Tolkningsmanual til dialogguide

Transkript

1 Tolkningsmanual til dialogguide [Skriv tekst]

2 Tolkningsmanual til dialogguide Indholdsfortegnelse: Indledning og brug af manualen Helbredets indflydelse på arbejds- og funktionsevnen... 5 Igangværende behandling/udredningsforløb... 9 Historik og sociale forhold Arbejdssituation og forhold til arbejdet/tilknytning til arbejdsmarkedet 13 Kontakten til arbejdspladsen herunder også hvis ingen kontakt Generelle forhold sygdomsforståelse, fear avoidance og motivation. 20 SCL-8AD Litteraturliste

3 Indledning Koordinatorens Tolkningsmanual er udarbejdet for at vejlede og guide TTA-Koordinatoren til bedst muligt at vurdere den sygemeldtes behov for visitation til TTA-Team og/eller Klinisk Enhed. Det er hensigten, at TTA-Koordinatoren gennem denne Tolkningsmanual bliver yderligere bevidst om risikofaktorer og ressourcefaktorer for TTA hos de sygemeldte, som de møder i afklaringssamtalen. Tolkningsmanualen er et vigtigt redskab i afklaringssamtalen, men også eksisterende dokumenter i sagen samt TTA-Koordinatorens øvrige erfaringer og kompetencer skal anvendes for bedst muligt at afklare den sygemeldtes behov for TTA-indsats/at blive visiteret til TTA-Team og/eller Klinisk Enhed. Opbygning og baggrund Tolkningsmanualen er bygget op efter overskrifterne i den strukturerede dialog. Der er angivet risikofaktorer og ressourcefaktorer for hvert af følgende hovedområder: 1. Helbredets indflydelse på arbejds- og funktionsevnen (spørgsmålsgruppe 1b i den strukturerede dialog) 2. Igangværende behandlings-/udredningsforløb (spørgsmålsgruppe 1c) 3. Historik og sociale forhold (spørgsmålsgruppe 1f) 4. Arbejdssituation og forhold til arbejdet/tilknytning til arbejdsmarkedet (spørgsmålsgruppe 1d) 5. Kontakten til arbejdspladsen under sygemelding herunder også hvis ingen kontakt (spørgsmålsgruppe 1e) 6. Generelle forhold: Sygdomsforståelse, Fear avoidance og Motivation for TTA: Baggrundsviden samt risiko- og ressourcefaktorer 7. SCL-8AD (spørgsmålsgruppe 1f) Brug af Tolkningsmanualen Det skal understreges, at formålet med Koordinatorens afklaring ikke er at diagnosticere, men at identificere de ca. 50 pct. som TTA-Koordinator som udgangspunkt kan klare selv og de ca. 50 pct., som kræver en særlig tværfaglig indsats. TTA-Koordinator skal vurdere, om den sygemeldte har behov for visitation til Klinisk Enhed og/eller TTA-Team TTA-Koordinator skal påbegynde en foreløbig identifikation af hovedproblematikken/erne for den sygemeldtes TTA samt den sygemeldtes behov for TTA-indsats. Det vil i de enkelte sager altid være en afvejning af de tilstedeværende risikofaktorer og ressourcefaktorer, der afgør TTA-Koordinatorens beslutning om behov/ikke behov for visitation til TTA-Team og/eller Klinisk Enhed. Det er således sjældent muligt at udpege enkelte faktorer, som altid og i alle situationer vil føre til en bestemt beslutning. Dog vil enkelte faktorer kunne udløse inddragelse af TTA-teams og/eller klinisk enhed. Fx er der for SCL-8AD fastsat en tærskel (et såkaldt cut off point), og hvis denne tærskel rammes, så skal psykiateren i klinisk enhed inddrages enten via hotline eller ved førstkommende konference. I tolkningsmanualen er der ud for nogle risikofaktorer indsat en parentes med teksten: rødt flag, og ved nogle af ressourcefaktorerne er der indsat en parentes med teksten: grønt flag. En sådan markering betyder, at TTA-Koordinatoren skal hæfte sig særligt ved tilstedeværelsen af disse hos en sygemeldt og vægte dem mere i den endelige vurdering af behov for visitation end øvrige risikofaktorer og ressourcefaktorer. 3

4 Intet er sort-hvidt i vurdering af, hvad der skal til for at sikre hurtig og varig tilbagevenden til arbejdsmarkedet. I hver enkelt sag er det med udgangspunkt i TTA- Koordinatorens erfaringer og viden en afvejning af risikofaktorer mod ressourcefaktorer. TTA-Koordinatoren kan især i TTA-Projektets opstartsfase anvende de øvrige fagligheder i TTA-Teams og Klinisk Enhed til sammen at undersøge og håndtere gråzonerne, så den bedst mulige visitering finder sted. TTA-Koordinatoren er en kvalificeret og erfaren medarbejder, som i mange tilfælde vil kunne håndtere sagerne alene uden inddragelse af TTA-Team og/eller Klinisk Enhed. De grundlæggende tanker i Ressourceprofilen gælder også for TTA-Koordinatorens afklarende samtale. Det er vigtigt, at TTA-Koordinatoren også i denne samtale er opmærksom på sygemeldtes mulige ressourcer som løftestang for udviklingen af motivation, håb og empowerment, da dette er vigtige elementer på vejen tilbage til arbejdsmarkedet. I tolkningsmanualen er de ressourcer, som kan tillægges særlig stor betydning markeret med grønt flag. ne og ressourcefaktorerne er opnået på baggrund af forskning på gruppeniveau. Det er derfor ikke ensbetydende med, at de enkelte risikofaktorer og ressourcefaktorer direkte siger noget om den enkelte sygemeldtes behov/ikke-behov for at blive set af TTA-Team og/eller Klinisk Enhed. Et lærende projekt og en levende Tolkningsmanual Det store TTA-projekt er et lærende projekt. Det forventes, at TTA-Koordinator i begyndelsen af projektet vil have behov for at vende stort set alle sager med den Kliniske Enhed i hotlinen eller ved den ugentlige tværfaglige konference, inden der træffes beslutning om, hvorvidt den sygemeldte skal visiteres til TTA-Team og/eller Klinisk Enhed. Der er således mulighed for, at der opnås en fælles læring for TTA-Koordinator, TTA-Team og Klinisk Enhed ved, at alle sager i starten diskuteres ved den ugentlige konference inden beslutningen træffes. Efter 2 måneder forventes det, at TTA-Koordinatoren har opbygget tilstrækkelig viden og praktisk erfaring til selv at træffe beslutningen i langt de fleste sager ved selve afklaringssamtalen. Dog vil der i hele TTA-projektets løbetid altid være mulighed for, at TTA-Koordinatoren kan vende komplicerede sager ved den ugentlige tværfaglige konference, brug af hotline eller anden løbende sparring inden beslutning om visitation træffes. Tal i parentes henviser til tal på litteraturlisten sidst i dokumentet. 4

5 1. HELBREDETS INDFLYDELSE PÅ ARBEJDS- OG FUNKTIONSEVNEN Fysisk Funktionsniveau Den sygemeldte er hæmmet i udførelse af fysiske aktiviteter i hverdagen, som modsvarer job-relevante belastninger (vanskeligt ved at sidde, stå, bære tungere ting, køre bil, etc.) Funktionsniveauet er blevet dårligere under sygemelding (1) (rødt flag) Den sygemeldte deltager ikke længere i aktive fritidsinteresser Den sygemeldte motionerer og er fysisk aktiv (grønt flag) Den sygemeldte er i stand til at ordne praktiske gøremål i dagligdagen Den sygemeldte har et tilpas aktivitets- og hvilemønster Det er afgørende, at der tages udgangspunkt i den enkelte sygemeldtes specifikke situation og håndtering af sin helbredssituation i vurderingen af, om forhold i det fysiske funktionsniveau skal føre til visitering til TTA-Team og/eller Klinisk Enhed. En tommelfingerregel er, at der er behov for visitation til Klinisk Enhed og til TTA-Team, hvis den sygemeldtes helbred er blevet forværret under sygemeldingen, og der ikke allerede er taget hånd om dette andet sted. Visitation til TTA-team skal være første valg i tilfælde, hvor TTA-Koordinator vurderer, at der er modstrid imellem det, den sygemeldte beskriver at kunne udføre af fysiske aktiviteter i fritiden, men ikke mener at kunne klare tilsvarende niveau ved job-belastning. Smerter Forværring af smerte ved jobrelevant aktivitet, som ikke lægger sig umiddelbart efter ophør med denne aktivitet (inden for max. 2 timer) (rødt flag) Kraftige evt. kroniske smerter, natlige smerter, stor grad af funktionsbesvær, hvor årsagen ikke er udredt eller en igangværende behandling er uden effekt (rødt flag) Kroniske smerter og/eller natlige smerter, hvor årsagen er udredt Frygt for at skade sig selv ved at træne eller at arbejde (2) (rødt flag) Overbevisning om, at der er noget alvorligt galt med en og oplevelsen af, at smerte er en indikation af, at man har skadet sin krop (2) (rødt flag) Overbevisning om, at man ikke ville have så ondt, hvis det ikke var fordi, at man fejler noget farligt (2) (rødt flag) Stort forbrug af smertestilende medicin (2) Aktivitetsniveauet er reduceret til minimum (2) (rødt flag) Overbevisning om, at selvom smerten forøges er det ikke farligt (2) (grønt flag) Tiltro til at den rette træning kan reducere smerten (2) (grønt flag) Tiltro til at arbejde kan være en del af rehabiliteringen (grønt flag) Er fysisk aktiv på trods af smerter (grønt flag) Smerteproblematikker optræder i mange langtidssygemeldinger, og selv kraftige og/eller kroniske smerter er ikke i sig selv tilstrækkeligt til at visitere til TTA-Team og/eller Klinisk Enhed. Det er vigtigt at være opmærksom på, hvordan den sygemeldte forstår og håndterer sine smerter. Resulterer smerterne i passivitet og stærk frygt for, at det at bevæge sig/være aktiv kan forværre smerterne og helbredsproblemet, kan det være udtryk for fear avoidance (se 5

6 side 18). Ved fear avoidance frygter personen alle eller bestemte bevægelser, hvilket resulterer i, at personen får sværere og sværere ved at røre sig, med øget dysfunktion og yderligere bevægelsesangst til følge. Ved fear avoidance er det relevant at visitere den sygemeldte til TTA-Team, der kan give den nødvendige kognitive adfærdspsykologiske rådgivning. Hvis den sygemeldte oplever at have nogen kontrol over smerterne og ikke lader smerterne styre dagligdag og hverdagsaktiviteter, er det oftest tilstrækkeligt, at TTA-Koordinatoren arbejder alene videre med sagen. Det kan i særlige alvorlige tilfælde være nødvendigt at visitere til Klinisk Enhed, fx i de tilfælde, hvor den sygemeldte har udbredte smerter og/eller kraftige (evt. kroniske) smerter i muskler og led samt stærke konstante smerter, som fx besværliggør søvnen og giver en stor funktionsbegrænsning, og hvor årsagen ikke er udredt eller en igangværende behandling ingen effekt har. Hvis den sygemeldte angiver smerter 3-4 steder på kroppen, som den sygemeldte oplever forværret af arbejdet, eller at den sygemeldte helt må afstå fra at udføre arbejdsopgaver på grund af smerterne, kan det være relevant at visitere til TTA-Team eller tage sagen med på den ugentlige tværfaglige konference for at drøfte evt. visitation til TTA- Team. Spørgsmålet i Koordinators afklaringssamtale om smerter på en skala fra 0-10 (VASskala) kan bruges som udgangspunkt for dialog. Niveauet siger ikke i sig selv noget om, hvorvidt der bør visiteres til fysio-/ergoterapeuten eller Klinisk Enhed. Psykisk funktionsniveau Træthed og udmattelse (1) Søvnproblemer (vanskelighed ved at falde i søvn, vågner mange gange om natten, vågner meget tidligt om morgenen, sover en del mere end man plejer) (1) (2) Angst- og depressionssymptomer (også selvom psykisk lidelse ikke er angivet som årsag til sygemelding) (1) Koncentrationsbesvær Hukommelsesbesvær Vanskeligt ved at overskue ting som fx madlavning Vanskeligt ved at planlægge Vanskeligt ved at indgå i relationer og være ude blandt andre mennesker Nedprioritering af fritidsaktiviteter (rødt flag) Vanskeligt ved at være til stede i samværet med ægtefælle og børn Øget forbrug af stimulanser alkohol, tobak (rødt flag) Frygt for, at det psykiske funktionsniveau vil blive dårligere ved tilbagevenden til arbejdet/deltagelse i aktivt tilbud (rødt flag) Læser bøger, avis, etc. Den sygemeldte deltager stadig i sociale aktiviteter i privatlivet (grønt flag) God og stabil nattesøvn Har god kontakt til familie og venner Er i stand til at koncentrere sig under samtalen og er sammenhængende i sin kommunikation (grønt flag) Den sygemeldte har gode erfaringer med at agere/handle i svære situationer Mange sygemeldte vil opleve et nedsat psykisk funktionsniveau i forbindelse med et langvarigt sygefravær, hvad enten dette er forårsaget af psykisk og/eller somatisk hel- 6

7 bredsproblem. En nedsættelse af enkelte eller flere dele af det psykiske funktionsniveau er derfor ikke tilstrækkeligt til at visitere til TTA-Team. Det er vigtigt at være opmærksom på alvorligheden af symptomer, besvær og vanskeligheder og ikke mindst hvordan den sygemeldte oplever og håndterer disse. Hvis symptomerne ikke fremstår meget alvorlige, og hvis den sygemeldte stadig deltager i sociale aktiviteter i fritiden samt fremstår koncentreret og sammenhængende under samtalen med TTA-Koordinator, kan det indikere, at den sygemeldte har ressourcer nok til, at TTA-Koordinator kan forsøge at arbejde med sygemeldte alene. Hvis det psykiske funktionsniveau forekommer at være så nedsat, at TTA-Koordinator og sygemeldte vurderer, at tilbagevenden til arbejdsmarkedet eller deltagelse i aktivt tilbud i nærmeste fremtid simpelthen ikke er mulig på grund af manglende psykiske ressourcer, er det relevant at visitere til TTA-Team og i særlige tilfælde også Klinisk Enhed i særdeleshed psykiater for yderligere afklaring. Hvis det psykiske funktionsniveau er moderat nedsat, men den sygemeldte viser tegn på en mulig forværring (fx nedprioritering af fritidsaktiviteter og øget forbrug af alkohol), eller den sygemeldte udtrykker frygt for, at det psykiske funktionsniveau forværres ved tilbagevenden til arbejdsmarkedet eller deltagelse i aktivt tilbud, kan det være relevant at henvise til TTA-Team for tværfaglig indsats. Håndteringsstrategi og overbevisninger (både inden og under sygemeldingen) Reaktiv og passiv håndteringsstrategi (3) Lav grad af self-efficacy, hvor self-efficacy er forventningen om, at man er i stand til succesfuldt at udføre de nødvendige handlinger og opnå de ønskede resultater (4;5) Håbløshed. Håbløshed spiller blandt andet en rolle blandt personer med depression for, om de senere får førtidspension tilkendt (1;5;6). (rødt flag) Hjælpeløshed (7) (rødt flag) Stor usikkerhed og negative forventninger til TTA, idet forskning peger på en sammenhæng mellem den sygemeldtes forventninger om TTA og reel TTA. Det vil sige, at hvis sygemeldte har negative forventninger til TTA, så vil sygefraværet som regel blive længere (6;8) (rødt flag) Tro på at kunne komme tilbage i arbejde og positive forventninger til TTA (1;8) (grønt flag) Aktiv problemløsningsstrategi (3) Høj grad af self-efficacy, hvor self-efficacy er forventningen om, at man er i stand til succesfuldt at udføre de nødvendige handlinger og opnå de ønskede resultater (4;5) Den sygemeldte har erfaring med at holde fast i sine planer og realisere et mål (2) Den sygemeldte har en oplevelse af og erfaring med selv at kunne påvirke og håndtere sin situation. Det kan forventes, at de fleste sygemeldte har nogen nervøsitet, bekymringer og forbehold forbundet med tilbagevenden til arbejdet/arbejdsmarkedet efter et langvarigt sygefravær. Hvis den sygemeldte i ord og fremtoning giver udtryk for opgivenhed og/eller hjælpeløshed og manglende tro på, at problemer vil kunne løses i forhold til egen helbredsmæssig eller arbejdsrelaterede situation, kan det være relevant at henvise til TTA- Team for tværfaglig indsats. Hvis den sygemeldtes håndteringsstrategi inden og under sygefraværet er præget af passivitet og manglende tro på og handlinger rettet mod at løse problemerne, kan dette også indikere behov for visitation til TTA-Team. Men TTA- Koordinatoren vil i en række sager selv kunne tilbyde den rette indsats. 7

8 I tilfælde hvor den sygemeldte har en ubalanceret håndteringsstrategi præget af vekslen imellem for meget efterfulgt af for lidt fysisk aktivitet kan det være relevant at henvise til TTA-Teamet for vurdering og rådgivning. Også i de tilfælde, hvor håndteringsstrategien er domineret af fear avoidance, skal der henvises til TTA-Team. Får TTA-Koordinatoren en oplevelse af den sygemeldte som delvis positiv, aktiv og med nogen tiltro til, at også denne udfordring i livet overvindes, kan TTA-Koordinatoren i mange tilfælde selv køre alene videre med sagen. Forventninger til at kunne udføre arbejdsopgaver (specielt for ansatte) Oplevelse af at ingen arbejdsopgaver ville kunne udføres nu Vanskeligt ved at konkretisere og specificere hvilke arbejdsopgaver arbejdet består i Vanskelighed ved at komme i tanke om et eller flere arbejdsområder, som den sygemeldte kunne bestride helt eller delvist. Den sygemeldte formår at skelne mellem og beskrive sine enkelte arbejdsopgaver og er motiveret for at undersøge, hvilke delopgaver som kunne varetages nu (grønt flag). Mange sygemeldte kan have behov for at blive udfordret på/hjulpet til at afklare, hvilke arbejdsopgaver arbejdet består af, og hvilke arbejdsopgaver vedkommende vil kunne varetage på nuværende tidspunkt. Formår den sygemeldte i nogen grad at kunne præcisere og konkretisere dette, er det en ressource, som i sig selv peger på at TTAkoordinator sikkert vil kunne klare sagen selv. Hvis den sygemeldte ikke er i stand til at præcisere, hvilke opgaver arbejdet består af, samt hvilke opgaver den sygemeldte måske ville kunne klare at udføre - selv med TTA- Koordinatorens hjælpende spørgsmål og eksempler - tyder det på en fastlåshed og meget lav tiltro til, at situationen kan blive anderledes. I sådanne tilfælde vil det være relevant at visitere til TTA-Team for yderligere afklaring og indsats. I sager, hvor fastlåsheden er meget udtalt (udtalt håbløshed og hjælpeløshed), kan det være relevant også at visitere til Klinisk Enhed afhængigt af problematikken til arbejdsmediciner eller psykiater. 8

9 2. IGANGVÆRENDE BEHANDLINGS-/UDREDNINGSFORLØB Diagnose Uklar diagnose Konfliktende diagnoser: den sygemeldte har fået stillet forskellige og måske også modstridende diagnoser (1) (rødt flag) Langvarige og forsinkende udredninger Overbevist om, at diagnose betyder, at man under ingen omstændigheder kan vende tilbage til arbejdet (1;2) (rødt flag) Diagnosen er klar Den sygemeldte opfatter ikke diagnosen som afgørende for handlemuligheder for TTA. Overordnet set er det naturligt, at den sygemeldte tillægger diagnosen/manglende diagnose en betydning for sygemeldingen og muligheden for tilbagevenden til arbejdet/arbejdsmarkedet. Det er en ressource at forholde sig konstruktivt og undersøgende til sin diagnose/manglende diagnose, da dette kan være en del af at undersøge sine muligheder for at handle og arbejde på trods af diagnosen/manglende diagnose. En uklar diagnose er derfor ikke nødvendigvis ensbetydende med, at man har behov for en tværfaglig indsats. Det er vanskeligt at give et klart svar på, om en sygemeldt med en manglende eller uklar diagnose med fordel kan visiteres til TTA-Team og/eller Klinisk Enhed. Dette kan blandt andet afhænge af, hvor optaget den sygemeldte er af diagnosespørgsmålet. Hvis den sygemeldte tillægger konfliktende diagnoser den betydning, at man ikke er tilstrækkeligt udredt, og at man derfor ikke kan genoptage arbejdet, kan det være direkte kontraproduktivt at visitere direkte til den Kliniske Enhed for udredning. Dette kan medføre risiko for passivitet i mellemtiden og risiko for endnu en konfliktende diagnose. Det kan i sådanne tilfælde være relevant at drøfte sagen på den ugentlige tværfaglige konference inden visitation til den Kliniske Enhed. Hvis den sygemeldte ikke er klar til at nuancere eller undersøge antagelsen om, at dennes diagnose betyder, at man under ingen omstændigheder kan vende tilbage til arbejdet/arbejdsmarkedet, er det relevant at visitere til TTA-Teamet. Behandling Uklart behandlingsperspektiv Behov for stor dosis medicin under eventuel (genop)træning: kan være tegn på at den sygemeldte har uopdagede/uidentificerede problemer. Noget medicin kan medføre bivirkninger som reduceret og lav koncentration, træthed og desorientering, hvilket kan gøre TTA vanskeligere. Den sygemeldte har stor tiltro til praktiserende læges eller anden behandlers anbefaling om passiverende behandlingsmetoder Et eller flere mislykkede behandlingsforsøg bag sig (1;2) (rødt flag) Der er uenighed mellem den sygemeldte og behandler og de valgte behandlingsmetoder (rødt flag) Klart behandlingsperspektiv Tilfredshed med nuværende behandling 9

10 Nuværende behandling giver den ønskede effekt A-dagpenge/A-kasse og/eller læge motiverer den sygemeldte til tilbagevenden. Det kan være vanskeligt for TTA-Koordinatoren at vurdere, om en igangværende behandling er relevant og tilstrækkelig. Hvis den sygemeldte insisterer på at fastholde en igangværende passiverende behandling, kan det være relevant at konsultere den Kliniske Enhed for vurdering af den igangværende behandlings tilstrækkelighed. Det er som udgangspunkt problematisk med uenighed om behandlingsmetoder mellem behandlere og mellem behandlere og den sygemeldte. Hvorvidt der er behov for visitering til TTA-Team og/eller Klinisk Enhed, kan i sådanne tilfælde være vanskelig for TTA-Koordinatoren at vurdere ved selve samtalen, og der kan være behov for at søge rådgivning og viden fra fagpersoner i TTA-Teamet og/eller Klinisk Enhed. Comorbiditet Mistanke om comorbiditet (der eksisterer en yderligere lidelse end den, den sygemeldte har fået diagnosticeret). Manglende diagnosticering og behandling af en sekundær fysisk eller psykisk lidelse kan være en hæmmende faktor for tilbagevenden. Det ses ikke sjældent, at smerter og muskel-skeletbesvær kan resultere i depressionsog/eller angstsymptomer. Det er vigtigt at få disse udredt og håndteret for at fremme TTA. Hvis TTA-Koordinator har mistanke om, at der også er psykiske helbredsproblemer, evt. som følge af de somatiske, kan det være relevant at henvise til TTA-Team (f.eks. ved tegn på psykisk stress eller udbrændthed) og i særligt alvorlige tilfælde til Klinisk Enhed. Det er dog også her vigtigt at være opmærksom på den enkelte sygemeldtes håndtering af sin situation. Nogen sygemeldte formår at håndtere og mestre et komplekst symptombillede hensigtsmæssigt og har derfor ikke brug for viderevisitering trods kompleksitet og alvorlighed. I sådanne tilfælde kan det være mest hensigtsmæssigt, at TTA- Koordinatoren anerkender, motiverer og udvikler den sygemeldtes håndtering og selv kører alene videre med sagen. 10

11 3. HISTORIK OG SOCIALE FORHOLD (Relaterer sig til ressourceprofilens punkter: Bolig og økonomi samt Socialt netværk) Alder Høj alder (9) Det er vigtigt at være opmærksom på, at alderen kun betyder noget rent statistisk på gruppeniveau. Det betyder, at det langt fra er sikkert, at alderen har betydning i det enkelte tilfælde. Alderen skal derfor aldrig tillægges større betydning, end hvad TTA- Koordinatoren måtte finde relevant i den enkelte sag. Socioøkonomisk status Lav socioøkonomisk status (9) Det er vigtigt at være opmærksom på, at socioøkonomisk status kun betyder noget rent statistisk på gruppeniveau. Det betyder, at det langt fra er sikkert, at status har betydning i det enkelte tilfælde. Den socioøkonomiske status skal derfor aldrig tillægges større betydning, end hvad TTA-Koordinatoren måtte finde relevant i den enkelte sag. Boligsituation Den sygemeldte har ikke en stabil boligsituation og dermed en stabil base at raskmelde sig og påbegynde arbejde eller jobsøgning fra (10). En ustabil boligsituation kan være indikation for ustabile sociale forhold. Det kan være vanskeligt at vende tilbage til arbejdet under sådanne betingelser. Derfor kan det være relevant med en socialfaglig indsats samt eventuel visitation til TTA-Team. Gentagne sygdomsperioder Gentagne længerevarende sygdomsperioder inden for det sidste år, uanset om det er den samme eller en anden sygdom, der ligger til grund for sygemeldingen (1) (rødt flag) Gentagne længerevarende sygefraværsperioder kan indikere, at det er relevant at visitere til TTA-Teamet. Især hvis TTA-Koordinatoren vurderer, at en årsag til den/de gentagne og den aktuelle sygdomsperiode er, at der ved de tidligere forsøg på tilbagevenden til arbejdet/arbejdsmarkedet ikke er fundet holdbare og realistiske løsninger. Det kan derudover være relevant at visitere til TTA-Teamet, hvis en sygemelding synes at være den sygemeldtes måde at håndtere vanskeligheder på i arbejdet eller i privatlivet. Socialt netværk Familie og venner kan udgøre en hæmmende faktor for tilbagevenden, hvis de argumenterer for, at den sygemeldte skal opnå fuld symptomlettelse inden tilbagevenden (rødt flag) Privatlivet tager så meget af den sygemeldtes energi, at det er vanskeligt at få energi til at arbejde Overbeskyttende partner Manglende socialt netværk 11

12 Den sygemeldte oplever at modtage den nødvendige praktiske støtte fra sit sociale netværk. Det er en fremmende faktor for TTA, hvis familie og venner har en positiv holdning til en eventuel rolleændring (nyt arbejdsområde, uddannelse), samt hvis nogen i netværket påtager sig de praktiske opgaver i hjemmet. (10) Den sygemeldtes sociale netværk kan udgøre en så væsentlig ressource, at henvisning til TTA-Team ikke er nødvendig trods tilstedeværelse af flere risikofaktorer i helbredsforhold og funktionsevne. Dette er fx tilfældet, hvis den sygemeldtes nærmeste familie og venner tilbyder den sygemeldte den nødvendige praktiske støtte og aflastning, hvormed den sygemeldte kan få frigjort den nødvendige energi til at igangsætte og gennemføre tilbagevenden. Det øger desuden muligheden for tilbagevenden til arbejde eller uddannelse, hvis de nære relationer har personlig og økonomisk overskud til at bakke op om, at den sygemeldte tænker i andre baner for at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Det kan være relevant at visitere til TTA-Team, hvis den sygemeldte har vanskeligt ved at sige fra overfor krav fra familie og venner, og den sygemeldte stiller store krav til sig selv om fortsat at kunne varetage de fleste opgaver i hjemmet. TTA-Koordinatoren vil dog ofte kunne tilbyde den rette indsats ved denne type problematikker. De nære sociale relationer kan desuden påvirke den sygemeldtes sygdomsforståelse i en uhensigtsmæssig retning dette kan eksempelvis være gennem overbeskyttelse. Derudover kan det være problematisk og indikere behov for TTA-Team, hvis den sygemeldte i udtalt grad lader sig rådgive af personer i sit sociale netværk, som selv har negative erfaringer med sygefraværsforløb, kontakt til kommunen og/eller tilbagevenden til arbejdet Misbrug Den sygemeldte har op til eller i forbindelse med sin sygemelding fået et stigende forbrug af rusmidler fx alkohol, narkotiske, sove- eller nervemedicin. (10) (rødt flag) Intet misbrug Det kan være vanskeligt for TTA-koordinatoren at opnå viden om eventuelt misbrug ved den første samtale med borgeren. I nogle sager vil det dog være synligt for TTA- Koordinatoren, da den sygemeldte selv vil bringe det på banen i samtalen eller møder påvirket op til mødet. I sådanne tilfælde kan det være meget vigtigt, at inddrage personer med speciale i misbrug. Der kan evt. også være behov for samarbejde mellem psykologen fra TTA-teamet og en misbrugskonsulent. 12

13 4. ARBEJDSSITUATION OG FORHOLD TIL ARBEJDET/TILKNYTNING TIL ARBEJDSMARKEDET (Relaterer sig til ressourceprofilens elementer: Uddannelse og Arbejdsmarkedserfaring) Anciennitet Lav anciennitet er statistisk set forbundet med længere sygefravær, selv når der tages højde for alder (11) Ressourcefaktor Den sygemeldte har været ansat på samme arbejdsplads i en række år Den sygemeldte har haft et arbejdsliv med almindeligt skiftende arbejdsforhold Det er vigtigt at være opmærksom på, at anciennitet kun betyder noget rent statistisk på gruppeniveau. Det betyder, at det langt fra er sikkert, at anciennitet har betydning i det enkelte tilfælde. Anciennitet skal derfor aldrig tillægges større betydning, end hvad TTA- Koordinatoren måtte finde relevant i den enkelte sag. Relationer på arbejdspladsen Konflikter med leder eller kollegaer Manglende interesse fra leder eller kollegaer Sygemeldte savner den daglige omgang med kollegaer (dette gælder både for sygemeldte i arbejde og ledige sygemeldte) (grønt flag) Arbejdsgiver har klart ønske om at få sygemeldte tilbage på arbejdspladsen (grønt flag) Hvis den sygemeldte oplever konflikter på arbejdspladsen, skal det ikke nødvendigvis føre til visitation til TTA-Team, da TTA-Koordinatoren i nogle tilfælde vil kunne agere som mediator for at fremme TTA. Derimod kan det være relevant at visitere til TTA-Team, hvis den sygemeldte er meget vred over konflikterne og i høj grad er optaget af at få sin ret over for kollegaer og/eller leder. (12) Kompetencer og erhvervserfaring Den sygemeldte besidder kompetencer og erhvervserfaringer, som der ikke længere er så stor brug for i lokalområdet. Hvis den sygemeldte bor i et område, hvor der ikke er den store variation i mulige jobs, kan det vanskeliggøre at få et job inden for et andet arbejdsområde. (1) Ressourcefaktor Har erfaring inden for relevante arbejdsområder Har positive erfaringer med at skifte arbejde Den sygemeldte har gode erfaringer med at prøve nye arbejdsopgaver eller uddannelsesaktiviteter Det er vigtigt at være opmærksom på, at kompetencer og erhvervserfaring kun betyder noget rent statistisk på gruppeniveau. Det betyder, at det langt fra er sikkert, at kompetencer og erhvervserfaring har betydning i det enkelte tilfælde og skal derfor aldrig tillægges større betydning, end hvad TTA-Koordinatoren måtte finde relevant i den enkelte sag. 13

14 Uddannelse Ufaglært og kort uddannelse. Forskningen viser en sammenhæng mellem lavere uddannelsesniveau og risikoen for langvarigt sygefravær, da fleksibiliteten i forhold til andre jobfunktioner, efteruddannelse m.v. typisk er mindre. (9) Ressourcefaktor Lang og mellemlang uddannelse Interesse for/mod på opkvalificering Det er vigtigt at være opmærksom på, at uddannelse kun betyder noget rent statistisk på gruppeniveau. Det betyder, at det langt fra er sikkert, at uddannelseserfaringer har betydning i det enkelte tilfælde og skal derfor aldrig tillægges større betydning, end hvad TTA-Koordinatoren måtte finde relevant i den enkelte sag. Psykiske og kognitive faktorer i arbejdet (hvis ingen arbejdstilpasninger foretages). Den sygemeldte oplever, at arbejdet/arbejdsområdet er præget af Lav kontrol i arbejdet og især i forhold til manglende eller begrænset mulighed for at hvile (13-16) Lange arbejdsdage (17) Høje psykologiske krav (16;18) Monotont arbejde (15) Lave udviklingsmuligheder o Højt stress- eller belastningsniveau i arbejdet (14;16) Krav om stort overblik (2) Krav om stort koncentrationsniveau (2) Manglende hjælp og støtte fra leder og kollegaer (2) Krav om at træffe hurtige beslutninger Mobning (2) Stor grad af støtte fra leder og nærmeste kollegaer (grønt flag) Arbejdspladsen har tidligere vist interesse for at tilpasse arbejdsopgaverne (grønt flag) Den sygemeldte har en stor arbejdsglæde (grønt flag) Den sygemeldte ønsker at vende tilbage til arbejdspladsen (grønt flag) Den sygemeldte har gode erfaringer med selv at tackle arbejdspladsproblematikker/stress (grønt flag) Hvis den sygemeldte udtrykker stor nervøsitet omkring at kunne håndtere de psykiske og mentale krav i arbejdet/arbejdsområdet og/eller fortæller om konflikter i relationen til kollegaer og leder, kan det være relevant at visitere til TTA-Team for at få inddraget psykologisk bistand. Store psykiske og mentale krav kan indikere, at der er behov for, at TTA-Teamet rådgiver om og gennemfører arbejdstilpasninger, hvis der endnu ingen aftale er indgået med arbejdspladsen om arbejdstilpasning. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det er normalt, at den sygemeldte oplever en vis nervøsitet i forhold til at kunne håndtere de psykiske, mentale og sociale krav i arbejdet/arbejdsområdet. Hvis den sygemeldte selv giver udtryk for eller fremstår som en person, der selv kan takle nervøsiteten og stress, og hvis den sygemeldte udtrykker stor arbejdsglæde og ønsker at vende tilbage til arbejdspladsen, indikerer det, at TTA- Koordinator selv kan køre med sagen. Tilsvarende, hvis den sygemeldte oplever stor støtte fra leder og kolleger, og hvis arbejdspladsen har vist interesse for at tilpasse arbejdsopgaverne. 14

15 Fysiske arbejdskrav Kombinationen af helbredsproblem og krav i arbejdet indikerer behov for ændring af fysiske eller organisatoriske forhold på arbejdspladsen for at reducere belastning af muskler og led (1) TTA-Koordinator er usikker på, hvad patientens jobindhold omfatter og/eller hvordan man vil kunne aflaste patienten relevant i arbejdet. Fysisk tungt arbejde (vrid, løft, skub) Arbejdet eller arbejdsområdet er ikke fysisk tungt Delopgaver af den sygemeldtes arbejdsopgaver stiller ikke store fysiske krav Der er mulighed for variation i arbejdsopgaverne (grønt flag) Mulighed for tilpasning af arbejdsopgaverne (1) (grønt flag) Mange personer med manuelt arbejde vil have enkelte eller flere af risikofaktorerne i deres arbejde. Derfor er tilstedeværelsen af disse i den sygemeldtes arbejde i sig selv ikke tilstrækkelig grund til at visitere til TTA-Team. Derimod er det afgørende, hvilke muligheder der er for variation og tilpasninger i arbejdet. Hvis både den sygemeldte og TTA- Koordinatoren vurderer, at der ingen eller kun meget begrænsede muligheder for variation er, kan det være relevant at visitere til TTA-Team for at få udvidet handlemulighederne. Fear avoidance kan vanskeliggøre den sygemeldtes tro på tilstedeværelsen af relevante arbejdstilpasninger og variation. Er der et tydelig misforhold mellem arbejdskrav og den sygemeldtes ressourcer, kan dette ligeledes indikere behov for visitation til TTA- Team og/eller Klinisk Enhed for udredning samt råd og vejledning om arbejdstilpasning. Generelt til krav i arbejdet Det er vigtigt at være opmærksom på, at der i forhold til mange helbredsproblemer kan være store forskelle på, hvilke funktionsproblemer den enkelte person oplever. Nogle personer med fx depression kan have store koncentrationsvanskeligheder og alvorlige forstyrrelser af de interpersonelle relationer, mens andre mere oplever motivations- og energiproblemer, nedsættelse af de kognitive funktioner eller selvreguleringsvanskeligheder. I vurderingen er det vigtigt at tage udgangspunkt i den enkelte sygemeldtes specifikke funktionsniveau, idet de enkelte symptomer kan være mere eller mindre problematiske alt afhængigt af, hvilket arbejde og jobfunktioner man vender tilbage til. Fx kan det være mere problematisk at opleve forstyrrelser i interpersonelle relationer, hvis man har en høj grad af kundekontakt, mange samarbejdsflader eller omsorgsarbejde, end hvis man arbejder mere alene. Hvor hæmmende et nedsat funktionsniveau samt symptomer er, afhænger altså til dels af de faktiske krav i arbejdet og muligheder for arbejdstilpasninger. Arbejdet som (del)årsag til helbredsproblem Den sygemeldte ser arbejdet som en væsentlig årsag til helbredsproblemet Den sygemeldte vurderer, at tilbagevenden til arbejdet fører til geneksponering for risikofaktorer, der har forårsaget helbredsproblemet. (1) Arbejdsskadesag (rødt flag) Den sygemeldte oplever ikke eller kun i begrænset omfang, at arbejdet har betydning for udvikling af helbredsproblemet (grønt flag) Den sygemeldte har gode erfaringer fra tidligere med at vende tilbage til arbejde/skifte til nyt arbejde efter en sygdomsperiode (grønt flag) 15

16 Hvis den sygemeldte vurderer, at helbredsproblemet delvist er forårsaget af arbejdsrelaterede forhold, og hvis den sygemeldte i samtalen med TTA-Koordinatoren ikke er parat til at nuancere eller undersøge sammenhængen, kan det være relevant at visitere til TTA-Team. TTA-Koordinatoren vil dog i mange tilfælde kunne opmuntre til og udvikle denne nuancering hos den sygemeldte. Hvis der er tale om en konkret arbejdsulykke eller arbejdsskadesag inddrages Fastholdelsescentret i Arbejdsskadestyrelsen, hvis dette vurderes relevant af sygemeldte og TTA-Koordinator. Kæder den sygemeldte helbredsproblemet og arbejdsforhold så nært sammen, at den sygemeldte har udviklet væsentlig fear avoidance og dermed vurderer, at selv en begrænset eksponering for arbejdet vil forværre helbredet, er det relevant at henvise til TTA-Team med henblik på fagligt underbygget beroligelse. Visitation til Klinisk Enhed vil især være relevant i tilfælde, hvor fear avoidance har en dominerende rolle i det samlede sygdomsbillede, da lægens autoritet og faglighed her kan være nødvendig for den ønskede udvikling i sagen. Ønsker til fremtidigt arbejde (især for sygemeldte ledige) Den sygemeldte har ingen ønsker for fremtidig beskæftigelse (mistet selvtillid) Der er manglende eller begrænset lyst og vilje til at overveje at arbejde inden for andre arbejdsmarkedsområder, hvis helbredsproblemet ikke tillader tilbagevenden til tidligere arbejdsområde Den sygemeldte har negative eller ingen forventninger til at egne erhvervserfaringer og uddannelser er relevante og attraktive for arbejdsmarkedet/har negative forventninger til det at være ikke syge og jobsøgende Den sygemeldte har negative forventninger til at få afprøvet sin arbejdsevne Den sygemeldtes forventninger til muligheden for fx omskoling, videreuddannelse, etc. er urealistiske i forhold til helbred og lovgivning (10) Den sygemeldte har aktive ønsker for fremtidig beskæftigelse Der er lyst og vilje til eventuelt at arbejde med andre arbejdsopgaver Den sygemeldte har positiv forventning til at få afprøvet sin arbejdsevne Der er lyst og vilje til eventuelt at arbejde inden for andre arbejdsmarkedsområder Overvejelser om fremtidige muligheder forekommer at være realistiske Den sygemeldte har positive forventninger til, at egne erhvervserfaringer og uddannelser er relevante og attraktive for arbejdsmarkedet Den sygemeldtes forventninger til fx omskoling, videreuddannelse, etc. er realistiske (10) TTA-Koordinatorens vurdering af den sygemeldtes motivation for fremtidig beskæftigelse skal være central i beslutningen om visitation. I langt de fleste tilfælde vil TTA- Koordinatoren kunne håndtere og arbejde alene videre med sygemeldte i sager, hvor motivationen er høj (ressourcefaktorerne fylder mest). TTA-Koordinatoren vil nemlig i mange tilfælde være den, der besidder den nødvendige viden om muligheder for omskoling, kendskab til andre relevante arbejdsområder eller jobtyper inden for tidligere arbejdsområder, etc. og vil derfor i mange sammenhænge kunne give den tilstrækkelige rådgivning og vejledning uden inddragelse af TTA-Team og/eller den Kliniske Enhed. Derimod kan det være relevant at inddrage virksomhedskonsulent og evt. igangsætte tæt samarbejde med A-dagpengeafdelingen. Hvis motivationen er lav (risikofaktorerne fylder mest), kan det være nødvendigt at inddrage TTA-teamet. 16

17 Transport Den sygemeldte kan ikke gå, cykle eller køre bil til arbejdet/aktivt tilbud grundet helbredsproblem, og det er vanskeligt at benytte offentlig transport. (1) Transport til arbejdet udgør ikke et problem (1) Familie, venner eller kollegaer er behjælpelige med transport Sager hvor transporten er en af hovedudfordringerne skal ikke visiteres videre, da de øvrige fagligheder sjældent vil kunne bidrage med noget. TTA-Koordinatoren er den, der besidder den nødvendige viden om løsningsmuligheder. 17

18 5. KONTAKTEN TIL ARBEJDSPLADSEN UNDER SYGEMELDINGEN - HERUNDER OGSÅ HVIS INGEN KONTAKT Kontakt til arbejdsplads under sygefraværet Manglende kontakt kan være en risikofaktor, hvis den er udtryk for en modvilje fra enten arbejdsgiver eller sygemeldt (rødt flag) Den sygemeldte oplever, at leder og/eller kollegaer ikke tror på, at helbredsproblemet er alvorligt: Følelsen af at omgivelserne omfatter lidelsen som legitim har betydning for TTA. Legitimering henviser til graden af den sygemeldtes overbevisning om, at andre anser hans eller hendes sygdom eller symptomer som reelle. Hvis en ansat føler sig betvivlet af sine kolleger, kan den sygemeldte blive negativt stemt overfor sin arbejdsplads, hvilket kan forlænge tid til TTA. Oplevelsen af mistro til symptomerne kan motivere til at bevise sin sygdom ved ikke at genoptage arbejdet. (1;11) (rødt flag) Dialog med arbejdsgiver har ikke ført til konkretisering af muligheder for tilbagevenden dette kan dog også skyldes manglende viden hos arbejdsgiveren Den sygemeldte har lave forventninger til arbejdsgiverens motivation for arbejdstilpasninger Negative erfaringer med at blive lovet arbejdstilpasninger uden handling bag Den sygemeldte ønsker ikke at delagtiggøre arbejdsgiver og kollegaer i sit helbredsproblem (rødt flag) God dialog mellem den sygemeldte og arbejdspladsen (grønt flag) Arbejdsgiver har støttet den sygemeldte i fraværsperioden God og konstruktiv dialog mellem den sygemeldte og A-kassen (grønt flag) Muligheder for arbejdstilpasninger og tilbagevenden er drøftet (grønt flag) Kollegaer har støttet sygemeldt i sygefraværsperioden (grønt flag) Den sygemeldte er passende åben om sit helbredsproblem i forhold til arbejdsgiver og kollegaer (grønt flag) Arbejdstilpasninger Sygemeldte er ansat på en mindre arbejdsplads: Arbejdstilpasninger kan være vanskeligere at indføre på mindre arbejdspladser, idet der er få ansatte til at håndtere rækken af arbejdsopgaver, arbejdsstillinger og arbejdssituationer, som finder sted på en almindelig arbejdsdag. Sygemeldt har negative forventninger til, at kollegaer og leder vil respektere arbejdstilpasningerne og bakke op om modererede arbejdsopgaver. Den sygemeldte har tidligere forsøgt at indgå aftale om arbejdstilpasninger med arbejdsgiver uden held Arbejdspladsen/arbejdsgiver og den sygemeldte er uenig om, hvilke arbejdstilpasninger, der skal til, samt uenige om tidspunkt for TTA og uenige om antal arbejdstimer De foreslåede arbejdstilpasninger opleves som meningsløse arbejdsopgaver: Det kan være hæmmende for TTA, hvis den sygemeldte inden eller under sygemeldingen er blevet tilbudt at varetage et meningsløst arbejde, som har minimal produktionsværdi. Den sygemeldte kan opleve det som et udtryk for, at arbejdspladsen ikke er villig til at tilbyde relevant arbejdsopgaver efter bedring. 18

19 Forskellige aktører er uenige om, hvornår personen er klar til TTA og hvilke arbejdstilpasninger, der er nødvendige. Dette kan fx være en uenighed mellem læger, privatpraktiserende fysioterapeut, psykolog, etc. eller uenighed mellem den sygemeldte og læge (1) (rødt flag) Den sygemeldte ønsker ikke at gå i dialog om konkrete arbejdstilpasninger (2) (rødt flag) Mulighedserklæring foreligger (afhænger af indhold om det er en ressource) (grønt flag) Fastholdelsesplan foreligger (grønt flag) Konkrete aftaler er indgået (grønt flag) Den sygemeldte er motiveret for tilbagevenden ud fra de aftalte tilpasninger (grønt flag) Den sygemeldte oplever tilpasningerne som realistiske at gennemføre (grønt flag) Praktiserende læge bakker op om de foreslåede arbejdstilpasninger (grønt flag) Evt. andre behandlere bakker op om de foreslåede arbejdstilpasninger I mange sager vil det være tilstrækkeligt, at TTA-Koordinatoren selv tager kontakten til arbejdspladsen og sammen med den sygemeldte går i dialog med arbejdsgiver og nærmeste leder om muligheder for evt. arbejdstilpasning og gradvis tilbagevenden. Det er derfor kun nødvendigt at henvise til TTA-Team i de tilfælde, hvor det er afgørende at få tilført specialviden fra TTA-teamet, for at kunne definere de relevante arbejdstilpasninger, eller hvor arbejdsgiver ikke tør tage den sygemeldte tilbage, før der foreligger en læges, psykologs eller fysioterapeuts vurdering af, at der kun er begrænset risiko forbundet med tilbagevenden. Hvis den sygemeldte har tidligere erfaringer med, at arbejdsgiver og kollegaer ikke respekterer de aftalte arbejdstilpasninger, kan det være relevant at inddrage TTA-Team til arbejdspladsbesøg og formidling af vigtigheden af dette til den sygemeldtes kollegaer og/eller nærmeste leder. 19

20 6. GENERELLE FORHOLD: Sygdomsforståelse, fear avoidance og motivation for TTA I dette afsnit redegøres der kort for teori og model for sygdomsforståelse samt motivation. Dernæst beskrives det, hvorledes og hvornår sygdomsforståelse og motivation udgør henholdsvis risikofaktorer og ressourcefaktorer. Sygdomsforståelse Den sygemeldtes sygdomsforståelse kan have stor betydning for om og hvornår, man vender tilbage til arbejde. At være langtidssygemeldt vil af mange opleves som et voldsomt brud på hverdagslivet, og bekymringerne over helbred og fremtidig tilknytning til arbejdsmarkedet er store. (19). I et forsøg på at skabe mening i og kontrol over sygdom og livssituation udvikler den sygdomsramte en personlig sygdomsforståelse, som har til funktion at 1. forklare årsagen/årsagerne til sygdommen samt symptomernes forekomst og mønster 2. forudsige hvad der vil ske med én i fremtiden 3. vejlede i hvordan man bedst tackler sin sygdom og livssituation (20). Den sygdomsramte skaber og omskaber løbende sygdomsforståelsen ud fra egen livshistorie og erfaringer samt gennem mødet med omgivelsernes forståelser og håndtering af sygdommen herunder information fra behandlere, arbejdspladsen, medier, familie og venner (19;20). I relation til somatiske helbredsproblemer er det påvist, at sygemeldtes subjektive forståelse af smerter, symptomer, helbredsproblematik, (u)arbejdsdygtighed og prognose har indflydelse på sandsynligheden for tilbagevenden (21;22). Shaw, L., et al (22) har fremstillet en model, der illustrerer, hvordan den sygemeldtes egen forståelse af helbredsproblemet samt den sygemeldtes oplevelse af relevansen af tilbagevenden har betydning for, om den sygemeldte vender tilbage til arbejdet. Fear Avoidance Sygdomsforståelsen hænger tæt sammen med et andet begreb, som ofte anvendes inden for muskel-skeletbesvær området nemlig fear avoidance. I hvidbogen Sygefravær og tilbagevenden til arbejde ved muskel- og skeletbesvær (21) oversættes begrebet til Smerteunddragelse. Graden og konsekvensen af fear avoidance varierer fra person til person og kommer til udtryk i den måde, hvorpå smerten håndteres: Hvis personen ikke frygter smerten, vil denne konfrontere smerten, fastholde et vist aktivitetsniveauet og dermed opnå selvtillid og en følelse af at kunne kontrollere smerten. Omvendt kan man også begynde at frygte den smerte, der er forbundet med visse bevægelser. Dette resulterer i en negativ spiral, hvor personen udvikler en overdreven sensitivitet og udvikler katastrofetanker om hvilke skader og konsekvenser, der kan opstå som følge af en akut smertetilstand. Denne negative spiral kan komme til udtryk i bevægelsesangst. Konsekvensen af dette er, at bevægelser undgås, hvormed personen får sværere og sværere ved at røre sig, med øget dysfunktion og yderligere bevægelsesangst til følge, hvilket ikke sjældent resultater i en langtidssygemelding. (2) Udtrykket og konsekvenserne af fear avoidance er endnu ikke velundersøgt for personer med psykiske helbredsproblemer, men det er tænkeligt, at fear avoidance også kan optræde inden for psykiske helbredsproblemer. Eksempelvis kan fear avoidance komme til udtryk ved, at en kortvarig stressfølelse, koncentrationsbesvær eller kortvarig nedtrykthed resulterer i en negativ spiral, hvor der udvikles en sensitivitet overfor også kortvarige og ikke alvorlige psykiske og somatiske symptomer, som den sygemeldte forbinder med en (tidligere) psykisk lidelse. Denne sensitivitet kan resultere i en overdreven frygt for at forværre lidelsen eller udvikling af en ny sygdomsepisode. Dette kan føre til et 20

21 unødvendigt lavt aktivitetsniveau og forsinkelse af genoptagelsen af arbejdet samt en overbevisning om, at arbejdet forværre helbredet. I forhold til sygdomsforståelse er mange af punkterne tidligere berørt, men de kan opsummeres som følgende: Frygten for at lidelsen bliver kronisk, hvis man vender tilbage til arbejdet, mens man stadig har symptomer (2) Forventning om fuldstændig symptomfrihed inden TTA påbegyndes (2) Den sygemeldte fastholder en ren medicinsk forståelse af helbredsproblemet (2) Den sygemeldte har vanskeligt ved at tale om funktion og arbejdsevne frem for symptom (2) Doktorshopping (2) Fear avoidance (2;21) Sort-hvid tænkning f.eks. Rask - Syg Vanskeligt ved at se egen rolle i rehabiliteringsforløbet (2) Overbevist om at helbredsproblemet vil forsvinde med tiden, hvis man får lov at være passiv, overdreven hvile og passivitet (2) Nysgerrighed over for at forstå sit helbredsproblem ud fra en ikke udelukkende medicinsk forståelsesramme Nysgerrighed på at man selv har nogen indflydelse over, hvordan symptomer forstås Fleksibel sygdomsforståelse Ser det ikke som nødvendigt at blive 100% symptomfri inden tilbagevenden påbegyndes Ser nogen aktivitet som en måde at lade sygdommen bestemme mindre på i livet. Er der tilstedeværelse af en eller flere af risikofaktorerne, skal sagen visiteres til TTA- Team eller som minimum drøftes på den ugentlige konference. Især ved udtalt frygt for kronicitet, fear-avoidance og passivitet vil det oftest være relevant med visitation til TTAteam og/eller Klinisk Enhed. Motivation Forskningen inden for muskel-skeletbesvær viser, at motivation er en vigtig faktor (prædiktor) for tilbagevenden til arbejdet. (23-25) Man kan være tilbøjelig til at tænke den sygemeldte som enten motiveret for TTA eller ikke-motiveret, hvilket resulterer i en sort-hvid (dikotomisk) motivationsforståelse. For at nuancere motivationsbegrebet foreslår Franche & Krause 2002 (5), at den sygemeldtes motivation beskrives via stadiemodellen Readiness for Return to Work (RRW), som gør op med den sort-hvide tænkning om motivation og i stedet argumenterer for, at motivationen kan være rettet mod forskellige trin i vejen mod TTA. RRW beskriver den sygemeldtes motivation for TTA i fem faser: 1. Før-overvejelse, 2. Overvejelse, 3. Forberedelse af handling, 4. Handling, 5. Fastholdelse. Inspirationen til denne model kommer fra forskningen i livsstilsændringer (26). Ifølge Readiness for Return to Work modellen (RRW-modellen) vil den sygemeldte først bevæge sig til næste stadie, når tilstrækkelig motivation er til stede (5). Det er vigtigt at TTA-aktørerne er opmærksomme på, hvad den sygemeldte er motiveret for frem for udelukkende at fokusere på, om den sygemeldte er motiveret. Hvad den sygemeldte er motiveret for afhænger af i hvilken af RRW-faserne, den sygemeldte er i på det pågældende tidspunkt. Det er afgørende, at TTA-aktørerne tilpasser deres kommunikation efter den 21

22 sygemeldtes placering i faserne. Hvis TTA-aktørerne er længere fremme i forandringsprocessen end den sygemeldte selv er, kan det resultere i unødvendig modstand og mistillid til, at TTA-aktørerne kan hjælpe. Hvis den sygemeldte er i før-overvejelse fasen er det uhensigtsmæssigt at opfordre den sygemeldte til konkrete handlinger rettet mod tilbagevenden. Derimod skal TTA-aktørerne tage udgangspunkt i den sygemeldtes motivation for at overveje tilbagevenden og søge at øge motivationen for denne specifikke overvejelse. Jo tættere den sygemeldte er på fase 3 eller 4 desto større sandsynlighed er der for, at TTA-Koordinator selv kan køre videre med sagen alene. Forskning understøtter, at RRW-modellen kan anvendes inden for TTA-interventioner for fysiske helbredsproblemer. (27;28) 22

23 7. SCL-8AD Baggrundsinformation om screeningsværktøjet SCL-8AD til de TTA- Koordinatorer, der ønsker at vide mere. Denne beskrivelse af screeningsværktøjet SCL-8AD bygger på en artikel af Hans Jørgen Søgaard og Per Bech (29) Baggrund I forbindelse med lægeerklæringer for sygefravær er der mange tilfælde af uopdagede psykiske lidelser herunder angst, depression og alkoholmisbrug. Viden om psykisk sygdom kan imidlertid være en særdeles relevant information i forbindelse med indsatsen for at få sygemeldte borgere tilbage til arbejdet. I tilfælde, hvor en sygemeldt borger har en psykisk lidelse, der ikke er opdaget, kan TTA blive en unødigt vanskelig proces. Common Mental Disorders Screening Questionnaire (CMD-SQ) bruges som en hjælp til at opdage depression, angst, alkoholafhængighed og somatiske lidelser. CMD-SQ er opdelt i subskalaer, som hver i sær bruges til at spore indikationer på disse forskellige lidelser. Undersøgelse af screeningsværktøjer for psykisk sygdom Hans Jørgen Søgaards og Per Bechs undersøgelse havde til formål at afklare om de relevante sub-skalaer i CMD-SQ i samlet form kan danne basis for et validt screenings værktøj til at opspore psykiske lidelser hos personer med sygefravær. Sub-skalaerne relateret til psykiske lidelser fra CMD-SQ danner samlet set baggrund for SCL-8AD. Undersøgelsen fandt sted i Vestjylland, inklusive Herning, og omfattede en samlet population på personer. Undersøgelsen forløb i to faser. I fase 1 fik hele populationen af langtidssygemeldte borgere med et fortløbende sygefravær på mere end 8 uger (2.414 personer) tilsendt et spørgeskema personer (46,4 %) besvarede skemaet. Spørgeskemaet indeholdt spørgsmålene fra sub-skalaerne som indgår i CMD-SQ. I fase 2 blev en udvalgt gruppe af de respondenter undersøgt af en erfaren psykiater, som ikke kendte til resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen. I alt 337 personer deltog i denne undersøgelse. Undersøgelserne hos psykiateren skulle verificere, om de enkelte personer led af en psykisk sygdom. Ud fra resultaterne af disse undersøgelser blev det muligt at vurdere, hvor præcist de enkelte sub-skalaer og SCL-8AD kunne påvise tilstedeværelsen af psykiske lidelser hos langtidssygemeldte personer. Brug af SCL-8AD i TTA-projektet Som følge af overvejelser om TTA-projektets kontekst og målgruppe fastsættes tærsklen (cut-off point) for hvornår TTA-koordinator skal inddrage psykiateren i den Kliniske Enhed til 9 positive svar. Resultater Undersøgelsen viser, at den bedste tærskel (såkaldt cut-point) for SCL-8AD ligger på 7/8 positive svar ud af de i alt 13 spørgsmål. Dette er dermed grænsen for, om det kan forventes at der kan være tale om en psykisk lidelse. M.a.o. hvis en person har scoret positivt på 7 af spørgsmålene og negativt på de resterende 6 spørgsmål, vil der være størst sandsynlighed for at denne person ikke lider af en psykisk sygdom. Men, hvis personen scorer positivt på 8 af spørgsmålene, er der overvejende sandsynlighed for at personen har en psykisk lidelse. Lidt mere detaljeret viste undersøgelsen, at ud af de personer, som ikke i forvejen havde en psykisk diagnose i forbindelse med deres sygefravær, blev 58 % af dem som i realite- 23

24 ten havde en psykisk lidelse også testet positive med dette værktøj, og at 90 % af de personer, som ikke havde en psykisk lidelse blev testet negative ved cut-pointet på 7/8. Dermed blev over halvdelen af de personer der havde en uopdaget psykisk lidelse fundet ved hjælp af testen. Samtidig er risikoen lille for at overbehandle personer, der ikke har et psykisk helbredsproblem. Resultatet af undersøgelsen er samlet set, at SCL-8AD er et validt værktøj i forbindelse med screening for psykiske lidelser hos langtidssygemeldte. Men samtidig er det vigtigt at se SCL-8AD som en hjælp i forbindelse med vurdering af muligheden for tilstedeværelsen af psykiske lidelser, og ikke et værktøj, som giver en endelig diagnose. 24

25 Litteraturliste 1. MacEachen E, Chambers L, Kosny A, and Keown K. Red Flag Green Lights. A guide to identifying and solving Return-to-Work Problems Institute for Work & Health, Toronto University. Ref Type: Report 2. Ektor-Andersen J, Nymanson A, Bondesson E, Ingvarsson E, Fahlström J, Bergman Å. Smerte- og arbejdsrelateret arbejdsevnetab - Teambaseret adfærdsmedicinsk rehabilitering van Rhenen, Schaufeli WB, van Dijk FJH, Blonk RWB. Coping and sickness absence. Int Arch Occup Environ Health 2006;81: Arnstein P. The mediation of disability by self efficacy in different samples of chronic pain patients. Disability and Rehabilitation: An International, Multidisciplinary Journal 2000;22: Franche RL, Krause N. Readiness for Return to Work Following Injury or Illness: Conceptualizing the Interpersonal Impact of Health Care, Workplace, and Insurance Factors. Journal of Occupational Rehabilitation 2002;12: ytsala HJ, Melartin TK, Leskela US, Sokero TP, Lestela-Mielonen PS, Isometsa ET. Predictors of long-term work disability in Major Depressive Disorder: a prospective study. Acta Psychiatr Scand 2007;2007 Mar;115(3): Ursin H, Eriksen HR. The Cognitive Activation Theory of Stress. Psychoneuroendocrinology 2004; Foreman P, Murphy G, and Swerissen H. Facilitators and barriers to return to work: A literature review Australian Institute for Primary Care, La Trope University, Melbourne. Ref Type: Report 9. Birket-Smith M and Eplov L. Psykiske lidelse og førtidspension Ref Type: Report 10. Socialministeriet. Arbejdsevnemetode metode til beskrivelse, udvikling og vurdering af arbejdsevne Ref Type: Report 11. Lund T. Tilbagevenden til arbejdet AMI: Enheden for forskning i fravær og arbejdsophør. Ref Type: Report 12. Kirkeskov, L, Lander, F, and Friche, C. Bedre samarbejde hurtig indsats: et projekt om arbejdsfastholdelse Arbejdsmedicinsk klinik i Skive. Ref Type: Report 13. Infante-Rivard C, Lortie M. Prognostic factors for return to work after a first compensated episode of back pain. Occupational and Environmental Medicine 1996;53:

26 14. Krause N, Dasinger LK, eegan LJ, rand RJ, Rudolph L. Psychosocial job factors and return to work after low back injury: a disability phase-specific analysis. American journal of industrial medicine 2001;40: Kristensen TS. Sickness absence and work strain among Danish slaughterhouse workers: an analysis of absence from work regarded as coping behaviour. Social Scienceand Medicine 1991;32: Marklund SEd. Rehabilitering i ett samhällsperspektiv. Lund, Sweden, Studentlitteratur., Krause N, Lynch J, Kaplan GA, Cohen RD, Goldberg DE, Salonen JT. Predictors of disability retirement. Scandinavian Journal of Work, Environmentand Health 1997; Krause N, Dasinger L, Deegan L, Rudolph L, Brand R. Psychosocial Job factors and return-to-work after compensated low back injury: A disability phase-specific analysis. American journal of industrial medicine 2001;40: Hauge B. Kræftramte - på arbejde. Sociologisk Institut, Gannik, D. E. Social sygdomsteori et situationelt perspektiv Forlaget Samfundslitteratur. Ref Type: Generic 21. Mortensen OS, Andersen JH, Ektor-Andersen J, Eriksen HR, Fallentin N, Frost P, Haahr JP, Labriola M, and Zebis MK. Hvidbog om sygefravær og tilbagevenden til arbejde ved muskel- og skeletbesvær NFA: Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø. Ref Type: Report 22. Shaw L, Segal R, Polatajko H, Harburn K. Understanding return to work behaviours: Promoting the importance of individual perceptions in the study of return to work. Disability and Rehabilitation: An International, Multidisciplinary Journal 2002;24: Gard G, Larsson A. Focus on Motivation in the Work Rehabilitation Planning Process: A Qualitative Study From the Employer's Perspective. Journal of Occupational Rehabilitation 2003;13: Grahn B, Ekdahl C, Borqquist L. Motivation as a predictor of changes in quality of life and working ability in multidisciplinary rehabilitation: A two-year follow-up of a prospective controlled study in patients with prolonged musculoskeletal disorders. Disability and Rehabilitation: An International, Multidisciplinary Journal 2000;22: Tan V, Cheatle M, Mackin S, Moberg P, Esterhai J. Goal setting as a predictor of return to work in a population of chronic musculoskeletal pain patients. International Journal of Neuroscience 1997;92: Prochaska JO, DiClemte CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist 1992;47: Share D, McCrady B, Epstein E. Stages of change and decisional balance for women seeking alcohol treatment. Addict Behav 2004;29:

27 28. XU Y, Chan CCH, Lam CS, Li CMP, Lo-Hui KYL, Gatchel RJ. Rehabilitation of injuried workers with cronic pain: A stage of change phenomenon. Journal of Occupational Rehabilitation 2007;17: Søgaard HJ, Bech P. Predictive validity of common mental disorders screening questionnaire as a screening instrument in long term sickness absence. Scandinavian Journal of Public Health 2009;