Mammografiscreening: falsk positiv III

Transkript

1 SCREENING 599 Mammografiscreening: falsk positiv III Mogens Nabe-Nielsen Mammografiscreening: et neutralt tilbud? Denne artikel er den sidste i en serie på tre. Artikelserien er en let reduceret og omarbejdet udgave af en medicinsk antropologisk undersøgelse, hvor forfatteren, som også er praktiserende læge, undrer sig over den stadig større tendens til undersøgelse og behandling af raske, symptomfrie mennesker. Artikelserien kaster lys over denne tendens. I to tidligere artikler har jeg dels beskrevet den usikkerhed, som er en uundgåelig og uadskillelig ledsager til medicinske fremskridt (inklusive mammografiscreening) (1), og dels redegjort for min interviewundersøgelse af falsk positive kvinder og de negative konsekvenser, de har oplevet i forbindelse med rutinemæssig mammografiscreening (2). I denne artikel vil jeg belyse og redegøre for nogle forhold, der kan forklare, hvorfor en screeningsundersøgelse som rutinemæssig mammografi af raske kvinder iværksættes på trods af bivirkningerne. Til min redegørelse vil jeg benytte medicinsk antropologiske teorier, fremsat af de danske antropologer Jöhncke, Svendsen & Whyte. BIOGRAFI: Forfatter er praktiserende læge i Næstved, og har lavet undersøgelsen som led i en masteruddannelse i sundhedsantropologi ved Københavns Universitet, Institut for Antropologi, FORFATTERS ADRESSE: Købmagergade 9, 4700 Næstved. [email protected] En social teknologisk løsningsmodel De nævnte antropologer beskriver et begreb, som de kalder en»social teknologisk løsningsmodel«(3 s ). Ved en løsningsmodel forstår de en foranstaltning, der er tænkt som løsningen på et bestemt problem, selv om problemet ikke nødvendigvis har haft karakter af et problem, før løsningen blev opfundet. Løsningsmodellen kan i visse tilfælde så at sige definere eller opfinde problemet, det vil sige, at løsningen kan medskabe problemet. Dette argument kan benyttes i forhold til mammografiscreeningsprogrammet, hvor udviklingen af røntgenudstyr har medført, at ganske små kræftknu-

2 600 SCREENING der ved mammografi kan påvises, før de giver symptomer hos den enkelte kvinde. Løsningen, som er mammografiscreening, medskaber altså problemet: små kræftsvulster, der ikke kan føles eller på anden måde giver kvinden sygdomsfølelse, men kun erkendes ved mammografi. Ikke alle lægelige forskere er enige i, at små, symptomløse kræftknuder repræsenterer et problem (4, 5), idet de hævder, om end ikke uimodsagt, at små, symptomløse kræftknuder ikke nødvendigvis udvikler sig til helbreds- eller livstruende kræftsygdom, og at det derfor heller ikke er nødvendigt at undersøge for sådanne. Da de ikke er symptomgivende for den enkelte kvinde, var de under alle omstændigheder ikke blevet et problem, før det blev muligt at foretage mammografisk undersøgelse. Herudover gælder efter Jöhncke et al s teori det forhold, at en løsningsmodel kan have karakter af en»social teknologi«, når den anvendes til (et forsøg på) løsningen af et samfunds- eller sundhedsproblem samtidig med, at den definerer, hvem der kan omfattes af, hvem der udelukkes fra løsningen, og hvilke aktører der i øvrigt aktiveres. Når mammografiscreening benyttes til kvinder i alderen år, hvor 45% af brystkræfttilfældene opstår (6 s. 55), men ikke anvendes til kvinder over 70 år, selv om hyppigheden af brystkræft stiger med alderen, da må der være tale om sundhedsvæsnets og beslutningstagernes vurdering af, hvor pengene er givet bedst ud 1. 1) Ved forhandlingerne i Folketinget stillede nogle partier forslag til beslutning om, at screeningen også skulle omfatte ældre kvinder, der ønskede at blive undersøgt, men dette forslag blev forkastet. Men desuden benyttes løsningsmodellen som social teknologi af beslutningstagerne (implicit eller eksplicit) til at afgøre, hvad der er et problem, hvordan dette problem skal forstås, og hvad der er korrekt og ukorrekt adfærd i denne forbindelse. Ved mammografiscreening er sundhedsvæsnets eksplicitte målsætning at påvise kræft på det tidligst mulige tidspunkt, og når sundhedsvæsnet med en folketingsbeslutning i ryggen udsender en invitation til kvinderne om at lade sig screene, giver eksperter og beslutningstagere dermed udtryk for, hvad der er rationel adfærd for kvinden i den konkrete situation, nemlig at lade sig screene, og signalerer på samme tid, at brystkræft på et»præklinisk«stadium er en sygdom, som bør behandles. For kvinden præsenteres problem og løsning hermed samtidig. Iværksættelsen af screeningsprogrammet er udtryk for, at biologiske strukturer og processer har højeste prioritet, men som jeg har vist i min analyse af de falsk positive i en tidligere artikel i dette tidsskrift (2), er der mange andre (ikkebiologiske) forhold, der hermed negligeres af sundhedsvæsnet. Samtidig bliver det tydeligt, at iværksættelsen af mammografiscreeningsprogrammet repræsenterer et risikoperspektiv, og folketingsbeslutningen om, hvad der skal screenes for, kan tages som udtryk for, at koblingen mellem risiko og fare er kulturelt og socialt bestemt (7 s. 284, 292). Et neutralt tilbud? Ethvert screeningsprogram forudsætter, at en vis (stor) procentdel af målgruppens medlemmer deltager i programmet 2, og sundhedsmyndighedernes ønske om

3 SCREENING 601 påvirkning af målgruppens medlemmer til at deltage ikke kun implicit, men ganske eksplicit (9). Påvirkningen af målgruppen til at deltage kan blandt andet ske ved at benytte en særlig sprogbrug i de pjecer, der anvendes til at informere til kvinderne i forbindelse med invitationerne til mammografiscreening: eksempelvis oplyses i informationspjecen fra det daværende Fyns Amt, at»brystkræft, der opdages i tide, kan helbredes«3 (11 s. 2)! Påvirkningen af målgruppen kan yderligere finde sted på den måde, at offentlige myndigheder (12, 13 s ) og private interesseorganisationer (14) udtaler sig til støtte for et screeningsprogram. Herudover er selve klassificeringen af kvinderne i alderen år som en risikogruppe et magtfuldt signal, som får kvinderne til at se sig selv med nye øjne, idet deres forestilling om sammenhængen mellem at føle sig rask og at være rask anfægtes. Med denne påvirkning efterlader sundhedsvæsnets eksperter og beslutningstagere ikke nogen tvivl om, at kvinder i målgruppen har god grund til at tage risikoen for brystkræft alvorligt, og at den rationelle adfærd er at deltage i screeningerne. Selv om tilbuddet om screening har karakter af en invitation, signaleres klart fra sundhedsmyndighederne, at det er sikkert og ansvarsfuldt at modtage tilbuddet om screening, mens 2) Ifølge Vejborg et al (8 s. 118) er»eu acceptability level«deltagelse af mindst 70% af målgruppens medlemmer. 3) Dette udsagn er formentlig ikke korrekt. Såfremt påstanden var korrekt, burde dødsfald af brystkræft ikke finde sted i en screenet population. I hovedstadsområdet reduceres dødeligheden med 37% (men altså ikke med 100%) blandt dem, der regelmæssigt har deltaget i screeningen (10). det omvendt er uansvarligt og risikabelt at lade være. Hverken informationspjecerne fra hovedstadsområdet eller fra Fyn omtaler de psykologiske reaktioner, der opstår i forbindelse med indkaldelse til supplerende undersøgelser, selv om disse reaktioner er kendt, også af Sundhedsstyrelsen (15, 16, 17 s ). Før tilbuddet om screening bliver fremsat, har kvinden måske ikke gjort sig klart, at brystkræft skulle adskille sig fra andre sygdomme og farer, som er en uundgåelig del af menneskelivet, men når denne sygdom af autoriteterne udpeges som særlig vigtig at beskytte sig imod, kan det være vanskeligt for hende at finde argumenter imod dette synspunkt. Da danskere i almindelighed har en betydelig tillid til sundhedsvæsnet og i høj grad lægger deres liv og helbred i hænderne på dette, er en anbefaling om at deltage i screening en stærk påvirkning. Hvis sundhedsvæsnet hævder, at screening er vigtig og nødvendig, må det være sandt, kunne den enkelte kvinde formodes at tænke. Som beskrevet tidligere (2) har mine informanter gjort sig forskellige tanker om screeningen. Kvinderne ved alle, at man kan blive syg, også af brystkræft, men at det lige netop er denne sygdom, som sundhedsvæsnet har valgt at screene for, har ingen af dem en sikker forklaring på. Når tilbuddet er kommet, kan det ikke ignoreres, for som 2 af kvinderne siger:»jeg ved ikke, om det er en god ide med mammografi det er jo et tilbud, og jeg kan lade være men så får jeg måske dårlig samvittighed. Især hvis jeg opdagede noget bagefter.«(e, 60 år).»det var for dumt ikke at tage imod tilbuddet, hvis der nu var noget; det var

4 602 SCREENING simpelthen for dumt.«(b, 55 år). Derimod har E, 59 år, på baggrund af tidligere oplevelser truffet den modsatte beslutning:»jeg lod være med at tage imod tilbuddet om at blive screenet, da jeg blev 50. Og har ikke fortrudt det et øjeblik«. Tilbuddet om mammografiscreening har altså en vægt og betydning for kvinderne, som gennem en vifte af informationer oplyses om, at de anses for at tilhøre en gruppe, en kategori af kvinder, som har en forøget risiko for sygdom og død. Invitationen til screening er ikke neutral, men en magtfuld påvirkning af kvinderne fra sundhedsvæsnet og beslutningstagerne. Tilbuddet kan ikke blot negligeres, men kræver aktiv stillingtagen for eller imod. Som nævnt i citaterne lige herover, kan tilbuddet hos nogle fremkalde tvivl eller modstand, mens andre kvinder fra starten er positivt indstillet for screening. En kvindes fravalg af anbefalet fornuftig adfærd får et skær af uansvarlighed, som kan koste hende sygdom og død. Et invitation med konsekvenser! Med mammografiscreeningsprogrammet har sundhedsvæsnet og de politiske beslutningstagere en intention om at reducere sygdom og dødelighed forårsaget af brystkræft altså at bibringe kvinder en sikkerhed mod denne sygdom. Min undersøgelse tyder på, at invitationen, som udsendes til kvinderne, som nævnt er en magtfuld påvirkning, som afkræver kvinden en stillingtagen. Implicit informerer invitationen hende om, at hun ikke kan vide sig sikker, selv om hun føler sig rask. Undersøgelsen tyder på, at formidlingen af tilbuddet ikke kan ske, uden at kvindernes livserfaring og syn på liv, helbred og sundhed formes i retning af den medicinske opfattelse, som ved at fokusere på biologiske og anatomiske forhold vedrørende liv og helbred lader andre væsentlige dele af menneskers livsgrundlag ude af betragtning. Herved får ordene tilbud og invitation et indhold, som repræsenterer en betoning af en risiko og fare for de kvinder, der fravælger tilbuddet, og antyder en sikkerhed for de kvinder, som tilvælger screeningstilbuddet. Med andre ord har screeningsprogrammet karakter af en særlig påvirkningssform, som ved at lægge vægt på bestemte former for værdier og se bort fra andre værdier påvirker kvinders handlemuligheder i en bestemt retning. Men når kvinderne undersøges ved screeningen, er de underkastet den uundgåelige usikkerhed, som er alle medicinske undersøgelsers vilkår og hvis konsekvenser ifølge min undersøgelse er voldsomme for de fleste af de kvinder, som indkaldes til supplerende undersøgelser. For den medicinske profession er det selvindlysende og banalt, at der er en usikkerhed ved alle undersøgelser, men for mange af mine informanter er usikkerheden overraskende i det mindste er de overraskede over, at netop de selv skal undersøges ekstra. For de fleste af mine informanter var denne oplevelse massiv og så ubehagelig, at den kan betegnes som en eksistentiel krise, hvor tanker om livets flygtighed og sociale relationers midlertidighed blev aktiveret på samme tid, som en følelse af isolation hos nogle kvinder vanskeliggjorde samtale med andre om disse oplevelser. Selv om det procentvise antal af falsk positive kvinder i hver enkelt undersøgelsesrunde ikke er stort, er det dog en betragtelig del af de

5 SCREENING 603 Foto: Scanpix. kvinder, som deltager i samtlige screeningsrunder fordelt over 20 år, der må forventes at blive indkaldt til ekstra undersøgelser. I hovedstadsområdet drejer det sig om ca. 20% (8 s. 119). Min analyse af kvinder, der er kategoriseret som falsk positive, tyder på, at mens de psykologiske følger af at være indkaldt til supplerende undersøgelser hurtigt fortager sig, efterlader oplevelsen en tvivl og usikkerhed med hensyn til opfattelsen af liv og sundhed. Som nævnt siger en af mine informanter:»man glemmer det aldrig«(2 s. 441) det er ikke blot en tilfældig hændelse i livet. Nogle af mine informanter har tidligere haft en opfattelse af livets uforudsigelighed og tilfældighed som en uomgængelig del af tilværelsen, og accepteret den heraf følgende usikkerhed ved livet, men for flere kvinder står dette perspektiv til forhandling, efter at de har gennemgået supplerende undersøgelser og slutteligt er kategoriseret som falsk positive. Kvinderne har efter denne oplevelse svært ved at frigøre sig fra det medicinske risikoperspektiv. I hovedstadsområdet reduceres dødeligheden af brystkræft som følge af mammografiscreeningen med 25% (10), hvilket efter Kræftens Bekæmpelses skøn svarer til, at der efter en årrække med mammografiscreening vil dø ca. 200 færre kvinder om året af brystkræft, såfremt screeningen havde været landsdækkende (14). Min undersøgelse tyder på, at prisen for denne reduktion i dødelighed er en påvirkning af kvinderne i målgruppen i retning af et medicinsk perspektiv på liv og helbred, hvor tanker om risiko for sygdom kan blive bestemmende for

6 604 SCREENING nutidig og fremtidig handling og adfærd. Denne påvirkning gælder i nogen grad alle kvinder i målgruppen, men i særdeleshed for dem, som har oplevet at være falsk positive. Når sundhedsvæsnet på eget initiativ ønsker at påvirke raske kvinder til at agere for at opnå sikkerhed ved hjælp af mammografiscreening, kan denne påvirkning som nævnt ovenfor ikke ske uden at underforstå, at fravalg af sundhedsvæsnets tilbud medfører usikkerhed. Som det er fremgået af min undersøgelse, kan det omvendte paradoksalt nok blive tilfældet: sundhedsvæsnets intention om sikkerhed kan erstattes af manifest og blivende usikkerhed og tvivl hos den enkelte kvinde! Diskussion Når debatten for og imod mammografiscreening mellem sundhedsprofessionelle (læger) finder sted, har denne debat tidligere i det væsentligste været koncentreret om, hvorvidt det er bevist eller ej, at screeningen reducerer dødeligheden af brystkræft. Denne debat om tal har været uforsonlig (4 s , 18, 19 s. 5) og langvarig, men synes at aftage, vel nok fordi der er opnået enighed om, at dødeligheden af brystkræft reduceres i et eller andet omfang som følge af screeningen. I den professionelle debat blandt læger har diskussionen om andre forhold ved screening derimod ikke nogen fremtrædende plads. Fortalerne af screening nedprioriterer de psykologiske påvirkninger og ændringer i perspektiv på liv og helbred, som mammografiscreening kan medføre for kvinderne i målgruppen, og som er min undersøgelses hovedinteresse. Debatindlæg i Ugeskrift for Læger om de ulemper ved screening, som vedrører psykologiske aspekter, og det, som i debatten kaldes sygeliggørelse (20), medfører ikke eller kun i begrænset omfang diskussion eller modsigelser 4. Måske skyldes det, at begreber som»sygeliggørelse«og»ændring af en patients livserfaring og -perspektiv«ikke har nogen mening eller forståeligt indhold i den medicinske sprogbrug og af samme grund ikke medfører nogen debat! Dette kan sikkert i et vist omfang tages som udtryk for, at den medicinske videnskab er reduktionistisk og har en tilbøjelighed til at se bort fra»sociale, kulturelle og biografiske forklaringer«, og at dette især gælder højt specialiserede medicinske discipliner (21 s. 180). I den aktuelle sammenhæng betyder dette, at det lægelige paradigme tilgodeser og fremmer udvikling af ekspertise på det naturvidenskabelige område, og at diskussioner om følelsesmæssige forhold og holdningsmæssige perspektiver på liv, helbred og eksistens betragtes som uvedkommende, uinteressante eller irrelevante. Ligeledes kan fokuseringen på gevinsten (reduktionen af dødelighed) og den manglende debat om, hvilken betydning man skal tillægge ikkenaturvidenskabelige forhold, illustrere en kamp mellem ideologier og en magt til at sætte dagsorden. I en tidligere citeret artikel beskriver den engelske 4) Af 80 hits fundet ved søgning i november 2006 på»mammografiscreening«i Ugeskrift for Lægers database fra 2001 til 2006 omhandler adskillige indlæg diskussioner om den statistiske vurdering af virkningen af mammografiscreening. Derimod medfører de få indlæg, der har været bragt om de psykologiske, følelsesmæssige og holdningsmæssige virkninger på kvinderne ved at blive screenet eller ved af blive indkaldt til supplerende undersøgelser, stort set ingen diskussion eller debat.

7 SCREENING 605 antropolog Thomas Malaby dette forhold, som han kalder politics of contingency: en tilfældig hændelse vil oftest kunne forklares eller forstås på forskellige måder, og muligheden for at komme til orde og give sin forklaring er ofte et spørgsmål om Foto: Scanpix. magt (7). Når screening anskues ved hjælp af dette begreb, bliver det klart, at den herskende medicinske ideologi virkelig er herskende, og at denne ideologi tilgodeser og fremmer nogle værdier og tanker (risikoreduktion ad naturvidenska-

8 606 SCREENING belig vej) mere end andre (sociale, kulturelle og biografiske forhold). Sammenlagt medfører dette, at det er i pagt med det lægevidenskabelige paradigme at anbefale screening, når først der er dokumenteret en positiv virkning på sygdom og død. Den positive virkning på dødeligheden benyttes af Sundhedsstyrelsen som begrundelse for fortsat screening, selv om samme styrelse som tidligere nævnt er bekendt med negative konsekvenser af heraf (13 s. 29, 15, 16). Ved at sætte en dagsorden og ved at fastholde screening som et tilbud, der skal udsendes til raske kvinder i en bestemt aldersklasse, vælger sundhedsvæsnet som helhed derfor en social teknologisk løsningsmodel, som har vidtrækkende betydning for alle kvinder ved som beskrevet at påvirke og ændre livserfaring og -perspektiv, og som muligvis får indflydelse på deres interaktion med sundhedsvæsnet også på andre områder. I sidste ende bliver det kvinderne i målgruppen, der ved deres individuelle valg for eller imod screening afgør, om programmet vil fortsætte. Kvinderne kan inddrage andre aspekter i deres afgørelse end en reduktion af dødelighed. Falder deltagerprocenten under en vis tærskel, opfylder programmet ikke sine egne eksistensbetingelser. Konsekvenser for arbejdet i almen praksis? Med min undersøgelse har jeg argumenteret for, at mammografiscreening kan betragtes som en social teknologisk løsningsmodel, som sundhedsvæsnet i samarbejde med andre beslutningstagere iværksætter over for en bestemt gruppe mennesker, som tillægges en bestemt risiko, og at kvinderne, der modtager invitationen, og specielt de, som bliver kategoriseret som falsk positive, ikke kan forblive upåvirkede af denne foranstaltning. I det omfang de tidligere har levet med usikkerhed som et konstituerende vilkår i tilværelsen, som man måtte acceptere, er dette livsperspektiv for flere af mine informanters vedkommende blevet formet i retning af det medicinske risikoperspektiv. Ifølge dette perspektiv ligestilles usikkerhed og risiko, og risiko skal elimineres. Tilegner kvinderne sig dette synspunkt, må man forvente, at ikke kun deres perspektiv, men også deres adfærd vil ændres, nemlig i retning af øget kontakt til sundhedsvæsnet ved usikkerhed om deres helbredstilstand. At dette ikke kun er en tænkt mulighed, fremgår af interviewet med min informant L, 61 år, som kontaktede mammografiscreeningsklinikken, når hun havde holdt sin fødselsdag hvert andet år for at sikre sig, at hun ikke var blevet glemt. Dette skyldtes vel at mærke ikke, at hun havde symptomer, som medførte, at hun følte sig syg. Aktuelt screenes for livmoderhalskræft over hele landet og for brystkræft i hovedstadsområdet, på Bornholm, på Fyn og i Vestsjælland. Herudover er screening for tyktarmskræft under indførelse. Ifølge Kræftens Bekæmpelse har 1 2 procent af personer over 50 år blod i afføringen, og ved at kikkertundersøge tyktarmen hos dem finder man kræftknuder hos procent. Screening for tarmkræft hos personer over 50 år medfører, ifølge Kræftens Bekæmpelse, at risikoen for at dø af sygdommen nedsættes med procent (22). Her er gruppen af personer, der skal indkaldes til supplerende undersøgel-

9 SCREENING 607 ser, på 1 2 procent, og det fremgår, at procent efterfølgende kan frikendes for kræft som falsk positive. Altså er andelen af falsk positive mennesker højere end det er tilfældet ved mammografiscreening. Men en del af disse vil formentlig have haft tanker og oplevelser som mine informanter og revidere deres syn på liv og helbred. De screeningsprogrammer, der udvikles af sundhedsvæsnets forskellige aktører og præsenteres for os i de kommende år, vil sikkert ligne mammografiscreeningsprogrammet på samme måde, som screeningen for tarmkræft gør. Såfremt denne formodning holder stik, mener jeg, at man kan forvente en udvikling, som dels påvirker befolkningen til en opfattelse af, at ikke deres egne fornemmelser men kun sundhedsvæsnets screeninger og andre undersøgelser afgør, om de er raske eller ej, og dels og som følge heraf medfører en øget tendens til at søge læge for banale symptomer, som tidligere kunne negligeres i sikker forvisning om, at langt de fleste af disse ville forsvinde af sig selv i løbet af kort tid. Min vejleder, antropolog, ph.d. Mette Nordahl Svendsen, takkes for hjælp til udarbejdelse af det masterspeciale i sundhedsantopologi, som denne artikelserie er en reduceret og let omarbejdet udgave af. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Nabe-Nielsen M. Mammografiscreening: falsk positiv I. Månedsskr Prakt Lægegern 2007; 85: Nabe-Nielsen M. Mammografiscreening: falsk positiv II. Månedsskr Prakt Lægegern 2007; 85: Jöhncke S, Svendsen MN, Whyte SR. Løsningsmodeller. Sociale teknologier som antropologisk arbejdsfelt. I: Hastrup K, ed. Viden om verden. En grundbog i antropologisk analyse. København: Hans Reitzels forlag, Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for brystkræft et tveægget sværd. Ugeskr Læger 2005; 167: Dige U. Et forslag til Lars Løkke Rasmussen. Ugeskr Læger 2005; 167: Axelson C. Cancer mammaes naturhistorie. I: Mammografiscreeningen i Fyns Amt En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Version 1.0., marts Malaby TM. Odds and ends: risk, mortality, and the politics of contingency. Cult Med Psychiatry 2002; 26: Vejborg I, Olsen AH, Jensen M-B, Rank F, Tange UB, Lynge E. Early outcome of mammography screening in Copenhagen J Med Screen 2002; 9: Rådet for den Europæiske Union. Rådets henstilling af 2. december 2003 om kræftscreening. EU-tidende nr. L 327 af 16/12/2003 s LexUriServ/LexUriServ. do?uri=celex:32003h0878:da:html. 10. Olsen AH, Njor SH, Vejborg I et al. Breast cancer mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening: cohort study. BMJ 2005; 330(7485): Hvorfor mammografiscreening? Odense: Fyns Amt, Lov om ændring af lov om sygehusvæsnet (Lov nr af 29. december 2003). A1999/ htm /oktober Kræftplan II. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsatsen mod kræft. København: Sundhedsstyrelsen, Screening for brystkræft. København: Kræftens Bekæmpelse, alt+om+kraeft/kraeftsygdomme/bryst/ screening+for+brystkraeft.htm. Sidst ændret: Ny MTV-rapport om mammografiscreeningsprogrammet på Fyn. København: Sundhedsstyrelsen, nyheder/mamografiscreening_mtv_2004. aspx?lang=da. 16. Mammografiscreeningen i Fyns Amt 1993

10 En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Version 1.0., marts Jensen AB, Christensen S. Psykosociale følger af mammografiske screeningsprogrammer. I: Mammografiscreeningen i Fyns Amt En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Version 1.0., marts Vejborg I, Kroman NT, Christensen P, Mouridsen HT, Flyger H. Mammografiscreening endnu en gang. Ugeskr Læger 2005; 167: Christiansen P. Bilag 9.1 B Brystkræft. I: Kræftplan II. København: Sundhedsstyrelsen, Andersen C. For en sikkerheds skyld. Ugeskr Læger 2006; 168: Atkinson P. Discourse, description and diagnosis: reproducing normal medicine. In: Lock M, Gordon DR, eds. Biomedicine examined. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, Screening for tarmkræft. København: Kræftens Bekæmpelse, alt+om+kraeft/kraeftsygdomme/tyktarm/scree ning+for+tarmkraeft+1.asp /januar 2006.