Diabetes og hjertesygdom

Transkript

1 1312 KARDIOLOGI Diabetes og hjertesygdom Ole Snorgaard, Søren Tang Knudsen, Mette Marie Madsen & Per Hildebrandt På vegne af arbejdsgruppen 1 under Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Endokrinologisk Selskab. Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Cardiologisk Selskab har i fællesskab skrevet denne vejledning om diabetes og hjertesygdom. Korrekt diagnostik og behandling af risikofaktorer for tidlig død kan nærnormalisere patientgruppens store overdødelighed, og almen praksis bærer et hovedansvar for korrekt behandling af denne store gruppe af kronisk syge patienter. BIOGRAFI: Ole Snorgaard er speciallæge i intern medicin og endokrinologi og overlæge på Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital. Søren Tang Knudsen er speciallæge i intern medicin og endokrinologi, ph.d. og overlæge på Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg. Mette Marie Madsen er læge, ph.d. og under uddannelse i intern medicin (kardiologi). Hun er p.t. ansat på Medicinsk-endokrinologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Tage- Hansens Gade. Per Hildebrandt er speciallæge i intern medicin og kardiologi, dr.med. og overlæge ved Kardiologisk Sektion, Glostrup Hospital. OLE SNORGAARDS ADRESSE: Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre. [email protected] 1) Dansk Cardiologisk Selskab: Per Hildebrandt (formand), Mette Marie Madsen (sekretær), Hans Erik Bøtker, Kenneth Egstrup, Ida Gustafsson og Anne Merete Soja. Dansk Endokrinologisk Selskab: Ole Snorgaard (formand), Søren Tang Knudsen (sekretær), Klavs Würgler Hansen, Jan Erik Henriksen, Caroline M. Nervil Kistorp, Sten Madsbad og Peter Rossing. Diabetes har en høj og stigende prævalens, og det skønnes, at der aktuelt er ca patienter med type 2-diabetes (T2DM) og ca med type 1-diabetes (T1DM) i Danmark. Derudover er der et stort antal hidtil udiagnosticerede patienter med T2DM og personer med prædiabetes. Patienter med diabetes har fortsat en næsten dobbelt så høj dødelighed som baggrundsbefolkningen, primært på grund af tidlig hjerte-kar-sygdom. Diabetesdiagnosen stilles sædvanligvis ud fra fastende plasmaglukose. Hvis denne er i grænseområdet, og der er klinisk mistanke, suppleres med oral glukosetoleranstest (OGTT). Ved kronisk iskæmisk hjertesygdom, akut koronart syndrom (AKS) og hjertesvigt har mange flere end den aldersmatchede baggrundsbefolkning forstyrrelser i glukosestofskiftet, idet man ved anvendelse af OGTT til diagnostik finder, at ca. 50% enten har kendt eller hidtil uerkendt diabetes. Ved AKS har denne»dysglykæmi«prognostisk betydning, hvorfor man i europæiske retningslinjer anbefaler diagnostik med OGTT. Mange patienter med diabetes har iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Dette er ofte uerkendt, eventuelt pga. atypiske symptomer. Den væsentligste behandling af patienter med diabetes, såvel med som uden erkendt kardiovaskulær sygdom, er modifikation af risikofaktorerne. Det vil sige livsstilsændringer og medicinsk behandling af hyperglykæmi, hyperten-

2 K ARDIOLOGI 1313 sion og dyslipidæmi samt tromboseprofylakse. Det er fortsat ikke afklaret, hvilken effekt en reduktion af blodglukoseniveauet har på risikoen for fremkomst og udvikling af makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom. Der er en klar association mellem glukoseniveauet bedømt med glykeret hæmoglobin (HbA 1c) og den kardiovaskulære risiko. Nyere undersøgelser fra 2008 viser imidlertid, at en nærnormalisering af glukoseniveauet (HbA 1c < 6,0-6,5%) sammenlignet med god regulering (HbA 1c < 7,5%) ikke har effekt på den kardiovaskulære risiko og måske endda kan være skadelig hos patienter med lang diabetesvarighed og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom. Ved såvel stabil iskæmisk hjertesygdom som ved AKS og hjertesvigt har diabetespatienten en øget risiko, men også en øget gevinst ved intensiv farmakologisk behandling af de øvrige risikofaktorer. Det er derfor meget vigtigt, at den medicinske behandling er optimal og aggressiv. Den invasive kardiologiske behandling af diabetespatienten følger vanlige retningslinjer. I disse år planlægges en omlægning af behandlingen af de kronisk syge patienter. I den forbindelse er det vigtigt, at forløbs- og rehabiliteringsprogrammer for Den moderne livsstil med minimal motion er en af årsagerne til, at de»de gode gamle danske kosttraditioner«får gult kort. Fotos: Bee-Line.

3 1314 KARDIOLOGI diabetespatienter og hjertepatienter samordnes, dels mellem endokrinologer og kardiologer, dels med almen praksis. Almen praksis fungerer oftest som tovholder for både diabetesbehandlingen og behandlingen af hjertesygdommen, men i mange tilfælde er hospitalsambulatoriet tovholder for behandlingen af en af de kroniske sygdomme, hvorfor fælles retningslinjer for behandlingen og løbende tværsektoriel informationsudveksling er nødvendig. Dertil kommer, at kommunerne i fremtiden skal varetage en stor del af rehabiliteringen af både diabetes- og hjertepatienter. Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Cardiologisk Selskab har på denne baggrund og baseret på den givne evidens udarbejdet en konsensusrapport om de specielle diabetesmæssige problemer hos hjertepatienten og de specielle kardiologiske problemer hos diabetespatienten. Rapportens væsentligste anbefalinger er anført nedenfor. Den fuldstændige rapport med referenceliste kan downloades fra Cardiologisk Selskabs hjemmeside Anbefalinger DIAGNOSTIK AF DIABETES HOS HJERTEPATIENTEN Hos patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens anbefales årlig screening for diabetes med to konsekutive fasteplasmaglukoseværdier. Hvis en af plasmaglukoseværdierne er 7,0 mmol/l eller en eller begge er 6,1 6,9 mmol/l, gennemføres OGTT. Alle patienter med akut iskæmisk hjertesygdom skal have målt glukose ved ankomst samt fasteplasmaglukose og HbA 1c næste morgen. Alle uden kendt eller klar nyopdaget diabetes udredes yderligere med OGTT under indlæggelsen eller efter tre måneder. DIAGNOSTIK AF HJERTESYGDOM HOS DIABETESPATIENTEN Hos alle patienter med diabetes mellitus foretages mindst årligt rådgivning om livsstil og bestemmelse af lipider, urinalbumin og fodstatus. HbA 1c og blodtryk måles mindst 3 4 gange årligt. Hos alle patienter med T2DM og voksne patienter med T1DM anbefales ekg på diagnosetidspunktet og ved kardiovaskulære symptomer. Der udspørges årligt om kardiovaskulære symptomer. Ved mistanke om hjerteinsuffciens bør dette primært vurderes med ekkoskanning af hjertet, men kan evt. udelukkes med måling af brain natriuretisk peptid eller N-terminal pro-brain natriuretisk peptid (BNP/NT-proBNP). Ved kardiovaskulære symptomer henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende: ekkokardiografi, myokardiescintigrafi (single photon emission computed tomography, SPECT), hjerte-computertomografi og koronararteriografi. MEDICINSK BEHANDLING/ MODIFIKATION AF RISIKOFAKTORER Diabetespatienter må betragtes som en højrisikogruppe, men med en stor gevinst ved behandling. Intensiv behandling af risikofaktorer er essentiel både for patienter med erkendt kardio-

4 K ARDIOLOGI 1315 vaskulær sygdom og for patienter med ikkeerkendt kardiovaskulær sygdom. Blodtryksmålet ved diabetes er < 130/80 mmhg (< 125/75 mmhg ved mikroalbuminuri og nefropati). Angiotensinkonverterende enzym (ACE)- hæmmer eller angiotensin II-antagonist er førstevalgspræparater. Ved T2DM uden kendt hjerte-karsygdom og hos voksne T1DM-patienter med øvrige risikofaktorer er behandlingsmålene totalkolesterol < 4,5 mmol/l og lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol < 2,5 mmol/l eller lavere. Hos højrisikopatienter (forhøjet urinalbuminudskillelse og/eller flere risikofaktorer) og patienter med symptomgivende hjerte-kar-sygdom er behandlingsmålet LDL-kolesterol < 2,0 mmol/l. Behandling med acetylsalicylsyre i doser a 75 mg/dag bør tilbydes diabetespatienter med hjerte-kar-sygdom og overvejes som primær profylakse hos diabetespatienter med høj risiko. Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetespatienter. GLYKÆMISK BEHANDLING AF T2DM VED ISKÆMISK HJERTESYGDOM Generelt anbefales (europæiske retningslinjer), at medikamentel behandling indledes ved HbA 1c 7%, primært med metformin, uden at afvente effekt af livsstilsintervention, idet der tilstræbes et HbA 1c < 6,5%. Dette kan opnås hos mange patienter i de første år efter diagnosen uden stor risiko for hypoglykæmi og ser ud til at være vigtig for at undgå senere udvikling af komplikationer. Senere i forløbet vil en så stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen (HbA 1c < 7,0-7,5%), hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige må opvejes over for risikoen for mikrovaskulære komplikationer. Hos patienter med svingende glukoseniveau, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien, og et HbA 1c < 7,5% anbefales p.t. Glitazoner frarådes ved iskæmisk hjertesygdom, mens nyere sulfonylurinstoffer, DPP4-inhibitorer, GLP-1-agonister og insulin kan anvendes i kombination med metformin eller som alternativ, hvis metformin ikke tåles. INVASIV BEHANDLING Invasiv behandling ved såvel stabil iskæmisk hjertesygdom som ved akut koronart syndrom følger de generelle retningslinjer. På grund af en større risiko for restenose er der ved diabetes generelt indikation for medicinafgivende stents ved perkutan koronarintervention (PCI). Adjuverende behandling med glykoprotein IIb/IIIa-hæmmere i forbindelse med elektiv PCI-procedure anbefales anvendt rutinemæssigt. BEHANDLING AF AKUT KORONART SYNDROM Ved AKS er den medicinske behandling som hos patienter uden diabetes, men mere aggressiv. Ved non-st-segment elevations-myokardieinfarkt

5 1316 KARDIOLOGI anbefales tidlig invasiv udredning og behandling ved diabetes. Patienter med AKS og betydeligt forhøjet blodglukose (> 10 mmol/l) bør i den akutte fase behandles med insulin for at opnå kontrol af glukoseniveauet. AKS-patienter, som har diabetes og er cirkulatorisk påvirkede, eller som forventes at skulle udredes med subakut koronararteriografi, bør have metformin seponeret. BEHANDLING AF HJERTESVIGT Behandling af hjertesvigt følger generelt retningslinjerne for patienter uden diabetes. Start på insulinbehandling eller meget høje insulindoser kan give væskeretention. Kontraindikationen mod metformin ved hjerteinsufficiens er ophævet, mens glitazoner er kontraindicerede. REHABILITERING OG ORGANISATION AF BEHANDLINGEN Alle hjertepatienter med nydiagnosticeret diabetes skal tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse og rehabilitering, ved akut koronart syndrom samordnet med et hjerterehabiliteringsprogram. I den forbindelse bør alle fysisk aktive diabetespatienter være fortrolige med at måle deres blodglukose og undervises i forebyggelse og behandling af hypoglykæmi. T1DM-patienter samt komplicerede og/eller dårligt regulerede T2DM-patienter med hjertesygdom bør tilbydes intensiveret kontrol i et diabetesambulatorium. Fra en kardiolog eller en kardiologisk afdeling foregår opfølgningen af diabetes generelt i almen praksis eller ved en endokrinolog, vejledt af HbA 1cniveauet (behov for hurtig igangsætning eller justering af behandling af hyperglykæmi) og i henhold til lokale aftaler om opgavefordeling. Patienter, der er i risiko for udvikling af diabetes bedømt ved nedsat glukosetolerans og/eller øget fasteplasmaglukose screenes årligt for udvikling af diabetes og bør tilbydes livsstilsintervention i primærsektoren og opfølgning af øvrige risikofaktorer. Økonomiske interessekonflikter: Ole Snorgaard: Advisory board: Astra- Zenica. Foredragholder: MSD/Schering Plough og Sanofi Aventis. Per Hildebrandt: Advisory boards og undervisning: GSK, Novo-Nordisk og Sanofi Aventis.