Lille label,. Identificeret af:.f.~.\.g,nt.rd.l... ~ init. t\:l:l. O Nej Genindl.: d init. d init.. Resumeark. US-& behandl.-ark. Init. Nr.

Transkript

1 E 215 t-' ( Pårørende l relatldner~ nå"n t tllf Pårør. ved, at patienten er indlagt. 'R Ja M~l)nQ~rr~tt~SQrTltU$tand: ~-~_: :/ '/Fa.r Lille label,. ( "\.1 0 Nej dentificeret af:.f.~.\.g,nt.rd.l... ~ init. t\:l:l. O Nej Genindl.: d init. d init.. Udskrivelse planlagt til den: Eget tt.nr. i hjemmet: Andet: Prfmærsundhe Me O Ja O Udlev. til: Andet: nit. nit.. Resumeark US-& behandl.-ark Udskr.-ark LCl..Vr~ UJ Nr. Nr';~'\.:.~ Specielle hensyn Dato ndgår iprojekt program protokol; StaJ1 Slut CAVE: O ngen kendte nit.. HOVEDKORT

2 E ( Patientens (evt. pårør's) oplevelse af & forventninger til den aktuelle indlæggelse Er Nl-rV<06 tx- opex-oj:;\' o-ru..a.1 ~ V'N--$-t ~ o±h~v".- ry\cu'3. om.axtlr- e.tttr~l3~ - o'os kf~ lbjy -ot D Højde: 1;\b&- Vægt:.~ g- 6\ Drikkevaner Fysiske euo...rrl. MAck Selvhjulpen Vægt: (evt. hydreringstilstand) Evt. vaner: Risiko lor udvikling al tryksår Ovnl.Klin. Retning51.) D Vurderetd. Selvhjulpen t" tilstand BM!: Aktuelt Habituel Drikkevaner den (evt. hydreringstilstand) 81. &SelVhjulpen 2.- Hjælplilalt: ~ X l8lselvhjulpen Evt.vaner/hjælpemiddel: g] Vandladningsvaner Primærscreening. se bilag 1 = Vandladningsvaner Afføringsvaner ~je(" screeningsskema D Selvhjulpen clal. al~ Evt. vaner/hjælpemiddel DJa Selvhjulpen 2:Y; 'f -o.hl. Evt. vaner: D ~ D GuidesJstøttes Guideslstøttes til alt: vaner: BM: stillingsskift hud & D selvhjulpen, Evt. 4\0 ttd ~) hjælpemiddel: Evt. hjælpemiddel: temperatur Evt. hjælpemiddel: j Ernærings- D.S-- _,..----~41 Anamneseark 1 af 2 Bilag: Screenings-skemaer/redskaber

3 E ( Mentale tilstand Habituel Aktuelt den til) +l:o cll Er 'P SCl. ~ beh. V'Y\S4eU kof\ +rr c. Y\ ho.,r t>~2.0~ o~. trt~ 03.. til andre en' lc'-~ LC/-.-tU\s-t,cl lo 11.~ Reaktionsect- '.i<j:l..~e..en..l~<j~ ~~5+ei.,er L<o-S}rli- p~v' r~.~ l tm'yn Evrie til at.o Religion,, \., nit ~.s vy' 5yhp. 3<:lom ed; ~ tn-bt<i. er F*: en SYrYlFO be.6kcl fy'\- Sociale status LSoe\ ~J. r'1'\sl..t\ hul'\. -tl.l Modt. S L' o..l Y'\.e... ~ nit d. hcu" \::><11'" V'f'.Sl-cL GL-QlStr o cl +::-crl'-t-ov\-0t 0;' 15.onteresser sut"'cuu..olshj. ~ lije.- t"u LGLse..r. ~-t~kt 'ta-t-hvv\ 5v<-cldl O'"\'Y'\ t\a.r r5,~. -fvl ~/u tttk( sektor~ til primær ~\ijkcl kt,.y+t-.d- &.,..[EJ Netværk J Anamneseark 2 af 2

4 E ( ( 2.10 [81 Ernæringsrisiko Primærscreening Dato/initialer: Vægt: 1. Er BM < 20,S? 2. Har patienten tabt i vægt? 3. Har patienten haft nedsat kostindtagelse? 4. Har patienten belastende sygdom/behandling 1. uge 2. uge 3. uge 4. uge 2. 'i Q N 8f$' Ja/ Nej* * NEJ til alle punkter a) Kost: D Normalkost D Udleveret pjece om normalkost D Gennemgået pjece D Anden kostform _ D Udleveret evt. pjece om anden kostform D Gennemgået pjece Sekundærscreening b) Primærscreening 2 1 x 1/uge G) 2 1 *JA Vægt: Dato/initialer: BM til < 18,5 mindst 1 punkt: 2.20 D Ernæringsrisiko Sekundærscreening Total score Ved total score 1-2: Ved totalscore ;?: 3: Anvend ernæringsplan 2 Anvend ernæringsplan.j Screeningsskemaer/redskaber Side. Bilag 1 bi r '',

5 u ~ 6'((jJd,,

6 E 228 ( '\ ~....L...~ "" ol

7 /z.l_,;-l!,/... /'Cl-'. l/ev.a 0'-, '-4' l./ ' Ol'n. ~VQ,:t Ud ed. (ft~dr,(,. (J..e,V1 V

8 ț ~

9

10 Regionshospitalet Herning Kontinuation side 2 Normal gastroskopi vises til (der er skre re chol. gange ugentlig~ ~ elæge /km Kirurgisk Afdeling Al NDLÆGGELSE 26-årig kvinde indlægges til laparoskopisk kolecystektomi. Allergi ngen kendte. Tåler penicillin, jod og plaster. Tidligere 2003, Herning Sygehus, diagnosticeret skizofreni, er i medicinsk behandling herfor. \ Pt. er i betablokker behandling grundet migræne samt BT-forhøjelse. Aktuelle Pt. har gennem ca. et års tid haft intermitterende mavesmerter samt episoder med opkastninger. Pt. har tendens til sure opstød, er i Lansoprazolbehandling herfor. Har angiveligt diarre intermitterende, intet blod e~ler slim heri. Der har ikke været smerter i den forgangne uge, plejer ellers at have smerter 4-5 gange i ugen. Medicin Tabl. Metoprololsuccinat 50 mg x 1. Tabl. Lansoprazol 30 mg x 1. Tabl. Cipralex 20 mg dagligt. Tabl. Abilify 15 mg x 3. Objektivt God AT. Hverken akut eller kronisk medtaget. Pæne farver. ngen hviledyspnø. Virker let sløvet med lang latenstid. BT 111/56 Puls 51 St. c.:. a. St.p.:.a. Abdomen: Adipøst, blødt og indolent. ngen palpationsørnhed. Normale tarmlyde. Uømme nyreloger. Negativ Murphys tegn. Ekstremiteter: Gode pulse i a. dorsalis pedis bilateralt. ngen øde- K mer. Ordinationer rp. rp. rp. EKG og blodprøver inj. Fragrnin 2500 le s.c. x 1 TED-strømper en/ reservelæge Var egentlig på orlov weekenden over, venter på lap. galde på mandag. Kommer ind pga. nyt galdestensanfald. Er aktuelt smertefri. Det er klinget af på analgetika. RU R G S K A FD E L N G

11 Regionshospitalet Herning Kontinuation side 3 Er derfor for nuværende ingen mistanke til komplikationer. Forbliver herinde er i orden. weekenden over, idet hun er mest tryg ved det, og det _ 'bb OPBRATONSGANGEN * 1. reservelæge GA foretages KJKA21 cholecystectomia laparoscopica Patologi Talrige små til mellemstore sten i galdeblæren. ngen tegn på kolecystitseq. Der er kun en enkelt lille adhærence i bugvæggen mellem ventriklen ud. og forreste bugvæg. Øvrige organer er set og ser normale Procedure Starter med at incidere huden infraumbilikalt, og man indfører Veress kanyle og insufflerer kuldioxid til et tryk på 12 mmhg. Herefter indføres en 12 mm versastepport, optikken indføres, og under synets vejledning sættes en port helt ud lateralt umiddelbart under ribbenskurvaturen samt en 5 mm port ved rectusranden lidt oven over forrige port, og herefter en 12 mm port i midtlinjen sv.t. epigastriet. Herefter fridissekerer man strukturerne sv.t. Calot's trekant, og man har således visualiseret ductus cysticus og a. cystica inden disse påsættes klips. Starter først med at dele a. cystica, idet der sættes 2 klips centralt og 1 perifert og deler mellem den perifere og den midterste klips. Herefter deles ductus cysticus, idet der ligeledes sættes 3 klips, 1 perifert og 2 centralt. Strukturerne deles, og man fridissekerer herefter med hook galdeblæren fra galdeblærelejet. Der har ikke været nogen blødning. Herefter fj. man galdeblæren igennem 10 mm porten. Det er noget tungsindigt grundet alle de sten, hun har i sin galdeblære. Man må med korntang fj. nogle af stenene, før man kan få galdeblæren ud igennem den udvidede portåbning infraumbilikalt. Herefter fj. man de øvrige porte under synets vejledning, og der er ingen portblødning. Der ekssuffleres. Fascien sv.t. det infraumbilikale porthul lukkes med vicryl 2-0 nylon 4-0 i hud Der er lagt Marcain ~%, 20 ml i alt sv.t. port hullerne Der er sat plaster henover Der er umiddelbart præop. givet Gentamicin 240 mg x 1 i.v. Pt. skal ikke have yderligere antibiotika. Operatør: Assistent og supervisor ovl. Pt. må som smertestillende få samt samt Præp. til rp. Panodil 1 g x 4 rp. Diclon Retard 100 mg x 2 rp. Morfin 2,5-10 mg p.n. i.v. mikro * reservelæge - m/ba

12 Regionshospitalet Herning Kontinuation side Ukompliceret laparoskopisk cholecystektomi i går. Synes at hun har noget ondt i dag. Ved objektiv undersøgelse er det udelukkende sv.t. portstæderne, hun er øm. øvrigt blød i maven med naturlige tarmlyde. Fremtræder alment upåvirket, men ligger noget tungt i sengen. Klinisk har man ikke mistanke om, at hun ikke kirurgisk er i orden. Vi aftaler, at hun smertedækkes med, hvad der nu er nødvendigt. Får ikke Diclon, da hun tidligere har haft svie og smerte i maven. nformeres om, at vi regner med, at hun kan udskrives i løbet af i morgen. ndforstået hermed. lk 1. reservelæge Velbefindende Må gerne UDSKRVES starte på job efter bededagsferien overlæge f"/lk K R U R G S K A FD E L N G