Validering af analyserne C-reaktivt protein og D-dimer på AQT90 Flex

Transkript

1 Validering af analyserne C-reaktivt protein og D-dimer på AQT90 Flex Professionsbachelorprojekt Studerende: Louise Bengtsson Louise Vincent Lorenzen Maiken Bruun Kristensen Camilla Wesenberg Holm Andersen K-vejleder: Bioanalytikerunderviser Charlotte Rønn Kjær I-vejleder: Adjunkt, Bioanalytiker, Cand.scient.san, PhD Kristine Tvedegaard-Christensen Klinisk uddannelsessted: Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital Uddannelsessted: VIA University College, Bioanalytikeruddannelsen Campus Aarhus N Dato for aflevering: Opgavens omfang: anslag

2 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Resumé Introduktion Baggrund Formål Problemformulering Målformulering Teori C-Reaktivt Protein Dyb venetrombose og D-dimer Point-of-care testing AQT90 Flex Analyseprincip Måleprincip Hæmatokritkorrektion Kalibrering og kontrolprøver Validering Materiale og metode Materiale Metode Dataindsamling Kontrolprøver Databehandling Litteratursøgning Resultater Diskussion Diskussion af resultater Praktisk evaluering Diskussion af metode Konklusion Perspektivering Referenceliste Side 1 af 36

3 Bilagsoversigt Bilag 1: Brugsanvisning AQT90 Flex Bilag 2: D-dimer analyseforskrift Cobas h 232 Bilag 3: CRP analyseforskrift QuikRead go Bilag 4: Testkit CRP og D-dimer Bilag 5: CRP analyseforskrift Cobas 8000 Bilag 6: Bulletin no. 45 Bilag 7: Bulletin no. 49 Bilag 8: Valideringsforskrift Bilag 9: Vejledningsblanketter Bilag 10: CRP metodeblad Bilag 11: Rådata og beregninger Bilag 12: CRP valideringsrapport Bilag 13: Søgehistorik Bilag 14: Kontroldata AQT90 Flex Bilag 15: Kontroldata Cobas 8000 Bilag 16: Kontroldata Cobas h 232 Forsidebillede (1) Side 2 af 36

4 Forord Professionsbachelorprojektets praktiske del er udarbejdet på Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital i efteråret 2016 med det formål at bidrage til beslutningstagen vedrørende indkøb af Radiometers AQT90 Flex til analyse af CRP og D-dimer. Der skal lyde en tak til Radiometer Danmark for udlån af AQT90 Flex og sponsorering af nødvendige reagenser og kontrolmateriale. Tak til produktspecialist Anders Gregersen fra Radiometer for opstilling af AQT90 Flex. En særlig tak til Customer Support Specialist Sussanne Johansen fra Radiometer for oplæring i betjening af AQT90 Flex, for fremskaffelse af nødvendige materialer og for at stå til rådighed ved behov. Der skal også lyde en tak til afsnitsledende og POCT ansvarlig bioanalytiker Marianne Lund Mertz for vejledning samt koordinering af praktiske anliggender fra projektets begyndelse. Ydermere takkes bioanalytikerne ansat ved Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital for at være behjælpelige med indsamling af prøvemateriale. En særlig tak til bioanalytikerne i Farsø for at indsamle og analysere prøvemateriale, når det ikke har været muligt selv at være til stede. Side 3 af 36

5 Resume Introduktion På Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital i Farsø anvendes point-of-care testing apparaterne QuikRead go og Cobas h 232 til analyse af henholdsvis C-reaktivt protein (CRP) og D- dimer. CRP er en inflammationsmarkør, som påviser eventuelle infektions- eller betændelsestilstande. D-dimer er et nedbrydningsprodukt af krydsbundet fibrin, som ses forhøjet ved bl.a. dyb venetrombose (DVT). Begge nuværende apparater er forbundet med præanalytiske faktorer, som ønskes elimineret. Heraf er formålet med projektet at undersøge, om Radiometers POCT apparat AQT90 Flex kan implementeres i Farsø til analyse af CRP og D-dimer frem for de nuværende apparater uden, at det vil få klinisk betydning for patienterne. Metode Til validering af CRP analysen på AQT90 Flex blev analyseusikkerheden bestemt ud fra dobbeltbestemmelser på 50 patienter med rekvireret CRP. Analyseresultaterne blev desuden vurderet i forhold til analyseresultaterne fra referencemetoden på Cobas Til validering af D- dimer analysen på AQT90 Flex blev 41 patienter inkluderet. Med henblik på at beregne analysens sensitivitet og specificitet blev analyseresultaterne fra AQT90 Flex sammenlignet med de tilhørende analyseresultater fra det nuværende apparat Cobas h 232. Resultater Analyseresultaterne for CRP blev illustreret i et Bland-Altman plot, hvoraf det kan ses, at 96% af differencerne er højere end nul. Med Westgards krav om tilladt totalfejl forholder alle punkter sig inden for grænserne, men med afdelingens krav ligger blot seks punkter inden for grænserne. CV% for CRP analysen blev beregnet til 6,2%. Analyseresultaterne for D-dimer blev illustreret i en 2x2 tabel, hvorudfra analysens sensitivitet og specificitet blev beregnet til henholdsvis 100% og 72,2%. Konklusion På baggrund af resultaterne opnået i projektet konkluderes, at AQT90 Flex ikke bør anvendes til analyse af CRP, men kan trods den forholdsvist lave specificitet godt være anvendelig til analyse af D-dimer og dermed erstatte Cobas h 232. Side 4 af 36

6 1. Introduktion 1.1 Baggrund Klinisk Biokemi på Farsø sygehus undergik i 2014 en organisatorisk ændring, hvor ledelsen blev sammenlagt med Klinisk Biokemi på Aalborg Universitetshospital. I den forbindelse blev rutinelaboratoriet i Farsø delvist nedlagt, og de daglige rutineblodprøver sendes nu med taxa til Aalborg tre gange i døgnet. Nogle biokemiske markører analyseres stadig i Farsø, når behovet for et hurtigt analyseresultat opstår. En af disse markører er C-reaktivt protein (CRP), som påviser eventuelle infektions- eller betændelsestilstande hos patienten (2). Rutineprøver med rekvireret CRP sendes normalvis til Aalborg. I nogle tilfælde er det dog nødvendigt at kende analyseresultatet hurtigere, og analysen skal derfor kunne udføres i Farsø. På nuværende tidspunkt anvendes point-of-care testing (POCT) apparatet QuikRead go fra Orion. På Medicinsk Dagafsnit i Farsø kommer patienter med mistanke for dyb venetrombose (DVT) til observation, hvor patientens blod analyseres for nedbrydningsproduktet D-dimer (3). Cut-off for analysemetoden i Farsø er 0,5 mg/l (4). Hvis et analyseresultat er lavere end cutoff, kan DVT udelukkes, hvorimod et analyseresultat højere end cut-off kræver yderligere undersøgelse i form af en ultralydsscanning (5,6). Et hurtigt svar på analysen er vigtigt med henblik på videre udredning af DVT. Det er derfor nødvendigt at kunne udføre analysen i Farsø. Analysen udføres på nuværende tidspunkt på POCT apparatet Cobas h 232 fra Roche. De omtalte apparater har både fordele og ulemper. Ved analyse af CRP på QuikRead go afmåles prøvemateriale i et kapillærrør, hvor der er risiko for luftbobler og forkert prøvevolumen (7). Inden analyse af D-dimer på Cobas h 232 skal 150 µl venøst fuldblod afpipetteres og afsættes på en teststrimmel (4). Disse præanalytiske faktorer kan medføre et analyseresultat, som ikke afspejler patientens faktiske tilstand. Uden for dagtiden betjenes apparaterne af andet sundhedspersonale, som ikke har samme laboratoriemæssige erfaring som bioanalytikere. Det ønskes derfor at undgå forarbejde af prøvematerialet, da dette kan lede til præanalytiske fejl, som udgør over halvdelen af alle fejl i forbindelse med laboratorieanalyser (8). Fælles for apparaterne er, at de er mobile og kan tages med ud til patienten. Dette er dog ikke en funktion, der benyttes af sundhedspersonalet i Farsø, hvorved fordelen ved apparaterne frafalder. Side 5 af 36

7 På det stationære POCT apparat AQT90 Flex udviklet af Radiometer kan prøvetagningsglasset påføres direkte efter venepunktur. Metoden involverer således ingen forbehandling af blodprøven og minimerer dermed risikoen for præanalytiske fejl. AQT90 Flex kan desuden analysere både CRP og D-dimer (9). 1.2 Formål Formålet med dette professionsbachelorprojekt er at undersøge, om POCT apparatet AQT90 Flex fra Radiometer kan erstatte de nuværende POCT apparater QuikRead go fra Orion og Cobas h 232 fra Roche i forbindelse med analyse af de biokemiske markører CRP og D-dimer. 1.3 Problemformulering Er det muligt at udskifte de nuværende point-of-care testing apparater QuikRead go og Cobas h 232 på Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital i Farsø med AQT90 Flex til analyse af C- Reaktivt Protein og D-dimer, uden at det vil få klinisk betydning for patienterne? 1.4 Målformulering Vi vil i delforsøg 1 undersøge, om AQT90 Flex kan anvendes til analyse af CRP ved at: Indsamle prøvemateriale fra 50 patienter med CRP koncentrationer i følgende koncentrationsniveauer: o 10 patientprøver med en CRP koncentration <10 mg/l o 15 patientprøver med en CRP koncentration mellem mg/l o 15 patientprøver med en CRP koncentration mellem mg/l o 10 patientprøver med en CRP koncentration >100 mg/l Analysere prøvematerialet på AQT90 Flex i Farsø og referencemetoden på Cobas 8000 i Aalborg. Illustrere i et Bland-Altman plot om AQT90 Flex måler forskelligt fra referencemetoden på Cobas Indsætte grænserne for Westgards krav til den tilladte totalfejl, TE%, i det fremstillede Bland-Altman plot og vurdere, om en eventuel variation har klinisk relevans. Side 6 af 36

8 Beregne den tilladte totalfejl ud fra krav om præcision og korrekthed fra Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital, indsætte grænserne i det fremstillede Bland-Altman plot og vurdere, om en eventuel variation har klinisk relevans. Bestemme analysens præcision på AQT90 Flex ved beregning af variationskoefficienten, CV%, og vurdere om denne er acceptabel ud fra de angivne kvalitetskrav fra Westgard og Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital. Vi vil i delforsøg 2 undersøge, om AQT90 Flex kan anvendes til analyse af D-dimer ved patienter til observation for DVT ved at: Indsamle prøvemateriale fra 50 patienter og på bedst mulig vis opnå: o 30 patientprøver med en D-dimer koncentration mellem 0,1-1,0 mg/l o 20 patientprøver med en D-dimer koncentration >1,0 mg/l Analysere prøvematerialet på AQT90 Flex og Cobas h 232 i Farsø. Udarbejde en 2x2 tabel, hvori det illustreres, hvorvidt de parrede analyseresultater fra AQT90 Flex og Cobas h 232 er i overensstemmelse eller uoverensstemmelse i forhold til cut-off på 0,5 mg/l. Beregne analysens sensitivitet og specificitet på AQT90 Flex med henblik på at vurdere analysemetodens evne til at foretage den korrekte diagnose. Side 7 af 36

9 2. Teori 2.1 C-Reaktivt Protein C-Reaktivt Protein (CRP) er en akut-fase reaktant, der anvendes som markør for inflammatoriske tilstande. Proteinet syntetiseres i leverens hepatocytter og består af fem identiske polypeptidkæder, som danner en cyklisk pentamer (10,11). Efter endt syntese i leveren binder CRP til peptider på overfladen af bakterier og beskadigede celler. Det bundne CRP binder efterfølgende til komplementfaktorer, hvorved komplementsystemet aktiveres via den klassiske aktiveringsvej, som igangsætter den inflammatoriske proces (12). CRP koncentrationen ses forhøjet 6-12 timer efter inflammatorisk stimuli og er et mål for graden af inflammation. Analysen anvendes til at skelne mellem virusinfektioner (<30 mg/l) og bakterielle infektioner (>50 mg/l) samt i forbindelse med monitorering af behandlingseffekt. Bakterielle infektioner behandles med antibiotika, hvorefter CRP koncentrationen ved rette behandling vil normaliseres. Virusinfektioner behandles modsat bakterielle infektioner ikke med antibiotika, da kroppens eget immunforsvar selv bekæmper virus (2,10). Referenceintervallet for CRP er 8 mg/l (13). 2.2 Dyb venetrombose og D-dimer Dyb venetrombose (DVT) er betegnelsen for trombedannelse i venerne i læg, lår og bækken. DVT kan resultere i lungeemboli, hvis tromben løsrives og transporteres via blodkredsløbet til lungerne. DVT ses ofte hos midaldrende og ældre, og incidensen stiger markant efter 50-års alderen. Risikoen for DVT øges ved anvendelse af p-piller samt ved forhøjet BMI. Hvert år behandles ca personer i Danmark for DVT eller lungeemboli. Ved mistanke om DVT analyseres den biokemiske markør D-dimer (5,10). Ved aktivering af koagulationssystemet spaltes fibrinogen til fibrin ved hjælp af enzymet trombin. Trombin er medvirkende til omdannelsen af den inaktive koagulationsfaktor XIII til det aktive XIIIa. Ved tilstedeværelse af faktor XIIIa vil der foregå en krydsbinding af fibrin, som stabiliseres og placerer sig på overfladen af blodpladeaggregatet. Det krydsbundne fibrin nedbrydes til mindre fragmenter, heriblandt D-dimer. Processen kaldes fibrinolyse og har til formål at opløse tromben og dermed hæmme koagulationsprocessen. I fibrinolysen spaltes det krydsbundne fibrin af enzymet plasmin, som også nedbryder fibrinogen og fibrin til spaltningsprodukter (se figur 1) (10,14). D-dimer opstår kun ved nedbrydning af krydsbundet fibrin og er Side 8 af 36

10 dermed en specifik markør for tilstedeværelsen af tromber (15). Foruden ved DVT ses D-dimer forhøjet ved bl.a. længere tids immobilisering, dissemineret intravaskulær koagulation, cancer, sepsis, operationer samt svære traumer. Analysen har en cut-off på 0,5 mg/l (10,15,16). D-dimer detekteres ved immunologiske metoder, som anvender forskellige antistoffer rettet mod forskellige epitoper på D-dimer fragmentet. Analysens følsomhed varierer fra metode til metode, da fibrins epitoper ikke er ligeligt repræsenteret på fragmenterne. Analyseresultatet vil derfor variere afhængigt af det anvendte antistof, hvilket gør analysen vanskelig at standardisere (16,17). Ved diagnosticering af DVT står D-dimer analysen aldrig alene. Et positivt analyseresultat af- eller bekræftes ved ultralydsscanning, hvorimod et negativt analyseresultat med stor sikkerhed udelukker DVT (6,10,17). Figur 1: Dannelse og nedbrydning af krydsbundet fibrin. Trombin spalter fibrinogen til fibrin. Koagulationsfaktor XIII a medvirker til krydsbinding af fibrin, som ved fibrinolyse spaltes af plasmin til forskellige nedbrydningsprodukter, heriblandt D-dimer (15). 2.3 Point-of-care testing Point-of-care testing (POCT) refererer til patientnære laboratorieanalyser udført på let håndterbare apparater, som anvendes på sygehusenes laboratorier, i lægepraksis og patientens hjem. POCT apparater udfører simple analyser, som giver mulighed for hurtige analyseresultater. Før implementering af POCT var det nødvendigt at transportere blodprøverne til centrallaboratorier med store, avancerede og driftssikre analyseapparater. Med den teknologiske udvikling er det blevet muligt at producere mindre apparater med fokus på let betjenelighed, som Side 9 af 36

11 kan anvendes uden for centrallaboratorierne. Selv om POCT er fordelagtigt på mange punkter, kan det kvalitetsmæssigt stadig ikke konkurrere med det højt avancerede analyseudstyr (6,18). 2.4 AQT90 Flex AQT90 Flex er et POCT apparat, som anvendes i forbindelse med in-vitro diagnostik i point-ofcare- og laboratoriemiljøer. Apparatet betjenes ved hjælp af en berøringsskærm, hvorunder der findes to kamre; et kammer til kassetter og et kammer til væskepakken (se figur 2). Kammeret til kassetterne kan indeholde op til 15 reagenskassetter, som hver består af otte analytspecifikke testkopper og otte fortyndingskopper. Væskepakken indeholder buffer samt en beholder til affald og spild (1,11,15). Figur 2: Opbygning af AQT90 Flex. Apparatet består af en berøringsskærm, et prøveinlet samt kamre til henholdsvis reagenskassetter og væskepakke (1) Analyseprincip AQT90 Flex udfører kvantitative immunologiske analyser på både fuldblod og plasma og benytter dry-chemistry konceptet. Dette koncept eliminerer væskehåndtering, da testkopperne på forhånd er coatede med analytpecifikke antistoffer, reagenser samt stabilisatorer og er efterfølgende tørret (19). CRP/D-dimer testkopperne består af følgende komponenter: Streptavidin Monoklonale anti-crp fra mus konjugeret med biotin/monoklonale anti-d-dimer fra mus konjugeret med biotin Isoleringslag bestående af kulhydrater Monoklonale anti-crp fra mus konjugeret med europium/monoklonale anti-d-dimer fra mus konjugeret med europium (se figur 3). Side 10 af 36

12 Figur 3: Forbehandlet testkop. 1: Testkoppen er coated med streptavidin. 2: Antistoffer konjugeret med biotin binder til streptavidin. 3: Isoleringslag. 4: Antistoffer konjugeret med europium (20). Hver testkop er coatet med proteinet streptavidin, hvortil de biotin-konjugerede antistoffer binder med stærke non-kovalente bindinger. Disse antistoffer adskilles fra de europium-konjugerede antistoffer af isoleringslaget. Isoleringslaget opløses cirka 15 sekunder efter, at patientmateriale og buffer er tilsat til testkoppen, som herefter inkuberes. Under inkubationen ved 37 C binder antigenerne til de to antistoffer i sandwich-komplekser. For at fjerne ubundne komponenter vaskes testkoppen 10 gange med buffer, hvorefter den tørres, og et fluorescerende signal detekteres (se figur 4) (1,19). Figur 4: AQT90 Flex analyseprincip. 1: Blodprøve (fuldblod) indsættes i prøveinlettet på apparatet. 2: Prøvevolumen aspireres og overføres til den forbehandlede analytspecifikke testkop. 3-5: Ved inkubering danner de biotin- og europium-konjugerede antistoffer sandwich-komplekser med de tilstedeværende analytter. Der vaskes med bufferopløsning for at fjerne ubundet og overskydende materiale. 6-7: Testkoppen tørres. Ved belysning med ultraviolet lys udsender europium fluorescerende signaler (1). De to analyser anvender samme analyseprincip. Dog ses en forskel i antigen-antistof komplekset, idet CRP består af fem identiske polypeptidkæder, hvorved fem antistoffer kan binde til proteinet. Analysetiden på AQT90 Flex er for CRP 13 minutter, mens den for D-dimer er 20 minutter (20). Side 11 af 36

13 2.4.2 Måleprincip Til detektion af analytterne anvendes time-resolved fluorometri (TRF). Teknologien anvender jordmetallet europium, som modsat konventionelle fluoroforer har en længere fluorescenslevetid. Dette betyder, at baggrundsfluorescensen lettere kan adskilles fra den analytspecifikke fluorescens. Ved at måle med en 400 µs forsinkelse på dette fluorescenssignal undgås således baggrundsfluorescensen, som på dette tidspunkt er faldet til et minimum (se figur 5). Europium har en lang Stokes-forskydning (se figur 6), hvilket vil sige, at der er stor forskel mellem excitations- og emissionsbølgelængden, og at de to spektre ikke overlapper hinanden. Bølgelængden for det exciterede lys er 340 nm, mens bølgelængden for det emitterede lys er 616 nm (1,19). Europium opfanger ultraviolet lys fra en xenon lysenhed, hvorefter det stimuleres til at udsende pulserende fluorescenssignaler. Disse signaler detekteres og konverteres til elektroner af et fotomultiplikatorrør. Elektronerne angives i relative lysenheder (RLU). Ved hjælp af en kalibreringskurve omdannes RLU til mg/l. Fluorescenssignalet er direkte proportionalt med koncentrationen af analytten (19,21). Figur 5: Time-resolved fluorometri. 1: Y-aksen angiver fluorescensen. 2: X-aksen angiver tiden i µs. 3: Varighed for en cyklus. 4: Tidsinterval for måling af analyttens fluorescens (1). Side 12 af 36

14 Figur 6: Stokes-forskydning. 1: Y-aksen angiver fluorescensen. 2: X-aksen angiver bølgelængden i nm. 3: Fluorescens fra excitationslyset. 4: Fluorescens for emissionslyset. 5: Forskel mellem excitations- og emissionsbølgelængden (1) Hæmatokritkorrektion Hæmatokritværdien angiver den procentdel af fuldblod, som består af erytrocytter. For at kunne beregne den sande analytkoncentration i plasma er det nødvendigt at kende hæmatokritværdien, da erytrocytterne optager en del af rumfanget i fuldblodsprøven. Hæmatokritværdien beregnes for at kende den sande plasmakoncentration i den analyserede fuldblodsprøve. Der er i AQT90 Flex indbygget en sensor, som måler hæmatokritværdien. Patientprøvens ledningsevne måles ved hjælp af to elektroder med hver sin ledningsfrekvens. Plasma er ledende ved begge frekvenser, mens erytrocytter kun er ledende ved den højeste frekvens. Der udføres automatisk en korrektion af analyseresultatet på baggrund af den målte hæmatokritværdi (19,21). 2.5 Kalibrering og kontrolprøver Formålet med en kalibrering er at opnå en kalibreringskurve, hvoraf sammenhængen mellem respons og koncentration af en specifik analyt fremgår (22). Radiometer har ved en 8 punkts fabrikskalibrering af AQT90 Flex fremstillet en masterkurve. Efter serviceeftersyn og skifte af lot-nummer udføres en kalibreringsjustering, hvor den nye lotspecifikke kalibreringskurve justeres ind efter masterkurven (11,15). Kvalitetskontrol omhandler daglig overvågning af laboratoriets analyser i forhold til specificerede krav om bl.a. præcision og korrekthed (23). For at opretholde en god kvalitet analyseres kontrolprøver i flere koncentrationsniveauer efter laboratoriernes gældende retningslinjer. Til vurdering af kontrolprøver er Westgards kontrolregler ofte anvendt blandt danske biokemiske Side 13 af 36

15 laboratorier (24,25). Ved brug af AQT90 Flex anbefaler Radiometer analyse af kontrolprøver efter kalibreringsjustering (1). 2.6 Validering Ved implementering af en ny analysemetode skal en række kvalitetskrav opretholdes med henblik på akkreditering efter ISO (International Organization for Standardization). Kvaliteten af analysemetoden vurderes ved at udføre en validering, hvor forskellige parametre anbefalet af Dansk Selskab for Klinisk Biokemi (DSKB) og Den Danske Akkrediteringsfond (DA- NAK) undersøges (26). Ud fra DSKB s anbefaling til metodevalidering har Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital udarbejdet en valideringsforskrift. Side 14 af 36

16 3. Materiale og metode 3.1 Materiale Apparatur Radiometer AQT90 Flex Roche Cobas h 232 Roche Cobas 8000 Utensilier Microman pipette 250 µl Pipette ID: A Kalibreret Prøvemateriale Humant Li-Heparin stabiliseret fuldblod Reagenser Reagens Lot-nr. CRP Test Cartridge AQT90 Flex D-dimer Test Cartridge Solution pack XR-53 Cobas h 232 Roche CARDIAC D-dimer DD1691 Cobas 8000 CRPL3 Reagent Side 15 af 36

17 Kontrolprøver Kontrol Lot-nr. Sand værdi (mg/l) LQC CRP-CHECK Level ,1 LQC CRP-CHECK Level AQT90 Flex LQC D-dimer-CHECK Level LQC D-dimer-CHECK Level Roche CARDIAC Control D-dimer Level ,405 Cobas h 232 Roche CARDIAC Control D-dimer Level ,45 PCC ,0 Cobas 8000 PCC ,4 Kalibratorer AQT90 Flex Kalibrator Lot-nr. CRP CAL Cartridge D-dimer CAL Cartridge Metode Til projektet udlånes af Radiometer Danmark et AQT90 Flex apparat, som opstilles i Farsø. Radiometer sørger for grundig oplæring i betjening og vedligeholdelse af apparatet samt udleverer en brugsanvisning. Der fremstilles personlige logins til brug på AQT90 Flex, så alle handlinger kan føres tilbage til operatøren. Projektet er et kvalitetsudviklingsprojekt og tilhører derfor ikke kategorien sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt, hvorfor det ikke anmeldes til Den Nationale Videnskabsetiske Komité (27,28) Dataindsamling Delforsøg 1 Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital har udarbejdet en valideringsforskrift, som anvendes ved implementering af nye analysemetoder (29). Denne forskrift anvendes i projektet som vejledning ved planlægning af prøveindsamling. I samarbejde med den afsnitsledende og Side 16 af 36

18 POCT ansvarlige bioanalytiker besluttes det at medtage 50 patientprøver med CRP koncentrationer fordelt i måleområdet som vist i tabel 1. Antal patientprøver Koncentration af CRP 10 <10 mg/l mg/l mg/l 10 > 100 mg/l Tabel 1: Antal patientprøver i valgte intervaller for CRP analysen. Prøvematerialet indsamles hos patienter med rekvireret CRP. Indsamlingen foregår i Aalborg, da antallet af patienter her er større end i Farsø. I samarbejde med afdelingens bioanalytikere indsamles patientprøverne på udvalgte dage. For at informere bioanalytikerne om projektet, og hvorledes patientprøverne ønskes indsamlet, udarbejdes en vejledningsblanket (se bilag 9). Ved venepunktur indsamles med patientens mundtlige samtykke en ekstra Li-Heparin blodprøve mærket med patient ID, prøvenummer på den rekvirerede CRP samt tidspunkt for prøvetagningen. Blodprøverne indsamles over tre dage i perioden til For at sikre at hele måleområdet dækkes, indsamles et overskud af patientprøver. Den rekvirerede CRP analyseres rutinemæssigt på Cobas 8000 efter gældende forskrift (13), mens den ekstra Li-Heparin blodprøve transporteres til Farsø for at blive analyseret på AQT90 Flex. Transporttiden er uden betydning, da blodprøverne er holdbare i 10 timer efter prøvetagning (30). Analyseresultatet fra Cobas 8000 anvendes som reference. Patientprøverne analyseres ikke på QuikRead go, da apparatet er valideret i forhold til Cobas 8000, som derfor er mere relevant at benytte som reference. CRP analysen på Cobas 8000 er en valid referencemetode, da apparatet er tilknyttet en kendt sporbarhed, og da der udføres både interne og eksterne kontroller. Af de indsamlede patientprøver udvælges de, som dækker de ønskede intervaller i måleområdet inden analyse på AQT90 Flex. Udvælgelsen foretages på baggrund af analyseresultaterne fra Cobas 8000, som findes ved opslag i laboratoriesystemet Labka II. Patientprøverne analyseres i enkeltbestemmelser på Cobas 8000 og i dobbeltbestemmelser på AQT90 Flex og navngives C01-C50. Analyseresultaterne registreres sammen med prøvenavn, prøvenummer og dato for analyse. Således kan et analyseresultat altid spores tilbage til den dertilhørende patientprøve. For overblik over fremgangsmåde se flowdiagram i figur 7. Side 17 af 36

19 Figur 7: Flowdiagram for delforsøg 1 Delforsøg 2 I dette delforsøg er det ikke relevant at beregne præcision og korrekthed, da det ønskes undersøgt, om der på AQT90 Flex opnås samme analyseresultater som på Cobas h 232 i forhold til cut-off. Derfor benyttes afdelingens valideringsforskrift ikke som vejledning, men i stedet følges anbefalingerne fra afdelingens POCT ansvarlige bioanalytiker. Det besluttes at medtage 50 patientprøver med D-dimer koncentrationer fordelt i måleområdet som vist i tabel 2. Det bestræbes at indsamle flest patientprøver med D-dimer koncentrationer i intervallet 0,1-1,0 mg/l, da det er mest interessant at undersøge måleområdet omkring cut-off. Antal patientprøver Koncentration af D-dimer 30 0,1-1,0 mg/l 20 > 1,0 mg/l Tabel 2: Ønskede antal patientprøver i valgte intervaller for D-dimer analysen. Side 18 af 36

20 Prøvematerialet indsamles hos patienter til observation for DVT med rekvireret D-dimer. Indsamlingen foretages af bioanalytikerne i Farsø, hvor de pågældende patienter er. For at informere bioanalytikerne udarbejdes en vejledningsblanket (se bilag 9). Ved venepunktur udtages foruden den rekvirerede D-dimer, som anvendes i projektet, en ekstra blodprøve med patientens mundtlige samtykke. Den ekstra blodprøve anvendes i forbindelse med et større sideløbende projekt på Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital. Blodprøverne indsam les i perioden til Den rekvirerede D-dimer analyseres rutinemæssigt på Cobas h 232 og efterfølgende på AQT90 Flex. Analyse på Cobas h 232 foregår efter gældende forskrifter (4). Patientprøverne analyseres i enkeltbestemmelser på Cobas h 232 og i dobbeltbestemmelser på AQT90 Flex og navngives D01-D50. Dobbeltbestemmelserne udføres efter afdelingens ønske til anvendelse i det sideløbende projekt. Analyseresultaterne registreres sammen med prøvenavn, prøvenummer og dato for analyse. For overblik over fremgangsmåde se flowdiagram i figur 8. Figur 8: Flowdiagram for delforsøg 2 Analysemetodens evne til at foretage den korrekte diagnose på AQT90 Flex afgøres ud fra Cobas h 232. Analyseresultaterne fra Cobas h 232 er det bedste bud på den korrekte diagnose, når resultatet fra patientens ultralydsscanning ikke kendes. Det forventes altså ikke, at Cobas h 232 har en sensitivitet og specificitet på 100%, men da apparatet på nuværende tidspunkt anvendes i den daglige rutine, efterlever det afdelingens ønsker og krav til analysen og kan derfor anven- Side 19 af 36

21 des som reference i delforsøg 2. Efter projektets afslutning undersøger afdelingen selv overensstemmelsen mellem resultaterne fra ultralydsscanningerne og resultaterne fra de forskellige apparater Kontrolprøver Kontrolprøverne LQC CRP-CHECK level 1 og LQC CRP-CHECK level 2 analyseres i forbindelse med analyse af patientprøverne de tre pågældende dage, mens kontrolprøverne LQC D-dimer- CHECK level 1 og LQC D-dimer-CHECK level 2 analyseres tre gange ugentligt. Kontroldata fra AQT90 Flex vurderes ud fra følgende Westgard kontrolregler; 1:2SD, 1:3SD, 2:2SD, R4SD og 4:1SD (31). Kontrolprøver analyseres rutinemæssigt på Cobas 8000 og Cobas h 232 og vurderes efter angivne kontrolregler i gældende forskrifter (4,13). Hermed sikres, at kontrolværdierne er acceptable, når patientprøverne analyseres på apparaterne Databehandling Delforsøg 1 Bland-Altman plot Til at belyse overensstemmelsen mellem analyseresultaterne fra AQT90 Flex og Cobas 8000 udarbejdes et Bland-Altman plot. Med dette plot opnås en grafisk afbildning af differencerne mellem apparaternes analyseresultater som funktion af middelværdien af disse. Det synliggøres, om AQT90 Flex måler forskelligt fra Cobas For at vurdere om eventuelle variationer mellem de to apparaters analyseresultater har klinisk relevans, indsættes grænser for den tilladte totalfejl, TE%, i Bland-Altman plottet. Den tilladte totalfejl repræsenterer både den tilfældige og systematiske variation, som et analyseresultat tillades at være behæftet med. Westgards TE% opslås til 56,6% (32). Afdelingens TE% beregnes ved hjælp af formel 1 til 11,3% (se bilag 11) på baggrund af de opstillede krav til CV% og bias% for analysemetoden på Cobas 8000 (33). Desuden beregnes middeldifferencen og indsættes i Bland-Altman plottet. Middeldifferencen udtrykker den gennemsnitlige bias mellem AQT90 Flex og Cobas Tilladt totalfejl = 1,65 CV% max + bias% max Formel 1: Tilladt totalfejl (34). Side 20 af 36

22 Præcisionsbestemmelse Til vurdering af analysens analytiske variation på AQT90 Flex beregnes præcisionen. Ifølge afdelingens valideringsforskrift skal præcisionsbestemmelse udføres over flere dage. Dette er ikke muligt grundet blodprøvens korte holdbarhed. Alternativt kan det tilgængelige plasmalignende kontrolmateriale anvendes, men da der på AQT90 Flex analyseres på fuldblod, er det ikke repræsentativt for analysen. Præcisionen bestemmes derfor ud fra dobbeltbestemmelserne på de 50 patientprøver i stedet for gentagne målinger på samme kontrolmateriale. Præcisionen kvantificeres med variationskoefficienten (CV%), som i dette tilfælde udtrykker analysens gennemsnitlige analyseusikkerhed. CV% beregnes ud fra standardafvigelsen (SD) ved hjælp af formel 2 og 3. SD = d2 2 n Formel 2: Standardafvigelse (35). CV% = SD x 100 Formel 3: Variationskoefficient (36). Det bedste bud på middelværdien opnås ved at beregne hver middelværdi af dobbeltbestemmelserne på de 50 prøver og derefter beregne middelværdien af disse 50 middelværdier. Den beregnede CV% vurderes ud fra det maksimale krav til analysen fra henholdsvis Westgard på 21,1% og afdelingen på 5% (32,33). Delforsøg 2 Med antagelse af analyseresultaterne fra Cobas h 232 som værende sande udarbejdes en 2x2 tabel ud fra skitsen i tabel 3. Tabellen illustrerer overensstemmelser og uoverensstemmelser mellem de parrede analyseresultater fra AQT90 Flex og Cobas h 232. Side 21 af 36

23 Ud fra rådata optælles antallet af følgende tilfælde: +/+: Analyseresultatet fra både Cobas h 232 og AQT90 Flex er højere end cut-off +/ : Analyseresultatet fra AQT90 Flex er højere end cut-off, hvorimod analyseresultatet fra Cobas h 232 er lavere end cut-off /+: Analyseresultatet fra AQT90 Flex er lavere end cut-off, hvorimod analyseresultatet fra Cobas h 232 er højere cut-off. / : Analyseresultatet fra både Cobas h 232 og AQT90 Flex er lavere end cut-off Cobas h 232 Syg (+) Rask ( ) Total Positiv Antal sandt positive Antal falsk positive (+/ ) Antal positive AQT90 Flex (+) Negativ( ) (+/+) Antal falsk negative ( /+) Antal sandt negative ( / ) Antal negative Total Antal syge Antal raske Antal undersøgte Tabel 3: Skitse af resultatskema. + angiver at analyseresultatet ligger over cut-off, angiver at analyseresultatet ligger under cut-off. Analysens sensitivitet og specificitet på AQT90 Flex beregnes ud fra henholdsvis formel 4 og 5. Sensitivitet = Antal sandt positive Antal syge Formel 4: Sensitivitet (37). Specificitet = Antal sandt negative Antal raske Formel 5: Specificitet (37). Sensitiviteten er et udtryk for, hvor god analysen er til korrekt at diagnosticere de syge, hvorimod specificiteten er et udtryk for, hvor god analysen er til korrekt at diagnosticere de raske (38). Side 22 af 36

24 3.2.4 Litteratursøgning Med baggrund i problemformuleringen omhandlende udskiftning af nuværende POCT apparater med Radiometers AQT90 Flex udføres en litteratursøgning og vidensindsamling. Til søgning af videnskabelige artikler anvendes PubMed, da dette er en central database inden for det medicinske område. Fokusområdet for søgningen er primært point-of-care testing, AQT90 Flex, CRP og D-dimer. Se bilag 13 for søgehistorik. Side 23 af 36

25 4. Resultater Nedenfor præsenteres resultaterne fra delforsøg 1 og delforsøg 2. Samtlige kontroller analyseret i delforsøg 1 og delforsøg 2 godkendes (se bilag 14, 15 og 16). Rådata og beregninger for begge delforsøg ses i bilag Delforsøg 1 Det fremstillede Bland-Altman plot i figur 9 illustrerer sammenhængen mellem analyseresultaterne fra AQT90 Flex og Cobas Foruden de afbildede punkter er også indsat en linje for middeldifferencen samt TE-grænser fra både Westgard og Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital. Figur 9: Bland-Altman plot. Middelværdien af analyseresultatet for AQT90 Flex (1. måling) og tilhørende analyseresultat for Cobas 8000 er afbildet på x-aksen. Differencen mellem de to målinger er afbildet på y-aksen. Derudover er middeldifferencen samt nedre og øvre grænse for TE% fra Westgard og afdelingen angivet. Af figur 9 fremgår det, at 96% af differencerne er højere end nul, mens de resterende 4% er lavere end nul. Middeldifferencen ses ligeledes at være højere end nul og beregnes til 11,5 mg/l. Med Westgards krav for TE% ligger alle punkter inden for grænserne. Med afdelingens krav for TE% ligger seks punkter inden for grænserne og de resterende 44 udenfor. Side 24 af 36

26 Ud fra dobbeltbestemmelserne på de 50 patientprøver beregnes CV% til 6,2% for CRP analysen på AQT90 Flex. 4.2 Delforsøg 2 Tabel 4 illustrerer overensstemmelser og uoverensstemmelser mellem analyseresultaterne fra AQT90 Flex (1. måling) og de tilhørende analyseresultater fra Cobas h patientprøver nås i alt indsamlet, hvoraf syv (D39-D45) udelukkes fra projektet, da de ved en fejl kun er analyseret på Cobas h 232. Cobas h 232 Syg (+) Rask ( ) Total Positiv (+) AQT90 Flex Negativ ( ) Total Tabel 4: 2x2 tabel. Tabellen illustrerer fordelingen af tilfælde med overensstemmelse/uoverensstemmelse mellem AQT90 Flex og Cobas h angiver at analyseresultatet er højere end cut-off. angiver at analyseresultatet er lavere end cut-off. Som det fremgår af tabel 4, er der i størstedelen af tilfældene overensstemmelse mellem de to apparater. I ca. 12% af tilfældene ses uoverensstemmelse mellem apparaterne, hvor analyseresultaterne fra AQT90 Flex er højere end cut-off, mens de tilhørende analyseresultater fra Cobas h 232 er lavere end cut-off. Ud fra tabel 4 beregnes sensitiviteten til 100% og specificiteten til 72,2% for D-dimer analysen på AQT90 Flex. Side 25 af 36

27 5. Diskussion Med dette projekt er det blevet undersøgt, om Radiometers POCT apparat AQT90 Flex kan implementeres i Farsø frem for de nuværende apparater Cobas h 232 og QuikRead go, uden at det vil få klinisk betydning for patienterne. 5.1 Diskussion af resultater Delforsøg 1 Det fremgår af Bland-Altman plottet i figur 9, at størstedelen af differencerne er forskudt over x-aksen, hvilket indikerer, at AQT90 Flex måler systematisk højere end Cobas I artiklen af N. Brouwer og J. van Pelt (20) evalueres CRP analysen på otte forskellige POCT apparater og sammenlignes med rutineapparatet Synchron. I studiet undersøges overensstemmelsen mellem AQT90 Flex og Synchron ved at analysere 86 patientprøver og herudfra fremstille et Bland- Altman plot. Af plottet fremgår det, at AQT90 Flex måler systematisk højere end Synchron, hvilket understøtter fundet i Bland-Altman plottet fra projektets delforsøg 1. Det bemærkes, at AQT90 Flex i studiet ikke sammenlignes med Cobas 8000 som i projektet, men da Synchron ligesom Cobas 8000 anvendes til rutinemæssig analyse af CRP, anses sammenligningen mellem AQT90 Flex og Synchron at være pålidelig til understøttelse af projektets resultater. Af Bland- Altman plottet i figur 9 ses desuden den beregnede middeldifferens, som udtrykker den gennemsnitlige bias. Middeldifferencen viser, at AQT90 Flex i middel måler 11,5 mg/l højere end Cobas At AQT90 Flex måler systematisk højere end Cobas 8000, er ikke nødvendigvis klinisk relevant, hvorfor grænser for den tilladte totalfejl indsættes i Bland-Altman plottet. Ved anvendelse af Westgards krav for TE% på 56,6% ses det i figur 9, at alle punkter ligger inden for grænserne, hvilket ifølge Westgard betyder, at den systematiske variation accepteres og er uden klinisk betydning (39). Westgards høje TE% for analysen er bemærkelsesværdig, da der hermed tillades stor tilfældig og systematisk variation på analyseresultaterne. Ved bestemmelsen af den tilladte totalfejl har Westgard indberegnet analysens store biologiske variation, hvilket ligger til grund for, at TE% er høj. Beregnes TE% ud fra afdelingens angivne krav til præcision og korrekthed, fås 11,3%, som er betydeligt mindre end Westgards. Ved anvendelse af afdelingens krav for tilladt totalfejl Side 26 af 36

28 ses i figur 9, at kun seks punkter ligger inden for grænserne. Det er hermed tydeligt, at vurderingen af analyseresultaterne afhænger af valget af kvalitetskrav. Benyttes afdelingens kvalitetskrav, er det absolut klinisk relevant, at AQT90 Flex måler systematisk højere end Cobas Det er dog værd at notere, at afdelingens kvalitetskrav er opstillet i forhold til validering af CRP analysen på Cobas 8000, som er et akkrediteret kvalitetsapparat. At anvende kravene ved implementering af analysemetoden på et POCT apparat kan være uhensigtsmæssigt, idet POCT som tidligere nævnt ikke kan opnå samme kvalitet som de højt avanceret rutineapparater. Til bestemmelse af analysens præcision på AQT90 Flex beregnes variationskoefficienten til 6,2%. Beregningen er udført på baggrund af dobbeltbestemmelserne på de 50 patientprøver. På Cobas 8000 er CV% bestemt ud fra gentagne målinger på samme kontrolmateriale, hvorfor det ikke er optimalt at sammenligne denne med AQT90 Flex. Vurderes den beregnede CV% ud fra Westgards maksimale krav til CRP analysen på 21,1%, er den acceptabel. Da der i projektet ikke anvendes kontrolmateriale til præcisionsbestemmelsen, er den beregnede CV% det bedste bud på analyseusikkerheden. Det skal igen bemærkes, at Westgard tillader forholdsvist stor variation, idet den store biologiske variation, som CRP analysen er behæftet med, er indregnet i kravet til den analytiske variation. Vurderes den beregnede CV% ud fra afdelingens maksimale krav på 5%, er den ikke acceptabel. Med Westgards krav tillades markant større analyseusikkerhed end med afdelingens krav. Det er derfor diskutabelt, om Westgards krav er repræsentativt for analysen. Omvendt skal det igen noteres, at afdelingens krav for CV% er opstillet i forhold til validering af analysemetoden på Cobas 8000, hvilket som ovenfor nævnt for POCT er svært at efterleve. Da vurdering af de statistiske beregninger afhænger af kvalitetskravene, der anvendes, bør det besluttes, hvilke krav der er mest relevante for Klinisk Biokemi, Aalborg Universitetshospital. Det er tvivlsomt, at afdelingen vil implementere en analyse, hvor der tillades en CV% på 21,1% og en TE% på 56,6%. I den sammenhæng er det relevant at overveje, hvilke konsekvenser det kan have for patienterne at implementere en analyse, hvor så stor en variation tillades. Hvis en patient for eksempel har en sand CRP koncentration i analysens gråzone, men på AQT90 Flex får målt en koncentration højere end 50 mg/l grundet apparatets systematiske variation, kan patienten risikere at modtage unødig antibiotikabehandling. Det vurderes herudfra, at Westgards kvalitetskrav er for kritiske at anvende grundet analysens store biologiske variation, som Side 27 af 36

29 der er taget højde for, og kravene afspejler dermed ikke alene kvaliteten af apparatet. Med forbehold for at AQT90 Flex er et POCT apparat og dermed har svært ved at efterleve de høje kvalitetskrav for højt avancerede analyseudstyr, vurderes afdelingens kvalitetskrav alligevel at være de mest optimale Delforsøg 2 Af tabel 4 fremgår det, at der i 36 ud af 41 tilfælde er overensstemmelse mellem AQT90 Flex og Cobas h 232 med henblik på cut-off. I de resterende fem tilfælde ses uoverensstemmelse, hvor analyseresultaterne fra AQT90 Flex er højere end cut-off, mens de tilhørende analyseresultater fra Cobas h 232 er lavere end cut-off. Uoverensstemmelsen betyder, at de fem patienter henvises til ultralydsscanning, hvis analysen udføres på AQT90 Flex, hvorimod de sendes hjem, hvis analysen udføres på Cobas h 232. Ifølge den POCT ansvarlige bioanalytiker er implementering af AQT90 Flex til analyse af D-dimer forudsat, at patienter med DVT ikke overses på baggrund af et negativt analyseresultat og dermed ikke henvises til ultralydsscanning. Med antagelse af analyseresultaterne fra Cobas h 232 som værende sande er det derfor optimalt, at ingen patienter med DVT findes negative på AQT90 Flex, hvilket netop kan udledes af tabel 4. Dette kvantificeres med analysens sensitivitet på AQT90 Flex, som beregnes til 100%, hvilket betyder, at ingen patienter med falsk negative analyseresultater findes. Sensitiviteten på 100% indikerer, at AQT90 Flex er mindst ligeså god som Cobas h 232 til at diagnosticere de syge korrekt. Den beregnede specificitet på 72,2% udtrykker procentdelen af de raske patienter, hvis analyseresultater findes negative på AQT90 Flex. I konference med den afsnitsledende og POCT ansvarlige bioanalytiker nævnes, at afdelingen er villig til at gå på kompromis med analysens specificitet, så længe der opnås en høj sensitivitet. Jo lavere specificiteten er, des flere falsk positive patienter henvises til ultralydsscanning, hvilket resulterer i unødig bekymring for patienterne og flere omkostninger for sundhedsvæsenet. Det er derfor vigtigt at vurdere, hvor lav en specificitet der er acceptabel. I artiklen af R. Elferink et al. (16) sammenlignes otte forskellige apparater, heriblandt AQT90 Flex, til analyse af D-dimer. Studiet omfatter 290 patienter, som alle er henvist fra egen læge med mistanke om DVT. Alle patienter får foruden blodprøvetagning foretaget ultralydsscanning, hvorudfra den kliniske diagnose stilles. På baggrund af undersøgelsen beregnes sensitiviteten og specificiteten for analysemetoden på AQT90 Flex til henholdsvis 95,7% og 63,9% ved Side 28 af 36

30 en cut-off på 0,5 mg/l. I et andet studie af C. Dempfle et al. (40) beregnes sensitiviteten og specificiteten for analysemetoden på Cobas h 232 ud fra 560 inkluderede patienter, hvis kliniske diagnose stilles ud fra flebografi. Sensitiviteten og specificiteten bestemmes til henholdsvis 96,9% og 60,8%. Da det i projektet ikke har været muligt at fremfinde sensitiviteten og specificiteten for Cobas h 232 i Farsø, antages ovenstående at være gældende for apparatet. Resultaterne fra de to omtalte studier understøtter resultaterne af projektets delforsøg 2. R. Elferink et al. s sensitivitet for AQT90 Flex er i meget god overensstemmelse med sensitiviteten for Cobas h 232 beregnet af C. Dempfle et al. Herudfra kan udledes, at AQT90 Flex er lige så god som Cobas h 232 til at diagnosticere de syge korrekt, hvilket bekræfter resultatet fra delforsøg 2. Resultaterne fra de to studier viser også en god overensstemmelse i forhold til specificiteten, som i begge tilfælde er beregnet ud fra patienternes kliniske diagnoser. Specificiteten i delforsøg 2 er derimod beregnet på baggrund af Cobas h 232 som værende sand på det grundlag, at den er acceptabel for afdelingen. Det er derfor værd at bemærke, at projektets beregnede specificitet for AQT90 Flex udtrykker en procentdel af specificiteten for Cobas h 232, hvilket i realiteten nedsætter specificiteten for AQT90 Flex. Det betyder, at Cobas h 232 er bedre end AQT90 Flex til at diagnosticere de raske korrekt. Det fremgår, at specificiteterne er forholdsvist lave. Det er generelt for D-dimer analyser, at specificiteten er lav, da markøren også kan være forhøjet af andre årsager end DVT (14,16). 5.2 Praktisk evaluering Ved implementering af en ny analysemetode er det ikke kun relevant at vurdere kvaliteten, men også det praktiske i forbindelse med analysen. N. Brouwer og J. van Pelt foretager i førnævnte studie (20) en praktisk evaluering af de forskellige POCT apparater. AQT90 Flex beskrives som et simpelt apparat, der ikke kræver præanalytisk forarbejde af prøvematerialet efter venepunktur. Dette stemmer godt overens med de erfaringer, som er opnået ved betjening af AQT90 Flex i løbet af projektet. Forfatterne ser det dog som begrænsninger, at apparatet ikke er håndholdt, og at analysetiden er lang. QuikRead go og Cobas h 232 har derimod kortere analysetid, på henholdsvis 2 og 8 minutter (4,7), hvilket er en fordel, hvis apparatet benyttes ved patienten. Farsøs nuværende POCT apparater QuikRead go og Cobas h 232 kræver i modsætning til AQT90 Flex præanalytisk håndtering af prøvematerialet, som ifølge N. Brouwer og J. van Pelt kan føre Side 29 af 36

31 til variation og fejl og dermed få klinisk betydning. Simpel præanalytisk håndtering af prøvematerialet er derfor vigtigt i forbindelse med POCT analyser. Trods apparatets begrænsninger vil AQT90 Flex ifølge N. Brouwer og J. van Pelt passe godt ind i et mindre laboratorium, hvilket er tilfældet i Farsø. Personalet her ønsker minimal præanalytisk håndtering af prøvematerialet og har ikke behov for et håndholdt apparat, der kan anvendes ved patienten, hvormed analysetiden er af mindre betydning. 5.3 Diskussion af metode Hvis projektets problemformulering ønskes undersøgt på ny, kan flere parametre i projektplanlægningen med fordel ændres for at opnå et mere reelt billede af, om AQT90 Flex kan implementeres til analyse af CRP og D-dimer i Farsø. Samtidig har nogle valg og fravalg i forhold til planlægningen lagt op til diskussion, som også vurderes og evalueres i dette afsnit. Ved projektets begyndelse blev afdelingens ønsker gennemgået i samråd med afsnitsledende og POCT ansvarlig bioanalytiker. Grundet et begrænset antal af patienter til observation for DVT påbegyndtes laboratoriearbejdet hurtigt, da det var vigtigt at få indsamlet så mange af de 50 patientprøver til delforsøg 2 som muligt. Den hurtige opstart medførte, at tilrettelæggelsen af relevant statistisk databehandling ikke blev fastlagt på forhånd, hvilket gav udfordringer og begrænsninger ved præcisionsbestemmelse for CRP analysen. Set i retrospekt havde det været fordelagtigt at beregne CV% ud fra gentagne målinger på samme kontrolmateriale i forskellige koncentrationsniveauer. På den måde ville resultatet have været mere sammenligneligt med andre studier, da det er en ofte anvendt metode til bestemmelse af præcisionen for en analyse. Radiometers anbefaling om analyse af fuldblodsprøver på AQT90 Flex inden for tre timer efter prøvetagning (11) er ikke efterlevet i delforsøg 1 grundet transporttiden fra Aalborg til Farsø. Ifølge metodebladet for CRP fra Aalborg Universitetshospital er holdbarheden for en Li-Heparin fuldblodsprøve til analyse af CRP 10 timer ved ᵒC. Denne anvendte holdbarhed understøttes i artiklen af E. Jensen et al. (41), hvor stabiliteten af sendeblodprøver evalueres. Af artiklen udledes, at en opbevaringstid på otte timer ikke har signifikant betydning for analyseresultatet. Alle blodprøver i delforsøg 1 blev analyseret på AQT90 Flex inden for seks timer efter prøvetagning. Side 30 af 36

32 Metoden hvorpå sensitivitet og specificitet for D-dimer analysen på AQT90 Flex er beregnet er diskutabel, idet det anbefales, at alle D-dimer analyser ved implementering bør gennemgå en klinisk validering inden rutinemæssig brug, da analysen er svær at standardisere (16). Med delforsøg 2 ønskes det afklaret, om AQT90 Flex kan anvendes til analyse af D-dimer frem for det nuværende apparat Cobas h 232. Da Cobas h 232 er klinisk acceptabel for afdelingen, kan den anvendte metode derfor begrundes, idet de beregnede værdier for sensitivitet og specificitet afspejler formålet. Side 31 af 36

33 6. Konklusion Af delforsøg 1 kan konkluderes, at AQT90 Flex måler systematisk højere end Cobas 8000, hvilket ved anvendelse af afdelingens kvalitetskrav til beregning af den tilladte totalfejl har vist sig at være klinisk relevant. Samtidig overholder den beregnede variationskoefficient ikke afdelingens krav. Selv om de anvendte krav er opstillet i forhold til rutineapparatet Cobas 8000, vurderes det, at AQT90 Flex ikke bør anvendes til analyse af CRP. Af sensitiviteten fra delforsøg 2 kan konkluderes, at AQT90 Flex er mindst lige så god som Cobas h 232 til at diagnosticere de syge korrekt. Desuden kan det ud fra specificiteten konstateres, at Cobas h 232 er bedre end AQT90 Flex til at diagnosticere de raske korrekt. Det vurderes, at det i forhold til projektets formål og afdelingens ønsker er af mindre betydning, at AQT90 Flex finder flere falsk positive patienter end Cobas h 232 og kan derfor anvendes til analyse af D-dimer. AQT90 Flex har vist sig at være et simpelt apparat med minimal præanalytisk håndtering. Sammenlignet med QuikRead go og Cobas h 232 er apparatet trods dets længere analysetid derfor optimalt at anvende i Farsø, da det uden forbehandling af patientprøverne let kan betjenes af andet sundhedspersonale. Sammenfattes begge delforsøg samt den praktiske evaluering er den samlede konklusion, at AQT90 Flex kan implementeres i Farsø og anvendes til analyse af D-dimer frem for Cobas h 232, uden at det vil få klinisk betydning for patienterne. Dette er dog med forbehold for analysens lave specificitet, hvorfor det anbefales at foretage yderligere undersøgelser med henblik på at forbedre specificiteten. AQT90 Flex vurderes til ikke at kunne erstatte QuikRead go til analyse af CRP, uden at det vil få klinisk betydning for patienterne. Side 32 af 36