Den komplekse rygpatient

Transkript

1 Den komplekse rygpatient - en kommunikativ og kognitiv tilgangsvinkel Lars Morsø Fysioterapeut, MPH, Ph.D. studerende

2 Baggrund Komplekse problemstillinger Heterogen gruppe Prognosen er meget svær at forudsige

3 Baggrund Hvordan identificerer vi vigtige faktorer? Observerer, udspørger, undersøger Strukturer, genkender, hypotesegenererer Ræsonnerer, udvælger, vurderer

4 To patienter fra klinikken Birthe, 48 år, voksne børn, arbejder deltid på kontor. 5 år med episodevise tilbagevendende rygsmerter, som regel remission uden behandling (enkelt forløb sidste år uden effekt) Nuværende episode startede for 5 uger siden, gradvist indsættende. EL har ordineret Diclofenac, konstateret slid i hænder og venstre knæ, forhøjet blodtryk og type II diabetes. Smerte niveau er 5/10, lokaliseret til columna lumbalis, ingen refereret smerte. Primær klage: Vanskeligheder med at sove, manglende forbedring i smerte over en måned. Tænker på at opgive deltidsarbejde, stoppet børnepasning af barnebarn (2 dage / uge). US: Temmelig overvægtig, men kropsholdning OK. Reflekser, kraft, sensibilitet, SLR - alle i.a. Hun ønsker at få svar på hvorfor hun har så mange smerter og hvad hun selv kan gøre for at få det bedre Jens, 55 år mand, ingen børn, arbejder på fuld tid som en service ingeniør. For 10 år siden en lignende ryg episode, men har været smertefri imellem episoderne. Nuværende episode startede for 2 uger siden, efter et tungt løft på arbejde - han følte, at det gav et knæk. EL har ordineret Diclofenac & Tramadol, og 2 ugers sygemelding, der er ved at være gået. I øjeblikket smerte på 7/10, i bedring, men stadig alvorlig ned på bagsiden af højre ben til crus. Væsentligste klage er dunkende smerter i benet, især om natten i hamstrings området. Han er usikker på, hvornår han skal vende tilbage til arbejdet, da han har en masse kørsel. Ses af EL igen. US: Let overvægt, moderat lateral forskydning af ryggen til venstre, synlige muskelkramper hø UE, reflekser og kraft i.a. OK, nedsat sensibilitet på højre side sv.t. L5 (ingen prikken og stikken), SLR positive højre side (60 gr.). Ingen røde flag, ingen bugpresse aggravation ved host og nys

5 To patienter fra klinikken Hvem skal proriteres behandlingsmæssigt? Hvem kræver mest behandling? Hvilken patient kræver mest ekspertice? Hvem har den bedste prognose?

6 Baggrund Forskellighed i tolkning af problemstilling Forskellighed i vægtning af problemstilling Forskellighed i planlægning af behandlingstiltag

7 Klinisk ræsonering Baggrund Godt til afgrænsede problemstillinger Tendens til favorit diagnoser Meget variation mellem behandleres ræsonering Spørgeskemaer Detaljeret kendskab til bestemt faktor unidimensionelle (hvis de er det!) Standardiseret men ofte ikke valideret Afdækker ikke samspil mellem problemstillinger, unuancerede Lange og tidskrævende..så måske en kombination????... (Hill 2008)

8 Baggrund Anamnese Undersøgelse Screening

9 STarT Back Tool -et screeningsredskab til forudsigelse af prognose og guidence til målrettet behandling

10 Baggrund for STarT Opgør med one-size fits all tankegangen Udvikle et Klinisk Redskab til Statificering Differentiere behandling til forskellige subgrupper Øge evnen til at genkende psykosociale faktorer Integrere relevante biopsykosociale faktorer i behandlingen

11 Krav til STarT Kort, simpelt og praktisk Skulle indeholde modificerbare faktorer Guide relevante behandlingsmæssige overvejelser Være evidensbaseret (så vidt muligt)

12 Hvad er STarT egentlig for noget? STarT = Subgroups for Targeted Treatment Screenings Skema til patienter med uspecifikke lændesmerter (+/-bensmerter) Udviklet til primærsektor Patient spørgeskema med 9 spørgsmål. Inddrager biopsykosocial faktorer (smerte, funktion, angst, kat., dep.) Vurdering af sandsynlig prognose Guide til målrettet behandling

13

14 Totalscore score 3 eller mindre 4 eller mere Subscore 3 eller mindre 4 eller mere Lav kompleksitet Medium kompleksitet Høj kompleksitet

15 Klassifikations grupper Low Medium High Kompleksitet Rådgivning Information Vejledning Afslutning Rådgivning, fysisk tilgang Information Vejledning Henvisning til behandling med fysisk fokus Rådgivning, fysisk og kognitiv tilgang Information Vejledning Henvisning til behandling med fysisk og psykosocialt fokus

16 Oversættelse Indhold af Ph.D projektet Intern validering Prædiktiv og ekstern validitet af STarT i primærsektor Sammenligning af den psykosociale profil hos patienter i primær og sekundær sektor Prædiktiv validitet af STarT i sekundærsektor

17 Oversættelse og Intern Validitet STarT kan klassificere patienter i relevante og uafhængige grupper Omhyggelig oversættelses- og valideringsproces fra engelsk til dansk Er acceptabelt at bruge for både patienter og klinikere STarT er anvendeligt i Dansk primær sektor

18 Prædiktiv værdi i primær sektor Formålet med dette delstudie var at teste den prædiktive og eksterne validitet af den danske udgave af SBT i primærsektor og sammenligne resultaterne med den engelske udgave af SBT

19 Prædiktiv værdi i primær sektor Metode. Dansk primærsektor cohorte (n=344) Data ved BL og 3 md opfølgning SBT score ved BL RR/OR for dårlig prognose på påvirket funktion afhængig af SBT Score Sammenligning med engelske resultater

20 Proportions Prædiktiv værdi i primær sektor Relativ risiko for dårlig prognose ved 3 måneder 100% 90% 80% 70% 60% Relative Risk 2.7 [1.8; 3.8] Relative Risk 2.4 [1.7; 3.4] Relative Risk 3.1 [2.5; 3.9] Relative Risk 4.5 [3.6; 5.6] 50% 40% 30% 20% 10% Relative Risk 1* Relative Risk 1* 0% DK UK

21 Odds Ratio Prædiktiv værdi i primær sektor Øget Odds for dårlig prognose ved 3 måneder Justeret model OR 15,85 OR 16, OR 8,16 OR 5, DK UK

22 Prædiktiv værdi i primær sektor Konklusion SBT kan anvendes som klassificeringsredskab i primær sektor Klassificering af patienter i low og medium risk var ens på tværs af dansk og engelsk primærsektor Efter justering var klassificering af patienter i high risk ens på tværs af dansk og engelsk primærsektor

23 Øvrige studier Kan bruge til primærsektor hvad med sekundærsektor? Har patienter samme psykosociale profil på tværs af sektorer? Hvordan indvirker format på besvarelse? Nytter det at bruge STarT?

24 STarT Back trial Ændring af lægernes henvisningsmønstre Signifikant effekt på RMDQ ved 4 & 12 mdr. Sundheds og Sociale udgifter

25 Effekt på henvisnings mønster Effekt på udgifter STarT i gr. (STarT score kendt) Kontrol gr. (STarT score ukendt) Prævalens Gruppe Lav 26% 49% 7% Med 46% 46% 98% Høj 28% 68% 100% Effekt på outcome 34 i sundhedsudgifter 675 i sociale udgifter Signifikant forbedring af: Smertehåndtering Sygedage Selvvurderet generelt helbred Patienttilfredshed Vurdering af livskvalitet

26 Anvendelse i DK Indskrevet i Patientforløbsprogrammet for Region Syddanmark Der er udviklet en elektronisk version af STarT STarT er i færd med at blive implementeret hos praktiserende læger via Datafangst

27 Perspektiv Åbner mulighed for at inddrage skemaet i daglig praksis Understøtte klinisk ræsonering Fælles sprog Klassificering uden specifik tilknytning til koncepter Mangler at teste validiteten af de forskellige formater Mangler at reproducere det engelske RCT Mangler at tilpasse screening til sekundær sektor

28 Workshop 1

29

30 Anamnese - den kommunikative tilgang

31 Definition af Kommunikation Menneskelig kommunikation er evnen til at forstå hinanden ved hjælp af verbale og non-verbale færdigheder: At dele viden eller udveksle tanker, følelser eller ideer i tale, skrift, fagter ect. (Collins 1992)

32 Hvorfor betyder kommunikation noget? Færre klager - Færre klagesager De fleste klager skyldes dårlig/manglende kommunikation ikke pga dårlig behandling Færre fejl Bedre diagnostisk præcision Større patientforståelse Bedre anknytning til behandling Bedre outcome Højere patient og behandler tilfredshed (Avery 1986, Kohn 1999, Maguire & Pitceathly 2002, Scopp 2000)

33 Hvad forhindrer en god anamnese? Lukkede spørgsmål Ledende spørgsmål Fast dagsorden (manglende opfølgning på patientsvar) Forudindtaget stilling Blokering Bagatellisering af patientbekymring Flere spørgsmål på en gang Anvendelse af slang eller faglige termer

34 Normal praksis Strukturet og specifik dataindsamling Opfordring til præcise og objektive svarangivelser Tidsafgrænset anamnese Interview efter skema Vægtning af biomedicinsk information Opnåelse af informationsmætning er vigtig Vægt på den viden som behandleren synes er vigtig

35 Kommunikative overvejelser Overordnede Overvejelser Identifikation af patientens problemstilling Forstå patientens problemstilling

36 Praktiske overvejelser Omgivelser Ro, tid, lokale, placering, etc. Skab rapport Afstem sprogbrug, stemmeføring, kropssprog, øjenkontakt, interesse, aktiv lytning, nik, spejl, smil, gestikuleren Skab tillid Udvis troværdighed, empati, nærvær, accept, undgå moralisering og fordømmelse

37 Overvejelser omkring patienten Forestillinger Fysioterapi er action præget Fysioterapeuter har travlt Kender årsagen (fastlagt tro på årsagssammenhæng) min egen skyld Blive anset som utilstrækkelig eller dum Forventninger Behandling betaler jo for det Fysisk indgangsvinkel

38 Egne overvejelser (behandleren) Manglende erfaring Manglende støtte Vane Ingen tradition for udvikling af kommunikation (mange manuelle værktøjer) Ingen organiseret feedback/supervision Mønstergenkendelse (ofte et fysisk mønster, begrundet i et koncept) Vægtning af fysisk tilgangsvinkel Tålmodighed Mener ikke psykosociale faktorer er ligeså vigtige Kommunikative evner er ikke det vigtigste Manglende tålmodighed pga. tidspres (Goldingay, 2006) (Daykin, 2006)

39 Egne overvejelser (behandleren) Patientforventning action præget Patientreaktion Frygt for ikke at kunne håndtere følelser bl.a. pga tidspres Frygt for utilstrækkelighed Tab af autoritet Frygt for involvering

40 Andre overvejelser Patientens/behandlerens tidligere behandlingsoplevelser Følelser (patientens/behandlerens) Kulturelle, religiøse og sproglige barrierer Alder Abstraktionsniveau Køn Sociale faktorer Syn og hørelse

41 Identifikation af patientens Hvorfor kommer patienten? problemstilling Helbredelse eller lindring? Diagnostisk afklaring? Beroligelse, bekræftelse, information? For at give udtryk for frustration, vrede, bekymring? Hvad gør at du er kommet her idag? Hvad håber du at få ud af at komme her i dag? Hvad håber du at få med herfra i dag?

42 sæt scenen Identifikation af patientens problemstilling Ret misforståelser (fakta, f.eks. Henvisningsårsag) Tidsramme Roller (partnerskab) Muligheder (hvad kan du hvad kan/vil du ikke) Horisont (inden effekt, inden revurdering ) Sikre rapport mellem scenen der er sat og patientens forventninger

43 Facilitér til forståelse af patientens Faciliter (smil, ja, rigtigt, ok, ja fortsæt ) Opsummer (smil, hvis jeg forstår dig korrekt, er det korrekt forstået, kan man sige ) Omformuler (smil, det hjælper ikke at -> så det er uændret når du? ) Opklar (smil, hvad mener du med, så du har fået fortalt at ) Reflekter (smil, lægen sagde at han ikke kunne -> så lægen kunne ikke ) Screen (smil, du har fortalt mig -> er der andet i den forbindelse ) Kvalificerer gæt (smil, det forekommer mig, har jeg forstået dig rigtigt ) Anvend stilhed (smil, ) problemstilling Underbyg spørgsmål (smil, ofte oplever jeg at folk -> har du nogensinde oplevet )

44 Eksempler på spørgsmål/spørgeteknik Lineære antagelser Undersøgende Perspektiverende Cirkulære antagelser

45 Forståelse vs Struktur Vær bevidst om balance mellem hvilke oplysninger du skal bruge uden at ekskludere det vigtige for patienten Vær tidsbevidst. Inddrag patienten i hvordan resttid skal bruges Styr patienten i den retning du vil forklar evt., rund emner af, luk noget luk andet op Kontrollér løbende om du har fået det du skulle have - opsummér

46 Opsummering Kommunikation betyder noget! Der er mange barrierer for at bedre kommunikationen Kommunikation er en færdighed der skal trænes for at blive bedre (Daykin 2006) Øvelse og konstruktiv kritik er essentiel for udvikling af kommunikativ praksis (Maguire & Pitceathly 2002) Overvej hvordan din kommunikation opfattes Hvordan kan din kommunikation blive bedre? Overvej hvordan din kommunikation opfattes Feedback (fra patienter, kollegaer, video) Supervision Workshops