansen). Impedansen er minimal (compliance maksimal) når: P øregang = P mellemøre Compliance udtrykkes ofte som ækvivalensvolumen ml / mmho dapa / mm H 2o 30 10

11 Tympanometri Indikationer: Diagnosticering af SOM - ved dårlig hørelse, lette øresmerter og/eller påvirket trivsel - risikofaktorer: alder <5 år, hyppige ØLI, allergisk disp, læbeganespalte, immundefekter mv. Kontrol af diagnosticeret SOM Kontrol efter AOM (mange SOM i efterforløbet af AOM) Profylaktisk udredning (børneundersøgelser) NB: mange asymptomatiske! 31 Tympanometri ml Type A Tydeligt identificerbart toppunkt Toppunktets beliggenhed: -100 X dapa Tolkning: Normalt luftfyldt mellemøre (Kontrol ikke nødvendigt). 32 Tympanometri ml dapa Type B Flad kurve (intet toppunkt) Tolkning: Væske i mellemøret (90% sikkerhed) (kontrol efter 1 mdr. => følges i 3 mdr. => Henvises til otolog ved uændret B kurve) Ses ved: SOM og AOM (evt. let overtryk). OBS! Trommehindeperforation (flad kurve + stort volumen) Udtamponeret øregang (flad kurve + lille volumen) 33 11

12 Tympanometri ml dapa Type C1 Toppunktets beliggenhed: -200 X -100 Tolkning: Dårligt ventileret mellemøre (let undertryk) (kontrol oftest unødvendigt, som regel et luftfyldt mellemøre). Ses ved: Let forkølelse 34 Tympanometri ml dapa Type C2 Toppunktets beliggenhed: X -200 Tolkning: Dårligt ventileret mellemøre (stort undertryk) (kontrol efter 1 mdr., ofte en blanding af luft og væske i mellemøret => følges 6 mdr. => henvises til otolog (før ved komplikationer). Ses ved: Forkølelse eller i rekonvalescensfasen efter SOM eller AOM 35 Tympanometri ml dapa Type D (uofficiel type) A kurve med ekstra højt toppunkt Tolkning: Normalt luftfyldt mellemøre, MEN med påfaldende stor compliance Ses ved: Trommehindeatrofi Knoglekædeluksation 36 12

13 Stapediusrefleksundersøgelse Stapediusrefleksen udløses hos normalthørende ved lydstimuli på 75-90dB og består af en reflektorisk kontraktion af m. stapedius bilateralt => forøgelse af trommehindens akustiske impedans. Refleks Højre øre Ventre øre hø kontralateral stimulus probe ve kontralateral probe stimulus hø ipsilateral ve ipsilateral stimulus + probe stimulus + probe I praksis stimuleres ofte i det ene øre, mens impedansændringen måles i det andet (kontralaterale) øre. Ipsilateral reflekspåvisning er også mulig. NB! Den ipsilaterale reflekstærskel ligger ca. 10dB lavere end den kontralaterale m. stapedius 37 Stapediusrefleksbuen N. olivaris superior dxt N. olivaris superior sin N. cochlearis ventr. dxt N. facialis dxt N. facialis sin N. cochlearis ventr. sin VIII VII* VII* VIII cochlea dxt m. stapedius dxt m. stapedius sin. cochlea sin 38 *) n. stapedius (3. stykke af canalis facialis) Klinisk anvendelse: Stapediusrefleksundersøgelse Bevarede reflekser giver vigtige informationer: Efferente refleksbue : (øret refleksen måles i) Refleks udelukker stapes fiksation eller andre lidelser i knoglekæden (dog ikke fraktur i crura stapedis). Facialisparese niveaubestemmelse Afferente refleksbue: Refleks afslører psykogen døvhed og simulation (øret lyden sendes ind i) Påvisning af recruitment a.m. Metz 39 13

14 Recruitment! a.m. Metz!! Cochleært høretab!! Nr. Århus Sygehus Luftledning: Knogleledning: Reflekstærskel Ipsilateral reflex Contralateral reflex TC TI DL% Forventet afstand: 75dB Målt afstand: 30dB Dato Lydrum Audiometer Undersøger Rinne Angivelse: God: Middel: Dårlig: 40 Stapediusrefleksen Stapediusrefleksens fysiologiske funktion: - Beskyttelse mod støjskade? - Nej ms latenstid for aktivering af kontraktion => ingen beskyttelse mod impulslyd Kontraktion kun betydning for lavfrekvente lyde => ingen dæmpning af lyde >1kHz - Modvirke kraftige lavfrekvente vokallydes maskering af svage højfrekvente lyde? - Modvirke lydforvrængning ved høje lydtryk? - Ny teori Sammenpresning af incudo-stapedial leddet ved samtidig kontraktion af m. stapedius og m. tensor tympani medfører dæmpet vibration mellem ledfladerne m. tensor tympani m. stapedius 41 Otoneurologiske undersøgelser 42 14

15 Otoneurologisk undersøgelse Formål: Undersøge for neurologiske deficit i hoved-halsområdet samt ved fund af neurologiske udfald, at afgøre hvorvidt nervelæsionen skyldes skade på det perifere nervesystem (PNS) eller det centrale nervesystem (CNS). Særligt relevant i forbindelse med udredning af patienter med: - Ansigtslammelse - Svimmelhed 43 Otoneurologisk undersøgelse Den otoneurologiske undersøgelse omfatter undersøgelse af: Kranienerver (screening) Koordination Ligevægtssansen 44 Kranienerver (klassifikation) Sensoriske Motoriske Blandede n. olfactorius (I) n. oculomotorius (III) n. trigeminus (V) n. opticus (II) n. trochlearis (IV) n. facialis (VII) n. vestibulocochearis (VIII) n. abducens (VI) n. glossopharyngeus (IX) n. accessorius (XI) n. vagus (X) n. hypoglossus (XII) 45 15

16 Funktion: Lugtesans Læsion: Hyposmi (anosmi) Kranienerver n. olfactorius (I) Undersøgelse: pt. med lukkede øjne - hver side for sig grov kvalitativ test >< evoked respons olfactometry Undersøges ikke rutinemæssigt Duftstoffer Kn I Kn V Kaffe + - Vanilje + - Lavendel + - Kanel + - Terpentin + + Pebermynte + - Kamfer + + Formaldehyd + + Ammoniak - + OBS: Nasal hævelse eller obstruktion er hyppige årsager til anosmi. Sjældnere årsager: hovedtraumer, intrakranielle tumores, CNS infektioner 46 Funktion: Synssans Kranienerver n. opticus (II) Læsion: Nedsat synsstyrke / synsfelt Undersøgelse: pt. med ene øje tildækket Synsstyrke: grov test - fingertælling (1m) Snellens tavle Synsfelt: synsfeltsundersøgelse (1/2m, øjenkontakt, 45/135/225/315 finger periferi => centrum, undersøgerens synsfelt fungerer som kontrol ) 47 Kranienerver n. oculomotorius (III), n. trochlearis (IV), n. abducens (VI) Funktion: Øjenbevægelser, øjenakser, pupil reaktioner Læsion: Øjenmuskelparese, diplopi, nedsat pupilreaktion Undersøgelse: pupiller: størrelse, form, reaktion for lys øjenaksers parallelitet ved syn fremad øjenmotilitet (dobbelt H konfiguration) nystagmus se n. vestibulocochlearis (VIII) 48 16

17 Funktion: Ansigtssensitivitet Kranienerver n. trigeminus (V) Læsion: Facial anæstesi Undersøgelse: Sensitivitet for berøring, smerte og temperatur 49 Kranienerver n. trigeminus (V) Funktion: Tyggemuskulatur, cornearefleks Læsion: Tyggemuskelatrofi, cornearefleks Undersøgelse: Cornearefleks (vat) Tykkemuskler (inspektion, palpation) m. masseter m. temporalis OBS: Ophævet cornearefleks ses også ved skade på n. facialis (VII) som innerverer øjenlukkemusklerne, og hos pt. der anvender kontaktlinser. 50 Funktion: Mimisk ansigtsmuskulatur Kranienerver n. facialis (VII) Læsion: Ansigtslammelse Undersøgelse: Ansigtsmimik hviletonus kontraktion 51 17

18 Kranienerver n. facialis (VII) Funktion: Stapediusrefleks, tåreproduktion, spytsekretion (gl. submandibularis og gl. sublingualis), smagssans forreste 2/3 af tungen. Læsion: Stapediusrefleks, hyperacusis, smagssans ant. 2/3 tunge, mundtørhed, tåreproduktion Undersøgelse: Impedansaudiometri (m. stapedius) Tåreproduktion (Schirmers test) Smagstest pt. m. udstrakt tunge, smagsgenkendelse < 1 minut surt/sødt/salt/bittert/umami AU 52 UNIVERSITET Kranienerver n. vestibulocochlearis (VIII) Funktion: Hørelse, ligevægtssans Læsion: Hypacusis (anacusis), vertigo, nystagmus, dysequillibrium. Undersøgelse: Hviske- talestemmeprøve Stemmegaffelprøver Audiometri (tone, tale, impedans) Vestibulær undersøgelser Nystagmus (BBB) Head-shake test Impulstest Rombergs test Unterbergs step test Dix-Hallpikes test etc. AU 53 UNIVERSITET Kranienerver n. glossopharyngeus (IX) Funktion: Synkefunktion, svælgsensitivitet, spytproduktion (gl. parotis), smagssans bageste 1/3 af tungen, Læsion: Dysfagi, tab af svælgrefleks, let mundtørhed, smagssans post. 1/3 tunge Undersøgelse: Svælgsensitivitet (oropharynx) Svælgsrefleks (afferente del) Synkefunktion (+ Kn X) Smagstest m. stylopharyngeus AU 54 UNIVERSITET 18

19 Kranienerver n. vagus (X) Funktion: Synkefunktion, smagssans tungerod, stemmelæbers bevægelighed. Læsion: Dysfagi, svælgrefleks, dysartri, hæshed, hostekraft, respirationsbesvær Undersøgelse: Ganesejl signe de rideau Svælgrefleks (efferente del) Synkefunktion (+ Kn IX) Hosterefleks (øregang) Indirekte laryngoskopi Stroboskopi og stemmeanalyse 55 Funktion: Hoveddrejning, skulderløft. Kranienerver n. accessorius (XI) Læsion: Muskelsvaghed ved hoveddrejning og skulderløft, scapula alatae Undersøgelse: Hoveddrejning og skulderløft mod modstand m. sternocleidomastoideus m. trapezius m. serratus anterior Inspektion af skulderbladene 56 Funktion: Bevægelse af tungen Kranienerver n. hypoglossus (XII) Læsion: Muskelatrofi, tungedeviation, involuntære bevægelser Undersøgelse: Inspektion atrofi, deviation, fascikulationer, tremor Tungebevægelse 57 19

20 Koordination Otoneurologiske koordinationsundersøgelser: Finger-næse (FN) forsøg Finger-næse-finger (FNF) forsøg Undersøgelse for smooth persuit og sakkader Undersøgelse for dysdiadokinese 58 Finger-næse (FN) forsøg 59 Finger-næse (FN) forsøg Formål: Undersøgelse for ataksi, dysmetri og intentionstremor Udførelse: Patienten lukker øjnene og strækker armene ud til siden På opfordring føres hhv. højre og venstre pegefinger ind på næsetippen Bevægelsen vurderes i forhold til hastighed og specielt præcision Eventuel ataxi, dysmetri (forbipegning) og intentionstremor noteres. Tolkning: Ataksi ses ved cerebellare lidelser uanset om øjnene er åbne eller lukkede, mens ataksi som følge af proprioceptiv defekt mindskes eller forsvinder når øjnene åbnes. Dysmetri ses ved påvirkning af såvel vestibulærapparatet som cerebellum og proprioceptionssansen

21 Finger-næse-finger (FNF) forsøg 61 Finger-næse-finger (FNF) forsøg Formål: Undersøgelse for ataksi, dysmetri og intentionstremor Udførelse: Patienten opfordres til skiftevis at flytte sin pegefinger fra undersøgerens pegefinder til sin egen næsetip og tilbage igen. Undersøgeren flytter evt. sin pegefinger hver gang patienten rør sin egen næse. Eventuel ataxi, dysmetri (forbipegning) og intentionstremor noteres. Tolkning: FNF-forsøget er en god undersøgelse til påvisning af vestibulær dysmetri. 62 Smooth persuit og sakkader 63 21

22 Smooth persuit og sakkader Formål: Undersøgelse for smooth persuit og sakkader Udførelse: Pt. opfordres til at følge undersøgerens finger med øjnene, idet denne føres gennem synsfeltet i en glat langsom bevægelse (1m fra patientens øjne). Der observeres for evnen til smooth persuit. Herefter testes evnen til udførelse af voluntære hurtige præcise sakkader med øjnene, idet pt. skiftevis retter blikket mod undersøgerens finger og næse. Tolkning: Smooth persuit er evnen til at udføre langsomme voluntære øjenbevægelser, der sikrer visus på fovea. Denne evne er ofte kompromitteret ved cerebellar skade. Voluntære sakkader styres af input fra frontalcortex, cerebellum, visuelle centre og vestibulærapparatet. 64 Undersøgelse for dysdiadokokinese 65 Undersøgelse for dysdiadokokinese Formål: Undersøgelse for dysdiadokokinese Udførelse: Pt. holder højre arm frem og placerer ventre håndflade på underarmen Herefter udføres hurtige alternerende pronations-supinations bevægelser med venstre hånd på højre underarm. Der observeres for asynergi (tendens til opløsning af bevægelserne i deres enkelte komponenter. Tolkning: Grove langsomme dekomponerede bevægelser tyder på cerebellar affektion 66 22

23 Ligevægtssansen Otoneurologiske bed-side undersøgelser af ligevægtssansen: Undersøgelse for nystagmus (spontan / blikretning) Head-shake test Hennebergs prøve Impulstest Rombergs test Unterbergers step test Dix-Hallpikes test 67 Spontan- og blikretningnystagmus 68 Spontan- og blikretningsnystagmus Nystagmus er ufrivillige rytmiske øjenbevægelser, ofte med alternerende langsom bevægelse i én retning efterfulgt af hurtig (korrigerende) bevægelse i modsatte retning. Nystagmus retning angives efter den hurtige bevægelses retning Ved undersøgelse for nystagmus anvendes Bartels briller (forstørrer bulbus oculi, eliminerer mulighed for at fiksere med øjnene) Vestibulær nystagmus: Spontannystagmus uprovokeret tilstede Blikretningsnystagmus latent spontannystagmus Positionsnystagmus bestemte hovedpositioner Pressorisk nystagmus labyrint fistel Non-vestibulær nystagmus 69 23

24 Spontan- og blikretningsnystagmus Unidirektionel nystagmus understøtter mistanken om et fokus i det indre øre - intensiveres ved blikretning mod raske side (hurtig fase) - aftager ved blikretning mod syge side (langsom fase) Unidirektionel nystagmus kan også ses ved hjernestammeaffektion, i så fald oftest sammen med andre symptomer fra hjernestammen. Skiftende blikretningsnystagmus ses ved cerebellar affektion - blikretning mod højre => højreslående nystagmus - blikretning mod venstre => venstreslående nystagmus 70 Head-shake test 71 Formål: Undersøgelse for vestibulær asymmetri Head-shake test Udførelse: Der anvendes Bartels briller Patientens hoved rystes i horisontalplanet 10 sekunder (2Hz) Der observeres for nystagmus Tolkning: Head-shake induceret nystagmus tyder på asymmetrisk vestibulærfunktion (forstærker ofte spontannystagmus) 72 24

25 Hennebergs prøve (fisteltest) 73 Hennebergs prøve (fisteltest) Formål: Undersøgelse for tryk-induceret (pressorisk) nystagmus Udførelse: Der anvendes Bartels briller Et let jævnt tryk appliceres på tragus foran øregangen, hvorved øregangstrykket øges. Udføres på højre og venstre side separat. Der observeres for fremprovokeret nystagmus Tolkning: Tryk-induceret nystagmus tyder på labyrint fistel eller dehiscens Pressorisk nystagmus kan også fremkaldes ved Valsalvas manøvre og pneumatoskopi med Siegles tragt. 74 Impulstest 75 25

26 Impulstest Formål: Undersøgelse af den vestibulo-okulære-refleks (VOR) Opretholder (stabiliserer) synsfeltet, som orientereres centralt på retina under hovedbevægelser, idet øjnene med millisekunders responstid orienteres i modsatte retning af hovedbevægelserne i alle planer. Beror på kontinuerlig impulsændring fra buegangene i vestibulærapparatet ved hovedbevægelse excitation inhibition (UFL 173/40 S. Hansen et al.) Udførelse: Der anvendes ikke Bartels briller - pt. fikserer blikket på undersøgerens næse Der udføres hurtige rykvise hovedbevægelser i patientens bueganges planer 76 Udførelse fortsat Impulstest Udgangsposition Hovedbevægelse Tester 30 hø. i horisontalplanet 30 ve-rotation i horisontalplanet ve. laterale buegang 30 ve. i horisontalplanet 30 hø-rotation i horisontalplanet hø. laterale buegang 30 hø. i horisontalplanet 30 extension i vertikalplanet hø. posteriore buegang 30 hø. i horisontalplanet 30 fleksion i vertikalplanet ve. anteriore buegang 30 ve. i horisontalplanet 30 extension i vertikalplanet ve. posteriore buegang 30 ve. i horisontalplanet 30 fleksion i vertikalplanet hø. anteriore buegang Tolkning: Ved intakt VOR ses ingen korrektionssakkader af øjnene NB: Vigtigste test til at skelne perifere fra centrale årsager til akut vertigo, specielt vestibulær neurit (patologisk VOR) >< cerebellar apopleksi (intakt VOR). 77 Rombergs test 78 26

27 Rombergs test Formål: Undersøgelse for postural stabilitet (proprioceptiv funktion) Opretholde af balance: Vestibulærsystemet, synet og proprioceptionssansen varetager tilsammen den statiske og dynamiske spatielle orientering samt bevægelses- og stillingskontrol. Sanserne kan i et vist omfang kompensere for hinanden Udførelse: Pt. rejser sig op med samlede ben og lukker herefter øjnene Der observeres for postural stabilitet, herunder vaklen samt eventuel sidespecifik faldtendens Pt. skal kunne stå i flere minutter 79 Rombergs test Tolkning: Vestibulær affektion m. nystagmus => Cerebellare lidelser => Faldtendens i langsomme fases retning, dvs. mod den syge side. Negativ (svagt positiv) Rombergs test. Udvidelser til Rombergs test: Tandem Romberg Romberg hvor pt. har den ene fod foran den anden Pt. skal kunne stå sådan ca. 1 minut. Sharpened Romberg Tandem Romberg hvor pt. kigger op i loftet OBS: Patienter med akut monosymptomatisk svimmelhed uden nystagmus og med normal Rombergs test, har sjældent en større akut læsion hverken i det indre øre (vestibuærapparat) eller centralt (CNS). 80 Unterbergers step test 81 27

28 Unterbergers step test Formål: Undersøgelse for tab af vestibulærfunktion (mere specifik end Rombergs test) Udførelse: Pt. rejser sig op, rækker armene ud og lukker øjnene. Pt. spadserer herefter på stedet med høje knæløft (ca. 20 sekunder) Der observeres for om pt. roterer om sin egen vertikale akse. Tolkning: Ved vestibulær hypofunktion vil patienten roterer mod den syge side 82 Dix-Hallpikes test 83 Dix-Hallpikes test Formål: Undersøgelse for øresten (otolitter) i de posteriore buegange Udførelse: Der anvendes Bartels briller med pt. siddende på et undersøgelsesleje. Pt. drejer hovedet til siden og læner sig bagover til liggende stilling med hovedet 30 under horisontalplanet. Der observeres for torsionel nystagmus - obs. latenstid! Pt. sætter sig op, hvorefter der på ny observeres for nystagmus. Testen gentages med patientens hoved drejet til den modsatte side

29 Dix-Hallpikes test Tolkning: Torsionel nystagmus i liggende stilling tyder på mobile øresten i den pågældende posteriore buegang, mens torsionel nystagmus efter returnering til siddende stilling tyder på forekomst af ikke-reponerede øresten i på pågældende buegang. Torsionel nystagmus ved øresten opstår efter en vis latenstid (5-10 sekunder) og vedvarer i sekunder, hvorefter den udtrættes og forsvinder. Dix-Hallpikes test er positiv ved benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV). BPPV behandles med Epleys manøvre