Henvisning til fysioterapi

Transkript

1 Samarbejdet med fysioterapeuten begrænser sig for nogle af os til en henvisning med et journalnotat, hvoraf det fremgår, hvad patienten fejler, og hvilken behandling der ønskes. Forfatterne har en række helt konkrete forslag til, hvordan samarbejdet kan optimeres. Henvisning til fysioterapi Af Flemming Enoch og Morten Høgh Kontakt Biografi Begge forfattere er fysioterapeuter ved henholdsvis FYSIQ i København og ved FYSIOCENTER i Aarhus. RESUME: En henvisning til praktiserende fysioterapeut bør ikke stå alene, men ses som et led i en kontinuerlig dialog mellem læge-patient, patient-fysioterapeut og læge-fysioterapeut. Traditionelt indeholder en henvisning en diagnose samt evt. lægens ønsker til fysioterapeuten. Men den bør også indeholde viden om anden behandling (fx medicinsk) og andre relevante informationer (fx sygdom) samt hvilken information lægen har givet patienten. Den viden/information som lægen giver patienten bør understøtte den behandling som lægen igangsætter gennem henvisningen. Herved vil den patienten i højere grad føle, at forløbet er sammenhængende og velkoordineret. Lægen kan fx informere patienter, der ikke tidligere har fået fysioterapi, om hvordan de fysioterapeutiske interventioner spiller ind i patientens samlede forløb. Herunder bør det især fremhæves, at fysioterapi i dag primært er en aktiv terapiform hvor patienten selv skal forvente at bidrage til behandlingsmålet (fx gennem træning). Det ville være ønskeligt hvis sikker kommunikation fra fysioterapeut til henvisende læge var standard i primærsektoren. På den måde kunne fysioterapeuten i langt højere grad søge hjælp og viden hos lægen samt dele relevante data om patienten. M ålet med denne artikel er at redegøre for, hvordan patienten og lægen får mest mulig effekt af en henvisning til fysioterapi. Grundlaget for fysioterapeutens og dermed lægens mulighed for at hjælpe patienten effektivt afhænger af kommunikationen mellem læge og fysioterapeut samt mellem læge og patient. 615

2 Journalnotatet kan indeholde de relevante oplysninger og dermed med fordel klippeklistres over i henvisningen. Kommunikationen fra læge til fysioterapeut foregår næsten udelukkende via henvisningen og fra fysioterapeut til læge via epikriser. Alle patienter med muskuloskeletale lidelser og/eller smerter relateret til bevægeapparatet er kandidater til henvisning. Nogle patienter er kvalificeret til vederlagsfri fysioterapi, mens andre patienter får dækket knapt 40 % af udgiften. Hertil kommer tilskud fra bl.a. Sygeforsikringen Danmark. Fra læge til fysioterapeut Den praktiserende læge er den vigtigste samarbejdspartner for praktiserende fysioterapeuter i privat praksis. Samarbejdet om den enkelte patient etableres gennem henvisning til fysioterapi. Det er i udgangspunktet altid relevant for lægen at overveje henvisning, når patienten har et muskuloskeletalt problem. Henvisningen bør indeholde: Information om, hvad lægen mener problemet er (gerne som diagnose). Information om konkurrerende lidelser. Information til fysioterapeuten, hvis lægen har iværksat udredning for differentialdiagnoser af fx reumatologisk eller neurologisk karakter. Information om anden behandling som fx medicin samt forventet effekt heraf. Kort beskrivelse af, hvad lægen har informeret patienten om i relation til det videre forløb. Månedsskrift for almen praksis august 2015 Eksempel på indhold i henvisning til fysioterapeut: Diagnose: Ischias (sæt X i feltet behandling aftales med fysioterapeuten ) Medicinsk behandling: Panodil 500 mg pn Supplerende information: Patienten har diabetes (type 2) og er udredt for mistanke om begyndende polyneuropati i 2010 (i.a.) Information til patienten: Hold dig aktiv. Kontakt fys mhp. vejledning og evt. behandling. Retur til undertegnede, hvis der ikke er bedring om tre uger. Journalnotatet kan indeholde de relevante oplysninger og dermed med fordel klippe-klistres over i henvisningen. 616

3 Case 45 årig mand skolelærer, far til 2, henvises af egen læge til fysioterapi med lændesmerter trækkende ned i benet. Anamnese Patienten fortæller at han har haft gentagende lændehold, og at det denne gang har varet mere end 3 uger. Smerten er nu begyndt at trække ned i benet. Der er smerter ved aktiviteter, der udfordrer lænden i fleksion. Fx sidde mere end 10 minutter, tømme opvaskemaskinen, ud og ind af bilen. Det lindrer at ligge på maven. Når smerten er værst, scorer han 7 ud af 10, når den er bedst 2 ud af 10. Bensmerterne provokeres, når rygsmerterne er værst. Der er ingen forværring ved brug af bugpressen, patienten er ellers sund og rask. Patienten har haft lændesmerter 8-10 gange. Undersøgelse Neurologisk undersøgelse i.a. Holdning - lænden er udrettet. Gentagende fleksion forværrer smerterne og øger smerter i benene. Fremliggende gentagende ekstension lindrer smerterne, og de trækker væk fra benet. Funktionsanalyse: Der ses primær lumbal fleksion (frem for hofte/ lænd) ved smertefuld foroverbøjning. Patientens spontane (og smertefulde) siddestilling er ligeledes med lumbal hyperfleksion. Yderligere test viser, at patienten har problemer med at holde ryggen ude af lumbal fleksion. KRAM-faktorer. Patienten er ca. 15 kg overvægtig og har en passiv livsstil. Ryger cigaretter dagligt. Stress: Ingen symptomer på stress. 617

4 Fra læge til patient Kommunikationen mellem læge og patient har langt større betydning end tidligere antaget. Det skyldes sandsynligvis, at lægen er med til at skabe patientens forventninger og dermed også effekten af behandlingen. Da fysioterapi i dag primært anvender aktive behandlingsstrategier (se nedenfor), betyder det bl.a., at lægen allerede på henvisningstidspunktet kan skabe (positive) forventninger hos patienten ved at forklare, at langt de fleste gener/smerter i bevægeapparatet vil have positiv effekt af fysisk aktivitet. Og at fysioterapeuten skal hjælpe patienten med instruktion og rådgivning, så patienten selv kan lære at anvende fysisk aktivitet som medicin. Boks 1 / Fysioterapi i dag er markant anderledes end for blot 10 år siden. Hvor fokus i den fysioterapeutiske behandling tidligere lå på passive behandlinger (fx manuel terapi og el-terapi), er behandlingen i dag primært aktiv. Det handler om at give patienten varig bedring og ikke blot lindre symptomerne for en tid. Aktiv behandling inkluderer en række interventioner, der alle har til formål at gøre patienten mere selvhjulpen. Blandt ydelserne i overenskomsten er det især individuel, superviseret træning og superviseret træning på hold, der anvendes. I praksis betyder dette paradigmeskift, at størstedelen af de henviste patienter bliver instrueret i træning eller anden fysisk aktivitet allerede fra første konsultation. I nogle tilfælde suppleres behandlingen med manuel terapi eller komplementære interventioner som fx akupunktur, psykoedukation og rådgivning om fx hjælpemidler. Fysioterapeuter anvender naturligvis stadig passive behandlingsmetoder, når det vurderes, at disse kan have kurativ effekt eller som støtte for genoptræningen. Månedsskrift for almen praksis august Fra fysioterapeut til læge Den primære informationsvej mellem fysioterapeut og læge er epikrisen. Lægens oplevede værdi af epikriserne er eller burde være forbedret væsentligt de seneste år. Det skyldes især, at fysioterapeuter i stigende grad anvender standardiserede journaler, der kan opsamle data og bidrage i stratificeringen af behandlingen (se faktaboks). Ved at anvende standardiserede værktøjer i udredningen af patienten kan fysioterapeuterne sikre en mere ensartet, høj standard i såvel behandling som interdisciplinær kommunikation. Det traditionelle fysioterapeutiske tilbud bestående af varmepakninger, ultralyd og massage er for længst udfaset til fordel for en langt mere

5 Foto 1 / Fysioterapi består i dag primært af aktive interventioner hvor fysioterapeuten rådgiver, vejleder og ikke mindst motiverer patienten til at opnå funktionelle mål. Foto: privatfoto Boks 2 / Eksempel på stratificering i behandlingen af patienter med akutte smerter i ryggen. STarT Back er et redskab, der er valideret og oversat til dansk (1). Spørgeskemaet, der består af ni spørgsmål, har vist sig effektivt til at stratificere patienterne efter risiko for kronicitet. Patienter med lav eller moderat risiko vil få tilbudt hhv. psykoedukation og normal fysioterapi (jf. best practice på rygområdet), mens patienter med høj risiko for kronicitet vil få tilbudt kognitiv-baseret terapi suppleret med aktiv behandling. evidensbaseret tilgang. I dag bør alle patienter blive grundigt undersøgt for vævsskade, biomekaniske (vedligeholdende) faktorer og smerte. Fysioterapeuten gennemfører ved første besøg en diagnostisk undersøgelse. Selve behandlingen bør altid monitoreres med standardiserede effektmål. I tilfælde, hvor der ikke sker forbedring i løbet af 5-7 behandlinger, bør fysioterapeuten rette henvendelse til henvisende læge (og egen læge, såfremt der ikke er sammenfald) med en epikrise efter Med- Com-standard. 619

6 Det traditionelle fysioterapeutiske tilbud bestående af varmepakninger, ultralyd og massage er for længst udfaset. Case, fortsat Opsummering: Patienten har 3 overordnede problemer, som griber ind i hinanden. Strukturniveau: Sandsynligt Derangement Syndrom. Dette forklarer, hvorfor fleksion forværrer symptomerne, og hvorfor gentage ekstensioner giver umiddelbar lindring. Patienten instrueres i hjemmeøvelser. Biomekanik: Patienten har svært ved at genfinde neutrale positioner for lumbal columna og instrueres derfor i øvelser samt tilpassede daglige aktiviteter, der lindrer symptomerne. Patienten informeres om, at træning og symptomreducerende adfærd kan reducere risiko for tilbagefald. KRAM: Inaktiv livsstil, overvægtig og ryger. Direkte adspurgt ønsker patienten at være mere aktiv, men han har svært ved at komme i gang og fastholde nye vaner. Der aftales ny tid med personlig træner (fysioterapeut), der kan opsætte SMART e mål og hjælpe patienten til at finde motivation i træningen. Månedsskrift for almen praksis august 2015 Forløb Behandlingen vil typisk have en frekvens på 2 gange om ugen de første 2 uger. Efterhånden som der er kontrol over smerterne, vil der gå længere imellem konsultationerne. Det forventes, at patienten oplever umiddelbar lindring af behandlingerne, og at der vil være vedvarende symptomfrihed, når han lærer at tilpasse sit bevægemønster og aktivitetsniveau (typisk 5-8 uger). Herefter bør patienten fortsætte en aktiv livsstil, hvilket kan faciliteres gennem superviseret træning hos fysioterapeuten i et træningscenter eller som egentræning. 620

7 skabelon til den gode henvisning/epikrise - Foto 2, 3 / Fysioterapeuten gennemfører ved første besøg en diagnostisk undersøgelse Foto: privatfoto Når behandlingen forløber planmæssigt, fremsender fysioterapeuten epikrise til henvisende (og patientens) læge med information om forløbet, behandlingen samt angivelse af patientens videre forløb. Eksempel på indhold i epikrise fra fysioterapeut: [Patient] med subakut nakkesmerte er behandlet med fysisk aktivitet (gangtræning, funktionstræning og styrketræning) samt smertelindring (akupunktur og psykoedukation). [Patienten] kan nu varetage de samme funktioner, som før [problemet] opstod, og jeg har informeret patienten om vigtigheden af fortsat fysisk aktivitet. I den forbindelse har jeg hjulpet patienten med at etablere kontakt til [idrætsklub, fitnesscenter mv.] og instrueret i relevante øvelser. Såfremt [Patienten] oplever recidiv inden for tre uger, har jeg aftalt med hende, at hun kontakter mig direkte. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet 621