Bachelor Omsorgs betydning for vågne intuberede patienter

Transkript

1 Bachelor 2016 Omsorgs betydning for vågne intuberede patienter Jeanette Wedel Simonsen Sye55106 Hold nr. 13B Uddannelsessted: Universty College Syddanmark Opgavetype: Ekstern prøve Modul: 14. Bacheloropgave Vejleder: Gitte Andsager Smorawski Antal anslag: Bachelor 2016

2 Resumé Det har vist sig, at patienter der holdes vågen under intubering på en intensivafdeling kommer hurtigere ud af respiratoren, men samtidig også kommer sig fysisk hurtigere og ikke oplever de samme psykiske følger som patienter, der har været sederet under intubationen. Projektets formål har derfor været at undersøge, hvorledes patienterne oplever psykisk stress samt sygeplejerskernes omsorgs betydning for patientens evne til at mestre sin situation. Samfundsmæssigt kan det betyde en øget udgift, hvis sygeplejerskerne ikke evner at få støttet patienterne til at mestre deres situation. Samtidig kan det for patienterne betyde en øget oplevelse af stress med nedsat mestring til følge, hvis sygeplejerskerne ikke formår at yde den fornødne omsorg. Til at foretage denne undersøgelse er der blevet brugt den kvalitative metode med en hermeneutisk tilgang, hvor den hermeneutiske analysemetode er brugt til den valgte empiri. Ved hjælp af teorier fra Merry Elisabeth Scheel og Aaron Antonovsky har analysen af den valgte empiri vist et billede af, at patienterne ofte havde en følelse af at blive set som objekter for sygeplejerskens pleje. Samtidig viste der sig et billede af, at sygeplejerskerne godt vidste, at deres nærhed og omsorg var vigtig for patienternes mestring af situationen, men samtidig følte de ikke altid, at der var tid til, at de kunne være tilstede ved patienten i tilstrækkeligt omfang. Abstract It has been clear that patients who are awake under intubation in a ICU are recovering faster both physically and mentally, than patients who are asleep during the intubation. The purpose of this project is therefore to look into how patients experience the mentally stress and the importance of the nurse s care for the patient s ability to cope in the situation. Socially this problem can mean an increase of expenses if the nurse doesn t master to support the patient s ability to cope with the situation. For the patient s perspective the experience can lead to a decrease in coping if the nurse doesn t manage to give the patient the proper care. The qualitative method is used with a hermeneutic approach together with the hermeneutic method of analysis. To analyze the chosen empiricism is used theories of Merry Elisabeth Scheel and Aaron Antonovsky. This has given a picture of the patients getting the feeling of 1

3 being an object for the nurse s care. At the same time it showed that the nurses were aware that the mental care of the patients was important for the patient s ability to cope in the situation. 2

4 Indholdsfortegnelse Resumé... 1 Abstract Formål Indledning Problembeskrivelse Samfundsmæssigt perspektiv Patientologisk perspektiv Curologisk perspektiv Afgrænsning Problemformulering Litteratursøgning Empiri Etiske og juridiske overvejelser Metode Kvalitativ metode Hermeneutisk tilgang Analysemetode Teoretisk referenceramme Merry Elisabeth Scheel Interaktionel sygeplejepraksis Aaron Antonovsky Analyse og diskussion Den vågne intuberede patients oplevelse af sygeplejerskens omsorg Sygeplejerskens oplevelse af omsorgen til den vågne intuberede patient Metodediskussion

5 9.0 Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag

6 1.0 Formål Formålet med dette projekt er at se på den sygeplejefaglige problemstilling, der ligger i relationen mellem sygeplejersken og den vågne intuberede patient på en intensivafdeling. Dette er med henblik på at opnå en indsigt i og viden om, hvorledes sygeplejerskens omsorg for den vågne intuberede patient kan hjælpe patienten i at mestre sin situation. 2.0 Indledning Dette projekt tager sit udgangspunkt i egne oplevelser fra en klinisk periode på en intensivafdeling. Under denne periode stiftede jeg kendskab med den vågne intuberede patient. I samme periode var afdelingen en del af et større forsøg, hvor effekten af sedering af patienter, mens de er intuberede skulle undersøges. I langt de fleste lande er patienter på respirator sederet, men de seneste års forskning viser, bl.a. at de patienter, der er vågne, ligger færre dage i respirator og at deres samlede indlæggelsestid bliver forkortet i forhold til patienter, der var sederet under respiratorbehandlingen (Toft & Strøm, 2014). Denne undersøgelse bliver nu yderligere undersøgt igennem en stor international undersøgelse, som inkluderer 700 patienter fra forskellige intensivafdelinger i Danmark, Sverige og Norge. Denne undersøgelse vil løbe frem til 2017 (Toft, et al., 2014). Undersøgelsen har bevirket, at der i dag er flere vågne patienter på intensivafdelingerne i Danmark. Når jeg under mit ophold på intensivafdelingen mødte disse vågne intuberede patienter, vakte det min interesse for, hvor vigtig sygeplejerskens handlinger er for disse patienter og deres mulighed for at mindske deres angst og derved også til at kunne tolerere respiratoren og de forskellige interventioner, de bliver udsat for i forbindelse med deres kritiske sygdom. 3.0 Problembeskrivelse I det følgende vil problemet omkring behovet for omsorg af vågne intuberede patienter forsøgt tydeliggjort i forhold til et samfundsmæssigt perspektiv. Begrebet omsorg vil blive defineret ud fra de sygeplejeetiske retningslinjer, hvor omsorg defineres som den relation der er mellem sygeplejersken og patienten. I relationen møder sygeplejersken patienten, sanser mennesket og møder ham eller hende i en forståelse båret af næstekærlighed. Heri ligger et moralsk princip om at handle 5

7 sådan, at alle får samme muligheder for at leve det bedst mulige liv. (Sygeplejeetiskråd, 2014). Problemet vil yderligere blive belyst ud fra patientens perspektiv for at se, hvorledes patienten oplever, at en mulig manglende omsorg fra sygeplejersken kan bevirke, at patienten føler angst og derved kan have sværere ved at være vågen og samtidig tolerere at være intuberet. Ligeledes vil problemet belyses ud fra sygeplejerskens perspektiv, hvor afsættet er sygeplejerskens ønske om at lindre patienten og samtidig hjælpe patienten til at mestre sin situation. Problemet vil efterfølgende blive afgrænset og fremstillet i en problemformulering. 3.1 Samfundsmæssigt perspektiv I Danmark er udgifterne til sundhedsvæsenet de seneste år vokset drastisk. Der er således sket en vækst i udgifterne på ca. 40% fra til 102 milliarder. Ud af dem går 80%, dvs. 82 milliarder, til sygehusvæsenet (Herning, 2016). Den samlede udgift for sundhedsvæsenet er i 2016 på 106 milliarder årligt (Jensen, 2015). Væksten i budgettet og en ellers snæver ramme for den offentlige økonomi, stiller ifølge aftalen med de danske regioner et krav om fortsat fokus på effektivitet, omkostningsbevidsthed og mere velfærd for pengene (Nielsen, 2016). En intensivplads koster i Danmark ca kr. i døgnet (Steen, u.d.). Der bliver årligt indlagt patienter på intensivafdelinger, hvoraf 44,3% er indlagt i respirator (Database, 2014), svarende til indlæggelser af intuberede patienter. Det er store beløb samfundet bruger på indlæggelser til intensivpatienter, hvorfor det er relevant at se på, om sygeplejersken igennem sine handlinger kan hjælpe til at forkorte indlæggelsestiden for intuberede intensivpatienter. Ifølge et studie af 170 intensive patienter konkluderes det at patienter, der er vågne under respiratorbehandlingen sammenlagt har færre indlæggelsesdage end patienter, der er sederede under respiratorbehandlingen (Toft, et al., 2014). Desuden har patienter, der har været vågne under respiratorbehandlingen, nedsat risiko for at udvikle depressioner, angst og posttraumatisk stress. Ifølge en undersøgelse foretaget af sygeplejeforsker Christina Jones, har kroppen en form for hukommelse, så ubehagelige oplevelser huskes. Jones tanke er derfor, at hvis man er vågen og husker hændelserne, har man også bedre mulighed for at kunne bearbejde dem efterfølgende (Jones, et al., 2001). Derfor er der en samfundsmæssig gevinst ved, at patienterne er vågne, mens de er intuberet. Den vågne intuberede patient stiller et stort krav til sygeplejersken og 6

8 hendes evne til at kunne se patienten og drage den rette omsorg, så patienten får mulighed for at mestre sin situation. 3.2 Patientologisk perspektiv En undersøgelse om psykosocial sygepleje på intensivafdelinger viser, at kritisk sygdom skaber usikkerhed om fremtiden samtidig med, at patientens sanser bliver svækket grundet den kritiske sygdom. Undersøgelsen viser derved, at patienter i respirator kan have svært ved at mestre egen situation og givne interventioner (Schultz & Hounsgaard, 2011). Dette underbygges af de oplevelser, jeg havde under min klinik på en intensivafdeling. Her oplevede jeg vågne intuberede patienter, som virkede meget bange og forvirret over at være intuberet, og samtidig viste en del tegn på forvirring og delir. Ofte var der på afdelingen en modvilje fra sygeplejerskernes side mod, at patienterne var vågne under respiratorbehandlingen, da de mente, at patienterne ofte blev urolige, angste og begyndte at gå efter tuben. Derfor valgte sygeplejerskerne ofte at bruge sedering af patienterne, når dette var muligt. Denne oplevelse kan tyde på, at patienterne på afdelingen ofte var angste og utrygge, når de var vågne og derfor havde svært ved at mestre den situation, de var i, hvilket kunne give en nedsat evne til at samarbejde med respiratoren. Dette tyder på, at sygeplejerskerne ofte møder denne angst og utryghed med sedering fremfor omsorg for patienten, hvilket underbygges gennem artiklen Nurses experiences of caring for critically ill, non-sedated, mechanically ventilated patients in the Intensive Care Uni (Laerkner, et al., 2015). Heri dokumenteres, at der i flere forskellige studier tegner sig et billede af, at sygeplejersker ofte mener, at det er en stor psykisk belastning for en patient at være vågen intuberet, og mange sygeplejersker mener derfor, at patienterne har behov for sedering for at lindre og øge deres velvære (Laerkner, et al., 2015). Velvære defineres ifølge de sygeplejeetiske grundværdier som en tilstand af at føle sig godt tilpas. Velvære kan være fra korte øjeblikke af lettelse, lindring og trøst, til langsigtet velvære, forstået som optimal sundhed og livskvalitet, hvor idealet er det gode liv. Velvære betragtes som et overordnet mål med al sygepleje. Sygeplejen bidrager til at understøtte patientens egne tiltag for at opnå velvære. (Sygeplejeetiskråd, 2014). Denne oplevelse jeg har fra praksis underbygges yderligere af Anne Meiniche i To kaffe og en staveplade. Her beskriver hun en manglende opmærksomhed fra sygeplejersken for intensivpatientens psykosociale behov (Meiniche, 2013). Disse beskrivelser kan tyde på, at 7

9 vågne intuberede patienter selv føler, at de bliver gjort til et objekt for sygeplejerskernes handlinger. Patienterne føler derfor ikke, at de får den omsorg fra sygeplejersken, som de har behov for. Denne objektgørelse af patienterne kan ifølge Scheel betyde, at det er den kognitivtinstrumentelle handlen, der er i fokus og derved kommer de tre handlemåder ikke i spil. Dette vil føre til, at patienten ikke kan opnå det frigørende potentiale og derved have mulighed for at mestre situationen (Scheel, 2013, pp ). Der kan derfor sættes spørgsmålstegn ved, om sygeplejersken rent faktisk udfører omsorg i plejen til den vågne intuberede patient og hvilken betydning denne manglende omsorg har for patienten. 3.3 Curologisk perspektiv I ovenstående er der blevet præsenteret eksempler på, hvorfor omsorg er vigtig både samfundsøkonomisk, men specielt også for patienten. Der er eksempler på, at omsorgen mangler i plejen af den vågne intuberede patient og at sygeplejersken i disse situationer derimod har haft fokus på den praktiske og fysiske del af plejen. Nedenfor vil der derfor blive præsenteret relevant teori til at problematisere problemstillingen. Under min klinik på en intensivafdeling oplevede jeg ofte, at sygeplejerskerne ønskede at lindre angsten og ubehaget hos de vågne intuberede patienter, men når denne lindring ikke lykkedes, stred dette mod et af sygeplejerskens etiske grundværdier, nemlig at lindre (Sygeplejeetiskråd, 2014). Samtidig var sygeplejersken også bange for, at angste og urolige skulle extubere sig selv grundet netop angsten og uroen, hvilket kan være fatalt. Dette problem beskrives også i artiklen Nurses experiences of caring for critically ill, non-sedated, mechanically ventilated patients in the Intensive Care Uni. Her fortæller sygeplejersker netop, at de synes, at det er svært og tidskrævende at arbejde med vågne intuberede patienter, der er angste og urolige. De beskriver frygten for, at patienten får extuberet sig selv. Sygeplejersken kan derfor i disse situationer argumentere for, at patienten bliver sederet (Laerknera, et al., 2015). Til at hjælpe med at få svar på denne problemstilling kan vi bruge Merry Scheels teori om de tre handlemåder; den kognitive-instrumentelle, den æstetisk-ekspressive og den moralskpraktiske (Scheel, 2013, pp ). I Anne Meiniches eksempel befinder sygeplejersken sig i den kognitive-instrumentelle handlemåde og de mangler således, at få den æstetiskeekspressive og den moralsk-praktiske handlen i brug. Dette vil for patienten betyde, at det frigørende potentiale ikke kommer i spil (Scheel, 2013, pp ). På baggrund af dette kan 8

10 der stilles spørgsmål til, om patientens evne til at mestre situationen som intuberet ville have været anderledes, hvis sygeplejersken havde gjort brug af alle tre handlemåder? I de sygeplejeetiske retningslinjer står der, at sygeplejersken skal yde omhu for det sårbare liv det vil sige, at den enkelte patient sikres beskyttelse og omsorg (Sygeplejeetiskråd, 2014). Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer er omsorg en grundværdi (Sygeplejeetiskråd, 2014). Det kan i forhold til Anne Meiniches historie tyde på, at sygeplejersken har sikret patienten den fysiske beskyttelse, men i forhold til den psykiske beskyttelse og omsorgen kan det pege i retning af, at disse etiske retningslinjer ikke er blevet fulgt. 3.1 Afgrænsning Dette projekt vil blive afgrænset til at omhandle vågne intuberede voksne patienter på en intensivafdeling. Ved intuberede patienter forstås patienter, der er oralt intuberet og patienter med trachestomi tilkoblet respirator. Hvorimod trahestomerede patienter der har mulighed for at blive afcoffet eller komme på taleventil, ikke vil blive inkluderet i termen intuberede patienter. Ligeledes vil projektet afgrænses til at se på patientens oplevelse af at have behov for omsorg fra sygeplejersken. Samt denne omsorgs betydning for patientens muligheder for at mestre at være vågen intuberet. Projektet vil derfor ikke forsøge at belyse de psykiske følgevirkninger som både sederede og vågne intuberede patienter er i risiko for at udvikle. 4.0 Problemformulering På baggrund af ovenstående problematisering og afgrænsning er jeg kommet frem til følgende problemformulering: Hvorledes kan sygeplejersken gennem omsorg hjælpe til, at den vågne intuberede patient kan mestre sin situation? 5.0 Litteratursøgning I det følgende afsnit præsenteres den søgeproces, der er blevet brugt for at finde den relevante litteratur i forhold til problemformuleringen samt til at belyse min problembeskrivelse. 9

11 Som indledning til problematiseringen er der startet med en bevidst tilfældig litteratursøgning, som er en form for søgning, hvor man surfer på nettet, biblioteket samt hører hvad andre ved om emnet (Hørmann, 2013, p. 37). Der er her blevet søgt på Google, Bibliotek.dk, sygeplejersken.dk samt Klinisk Sygepleje. Der er her blevet søgt på ordene intuberede patienter, vågne intuberede patienter, intubated patients og awake intubated patients. Igennem denne søgning er der bl.a. fundet et kandidatspeciale Den vågne patient på intensiv, En kvalitativ undersøgelse af kommunikationen mellem sygeplejersken og den vågne intuberede patient på et intensivafsnit af Heidi Brønnum-Jacoben (Brønnum-Jacobsen, 2008). Dette kandidatspeciale har jeg udvalgt som en del af min empiri med henblik på at kunne svare på denne bacheloropgaves problemformulering. Efterfølgende blev der foretaget en kædesøgning ud fra litteraturlisten. En kædesøgning er litteratursøgning foretaget ud fra litteratur brugt i allerede kendte artikler. Her fandt jeg bogen To kaffe og en staveplade (Meiniche, 2013) relevant i forhold til at kunne hjælpe med at svare på dette projekts problemformulering. Yderligere fandt jeg en stor undersøgelse, Understanding a World af Critical Illness (Gjengedal, 1994), relevant, da den kan være behjælpelig med at svare på problemformuleringen om, hvordan patienter og sygeplejersker oplever vigtigheden af sygeplejerskens omsorg for den vågne intuberede patient. Der er yderligere gennemført en systematisk søgning af litteratur til empirien. Formålet med en systematisk søgning er, at der ved hjælp af bibliografiske databaser findes den nyeste viden samt (næsten) alt der er udgivet om emnet (Hørmann, 2013). Der er derfor blevet foretaget en systematisk søgning på PubMed, CINAHL og SweMed+. Disse tre databaser er blevet valgt ud fra forskellige kriterier. PubMed er den udgave af MEDLINE som alle kan få adgang til via nettet. PubMed er blevet valgt som database grundet dens bredde indenfor medicinske emner, og da den er den største database inden for medicinske emner (Hørmann, 2013, p. 41). Emneområderne er først og fremmest medicinske, men nærliggende områder dækkes også på PubMed. Søgesproget på PubMed er engelsk. På databasen CINAHL findes hovedsageligt engelsksprogede artikler. På CINAHL ligger der over 3000 tidsskrifter, hvor hovedparten af disse er med emner inden for sygepleje og andre beslægtede emner. CINAHL er specielt god til emner omhandlende kvalitativ forskning med emner omkring patientoplevelser og -erfaringer. Denne database er derfor blevet valgt, da dette 10

12 projekts problemformulering retter sig mod patienters evne til at kunne mestre en situation (Hørmann, 2013, p. 42). SweMed+ er en fælles skandinavisk database, der indeholder artikler fra de skandinaviske lægeforeninger samt sygeplejetidsskrifterne (Hørmann, 2013, p. 43). Til at opbygge en søgestrategi blev Search Strategy Builder brugt, hvor søgeordene (Anon., 2015): (intubated patients OR Awake intubated patients OR mechanically ventilated OR ventilator patients OR intubations) and (nursing care OR nurse-patient relations) and (coping) NOT mouth care, blev sat ind. Til den systematiske søgning er der blevet brugt forskellige søgeord, samt inklusions- og eksklusionskriterier. Dette kan ses i nedenstående skema. Systematisk søgning til empiri Inklusionskriterier: Voksne Artikler på Dansk, Svensk, Norsk, Engelsk Eksklusionskriterier: Artikler fra før 2011 Søgesteder: PubMed Cinahl SweMed+ Søgeord: Intuberede patienter Omsorg Vågne intuberede patienter Intubated patients Care Awake intubated patients mechanically ventilated ventilator patients intubations nursing care nurse-patient relations coping NOT mouth care Den systematiske søgning er søgningen bygget op over en bloksøgning. Et skema over denne bloksøgning kan ses i bilag 1. Efter den systematiske søgning og inklusions- og eksklusionskriterier er resultatet af artikler til nærmere eftersyn kommet med på 35. Af dem bliver nogle sorteret fra grundet en ikke dækkende titel. Andre bliver sorteret fra ved nærmere gennemlæsning. Efter denne søgning 11

13 blev der fundet én artikel, udover de to der allerede er blevet fundet i den indledende litteratursøgning, der er relevant for at kunne hjælpe med at svare på dette projekts problemstilling. Dette er artiklen Nurses experiences of caring for critically ill, non-sedated, mechanically ventilated patients in the Intensive Care Unit: A qualitative study af Eva Laerknera, Ingrid Egerod og Helle Ploug Hansen (Laerknera, et al., 2015). Denne artikel er efterfølgende blevet soteret fra, da der blev vurderet, at de empiriske materialer er stærkere i de to allerede udvalgte artikler. 5.1 Empiri I det følgende afsnit vil den udvalgte empiri til brug i analysen blive præsenteret samt kvalitetsvurderet ifølge VAKS. Til empiri er valgt et kandidatspeciale Den vågne patient på intensiv, en kvalitativ undersøgelse af kommunikationen mellem sygeplejersken og den vågne intuberede patient på et intensiv afsnit (Brønnum-Jacobsen, 2008). Formålet med dette kandidatspeciale er at belyse nogle af de problemstillinger, der ligger i kommunikationen mellem sygeplejersken og den vågne intuberede patient på et intensivafsnit samt at få belyst hvilke faktorer, der har indvirkning på kommunikationen. Dette projekt kan hjælpe med at besvare min problemformulering ved at kunne belyse patienternes oplevelse af at være vågen og intuberet ligesom den kan belyse, hvordan sygeplejerskens omsorg kunne hjælpe dem med at mestre den situation, de befandt sig i. Der vil derudover blive præsenteret empiri fra Eva Gjengedals studie Understanding a world of critical illness (Gjengedal, 1994). Dette studie kan ligeledes hjælpe med at besvare problemformuleringen ved hjælp af empiri indsamlet fra patienter om deres oplevelser af at være vågen intuberet og sygeplejerskens rolle i patientens mestring. Da disse to artikler er kvalitative undersøgelser, er de blevet kvalitetsvurderet ved hjælp af VAKS. Begge artikler har jeg, ifølge VAKS, vurderet til at kunne anbefales, da de begge opnåede en score på 15 eller derover, hvilket er VAKSs anbefalelsesgrænseværdi. Eva Gjengedals undersøgelse Understanding a world of Critical Illness, vurderede jeg til en score på 18,5, mens Heidi Brønnum-Jacobsens kandidatspeciale Den vågne patient på intensiv blev vurderet til en score på 17, Etiske og juridiske overvejelser I det følgende afsnit vil de etiske overvejelser omkring denne bacheloropgave blive gennemgået. 12

14 Ved indsamling af empiri er der nogle love og regler, der skal efterleves. En af de internationale konventioner, der skal overholdes, er Helsinkideklarationen. Denne deklaration er vedtaget af Verdenslægeorganisationen, der er gældende for forskning omhandlende biomedicin, undersøgelsesmetoder og forebyggende foranstaltninger (Kyvik, 2013, pp ). Yderligere findes der i Danmark love, der skal overholdes i forhold til forskning, disse kan findes på I Danmark findes der ydermere fem videnskabsetiske komiteer, hvortil biomedicinske forsøg og undersøgelser skal meldes (Kyvik, 2013, pp ). Da dette er et litteraturstudie, skal Helsinkideklarationen ikke anvendes på samme måde som i et empirisk funderet projekt. Trods dette er der i denne bacheloropgave kun blevet brugt empiri, hvor disse love og deklarationer er blevet overholdt. Da der i dette bachelorprojekt bliver brugt empiri, indsamlet af andre til brug i andre undersøgelser, har informanterne ikke givet tilladelse til, at deres data bliver brugt i dette projekt. Jeg vil i dette projekt forsøge, af etiske overvejelser i forhold til disse informanter, at holde deres udtalelser så tro mod de originale citater som muligt. 6.0 Metode I det følgende præsenteres og begrundes den for bacheloropgavens valgte forskningsmetode, videnskabsteoretiske metode, de etiske og juridiske overvejelser, analysemetode samt den sygeplejefaglig referenceramme, som er relevant i forhold til den valgte problemstilling. Efterfølgende vil denne teori, metode og sygeplejefaglige referenceramme blive brugt i analysen til at give svar på problemformuleringen. 6.1 Kvalitativ metode I denne bacheloropgave er den kvalitative forskningsmetode valgt. Den kvalitative forskningsmetode er velegnet som metode til at opnå viden om bl.a. oplevelser, etik og patientens egne oplevelser. Denne metode er derfor velegnet at bruge til undersøgelser, hvor det er informanten, der er genstand for undersøgelsen. Derved bliver det informantens egen subjektive oplevelse af egen livsverden, som bliver målet for undersøgelsen (Bjerg, 2007, pp ). Grundet et ønsket om at opnå viden indenfor den vågne intuberede patients oplevelse af sygeplejerskens omsorgseffekt på patientens evne til at mestre. Og problemformuleringen 13

15 derfor er subjektiv i forhold til både patientens og sygeplejerskens oplevelse af situationen, findes det derfor relevant at bruge den kvalitative forskningsmetode i analyse. 6.2 Hermeneutisk tilgang Denne bacheloropgave tager udgangspunkt i hermeneutik. Den hermeneutiske tilgang skal hjælpe med, at der opnås en forståelse for betydningen af forskerens egen forforståelse for resultatet samt hvordan min forforståelse samtidig også vil påvirke resultatet af dette projekt. Grundtanken i hermeneutikken er som udgangspunkt, at alting forstås ud fra en allerede erhvervet forståelse. Der vil derved være et cirkulært forhold mellem delforståelse og helhedsforståelse, hvor helheden kun kan forstås ud fra delene og delene kun kan forstås ud fra helheden. Tilgangen er illustreret i den hermeneutiske cirkel (Birkler, 2014, pp ). Vi må derfor ikke glemme vores forforståelse, når vi går ind i en forskningsproces og vi bør derfor ifølge Gadamer, , tysk filosof; professor i Leipzig , bruge den aktivt. Han mener, at selv om vi kunne glemme vores forforståelse, ville dette ikke være hensigtsmæssigt, da vi ikke uden vores forforståelse vil kunne vide hvilke forskningsspørgsmål, vi skal stille. Al ny viden bygger derfor oven på en forforståelse, som udbygges og italesættes (Dahlager & Fredslund, 2007, pp ). Når vi står midt i en situation, kan det ikke lade sig gøre at være objektiv i situationen. Derfor er udgangspunktet også vores forståelseshorisont, som samtidig også er vores begrænsning i forståelsen. Det gælder derfor om, at vi får sat vores forståelseshorisont, og dermed udgangspunkt, på prøve. I forhold til dette projekt bliver der brugt indsamlet empiri, som vil blive mødt med forskerens forforståelse. I dette møde opstår der en ny horisont, idet forskeren sætter sin forforståelse i spil og derved giver mulighed for at opnå en horisontsammensmeltning, hvor man kan sætte sig i den andens sted. Man skal dog være opmærksom på, at det netop er os, med vores egen forforståelse, vi sætter i den andens sted. Ens horisont, hvis man sætter den i spil, vil derved blive udvidet. Forforståelsen vil være i konstant forandring, når vi sætter den i spil (Dahlager & Fredslund, 2007, pp ). Når vi derfor skal til at forstå og sætte os ind i en tekst eller et interview, skal vi forstå denne tekst i sammenhæng med sin kontekst. Vi skal altså være opmærksomme på, at vores forståelse og dennes påvirkning af teksten vil være til stede. Desuden er forståelsen for den hermeneutiske tilgang vigtig, da den valgte sygeplejefaglige referenceramme er Scheel, hvis tænkning befinder sig inden for den kritisk hermeneutiske tænkning (Nielsen, 2011, pp ). 14

16 Min forforståelse er derfor også vigtig for dette projekt, hvorfor en redegørelse er nødvendig. Under mit ophold på en intensivafdeling, oplevede jeg en del vågne intuberede patienter. Min oplevelse var, at de ofte var forvirrede og meget angste over deres situation. Patienterne havde derfor svært ved at mestre denne situation, hvor de var vågne med en tube i halsen. Ofte oplevede jeg, at sygeplejerskerne gerne ville hjælpe patienterne med at mestre deres situation, men dette blev ofte skubbet i baggrunden af den helt nødvendige instrumentelle sygepleje. Sygeplejerskerne brugte derfor ofte sederende medicin til at berolige patienterne i stedet for at berolige dem ved hjælp af nærvær. Udledt af dette bliver min forforståelse, at patienterne kan reduceres i det sederende medicin ved hjælp af nærvær og omsorg fra sygeplejersken. Denne forforståelse har haft betydning for min motivation til at lave denne bacheloropgave. Samtidig er det vigtigt, at jeg er bevidst om, at denne forforståelse vil ændre sig igennem mit arbejde med projektet. Jeg vil derfor kun kunne arbejde ud fra den forståelseshorisont, jeg befinder mig i på et givent tidspunkt. 6.3 Analysemetode I det følgende vil den hermeneutiske analysemetode blive introduceret, den vil efterfølgende blive brugt som inspiration for dette projekts analyse. Som analysemetode i denne bacheloropgave er jeg inspireret af den hermeneutiske analysemetode. Denne metode kan hjælpe til at opnå en ny forståelse ved at være stringent og fastholden, og vil således hjælpe med til at holde dette projekt på den rette vej gennem analysen. Denne stringens og fastholdenhed kan hjælpe mig til at fralægge mig min egen forforståelse og derved kunne opnå en følsomhed for materialet. Samtidig giver metoden mulighed for, at jeg kan bidrage med min egen forståelseshorisont. Dette kan føre til, at min horisont bliver udvidet, hvor forståelsen af det nye tredje vil opstå i mødet mellem forforståelsen i den udvalgte empiri og min forforståelse (Dahlager & Fredslund, 2007, p. 175). De første trin i den hermeneutiske analyse er inspireret af den amerikanske psykolog Giorgis fænomenologiske metode. I den fænomenologiske metode er det vigtigt, at forskeren kan sætte sin forforståelse i parentes på trods af, at dette ikke er ønskværdigt inden for hermeneutikken. Dog er det hensigtsmæssigt, at forskeren, i de første trin af den hermeneutiske analyse, forsøger at sætte sin forforståelse i parentes og holder fokus på teksten (Dahlager & Fredslund, 2007, pp ). 15

17 Første trin: Helhedsindtryk Her gælder det om at få læst hele teksten og derved opnå et helhedsindtryk af indholdet. Andet Trin: Meningsbærende enheder identificeres Her identificeres, hvad teksten siger. Der skal ikke forsøges at finde mening eller sættes spørgsmålstegn, men de meningsbærende enheder skal deles ind i temaer eller kategorier, kaldet meningskategorisering. Tredje trin: Operationalisering Her er det nødvendigt med en operationalisering og ordning af kategorierne. Fjerde trin: Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning Her vil der blive set på, hvordan teksten kan forstås som et svar på problemformuleringen. Kategorierne vil blive koblet sammen på nye måder og derved skabe en ny mening. I den hermeneutiske fortolkning vil rekontekstualiseringen ske inden for brede referencerammer, da emnet skal forsøge at blive set i hele sagens helhed (Dahlager & Fredslund, 2007, pp ). 6.4 Teoretisk referenceramme I det følgende afsnit vil Merry Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis blive præsenteret som sygeplejefaglig referenceramme, ligesom Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng bliver præsenteret Merry Elisabeth Scheel Merry Scheel er dansk sygeplejerske og har desuden beskæftiget sig med sygeplejens etiske og filosofiske grundlag og har en cand.phil fra 1989, mag.art. i filosofi i 1991 og ph.d. i Hendes teori om interaktionel sygepleje placerer sig et sted mellem den videnskabsbaserede fundamentalistiske og den relativistiske sygepleje. Hun skelner derved ikke mellem kendsgerninger og værdier samt mellem sygepleje og omsorg, og mener dermed ikke, at der bliver ydet sygepleje, hvis der ikke også bliver ydet omsorg (Nielsen, 2011, pp ). Scheels teori placerer sig i den tredje epoke af sygeplejeteoretikere, hvor omsorgen er blevet aktuel. Ønsket var at finde ind til essensen af sygeplejen og via den vej udvikle en medmenneskelig og humanistisk orienteret sygepleje (Hall, 2010, pp ). 16

18 Teorien er en af de såkaldte grand teorier, og har derfor en omfattende rækkevide og rummer hele sygeplejens metaparadigme (Hall, 2010, pp ). Scheels teori kan derfor hjælpe med at besvare den sygeplejefaglige problemstilling, da teorien siger noget om omsorg og hvorledes det for patienterne er muligt, at kunne opnå en frihed til at handle Interaktionel sygeplejepraksis Nogle af de centrale begreber i Scheels teori er system og livsverdenen samt de tre handletyper. Scheel er her inspireret af Habermas. Ifølge teorien er systemverdenen den verden, der er styret af økonomiske markedsmekanismer og statslige- og bureaukratiske regler. Systemverdenen er derved underlagt økonomi og administration og styres af penge og magt. Relationen mellem mennesker i denne verden er ikke i centrum og den er upersonlig og anonym (Scheel, 2013, pp ). Livsverdenen er systemverdenens modsætning. Livsverdenen er den verden, som mennesket lever i. Det er her mennesket får sin grundlæggende erfaring og sin forståelse for verden, kulturen og sproget. Livsverdenen skal derfor forstås som en betydningshorisont, hvori vi som mennesker altid befinder os i. Det er derfor alt den kultur som altid vil omgive os og sætte sit præg på os. Det er derfor livsverdenen, der skaber grundlaget for forståelse med andre mennesker (Scheel, 2013, pp ). De to handletyper, der er tilknyttet livsverdenen, er den æstetisk-ekspressive og den moralskpraktiske. Den handletype, der er tilknyttet systemverdenen, er den kognitiv-instrumentelle. Den kognitiv-instrumentelle: Denne handlen er knyttet til den tekniske viden og er derved forståelses- og resultatorienteret. Den er vigtig og nødvendig inden for sygepleje, men den skal anvendes med omtanke. Når den bliver anvendt i forholdet mellem mennesker er den strategisk og manipulerende. Den æstetisk-ekspressive: Denne handlen er forståelsesorienteret og retter sig mod forståelsen mellem mennesker. Målet er derfor ikke resultatorienteret, men fokuserer på at opnå en indbyrdes forståelse af samtalen mellem mennesker. Den moralsk-praktiske: Denne handlen er også forståelsesorienteret. Den retter sig mod at have evnen til at forme forholdet til andre mennesker, dvs. at kunne kommunikere og interagere med andre mennesker ud fra de gyldighedskrav, der ligger for samtalen (Scheel, 2013, pp ). 17

19 Scheel peger på, at systemverdenen kolonialiserer livsverdenen i dagens samfund. Denne kolonialisering af livsverdenen vil bevirke en tingsliggørelse af mennesket, som vil resultere i mellemmenneskelige og sociale konflikter. Ifølge Scheel og Habermas vil der, hvis alle tre fornuftstyper kommer i brug, være mulighed for at det frigørende potentiale bliver udløst (Scheel, 2013, p. 91). Desuden taler Scheel også om omsorg. Scheel mener ikke, at vi kan yde sygepleje uden også at yde omsorg. Ifølge Scheels teori er omsorgen en etisk omsorg, dvs. at den ikke kommer af sig selv, men idealet for denne etiske omsorg bliver skabt af egne og andres erfaringer. Disse erfaringer udmønter sig i et krav om, at omsorgen skal udføres til alle og i alle situationer, hvor der er behov for det (Scheel, 2013, pp ). Denne viden fra Scheel kan hjælpe med at svare på problemformuleringen, da den siger noget om, hvordan de tre former for handlen kan påvirke patienten til enten at opleve en følelse af at blive tingsliggjort eller opleve en følelse af frihed ved at have fået udløst det frigørende potentiale Aaron Antonovsky Antonovsky er en amerikansk-israelsk professor i medicinsk sociologi. Antonovsky har undret sig over, hvad der gjorde, at nogle mennesker var i stand til at forblive raske, selv når de blev udsat for store stressbelastninger, hvor andre ikke formåede dette. Antonovsky mener, at det er ens oplevelse af sammenhæng, der i vid udstrækning er bestemmende for, hvor godt man mestrer. Han taler derfor om gennerelle modstandsressourcer. Disse generelle modstandsressourcer kan bl.a. være god indkomst, godt netværk. Hvis størrelsen af disse modstandsressourcer overstiger størrelsen af stressfaktorer, forstærkes et menneskes følelse af sammenhæng. Antonovsky har derfor opstillet nogle temaer i sin teori om oplevelsen af sammenhæng (OAS) (Antonovsky, 2003, pp ). Disse er: Begribelighed: Her har man en tro på at de ting, der sker omkring en, er fornuftsmæssige begribelige. At der uanset hvilken stress man bliver udsat for, er en sammenhæng og en struktureret forudsigelighed i de det, man oplever. Det vil sige, at dem der har en stærk oplevelse af begribelighed, har en forventning om, at de ting de møder i livet, er forudsigelige og derfor vil passe ind i en sammenhæng og kan forklares. 18

20 Håndterbarhed: Her gælder det om, at man har en tro på, at der stå ressourcer til ens rådighed. Disse ressourcer kan enten komme fra en selv eller fra en anden, som man stoler på og har tillid til. Hvis man har en stor oplevelse af håndterbarhed, vil man ikke føle, at man er et offer for omstændighederne, eller at livet behandler en uretfærdigt. Meningsfuldhed: Meningsfuldhed fortæller om oplevelsen af, at livet har et følelsesmæssigt indhold. Man føler derved at de problemer, som livet stiller en overfor er værd at investere energi i. Man opfatter derfor ikke udfordringer som byrder, men de bliver i stedet budt velkommen. Antonovsky mener, at dette punkt er særligt vigtigt for oplevelsen af sammenhæng, da han mener, at man uden dette punkt kun forbigående kan ligge højt med hensyn til begribelighed og håndterbarhed (Antonovsky, 2003, pp ). Antonovsky mener, at det at have en stærk eller svag OAS er grundlagt i barndommen og ungdommen. Han mener derfor ikke, at sundhedspersonalet kan have indflydelse på at ændre den enkeltes OAS. Han argumenterer dog for, at sundhedspersonalet kan påvirke en patients OAS i en kortere periode, og hjælpe patienten til at se løsninger, som patienten ikke selv havde kunnet få øje på. Denne hjælp til patienten kan bidrage til, at patienten oplever meningsfuldhed (Antonovsky, 2003, pp ). Antonovskys teori kan hjælpe med at give svar på den sygeplejefaglige problemstilling i forhold til, hvordan sygeplejersken kan hjælpe den vågne intuberede patient med at mestre sin situation. Antonovskys teori vil i den forbindelse hjælpe med at afdække, hvordan patienterne kan have en OAS og hvordan sygeplejersken via forståelse for denne, kan hjælpe patienten til at mestre den situation, som han befinder sig i. 7.0 Analyse og diskussion I det følgende afsnit ønskes der at opnå en større indsigt i, hvordan både sygeplejersken og patienten oplever omsorgen og vigtigheden af denne for den vågne intuberede patient. Den fundne empiri er i analysen delt op i to temaer, hvor empirien er blevet analyseret med inspiration fra den hermeneutiske analysemetode, ved hjælp af Scheels interaktionelle 19

21 sygeplejepraksis samt Antonovskys teori om OAS. De fremkommende fund samt den valgte teori vil samtidig blive diskuteret. For at skabe et helhedsindtryk over empirien er der med baggrund i den hermeneutiske analyse startet med en gennemlæsning. Herefter er empirien blevet delt op i meningsbærende enheder, der kan hjælpe til at svare på problemformuleringen. Der er her kommet to meningsbærende enheder frem, der er relevante for besvarelsen, Den vågne intuberede patientens oplevelse af sygeplejerskens omsorg samt Sygeplejerskens oplevelse af vigtigheden af omsorgen til den vågne intuberede patient. Hver af de to kategorier vil blive analyseret ud fra Scheels teori om system- og livsverdenen og de tre handlekompetencer samt Antonovskys teori om OAS. 7.1 Den vågne intuberede patients oplevelse af sygeplejerskens omsorg Empirien viser i begge studier, at patienterne oplever en følelse af at blive set som et objekt for plejen af sygeplejerskerne og resten af personalet, hvilket kommer til udtryk i følgende citat: De var totalt i deres egen verden og jeg var bare et fremmed objekt (Brønnum- Jacobsen, 2008, p. 58). Patienten oplyser, at hun i denne situation var vågen, havde åbne øjne og kunne høre alt. I den forbindelse hørte hun, at den ene sygeplejerske fortalte den anden, at prognosen for denne sygdom generelt var dårligere for kvinder end for mænd. Ifølge Antonovsky kan oplevelsen af at føle sig overset bevirke en tilstand af stress (Antonovsky, 2003, pp ). Antonovsky mener, at hvis en person oplever stress, bliver denne stress opvejet i forhold til personens OAS. Når patientens oplevelse af stress overstiger patientens OAS, har dette betydning for evnen til at mestre (Antonovsky, 2003, pp , ). Når patienten oplever yderligere stress i form af at føle sig set som et fremmed objekt af sygeplejersken, har det en negativ konsekvens for patientens mestring. Dette sker ifølge Antonovsky, fordi denne yderligere oplevelse af stress, kan ændre forholdet mellem mængde af ressourcer og mængde af stress. Hvis stressmængden overstiger ressourcerne, vil patienten opleve en manglende evne til at mestre situationen. Mængden af ressourcer er grundlagt ud fra menneskets OAS (Antonovsky, 2003, pp ). Empirien underbygger hvorledes patienten bl.a. oplever, hvordan hun af sygeplejerskerne oplevede at blive behandlet som et objekt. Dette ses i følgende citat: 20

22 Måske skal vi også forberede os på at sende en af sted denne gang. Denne sidste kommentar gjorde patienten meget urolig og bekymret. Efterfølgende havde patienten behov for tre lægesamtaler, før hun atter var faldet til ro (Brønnum-Jacobsen, 2008, p. 58). I denne situation ses det, at sygeplejerskerne taler hen over hovedet på patienten, hvorfor det peger i retningen af, at sygeplejersken ikke ser patienten med følelser og tanker altså ikke har en bevidsthed om det hele menneske. Patienten føler sig derfor som et objekt for sygeplejerskernes pleje. Dette medfører for patienten en angst og uro. Ifølge Antonovskys teori om OAS, kan man derfor tale om, at patienten i situationen har en nedsat håndterbarhed. Ved nedsat håndterbarhed forstås det, at patienten oplever en mangel på ressourcer, som er til rådighed. Patienten oplever derfor et svigt fra sygeplejersken i forhold til, at hun kunne bidrage med ressourcer til patienten i form at omsorg og tro på fremtiden. Patientens OAS vil derved grundet denne reducerede følelse af håndterbarhed blive nedsat (Antonovsky, 2003, pp ). Patienten får derfor ikke i situationen mulighed for, at mobilisere sine ressourcer og derved opnå en mestring af situation. Hvis sygeplejersken til gengæld, ifølge Antonovskys teori, havde været mere opmærksom på patienten, havde patienten haft en følelse af og tillid til, at sygeplejersken kunne bidrage med de ressourcer som patienten ikke selv havde mulighed for at mobilisere. Dette ville ifølge Antonovsky have bevirket, at patienten havde haft en tro på, at hun havde kunnet hente sine manglende fysiske og psykiske ressourcer hos sygeplejersken. Ifølge Antonovsky havde dette givet patienten mulighed for at opnå en større OAS og derved en mulighed for at mestre sin situation. Med afsæt i Scheels interaktionelle sygeplejepraksis bliver det klart, at sygeplejerskens handlinger er kognitiv-instrumentelle. Sygeplejersken befinder sig derved i systemverdenen, når hun overser patienten ved ikke at være opmærksom på, at patienten er vågen og med på, hvad der foregår i rummet. Sygeplejersken har i situationen mere fokus på statistikker i form af, at prognosen for sygdommen er dårligere for kvinder end for mænd. Sygeplejersken behandler derved patienten som et objekt. Denne objektgørelse af patienten bevirker, at patienten i situationen mister det frigørende potentiale. Når patienten mister det frigørende potentiale, har dette betydning for patientens evne til at mestre (Scheel, 2013, pp ). Patienten mister derved sin frihed til at handle inden for de rammer af begrænsninger og muligheder, situationen byder på (Scheel, 2013, pp ). 21

23 Hvis sygeplejersken ifølge Scheel til gengæld havde gjort brug af alle Scheels tre handletyper, Den moralsk-praktiske, Den æstetisk-ekspressive og Den kognitiv-instrumentelle, havde hun også brugt de to handletyper, der er tilknyttet livsverdenen. Da patienten i den ovenstående beskrivelse føler sig som et objekt, og sygeplejersken ifølge Scheels teori befinder sig i den kognitiv-instrumentelle handlen, der ligger inde for systemverdenen, er der i situationen ikke tilstrækkelig fokus på den moralsk-praktiske og æstetisk-ekspressive handlen. Ifølge Scheel vil denne skævhed af handletyperne bevirke, at patienten ikke får mulighed for at opnå det frigørende potentiale (Scheel, 2013, pp ). Hvis sygeplejersken ifølge Scheel havde taget højde for patientens livsverden igennem den moralsk-praktiske og den æstetisk-ekspressive handlen, havde hun været opmærksom på patientens behov for sygepleje og omsorg. Sygeplejersken burde derfor have talt med patienten og derved have haft fokus på hendes behov for omsorg samt både den verbale og den nonverbale kommunikation. Patienterne har desuden flere steder også berettet om angst og angsten for at være alene og deres behov for en vished om, at sygeplejersken var i nærheden. En patient beretter at føle sig alene og urolig uden sygeplejersken i nærheden: Yes, I was alone [at night].i would have liked to have had someone near by.i did not necessarily feel unsafe, but I kept thinking: Now I am completely alone it was more like that (Gjengedal, 1994, p. 113). Empirien viser her, at patienten har et ønske om at have sygeplejersken til stede i situationen. Selvom patienten ikke decideret føler sig utryg ved at være alene, kunne sygeplejerskens tilstedeværelse have gjort patienten mere tryg. Ifølge Antonovskys teori oplever patienten her et tab af meningsfuldhed. Dette kunne tyde på, at patienten føler en usikkerhed ved at være alene, overladt til egne tanker og følelser, men på trods af dette oplever han stadig en begribelighed og håndterbarhed i situationen. Hans stadige oplevelse af at have begribelighed og håndterbarhed ses, da han giver udtryk for ikke at være bange og utryg i situationen. Antonovsky peger dog på, at ved en manglende meningsfuldhed, kan begribeligheden og håndterbarheden blive påvirket. Dette vil for patienten medføre en nedsat evne til at kunne mestre situationen (Antonovsky, 2003, pp ). Det er derfor vigtigt, hvordan sygeplejersken agerer i situationen for at hjælpe patienten til en følelse af meningsfuldhed og derved en evne til at mestre sin situation. 22

24 Sygeplejersken mangler i situationen en forståelse for patientens behov for den æstetiskekspressive handlen, ved ikke at være opmærksom på patientens behov for ikke at være alene. Ifølge Scheel kunne sygeplejersken ved at have været opmærksom på patientens behov, have ageret på det og have hjulpet patienten til at opnå det frigørende potentiale (Scheel, 2013, pp ). Gennem den æstetisk-ekspressive handlen kan sygeplejersken opdage patientens behov for nærvær. Igennem disse to ovenstående citater bliver det klart, at patienterne oplever en usikkerhed og utryghed, når sygeplejerskens handlen hovedsageligt befinder sig i den kognitiv-instrumentelle handlen. Hvis sygeplejersken derimod bruger alle Scheels tre handletyper i sygeplejen, ville dette have kunnet støtte op om patienternes evne til at mestre deres situationer og derved også patienternes mulighed for at kunne opnå det frigørende potentiale og muligheden for at kunne handle ud fra de begrænsninger og muligheder som situationen byder på (Scheel, 2013, p. 170). 7.2 Sygeplejerskens oplevelse af omsorgen til den vågne intuberede patient I det følgende vil der blive forsøgt belyst, hvorledes sygeplejersken oplever vigtigheden af at yde omsorg for den vågne intuberede patient, samt hvorledes sygeplejersken oplever, at omsorgen bliver udført. Sygeplejerskerne har flere steder berettet om, at det at være til stede hos patienten, gør en forskel for patientens måde at være i situationen på. Samtidig beretter sygeplejersker om, at praktiske gøremål ofte stjæler tiden fra patienterne og der derved ikke er tid til bare at være der sammen med patienterne. Dette kommer til udtryk i det følgende: Jeg har dårlig samvittighed over for patienten, jeg syns jeg burde sætte mig og holde ham lidt i hånden. Men der er hele tiden så meget praktisk man skal gøre (Brønnum-Jacobsen, 2008, p. 65) Dette kan tydes som, at sygeplejersken giver udtryk for, at hun godt ved, at patienten har brug for hendes nærvær for at kunne mestre sin situation. Ifølge Antonovsky er social støtte en vigtig faktor for mestring, hvorfor det også er vigtigt, at der omkring en patient, er læger og sygeplejersker, som patienten har tillid til (Antonovsky, 2003, pp ). I citatet beskriver sygeplejersken, at hun syntes, hun burde sætte sig ned og være til stede ved patienten og derved opnå en mulighed for at kunne yde støtte og omsorg for patienten. Men trods dette har sygeplejersken fokus på alle de praktiske ting, der skal foretages omkring patienten. Dette 23

25 medfører en splittelse for sygeplejersken mellem på den ene side at yde omsorg via nærhed til patienten og på den anden side behovet for at bruge tiden på praktiske gøremål omkring patienten. Noget kunne derfor pege i retning af, at sygeplejersken oplever en dårlig samvittighed overfor patienten, da det kunne tyde på, at hun har en viden om, at patienten har behov for omsorgen og nærværet for at kunne mestre sin situation. Ifølge Scheel befinder sygeplejerskens handlen i citatet sig i den kognitiv-instrumentelle handlen, når hendes handlinger er praktiske, som sygeplejersken her beskriver. Sygeplejerskens manglende handlen inden for Scheels to andre handletyper bevirker derfor, at patienten ikke vil opleve det frigørende potentiale, derved vil patienten opleve nedsat mestring af situationen og derved øget stress. Hvis sygeplejersken til gengæld i situationen havde gjort brug af den æstetisk-ekspressive og den moralsk-praktiske handlen, havde det været muligt for sygeplejersken at opnå en forståelse for og kommunikation med patienten om dennes behov og ønsker (Scheel, 2013, pp ; 170). En anden sygeplejerske beretter om, hvorledes hun oplever at kunne hjælpe en patient med at aktivere sine ressourcer, så han oplever at kunne mestre sin situation og derved opleve mindre stress og mere ro. Sygeplejersken beskriver situationen således: It is very encouraging to be able to activate some of the patient s resources so that he improves. That is great. If I, for instance, can manage to get in touch with a patient who has been psychotic for a while, and get him to join life sustaining activities I know that this once happened to a young boy, and I felt I had really managed. That day he was calm, he was not afraid, he didn t see any ugly animals- except me he had no fear. I felt that day had been good for both of us (Gjengedal, 1994, p. 125). Sygeplejersken oplever her, at hun, når hun formår at komme i kontakt med patienten, er i stand til at få ham til at deltage i livet og ikke trække sig væk i angst og psykoser. Sygeplejersken oplever ved denne kontakt, at patienten mestrer sin situation bedre og derved oplever mindre angst og mere ro. Når sygeplejersken beskriver, at hun formår at nå ind til patienten i situationen, kan det tyde på, at hun har gjort brug af alle Scheels tre typer af handlen. Ved at sygeplejersken henter sin handlen både inden for den æstetisk-ekspressive, den moralskpraktiske og den kognitiv-instrumentelle handlen, vil sygeplejersken ifølge Scheel have kompetencer til at have fokus på hele mennesket i patienten. Patienten får derved mulighed for 24

26 at opnå det frigørende potentiale og kan således opnå handlekompetence over sin situation. Scheel mener på denne måde også, at sygeplejersken yder omsorg til patienten i situationen, da Scheel ikke mener, at sygepleje kan ydes uden at der samtidig bliver ydet omsorg (Scheel, 2013, pp ; 134) Dette underbygges af et andet udsagn fra en sygeplejerske: What it is about is staying at his bedside, not necessarily doing things, just talking about things other than those which are going on in the hospital. Just sitting down and being there for a while. I think it is a question of taking care of them as human beings. I cannot define it in other ways (Gjengedal, 1994, p. 126). Her beskriver sygeplejersken hvordan det at yde omsorg, ved bare at være der, kommunikere og se mennesket bag patienten, har en effekt på, hvorledes patienten formår at mestre sin situation. I forhold til Scheel kan det tyde på, at når sygeplejersken, som beskrevet i citatet, bare sætter sig ned og er der, bruger alle tre handletyper for at kunne se mennesket i patienten. Sygeplejersken formår derfor med baggrund i Scheels tre handlemåder at handle i forhold til patientens behov. Derved opnår patienten at kunne mestre sin situationen og opnå en ro, så han evner at kunne tolerere sin situation. Ifølge Antonovskys teori om OAS tyder det på, at sygeplejersken ved at bruge de tre temaer, der er vigtige for, at et kunne opnå OAS, kan hjælpe patienterne til at kunne mestre deres situation som vågne intuberede patienter. Når et menneske oplever så stor en krise, som det er at være så syg, at der er behov for at blive lagt i respirator, skal der også være en meget stor mængde af OAS for at kunne opveje den mængde af stress, der opstår ved så kritisk sygdom. Ifølge Antonovsky bliver ens OAS som tidligere skrevet grundlagt i barndommen og de unge år og det er derfor meget svært at ændre et menneskes OAS. Trods dette har sygeplejersken dog en mulighed for at hjælpe patienten med kortvarigt at øge sin OAS. Når sygeplejersken i de ovenstående citater fortæller om, at det er vigtigt bare at være til stede ved patienten og mærke ham og tale med ham, har sygeplejerskerne ofte svært ved at specificere, hvad det præcist er, der gør forskellen. Dette vidner om, at sygeplejersken bruger sin viden og intuition til at afdække inden for hvilken kategori patienten mangler at kunne opleve sammenhængen. Patienten opnår derved en øget OAS og får derfor mulighed for at mestre situationen og opnå en ro, som giver mulighed for at tolerere tuben (Antonovsky, 2003, pp ). 25

27 I de ovenstående citater giver sygeplejerskerne udtryk for at tiden, til at være hos patienten, har betydning for patientens evne til at mestre situationen. I forhold til det samfundsmæssige perspektiv bliver det økonomiske aspekt berørt i forhold til at en intensivplads er omkostningsfuld og da udgifterne generelt i sundhedsvæsenet er stigende, er der derfor et stort fokus på at reducere disse udgifter. Det kan derfor diskuteres om sygeplejersken, grundet et samfundsmæssigt fokus på at reducere udgifterne i sundhedsvæsenet, rent faktisk har tid til at yde den nødvendige sygepleje og omsorg for at kunne give patienten de optimale forhold for at kunne mestre. Dette underbygges ifølge en artikel fra sygeplejersken, Tidspres er en trussel mod patientsikkerheden, hvor der beskrives, at hver anden sygeplejerske ansat i regionerne i hverdagen har så travlt, at de føler, at dette har betydning for patienternes sikkerhed (Kjeldsen, 2015). Dette kan derfor tyde på, at sygeplejersken både har viljen og evnerne til at hjælpe patienterne via sygepleje og omsorg til at mestre deres situation. Men grundet et spørgsmål om økonomi kan det derfor tyde på, at sygeplejerskerne i hverdagen har svært ved at finde tiden til nærværet med patienterne. 8.0 Metodediskussion I det følgende vil der blive diskuteret, hvorledes projektet er gået samt få tydeliggjort de forskellige valgs betydning for projektet. Den hermeneutiske analysemetode blev valgt som inspiration for analysen. I den hermeneutiske analysemetode er det vigtigt, at forskerens forforståelse bliver sat i parentes i de første punkter, da der ellers er risiko for, at forskerens egen forforståelse bliver lagt ned over den valgte empiri. I dette projekt er empirien hentet fra to forskellige projekter, hvor den allerede er blevet udvalgt og sat ind i temaer af andre. Der er derfor en risiko for, at der allerede er lagt en anden forskers forforståelse ned over den valgte empiri, hvilket ifølge Dahlager og Fredslund kan medføre en faldgruppe for analysen, da det derfor ikke er muligt at være sikker på, at empirien er objektiv i forhold til informantens udsagn (Dahlager & Fredslund, 2007, p. 175). For at undersøge projektets validitet vil der vurderes, om den valgte forskningsmetode er velegnet til at beskrive det, som projektet rent faktisk ønsker at beskrive. Samt om empirien og de forskellige fænomener får belyst det valgte emnet tilstrækkeligt og nuanceret (Christensen, et al., 2013). 26

28 Den valgte empiri til besvarelse af problemformuleringen har kunnet hjælpe med at besvare denne. Dog har hovedparten af den valgte empiri ved gennemlæsningen vist sig at have fokus på kommunikationen mellem sygeplejersken og patienten. Trods dette har det været muligt at finde citater nok til at få belyst projektets problemformulering. Et kritikpunkt af empirien kan være, at den valgte empiri er forholdsvis gammel, da den er fra 1994 og Man kan derfor stille spørgsmålet, om tingene kan have ændret sig, siden empirien er blevet indsamlet? Ifølge de nyeste undersøgelser omkring emnet er der dog ikke noget, der tyder på dette. De to valgte undersøgelser er således blevet udvalgt, da empirien her var mest fyldestgørende i forhold til at kunne besvare dette projekts problemformulering. Det kan derfor være relevant, i forhold til dette projekts resultat, at gøre sig overvejelser omkring, hvilken effekt det ville have haft for resultatet, hvis der var blevet indsamlet empiri til specifik brug for dette projekt. I den forbindelse kunne det tænkes, at sådan en indsamling ville have bidraget med en større mængde empiri, hvor fokus ville have været på sygeplejerskens omsorg af den vågne intuberede patient, samt på patientens evne til at mestre situationen både med og uden sygeplejerskens omsorg. Projektets reliabilitet vurderes normalt i forhold til i hvilken grad, man i projektet har undgået at lave usystematiske fejl. Inden for den kvantitative metode bruges begrebet ofte som synonym for reproducerbarhed (Christensen, et al., 2013, p. 82). Da der som metode i projektet er blevet brugt den kvalitative forskningsmetode med en hermeneutisk tilgang og denne metodes subjektivitet fra forskerens side betyder, at resultatet af en kvalitativ undersøgelse ikke nødvendigvis behøver at kunne skabe en reproducerbarhed, som ville kunne genskabes af en anden forsker for at kunne være et validt resultat. Et brugbart mål for at måle projektets reliabilitet er intersubjektivitet. Her bliver det vurderet, om de valgte citater og tekststykker er logiske og illustrative i forhold til den valgte problemformulering (Christensen, et al., 2013, p. 83). I forhold til dette projekt vurderes det, at de valgte citater er forståelige og samtidigt er de relevante i forhold til projektets problemformulering. Dog kunne der i forhold til refleksiviteten, som er spørgsmålet om, hvorvidt forskeren har været bevidst om sin egen rolle i forhold til sin egen forforståelse (Christensen, et al., 2013, p. 83). I den forbindelse bliver refleksiviteten vurderet som middel, da der i dette projekt er blevet brugt empiri, der allerede er blevet anvendt af en anden forsker. Desuden er min egen erfaring inden for en systematisk søgning af empiri begrænset. Så trods min vejledning fra en bibliotekar, må det antages, at min søgning af litteratur kunne have været mere fyldestgørende, end den har været. 27

29 Desuden skal jeg også være bevidst om min egen forforståelse i forhold til de udvalgte citater. Selv om jeg i forhold til den hermeneutiske analyse skal forsøge at sætte min egen forforståelse i parentes, er jeg uerfaren i selve processen og har derfor ikke den erfaring, der skal til for at mestre dette. Dette betyder, at jeg kan have lavet en gennemlæsning af empirien med min forforståelse af, at sygeplejerskens omsorg er vigtig for patientens evne til at mestre sin situation som vågen intuberet patient. 9.0 Konklusion Dette projekts problemformulering lød, hvorledes kan sygeplejersken gennem omsorg hjælpe til, at den vågne intuberede patient kan mestre sin situation? Denne problemformulering er igennem projektet blevet forsøgt besvaret ved hjælp af den kvalitative forskningsmetode og ved hjælp af kandidatspecialet Den vågne patient på intensiv samt et fenomologisk studie, Understanding a Worlds of Critical Illness. I forhold til det første opstillede tema i analyseafsnittet, den vågne intuberede patients oplevelse af sygeplejerskens omsorg, kan der konkluderes, at patienterne ud fra de udvalgte citater, følte et afsavn fra sygeplejerskernes side i forhold til nærvær og omsorg. Ifølge Scheel bevirker denne manglende omsorg for patienten, at sygeplejersken, da Scheel sætter lighedstegn mellem sygepleje og omsorg, heller ikke får ydet en fyldestgørende sygepleje. Dette bevirker for patienterne, at de ikke opnår det frigørende potientale. Til det andet opstillede tema, sygeplejerskernes oplevelse af omsorg til den vågne intuberede patient, beskriver sygeplejerskerne ifølge de udvalgte citater, at de ved, at det er vigtigt at være til stede hos patienterne og yde omsorg og derved ifølge Scheel også sygepleje. Sygeplejerskerne beretter her om en oplevelse af, at patienterne falder til ro ved nærvær og omsorg. Det kan derfor ud fra dette konkluderes, at sygeplejerskens rolle er utrolig vigtig i forhold til, at en vågen intuberet patient kan mestre sin situation. Det er desuden vigtigt, at sygeplejersken er bevidst om, hvorledes hendes handlen kan påvirke patienten til at mestre sin situation. Igennem analysen er det derfor blevet klart at sygeplejersken, ved hjælp af sygepleje i form af nærvær og omsorg for den vågne intuberede patient, har mulighed for at hjælpe patienten til at mestre sin situation. Patienterne kan via denne mestring opnå en ro, så de har mulighed for at tolerere respiratoren. Ifølge analysen er det blevet klart, at sygeplejersken med fordel kan gøre brug af Scheels teori om de tre handlemåder for at hjælpe patienten til at mestre sin situation. Sygeplejersken vil med hjælp fra denne teori komme hele vejen rundt om patienten og patienten 28

30 vil derfor få mulighed for at opnå det frigørende potentiale og derved mulighed for at mestre sin situation Perspektivering I dette afsnit vil dette projekt blive perspektiveret i forhold til regeringens, danske regioners og KL Nationale mål for sundhedsvæsenet. Formålet med disse mål er at skabe et større lokalt ejerskab til kvalitetsarbejdet. Det er medarbejderne, der skal drive denne proces, da det er dem, der har den daglige kontakt med patienterne. Et af disse mål er at skabe en medinddragelse af patienterne. Dette mål er lavet for at øge patientoplevet inddragelse og patienttilfredshed. Et andet mål er at skabe en øget effektivisering (Løhde, et al., 2016). I forhold til dette projekts empiri kan der sættes spørgsmålstegn ved, at der fra regeringens side ønskes en øget effektivisering samtidig med, at der også ønskes en større patienttilfredshed på baggrund af en større patientinddragelse. Sygeplejerskerne giver udtryk for, at de mangler tid til at yde den fornødne sygepleje i form af nærvær og omsorg til patienterne, for dermed bl.a. at opnå en kommunikation med patienten, for at få denne inddraget i egen situation. Ifølge dette projekts empiri giver patienterne udtryk for, at de ikke føler nærvær og omsorg. Hvis regeringens mål her skal lykkes, er det vigtigt, at det bliver fulgt op af en skarp ledelse og strukturering og samtidig gode kommunikative evner fra sygeplejerskernes side. Det kunne i fremtiden være relevant at undersøge, hvorledes effektiviseringen af sundhedsvæsenet, og derved sygeplejerskernes tidspres i dagligdagen, påvirker den vågne intuberede patients evne til at mestre sin situation. Man kan derved overveje, om der på længere sigt kunne være en økonomisk fordel ved at bruge flere ressourcer på sygepleje og omsorg på en intensivafdeling for at nedbringe patienternes indlæggelsestid. 29

31 Litteraturliste Anon., Arizona university Libraries. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den ]. (1 side) Antonovsky, A., Helbredets mysterium. 3. red. København: Hans Reitzels Forlag. (207 sider) Birkler, J., Videnskabs teori. 1. red. København: Munksgaard. (139 sider) Bjerg, O., Metoder og erkendelsesteori. I: S. Vallgårda & L. Koch, red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: unksgaard, pp (4 sider) Brønnum-Jacobsen, H., Den vågne patient på intensiv, En kvalitativ undersøgelse af kommunikationen mellem sygeplejersken og den vågne intuberede patient på et intensiv afsnit, Aarhus universitet: Kandidatspeciale. (91 sider) Christensen, U., Nielsen, A. & Schmidt, L., Det kvalitative forskningsintervoew. I: S. Vallgårda & L. Koch, red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard, pp (28 sider) Dahlager, L. & Fredslund, H., Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. I: S. Vallgårda & L. Koch, red. Forskningsmetider i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard, pp (24 sider) Database, D. I., Dansk Intensiv Database. [Online] Available at: _18dec2014_endelig.pdf 30

32 [Senest hentet eller vist den 19 April 2016]. (73 sider) Gjengedal, E., Understanding a World af Critical Illness, a Phenomenological Study af the Experiences of Respirator Patients and ther Caregivers. Oslo: University of Bergen. (245 sider) Hall, E., Sygeplejeteori - udvikling, begreber og anvendelse. I: B. B. Jørgensen & V. Ø. Steenfeldt, red. Med sygeplejeteori som referenceramme - i forskning og udvikling. s.l.:gads Forlag, pp (23 sider) Herning, L., Regionerne. [Online] Available at: B8konomi/kopi+af+fakta+om+sundhedsv%C3%A6senet [Senest hentet eller vist den 04 April 2016]. (1 side) Hørmann, E., Litteratursøgning. I: S. Glasdam, red. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. København: Nyt Nordisk Forlag, pp (10 sider) Jensen, N., Danske regioner. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 05 April 2016]. (2 sider) Jones, C., Griffiths, R. D., Humphris, G. & Skirrow, P. M., Memory, delusions, and the development of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care.. Crit Care Med, 29 Marts, pp (7 sider) 31

33 Kjeldsen, S. B., Tidspres er en trussel mod patientsikkerheden. Sygeplejersken, 6, pp (3 sider) Kyvik, K. O., Udvalgte love og regler for forskning med mennesker. I: S. Vallgårda & L. Koch, red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard, pp (13 sider) Laerkner, E., Egerod, I. & Ploug Hansen, H., Nurses experiences of caring for critically ill, non-sedated, mechanically ventilated patients in the Intensive Care Unit. Intensive and critical care nursing, 29 Januar, pp (8 sider) Løhde, S., Damm, M. & Hansen, B., Den offentlige. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 19 Maj 2016]. (24 sider) Meiniche, A., To kaffe og en staveplade - historien om en ulykke. København: People s Press. (214 sider) Nielsen, B. K., Den interaktionelle sygeplejepraksis. I: B. K. Nielsen, red. Sygeplejebogen 3. s.l.:gads forlag, pp (23 sider) Nielsen, H. B., Finansministeriet. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 05 April 2016]. (13 sider) Scheel, M. E., Interaktionel sygeplejepraksis. 4. red. s.l.:munksgaard. 32

34 Schultz, L. A. & Hounsgaard, L., Psykosocial sygepleje i intensivafdeling. Nordisk sygeplejeforskning, VOL.1 nr.3, pp (269 sider) Steen, M., u.d. Dagens Medicin. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 04 April 2016]. (2 sider) Sygeplejeetiskråd, De sygeplejeetiske retningslinjer. 2. red. s.l.:dansk sygeplejeråd. (10 sider) Toft, P. & Strøm, T., Region syddanmark. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 08 Maj 2016]. (1 side) Toft, P., Tanghus Olsen, H. & Helene Korvenius Jørgensen, T. S. H. L. N. J. O. K.-A. W. L. M. Y. B. A. K. a. M. C., NCBI. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 18 April 2016]. (7 sider) I alt 1442 sider 33

35 Bilag 1 Cinahl Blok 1 Blok 2 Blok 3 Efter Ind- og eksklusionskriterier Søgning 1 Intubated patients hits Care 707 hits Coping 1 hits 0 hits Søgning 2 Søgning 3 Awake intubated patients 8 hits intubated patients OR Awake intubated patients OR mechanically ventilated OR ventilator patients OR intubations Care 4 hits nursing care OR nursepatient relations 369 hits Coping NOT mouth care 0 hits 4 hits 0 hits Søgning 4 PubMed intubated patients OR Awake intubated patients OR mechanically ventilated OR ventilator patients OR intubations nursing care OR nursepatient relations NOT mouth care 369 hits 98 hits Søgning 1 Awake intubated patients 182 hits Care 65 hits 23 hits Søgning 2 Intubated patients 5652 hits Care 3056 Coping 8 hits 8 hits Søgning 3 Intubated patients OR Awake intubated patients OR mechanically ventilated OR nursing care OR nursepatient relations NOT mouth care 190 hits Coping NOT mouth care 4 hits 34

36 ventilator patients OR intubations 2862 hits Søgning 4 Intubated patients OR Awake intubated patients OR mechanically ventilated OR ventilator patients OR intubations 2862 hits nursing care OR nursepatient relations NOT mouth care 190 hits 190 hits SweMed+ Søgning1 Intubated patients OR Awake intubated patients OR mechanically ventilated OR ventilator patients OR intubations nursing care OR nursepatient relations NOT mouth care 16 hits 16 hits (intubated patients OR Awake intubated patients OR mechanically ventilated OR ventilator patients OR intubations) and (nursing care OR nurse-patient relations) and (coping)not mouth care. 35