Alice Kongsted ULRUS - UDVIDET LÆNDERYG UNDERSØGELSE

Transkript

1 Alice Kongsted ULRUS - UDVIDET LÆNDERYG UNDERSØGELSE

2 KLASSIFIKATION & ULRUS SYSTEM Mekanisk Diagnostik & Terapi Behandlingsrettet klassifikation Muskulær kontrol Strukturbaseret klassifikation TÆNKT TIL AT: Guide behandlingsvalg Guide behandlingsvalg Guide behandlingsvalg Støtte diagnose ULRUS = Strukturbaseret klassifikation Differential diagnostiske tests Screening for prognostiske faktorer

3 UDVIDET LÆNDERYGUNDERSØGELSE Hvorfor en standardiseret undersøgelse? Ensartet kvalitet Fælles sprog mht. diagnose

4 UDVIDET LÆNDERYGUNDERSØGELSE Hvorfor en standardiseret undersøgelse? Ensartet kvalitet Fælles sprog mht. diagnose Hvorfor netop ULRUS? Ønske om ensartet diagnose Velkendte elementer fra biomedicinsk undersøgelse Vist at kunne anvendes i kiropraktor praksis Acceptabel enighed om diagnoser Ser ud til at relatere til prognose

5 ULRUS ELEMENTER Neurologisk undersøgelse Nerverods-påvirkning End-range tests (MDT) Spinal stenose kriterier Diskogen smerte Dysfunktionssyndrom Posturalt syndrom Spinal stenose SI- leds tests SI-leds smerte Muskel palpation Facetleds kriterier Nervetension tests Myofasciel smerte Facetleds-smerte Abnorm nervetension Non-organiske tegn Abnormt smertesyndrom

6 LIDT OM TAL... Likelihood ratios +LR = Ændret sandsynlighed for sygdom hvis test er positiv -LR = Ændret sandsynlighed for sygdom hvis test er negativ Positiv test 45% af patienter med positiv test har grøn lidelse Negativ test 3% af patienter med negativ test har grøn lidelse 15% af alle patienter har grøn sygdom +LR = 3 - LR = 0.2

7 ULRUS ELEMENTER Neurologisk undersøgelse STRAKT BENLØFT / OMVENDT LASEGUE MUSKELKRAFT 5: Normal styrke 4: Svækket styrke; kan MUSKELKRAFT yde modtand 3: Aktiv bevægelse men kun mod tyngden 2: Aktiv bevægelse hvis tyngden er elimineret 1: Synligt muskelspil, men ingen aktiv bev. 0: Ingen synlig eller palpabel kontraktion REFLEKSER L4: Patella / L5: Haser / S1: Achilles SENSIBILITET

8 ULRUS ELEMENTER STRAKT BENLØFT Sensitiv = de fleste med NRP har positiv test Ikke specifik = mange med positiv test har ikke NRP Neurologisk undersøgelse MUSKELKRAFT MUSKELKRAFT Specifik = nedsat kraft oftest lig med NRP Ikke sensitiv = mange med NRP har ikke nedsat kraft REFLEKSER Specifik Ikke sensitiv SENSIBILITET Specifik Ikke sensitiv

9 ULRUS ELEMENTER Spinal stenose Kriterier for spinal stenose Bensmerter dominerer over rygsmerter Symptomer mindskes i siddende eller gangdistancen øges når ryggen flekteres Bedste stilling er siddende eller værste stilling er stående/gående Andre relevante: alder > 65 år bredsporet gang smerte til lår ved ekstension > 30 sekunder

10 ULRUS ELEMENTER Spinal stenose Kriterier for spinal stenose Bensmerter dominerer over rygsmerter Symptomer mindskes i siddende eller gangdistancen øges når ryggen flekteres Bedste stilling er siddende eller værste stilling er stående/gående EVIDENS? smertefri i siddende +LR = 7 ældre patienter med bensmerter 90% specificitet bedring i fleksion +LR = 6 neurogen claudicatio -LR = 0.2

11 ULRUS ELEMENTER End-range test Mekanisk Diagnostik McKenzie Gentagne bevægelser Reducerbar disk smerte Ikke reducerbar disk smerte Dysfunktion Posturalt syndrom Centralisering = øget sandsynlighed for diskogen smerte +LR: % af kroniske patienter med centralisering har positiv diskografi Centralisering = positiv prognostisk faktor Mindre intens smerte Bedre funktion Lavere risiko for operation Retningspræference -> større effekt af retningsspecifikke øvelser sammenlignet med manipulation og stabiliserende øvelser

12 ULRUS ELEMENTER End-range test Mekanisk Diagnostik McKenzie Gentagne bevægelser Kiropraktor patienter fulgt 12 uger efter 1. besøg: Disk smerte gn. snit 35 dage med smerte Dysfunktion gn. snit 19 dage med smerte

13 ULRUS ELEMENTER SI-leds tests SI-leds smerte thigh thrust Gaenslen s test distraction Thigh thrust Gaenslen /bækkentorsion Separation compression Kompression sacral thrust Sacral thrust

14 ULRUS ELEMENTER SI-leds tests SI-leds smerte Smerteprovokations tests 3:5 positive +LR = LR = ingen obj. us Husk testene siger IKKE noget om årsag - løshed, låsthed, inflammation... Sandsynlighed for SI-led andel ved 3 pos. tests ingen centralisering og 3 pos. tests

15 ULRUS ELEMENTER Facetled Facetleds kriterier Lændesmerter dominerer over bensmerter Ingen centralisering Smerte ved kombineret ekstension / rotation + min. 2 af: alder > 50 år smerte mindst i gående eller i siddende paraspinal debut

16 ULRUS ELEMENTER Facetled Facetleds kriterier Lændesmerter dominerer over bensmerter Ingen centralisering -LR = 0 Smerte ved kombineret ekstension / rotation -LR = 0 + min. 2 af: alder > 50 år +LR = 3 / -LR=0.5 smerte mindst i gående eller i siddende +LR = 3 / -LR=0.7 paraspinal debut +LR = 3 / -LR=0.4 Kronisk LBP - 10% facet smerte

17 ULRUS ELEMENTER Muskelpalpation Myofasciel smerte Palpation af smertefuldt punkt i et stramt bånd i en muskel reproducerer kendte symptomer i karakteristisk udbredelse Trigger punkter reliabilitet af klinisk fund dårligt undersøgt TPs har ændret ekko-signal og blod-flow på ultralyd

18 ULRUS ELEMENTER Abnorm nervetension Abnorm nervetension Strakt benløft Slump test N. Femoralis test

19 ULRUS ELEMENTER Abnormt smertesyndrom Non-organiske tegn Simuleringstests: cervikal kompression, simuleret rotation Afledning Udbredt ømhed Overreaktion Non-anatomisk symptom udbredelse Non-organiske tegn betyder IKKE at der ikke er fysisk lidelse Non-organiske tegn = dårligere prognose

20 ULRUS ELEMENTER Differential-diagnostiske undersøgelser Vurdering af almen tilstand og ernæringstilstand Rektal undersøgelse Perianal sensibilitet Perianal refleks Sphincter tonus Dyb anal reflesks Puls UE Hofteundersøgelse Blodtryk Abdominal palpation

21 AFRAPPORTERING Klassifikation ICPC-2-DK Vurdering i tekst Diskogen smerte L84 Rygsyndrom uden smerteudstråling L86 Rygsyndrom med smerteudstråling Diskogene smerter uden tegn på nerverodspåvirkning Nerverodspåvirkning L86 Rygsyndrom med smerteudstråling Nerverodspåvirkning af højre/venstre X rod Spinalstenose L86 Rygsyndrom med smerteudstråling Central spinalstenose / Foraminal stenose Dysfunktion L84 Rygsyndrom uden smerteudstråling L86 Rygsyndrom med smerteudstråling Uspecifikke mekaniske lænderygsmerter Posturalt syndrom L84 Rygsyndrom uden smerteudstråling Smerter udløst af uhensigtsmæssige belastninger, ingen mistanke om vævsskade SI-leds smerte L84 Rygsyndrom uden smerteudstråling L86 Rygsyndrom med smerteudstråling Uspecifikke mekaniske smerter lokaliseret til højre/venstre sacroiliacaled Facetledssmerte L84 Rygsyndrom uden smerteudstråling L86 Rygsyndrom med smerteudstråling Uspecifikke mekaniske lænderygsmerter, mest sandsynligt fra facetled

22 UDVIDET US - IKKE FULDSTÆNDIG VURDERING BIO PSYKO SOCIAL

23 SPØRGESKEMAER START back screening tool Nej Ja 1. I løbet af de seneste 2 uger har mine rygsmerter bredt sig ned i mit/mine ben 2. Jeg har haft smerter i mine skuldre eller nakke i løbet af de seneste 2 uger 3. Jeg har kun gået korte afstande på grund af mine rygsmerter 4. I løbet af de seneste 2 uger har jeg klædt mig langsommere på end normalt på grund af rygsmerter 5. Jeg føler det er usikkert for en person i min tilstand at være fysisk aktiv 6. Mine rygsmerter gør mig bekymret meget af tiden 7. Jeg føler mine rygsmerter er forfærdelige, og de aldrig bliver bedre 8. Jeg har generelt haft svært ved at nyde alle de ting, som jeg plejer at nyde 9. Hvor generende har dine rygsmerter været de seneste 2 uger? Slet ikke Lidt Middel Meget Ekstremt

24 SPØRGESKEMAER START back screening tool Dansk kiropraktor praksis

25 SPØRGESKEMAER START back screening tool Dansk kiropraktor praksis Fortsat aktivitets-begrænsning efter 6 måneder UK primær praksis 78% 53%

26 SPØRGESKEMAER Roland Morris Disability Questionnaire - eksempler Ja Nej 1. Jeg bliver hjemme det meste af tiden på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 2. Jeg skifter ofte stilling i et forsøg på at gøre det behageligt for ryg og ben 3. Jeg går langsommere end sædvanligt på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 7. Jeg kommer langsommere i tøjet end sædvanligt på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 8. Jeg står kun op i kort tid på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) Dansk kiropraktor praksis (0-23 skala): Median score = 12 25% højeste 16 10% højeste 19

27 SI- leds smerte Spinal stenose Nerverodspåvirkning Dysfunktion Sygdoms-opfattelse Sindstilstand Myofasciel smerte Diskogen smerte Håndtering Posturalt syndrom Facetleds smerte Sociale relationer Abnorm nervetension Abnormt smertesyndrom Sygemelding

28 SI- leds smerte Nerverodspåvirkning Spinal stenose Myofasciel smerte Posturalt syndrom Dysfunktion Facetleds smerte Diskogen smerte Svarer det til dine grupper? Er ULRUS mangelfuld eller for omfattende? Er ULRUS relevant for alle lændepatienter? Mangler din undersøgelse noget for at svare til ULRUS? Mangler din undersøgelse andet? Abnorm nervetension Abnormt smertesyndrom

29 SI- leds smerte Nerverodspåvirkning Spinal stenose Myofasciel smerte Posturalt syndrom Dysfunktion Facetleds smerte Diskogen smerte Hvad skal der til for at du kan implementere nye elementer? Lære nye færdigheder? I eftermiddag På andre kurser Af kolleger Øve rustne færdigheder? Betem dig for hvilken nye test du bruger på alle Afsæt tid til at øve med kolleger Abnorm nervetension Abnormt smertesyndrom Diskutere kliniske eksempler? Afsæt tid til at se patienter fælles LAV EN PLAN FOR HVORDAN I VIL GØRE DET HOS JER

30 UDVALGTE REFERENCER Petersen T. Inter-tester reliability of a new diagnostic classification system for patients with non-specific low back pain. Aust J Physiother. 2004;50(2): Petersen T. Diagnostic classification of non-specific low back pain. A new system integrating patho-anatomic and clinical categories. Physiotherapy Theory and Practice 2003; 19: Kjær P. Rapport om klassifikation af personer med uspecifict rygbesvær. Nordsteen J. Lumbal nerverodspåvirkning. Undersøgelse og behandling med udgangspunkt i kiropraktorpraksis. Hancock MJ. Systematic review of tests to indetify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J Oct;16(10): Laslett M. Clinical predictors of screening lumbar zygapophyseal joint blocks: development of clinical prediction rules. The Spine Journal 6 (2006) Suri P. Does this older adult with lower extrmity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA 2010 Dec 15; 304(23): Hill JC. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum May 15;59(5): Hill JC. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet Oct 29;378(9802): Kongsted A. Feasibility of the STarT back screening tool in chiropractic clinics: a crosssectional study of patients with low back pain. Chiropr Man Therap Apr 28;19