KANDIDATSPECIALE KØBENHAVNS UNIVERISTET. Nuno Vibe Hermann, lektor, phd. Forfattere: Marie Louise Voss Grann, 209. Erla Thordardottir Rist, 509

Transkript

1 KØBENHAVNS UNIVERISTET Fagområde: Vejleder: Pædodonti Nuno Vibe Hermann, lektor, phd Forfattere: Marie Louise Voss Grann, 209 Erla Thordardottir Rist, 509 Frederikke Hjort Andersen, 1009 KANDIDATSPECIALE Molar Incisor Hypomineralization (MIH), og diskussion af mulige fremtidigt behov for standardiserede centrale registreringsmuligheder

2 Indholdsfortegnelse Resume... 3 English abstract... 3 Problemformulering... 4 Indledning... 4 Formål... 5 Teori... 6 Normal kronedannelse... 6 Odontogenese... 6 Knopstadie... 8 Kappestadie... 9 Klokkestadiet Amelogenese Modningsfasen Definition på MIH Epidemiologi Lokalisation og udseende Ætiologi Iltmangel prænatalt Iltmangel perinatalt Iltmangel postnatalt Antibiotika Differentialdiagnoser White-spot lesions Dental fluorose Tidligere traumer i den primære dentition Smerter Behandling Non-operativ Operativ SCOR Metode Litteratursøgning Spørgeskemaundersøgelsen Side 1 af 35

3 Databehandling Spørgsmål Spørgsmål Spørgsmål Spørgsmål Spørgsmål Spørgsmål Spørgsmål Kritik af spørgeskema Diskussion af spørgeskemaundersøgelsen Konklusion Reference List Bilag Side 2 af 35

4 Resume Baggrund MIH står for molar-incisor hypomineralization. Diagnosen MIH er relativ hyppig, og et nyere dansk studie viser en prævalens på helt op til 40 %. MIH er en kvalitativ defekt i emaljen, og det formodes at defekten opstår under modningsfasen af emaljen. MIH forekommer i forskellige sværhedsgrader. Behandlingen af MIH af hænger af sværhedsgraden og kan strække sig helt fra ingen behandling til ekstraktion af MIH-tanden. Undersøgelse I følgende opgave præsenteres resultater fra en spørgeskemaundersøgelse, hvor det blev forsøgt at klarlægge holdningen til en obligatorisk registreringsmulighed af MIH i SCOR. En forudsætning for en ny registrering i SCOR måtte være, at denne blev holdt så simpel som mulig, evt. en ny kode for MIH. Konklusion Der var et generelt ønske fra de adspurgte om en obligatorisk registreringsmulighed af MIH i SCOR. Mange ytrede foruden registrering af MIH også et ønske om registrering af erosioner i SCOR. English abstract Background MIH is the short term for molar incisor hypomineralization. MIH is relatively frequent and a recent Danish study found a prevalence of up to 40%. MIH is a qualitative defect in the enamel, and it is assumed that the defect occurs during the maturation phase of enamel. MIH occurs in different degrees of difficulty. The treatment of MIH depends on the severity and can range from no treatment to extraction of the MIH tooth. Study - The following assignment present results from a survey in which it was attempted to clarify the need to include MIH in SCOR. SCOR is a schedule made by the Danish government, and it is designed to keep track with the prevalence and incidence of dental illness in the Danish children population. SCOR is short for The National Health Service s central dental records. A prerequisite for a new registration in SCOR is to keep it as simple as possible. A possibility could be a new code for MIH. Conclusion - It was a general desire of respondents to registrate options of MIH in SCOR. Besides registration of MIH many respondents also expressed a call for registration of erosions in SCOR. Side 3 af 35

5 Problemformulering I vores opgave vil vi klarlægge, hvad MIH er, hvorfor det opstår, og hvordan det behandles. Derudover vil vi undersøge holdningen blandt praktiserende tandlæger og tandplejere i de danske kommuner til en registreringsmulighed af MIH i SCOR. Sluttelig vil vi diskutere om sådan en registreringsulighed vil være praktisk mulig. Indledning MIH står for molar-incisor hypomineralization og er en relativt hyppigt forekommende tilstand i den danske børne- og ungdomspopulation. Et nyere dansk studie har vist en prævalens på helt op til 40 % 14. Ved MIH ses der hypomineraliserede områder i emaljen på cusptoppen af permanente første molarer med/uden inddragelse af facial fladen af permanente insiciver. De hypomineraliserede områder kan i særlig svære tilfælde også lokaliseres på permanente hjørnetænder og primære anden molarer. For at diagnosen kan stilles, skal én permanent første molar som minimum være afficeret. Pga. det meget karakteristiske udseende af MIH tænder, bliver disse ofte omtalt som ostetænder 5. I den engelske litteratur kan man støde på udtryk som idiopathic enamel hypomineralization og non-fluoride mottling of enamel som synonymer for MIH. MIH har dog siden 2001 været en anerkendt diagnose. For at belyse vores problemformulering vil vi i følgende opgave gennemgå normal kronedannelse og ætiologi, forekomst og behandling af MIH. Herefter vil følge et metodeafsnit hvor det klarlægges, hvorledes vi har fundet vores litteratur og udarbejdet vores spørgeskemaer. Derefter vil vi opsummere vores data fra spørgeskemaundersøgelsen. Slutteligt vil vi diskutere muligheden af registrering af MIH i SCOR. SCOR står for Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register 12. SCOR er beregnet til at blive brugt som et statistisk hjælpemiddel for at kunne holde styr på prævalens og incidens af dentalesygdomme i den danske børne- og ungdomspopulation. SCOR er ikke en egentlig journal, hvorfor fx beskrivelse af behandlinger ikke hører hjemme her, men i journalen 11. Side 4 af 35

6 Formål Formålet med denne opgave er at give en forståelse for normal tanddannelse og teoretisk viden om og behandlingsmuligheder af MIH. Herefter vil følge en spørgeskemaundersøgelse udsendt til de danske kommunale tandplejere. Formålet med undersøgelsen er at klarlægge om de praktiserende kommunale tandlæger og tandplejere finder et behov for ekstra registreringsmuligheder for MIH i SCOR. Dette vil vi undersøge ved at udsende spørgeskemaer til samtlige danske kommunale tandplejere i Jylland, på Sjælland og Fyn. I spørgeskemaet spørger vi først og fremmest om deres registrering af MIH og deres holdning til obligatorisk registrering af dette i SCOR, men derudover om de finder behov for andre registreringsmuligheder. Side 5 af 35

7 Teori Normal kronedannelse Odontogenese Når fosteret er 37 dage gammel udvikles et sammenhængende, fortykket epithelbånd. Dette kaldes det primære epithelbånd som både dannes i den kommende overkæbe- og underkæbebue. Kort efter anlægget af det primære epithelbånd dannes der fra dette to laminae, den dentale lamina og den vestibulære lamina. Den vestibulære lamina ligger anteriort for den dentale lamina, og bliver senere til sulcus og det vestibulære rum. Fra den dentale lamina ses nedvækster i det ektomesenchymale væv svarende til placeringen af de kommende primære tænder, og ektomesenchymale celler ophobes omkring nedvæksterne. Herfra fortsætter tanddannelsen i tre stadier: knop-, kappe- og klokkestadiet. Stadierne er dog ikke klart afgrænsede, da tanddannelsen er en dynamisk proces. De permanente dentale laminae udspringer fra de primære dentale laminae svarende til incisiver, hjørnetænder og primære molare (permanente præmolare). De dentale laminae til de permanente molare dannes efter tilstrækkelig vækst af kæberne, således at der er plads til en posterior ekstension af den dentale lamina. Denne posteriore ekstension er ansvarlig for tandkimene til 1., 2. og 3. molar. Ud fra dette omtales tænderne som beliggende i tre forskellige tandlister: Den primære tandliste Den permanente tandliste til incisiver, hjørnetænder og præmolare Den permanente tandliste til molare Afgørende for tanddannelsen er tilstedeværelsen af transkriptionsfaktorer. Man ved at der mindst er tale om 12 transkriptionsfaktorer der er udtrykt i det odontogene mesenchym 1. Ekspressionen af transkriptionsfaktorer reguleres af signalmolekyler, der enten kan være hæmmende eller fremmende. Nedenunder ses tabel over de hyppigst forekommende transkriptionsfaktorer og signalmolekyler, der har relevans for tanddannelsen (tabel 1). Side 6 af 35

8 Signalmolekyler Bmp Fgf Hgf Shh Slit Wnt Transkriptionsfaktorer Barx Dlx Gli Lef Lhx Msx Otlx Pax Tabel 1 - Tabel over signalmolekyler og transkriptionsfaktorer 1 Alle ovenstående transkriptionsfaktorer er essentielle for tandudviklingen. Dog bør fremhæves Pax-9, da tilstedeværelsen af Pax-9 markerer lokalisationen af det kommende tandkim. Dvs. at de steder, hvor Pax-9 ikke er udtrykt vil der ikke ses et tandkim. Pax-9 ekspressionen reguleres af to signalmolekylefamilier. Fgf-8 stimulerer til ekspression af Pax-9, hvorimod Bmp-2 og -4 hæmmer eksperssionen af Pax-9. Via diverse undersøgelser har man fundet ud af, at man ser specifikke transkriptionsfaktorer svarende til forskellige tandtyper. Fgf-8 og Bmp-4 afgør, hvilke tandtypebestemmende transkriptionsfaktorer der bliver udtrykt i ektomesenchymet, og dermed hvilken tandtype der dannes. Hvis der i ektomesenchymet udtrykkes Msx-1, Msx-2 og Alx-3, vil der dannes incisiver Dlx-1, Dlx-2 og Msx-1, vil der dannes hjørnetænder og præmolare Barx-1, Dlx-1 og Dlx-2, vil der dannes molare Af ovenstående ses at ved incisiver og hjørnetænder er ekspression af Msx essentiel, hvorimod dannelsen af flercuspede tænder (præmolare, molare) kræver ekspression af Dlx. Dvs. at det udelukkende er tilstedeværelsen af specifikke transkriptionsfaktorer, der afgør hvilken tandtype, der dannes. Side 7 af 35

9 Figur 1 - Oversigt over tanddannelsesstadier (figur fundet i noter til embryologi 2. semester) På trods af forskellige transkriptionsfaktorer, forløber dannelsen af de dentale væv ens for alle tandtyper. Dannelsen af de dentale væv inddeles, som ovenfor nævnt, i knop-, kappe- og klokkestadiet (figur 1). Knopstadie Knopstadiet, der er det første stadie, dannes på baggrund af en yderligere nedvækst af den dentale lamina i ektomesenchymet. I dette stadie ses uforandrede epithelceller omgivet af tætpakkede ektomesenchymale celler. For at knopstadiet kan udvikles, skal der i ektomesenchymet udtrykkes transkriptionsfaktoren Shh, som er afhængig af tilstedeværelsen af Wnt-7b 1. Side 8 af 35

10 Ved overgangen fra knopstadiet til kappestadiet begynder man at kunne se de første morfologiske forandringer på tandkimene til de forskellige tandtyper. Blandt adskillige forskellige transkriptionsfaktorer er Pax-9 vigtig i overgangen fra knop- til kappestadiet. Kappestadie Epithelet, der udgør knoppen, vedbliver med at proliferere og ændrer derfor udseende, deraf navnet kappestadiet. Den vedvarende vækst medfører, at epithel-kappen trækker sig væk fra den dentale lamina, og derved dannes en ny struktur, den laterale lamina, der forbinder kappeepithelet med den dentale lamina. Kappestadiet inddeles i tre strukturer, der senere vil danne hver deres væv. Epithelet, der danner kappen, kaldes emalje organet, og det vil senere hen danne emaljen. I den konkave del af kappen dannes den dentale papil, der består af tætpakkede ektomesenchymale celler. Den dentale papil vil senere danne dentin og pulpa. Uden om dette ses en anden zone af tætliggende ektomesenchymale celler, der kaldes den dentale follikel, som er ophav til støttevævene til den kommende tand. Sent i kappestadiet ses ændringer i celleorganiseringen i emalje organet, der skaber det karakteristiske udseende af klokkestadiet. De centralt placerede celler i emalje organet syntetiserer og secernerer glycosaminoglycaner. Glycosaminoglycaner er hydrofile og vil derfor trække vand ind i ekstracellulærtrummet mellem epithelcellerne. Epithelcellerne vil stadig adhærere til hinanden og herved skabes det særlig udseende stellate reticulum. Disse celleændringer kaldes histodifferentiering. I kappestadiet dannes der yderligere også en emaljeknude. Ved alle tandkim dannes den primære emaljeknude. Denne er ens placeret ved alle tandkim. Denne primære emaljeknude forsvinder og i stedet dannes sekundære emaljeknuder, svarende til cuspides på de færdigdannede tænder. Fortsat vækst af tandkimet fører til det næste stadie, klokkestadiet. Side 9 af 35

11 Klokkestadiet I løbet af klokkestadiet sker der en morfodifferentiering, kronen får sin endelige form, og der sker en yderligere histodifferentiering, da de tanddannende celler færdigdifferentieres. På baggrund af de morfologiske forandringer, som det stellate reticulum har medført, dannes det ydre emaljeepithel og det indre emaljeepithel. Det ydre emaljeepithel er karakteriseret ved lave kubiske epithelceller, mens det indre emljaepithel består af korte cylindriske epithelceller, der er karakteriseret ved et højt glycogen indhold. Det ydre og det indre emaljeepithel hænger sammen og overgangen mellem dem kaldes det cervikale loop. I punktet svarende til det cervikale loop, vil cellerne blive ved med at dele sig, indtil kronen har nået sin fulde størrelse. Herefter vil cellerne i det cervikale loop være ophav til roddannelsen. Imellem det indre emaljeepithel og det stelate reticulum dannes et væv, der kaldes stratum intermedium, som har en høj aktivitet af enzymet phosphatase. Amelogenese Klokkestadiet kan inddeles i en præsekretorisk-, sekretorisk- og en modningsfase i udviklingen af emalje. Histodifferentieringen betyder for emaljens vedkommende, at ameloblaster uddifferentieres. Herved opnår ameloblaster deres fænotypiske træk, ændrer polaritet, udvikler et proteinsynteseapparat og forbereder sig på at secernere den organiske matrix til emaljen 2. Disse hændelser svarer til den præsekretoriske fase. I sekretionsfasen secernerer ameloblasterne emaljesubstansen, som organiseres i emaljens særlige mikrostruktur. Efter sekretionsfasen, når emaljen har opnået dens fulde tykkelse, følger maturationsfasen, hvor ameloblasterne modner den secernerede matrix for at opnå det høje krystalindhold, som den færdigmodnede emalje skal indeholde. Modningsfasen I begyndelsen af modningsfasen (den transitionelle fase) undergår ameloblasterne morfologiske ændringer; de bliver lavere, og der ses en reduktion i volumen og i deres organelindhold. Derudover skifter de udseende og funktion mellem at være smooth-ended ameloblaster og ruffleended ameloblaster. Undersøgelser på rotter har vist, at under denne transitionelle fase undergår Side 10 af 35

12 ca. 25 % af cellerne apoptose, mens yderligere 25 % apopterer senere under modningen af emalje. Man mener, at man kan overføre disse tal på den menneskelige amelogenese, da mange andre processer i amelogenesen er identisk for mennesker og for rotter. Efter den transitionelle fase er den overordnede aktivitet for ameloblasterne fokuseret på at fjerne vand og organisk materiale fra emaljen for at give plads til yderligere uorganisk materiale. Nedenstående tabel viser de ændringer, der sker i masse-procenten for emaljens indhold af vand, mineral (uorganisk) og protein (organisk) fra sekretoriske fase til sen-modningsfase (tabel 2). Indhold Sektretoriskfase % Midt-maturationsfase % Sen-maturationsfase % Vand Mineral Protein Tabel 2 - Normal modning af emalje 2 Smooth-ended ameloblaster er karakteriseret ved at have en tæt proximal overflade og en utæt distal overflade, som sætter de smooth-ended i stand til at fjerne proteinfragmenter og vand fra matrix. Derimod er de ruffled-ended ameloblaster karakteriseret ved at have en utæt proximal overflade og en tæt distal overflade, hvilket gør dem i stand til at secerner substanser ud i matrix. Ruffle-ended ameloblaster secernerer hydrolytiske enzymer, der nedbryder den organiske del af matrix bicarbonat, der sørger for at miljøet under mineraliseringen ikke bliver for surt og dermed opretholder det mest fordelagtige miljø til videre mineralisering calcium ioner, der er byggesten til mineraliseringen af emaljekrystallerne Alle ameloblaster skifter mellem at være smooth-ended og ruffle-ended, og i gennemsnit er de smooth-ended i 20 % af tiden og ruffle-ended i de resterende 80 % af tiden. Når emaljen er færdigmineraliseret, er ameloblasternes sidste opgave at beskytte overfladen frem til eruption af tanden. Side 11 af 35

13 Ovenstående beskriver den normale kronedannelse, der giver en baggrundsforståelse for dannelsen af normale, sunde tænder. Ved dannelsen af MIH tænder er der formentlig noget i modningsfasen, der ikke forløber, som det bør. Herfra vil vi nu fortage en dybere udredning af MIH. Definition på MIH MIH står for molar-incisor hypomineralization. MIH defineres som hypomineralisering af emaljen på permanente første molarer med/uden hypomineralisering af permanente incisiver. I visse tilfælde kan cuspspidsen af de permanente hjørnetænder samt de primære anden molare også være afficerede 5,9. Sværhedsgraden af MIH varierer individuelt og ses klinisk som små hvide opaciteter til større gullig-brune områder. Læsionerne kan forekomme med eller uden smerter 9. MIH er en såkaldt kvalitativ mineraliseringsdefekt forårsaget af fejl under modningsfasen af tanddannelsen. Det betyder at det er strukturen af emaljen der påvirkes og svækkes. Ætilogien for tilstanden er endnu ukendt, men tilstanden betragtes som forårsaget af andre miljøfaktorer end fluor 9. Vores overvejelser omkring ætiologien beskrives nærmere nedenfor. Også epidemiologi, det kliniske billede og den hyppigt relaterede hypersensibilitet, differential diagnoser, samt behandlingsmuligheder beskrives nærmere i de følgende afsnit. Epidemiologi Epidemiologiske studier har vist en forekomst af MIH mellem 3,6 til 25 %, og en nyere dansk undersøgelse har fundet en forekomst på helt op til 40 % 8,14. MIH synes således værende hyppigt forekommende i Danmark. Generelt gælder at de fleste epidemiologiske undersøgelser af MIH er udført i Europa, hvilket gør det svært at udtale sig om MIH forekomsten på verdensplan. Man må dog formode, at visse MIH-tilfælde diagnosticeres som primær caries, og dette kan gøre, at vi i realiteten ser en højere forekomst end hidtil antaget 8,14. MIH synes at forekomme med samme hyppighed hos piger og drenge 7. Derimod viser undersøgelser forskel mellem forekomsten af MIH i over- og underkæbe. Det er beskrevet, at MIH forekommer lige hyppigt på 1. molarer i over- og underkæbe, mens MIH på incisiverne forekommer hyppigere i overkæben end underkæben 14. Side 12 af 35

14 Lokalisation og udseende Som tidligere beskrevet er MIH-læsionerne lokaliseret på første molarer, incisiver og til tider cuspspidsen af permanente hjørnetænder og primære anden molare. For at diagnosen MIH kan stilles, er det dog et krav at mindst én permanent molar skal være involveret 9. MIH-læsionerne kan både ses bilateralt, men også unilateralt, og de kan forekomme både i over- og underkæbe 5. Undersøgelser viser, at jo flere 1. molarer der er påvirket, des større er risikoen for at incisiver ligeledes er påvirket 13. Udseendet af læsionerne kan variere fra at være hvide opaciteter til gullig-brune læsioner. De hvide opaciteter har en hård velmineraliseret overflade, hvorfor hypomineraliseringen er beliggende i den inderste del af emaljen. De gullig-brune læsioner har en porøs, dårligt mineraliseret overflade, hvor det er muligt for farvestoffer at trænge ind, hvorfor læsionerne fremstår gullig-brune. Hypomineraliseringen er i disse tilfælde beliggende i hele emaljens udstrækning. Graden af hypomineralisering i defekten kan variere, mens grænsen til den normalt mineraliserede emalje er veldefineret 13. MIH-læsioner ses på den koronale halvdel af kronen i varierende grad, mens den cervikale halvdel af emaljen er velmineraliseret. På molarerne er læsionerne lokaliseret til cusptoppene, og det er årsagen til, at der kan forekomme post-eruptive breakdowns. Ved post-eruptiv breakdown forstås kollaps af cuspides efter eruption pga. manglende styrke i emaljen. Alt efter hvor alvorlig defekten er, kan breakdown ske umiddelbart efter eruption, men tanden kan også komme i fuld okklusion, før der ses breakdown forårsaget af de mastikatoriske kræfter 13. Ætiologi Den egentlig ætiologi bag MIH er endnu ukendt, men der er fremsat adskillige teorier om hvilke faktorer, man formoder spiller en rolle i udviklingen af MIH. Disse faktorer er p.t.: iltmangel (hypoxi); diverse prænatale, perinatale og postnatale helbredsproblemer såsom for tidlig fødsel, fødselskomplikationer herunder især iltmangel under fødslen, børnesygdomme, høj feber, antibiotika, toxiner fra modermælken, samt mulige genetisk prædisponerende faktorer 8. Vigtigt er dog at holde sig for øje at den permanente første molar starter sin mineralisering mellem 28. forsteruge og postnatale uge. Side 13 af 35

15 Iltmangel prænatalt Hvis moderen under graviditeten har været syg eller været medicinsk kompromitteret, får barnet en øget risiko for at udvikle MIH. I en undersøgelse blev det vist, at 8,6 % af børn med MIH havde en mor, der havde været syg eller medicinsk kompromitteret under graviditeten til forskel fra en kontrolgruppe hvor tallet var 0 % 8. Iltmangel perinatalt Samme undersøgelse som ovenstående viste yderligere, at 33,6 % af børn med MIH havde haft perinatale problemer i forhold til 6,3 % af børnene i kontrolgruppen. De hyppigste perinatale problemer var kejsersnit, langvarig fødsel, præmatur fødsel (lav fødselsvægt) og børn født med navlestrengen om halsen 8. Iltmangel postnatalt Undersøgelsen viste yderligere, at 33,9 % af MIH-børnene havde oplevet postnatale problemer sammenlignet med kontrolgruppen, hvor kun 12,5 % havde haft postnatale problemer. De hyppigste komplikationer var respiratoriske problemer og gentagne episoder med høj feber 8. Alle præ-, peri- og postnatale problemer er forbundet med hypoxi, som man formoder, øger risikoen for udvikling af MIH, da det påvirker de aktive ameloblaster i tanddannelsen 8. Antibiotika Man har mistænkt antibiotika for at være årsag til udviklingen af MIH. Hvis barnet har været udsat for antibiotika prænatalt eller i de første 3 leveår, har man observeret en sammenhæng mellem dette og udviklingen af MIH. Dog sås der tvivl om, det reelt er pga. antibiotika, eller pga. den bagvedliggende årsag at barnet (prænatalt moderen) har modtaget antibiotisk behandling 4. Undersøgelserne viser desuden tydeligt, at problemet omkring at fastlægge ætiologien for MIH, er at, der ikke ses en konsekvent sammenhæng mellem de ætiologiske faktorer og udviklingen af MIH. Derfor formodes det, at MIH også har en prædisponerende genetisk og miljømæssig faktor. Dette er dog ikke bevist 8. Side 14 af 35

16 Differentialdiagnoser Ved diagnosticering af MIH er det vigtig også at have differential diagnostiske overvejelser. Relevante differentialdiagnoser i forbindelse med til MIH er white-spot lesions, dental fluorose og tidligere traumer i den primære dentition. White-spot lesions White-spot lesions er initiale carieslæsioner, der ses som hvide områder på tanden. De er ofte beliggende i plakstagnaktionsområder så som fissurer, approximalt og ved den cervikale emaljerand. Beliggenheden af white-spot lesions er netop det der differentierer disse fra MIH, da MIH er beliggende på cusptoppe og i den koronale halvdel af kronen 3. Dental fluorose Dental fluorose er som MIH en hypomineralisering. Den ses som hvide og/eller brunlige områder på tænderne og dannes, hvis der indtages en for meget fluor under mineraliseringen af emaljen. Dental fluorose adskiller sig fra MIH ved at have et mere spættet og diffust udseende, og det kan forekomme på alle tænderne og ses oftest bilateralt. Histologisk adskiller MIH sig fra dental fluorose, ved at de hypomineraliserede områder er velafgrænsede fra de velmineraliserede områder, hvor overgangen ved dental fluorose er mere utydelig. Som ved MIH er der forskellige sværhedsgrader af dental fluorose. De mildeste former for dental fluorose er hvidlige forandringer, og de sværeste er gullig-brune områder på tanden 3. Tidligere traumer i den primære dentition Hvis et lille barn falder og slår sine primære incisiver, kan konsekvensen være at anlæggene til de permanente incisiver, der befinder sig lingualt for de primære incisiver, tager skade. Ved et slag mod tandanlæggene kan mineraliseringsprocessen forstyrres, og dette vil klinisk ses som hypomineraliserede områder af de permanente incisiver i større eller mindre grad. Hypomineraliseringen vil oftest være beliggende i den koronale halvdel af kronen, som også er tilfældet ved MIH. Det vigtige for at differentiere fortandstraumer fra MIH er en grundig anamnese, der kan berette om barnet har haft et traume og evt. slået de primære incisiver ud. Side 15 af 35

17 Desuden er det vigtigt at undersøge 1. molarer for tegn på MIH, da dette er et krav for at stille diagnosen MIH. Smerter Smerter ved MIH-tænder kan variere, og nogle børn oplever smerter allerede ved den tidlige eruption af den pågældende tand, mens andre først oplever smerter senere. Smerterne er af samme karakter som smerter ved dentin hyperæstesi, og især oplever patienterne smerter ved kulde og tandbørstning. I visse tilfælde er smerterne meget kraftige, og patienten er hindret i en normal hverdag, da selv det at spise og trække vejret kan gøre ondt 6. Under behandlingen af MIH kan smerterne også være en stor udfordring, da patienter med MIH ofte er svære at bedøve, da der ses en subklinisk inflammation i pulpa, som er forårsaget af den øgede emaljeporøsitet 6. Udfordringen ved bedøvelse og det ofte store behandlingsbehov kan i mange patienters tilfælde føre til øget skræk for tandlæger og manglende compliance 6. Dette er endnu en udfordring i behandlingen af MIH-patienter. Behandling Behandlingen af MIH afhænger af sværhedsgraden af hypomineraliseringerne, og om der ses symptomer fra de afficerede tænder. Behandlingerne varierer fra non-operative tiltag, til fyldninger, kroner, og i visse tilfælde ekstraktioner. Formålet med behandlingen af MIH er at forhindre eller stoppe yderligere nedbrud af tanden og beskytte pulpa. Hvis der ses symptomer fra tanden, er hovedformålet med behandlingen at afdække dentinen for at undgå smerter 5. Behandling kan dog også ske på kosmetisk indikation, primært pga. skæmmende hypomineraliseringer på incisiverne. Ved disse behandlinger vil der oftest være tale om blegninger, plastbehandling, facader eller kroner (tabel 3). Behandlingen opdeles i non-operativ og operativ, og det afgørende for valget mellem disse er, om barnet har smerter, ellerom der er risiko for break-down og evt. pulpakomplikationer. Side 16 af 35

18 Non-operativ Ved den non-operative behandling er der især tale om fluorpensling og resinbehandling af de symptomgivende tænder. Derudover fokuserer man på instruktion af barn og forældre i god mundhygiejne, og på at forklare dem forklaret hvilke konsekvenser der kan følge af ikke at leve op til de krav, der stilles. Ud over instruktion skal patienten også komme til hyppigere kontroller. Ved disse kontroller vil de hypomineraliserede områder blive penslet med fluor for at fylde porøsiteterne i emaljen ud med fluorapatit, og dermed gøre tanden mere modstandsdygtig over for cariesangreb. Hvis fluorpensling ikke er tilstrækkelig, kan en videre behandling være forsegling med resin. Denne behandling bruges også ofte på andre tænder, som ikke har MIH, hvorfor det er en meget veldokumenteret behandling, der har en god prognose og er nem at gentage. Dog stilles der visse krav til de tænder, der skal forsegles, bl.a. at tørlægning skal være mulig, for at kunne opnå en tæt forsegling. Både fluorpensling og forsegling med resin tjener det formål at remineralisere og desensibilisere tænder med MIH, foruden at forebygge caries og posteruptivt nedbrud. Operativ En sværere grad af MIH kræver en operativ behandling, hvilken operativ behandling afhænger af den enkelte tand. De operative behandlingsmuligheder er: Fyldningsterapi Kroner Ekstraktioner Fyldningsterapi Skridtet efter den non-operative behandling er fyldningsterapi, der benyttes ved hypomineraliseringer, hvor det vurderes, at en krone ikke er indiceret. Ved fyldningsterapi fjernes det hypomineraliserede område, og i stedet ilægges en fyldning / opbygges med komposit plast. Ved MIH-tænder er det vist, at prismemorfologien i emaljen er ændret, og at bondingsystemer derfor ikke er lige så effektive, hvorfor der ofte meldes om tabte fyldninger, hvis der bruges Side 17 af 35

19 konventionel bonding og plast terapi 6. Derfor anbefales det, at man benytter resinmodificeret glasionomercement, da dette ikke er lige så afhængig af en god bonding til emaljen 5. Kroner Generelt kan man skelne imellem midlertidige og permanente kronebehandlinger. De midlertidige krone behandlinger er stålkroner. Disse anvendes på tænder, hvis destruktion er mere omfattende, end en plastfyldning kan restaurere, eller som henholdende behandling indtil man får planlagt, hvad der endeligt skal ske med pågældende tand, om den skal restaureres eller ekstraheres. Behandlingen med en stålkrone er forholdsvis konservativ og kræver fjernelse af meget lidt tandsubstans, hvorfor det er en god behandling til mindre børn, der ikke har den tålmodighed til præparation med fx en guldkrone 5. De permanente kronebehandlinger er ofte guldkroner, og i voksenlivet kan disse udskiftes med MK-kroner af kosmetiske hensyn. Ekstraktioner I tilfælde af stor destruktion af MIH-tænder kan det i visse tilfælde være mere skånsomt for barnet at få ekstraheret tanden. Faktorer der vejer for at ekstrahere en svær MIH-tand er forventelig trangstilling og tilstedeværelse af anlæg til tredje molar. Ekstraktionstidspunktet skal dog planlægges omhyggeligt, da det mest optimale resultat fås, hvis første molar ekstraheres lige inden eruption af anden molar 5. I nedenstående tabel (tabel 3) kan man se en sammenfatning af de gennemgåede behandlinger i forhold til affektionsgraden af MIH på den aktuelle tand (som man anbefaler det på Pædodonti og Klinisk Genetik, Tandlægeskolen, Københavns Universitet). Side 18 af 35

20 Affektionsgrad (molarer) Mild: ca. 1 flade involveret, ingen brud på emaljen. Evt. følsomhed fra tanden. Moderat: 1-2 flader, ingen involvering af cuspides. +følsomhed. Moderat til svær: 1-2 flader med involvering af cuspides, + følsomhed, evt. posteruptivt nedbrud Svær: >2 flader med involvering af cuspides, +følsomhed, posteruptivt nedbrud Affektionsgrad (incisiver) Mild: Små hypomineraliserede områder på incisivernes facial flader Moderat: Større hypomineraliserede områder på incisivernes faciel flader. Evt. gullige/brunlige i farven Svær: Store hypomineraliserede områder på incisivernes facial flader. Evt. gullige/brunlige i farven. Post eruptivt nedbrud i emalje Materiale/behandling - Fluor - Resin - Glasionomer - Glasionomer - Komposit plast - Efterbehandling med resin - Komposit plast - Stålkrone - Guldkrone (udskiftes evt. senere til MKkrone) - Stålkrone - Guldkrone (udskiftes evt. senere til MKkrone) - Ekstraktion Materiale/behandling - Ingen behandling - Blegning - Blegning - Komposit plast uden emaljereduktion - Komposit plast med emaljereduktion - Komposit plast uden emaljereduktion - Komposit plast med emaljereduktion - Porcelænsfacader - Porcelænskroner Tabel 3 - Tabel og behandling af MIH tænder inddelt efter sværhedsgrader 9 Side 19 af 35

21 SCOR I 1972 blev der med lov om børnetandpleje samtidig indført systematisk indberetning af børns tandsundhed til Sundhedsstyrelsen 11. På denne baggrund blev SCOR dannet. SCOR står for Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register og er beregnet til at holde styr på prævalensen og incidensen af dentalesygdomme i den danske børne- og ungdomspopulation, især med henblik på caries. Inden digitaliseringen af den kommunale børnetandpleje foregik registreringen på håndskrevne OCR-blanketter. OCR står for Optical Character Recognition og var udformet med henblik på optisk læsning i et EDB-anlæg, således hele landets data kunne samles centralt i SCOR databasen 10. Efter digitaliseringen var den håndskrevne OCR-blanket ikke længere nødvendig, da indberetningen til SCOR nu kunne ske elektronisk. Både den håndskrevne og den elektroniske OCR-blanket er bygget op efter samme princip. OCR-blanketten er ment som et statistisk hjælpemiddel, hvorfor fx beskrivelse af behandlinger ikke hører hjemme her, men i journalen 11. I daglig tale omtales OCR-blanketten, dog ofte blot som SCOR. OCR-blanketten består af felter for alle tænders flader, hvori der kan udfyldes koder svarende til de påkrævede registreringer der findes på det enkelte barn. Følgende tabel viser koderne og hvad de betyder (tabel 4): Kode Betydning 0 Initial caries 1 Manifest caries (dvs. brud på overfladen) 2 Sekunder caries, defekt eller tabt fyldning 3 Traume 4 Fyldning 5 Endodontisk behandlede tænder pga. caries 6 Ekstraktion pga. caries 7 Mistet tand af anden årsag end caries 8 Fissurforsegling 9 Standset caries Tabel 4 - Koder til SCOR Side 20 af 35

22 Koderne indføres i OCR-blanketten som ses nedenfor (figur 2). Øverst ses stamdata for det pågældende barn. Til venstre ses felterne til tændernes flader, hvori koderne skrives. Til højre findes afkrydsningsmuligheder for fx okklusionsafvigelser og eruptionsafvigelser. I bunden registreres gingivitis og marginal parodontitis som stikprøve for første molarer og incisiver i overog underkæben. I nederste højre hjørne ses dato for sidst udfyldte OCR. Det er påkrævet at OCRblanketten skal udfyldes når barnet er henholdsvis 5, 7, 12 og 15 år 11, men det er valgfrit om den enkelte kommune vil udfylde det oftere som fx er tilfældet på afdelingen for Pædodonti på Københavns Tandlægeskole, hvor der indberettes til SCOR én gang årligt. Figur 2 - Billede af OCR-blanket (taget fra journalen på Københavns Tandlægeskole, TASJA) Side 21 af 35

23 Metode Litteratursøgning For at tilegne os en bred viden om MIH har vi valgt at bruge både fagbøger og litterære artikler. Som supplement hertil har vi brugt undervisningsnoter og udleverede vejledninger fra undervisning i embryologi, pædodonti og klinisk genetik. De litterære artikler har vi fundet på PubMed via en MeSH-søgning. Eksempler på anvendte MeSHord følger herunder: Child Dental enamel, pathology Human Incisor, pathology Molar, pathology Danish Dental restoration Etiology Prevalence Spørgeskemaundersøgelsen Da MIH er et hyppigt forekommende problem i de danske børnetandlægers klinikker, besluttede vi os for at undersøge, om danske tandlæger finder det interessant og nødvendigt at registrere MIH på fx OCR-blanketten. Til dette formål udsendte vi i efteråret 2013 spørgeskemaer til samtlige kommunale børnetandplejere. Spørgeskemaerne var kvantitativ bygget op, således at vi i vores databehandling hurtigt kunne få et overblik over tandlægernes holdninger hertil. I vores undersøgelse har vi fokuseret på at klarlægge, om tandlæger/tandplejere støder på og registrerer MIH, og hvorledes de registrerer det. Dette har vi spurgt om, for at se om det er noget de som behandlere er opmærksomme på. I et af punkterne spørger vi om behandlerens titel, om Side 22 af 35

24 personen er tandlæge eller tandplejer. Dette spørger vi om, for at give os selv en mulighed for at spore en afvigende tendens i forhold til behandlernes faglige profession. Spørgeskemaerne er sendt ud elektronisk via en Google-konto til samtlige kommuner i Jylland, på Sjælland og Fyn. Vi har i alt modtaget svar fra 218 behandlere. I vores databehandling har vi analyseret de praktiserende behandleres holdning til om der er behov for registreringsmulighed af MIH i SCOR-skemaet. Derudover har vi set på hvor stor en procentdel af vores data, der kommer henholdsvis fra Jylland, Sjælland og Fyn. Side 23 af 35

25 Databehandling I det følgende angives det stillede spørgsmål, og svaret illustreres vha. lagkagepictogram. Vi har endvidere kommenteret fundene. Spørgsmål 1 Figur 3 - Diagram over spørgsmål 1 Vi mener, at ovennævnte fordeling afspejler fordelingen af tandlæger og tandplejere ansat i børnetandplejen. Spørgsmål 2 I det andet spørgsmål spurgte vi om hvilken kommune pågældende arbejdede i. Da vi har sendt ud til alle danske kommuner har vi valgt at dele svarende op i regioner. Svarfordelingen er som følger: Region Svarandel fra region Hovedstad 46 svar ud af 218 = 21,10% Nordjylland 39 svar ud af 218 = 17,89% Midtjylland 69 svar ud af 218 = 31,65% Syddanmark 42 svar ud af 218 = 19,27% Sjælland 22 svar ud af 218 = 10,09% Tabel 5 - Svarandel fra regioner Side 24 af 35

26 Figur 4 - Svarandel fra regioner Spørgsmål 3 Figur 5 - Diagram over spørgsmål 3 Det ses, at ca. ¼ slet ikke registrerer MIH i deres kliniske undersøgelse af børn. Der ses ingen sammenhæng mellem de behandlere, der svarer nej til dette og deres profession. Side 25 af 35

27 Spørgsmål 4 Figur 6 - Diagram over spørgsmål 4 Ud fra grafen ses det at ca. 2/3 af behandlerne ser MIH ca. 5 gange ugentligt. 7 % ser det sjældent. Ud fra dette kan vi se, at en del af de 26 %, der ikke registrerer MIH (spørgsmål 3), stadig ser MIH relativt jævnligt. Spørgsmål 5 Figur 7 - Diagram over spørgsmål 5 Langt størstedelen af de adspurgte synes at registrering af MIH bør indgå som en obligatorisk del af SCOR. Dog mener 15 % at dette ikke er nødvendigt. Igen kan vi se en forskel fra mængden af behandlere, der ikke registrerer MIH (spørgsmål 3), til hvor mange der synes at det er en god ide, at MIH indgår som en obligatorisk del af SCOR. Side 26 af 35

28 Spørgsmål 6 Figur 8 - Diagram over spørgsmål 6 Langt størstedelen af de adspurgte mener, at der generelt mangler registreringsmuligheder på SCOR. Hvis dette sammenlignes med svarene fra spørgsmål 5, kan vi se, at der er 11 behandlere, der mener, at der mangler registreringsmuligheder på SCOR generelt, men ikke for MIH specifikt. Spørgsmål 7 Figur 9 - Diagram over spørgsmål 7 Med al tydelighed ses det, at mange behandlere finder det relevant at tilføje yderligere registreringsmuligheder for især MIH og erosioner på SCOR. Kun 5 % synes, at der skal indføres ekstra registreringsmuligheder for en mere udførlig bidregistrering. Mange kommenterer, at de har et særligt orto-skema, der skal udfyldes for hvert barn, hvorfor der ikke er behov for yderligere registrering. Hvis behandleren satte flueben i andet, havde personen en mulighed for at uddybe sit svar. Følgende er eksempler på de kommentarer vi fik hertil: Side 27 af 35

29 SEAL-behandlinger (mange har dette som et ønske) Hvis erosion og MIH skal på scorblanketten, skal der dog foreligge nogle klare retningslinier for, hvornår man registrerer. Hvor alvorlig er graden, før man registrerer? At der kan registreres mere end en ting på en flade. Eksempelvis at man godt kan registrere initialcaries på en flade, hvor der er registreret fyldning eller FF 3+3 eruptionsretning Risikovurdering Bidfunktion Beslibning af caries i mælketandsættet Kritik af spørgeskema Efter vi har fået spørgeskemaerne retur, finder vi det relevant at forholde os kritisk til de indsamlede data. Vi har især overvejet, om vores fokus på MIH kan have påvirket svarene fra behandlerne. Hvis fokus havde ligget på et andet emne indenfor pædodontien, kunne det tænkes, at svartendensen ikke været lige så positiv over for registreringsmuligheder til MIH. På den anden side havde behandlerne mulighed for at sige nej og komme med andre forslag til relevante registreringsmuligheder. En mangel i vores undersøgelse er, at vi ikke har mulighed for at udregne vores svarprocent, da vi ikke ved, hvor mange behandlere der har modtaget vores spørgeskema. Adskillige kommuner har en central mail-adresse til den kommunale tandpleje hvorfor vi ikke har tal på, hvor mange behandlere der har modtaget vores spørgeskemaer. Side 28 af 35

30 Diskussion af spørgeskemaundersøgelsen Vores mål med at lave en spørgeskemaundersøgelse var at få en ide om, hvor vidt de kommunalt ansatte tandlæger og tandplejere synes, at der var brug for ekstra registreringsmuligheder i SCOR for MIH. Ud fra vores data kan vi konkludere, at langt de fleste finder det relevant med ekstra registreringsmuligheder for MIH, men mange behandlere mangler også en registreringsmulighed for erosioner. Undervejs i vores dataindsamling blev det klart for os, at ikke alle behandlere vidste hvad MIH er. Før at man overhovedet kan lave en registreringsmulighed for MIH i SCOR, er det nødvendigt at alle ved hvad diagnosen MIH står for, og hvad der skal til for at stille diagnosen MIH. Diagnosen MIH har været en anderkendt diagnose siden Sammenlignet med caries, er diagnosen MIH ikke lige så konstitueret, da den har eksisteret i kortere tid. Begrebet MIH er således forholdsvis nyt, men tilstanden hypomineralisering har længe været kendt. Dette skaber en udfordring for en central registreringsmulighed af MIH. Alle er enige om, hvad caries er, og hvad der skal til for at udløse diagnosen caries, men dette er ikke tilfældet for MIH. Før MIH kan registreres centralt, må der være enighed om og kendskab til, hvad MIH præcist er. Der er ingen tvivl om, hvad diagnosen indebærer, den er klart defineret, men er den også accepteret som en reel diagnose hos behandlerne? Vores undersøgelse tyder på at visse behandlere ikke anser MIH for at være en reel diagnose, da enkelte har givet udtryk for dette. Men hvis disse behandlere ikke tager højde for MIH, vil diagnosticering af caries forårsaget af MIH være en fejldiagnosticering af en ellers veletableret diagnose. Dog må man formode, at ovenstående er tilfældet for de færreste behandlere, hvorfor en registrering af MIH i SCOR vil være fornuftigt. For at det også vil være praktisk muligt og ikke kræve for meget tid af behandlerne, vil det være nødvendigt, at registreringen af MIH skal være simpel. Derudover skal man holde sig for øje, hvad data fra SCOR bliver brugt til, nemlig at holde styr på prævalens og incidens af dentale tilstande i den danske børne- og ungdomspopulation. Når dette er tilfældet, vil en registrering af tilstedeværelse eller fravær af MIH være fyldestgørende i SCOR, og i journalen vil man have muligheden for at uddybe sværhedsgraden, hvilket til dels allerede finder sted for caries. En mulighed kunne være at indføre en ny kode for tilstedeværelse af MIH. Side 29 af 35

31 Da der er 26 %, der ikke registrerer MIH til daglig, men kun 15 %, der ikke finder det relevant at registrere det i SCOR, må der være nogle behandlere, der ikke registrerer MIH, sådan som mulighederne ser ud nu, og som ønsker at registrere MIH, hvis det blev mere simpelt. Dette taler yderligere for, at registreringen i SCOR skal være så simpel som mulig. Ud fra vores undersøgelse kan vi se, at behandlerne i de danske kommuner også finder registrering af erosioner i SCOR vigtig. Da hovedformålet med SCOR er at følge prævalens og incidens, kunne man argumentere for, at registrering af erosioner i SCOR ville være mere relevant end registrering af MIH. Da ætiologien for erosioner er kendt, og da man ved, at man kan forebygge erosioner bl.a. ved øget kendskab, ville man via SCOR kunne se effekten af tiltag for at nedbringe incidensen af erosioner. Spørgsmålet er, om man ikke ville få mere ud af en central registrering af erosioner af denne årsag. Dog er det velkendt, at diagnosticering af erosioner er særlig udfordrende, og det er svært at kalibrere behandlere til at diagnosticere sværhedsgrader ens. Dette kunne tale imod at lave en central standardiseret registrering af erosioner. Da man ikke kender ætiologien for MIH, og derfor ikke ved hvordan man forebygger det, ville udbyttet af registrering af MIH kun give et indblik i, hvor mange der har diagnosen. Ikke dermed sagt at registrering af MIH i SCOR ville være overflødigt, der vil blot være et andet udbytte af det. Registrering af MIH ville fx give en forestilling om, hvor mange penge der kræves specifikt til behandling af MIH-tænder. Ønsket om yderligere registreringsmuligheder på SCOR for fx MIH og erosioner står imidlertid i skærende kontrast til sundhedsstyrelsens retningslinier. Ønsket om indberetning af f.eks. funktionsforstyrrelser, mineraliseringsforstyrrelser, erosioner m.m. kan også ses som et ønske om at kunne beskrive disse tilstandes forekomst i befolkningen f.eks. med henblik på at sammenligne med data fra andre lande eller med henblik på at analysere disse tilstandes årsagsforhold. Sådanne formål tilgodeses bedst ved gennemførelse af epidemiologiske undersøgelser, evt. baseret på repræsentative stikprøver, hvor dataindsamlingen, herunder træning af undersøgerne, tilrettelægges med sigte på en præcis diagnostik af de pågældende sygdomme 11. Side 30 af 35

32 Konklusion MIH står for molar-incisor hypomineralization. Dette er en tilstand hvor der typisk ses hypomineralisering af permanente første molarer og ofte også permanente incisiver. Ætiologien er endnu ikke kendt, men MIH klassificeres som en kvalitativ defekt i emaljen, og man formoder, at fejlen sker under mineraliseringsfasen af odontogenesen. Grundlaget for en normal mineraliseret emalje er derfor til stede, men modningen af emaljen fejler. Behandlingen af MIH afhænger af sværhedsgraden og kan strække sig helt fra ingen behandling til ekstraktion af MIH tanden. For at undersøge holdningen til en eventuel registreringsmulighed for MIH i SCOR, sendte vi spørgeskemaer ud til samtlige danske kommunale tandplejer i Jylland, på Sjælland og Fyn. Ud fra vores spørgeskemaer kan vi konkludere, at der er bred enighed om at indføre en central registreringsmulighed af MIH. Hele 85 % af de som besvarede spørgeskemaet, svarede, at registrering af MIH i SCOR burde være obligatorisk. Desuden udtrykte behandlerne et behov for registrering af erosioner. Vi anser det som værende realistisk at kunne indføre en registreringsmulighed for MIH i SCOR såfremt at udformningen af dette gøres så simpelt som muligt, fx i form af en ny kode for MIH. Side 31 af 35

33 Reference List 1 Antonio Nanci, "Development of the Tooth and Its Supporting Tissues,"in Ten Cate's, Oral Histology, Develpment, Structure, and Function, Seventh edition ed.(mosby Elsevier, 2008), pp Antonio Nanci, "Enamel: Composition, Formation, and Structure,"in Ten Cate's, Oral Histology, Development, Structure, and Function, Seventh Edition ed.(mosby Elsevier, 2008), pp Chawla N, Messer LB, and Silva M, "Clinical studies on molar-incisor-hypomineralisation part 1: distribution and putative associations," Eur. Arch. Paediatr. Dent. 9(4), 180 (2008). Ref Type: Journal 4 Chawla N, Messer LB, and Silva M, "Clinical studies on molar-incisor-hypomineralisation part 2: development of a severity index," Eur. Arch. Paediatr. Dent. 9(4), 191 (2008). Ref Type: Journal 5 Göran Koch and Sven Poulsen, "Developmental Defects of the Dental Hard Tissues and Their Treatments,"in Pediactric Dentistry, A Clinical Approach, Second Edition ed.(wiley- Blackwell, 2009), pp Jalevik B and Klingberg GA, "Dental treatment, dental fear and behaviour management problems in children with severe enamel hypomineralization of their permanent first molars," Int. J. Paediatr. Dent. 12(1), 24 (2002). Ref Type: Journal 7 B. Jalevik, et al., "The prevalence of demarcated opacities in permanent first molars in a group of Swedish children," Acta Odontol. Scand. 59(5), 255 (2001). Ref Type: Journal 8 Lygidakis NA, Dimou G, and Marinou D, "Molar-incisor-hypomineralisation (MIH). A retrospective clinical study in Greek children. II. Possible medical aetiological factors," Eur. Arch. Paediatr. Dent. 9(4), 207 (2008). Ref Type: Journal 9 Nuno V.Hermann, "Vejledning, Molar-Incisor Hypomineralization (MIH),"in (Pædodonti og Klinisk Genetik, Tandlægeskolen, Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 2013). 10 Indberetning på børne- og ungdomstandplejeområdet, Cirkulære af 22. november 1999 om indberetning på børne- og ungdomstandplejeområdet Side 32 af 35

34 11 Indberetning på børne- og ungdomstandplejeområdet, Redegørelse vedrørende revision af indberetningssystemet for tandsundhedsforhold på børne- og ungdomstandplejeområdet Sundhedsstyrelsens centrale odontologiske register Weerheijm KL, Jalevik B, and Alaluusua S, "Molar-incisor hypomineralisation," Caries Res. 35(5), 390 (2001). Ref Type: Journal 14 Wogelius P, Haubek D, and Poulsen S, "Prevalence and distribution of demarcated opacities in permanent 1st molars and incisors in 6 to 8-year-old Danish children," Acta Odontol. Scand. 66(1), 58 (2008). Ref Type: Journal Side 33 af 35

35 Bilag Spørgeskema ses nedenfor. Linket er det spørgeskema vi har sendt ud via en Google-konto. m Spørgeskema vedrørende Scor-blanketten og MIH 1. Hvilken titel har du? Tandlæge Tandplejer 2. Hvilken kommune er du ansat i? 3. Indgår registrering af MIH i din kliniske undersøgelse af børn og unge i din kommune? Ja Nej 4. Hvis ja, hvor registreres dette da? 5. Hvor ofte støder du på diagnosticering af MIH? > 10 gange om ugen < 10 gange om ugen > 5 gange om ugen < 5 gange om ugen Sjældent 6. Bør registrering af MIH indgå som en obligatorisk del af SCOR-blaketten i fremtiden? Ja Nej Side 34 af 35

36 7. Mener du at der mangler registreringsmuligheder på SCOR-blanketten? Ja Nej 8. Hvis ja, hvilke anser du som vigtige? (sæt gerne flere kryds) MIH Erosioner Udførlig bidregistrering Andet Tak for hjælpen Side 35 af 35