EN Sikker Hånd nyhedsbrev om infektionsforebyggelse

Transkript

1 EN Sikker Hånd nyhedsbrev om infektionsforebyggelse Dobbelte operationshandsker giver betydelig bedre beskyttelse mod blodbåren smitte, og de er lige så nemme at bruge som enkelte handsker. Den modvilje, der findes blandt kolleger, bunder først og fremmest i forudfattede meninger.

2 2 En Sikker Hånd Nyhedsbrev om infektionsforebyggelse Mölnlycke Health Care ApS Gydevang Allerød Telefon: Fax: Web: Ansvarshavende UDGIVER: Danmark: Michael Amundsen Finland: Mervi Vepsäläinen Norge: Per Simonsen Sverige: Anders Husmark Redaktør: Ann Folin Mail: Redaktionskomité: Karin Mattsson Ann Folin Bobbo Hedlom Ira Pernu Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Katarina Widdgård Tone Hustad Kære Læsere! Kort fortalt bruger man operationshandsker ved kirurgiske indgreb for at beskytte operationsfeltet mod mikroorganismer som kommer fra kirurgens hænder samt for at beskytte kirurgen mod patientens mikroorganismer. I dette nummer behandler vi som sædvanlig spørgsmålet omkring dobbelte operationshandsker og andre forholdsregler, som kan mindske risikoen for kontaminering og overførsel af blodbårne patogener under kirurgiske indgreb. Vi præsenterer også forskellige indfaldsvinkler vedr. medicinske engangshandsker, forskellige handskematerialer samt allergiske reaktioner. Indhold: Side Dobbelthandsker nu er tiden inde til at aflive myterne 3 Øjnene op for øget sikkerhed med dobbelte operationshandsker 7 Syntetiske handsker kan give håndeksem 9 Hvad er allergi? 10 Fokus på balancen mellem sundhed og god hygiejne 11 Hjertekirurg smittet under operation overførte hepatitis C til ti patienter 13 Dobbelte handsker beskytter mod blodbåren smitte i sundhedsplejen 14 FS SASMO 17 Kommentarer til artiklen i En Sikker Hånd, 2010;1:3-6. Betydningen af klorhexidin i alkoholbaserede produkter 18 God fornøjelse! Produktion og tryk: SG Zetterqvist, Västra Frölunda, Sverige Karin Ann Bobbo Ira Hanne Per-Olof Katarina Tone

3 Dobbelthandsker nu er tiden inde til at aflive myterne 3 Af dr. Ian Mason (ph.d., arbejdsmiljø- og medicinsk journalist) Tre nye studier nåede alle frem til samme konklusion: personalet på operationsstuer bør bruge dobbelthandsker for at minimere risikoen for blodbårne infektioner. Professor Donald E. Fry, som kan se tilbage på en lang og fremragende karriere som kirurg, fortæller, at gennem det meste af hans erhvervsaktive liv har en af hans hovedinteresser været at forebygge overførsel af vira og andre infektioner til personalet på operationsstuen. Han hilser udviklingen af udstyr og retningslinjer velkommen, fordi disse er målrettet mod at beskytte sundhedspersonalet mod eksponering over for blodbårne patogener. Han er dog samtidig frustreret over mange kirurgers modvilje mod at tilegne sig sikre arbejdsrutiner såsom at iføre sig dobbelthandsker en rutine, der har vist sig at mindske eksponeringen i forbindelse med kontakt med potentielt inficeret blod 1. Han har for nylig udfordret de af hans kirurgkolleger, der stadig er modvillige overfor brugen af dobbelthandsker, ved at offentliggøre forskningsresultater, der metodisk afliver en af de bibeholdte barrierer for brugen af dobbelthandsker. Visse kirurger har vist modvilje mod at acceptere dobbelthandsker som en metode til at beskytte dem selv mod overførsel af patogener på operationsstuen, siger dr. Fry. Deres argumenter har været, at brugen af dobbelthandsker forringer fingrenes bevægelighed, og at den ligeledes forringer fingerspidsfølsomheden under operationerne. Min personlige erfaring er, at når man rutinemæssigt bruger dobbelthandsker, bliver man hurtigt vant til at være iført dem og oplever derfor ikke rigtigt en forringet bevægelighed. Men hvordan kan man overbevise de læger, der stadig er skeptiske? Dr. Fry og hans kolleger fra medicinske uddannelsesinstitutioner i USA og Storbritannien besluttede at gennemføre et studie, hvori de ville anvende objektive mål for fingrenes bevægelighed og fingerspidsfølsomheden og give kirurgerne point på grundlag af disse mål for at sammenligne ingen brug af handsker, brugen af enkelthandsker og brugen af dobbelthandsker. Vi brugte den enkelte deltager i studiet som sin egen kontrol for at fastslå, om brugen af dobbelthandsker objektivt ændrede bevægeligheden og følsomheden, eller om det kun var noget, kirurgen følte, fordi han eller hun ikke var vant til at være iført dobbelthandsker, fortalte dr. Fry. Resultaterne viste helt klart, at der ikke forekom målbar forringelse af fingrenes bevægelighed eller fingerspidsernes følsomhed, når deltagerne brugte dobbelthandsker i studiet. Studiet 2 havde deltagelse af 53 kirurger og kirurger under uddannelse, som blev testet ved hjælp af objektive standardtest af fingrenes bevægelighed og fingerspidsfølsomheden (Purdue Pegboard-test og en standard 2-punkts diskriminationstest). Følsomheden blev defineret som evnen til at adskille og fortolke stimuli på fingerspidsen, og bevægeligheden blev defineret som evnen til at bevæge fingrene med fingerfærdighed og til at håndtere små genstande hurtigt og præcist. Bred kirurgisk erfaring De rekrutterede kirurger havde gennemsnitligt 17,4 års erfaring med arbejde på operationsstuer. Deltagerne bestod af 36 speciallæger, 11 yngre læger, 3 urologer og 3 medicinstuderende, som var interesserede i at få en karriere inden for kirurgi. Data om fingerspidsfølsomhed og fingrenes bevægelighed blev indsamlet for hver enkelt deltager i rækkefølgen ubehandsket, iført et enkelt par handsker (Biogel Mölnlycke Health Care) og iført dobbelthandsker (Biogel-dobbelthandske med punkturindikationssystem Mölnlycke Health Care). Dobbelthandskesystemet bestod af en farvet inderhandske kombineret med en kraftig standard yderhandske. Purdue Peg-board test. 2-punkts diskriminationstest.

4 4 Penetration af den yderste handskebarriere på grund af punktur eller materialetræthed kan opdages tidligere på grund af den tydelige farveændring, der fremkommer, når væske eller blod trænger ind i mellemrummet mellem de to handsker. Gennem anvendelse af de beskrevne målemetoder blev det fundet, at brugen af dobbelthandsker ikke havde en væsentlig indflydelse på fingrenes bevægelighed eller fingerspidsfølsomheden sammenlignet med ingen brug af handsker og brugen af enkelthandsker. Personalet på operationsstuer bør fortsat opfatte blod som et toksisk stof. Der bør benyttes foranstaltninger så som ansigtsmasker, dobbelthandsker og opdateret nåleteknologi under alle indgreb, hvor der er risiko for eksponering over for blod. Brugen af dobbelthandsker er en strategi til beskyttelse mod erhvervsmæssig eksponering uden at påvirke den tekniske præcision, der er påkrævet for at udføre de kirurgiske indgreb, konkluderede rapportens forfattere. Hænderne har hudafskrabninger Ifølge dr. Fry er det vigtige fund, fordi alle kirurger har områder med ikke-intakt hud på deres hænder. Såvel erhvervsmæssige som ikke-erhvervsmæssige aktiviteter medfører skrammer og afskrabninger, som måske ikke lige er så nemme at opdage. Når man bruger alkohol på hænderne efter en travl dag på operationsstuen, bemærker man de mange områder omkring neglerødderne og på hænderne, hvor epidermis helt tydeligt ikke er intakt. Hvis huden under handsken vedvarende kontamineres af blod, fordi den beskyttende barriere brydes, opstår der en reel risiko for overførsel af potentielle patogener. Dr. Fry siger, at bekymringer over risikoen for smitte på operationsstuen begyndte at røre på sig i 1980 erne og i starten af 1990 erne i forbindelse med påvisningen af HIV-smitte og den forbundne frygt for smitte med HBV og hepatitis C-virus. I 1987 blev han konsulent for centrene for sygdomskontrol i USA. Hans område omfattede risikoen for potentiel smitte med HIV- og hepatitis B i sundhedsvæsnet. HIV-smitte forekom meget sjældent, men der er udbredt dokumentation for hepatitis B-smitte hos læger. Men så blev hepatitis C opdaget i 1989 en virus, der hverken findes vaccination eller immunisering imod. Derfor begyndte jeg omkring 1991 at iføre mig dobbelthandsker ved udvalgte patienter. I slutningen af 1993 indså jeg dog, at jeg ikke på forhånd kunne vide, hvilke patienter der sandsynligvis kunne have hepatitis C. Faktisk er incidensen af hepatitis C i USA p.t. cirka 1,5 procent af den samlede befolkning, og derfor besluttede jeg mig til at bruge dobbelthandsker under alle operationer, fortæller dr. Fry. Han kan stadig huske den allerførste gang, han iførte sig dobbelthandsker og lavede en typisk fejl. Jeg bruger størrelse 7½ i handsker. Jeg gjorde den fejl at iføre mig to par handsker i samme størrelse. Omtrent samtidig var mine venner Ed Quebbeman og Gordon Telford ved The Medical College of Wisconsin, Milwaukee, i gang med at gennemføre et studie om brugen af dobbelthandsker. De foreslog, at man skulle bruge en inderhandske, der var et halvt nummer større end normalt, for at opnå større komfort, fortæller han videre. En bar fornemmelse uden dobbelthandsker Da jeg begyndte at bruge en større inderhandske, oplevede jeg en større grad af komfort, og da jeg efterhånden blev vant til det, følte jeg mig næsten helt bar, hvis jeg ikke var iført dobbelthandsker, fordi det var blevet sådan en naturlig følelse på operationsstuen siger dr. Fry. Der er nu generel enighed om, at hvis man er iført to par handsker i samme størrelse, så kan det medføre begrænsning af hænderne og fingrene med claudicatio, hvilket fører til ubehag eller endda paræstesi. Derfor anvender moderne produkter som Biogel-operationshandsker et dobbelthandskesystem med en større inderhandske. Hvis en kirurg for eksempel normalt bruger størrelse 7½ i handsker, vil en inderhandske i størrelse 8 og en yderhandske i størrelse 7½ forebygge en iskæmisk fornemmelse og maksimere komforten. Positiv feedback, men Hvilken slags feedback har dr. Fry så fået fra sine kirurgkolleger? Har rapporten ansporet nogen af dem til at ændre deres handskerutine? Deres feedback har generelt været rimeligt positiv, siger dr. Fry. Mange klinikere har sagt, at det er første gang, nogen objektivt har dokumenteret, at brugen af dobbelthandsker rent faktisk ikke ændrer bevægeligheden og 2-punkts diskriminationen. Der opstod dog et problem i USA, da det stod klart, at HIV udgjorde en yderst sjælden risiko for erhvervsmæssig smitte på operationsstuen. Folk blev passive og ligeglade. Jeg håbede, at vores forskningsrapport ville medføre fornyet interesse, men jeg kan faktisk ikke sige, om den har gjort det eller ej. Hvad ville dr. Fry sige til dem, der stadig er modvillige over for brugen af dobbelthandsker? Jeg ville sige, at hvis du altid bruger dobbelthandsker, så bliver det hurtigt en vanesag, og det vil ikke forringe din funktion under kirurgiske indgreb. Husk, at der fortsat er risiko for hepatitis C og for potentielle blodbårne patogener, der endnu ikke er identificeret. Punkturer og patogeners passage Kort fortalt bruger kirurger handsker for at beskytte operationsområdet mod mikroorganismerne på kirurgens hænder og for at beskytte kirurgen mod patientens mikroorganismer. Brugen af dobbelthandsker kan reducere risikoen for overførsel af blodbårne patogener, men der kan forekomme punkturer, uanset om der bruges enkelt- eller dobbelthandsker. Visse studier har rapporteret punkturrater på helt op til 78 procent for højrisikoindgreb 3. Hygiejne- og mikrobiologispecialisten dr. Ojan Assadian og hans kolleger besluttede sig til at undersøge hullerne i operationshandsker nærmere bestemt hyppigheden af punkturforekomster og bakteriernes evne til at passere gennem punkturhuller. Det var forbavsende lidt, man vidste om mængden af de bakterier, der passerer gennem punkturhuller i operationshandsker, fortæller dr. Assadian ved Instituttet for hygiejne og miljømedicin på Ernst Moritz Arndt Universität i Greifswald, Tyskland.

5 Det kan virke indlysende, at et hul åbner op for bakteriel passage, men dr. Assadian ønskede at vide mere om, hvilke bakterier der passerer gennem handskepunkturer samt i hvilke mængder under virkelige operationsforhold. Derfor blev de dobbelte operationshandsker, der var blevet brugt under laparotomier, indsamlet gennem en periode på 4 måneder. Studiet 4 omfattede 128 yderhandsker og 122 inderhandsker. Der blev foretaget intraoperative svaberprøver for at måle den bakterielle passage gennem punkturerne, hvorved der blev dannet mikroorganismer, som derefter blev sammenlignet med mikroorganismer fra inderhandsken ved hjælp af en modificeret Gaschen-pose-metode. Resultaterne viste, at forekomsten af mikroskopiske huller i yderhandskerne gennemsnitligt lå på 15%, afhængigt af hvor længe handskerne var i brug. Cirka 82% af hullerne blev ikke opdaget af operationsstuens personale. Afhængigt af brugstiden udvikler operationshandsker mikroskopiske huller, som ikke umiddelbart opdages af personalet. Under operationen åbner disse huller op for bakteriernes passage fra operationsområdet via punkturerne, konkluderede forskerholdet. Bakteriel passage fra operationsområdet gennem punkturer blev detekteret i 4,7% af de undersøgte handsker. Det blev påvist at især stafylokokker, mikrokokker og enterokokker passerede fra operationsstedet gennem punkturerne. Punkturer og varighed I vores studie var der en væsentlig sammenhæng mellem forekomsten af handskepunkturer og operationens varighed. Denne sammenhæng var helt tydelig. Jo længere operationen varer, jo større er sandsynligheden for, at der opstår huller i operationshandskerne, udtaler dr. Assadian. Vi bemærkede desuden, at der hyppigere blev fundet huller visse steder f.eks. på den ikke-dominante hånds pegefinger. Hele 86% af hullerne fandtes på den ikke-dominante hånd, og denne hånds pegefinger var den hyppigste punkturlokation (36%). Det var ret overraskende, men nemt at forklare, siger dr. Assadian. Når kirurger sætter sutur ind med en nål, guider de nålen og suturen med pegefingeren på deres ikke-dominante hånd. Så derfor er der størst sandsynlighed for at stikke sig selv i den finger. Det er lidt alarmerende, at mange af den type huller forbliver uopdaget af operationsstuens personale. Dr. Assadian mener, at studieresultaterne har mange praktiske implikationer. Da mange af disse punkturer forbliver uopdaget, er det klogt og fornuftigt at skifte handsker hvert 90. minut og derefter fortsætte indgrebet. Denne problematik debatteres livligt: Skal jeg beholde de samme handsker på hele vejen igennem operationen, eller skal jeg skifte handsker regelmæssigt? På grundlag af studiets data kan vi på det kraftigste anbefale, at kirurger, der udfører længerevarende indgreb, bør skifte handsker for hvert 90. minut. Dr. Assadian er fortaler for brugen af dobbelthandsker for at forbedre barrierefunktionen, men han håber samtidig, at det i fremtiden kan blive muligt at udvikle operationshandsker med forstærkning på de steder, der er mest udsat for punkturer. Det virker som en god idé at forstærke de handskeområder, der er mest udsat for punkturer. Blodvolumen spiller også en vigtig rolle Passagen af patogener gennem handskepunkturer er åbenlyst en potentiel infektionsrute. En anden er direkte inokulation i huden via et kontamineret skarpt instrument. Rent logisk lader sidstnævnte til at udgøre en større fare ikke mindst den hyppige forekomst af nålestiksskader hos personalet på operationsstuer taget i betragtning. I et nyligt studie vedkendte 9 ud af 10 kirurger, at de havde været udsat for nålestikskader 5. Dr. Andreas Wittmann og hans kolleger fra Afdelingen for sikkerhedsudvikling på Wuppertal Universitet, Tyskland, besluttede at undersøge dette nærmere og at sammenligne, hvor effektive fire forskellige typer af operationshandsker var til at forebygge eksponering over for blod efter nålestikskader. Da det mildt sagt ville have været etisk forkasteligt at bruge levende frivillige, udviklede dr. Wittmann en smart simulation. I studiet 6 blev et cirkelformet udsnit af grisehud sat fast på et beslag, og en enkelt finger fra testhandsken blev trukket ned over prøven. Følgende fire handsketyper blev testet: 1. En pudderfri operationshandske med en belægning af gel (Biogel Eclipse Mölnlycke) 2. Et dobbelthandskesystem med patenteret punkturindikation (Biogel Eclipse Indicator Mölnlycke) 3. To pudderfri medicinske latexhandsker (Gammex PF Ansell) af samme størrelse og påført samme hånd som dobbelthandsker 4. En handske med integreret desinfektionsmiddel på indersiden (G-Vir Hutchinson Santé). Punkturerne i huden gennem handsken blev lavet ved hjælp af en række skrapt kirurgisk udstyr herunder simulerede nålestik, skalpelblade og automatiske snepperter. Det skarpe udstyr blev monteret på en rig, der var designet til kontinuerligt at frembringe de samme parametre for punkturdybde, varighed og hastighed. Inden punkturprocessen blev det skarpe udstyr kontamineret med en standardiseret mængde af radiomærket blod (99Tc-mærket blod). Til hver enkelt test blev der taget en blodprøve af den person, der udførte testen, for at udelukke enhver risiko for infektion. Mængden af blod, der blev overført ved kontakt, blev fastlagt på grundlag af den overførte radioaktivitet, der blev målt ved hjælp af en computertilkoblet radioaktivitetsmåler. Testen af hver enkelt konfiguration med skarpt udstyr blev gentaget 40 gange under identiske forhold. Resultaterne viste, at der ved den pudderfri operationshandske med en belægning af gel gennemsnitligt blev overført 0,048 ml blod ved punkturer med en automatisk sneppert i en dybde af 2,4 mm gennem ét lag latex. Ved handsken med integreret desinfektionsmiddel på indersiden blev der gennemsnitligt overført 0,030 ml blod for en enkelt handske og 0,024 ml (SEM, 0,003 ml) for to handsker. Ved handsken med patenteret punkturindikatorsystem var den gennemsnitlige mængde af overført blod 0,024 ml. Punkturindikation Dr. Wittmann konkluderede, at brugen af dobbelthandsker eller af en enkelt handske med desinfektionsmiddel mindsker 5

6 6 mængden af overført blod. Derfor er det sandsynligt, at brugen af disse handskesystemer kan være med til at reducere risikoen for blodbårne infektioner hos sundhedspersonalet. Han bemærker, at hvad angår handsken med patenteret punkturindikationssystem, så var alle punkturer gennem det dobbelte latexlag tydeligt identificerbare på grund af den grønne farve på punkturstedet. Denne farveændring opstår, når væske trænger ind i mellemrummet mellem de to handsker på punkturstedet, hvilket medfører, at den grønne inderhandske bliver synlig gennem den halmfarvede yderhandske. Hvis et medlem af operationsholdet gør opmærksom på den grønne farve, kan handsken udskiftes og derved reducere risikoen for infektion, som kan forårsages af en fortsættelse af de kirurgiske indgreb med uudskiftet handske. Indtil videre har de studier, der er udført om tidlig detektion af handskepunkturer under kirurgiske indgreb, vist, at brugen af disse handsketyper (dvs. med punkturindikationssystemer) er yderst effektive til at reducere smitterisikoen. Studier af denne type dobbelthandskesystemer har vist, at op til 100% af hullerne blev opdaget med det samme, når de opstod 7, 8, skriver dr. Wittmann. Handsken med patenteret punkturindikationssystem havde en ekstra og afgørende fordel i forhold til de øvrige testede handsker nålestik kan opdages med det samme. Derfor vil risikoen for eksponering over for usynligt blod, som er vanskeligt at verificere i tilfælde af infektion, snart høre fortiden til, forudsiger han. Konklusion Dermed nåede tre nylige studier, som evaluerede hvert sit aspekt af samme problem, alle frem til stort set samme konklusion: brugen af dobbelthandsker er altafgørende, hvis operationsstuepersonalets risiko for blodbårne infektioner skal minimeres. Eller som dr. Fry formulerer det: Det er af hensyn til dit eget helbred og din egen beskyttelse, at det er en god idé rutinemæssigt at bruge dobbelthandsker. Donald E. Fry Donald E. Fry, M.D. er p.t. direktør for Clinical Outcomes Management ved Michael Pine Associates, lektor og professor i kirurgi ved Northwestern University, og professor emeritus i kirurgi ved The University of New Mexico School of Medicine. Dr. Fry har været medlem af bestyrelsen for The American College of Surgeons samt formand for The Surgical Infection Society, The Shock Society og The Association of VA Surgeons. Endvidere har han siddet i redaktionen på en række tidsskrifter og udgivet mere end 400 videnskabelige artikler, abstrakter, bogkapitler og hele bøger. Ojan Assadian Prof. dr. med. Ojan Assadian, Institut for hygiejne og miljømedicin ved Ernst Moritz Arndt Universität i Greifswald, Tyskland, er specialist i hygiejne og mikrobiologi. Han har tidligere fungeret som underdirektør for Den kliniske afdeling for hospitalshygiejne, Det kliniske institut for hygiejne og mikrobiologi ved Wiens medicinske universitet. Han har blandt andet forsket i antibiotisk behandling, differentialdiagnosticering af infektionssygdomme, klinisk og eksperimental mikrobiologi. Han er fast peer-reviewer på tidsskrifterne Critical Care Medicine, Infection Control og Hospital Epidemiology. Referencer: 1 Twomey CL. Double gloving: a risk reduction strategy. Jt Comm J Qual Saf. Jul 2003;29(7): Fry DE, Harris WE, Kohnke EN, Twomey CL. Influence of double-gloving on manual dexterity and tactile sensation of surgeons. Am Coll Surg. Mar 2010;210(3): Soldá SC et al Undetected surgical glove perforation during emergency procedures Rev Assoc Med Bras. Sep okt 2009;55(5): Harnoss JC, Partecke LI, Heidecke CD, Hübner NO, Kramer A, Assadian O. Concentration of bacteria passing through puncture holes in surgical gloves Am J Infect Control. Mar 2010;38(2): Epub 12 okt Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG, et al. Needlestick Injuries among surgeons in training. N Engl J Med 2007;356: Wittmann A, Kralj, N et al. Comparison of Four Different Types of Surgical Gloves Used for Preventing Blood Contact. Infection Control and Hospital Epidemiology 2010, vol. 31, nr. 5 sid Manson TT, Bromberg WG, Thacker JG, McGregor W, Morgan RF, Redlich RF. A new glove puncture detection system. J Emerg Med 1995;13: Duron JJ, Keilani K, Elian NG. Efficacy of double gloving with coloured inner pair for immediate detection of operative glove perforations. Eur J Surg 1996;162: Andreas Wittmann Dr. Ing. Andreas Wittmann er specialist i arbejdsmedicin og sikkerhedsingeniør. P.t. arbejder han som videnskabelig assistent for formanden for arbejdsmedicin, arbejdsfysiologi og infektionskontrol ved Bergische Universität i Wuppertal, Tyskland. Han har blandt andet forsket i arbejdsmedicin inden for sundhedsvæsnet samt infektionskontrol. Han har endvidere offentliggjort rapporter, der evaluerer operationshandskers beskyttelseseffektivitet, forebyggelse af nålestiksskader samt de bredere aspekter ved risikostyring i sundhedsvæsnet.

7 7 Øjnene op for øget sikkerhed med dobbelte operationshandsker Rainer Zeitlin My Tiljestam, kommunikationskonsulent og skribent Doktor Rainer Zeitlin har arbejdet som kirurg i 20 år. De seneste tre år har han brugt dobbelte operationshandsker med farveindikation. Jeg fandt de vise sten efter en forelæsning, der fremhævede risiciene ved at bruge enkelte operationshandsker under kirurgiske indgreb. Hvis man får en infektion, risikerer man at miste sit arbejde som kirurg og endda sit liv, siger han. Rainer Zeitlin er MD, PhD og assisterende overlæge ved afdelingen for karkirurgi på Tampere Universitetshospital i Finland. Han har desuden ansvaret for en enhed, der omfatter 30 operationsstuer og intensivafdelingen. Rainer Zeitlin har gennem de seneste 15 år specialiseret sig inden for karkirurgi. Han gennemfører cirka 100 karoperationer om året og holder forelæsninger for kommende læger på universitetet. Det er vigtigt at foregå med et godt eksempel. Jeg forsøger at påvirke både de studerende og mine kolleger gennem at vise, at dobbelte operationshandsker giver betydeligt bedre beskyttelse mod blodbåren smitte, og at dobbelte operationshandsker er lige så nemme at bruge som enkelte handsker. Den modvilje, der findes blandt kolleger, bunder først og fremmest i forudfattede meninger, siger Rainer Zeitlin. Sommetider er han vidende om, at han opererer på patienter, der har smitsomme sygdomme. Men risikoen for at blive smittet af blodbårne patogener er hele tiden til stede, fordi operationsholdet ikke altid ved, hvad patienten er bærer af. På et tidspunkt kan der også forekomme nye mikroorganismer, som ikke kendes i dag, og Reiner Zeitlin mener, at risikoen for blodbåren smitte endda kan blive større i fremtiden. Inden for karkirurgi bruges der meget nål og tråd og mange skarpe instrumenter, der nemt kan give stik- og skæreskader. En gang for fem år siden fik jeg et nålestik i fingeren, da jeg opererede på en patient med hepatitis B-virus. Den Dobbelte operationshandsker giver betydelig bedre beskyttelse mod blodbåren smitte, og de er lige så nemme at bruge som enkelte handsker. Den modvilje, der findes blandt kolleger, bunder først og fremmest i forudfattede meninger. arbejdsmedicinske afdeling på mit sygehus håndterede hændelsen på en god måde. De tog hurtigt en blodprøve og påbegyndte straks derefter vaccinationen mod hepatitis B. Hændelsen fik ingen negative følger for mig, men det var lidt hårdt, indtil jeg fik at vide, at blodprøven var negativ, fortæller Rainer Zeitlin. I dette tilfælde var hullet i handsken tydeligt, og det samme gjaldt for skaden i fingeren. Men det er Rainer Zeitlins erfaring, at man ellers sjældent opdager, at der opstår et hul, hvis ikke man bruger dobbelte operationshandsker med farveindikation. Ingen ulemper med dobbelte operationshandsker Dobbelte operationshandsker er ikke blot en fordel for kirurger og det øvrige personale på operationsstuen de øger også sikkerheden for patienterne. Det kan tage tid, inden man finder ud af, at man bærer på en infektion, og i mellemtiden kan der være risiko for, at patienten kan få en blodbåren smitte fra et medlem af operationsholdet. Dobbelte operationshandsker er med til at reducere denne risiko. Der findes dokumenterede tilfælde i både USA og Europa, hvor man efterfølgende har kunnet spore, at sundhedspersonalet overførte blodbåren smitte til patienter 1. En kirurg på Universitetshospitalet Nord-Norge i Tromsø, Norge, smittede ti patienter med hepatitis C, inden hans infektion blev opdaget (interview med Karina Olsen, medicinsk mikrobiolog og infektionslæge hos Universitetshospitalet i Nord-Norge, juni 2010). Det er dokumenteret, at dobbelte handsker i væsentlig grad mindsker risikoen for, at operationspersonalets hænder kommer i kontakt med blod 2. Frygten for forringet fingerfærdighed og fingerspidsfølelse blandt kirurger har dog været en hindring 3. Men der er ingen ulemper ved at bruge dobbelte operationshandsker, mener Rainer Zeitlin. Hændernes bevægelighed, funktion og hastighed er

8 8 nøjagtig lige så god med dobbelte handsker som med enkelte. Det tager nogle uger at vænne sig til dem, men derefter er det præcist som normalt bare mere sikkert. Dobbelte operationshandsker med farveindikation er ganske vist lidt dyrere end almindelige dobbelte operationshandsker, men hele pointen er jo at kunne se hullet, siger han. Resultaterne fra et nyligt studie i USA med deltagelse af 53 kirurger viser det samme, som Rainer Zeitlin oplever. Hverken fingerfærdigheden eller fingerspidsfølelsen bliver ringere med dobbelte handsker i forhold til enkelte. Kirurgerne i studiet var i alderen år og havde forskellige specialer. En af deltagerne var netop gået på pension, og tre var studerende, som var interesserede i at få en karriere inden for kirurgi 4. Det gode eksempels magt De fleste operationer inden for karkirurgi varer i 3-4 timer. Operationernes varighed var en af årsagerne til, at Rainer Zeitlin begyndte at bruge dobbelte operationshandsker. Der er studier, der viser, at der forekommer huller i handskerne, når operationen har varet i to timer især på pegefingren på den ikke-dominante hånd. En forelæsning om dette blev vendepunktet for mig, og nu bruger jeg næsten altid dobbelte operationshandsker med farveindikation. Man kan straks se, når der opstår et hul og så skifte yderhandsken. Det er også godt at kunne vise kollegerne på operationsstuen, at det hænder, understreger han. AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) anbefaler for eksempel, at yderhandsken udskiftes mindst hver anden time under operationer på grund af risikoen for huller 5. Organisationen baserer sine anbefalinger på studier, der belyser risikoen for overførsel af blodbåren smitte 6, 7. Det er vigtigt at få sikkerhedsaspekter som dobbelte operationshandsker med i undervisningen. Indtil videre er det ikke alle medlemmer af operationsholdet, der bruger dobbelte operationshandsker. Rainer Zeitlin tror mere på det gode eksempels magt end på tvangsregler. Han oplever, at det især kan være en stor udfordring at få ældre kirurger til at ændre deres rutiner. De er eksperter med lang erfaring, og i de tilfælde er man nødt til at gå mere pædagogisk til værks. Mit primære mål er at nå ud til de unge kirurger, der er under uddannelse. Inden for kirurgi bruger man stadig hånden som et instrument, og det er vigtigt at få alle kirurger til at bruge instrumenter i stedet for hænderne og fingrene under forberedelse af vævet. Det er også vigtigt at tage hensyn til andre sikkerhedsaspekter som dobbelte operationshandsker i undervisningen, og jeg tror, at yngre kolleger er mere modtagelige over for dette, fordi de har en lang karriere foran sig, forklarer Rainer Zeitlin. Rainer Zeitlin mener, at det frem for alt er personlig kontakt og debatter om fordelene ved dobbelte operationshandsker, som kan bane vejen for forandringer. Men der kan også være behov for tydeligere retningslinjer på hospitalerne både for hygiejnerutiner og brugen af handsker. Vi kirurger er generelt ikke så bekymrede for vores egen sikkerhed, selvom den faktisk er vigtig. Vi er så vant til at fokusere på patienterne og alle de fantastiske metoder, der findes til at behandle dem. Det kan føles som lidt banalt at snakke om forebyggende hygiejne og betydningen af at beskytte sig selv mod smitte, siger Rainer Zeitlin. Trafikken på operationsstuen og rutiner for overrækkelse af skarpe instrumenter ved hjælp af sikre zoner i stedet for fra hånd til hånd betyder også meget for sikkerheden. Risikoen for skader stiger, når man har travlt. Og så er det især vigtigt at have velfungerende rutiner. Det er bedre at gøre det rigtigt både for sikkerheden og produktiviteten, understreger Rainer Zeitlin. Risikoen for infektioner hos patienter har medført voksende opmærksomhed omkring forebyggende hygiejne i sundhedsvæsnet. Rainer Zeitlin mener, at det er forbundet med både patientsikkerheden og et øget fokus på omkostninger. De økonomiske aspekter spiller også en rolle, når det handler om operationsholdets sikkerhed. Hvis en kirurg bliver inficeret under en operation, kan dette føre til personlig og arbejdsmæssig tragedie. Det kan også koste samfundet og sundhedsvæsnet mange penge. Rainer Zeitlins budskab er entydigt: Beskyt dine patienter og beskyt dig selv, så behandlingen og arbejdssituationen er så sikker som muligt. Det er en fordel for alle parter! Faktabox: Kort om Tampere universitetssygehus Finlands næststørste universitetssygehus, efter Helsingfors, med 900 senge. Udfører grund- og specialopgaver indenfor specialistsygepleje, uddanner personale indenfor sundhedssektoren og skaber forudsætninger for helsevidenskabelig forskning. Gennemførte operationer sidste år. Referencer: 1. David K. Henderson, Louise Dembray et al. SHEA Guideline for Management of Healthcare Workers who are Infected with Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus and/or Human Immunodeficiency Virus. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2010;31(3): Quebbemann EJ, Telford GL, Wadsworth K, et al. Double gloving: protecting surgeons from blood contamination in the operating room. Arch Surg 1992;127: Wilson SJ, Sellu D, Uy A, Jaffer MA, Subjective effects of double gloves on surgical performance. Ann J Surg Engl 1996;78: Donald E Fry, W Edwin Harris et al. Influence of Double-Gloving on Manual Dexterity and Tactile Sensation of Surgeons. Am Coll Surg. March 2010;210(3): American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS. Information Statement. Preventing the Transmisson of Bloodborne Pathogens, org/about/papers/advistmt/1018.asp 6. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 7. Lemaire R, Masson JB: Risk of transmission of blood-borne viral infection in orthopaedic and trauma surgery. J Bone Joint Surg Br 2000;82:

9 9 Syntetiske handsker kan give håndeksem I foråret 2009 dukkede det første tilfælde af håndeksem op på operationsafdelingen på Centralsygehuset i Kristianstad, Skåne. En operationssygeplejerske fik udslæt og eksem på hænderne. Det faldt sammen med, at sygehuset begyndte at indføre sterile operationshandsker af syntetiske materialer. - Den ramte operationssygeplejerske søgte i første omgang at finde den udløsende faktor i sit hjem. Hun havde arbejdet i lang tid og havde ikke tidligere haft nogen former for arbejdsrelaterede hudproblemer, fortæller Malin Kjellén, der er leder af operationsafdelingen på Centralsygehuset i Kristianstad. - Men min kollega fandt ingen sandsynlige årsager derhjemme. I efteråret konstaterede sygehuset, at endnu to operationssygeplejersker havde fået håndeksem den første i august og den anden i oktober. - Så tog vi affære. Henvisning til arbejdsdermatolog Arbejdsdermatologerne i Kristianstad blev inddraget for at forsøge at afdække årsagen til problemerne. De ramte blev henvist til dermatologklinikken. I foråret 2009 var operationsafdelingen på Centralsygehuset begyndt at bruge syntetiske operationshandsker af polyisopren fra forskellige producenter. Tester viste, at et af handskemærkerne indeholdt reststoffer fra fremstillingsprocessen, og de tre operationssygeplejersker reagere på disse stoffer. - Vi skiftede tilbage til en af de operationshandsker i naturgummilatex, som vi havde brugt tidligere, og som fungerer godt, siger Malin Kjellén. Der er kun udført få studier om, hvordan polyisoprenbaserede, sterile operationshandsker kan påvirke huden. Men et studie (Aldlymani et al.) viste, at risikoen perforation er større med polyisoprenbaserede handsker end med latexhandsker hvilket selvfølgelig ikke er rart at tænke på for operationsstuens personale, som konstant udsættes for skarpe operationsinstrumenter. af copolymer inderst for at beskytte huden mod direkte kontakt med kemikalierne. To af sygeplejerskerne har stadig problemer i forbindelse med steril håndvask. - Hvis man har haft handskerne på i lang tid, kan man begynde at reagere på flere og flere af de restprodukter, der kan forekomme i eller på de færdige handsker. Forskellige personer reagerer forskelligt på diverse restprodukter. Nonchalant holdning Malin Kjellén er skuffet over den centrale indkøbsafdelings holdning. Region Skåne har fire hospitaler med skadestuer i Malmø, Lund, Helsingborg og Kristianstad. Indkøbsafdelingen reklamerede for eksempel i første omgang slet ikke over de handsker, der gav problemer, hvilket blandt mange andre ting irriterer Malin Kjellén. - Alle vi i Region Skåne burde passe på hinanden. Der er 33 operationssygeplejersker på Centralsygehuset i Kristianstad. - Hvis en håndfuld af operationssygeplejerskerne på et sygehus rammes af håndeksem, lyder det måske ikke af så mange. Men en håndfuld ud af 33! - Operationssygeplejersker skal bruge handsker. Vi har ikke noget valg. Derfor er det ekstra vigtigt, at de handsker, vi bruger, er sikre, siger Malin Kjellén, som er vel vidende om, at gode operationssygeplejersker ikke hænger på træerne. Flere tilfælde af hudproblemer Ud over de tre operationssygeplejersker har en ortopæd og en sygeplejerske på en anden afdeling også fået hudproblemer på Centralsygehuset i Kristianstad. Alle de tre ramte operationssygeplejersker er nu tilbage på arbejdet. Den ene bruger handsker i naturgummilatex, og de to andre bruger en tynd, steril undersøgelseshandske Reference Malin Kjellén Aldlyami et al. Latex-Free Gloves. Safer for whom? The Journal of Arthroplasty 2010 jan; 25 (1): Epub 2008 Dec 4.

10 10 Hvad er allergi? Definition Allergi medfører unormal reaktionstilbøjelighed, udløst af eksterne agenser med proteinindhold såsom pollen, fødevarer og andre substanser, der er uskadelige for mennesker uden allergi. Reaktionen formidles af immunsystemet og inddeles i IgE-medieret (IgE = immunglobulin E) allergi type I samt ikke-ige-medieret allergi type II-IV. Den IgE-medierede allergi type I viser sig oftest som allergisk rhinitis, astma, atopisk eksem, urticaria eller anafylaxi. Type I-allergi opstår for det meste hos særligt disponerede personer, der reagerer på små mængder allergener. Dette betegnes som atopisk disposition. Den IgE-formidlede allergiske reaktion kan udvikles hurtigt med symptomer inden for få minutter efter eksponering. IgE-medieret allergi kan også opstå, selvom der ikke forekommer atopisk disposition. Et eksempel på dette er insektallergi og visse former for lægemiddelallergi. I disse tilfælde er allergenniveauerne som regel væsentligt højere, hvilket er en forudsætning for, at sensibilisering (udvikling af specifikke IgE-antistoffer) kan forekomme/udvikles. Overfølsomhed Overfølsomhed er et bredere begreb end allergi. Begrebet betegner en reaktionstilbøjelighed, som er ud over det normale, og som udløses af en faktor i omgivelserne. Allergi er en undergruppe herunder nærmere bestemt immunologisk medieret overfølsomhed. Resten betegnes som ikke-allergisk eller uspecificeret overfølsomhed f.eks. overfølsomhed over for dufte. Immunreaktion ved immunologisk betingede sygdomme Immunologisk betingede sygdomme kan være forårsaget af eksterne faktorer, som medfører skader på immunreaktionen, hvilket er tilfældet ved allergi og cøliaki. I andre tilfælde ses en immunreaktion, der er rettet mod personens eget væv, og her er årsagen som regel ukendt f.eks. ved autoimmune sygdomme. Man skelner mellem fire forskellige immunologiske reaktionstyper (I IV): Type I Allergisk reaktion, hvor IgE, som er bundet til mastceller, ved kontakt med et specifikt allergen danner grundlag for degranulering og frigørelse af histamin og andre substanser. Type II IgG, som er bundet til antigener på celler, medfører komplement-medieret skade. IgG kan via indbinding til Fc-receptorer forårsage cellemedieret cytotoksicitet. Type II IgG, som er bundet til løse antigener, danner immunkompleks, som aktiverer komplement. Deponering af immunkompleks i vævet giver inflammation og kan medføre vævsskade. Type IV Cellemedieret reaktion (svækket overfølsomhedsreaktion), hvor vævsskade forårsages af makrofager, som er aktiveret af cytokiner fra T-hjælpeceller eller er forårsaget af cytotoksiske T-celler. Ved type I-allergi forekommer der en øget produktion af IgE-antistoffer mod et eller flere antigener, som i denne sammenhæng kaldes for allergener. IgE findes foruden i blodet også bundet via IgE Fc-receptorer til mastceller i vævet. Der opstår symptomer, når allergener kommer i kontakt med cellebundet IgE, hvorved der kan forekomme degranulering med frigørelse af mediatorer såsom histamin. Ved autoimmune sygdomme er det primært type II- og type III-reaktioner, der bidrager til symptomerne. Af uklare årsager opstår der en immunreaktion rettet mod antigenerne i vævet. Man skelner mellem organspecifikke autoimmune sygdomme, hvor specifikke T-celler og autoantistoffer er rettet mod et enkelt eller nogle få organer samt ikke-organspecifike (systemiske) autoimmune sygdomme, hvor mange organer og celler er involveret. Typiske eksempler herpå er autoimmun thyreoidit og systemisk lupus erythematosus (SLE). Den mest almindelige ikke- IgE-medierede allergi er kontaktallergisk eksem (type IV). Kilde: Teksten stammer fra Apoteket AB Läkemedelsboken (de svenske apotekers lægemiddelbog) , 756 Allergiske og immunologiske tilstande

11 Fokus på balancen mellem sundhed og god hygiejne 11 Af Line Siert, journalist Håndeksem er ikke bare et lidt generende fænomen. Det kan blive hæmmende både socialt og arbejdsmæssigt; og det kan i værste fald betyde, at man kan blive nødt til at skifte job eller branche. Håndeksem er den mest udbredte arbejdsskade indenfor social- og sundhedsområdet 1. Det er baggrunden for, dels at hjemmesiden sund-hud.dk blev etableret for et par år siden, og dels at den netop har fået en grundig overhaling og opdatering. Bag den velbesøgte hjemmeside står Branchearbejdsmiljørådet Social & Sundhed. Manglende information om forebyggelse på området fik skudt hjemmesiden i gang i 2006, siger udviklingskonsulent Charlotte Tradsborg, der er tovholder på projektet. Håndeksem er ikke blot en udbredt arbejdsskade; og det er heller ikke blot et lidt generende fænomen. Det kan blive et meget hæmmende problem både arbejdsmæssigt og socialt. Det kan betyde, at man bliver genert på grund af sine grimme hænder; f.eks. at man ikke kan lide at give hånd til andre mennesker. Og det kan betyde, at man ikke kan udføre normale arbejdsprocedurer, fordi hænderne gør ondt. I sidste instans kan det også medføre, at man kan blive tvunget til at skifte job eller måske helt skifte branche. Derfor er det så vigtigt at forebygge. Grundig fornyelse og ny kampagne Hjemmesiden er for nylig opdateret på talmateriale og på yderligere vejledning om forebyggelse. Og i løbet af maj er der kommet endnu flere, nye detaljer. Det sker sideløbende med en kampagne, som ud over fornyelse af hjemmesiden også inkluderer en række forskellige pjecer målrettet folk med vådt arbejde. Pjecerne rettes mod apoteker og lægepraksis og ikke mindst mod de unge, der er startet deres uddannelsesforløb og på vej i praktik. Vores mål hermed er at skabe gode vaner helt fra start i karriereforløbet. Erfaringer viser os, at hjemmesiden i vidt omfang bruges af professionelle. Vi søger på hjemmesiden at holde Startside fokus på balancen mellem sundhed og god hygiejne og vejlede om god praksis for både arbejdstager og arbejdsgiver. Vi søger også at holde fokus på hverdagssituationer og får en del positiv feed back fra arbejdspladser. Det er vigtigt, at arbejdspladsen har en kultur og en politik, der naturligt fokuserer på forebyggelse og viser, at det er vigtigt at passe på sig selv, og at eventuelle problemer skal tages alvorligt. Toppen af isbjerget I 2008 blev der anmeldt tilfælde af hudsygdomme som erhvervssygdomme. Langt hovedparten er håndeksemer. Og af hjemmesiden fremgår det, at det formentlig kun er toppen af isbjerget. Det skriver vi, fordi vi tror, at mange tilfælde ikke anmeldes, siger Charlotte Tradsborg. Typiske symptomer på spirende håndeksem er som bekendt rød, tør og kløende hud. Men disse symptomer forbindes af mange blot med vinterhud, noget forbigående etc. Det ignoreres ofte eller behandles blot med en fed creme, men det er ikke nødvendigvis kuren. Brug handsker Vores fokus for anvendelse af handsker er helt klart. Brug handsker. Så længe som nødvendigt og så kort tid som muligt, siger Charlotte Tradsborg. Vi anbefaler upudrede handsker med et så lavt indhold af latexprotein

12 12 som muligt. Anvendelse af handsker er også en balance mellem sund hud og hygiejne. Selvfølgelig skal man bruge handsker for at beskytte sig selv. Og man skal sørge for, at de er hele og rene. Men man skal ikke bruge dem i længere tid end nødvendigt. Og man skal huske at skifte handsker regelmæssigt. Under rubrikken om håndeksem finder man også en række underafsnit om handsker under forskellige overskrifter. I Danmark udgør latexhandsker 75 pct. af de medicinske engangshandsker, der bruges i sundhedssektoren. Fordelene ved latexhandsker er, at de yder en bedre beskyttelse mod smittebærende materiale, de har en bedre brudstyrke og en bedre pasform og fleksibilitet. De øvrige 25 pct. af handskerne er fremstillet af syntetisk gummi eller vinyl. Sundhedspersonale er den største risikogruppe Kvinde. Midt i 30 erne. Ansat i sundhedssektoren. Sådan ser den typiske person ud, der lider af håndeksem. Det viser en opgørelse fra Arbejdsskadestyrelsen 2 af alle, der fik anerkendt deres håndeksem som erhvervsbetinget over en etårig periode. Undersøgelsen viste desuden, at to tredjedele af patienterne var kvinder; gennemsnitsalderen var 34 år; der var procentvis flest fra sundhedssektoren (21 pct.); og 70 pct. led af irritativ håndeksem, mens 30 pct. havde allergisk betinget håndeksem. (Se faktabox) To tredjedele af alle hudlidelser, der anmeldes som erhvervssygdomme, anerkendes også som sådan. Til sammenligning anerkendes f.eks. kun 5,5 pct. af armlidelser og 10,4 pct. af ryglidelser. Disse data fremgår også af hjemmesiden sund-hud.dk, hvor man ligeledes kan læse om en undersøgelse fra 2007, der havde til formål at kortlægge praktiserende lægers viden og handlingsstrategier i relation til håndeksem. 700 praktiserende læger, tilfældigt udvalgt, fik tilsendt et spørgeskema med beskrivelse af et eksempel på erhvervsbetinget håndeksem gennem fire måneder. 64 pct. af lægerne besvarede spørgeskemaet (451). Stort set samtlige stillede den korrekte diagnose, kontakteksem, men der var forskel på behandlingsstrategierne. Eksempelvis var flere var tilbøjelige til at underbehandle 3. Charlotte Tradsborg Foto: Thomas Søndergaard, Arbejdsmiljoweb.dk og Branchearbejdsmiljørådet Social & Sundhed. Under punktet formidling er der nyttige værktøjer at hente til uddannelse og undervisning på forebyggelsesområdet. I idékassen er der gode råd, f.eks. til uddannelse af nøglepersoner på arbejdspladsen, introduktion af nye medarbejdere etc. Desuden finder man under gode råd en række praktiske og umiddelbart anvendelige råd om f.eks. håndhygiejne, håndvask eller hånddesinfektion, handskebrug m.m. Der er mange andre gode råd og nyttige informationer at hente både for professionelle, der måske har brug for baggrundsinformation og let tilgængeligt undervisningsmateriale og for helt almindelige brugere, der gerne vil højne videnniveauet generelt eller har brug for konkrete oplysninger om et bestemt emne. Faktabox Håndeksem i tal I 2008 blev der til Arbejdsskadestyrelsen anmeldt erhvervssygdomme med diagnosen hudsygdomme. I 2008 er erhvervssygdomme med diagnosen hudsygdomme tilkendt erstatning, anerkendt eller under behandling. I 2009 viste en brugerundersøgelse på hjemmesiden sund-hud.dk, at der havde været besøg på hjemmesiden. 68 pct. af disse hits udgjordes af sikkerhedsrepræsentanter, undervisere og arbejdsmiljøkonsulenter. Nyttig viden for alle Sund-hud.dk er som nævnt primært etableret med henblik på forebyggelse. Og der er meget vejledning og gode råd at hente. Siden er klart og overskueligt opbygget med en lang række underpunkter med nyttig viden. Under overskriften aktuelt får man den senest tilgængelige viden, tal og facts fra bl.a. Arbejdsskadestyrelsen Referencer: 1. Branchearbejdsmiljørådet Social & Sundhed, 3 juni Arbejdsskadestyrelsen, sammenstilling baseret på opgaver fra Ugeskrift for læger 2007; 169(34):2772, Hald M et al Faktabox To typer håndeksem Der skelnes mellem to typer håndeksem. Irritativ håndeksem, der er den hyppigste. Og allergisk betinget håndeksem. Irritativ håndeksem er en direkte beskadigelse af huden og opstår f.eks. i forbindelse med hyppig håndvask, sæbe, kemiske stoffer, friktion f.eks. i forbindelse med hyppig handskebrug, almindelig slitage mv. Allergisk betinget håndeksem opstår som følge af en allergisk reaktion overfor et givet stof, et allergen, og en i forvejen beskadiget hud kan øge risikoen. Allergenerne kan f.eks. være visse fødevarer, kemiske stoffer mv. (1) Hjemmesiden sund-hud.dk giver gode råd om både forebyggelse og behandling.

13 Hjertekirurg smittet under operation overførte hepatitis C til ti patienter My Tiljestam, kommunikationskonsulent og skribent De enkelte operationshandsker var ikke tilstrækkelige som barriere, da hjertekirurgen opererede på en hepatitis C-smittet patient på Universitetshospitalet Nord-Norge i Tromsø. Den blodbårne virus blev overført fra patienten til kirurgen, som derefter smittede ti patienter med hepatitis C, inden han opdagede, at han selv var bærer af virussen. I dag cirka 3 år senere er kirurgen erklæret rask og er tilbage på arbejdet igen efter en langvarig behandling og grundige kontroller. Universitetshospitalet Nord-Norge følger stadig op på alle de smittede patienter, og hospitalet har efterforsket grundigt for at finde alle de ramte. Man kan være bærer af hepatitis C-virus uden at have symptomer, og det kan tage helt op til seks måneder, inden man med sikkerhed kan vide, om man er smittet. I dette tilfælde fik hjertekirurgen ingen akutte hepatitis C-symptomer, og derfor spredte han uvidende virussen videre, indtil der blev slået alarm, og man begyndte at efterforske smittekilden. Vi fandt frem til den patient, der smittede kirurgen. Det viste sig, at denne var blevet testet før operationen, men det positive svar på prøven nåede aldrig frem til operationsholdet. Vi var netop gået over til et elektronisk, databaseret system, og der opstod en brist i informationsoverførslen, forklarer dr. Karina Olsen, der er medicinsk mikrobiolog og infektionslæge hos Universitetshospitalet Nord-Norge. Omhyggelig kortlægning af smittespredning Karina Olsen har været med til at skrive en videnskabelig artikel om hændelsen og den efterfølgende efterforskning. Artiklen vil blive offentliggjort i det internationale videnskabelige tidsskrift The Annals of Thoracic Surgery. Dét, der er sket, er meget alvorligt, og vi har gennemført en omhyggelig eftersporing af alle patienterne på kirurgens operationsliste. Vi har stærke virologiske beviser på, at kirurgen smittede otte patienter og stærke epidemiologiske beviser på smitte af yderligere to patienter. Den første patient blev smittet 23 dage efter, at kirurgen selv blev smittet med virussen, siger Karina Olsen. Det var en praktiserende læge, der først opdagede, at en af patienterne var blevet smittet med hepatitis C. Derefter iværksatte hospitalet sin egen kortlægning, og hele smittekæden blev trevlet op. Tilfældene er nu også blevet en sag for Norsk Patientskadeerstatning. Alle de smittede patienter har alvorlige grundliggende sygdomme og er blandt andet blevet opereret for hjerteinfarkt og fejl på hjerteklapperne. Flere af patienterne var over 70 år gamle, og nogle var over 80 år, da de blev smittet. En alvorlig følge af hepatitis C er levercirrose, Karina Olsen men det kan tage år, at udvikle denne følgesygdom. Det var nødvendigt at vurdere behandlingsindikationen ud fra patientens alder, hepatitis C-sygdommens prognose og behandlingens bivirkninger, forklarer Karina Olsen. Behandlingen af hepatitis C er krævende. Den pågår i 6-12 måneder afhængigt af, hvilken genotype af virussen, den pågældende er smittet med. Der kræves efterfølgende kontroller i seks måneder. Behandlingen kan give en række forskellige bivirkninger f.eks. anæmi, stofskifteforstyrrelse, hårtab, influenzalignende symptomer og træthed. Visse patienter var nødt til at afbryde behandlingen på grund af bivirkningerne. Anbefaler dobbelte operationshandsker med farveindikation Universitetshospitalet Nord-Norge har evalueret sine rutiner efter den alvorlige kæde af hændelser. Hospitalet anbefaler nu blandt andet kraftigt, at alle kirurger og øvrigt sterilt klædt personale på operationsstuer bruger dobbelte operationshandsker med farveindikation. Universitetshospitalet Nord-Norge stiller stadig ikke krav om obligatorisk brug af dobbelte operationshandsker for operationspersonale, men mange kirurger følger nu anbefalingerne, og dem, der er gået over til dobbelte handsker, synes, at det virker godt, understreger Karina Olsen. Hospitalet anbefaler også, at kirurger og øvrigt operationspersonale rutinemæssigt bliver testet for hepatitis B, hepatitis C og andre blodbårne smitteformer som HIV to gange om året. Hvis man bliver udsat for en nålestiksskade, skal man straks testes. Der kan også komme en national norsk anbefaling om, at kirurger, der udfører visse typer større kirurgiske indgreb, årligt skal testes for blodbåren virussmitte. Problematikken behandles p.t. i det norske sundhedsdirektorat. Vi håber, at flere og flere kirurger vil følge vores anbefalinger og gå over til dobbelte operationshandsker med indikationssystem. Det er også blevet debatteret, om patienter bør testes forud for visse typer af kirurgiske indgreb. Nogle hospitaler gennemfører allerede i dag sådanne test i forbindelse med særligt risikofyldte indgreb som kar- og thoraxkirurgi, konstaterer Karina Olsen. Det er dog ikke altid muligt at test patienterne forud for en række akutte operationer. Derfor bør der altid være et højt sikkerhedsniveau på operationsstuen. Vi håber, at flere og flere kirurger vil følge vores anbefalinger og gå over til dobbelte operationshandsker med indikationssystem. Derudover er det vigtigt, at man tager sig tilstrækkelig tid under operationen, så stress ikke forårsager hændelser, der kan medføre overførsel af blodbåren smitte. 13 En videnskabelig artikel vil blive offentliggjort i det internationale tidsskrift The Annals of Thoracic Surgery.

14 en Sikker Hånd nr2, Dobbelte handsker beskytter mod blodbåren smitte i sundhedsplejen My Tiljestam, kommunikationskonsulent og skribent Nålestiks- og skæreskader er almindelige i sundhedsplejen. Der er risiko for, at blodbåren smitte som for eksempel hepatitis B-virus eller HIV overføres mellem patienter og personalet ved disse ulykkestilfælde1. Hepatitis B er stadig den smitte, der oftest overføres i hospitalsmiljøet ifølge SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America)2. Hospitalspersonalet bør være vaccineret mod hepatitis B. Derudover bør de beskytte sig med dobbelte handsker og visir for ansigtet, når der er risiko for stik- og skæreskader, siger Martin Lagging, infektionslæge, docent og overlæge hos Sahlgrenska Universitetshospital i Gøteborg, Sverige. De fleste hændelser med blodbåren smitte i sundhedsplejen skyldes, at et medlem af personalet smittes af en inficeret patient via en stik- eller skæreskade. Det anslås, at 80 procent af det samlede personale i det svenske sundhedsvæsen er blevet eksponeret for mindst én stikskade3. I Tyskland anslås det, at der årligt forekommer cirka nålestiksskader. Der er dog ingen, der har det fuldstændige billede, fordi mange skader fra nåle og andre skarpe instrumenter ikke rapporteres4. Studier fra forskellige lande har vist, at underrapporteringen er så høj som 90 procent3. Hepatitis B-virus udgør den største risiko ved stikskader. Risikoen for at blive smittet anslås til at være 1-30 procent i det svenske sundhedsvæsen. Risikoen for overførsel af blodbåren smitte afhænger af, hvor stor en mængde smittestof der overføres, og kan ifølge den svenske socialstyrelse gradueres i henhold til følgende skala, hvor risikoen angives i faldende rækkefølge5: Infusion af blod/blodprodukter i et blodkar Kanylestik og samtidig injektion af blod Stik-/skæreskade, der forårsages af blodigt indgreb Blod på slimhinde eller skadet hud Blodkontakt med omgivelserne (instrument, overflade mm.) via skadet hud. Hepatitis B, hepatitis C og HIV hører til de vira, der kan spredes på denne måde i sundhedsplejen. Selvom operationspersonalet i over 50 år har haft risiko for at blive smittet med hepatitis, så var det ikke før i slutningen af 1980 erne, da rapporterne om HIV-infektioner startede, at truslen om blodbåren smitte blev taget alvorligt af kirurgerne6. Størst risiko for hepatitis B ved stikskader I dag fremhæves risiciene i forskellige sammenhænge. The American College of Surgeons anbefaler for eksempel, at kirurger og øvrigt sterilt klædt personale på operationsholdet bruger dobbelte handsker for at mindske eksponeringen over for kropsvæsker, som forårsages af handskepunktur og skader fra skarpe instrumenter. Organisationen anbefaler også brug af stumpe suturnåle7. Hepatitis B-virus udgør den største risiko ved stikskader. Risikoen for at blive smittet anslås til at være 1-30 procent i det svenske sundhedsvæsen, og den tilsvarende procent for hepatitis C er Risikoen for HIV-smitte er relativt lav ved stikskader og anslås til kun at være 0,32 procent på de svenske hospitaler, fortæller Martin Lagging. Fortsat udbredt vaccinering mod hepatitis B bør på sigt reducere risikoen for at blive smittet ifølge SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America). SHEA advarer dog samtidigt om, at hepatitis C kan blive det hyppigst overførte blodbårne patogen inden for sundhedsplejen i de kommende år2. Der findes ingen vaccine

15 mod hepatitis C, så beskyttelsen skal derfor bygge på rutiner for at forebygge blodsmitte f.eks. brugen af handsker ved kontakt med blod 8. Studier viser, at dobbelte handsker er bedre end enkelte handsker, når det gælder beskyttelse mod blod, Martin Lagging der trænger ind i vævet 9, og den svenske socialstyrelse anbefaler dobbelte handsker ved indgreb, hvor der er stor risiko for handskepunktur 5. En Cochrane-rapport fra 2006, der er baseret på en række studier, fastslår blandt andet, at risikoen for punktur i den inderste handske reduceres væsentligt, hvis man bruger dobbelthandsker. Systemet med farveindikation medfører desuden, at der opdages flere huller i inderhandskerne under operationen 10. Blodsmitte kan påvirke karrieren Sundhedspersonale, der smittes med en virus, risikerer både deres helbred og deres karriere. Derudover kan de udgøre en potentiel risiko for patienterne, uden overhovedet at være klar over det, fordi de kan være bærere af en virus uden at udvise symptomer. SHEA mener, at det kan være nødvendigt for smittet operationspersonale at afstå fra at udføre visse kirurgiske indgreb, og at de derved kan blive begrænset i udøvelsen af deres arbejde. Organisationen anbefaler dog ikke, at smittet personale fuldstændigt holdes væk fra at udføre deres arbejde alene, fordi de er bærere af blodbårne patogener. Ifølge SHEA kan man komme langt med hensigtsmæssige rutiner for infektionskontrol. Brugen af dobbelte handsker fremhæves i flere tilfælde som en sikkerhedsforanstaltning 2. SHEA giver ingen generelle anbefalinger, men mener derimod at der kræves forskellige strategier og retningslinjer for det personale, der er smittet med hepatitis B, hepatitis C eller HIV-virus. Retningslinjerne varierer også afhængigt af, hvor smitsom den inficerede medarbejder er, og hvilken type kirurgisk indgreb, det drejer sig om 2. I de få tilfælde i Sverige, hvor man har kunnet konstatere, at sundhedspersonalet har overført hepatitis B til patienter, har man kunnet stoppe smitteoverførslen ved at indføre strikse hygiejnerutiner. Rutinerne er blandt andet gået ud på at bruge dobbelte handsker, at afstå fra at arbejde, hvis man har væskende eksemer eller andre relevante hudproblemer på hænderne eller underarmene samt at undgå, at suturnålen føres hen imod ubeskyttede fingre 5. Eventuelle indskrænkninger i arbejdsudførslen varierer i de forskellige lande. I visse europæiske lande og i USA har man for eksempel truffet nationale beslutninger om at begrænse muligheden for eller nedlægge forbud mod, at personale med kronisk hepatitis B udfører indgreb, hvor risikoen for at operatøren kan få stik- eller skæreskader er stor de såkaldte EPP (Exposure Prone Procedures) 5. Dobbelte handsker og øjenværn vanskeliggør overførslen af blodbåren smitte. Beskyttelse mod virus er vigtig Inden for sundhedsplejen er der større risiko for, at patienter smitter personalet end omvendt. Martin Lagging pointerer, at sundhedspersonalet bør være omhyggeligt med at beskytte sig mod blodbåren smitte både mod de vira, vi kender i dag, og de nye vira der kan komme til. Dobbelte handsker og øjenværn vanskeliggør overførslen af blodbåren smitte. Derudover er god hygiejne altid vigtig. Når det gælder hepatitis B, så findes der en effektiv vaccine, og derfor bør alt plejepersonale vaccineres forebyggende. I visse lande såsom Storbritannien og USA er det obligatorisk. Der kræves endda dokumentation på, at personalet er blevet givet denne vaccination, siger han. Martin Lagging er også fortaler for almen børnevaccination mod hepatitis B på linje med WHO s anbefalinger. I dag vaccineres børn mod hepatitis B i over 160 lande. I Europa undlader Skandinavien, Holland, England og Irland at vaccinere på grund af den lave forekomst af virussen og den lille risiko for infektion set i forhold til udgiften til vaccination 11. Det er vigtigt, at medarbejderne i sundhedsplejen gør alt, hvad de kan for at beskytte sig mod blodbåren smitte, men hvis man alligevel bliver udsat for en stik- eller skæreskade i kontakten med en patient, skal man testes hurtigt. Man skal vaccineres mod hepatitis B inden for 48 timer, hvis man har stukket eller skåret sig. Hvis der går mere end 48 timer, skal man ofte også have immunoglobulin, fortæller Martin Lagging. Hepatitis B kan forårsage leverkræft Hepatitis B forårsages af en virus, der spredes via blod eller overføres ved samleje. Smittestoffet er spredt over hele verden 11. Ifølge Martin Lagging er der globalt 400 mio. kroniske bærere af hepatitis B, og en tredjedel af verdens befolkning eksponeres over for virussen i løbet af livet. I visse egne af Afrika og Asien er procent af befolkningen smittet og kan føre smitten videre til deres omgivelser 11. Hepatitis B forårsager inflammation i leveren. In- 15

16 16 fektionen læges normalt uden varige mén. Nogle smittede udvikler dog en kronisk leverinflammation, som kan føre til leverkræft. Hepatitis B er først og fremmest en hyppig årsag til leverkræft i Asien, konstaterer Martin Lagging. Global stigning i hepatitis C-tilfælde Over hele kloden er der 170 mio. mennesker, der er bærere af hepatitis C-virus. Antallet af tilfælde stiger hele tiden. Virussen er mest udbredt i visse egne af Afrika, Asien og Sydamerika. I Egypten, hvor virussen har størst spredning, er cirka 10 procent af befolkningen smittet, siger Martin Lagging. Smittevejene er primært intravenøst misbrug med urene kanyler og blodkontakt inden for sundhedsplejen. Blodtransfusion kan også udgøre en risiko, men blodprodukterne er blevet screenet inden for det svenske sundhedsvæsen siden 1992, så denne smittevej anses nu for at være usandsynlig 8. Det er kun cirka 10 procent af de smittede, der udvikler symptomer, og når de ikke har symptomer, søger de jo ikke lægehjælp. De fleste, der smittes med hepatitis C, får en kronisk leverinflammation, som med tiden kan udvikle sig til skrumpelever. Årligt får cirka 5 procent af dem med skrumpelever leverkræft. I USA er hepatitis C den hyppigste årsag til levertransplantation, og i Sverige udføres 30 procent af levertransplantationerne på grund af hepatitis C, siger Martin Lagging. Der findes ingen vaccine mod hepatitis C, fortæller Martin Lagging, men hvis behandlingen påbegyndes i den akutte fase, kan næsten alle smittede helbredes. Hepatitis B er en forudsætning for hepatitis D Hepatitis D forårsages af en virus, der kræver samtidig infektion med hepatitis B-virus for at kunne formeres og danne grundlag for sygdom. Ifølge litteraturen har cirka 10 procent af hepatitis B-bærerne også hepatitis D, selvom det lader til at være et særsyn blandt de svenske hepatitis B-bærere. Der er ingen specifik behandling mod hepatitis D, fordi de almindelige lægemidler, der er virksomme over for hepatitis B, ikke har en virkning. Det eneste alternativ er Interferon, som har svingende resultater, siger Martin Lagging. Smitteoverførslen foregår på samme måde som for hepatitis B og C det vil sige via blod eller kropsvæske. Den smittede kan udvikle en alvorlig leverskade, og sygdomsforløbet kan være dødeligt 12. Vaccination mod hepatitis B beskytter også mod hepatitis D. Man kan desuden udvikle antistoffer efter en naturlig hepatitis B-infektion 12. Hver dag smittes med HIV HIV er meget udbredt på verdensplan. Der er flere end 60 mio. HIV-/AIDS-tilfælde i verden, fortæller Martin Lagging. Frem til 2002 døde 22 mio. mennesker som følge af virussen. Hver dag smittes cirka mennesker på globalt plan. Der findes endnu ingen vaccine mod HIV. Den behandling, der findes, hæmmer infektionen, men fjerner den ikke. Immunmodulerende lægemidler har bivirkninger, og der er også risiko for resistensudvikling, men midlerne medfører, at patienterne nu sjældnere dør af infektionen, siger Martin Lagging. En HIV-infektion helbredes ikke spontant, så den smittede bærer på virussen resten af livet. Blod og andre kropsvæsker kan dermed være smitsomme for andre i meget lang tid, selvom smittefaren ved eksponering ikke er specielt stor 13. Det tager gennemsnitligt 10,4 år for en HIV-smittet person at udvikle AIDS, hvis behandlingen med immunmodulerende medicin ikke påbegyndes, siger Martin Lagging. Symptomerne afhænger primært af de andre infektionssygdomme, som man får på grund af svækket immunforsvar 13. AIDS kan også føre til tumorsygdomme og neurologiske symptomer som for eksempel demens. Den smittede rammes desuden ofte af vægttab, feber, svedeture og træthed. Når man har udviklet AIDS, har man et højt viralt niveau og er dermed meget smitsom, forklarer Martin Lagging. HIV-smitte kan overføres ved samleje og fra en inficeret kvinde til hendes foster, men risikoen reduceres væsentligt, hvis behandling med immunmodulerende medicin påbegyndes. Man kan også blive smittet, hvis man modtager blod eller væv fra en smittet person. Selvom risikoen er relativt lille for, at sundhedspersonalet bliver smittet på arbejdet, er det vigtigt at beskytte sig, fordi smitten kan få så alvorlige følger. Dobbelte handsker, øjenværn og generelt god hygiejne bør være rutine for alt personale, der risikerer at blive eksponeret over for HIVsmittet blod eller anden blodbåren smitte, understreger Martin Lagging. Referencer: 1. Smittskyddsinstitutet, maj blodburna-smittor 2. David K. Henderson, Louise Dembray et al. SHEA Guideline for Management of Healthcare Workers who are Infected with Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus and/or Human Immunodeficiency Virus. Infection Control and Hospital Epidimielogy, March 2010, Vol. 31; No. 3: Smittskyddsinstitutet, maj Hofmann F. Needle stick injuries in health care - frequency, causes und preventive strategies. Gesundheitswesen, 2002;64(5): Hans Jörbeck, Agneta Samuelsson. Blodburen smitta. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen, april 2006; Donald E Fry, W Edwin Harris et al. Influence of Double-Gloving on Manual Dexterity and Tactile Sensation of Surgeons. American College of Surgeons, In Press. 7. American College of Surgeons. [ST 58] Statements of sharps Safety, October Smittskyddsinstitutet, maj Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury. J Infect Dis 1993;168: Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. com 11. Smittskyddsinstitutet, maj Smittskyddsinstitutet, maj Smittskyddsinstitutet, maj

17 Bestyrelsen for fs s Næstformand/ Sekretær/NORNA Anne Britta Nielsen Kasserer/NORNA Maria Hj Næstformand/ Steriudvalgsformand Smedemestervej 12, 560 Formand/EORNA Anette P Redaktør Byløkken Steriudvalgsformand Solskinskonto Tlf Kapelve Tlf Solskinskonto EORNA brittanielsen@fssasmo.d Tlf mariape EORNA anettepe Bestyrelsen for fs sasmo en Sikker Hånd nr2, 2010 Legater Kasserer/NORNA Annette Sekretær/NORNA Maria Hjorth Sekretær/NORNA Formand/EORNA Anette Pedersen Næstformand/ Anne Br Thujavej Redaktør Byløkken17 54, 8240 Rissk Redaktør Kapelvej 25, 9400 Nørre Steriudvalgsformand Smedem Tlf Tlf annettes SolskinskontoTlf. Tlf mariaper@rm.dk anettepedersen@fssasm EORNA brittaniel FS SASMO Fagligt selskab for sygeplejersker ved sterilcentraler, ambulatorier, skade- og modtagerafdelinger samt operationsgange. Anette Pedersen Formand/EORNA Anne Britta Nielsen Næstformand Maria Hjorth Sekretær Annette Storm Kasserer Lise Kjær Legater Britt Rasmussen Udstillingschef Av Anette Pedersen. Formand FS SASMO FS SASMO er et fagligt selskab under DSR, og som navnet siger repræsenterer vores selskab mange sygeplejersker i mange forskellige funktioner, derfor er det hele tiden en balance om selskabets bestyrelse skal lægge arbejdet med fokus på de mange eller fokus på områderne. Vi synes, at vi i dagligdagen formidler dette valg fint i forhold til de muligheder, vi har. Er du ansat i et af de områder, vores selskab repræsenterer og er interesseret i at blive medlem kan det gøres via selskabets hjemmeside eller via DSR s hjemmeside. Da vi er et fagligt selskab med tilknytning til DSR, skal man være medlem af DSR. På samme hjemmeside er der mulighed for at give sin mening til kende, man kan skrive til bestyrelsens medlemmer eller man kan melde sig til selskabets arrangementer. Jo flere vi er, jo flere, der giver sin mening til kende, jo flere muligheder har vi får at ramme det, der rører sig lige nu. Ud over de faste arbejdesopgaver har en af de største udfordringer de sidste mange år været, at være værtsland og værtsorganisation, og at arrangere og afholde The 5th EORNA Congress Copenhagen 2009 Professional development bridging perioperative care i Bellecenteret april En kæmpe opgave, som lærte os en masse og som vi netop har modtaget IAPCO Award for. Og vi er med igen til næste europæiske kongres, som skal foregå i Portugal For mere information, se relevante links nederst. En anden stor udfordring har været, at vi sammen med DSR i kraft af Region Hovedstadens udspil om at uddanne operationsteknikkere, har fået startet en proces, hvor vi sammen med landets operationssygeplejersker sammen diskuterer, hvad operationssygepleje er for en størrelse, hvilke udfordringer, der måtte komme og hvor vi, som sygeplejersker, vil gøre en forskel for patienterne på operationsgangen. En meget spændende proces, som vil fortsætte og som måske vil få endnu mere fokus når postdoc, cand.cur., ph.d. Erik Elgaard Sørensen er færdig med sit projekt En undersøgelse af den operationsassisterende funktion. Endnu et element, som vil være med at bevidstgøre operationssygeplejen er, at der først på året udkom den første danske bog om Operationssygepleje. I FS SASMO har vi sammen med DSR og uddannelseskyndige, udarbejdet et forslag til et diplommodul i operationssygepleje, som vi håber vil blive etableret i alle regioner de kommende år. Det samme gælder akutuddan- Legater Kasserer/NORNA Annette Storm Lise Kjæ Udstillingschef/ Kasserer/NORNA Næstformand/ Sekretær/NORNA Anne Britta Skovhøj Thujavej 33,Nielsen 5250 Oden Op-amb.udvalgsform Maria Hj Steriudvalgsformand Smedemestervej 12, 560 Tlf Tlf Byløkken Redaktør Solskinskonto Tlf lisekjaer annettestorm@fssasmo. Tlf EORNA brittanielsen@fssasmo.d mariape Legater Lise Kjær Udstillingschef/ Britt Ras Legater Skovhøj 98, 6470 Sydals Maria Hjorth Kasserer/NORNA Annette Op-amb.udvalgsformand Troldeba nelsen, som har været Sekretær/NORNA undervejs i en længere periode. Tlf Redaktør 54, 8240 Thujavej Tlf. Rissk 6060 Da vi repræsenterer mange forskellige områder, arbej- Byløkken der vi i FS SASMO med udvalg. Formålet med udvalgene Tlf. lisekjaer@fssasmo.dk Tlf brittrasm er at styrke de sygeplejefaglige aspekter og tiltag med mariaper@rm.dkannettes henblik på udvikling af sygeplejen indenfor det enkelte interesseområde. Dette gøres blandt andet ved at arrangere temadage, parallelsessions til FS SASMO kongressen samt Udstillingschef/ at medvirke til at områdernes specielle områder får mulig- Britt Rasmussen Udstillingschef/ hed for at blive belyst Kasserer/NORNA og være tilgængelig for selskabets Annette Storm26,Lise Legater Kjæ Op-amb.udvalgsformand Troldebakken 5560 A medlemmer. Desuden arbejder FS SASMO i den nordiske Thujavej Op-amb.udvalgsform 33, 5250 Oden Tlf Skovhøj organisation NORNA, hvor den næste store opgave er at Tlf Tlf brittrasmussen@fssasm være med til at arrangere den 3. Skandinaviske kongres, lisekjaer som afholdes på Island maj Nu er tidspunktet, hvor annettestorm@fssasmo. man skal sende abstracts ind, så jeg opfordrer til, at man sender enten indlæg eller poster inden den 15. oktober. For mere information, se relevante links nederst. På det europæiske plan EORNA er der mange opgalegater Lise Kjær Udstillingschef/ Britt Ras ver. Vi arbejder med forskellige e-learning programmer, Skovhøj 98, 6470 Sydals Op-amb.udvalgsformand Troldeba udveksle forskning og udvikling samt arrangere den 6. Tlf Europæiske kongres, som skal afholdes i Portugal Tlf For mere information, se relevante links nederst. lisekjaer@fssasmo.dk brittrasm Dette år begynder vi lige så stille at danne netværk udenfor Europa, ved at vi deltager i et møde med hele verdens selskaber for operationssygeplejersker. Formålet er først og fremmest at dele viden og erfaring. Et møde vi er meget spændte på og forventer os meget af. Udstillingschef/ Britt Rasmussen Den næste store opgave, der kommer til alle vores Op-amb.udvalgsformand Troldebakken 26, 5560 A faglige selskaber, er vores fremtidige organisationsforhold. Tlf Skal vi knytte os tættere til DSR?, hvilke udviklingsmuligbrittrasmussen@fssasm heder giver det vores selskaber? og dermed vores medlemmer og har disse muligheder en pris?. Og hvad siger medlemmerne? En dialog og udvikling der bliver meget spændende. Kort og godt, der er mange udfordringer og opgaver der ligger lige til højrebenet i den kommende tid. Relevante links

18 18 Kommentarer til artiklen i En Sikker Hånd, 1, 2010: side 3-6. Betydningen af klorhexidin i alkoholbaserede produkter Skrevet af Dinah Gould, sundhedsprofessor, City University, London Af Anette Jensen Hygiejnesygeplejerske Hospitalsenheden Vest Region Midtjylland I første udgave af En Sikker Hånd, 2010 kunne vi læse om betydningen af klorhexidin i alkoholbaserede produkter. Artiklen er skrevet af den engelske sygeplejerske og sundhedsprofessor Dinah Gould, som har forsket i bl.a. sundhedspersonalets, især sygeplejerskers, efterlevelse af håndhygiejne. Forskning som vi andre er blevet meget klogere af. Derfor sad jeg tilbage med en undren over, hvad denne artikel skulle bidrage med og hvorfor den er bragt i et dansk/nordisk tidsskrift, da den efter min opfattelse tager udgangspunkt i engelske forhold og retningslinjer. I de nordiske lande har vi evidensbaserede retningslinjer om håndhygiejne, baseret på andre konklusioner end denne artikels. Og det er en påstand, som artiklen ikke viser belæg for, når forfatteren siger at, alkoholbaserede produkters nytteværdi er begrænset, hvis alkohol er eneste desinficerende ingrediens. Bladets redaktion fremhæver denne påstand i sin leder, og det fremgår ikke, om redaktionen har forholdt sig til forskelle i engelske og nordiske anbefalinger om håndhygiejne og om de produkttyper, forfatteren omtaler, er identiske med danske/nordiske produkter til hånddesinfektion. I England sker der forandring i retning af brug af hånddesinfektionsmidler, som vi kender det, men gennem mange år har hånddesinfektion også været håndvask med et sæbeprodukt tilsat alkohol og evt. klorhexidin. Måske er det også det, der er tale om i denne artikel, det fremgår ikke, men det kan forklare, hvorfor Gould mange gange i artiklen skriver håndvask og vask af hænder i forbindelse med desinfektionsprocedurer. Et sæbeprodukt med et alkoholmiddel tilsat opnår ikke den samme spritprocent, som anbefales i den evidens for hånddesinfektion, vi læner os op ad i Danmark. Det er måske også en af grundene til, at Gould ønsker klorhexidin tilsat? Der er to ting, jeg især vil kommentere i forhold til artiklen: Retningslinjer om håndhygiejne i Danmark. Artiklens argumentation. I Danmark og de nordiske lande har vi evidensbaserede retningslinjer for håndhygiejne. Disse retningslinjer bygger på viden om, at den transiente hudflora fjernes/dræbes ved brug af ethanolsprit % 1,2. Hånddesinfektionsmidler indeholder hudplejemiddel, oftest glycerin eller glycerol, det er bl.a. det, der adskiller sprit til f.eks. overfladedesinfektion og sprit til hånddesinfektion. Når vi forventer at få våd/synlig/grov forurening af hænderne, eller har at gøre med enkelte mikroorganismer, hvor sprit ikke har den optimale effekt, tager vi vores retningslinjer om håndhygiejne og kontaktsmitte i anvendelse: brug af handsker og/eller håndvask FØR hånddesinfektion med håndsprit 3. De offentlige hospitaler i Danmark bygger bl.a. deres retningslinjer om håndhygiejne på Dansk Standard ,4. Det er for så vidt udmærket at hente viden og inspiration fra andre lande og kulturer, fordi det bringer vores egen praksis i spil og udvikler os. Men man skal kende baggrund og forudsætning for at f.eks. England handler og

19 anbefaler, som de gør. I det danske sundhedsvæsen anbefaler vi: Hånddesinfektion før alle rene opgaver og efter alle urene opgaver samt før og efter alle patientkontakter. Med korrekt udført hånddesinfektion dræber vi 99 % af den transiente flora på hænderne 5. Derfor har vi ingen belæg for at anbefale klorhexidinsprit til den almindelige hygiejniske hånddesinfektion. Den længerevarende effekt, som klorhexidin giver, fordi det binder sig i hudens dybere lag, ønsker vi at opnå på personalets hænder ved længerevarende indgreb som operation og på patienterne i forbindelse med operation og anlæggelse af f.eks. intravenøse katetre 6,7,8. Derfor anbefaler vi kun klorhexidinsprit i disse sammenhænge. Klorhexidin er et ekstra stof, som huden ikke behøver at udsættes for, når det ikke er nødvendigt. I artiklens indledning om hygiejnisk og kirurgisk hånddesinfektion nævnes også de to vigtigste begrundelser for at anbefale, som vi gør i Danmark: Målet med hygiejnisk hånddesinfektion er at fjerne den transiente flora af mikroorganismer det gør vi i Danmark netop med de alkoholbaserede hånddesinfektionsmidler til hygiejnisk hånddesinfektion. Ved den kirurgiske hånddesinfektion har vi brug for en længerevarende effekt, som tilsætningen af klorhexidin giver. Vi ønsker blandt andet ikke den længerevarende effekt af den hygiejniske hånddesinfektion, da hænderne hele tiden gen-forurenes med ny transient flora, og derfor kan vi ikke undlade at desinficere på ny alligevel. På side 4 i anden spalte skriver Gould, at der er en lang række fordele ved de alkoholbaserede produkter til hånddesinfektion, men at deres nytteværdi er begrænset, hvis alkohol er den eneste desinficerende ingrediens. Det er en påstand, som argumenterne i det efterfølgende afsnit ikke underbygger. Officielle retningslinjer for håndhygiejne anbefaler ofte brugen af disse midler i situationer, hvor stor arbejdsbyrde kunne medføre manglende compliance i forbindelse med traditionel vask af hænderne... m.v.. Disse retningslinjer svarer ikke til danske og nordiske retningslinjer, hvor hånddesinfektion anbefales som første valg, fordi det giver det mest effektive drab af den transiente flora af mikroorganismer 2,5. At det også er en langt nemmere og hurtigere metode end håndvask, anser vi i Danmark nærmest som en sidegevinst, samtidig med at vi får tilført hudplejemiddel i stedet for at få affedtet hænderne som ved håndvask 2. Øverst på side 5 nævnes en række ulemper ved brug af alkoholbaserede produkter. Det fremhæves blandt andet, at sundhedspersonale i travle situationer kan have en lemfældig hånddesinfektion. Jeg vil understrege, at der er dokumentation for, at hånddesinfektion udføres mere korrekt end håndvask, da håndvask er en forholdsvis lang og omstændig procedure 9. Hvis medarbejdere tror, at alkoholbaserede midler er i overensstemmelse med bedste praksis, får det den uheldige konsekvens, at der bliver opmuntret til en hurtig, symbolsk procedure i stedet for en omhyggelig hygiejneproces, hvor alle områder på hænderne får tilstrækkelig kontakt med det desinficerende middel. Det er en påstand, som ikke harmonerer med de danske evidensbaserede Anette Jensen anbefalinger, hvor vi netop tilstræber denne procedure, for at desinfektionsmidlet hurtigt er i kontakt med alle områder af hænderne 2,4,5. På side 6 står: Klorhexidin kan også tilsættes i alkoholbaserede midler, og de ulemper, der opstår, når alkohol bruges som eneste aktive stof, undgås. Hvilke ulemper? De fordele, som nævnes, gælder for produkterne tilsat klorhexidin. Men den eneste fordel, som adskiller sig fra alkoholbaserede produkter uden klorhexidin, er residualeffekten. Og den tilstræber vi ikke i Danmark ved almindelig hygiejnisk hånddesinfektion. Artiklen rundes af med en konklusion for hånddesinfektion, som ikke helt følger artiklens problematisering af hånddesinfektionsmidler uden klorhexidin: Ved operationer er tilsætningen af klorhexidin specielt vigtigt på grund at stoffets residualaktivitet. Det er helt i tråd med danske anbefalinger. Jeg vil opfordre redaktionen til at overveje hvilket formål artikler i En Sikker Hånd har. Jeg er bestemt ikke modstander af, at vores danske praksis bringes i spil og udvikles, men der må tages højde for forskelle i kultur og adfærd, så der ikke, som med denne artikel, skabes tvivl og forvirring omkring en god evidensbaseret praksis. Lad os bevare En Sikker Hånd som det interessante blad, vi kender. Referencer: 1. Kac G, Podglajen I et al. Microbiological evaluation of two hand hygiene procedures achieved by healthcare workers during routine patient care: a randomized study. Journal of Hospital Infection. 2008;60(1): Laustsen S, Lund E. Klinisk retningslinje for håndhygiejne (Referencer: Håndhygiejne) Hygiejnedokumenter for Region Midtjylland Håndhygiejne EB7?OpenDocument 3. Hygiejnedokumenter for Region Midtjylland Håndhygiejne rm.dk/e-dok/e_kvalkoor.nsf/ui2/93195d9e33a8eb23c eb7?o pendocument 4. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 2: Krav til håndhygiejne. Dansk Standard DS udgave Håndhygiejne i sundhedssektoren. Interaktivt undervisningsmodul. Statens Serum Institut Desinfektion i sundhedssektoren. Råd og Anvisninger. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut.7. reviderede udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 3: Krav til brug af intravaskulære katetre. Dansk Standard DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 5: Krav til perioperativ infektionsprofylakse. Dansk Standard DS udgave Tvedt C, Bukholm G. Alcohol-based hand disinfection: a more robust handhygiene method in an intensive care unit. Journal of Hospital Infection. 2005;59(3):

20 Returadresse: Mölnlycke Health Care ApS, Gydevang 33, 3450 Allerød Du kan også finde en elekronisk udgave af En Sikker Hånd på vores hjemmeside Eller på FS Sasmo`s hjemmeside MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2010 EN SIKKER HÅND 2/10 1,5K PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY GÖTEBORG 2010