Notat til sagen: 2. status Sundhedsplan 2015 / Sagnr.15/46655 Til Socialudvalget Fra Ældre & Handicap / Dokumentnr /15

Transkript

1 Notat til sagen: 2. status Sundhedsplan 2015 / Sagnr.15/46655 Til Socialudvalget Fra Ældre & Handicap / Dokumentnr /15 Status på tiltag nr. 1.1.Gadesygeplejerske 5.2. Færre genindlæggelser psykiatri 5.3. Færre genindlæggelser somatik 5.4. Reducere indlæggelser med forebyggelige diagnoser 2. status SUNDHEDSPLAN 2015 Nr. 1.1 GADE- SYGEPLE JERSKE Socialt udsatte borgere, der ikke benytter etablerede sundhedstilbud. (misbrugere, alkoholikere, hjemløse og psykisk syge mennesker fra det 18. år) En fortsat udvikling og løbende implementering af funktionen og indsatsen med fokus på: - At indsatsen udbredes i hele kommunen både i de store centerbyer, landsbyer og på landet. - En forsat udbredelse af kendskabet til indsatsen, og de muligheder teamet kan tilbyde. - En udbygning og styrkelse af samarbejdet med relevante samarbejdspartnere på sundhedsområdet både i og uden for den kommunale organisation. Herunder sikring af et godt samarbejde med de praktiserende læger. - En fortsat udvikling af den konkrete indsats som sigter på kontakt, omsorg, hjælp og støtte med henblik på at styrke den enkeltes egenomsorg. - Brobygning til ordinære behandlingsmæssige tilbud. - Koordinering ind til andet tilbud eventuelt overtager Et sundhedsperspektiv i det sociale arbejde, der kan skabe øget lighed i sundhed for socialt udsatte i forhold til KRAM faktorer, ubehandlede sygdomme og smerter. Dette betyder: - At de borgere, som teamet kommer i kontakt med, oplever en forbedret sundhedstilstand. - At skabe eller genskabe borgernes kontakt til relevante sundhedstilbud praktiserende læger, speciallæger, tandlæger, rusmiddelcenter mv. At borgerne ikke slippes, før de selv kan tage vare på egen situation og/eller en anden indsats har taget over. Funktionen som gadesygeplejerske har eksisteret siden februar Det langsigtede formål, er at skabe mere lighed i målgruppens sundhed og øge deres levealder, giver stor mening i mødet med den udsatte og ofte usynlige borgergruppe. Gadesygeplejersken arbejder opsøgende og tilrettelægger indsatserne på en måde, der tager afsæt i den enkelte borgers virkelighed. Hun arbejder i tæt samspil med den socialt opsøgende medarbejder ( 99), fordi den tværfaglige tilgang sikrer helhedstænkning, som øger mulighederne for at få succes med indsatserne, i borgernes ofte meget komplicerede situation. Gadesygeplejersken har i 2014 og 2015 været involveret i 140 borgerforløb indtil d 1/ Når

2 kontakten er skabt, og relationen er under opbygning - udfører gadesygeplejersken et sundhedstjek, hvor borgernes almene sundhedstilstand undersøges, heriblandt KRAM 1 faktorerne (Kost, rygning, alkohol og motion). Nedenfor ses en oplistning af de sundhedsfaglige indsatsområder, gadesygeplejersken har arbejdet med i forløbene i 2014 og Her angives hvor mange procent af borgerne, der har fået hvilke indsatser. Medicin 42 % Ernæring 54 % Alkohol og stoffer 39 % Søvnproblematikker 47 % Tandstatus 20 % Træning/motion 55 % Kontakt til læge 30 % Blodtryk og boldsukker måling 10 % Kombinationen af en sundhedsfaglig og socialfaglig indsats muliggør, at socialt udsatte borgere med dårlig sundhedstilstand får adgang til afhjælpning af svære sundhedsproblemer, vejledning om hvordan de kan påvirke egen sundhed, en håndsrækning til at bryde en uhensigtsmæssig hverdag, samt hjælp til at komme ud af social isolation. Den tværfaglige opsøgende indsats giver tilsyneladende meget sundhed for pengene. Hvilket her betyder, at udsatte og sårbare borgere -med relativt få ressourcer- hjælpes til betydelige forbedringer af sundhedstilstanden, med positivt afledte virkninger på deres hverdagsliv. Det er ikke muligt at komme med en vurdering på kommunalt niveau, af den betydning indsatsen har haft for økonomien. 2. status SUNDHEDSPLAN 2015 Nr. 5.2 FÆRRE GENIND- LÆGGELSER Psykiatri Borgere, der er indlagt på eller udskrevet fra psykiatrisk afdeling i Horsens indenfor de sidste 30 dage. Borgere der er tilknyttet ambulatorierne i Regionspsykiatrien i Horsens. Borgere, som er indlagt på psykiatrisk afdeling gentagne gange hen over et år. Socialt udsatte borgere, som indlægges gentagne gange hen over året på akut modtagerafdeling. Brobygger arbejder på fire områder: 1. Udskrivningskoordination for indlagte borgere og for borgere i ambulante forløb: o Formidle kontakt mellem medarbejdere i Regionspsykiatrien og Skanderborg Kommune. o Samtaler med borgere og kontaktpersoner under indlæggelse o Samtaler med borgere og ambulant behandler o Deltage i konferencer på sengeafsnit i udvalgte borgerforløb o Løbende vidensdeling om data, aktuel status og fremtidsperspektiver på de konkrete borgerforløb o Klargøring af visitation i samarbejde med medarbejdere (myndighed og udfører) i Skanderborg Kommune med udgangspunkt i fælles indsatsplan o Opfølgning på indlæggelse i form af besøg i borgerens hjem indtil kommunal indsats er iværksat 2. Forebyggelse af genindlæggelser o Mødeplanlægning og mødeledelse af netværksmøder med borgeren, pårørende, egen læge og relevante samarbejdspartnere. o Identificere udsatte borgere, som genindlægges på psykiatrisk sengeafsnit, akut 2

3 modtagerafdeling. o Løbende og situationsbestemt dialog med de opsøgende medarbejdere i Kommunen og politiet. 3. Forebyggelse af selvmord o Mødeplanlægning og mødeledelse af netværksmøder med borgeren, pårørende, egen læge og relevante samarbejdspartnere. o Identificere borgere, som genindlægges med selvmordsforsøg o Løbende og situationsbestemt dialog med de opsøgende medarbejdere i Kommunen og politiet. 4. Koordination mellem tværgående mødefora o Deltager i lokalmøder/fællesteammøder, PSP- møder og møder vedr. de retspsykiatriske sindslidende, som udgør en særlig sikkerhedsrisiko med henblik på at sikre vidensdeling. o Mødeplanlægger og mødeleder på lokalmøder Færre genindlæggelser i psykiatrien på psykiatrisk afdeling Færre genindlæggelser på akut modtagerafdeling (i forhold til socialt udsatte) Reduktion af selvmord (-sforsøg) Generelt Brobygger har været i kontakt med 104 borgere i hele perioden. Fordelingen er som følger: Antal borgere B&S Æ&H Andre Korte borgerkontakter (under 1 uge) Længere borgerkontakter (1-4 uger) Lange borgerkontakter (over 4 uger) I alt Æ&H: Borgere på pension eller førtidspension B&S: borgere, som er midlertidigt forsørget, SDP, fleks-ydelse, kontanthjælp, uddannelsesydelse, SU m.m. Andre: 4 anonyme borgere og 2 borgere i private botilbud. Udskrivningskoordination I indeværende periode har der været forskellige typer af forløb: Det langvarige forløb med løbende kontakt til borgeren under indlæggelse med henblik på afklaring af den fremtidige indsats. Disse forløb har været præget stor kompleksitet, med et deraf følgende stort behov for løbende informationsudveksling mellem regionale og kommunale medarbejdere samt involvering af de pårørende. Der vil ofte være tale om flere kommunale indsatser, eksempelvis Jobcenter, Rusmiddelcenter og mentor. Enkelte forløb har også indbefattet opfølgning i hjemmet efter udskrivning i en kortere periode op til 2 måneder. Det korte forløb er karakteriseret af 1-2 samtaler med borgeren under indlæggelse og en kontakt til sagsbehandler, som derefter arbejder videre med sagen. Der er gode erfaringer med et tæt samarbejde med personalet på psykiatrisk afdeling med henblik på at understøtte en fremtidig kommunal indsats. Der er ligeledes gode erfaringer med at koordinere mellem forskellige kommunale indsatser med henblik på en sammenhængende og prioriteret indsats. 3

4 Mange indlæggelsesforløb følges op af et ambulant forløb. Det vil fremadrettet være et vigtigt fokusområde for brobyggeren, at den ambulante behandler involveres i den kommunale indsats, således at der bliver tale om en koordineret tværsektoriel indsats. Forebyggelse af genindlæggelser på psykiatrisk sengeafsnit og akut modtagerafdeling Der er gode erfaringer med afholdelse af netværksmøder med deltagelse af kommunale aktører, regionale medarbejdere, egen læge, pårørende og borgeren selv. I flere tilfælde har fokus været på koordinering af den kommunale indsats. De pårørende har også her en vigtig funktion, både i forhold til baggrundsviden om borgeren samt understøttelse af den fremadrettede tværsektorielle indsats. Det har vist sig vanskeligt at forebygge indlæggelser for bestemte borgere. Borgere med kroniske psykiatriske lidelser, som i perioder selv stopper deres medicinske behandling er særligt i risiko for gentagne indlæggelser. Det samme gør sig gældende for borgere, som har en samtidig sindslidelse og et rusmiddelforbrug. Der er hidtil gode erfaringer med at forebygge indlæggelser af socialt udsatte borgere med et alkoholmisbrug. Forebyggelse af selvmord Brobyggeren fik kontakt med akut modtagerafdeling i februar Aftalen er pt. at borgere, som er indlagt på akut modtagerafdeling får brobygger-pjecen. Brobyggeren har i 2014 haft 3 sager desangående og i 2015 indtil d. 1/10- haft 8 sager desangående og 1 er en genganer. Koordination mellem tværgående mødefora Der er borgere, som går igen i forskellige sammenhænge. Der er ofte tale om borgere med komplekse problemstillinger, hvor både politi, opsøgende indsats, egen læge, regionspsykiatri samt andre kommunale indsatser er involveret. Mange instanser bruger meget tid på den enkelte borger. Der er her behov for et højt informationsniveau mellem alle involverede parter med henblik på kriminalitets-forebyggelse, forebyggelse af forværring af borgeren tilstand, forebyggelse af udadreagerende adfærd samt forebyggelse af genindlæggelser. Der er gode erfaringer med at drøfte borgerne i de tværgående mødefora. Målet er igen en koordineret, tværsektoriel indsats. Særligt er der gode erfaringer med PSP-samarbejdet, hvor brobygger, og de opsøgende medarbejdere har en løbende dialog med de to betjente, som forestår den kriminalitetsforebyggende indsats i Skanderborg Kommune. Foreløbig konklusion Fokus har været på udskrivningskoordination og forebyggelse af genindlæggelser. Der er samlet set gode erfaringer med etableringen af det tværsektorielle samarbejde mellem brobygger, aktører i Skanderborg Kommune og Regionspsykiatrien i Horsens. Det sidste halve år har brobygger haft et tiltagende fokus på at inddrage de pårørende. Der har vist sig et stort behov for involvering, blandt andet ønsker de pårørende viden om deres sindslidende pårørendes sygdom samt om Regionspsykiatriens og Skanderborg Kommunes tilbud. Det har vist sig vanskeligt at få overblik over, hvilke borgere, som laver gentagne selvmordsforsøg. Brobygger vil fremadrettet have et fokus her. Der er pt. fokus på at lave evalueringsaktiviteter i projektet og der var planlagt audit, som Horsens sygehus desværre måtte melde mandefald til på 2 af 3 personer, og denne er udskudt til et endnu ukendt tidspunkt. Det vurderes ikke muligt at komme med en vurdering på kommunalt niveau af den betydningen indsatsen har haft for økonomien. 4

5 2. status SUNDHEDSPLAN 2015 Nr.5.3 FÆRRE GENIND- LÆGGELSER Somatik Borgere som udskrives fra Hospitalsenheden Horsens til eget hjem eller korttids- /genoptræningsophold i Skanderborg Kommune. Målgruppen er sårbare borgere som udskrives til komplekse forløb. Det er ofte de patienter/borgere der betegnes Den Ældre Medicinske Patient (DÆMP). 1. Det tværfaglige brobyggerteam bestående af to brobyggere, varetager forløbskoordinering for sårbare borgere indlagt på Hospitalsenheden i Horsens. Borgere og pårørende involveres tidligt i udskrivningsplanlægningen, for at fremme deres aktive medvirken og oplevelsen af tryghed. 2. Der udvikles og implementeres en fælles indsatsplan, for at understøtte at alle fagprofessionelle omkring borgeren arbejder helhedsorienterede og rehabiliterende ud fra fælles mål. Hensigten er at borgeren kan opleve kvalitet og at der arbejdes efter en plan. 3. Der udvikles og implementeres tovholderfunktioner i form af koordinerende fagpersoner omkring borgeren efter udskrivelsen, for at minimere utilsigtede hændelser og for at sikre de rette tværfaglige indsatser hurtigst muligt. for udvidet brobyggerteam o Borgere understøttes til rehabilitering og den rette indsats hurtigst muligt ved udskrivelse. o Borgere og pårørende er trygge og har en oplevelse af kunne klare sig derhjemme, med den rette indsats. o Forebyggelse af genindlæggelser med samme diagnose som ved første indlæggelse. Det tværfaglige brobyggerteam på Horsens Sygehus (somatik) har fungeret siden 1. maj Borgere og pårørende møder brobyggerne på Hospitalet via de hospitalsansatte og via en pjece, der fortæller om muligheden for brobygning i forbindelse med udskrivning. Målgruppen er en gruppe af sårbare ældre, som har stor gavn af, at brobyggerne fra starten af indlæggelsen holder fast i den røde tråd og skaber sammenhæng til den hverdag de udskrives til i eget hjem. I perioden fra 1/ / har brobyggerne været forløbskoordinatorer i 1216 borgerforløb. Ved hvert af disse forløb har brobyggerne koordineret forløbene, tværfagligt og tværsektorielt, herunder bidraget til at borgernes muligheder i kommunen tænkes ind tidligt i indlæggelsen. I de forløb hvor der er større ændringer i borgernes behov efter udskrivelsen, tilbydes borgerne en udskrivningssamtale. For i alt 373 borgere har det været muligt at deltage i en samtale. Borgernes helbredstilstand såvel fysisk som mentalt kan betyde at de ikke kan profitere af en samtale. Så vidt det er muligt involveres pårørende tidligt i udskrivningsforløbet, fordi de ofte viser sig at være en uvurderlig støtte for borgeren i disse komplekse situationer. Desuden skaber det tryghed for pårørende at være involveret og kunne bidrage til det gode forløb. Der har i perioden været muligt at involvere 709 pårørende og der i har perioden fra 1/ og frem været en skærpet opmærksomhed på en registrering af pårørende involvering, hvor registeringen før 1/ måske ikke har været så systematisk. I projektet opfatter man sig som en del af kommunens arbejde med sammenhængende forløb og fokus på rehabilitering. For at det rehabiliterende arbejde kan fungere, er det vigtigt, at det tværfaglige samarbejde 5

6 koordineres, så alle understøtter borgeren i at blive mest muligt velfungerende i eget hjem efter udskrivning. Det er brobyggerens opgave at koordinere de tværfaglige indsatser og opstille de retningsgivende mål, der skal følges op på umiddelbart efter udskrivning ( Fælles indsatsplan ). Herefter er det en koordinerende fagperson (sygeplejerske, terapeut eller bostøtte), der overtager ansvaret for borgerens forløb og iværksættelse af de anbefalede indsatser i den første tid efter udskrivning. Denne funktion er stadig under implementering. Der arbejdes også fortsat med implementering af den fælles indsatsplan (udviklet i projekt Sammenhængende Forløb ). Her afventer man mulighed for at kunne dokumentere en sådan indsatsplan i den elektroniske omsorgsjournal. I starten af året 2016undersøges projektets effekter. Her undersøges borgere og pårørendes oplevelser af udskrivningsforløbene, medarbejdere og leders vurderinger af brobyggerfunktionen samt de økonomiske gevinster. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA) varetager denne evaluering, som ligger klar i aug./sep Der undersøges pt. om Horsens Sygehus vil medfinanser indsatsen. 2. status SUNDHEDSPLAN 2015 Nr.5.4. REDUCERE INDLÆGGELSER MED FOREBYGGELIGE DIAGNOSER 1 Borgere + 65 år i eget hjem med risiko for indlæggelse, med særligt fokus på 3 forebyggelige diagnoser: - Blærebetændelse. - Lungebetændelse. - Fald med funktionsnedsættelse til følge, mistanke om brud. Fokuseret og systematisk indsats for hver af de tre forebyggelige diagnoser. Implementering af systematisk metode til forebyggelses af fald via metode der er evidens for og som har vist effekt i andre kommuner. Her er der fokus på borgerens funktionsniveau (bevægeapparat), ernæringstilstand og væsketilstand (her involveres sundhedspersonale i en tværfaglig indsats). Forebygge udvikling af blærebetændelse via tidlig forebyggelse fx vha. hygiejne, væske og toiletvaner, udover en fokuseret indsats på tidlig opsporing og en hurtig og effektiv indsats ved begyndende symptomer (her involveres kontinensteamet) Forebygge lungebetændelse (involvering af tele KOL). Der tages fx afsæt i Klinisk retningslinje vedrørende identifikation af pludselig nedsat funktionsevne hos den ældre medicinske patient med risiko for indlæggelse med luftvejsinfektion, som er et evidensbaseret materiale. Ledelsesinformation med relevante data følges systematisk af kontraktcheferne med henblik på løbende målretning og kvalificering af indsatserne - At reducere indlæggelser og genindlæggelser på 3 forebyggelige diagnoser: lungebetændelse, blærebetændelse og knoglebrud. - At der er udviklet og afprøvet konkrete metoder til tidlig opsporing og forebyggelse af 1 Forebyggelige indlæggelser: Akut indlæggelse på hospital, som ikke var nødvendig, hvis der var tilbud i kommunen om relevant indsats eller hvis der var mulighed for vurdering af patienten på et højere lægefagligt specialiseringsniveau på et tidspunkt, hvor en afklaring kunne foretages uden indlæggelse.(sundhedsstyrelsens definition fra 2009) Der arbejdes med 13 forebyggelige diagnoser. 6

7 indlæggelser specifikt i forhold til de tre diagnoser. Indsatsen, som skal forebygge indlæggelser på 3 udvalgte områder (blærebetændelse, lungebetændelse og knoglebrud), er endnu kun i sin planlægningsfase for lungebetændelse og for knoglebrud. Aktuelt afdækker indsatsen eksisterende dokumenteret viden og erfaring på de to af de 3 delindsatser. Næste skridt bliver for lungebetændelse og knoglebrud bliver i nov. måned 2015, hvor indsatsen der skal afprøves i ældreområdet, skal i chefgruppen for Ældre med henblik på at sætte begrænsede afprøvninger i gang. Herefter igangsættes en læringsproces, hvor indsatserne afprøves, evalueres for igen at afprøves, (PDCA cirklen = Plan Do Control Act). Når indsatserne (metoderne) virker for en mindre udvalgt gruppe af borgere og medarbejdere, kan de implementeres, så alle borgere får gavn af det. Der stiles efter at være klar til implementering i foråret 2016 på lungebetændelse og for knoglebrud. På Blærebetændelsesområdet er der gang i at afprøve en indsats på Kildegården, der startede i august Der skal i starten af 2016 evalueres på effekten og indsatsen skal evt. implementeres i større skala. Der vil skulle tages stilling til, om der er behov for kompetenceudvikling af medarbejdere for at kunne implementere de udviklede metoder. Der vil herudover kunne tages afsæt i kompetenceudvikling, der allerede er i gang i ældreområdet, vedrørende tidlig opsporing af begyndende sygdom. Det er generelle basismetoder til at reducere indlæggelse med de forebyggelige diagnoser. 7