Recidiverende nedre urinvejsinfektioner

Transkript

1 Recidiverende nedre urinvejsinfektiner Frskningstræningspgave Kirsten Slemming Helle Irvine Jnas Rask Søren Tp Vejleder: Prfessr B Christensen September

2 Indhldsfrtegnelse Indhldsfrtegnelse... 2 Baggrund:... 3 Frmål:... 3 Metde:... 3 Resultater... 4 Resultat, Spørgeskemaundersøgelse:... 4 Resultat, litteratursøgning:... 5 Definitin af nedre urinvejsinfektin g recidiverende nedre urinvejsinfektin... 5 Ætilgi RNUVI... 6 Risikfaktrer RNUVI... 6 Diagnsticering g udredning af RNUVI:... 6 Behandling af RNUVI... 7 Frebyggende nn-antibitisk behandling g tiltag... 7 Antibitikabehandling... 7 Symptmbehandling af RNUVI med gentagne enkelt-behandlinger:... 7 Langtidsprfylaktisk antibitisk behandling af RNUVI:... 7 Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med Trimethprim g kmbinatinspræparat Trimethprim med Sulfnamid:... 8 Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med Nitrfurantin:... 8 Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med cefalspriner:... 9 Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med Ciprflxacin:... 9 Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med Pivmecillinam:... 9 Diskussin:... 9 Spørgeskemaundersøgelse:... 9 Litteratur: Referencer Bilag Bilag Bilag Bilag

3 FORSKNINGSTRÆNINGSOPGAVE: RECIDIVERENDE NEDRE URINVEJSINFEKTIONER Baggrund: Urinvejsinfektin er en af de hyppigste bakterielle infektiner hs kvinder (1), g recidiverende urinvejsinfektin frekmmer hs kvinder i alle aldre med stigende frekmst hs pst-menpausale kvinder (2) (3). Recidiverende UVI (RNUVI) er en hyppig prblemstilling i almen praksis (4) (3). 3,5 % af alle kntakter i almen praksis vedrører ukmpliceret nedre urinvejsinfektin. (5) Der findes imidlertid ingen natinale retningslinjer fr behandlingen af recidiverende nedre urinvejsinfektiner til brug i almen praksis (6). Frmål: At undersøge alment praktiserende lægers viden m g valg af behandling ved recidiverende urinvejsinfektin fr at belyse behvet fr en klinisk vejledning, dette belyst vha. spørgeskemaundersøgelse. At udarbejde en krtfattet praksis-anvendelig vejledning til behandling af recidiverende urinvejsinfektiner hs raske vksne kvinder, primært med baggrund i gennemgang af internatinale guidelines. Metde: Til belysning af danske praktiserende lægers behandling af recidiverende, nedre urinvejsinfektiner gennemførte vi en spørgeskemaundersøgelse i 4 lægepraksis i Regin Midt. 23 østjyske praktiserende læger blev bedt m at besvare et nline spørgeskema mhandlende deres viden m g valg af behandling ved recidiverende nedre urinvejsinfektiner. De alment praktiserende læger, sm inviteres til at deltage, er de praktiserende læger, sm pgavens fire frfattere er uddannelseslæger hs. Alle fire praksis er uddannelsespraksis. Spørgsmålene blev udfrmet af arbejdsgruppen med fkus på variatinen i definitinen af cystitis g RNUVI praktiserende læger imellem samt hvrvidt de nyligt udsendte guidelines vedrørende behandling med Nitrfurantin kendes. Frhldene søgtes belyst ved hjælp af en mindre spørgeskemaundersøgelse blandt et udsnit af praktiserende læger. Spørgeskemaet blev lavet ved hjælp af prgrammet Survey Mnkey, hvrtil de praktiserende læger mdtg et link til pr. . Spørgsmålene er at finde sm Bilag 2. Til udarbejdelse af en vejledning til behandling af RNUVI i dansk almen praksis blev der fretaget en mfattende litteratursøgning med frmål at undersøge g sammenfatte natinale g internatinale retningslinjer fr behandling af RNUVI. Gældende internatinale guidelines fr udredning g behandling af RNUVI blev indhentet ved gglesøgning på almenmedicinske, urlgiske g gynæklgiske selskabers hjemmesider med søgerdene: American, Canadian, Eurpean, British g australian + urlgy, gynaeclgy/gyneclgy, general practitiner, family physician g family dctr. Efterfølgende blev søgt på guidelines på den enkelte hjemmeside med søgerdene: urinary tract infectins eller urlgical infectins. Den enkelte guideline blev inkluderet i studiet, såfremt den indehldt infrmatin mhandlende RNUVI. Lignende søgning blev fretaget på relevante danske fagselskaber med søgerdene: Selskab + almen medicin, gynæklgi, urlgi g urgynæklgi, g uddybende søgning på hjemmesiderne med søgerdet: Urinvejsinfektin. Se bilag 4 fr fyldestgørende liste med relevante selskabers hjemmesider. 3

4 Søgningen gav fund af relevante guidelines på følgende internatinal hjemmesider: Eurpean Assciatin f Urlgy, EAU (7), Canadian Urlgical Assciatin (4), American Academy f Family Physicians (8), The American Cllege f Obstetricians and Gyneclgists (9) g Sciety f Obstetricians and Gyneclgists f Canada (10). De udvalgte guidelines er alle baseret på mfattende g systematisk litteraturgennemgang, herunder søgning på PubMed (10), Cchrane (10) (4), Ovid MEDLINE (4), EMBASE (4) g MACPLUS FS (4), g inkluderer gennemgang af systematiske reviews, randmiserede trials/cntrl studier samt kliniske studier (10) (4). EAU gør brug af en verrdnet disclaimer, der fastslår, at alle deres guidelines er baseret på mfattende g pdateret litteratursøgning, g bygger på systematisk g evidens-baseret viden (7). Tre af studierne bruger endvidere Evidence rating med grade-vurdering (A-C) til at argumentere fr deres behandlingsvalg (8) (9) (10). Der blev ikke fundet relevante guidelines på danske fagspecialers hjemmesider. Infrmatin m behandling af recidiverende nedre urinvejsinfektin blev ligeledes indhentet fra relevante specialers interne instrukssamling i Regin Midt på Søgning i dkumenter gældende fr hspital: alle, afdeling: alle, med søgerd cystitis, urinvejsinfektin, recidiverende urinvejsinfektin g recidiverende cystitis. Infrmatinstype: Instruks. Infrmatinstyperne Retningslinje g Supplerende er fravalgt, da disse udelukkende beskriver arbejdsgange. Søgningerne resulterede i 307 dkumenter med verlap. Blandt søgeresultaterne er relevante instrukser udvalgt. Kriterier fr udvælgelse var at der var tale m lægefaglig, ikke sygeplejefaglig, instruks, med angivelse af relevante definitiner, diagnstiske kriterier g behandlingsvejledning. Derudver blev der fretaget søgning på følgende fagrelevante hjemmesider: IRF.dk, SST.dk, Lægehåndbgen.dk g Pr.medicin.dk, hvr der både blev fretaget en generel søgning (søgerd recidiverende, urinvejsinfektin) samt en mere prduktspecifik søgning på de enkelte antibitika. Prduktresumé fr de beskrevne antibitika er hentet fra SST.dk. Resultater Resultat, Spørgeskemaundersøgelse: I alt 23 læger blev inviteret til at deltage, hvraf 17 respnderede, svarende til en svarprcent på 74%. Samtlige respndenter svarede på alle spørgsmål. Der var variatin i, hvrdan de praktiserende læger definerede nedre urinvejsinfektiner (NUVI), RNUVI g behandlingen heraf. Diagnstiske kriterier fr cystit er inddraget ud fra den vervejelse, at hvis man ønsker at undersøge frhldene mkring, hvrnår en patient diagnsticeres sm havende recidiverende cystit, må man i første mgang være enige m kriterierne fr, hvrnår der er cystit. Vedrørende definitin af NUVI: De praktiserende læger blev bedt m at præcisere deres diagnstiske kriterier fr NUVI. 94% (n=16) af respndenterne inkluderede symptmer på nedre urinvejsinfektin (dysuri, urge, pllakisuri, hæmaturi g/eller nedre abdminalsmerter) sm diagnstisk kriterie. 59% (n=10) af respndenterne definerede NUVI sm inkluderende: symptmer på nedre urinvejsinfektin (dysuri, urge, pllakisuri, hæmaturi g/eller nedre abdminalsmerter) samt urinstix psitiv fr leukcytter g evt. psitiv fr nitrit. 4

5 76% (n=13) inkluderede urindyrkning sm diagnstisk kriterie. 88% (n=15) inkluderede undersøgelse med urinstix sm diagnstisk kriterie. Af disse angav 33% (n=5) urinstix psitiv fr leukcytter g nitrit sm diagnstisk kriterie, men ikke urinstix psitiv fr leukcytter g evt nitrit. Dvs 33% af de læger, sm anvender urinstix i diagnstikken af uvi, anser ikke en urinstix sm diagnstisk fr uvi før den er psitiv fr nitrit. 94 % (n=16) inkluderede psitiv mikrskpi sm diagnstisk kriterie. De praktiserende læger blev spurgt, hvrdan de definerede en patient sm havende RNUVI, hvrtil 71 % (n=12) angav definitinen sm tre nedre urinvejsinfektiner inden fr et år. 18 % (n=3) angav, at det varierer fra patient til patient. Adspurgt til førstevalgspræparat til behandling af RNUVI angav respndenterne Pivmecillinam sm deres førstevalgspræparat (35 %, n=6), dernæst vekslende behandling, skiftende mellem flere præparater (29 %, n=5), Nitrfurantin (24 %, n=4) g sidst Trimethprim (12 %, n=2). Valg af antibitika til langtidsprfylaktisk behandling med mulighed fr at vælge flere svarmuligheder baseres på: resistensmønsteret fr aktuelle recidiv (76 %, n=13), hensyn til ptentiel resistensudvikling (59%, n=10), bivirkningsprfil (29 %, n=5), pris (6 %, n=1) g freliggende evidens (0%, n=0). Behandlingsvarigheden fr frebyggende behandling frdelte sig således, at 76 % (n=13) angav denne til at være 3-6 mdr. 18 % (n=3) angav >6 mdr. g 6 % (n=1) angav 1-3 mdr. Vedrørende Nitrfurantin: 47 % (n=8) af respndenterne var ikke bekendte med, at Sundhedsstyrelsen i februar 2015 udsendte en anbefaling vedrørende behandling med Nitrfurantin md RNUVI. Vi fandt ingen sammenhæng mellem hvrvidt man kendte til Sundhedsstyrelsens anbefaling g anciennitet sm speciallæge i almen medicin. Efter krt at have intrduceret respndenterne til Sundhedsstyrelsens anbefalinger i frbindelse med brug af Nitrfurantin i behandling af RNUVI spurgte vi, m respndenterne trede, at dette ville ændre deres præparatvalg i frbindelse med behandling af RNUVI. Hertil svarede 76 % (n=13) af alle respndenter, at de fremver kun vil anvende Nitrfurantin til de få patienter, der ikke kan behandles sufficient på anden vis eller helt phøre med at rdinere Nitrfurantin. 63 % (n=5) af de 8 respndenter der svarede, at de ikke var bekendte med Sundhedsstyrelsens anbefalinger i frbindelse med brug af Nitrfurantin i behandling af RNUVI angav, at de fremver kun ville anvende Nitrfurantin til de få patienter, der ikke kan behandles sufficient på anden vis eller helt phøre med at rdinere Nitrfurantin. Vi fandt, at 100 % (n=4) af de læger, sm tidligere i spørgeskemaundersøgelsen angav Nitrfurantin sm deres førstevalg til behandling af RNUVI, senere svarede, at de kun fremver ville anvende Nitrfurantin til de få patienter, der ikke kan behandles sufficient på anden vis eller helt phøre med at rdinere Nitrfurantin. Resultat, litteratursøgning: Gennemgang af litteratur, e-dk instrukser g guidelines mhandlende RNUVI Definitin af nedre urinvejsinfektin g recidiverende nedre urinvejsinfektin Nedre urinvejsinfektiner (NUVI) defineres sm symptmgivende bakterielle infektiner i urinblærens g urethras slimhinder (11) (12) (13) (14) (15). NUVI inddeles traditinelt i ukmpliceret g kmpliceret UVI, g i denne klassifikatin tager man udgangspunkt fr valg af behandlingsregime, behandlingsvarighed g fr vurdering af behv fr yderligere udredning hs den enkelte patient. 5

6 NUVI hs mænd, børn, gravide g persner med strukturelle abnrmiteter i nyre g urinveje kategriseres sm kmplicerede. Disse ses der brt fra i denne pgave. Recidiverende urinvejsinfektiner klassificeres sm kmplicerede. NUVI hs pst-menpausale kvinder asscieres med en række risikfaktrer, der skyldes aldersrelaterede ændringer i de urgenitale rganer (7) (16). Ved gennemgang af e-dk dkmenter fandtes, at NUVI hs pst-menpausale kvinder kategriseres sm kmpliceret g ukmpliceret cystitis defineres sm enkeltstående tilfælde hs en ikke-gravid kvinde i den fertile alder med strukturelt nrmale urinveje (12) (13) (15) (16). I flere referencer anbefales at de pst-menpausale kvinder defineres g behandles på samme måde sm pre-menpausale kvinder (17) (7) (4) (11). Uenigheden i litteraturen vi har undersøgt består i hvrvidt en enkeltstående nedre urinvejsinfektin hs en ellers rask pst-menpausal kvinde er at betragte sm ukmpliceret eller kmpliceret g bør behandles sm dette. Diskussinen m hvrvidt pst-menpausale kvinders enkeltstående, nedre urinvejsinfektiner bør behandles sm ukmplicerede eller kmplicerede er interessant, men uden praktisk betydning fr vres fkus, sm er de recidiverende nedre urinvejsinfektiner. Recidiverende nedre urinvejsinfektin (RNUVI) defineres sm tre eller flere symptmatiske bakterielle UVI er inden fr et år (7) (4) (3) (14) eller flere end 2 UVI`er på seks måneder hs en rask, vksen kvinde (17). RNUVI er hyppige tilfælde af enkeltstående g ukmplicerede nedre urinvejsinfektiner hs vksne raske kvinder uanset alder (11), g kategriseres sm kmpliceret cystitis. (12) (13) (15) (16). Ætilgi RNUVI Escherichia cli er den hyppigste urpatgene bakterie g udgør 75-90% af alle urinvejsinfektiner. Øvrige patgene er enterkkker g Staphylcccus saprphyticus. Sidstnævnte ses primært hs yngre kvinder. RNUVI skyldes samme patgener, men frekmsten af infektin med resistente stammer er hyppigere (11). I de gennemgåede e-dk dkumenter angives frdelingen af de bakterilgiske fund ved dyrkning g resistensbestemmelse af urinprøver undersøgt på de lkale mikrbilgiske afdelinger, hvr e-dk dkumentet har sit phav. Escherichia cli angives gså her sm hyppigste ætilgi til urinvejsinfektin (50-70%), enterkkker (15%), Klebsiella (11%) g flere mindre grupper (12) (13) (14) (15). Risikfaktrer RNUVI De hyppigste risikfaktrer fr RNUVI hs yngre kvinder er samleje, brug af sæddræbende creme, ny seksualpartner, maternel dispsitin til RNUVI g RNUVI sm barn (7) (4) (8) (10). Pst-menpausale kvinder er i øget risik fr RNUVI grundet aldersrelaterede frandringer i genitalia g urinveje, bl.a. hrmnelt betingede atrfiske slimhinder, cystcele, residualurin g urininkntinens (7) (17) (8). Diagnsticering g udredning af RNUVI: De fleste raske kvinder med RNUVI kan udredes g behandles i almen praksis g kræver ikke behandling i sekundærsektren. RNUVI hs raske vksne kvinder skyldes relativt sjældent anatmiske frandringer i urinvejene (8), g henvisning til videre udredning g behandling bør kun fregå ved mistanke m tilstedeværelse af kmplicerende faktrer baseret på grundig anamneseptag g bjektiv undersøgelse (4) (7). Der anbefales anamnestisk brug af væske-/vandladningsskema. Guidelines anbefaler samstemmende, at der ved mistanke m RNUVI indledningsvist fretages urindyrkning g resistensbestemmelse (7) (4) (8) (11). Ligeledes anbefales, at kvinden tilbydes lægeknsultatin i praksis med henblik på anamneseptag g bjektiv undersøgelse, inklusiv gynæklgisk undersøgelse g eventuelt relevant bikemi, fr at afdække eventuelle kmplicerende faktrer (4) (8). 6

7 Behandling af RNUVI Frebyggende nn-antibitisk behandling g tiltag Guidelines anbefaler generelt, at kvinder med RNUVI vejledes m frebyggende tiltag (rigelig væskeindtag, gde tiletvaner, pst-kital vandladning etc.) samt m risikfaktrer, men peger samtidigt på, at der ikke freligger tilstrækkelig videnskabeligt grundlag fr, at det har frebyggende effekt på RNUVI (4) (7) (8) (18). Der freligger ligeledes ikke evidens fr, at brug af tranebærsaft g mælkesyrebakterier frebygger RNUVI (4) (7). Derimd anbefales vaginal østrgen behandling sm led i frebyggende behandling til pstmenpausale kvinder med RNUVI (4) (7) (8) (14) (19). Antibitikabehandling Guidelines beskriver t verrdnede g ligeværdige behandlings-strategier: - Gentagne enkeltbehandlinger ved symptmer - Kntinuerlig prfylaktisk lavdsis-behandling (7) (4) (10). Ligeledes peges på enkelt-dsis prfylaktisk behandling efter samleje sm et alternativ hs kvinder, hvr denne prblematik findes relevant (8) (4). Anbefalede behandlingsregime ses i tabel 1. Behandlingsstrategierne beskrevet i e-dk dkumenterne fra Regin Midt fkuserer på længerevarende prfylaktisk behandling af RNUVI. Anvendelsen af gentagne enkeltbehandlinger ved cystitis nævnes ikke generelt sm mulighed i e-dk-dkumenterne (20) (19) (16). Symptmbehandling af RNUVI med gentagne enkelt-behandlinger: Valg af behandling g varighed fretages i henhld til vanlige retningslinjer fr ukmpliceret urinvejsinfektin (8) (10). RNUVI skyldes enten re-infektin eller behandlingsvigt med manglende infektins-clearance, hvr patgene bakterier frtsat er tilstede i urinvejene trds klinisk bedring under behandling. Dette fremmer vækst af resistente bakteriestammer, hvilket i stigende grad viser sig prblematisk ved behandling af RNUVI (8). Flere guidelines anbefaler på baggrund heraf kntrlundersøgelse af urin en til t uger efter endt behandling fr at sikre clearance (8) (12) (13). Langtidsprfylaktisk antibitisk behandling af RNUVI: Langtidsprfylaktisk antibitikabehandling af RNUVI kan vervejes hs raske kvinder, der plever str symptmbyrde i frbindelse med hyppige urinvejsinfektiner. Behandlingen iværksættes i henhld til resistensmønster g efter individuelle vervejelser mkring allergi, bivirkninger g mkstninger. Anbefalede behandlingsvarighed er mellem 6-12 måneder ud fra betragtninger m, at der ikke freligger klar evidens fr behandling ud ver denne peride samt at risiken fr alvrlige bivirkninger øges ved længerevarende brug (8) (4). Langtidsprfylaktisk behandling bør ifølge e-dk dkumenter begrænse sig til 3-6 måneder (16) (19). Langtidsprfylaktisk antibitikabehandling af RNUVI har vist gd effekt i behandlingsperiden men har ingen varig effekt på hyppighed af recidiv efter endt behandling (4). Sundhedsstyrelsen (SST) gør i nyhedsbrev fra februar 2015 generelt pmærksm på, at langvarig antibitikabehandling udgør en væsentlig risik fr resistensudvikling, g anbefaler skift imellem frskellige antibitika med ca. 3-4 ugers mellemrum fr at minimere udvikling af resistens samt revurdering af behandlingsindikatin efter 3-6 måneder, når patienten er i prfylaktisk behandling af RNUVI (21). I undersøgte internatinale guidelines er følgende danskregistrerede antibitika indiceret til længerevarende prfylaktisk brug ved RNUVI: 7

8 Trimethprim Trimethprim-Sulfnamid Nitrfurantin Cephalspriner Ciprflxacin De nævnte antibitika er beskrevet ligeværdige i effekt, g præparatvalg anbefales fretaget i henhld til venstående vervejelser (9) (10) (4) (7) (8). Der findes ikke en egentlig publiceret g samlet dansk guideline til brug ved udredning g behandling af RNUVI, men i vejledning fra 2011 anbefaler Institut fr Ratinel Farmakterapi (IRF) behandling med enten Trimethprim 100 mg dagligt eller Nitrfurantin 50 mg dagligt hs ældre raske kvinder med RNUVI (17). Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med Trimethprim g kmbinatinspræparat Trimethprim med Sulfnamid: Trimethprim 100 mg dagligt anbefales i både natinale samt internatinale retningslinjer til brug ved prfylaktisk behandling af RNUVI (17) (22) (20). Nyere undersøgelser peger imidlertid på et stærkt stigende resistensmønster blandt E. Cli-stammer ved behandling med Trimethprim, hvilket gør slitær prfylaktisk behandling med præparatet uhensigtsmæssigt g i stigende grad bslet (7). I stedet anbefaler internatinale guidelines anvendelse af kmbinatinspræparat med sulfnamidet Sulfamethxazl TMP/SMX (40 mg TMP+200 mg SMX): Anbefalede dsis er ½ -1 tablet dagligt eller 1 tablet 3 gange m ugen (4) (8). I Danmark findes kun et kmbinatinspræparat. Dette præparat er registreret til anvendelse sm prfylakse g behandling af pneumni, frårsaget af Pneumcystis jirveci g til brug ved infektiner frårsaget af sulfnamid-trimethprimfølsmme mikrrganismer, hvr mindre tksiske alternativer ikke kan anvendes. Prduktbeskrivelsen advarer imidlertid md behandlingsvarighed ud ver 7 dage til behandling af UVI (23). Behandling med Trimethprim kan give cytpeni, g bldbilledet anbefales kntrlleret ved langtidsbehandling (24). Hyppigheden af kntrl angives imidlertid ikke. Sulfamethxazl kan frårsage hæmlytisk anæmi (bl.a. i frbindelse med glucse-6-fsfatdehydrgenasemangel), knglemarvsdepressin, lever- samt nyrepåvirkning (25). Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med Nitrfurantin: Nitrfurantin 50 mg dagligt har i mange år været brugt til prfylaktisk behandling af recidiverende, nedre urinvejsinfektiner i Danmark (26) (27) g har blandt andet fundet berettigelse her på grund af lav resistensudvikling (26) (25). Brugen af Nitrfuratin er væsentlig, g i periden indløste persner mindst én recept på præparatet (21). Længerevarende behandling med Nitrfurantin vides at være behæftet med bivirkninger, der mend sjældne kan være alvrlige g ptentielt fatale, herunder irreversibel lungefibrse g leverskade (27) (25). Et svensk studie fra 1980, der rapprterede enkelte tilfælde af irreversibel lungefibrse g leverskade allerede ved behandlingsvarighed under en måned (28). Lungefibrse indtræder dg ftest først efter længere tids behandling (ver 6 måneder) g ses hyppigst hs ældre patienter (21) (28) (29) (1). Alvrlige bivirkninger kan pstå selv ved lav daglig dsering, således er leverskader bserveret ved dser mellem mg dagligt, g krniske lungefrandringer er beskrevet ved dser mellem mg (28). 8

9 I Danmark ses stigende bivirkningsindberetning fra læger m tilfælde af lungefibrse tilknyttet længerevarende brug af Nitrfurantin (21), g der er en generel øget fkus på prblematikken (21) (6) (21). På baggrund af stigning i bivirknings-indberetninger indskærper Sundhedsstyrelsen (SST) i februar 2015 vigtigheden af (21): At behandlende læge er pmærksm på risiken fr udvikling af irreversibel lungefibrse ved langvarig behandling med Nitrfurantin, g at mnitrering af lungefunktin (LFU) 3-4 gange årligt hs patienter i prfylaktisk behandling er nødvendigt. SST anbefaler derudver risikscreening ved behandlingsindledning, højst 6 måneders samlet behandlingsvarighed g behandlings-sepnering ved ændring i LFU eller ved klinisk tegn på nedsat lungefunktin. Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med cefalspriner: Cefalspriner bruges til prfylaktisk behandling fr RNUVI i flere eurpæiske lande samt Nrdamerika (4) (7), men er i Danmark underlagt restriktiner fra SST fr at frebygge udvikling af antibitika resistens g sikre, at kritisk vigtige antibitika frbehldes alvrligt syge eller kun bruges, hvr der ikke er alternativer. Brug af cefalspriner i almen praksis er kun indiceret ved urinvejsinfektiner, hvr der er påvist resistens ver fr mere smalspektrede antibitika g cefalspriner er ikke registreret til langtids-prfylaktisk behandling (30). Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med Ciprflxacin: Ciprflxacin er underlagt lignende restriktiner fra SST sm cefalspriner g er ikke registreret til langtids-prfylaktisk behandling (30) Langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI med Pivmecillinam: Anbefalinger fr brug af Pivmecillinam er ikke fundet i udenlandske guidelines. I Danmark ses præparatet anbefalet i en e-dk vejledning fra Regin Midt til brug ved prfylaktisk behandling hs nyreinsufficiente, sm led i vekslende behandling, dsering 400 mg x 1 dagligt (22). Der er ikke beskrevet, hvrfr Pivmecillinam er frbehldt nyreinsufficiente. Diskussin: Spørgeskemaundersøgelse: Frmålet med spørgeskema undersøgelsen har været at undersøge fr variatin i såvel diagnstik g behandling af NUVI g RNUVI fr at undersøge relevansen af en klinisk vejledning. Det har ikke været frmålet at krtlægge g præsentere et generelt billede af de praktiserende lægers diagnstik g behandling af NUVI g RNUVI. Undersøgelsen viste, at der blandt de adspurgte praktiserende læger er str variatin i diagnstiske kriterier fr NUVI g RNUVI, g str variatin i behandlingen af RNUVI. Kendskab til ny anbefaling fr behandling med Nitrfurantin var begrænset. Respndenterne beskrev frventning m nedsat brug af Nitrfuratin efter pmærksmhed på SST s anbefaling. Der synes med baggrund i spørgeskemaundersøgelsen at være behv fr en verrdnet g sammenfattende vejledning til behandling af RNUVI i dansk almen praksis. Omfanget af spørgeskemaundersøgelsen er begrænset af lille studieppulatin, sm dg har høj svarprcent g udviser str variatin. De alment praktiserende læger, sm tilbydes deltagelse, er de praktiserende læger, sm pgavens fire frfattere er uddannelseslæger hs; det vil sige, at der fr alle fire 9

10 praksis er gældende, at det er en uddannelsespraksis, med den bias/frdrejning af gennemsnittet dette muligt kunne give. Litteratur: Flere af de anvendte internatinale guidelines bruger grade-vurdering til at begrunde deres behandlingsvalg. Overrdnet vurderes specialespecifikke selskaber at repræsentere Gld Standard inden fr deres fagmråde g implicit være garant fr gennemarbejdede g veldkumenterede guidelines. De enkelte guidelines er ligeledes enslydende i deres behandlings-anbefalinger, hvilket vurderes at styrke grundlaget fr valg af behandling. En selvstændig, systematisk grade-vurdering af alle brugte guidelines er fr mfattende fr aktuelle pgave, g undladelse af dette er selvsagt en svaghed ved pgaven. Litteratursøgning g gennemgang af internatinale guidelines på specialespecifikke hjemmesider blev medtaget med det frbehld at man i udlandet ikke har samme pbygning af sundhedsvæsenet, samme traditin fr frdeling af arbejdspgaver primær- g sekundærsektr imellem, at der ikke er samme bakterieflra, de samme resistensmønstre fr bakterier, g at der histrisk set er et mere restriktivt rdinatinsmønster, hvad angår antibitisk behandling i Danmark end i andre lande. Disse frbehld til trds kan den anvendte litteratur dg indgå i grundlaget fr en dansk retningslinje henvendt til primærsektren. E-dk-dkumenter er lavet af hspitalslæger med udgangspunkt i videnskabelige data fra netp den ppulatin, hvrtil anbefalingerne anvendes. Anbefalingerne i e-dk er ikke lavet med henblik på patientgruppen, hvrmed den praktiserende læge har sin berøringsflade. Dette til trds er der gd grund til at skele til e-dk-dkumenter i frbindelse med udvikling af klinisk vejledning til anvendelse i primærsektren, idet de fleste e-dk-dkumenter er sammensat efter nøje gennemgang af relevant frskningsdata g materiale af speciallæger med særinteresse fr mrådet. Derudver lettes samarbejdet sektrerne imellem ved ensretning af behandlingsregimet. Når e-dk-dkumenter er med til at danne grundlag fr klinisk vejledning til anvendelse i primærsektren, skal der tages hensyn til, at man hs den praktiserende læge ikke har samme adgang til parakliniske undersøgelser g avanceret undersøgelsesudstyr, sm det er tilfældet på de specialiserede hspitalsafdelinger. Primærsektren udmærker sig ved, med udgangspunkt i kendskabet til den enkelte patient g dennes ønsker, dennes ressurcer g begrænsninger, at lade sig vejlede af kliniske guidelines med det frmål, at sikre patienten den bedst mulige behandling i situatinen. E-dk-dkumenter kan således altså understøtte klinisk adfærd i primærsektren men kan ikke nødvendigvis appliceres direkte. Behandling af RNUVI synes i stigende grad kmpliceret af stigende resistensmønster blandt urpatgene stammer samt øget pmærksmhed på ptentielt alvrlige bivirkninger, der stiller større krav til kntrl af patienter i langtidsprfylaktisk behandling fr RNUVI. Trds str pmærksmhed på netp resistensudvikling, er der hverken i natinale eller internatinale anbefalinger knsensus m knsekvent dyrkning g resistensbestemmelse frud fr pstart af antibitisk behandling ved symptmbehandling af RNUVI eller undervejs i frbindelse med langtidsprfylakse, hvilket kan synes paradkst. Fr at undgå resistensudvikling ved recidivprfylakse anbefaler Sundhedsstyrelsen præparatskifte med ca. 3-4 ugers mellemrum. Udvalget af præparater gdkendt til langvarig prfylaksebehandling i Danmark er begrænset til præparaterne Nitrfurantin g Trimethprim. Langtidsbehandling med disse præparater er imidlertid kmpliceret af henhldsvis en bekymrende bivirkningsprfil g et stigende resistensmønster, der gør, at langtidsbehandling bør vervejes nøje før iværksættelse. Ligeledes bør de relevante g nyligt skærpede 10

11 krav til kntrl af længerevarende behandling med Nitrfurantin give anledning til vervejelser vedrørende m præparatet verhvedet bør indgå i en prfylaktisk behandling af RNUVI. Udenlandske guidelines inddrager flere præparater sm mulige valg til langtidsbehandling af RNUVI. Enkelte af disse, sm cefalspriner g Ciprflxacin, er i Danmark underlagt behandlingsrestriktiner med hensigt at undgå udvikling af multiresistente bakterier g vurderes på ingen måde at have relevans i en langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI. Derimd synes det relevant yderligere at undersøge, m det dansk registrerede kmbinatinspræparat med Trimethprim g Sulfamethxazl samt præparatet Pivmecillinam kan finde berettigelse til anvendelse i langtidsprfylaktisk behandling af RNUVI af raske vksne kvinder under mnitrering af ptentielle bivirkninger. Kvinder, der pfylder kriterierne fr RNUVI anbefales knsultatin med henblik på anamneseptag g bjektiv undersøgelse (inklusiv gynæklgisk undersøgelse) fr at identificere kmplicerende faktrer, drøfte frebyggende tiltag g risikadfærd samt at aftale behandlings-strategi. 3-dages symptmbehandling synes at være den mest hensigtsmæssige behandlingsstrategi ved antibitisk behandling af RNUVI. Antibitikavalg bør så vidt muligt baseres på frudgående urindyrkning g resistensbestemmelse. Selvbehandling uden frudgående D+R synes ikke hensigtsmæssig set i lyset af øget hyppighed af antibitikaresistens ved RNUVI. Langtids-prfylaktisk antibitikabehandling bør frbehldes særligt udvalgte kvinder med svær g hyppig symptmatlgi, hvr venstående er frsøgt. Behandlingsperiden anbefales at være 3-6 måneder g bør ikke verstige 12 måneder. Patienten bør grundigt infrmeres m bivirkninger frud fr pstart, man bør verveje præparatskifte hver uge, g følge SST's anbefalede retningslinjer fr kntrl g behandling såfremt Nitrfurantin indgår i behandlingen. Anbefalinger g guidelines har generelt ringe eller ingen fkus på mnitrering af bivirkninger ved prfylaktisk behandling. SST har i deres anbefalinger m brug af Nitrfurantin ikke fkuseret på præparatets ptentielle leverpåvirkning, men denne er beskrevet i flere af de udenlandske referencer g vervejelser m, hvrvidt leverparametre bør kntrlleres ved langtidsbehandling med Nitrfurantin, synes gså relevant. Det samme gør sig gældende fr kntrl af hæmatlgiske kvantiteter ved længerevarende behandling med Trimethprim g Sulfnamider. Guidelines beskriver samstemmende, at RNUVI hs raske vksne relativt sjældent skyldes anatmiske frandringer i urinvejene, g at henvisning til videre udredning, herunder billeddiagnstik kun er indiceret ved klinisk mistanke. På baggrund af beskrevne bivirkninger g øget resistensmønster vurderes behandling af RNUVI dg tiltagende kmplekst g med ptentielt stre mkstninger både fr individ g samfund. Det vurderes derfr relevant at verveje henvisning til yderligere udredning hs individer med vedvarende symptmer trds sufficient g relevant behandling. Ovenstående diskussin sammenfattes i frslag til krtfattet praksis-anvendelig vejledning med flwchart, se bilag 3. 11

12 Referencer 1. Raz, R, Gennesin, J g Wasser, J. Recurrent Urinary tract infectins in pst-menpausal wmen. Clin Inf Dis vl , s Ikaheim, R, et al., et al. Recurrence f urinary tractinfectin inprimary care setting: analysis f a 1-year fllw-up f 179 wmen. Clin Infect Dis Vl , s Htn, TM. Recurrent urinary tract infectin in wmen. Int J Antimicrb Agents, Vl 17, issue , s Dasn, S, Dasn, J g Kapr, A. Guidelines fr the diagnsis and management f recurrent urinary tract infectins in wmen. Can Url Assc J vl 5 issue , s Nrdling, Jørgen, Gregers, Hansen-Nrd g Klamer, Finn. Cystit ukmpliceret. Lægehåndbgen. [Online] 6. DSAM. DSAM. [Online] _uth/langvarig-behandling-med-nitrfurantin-g-lungefibrse/. 7. Grabe, M, et al., et al. Guidelines n urlgical infectins. Eurpean Assciatin f urlgy. [Online] March Kdner, C M g Guptn, E KT. Recurrent Urinary Tract Infectins in Wmen: Diagnsis and Management. (Am Fam Physician ;82(6). 2010, s The American Cllege f Obstetricians and Gyneclgists. Treatment f Urinary Tract Infectins in Nnpregnant Wmen. ACOG Practice Bulletin - Clinical Guidelines fr Obstetrician-Gyneclgists - nr 91. March Epp, A g Larchelle, A. Recurrent Urnary Tract Infectins. J Obstet Gynaecl Can. Vl 33(1):issue 12. Nvember 2010, s Nrdling, J g Hansen-Nrd, G. Lægehåndbgen - sundhed.dk. Sundhed.dk. [Online] June Arildsen, Hanne g Østergaard, Lars Jørgen Cystitis. [Online] path=/edk/editr/aauhin.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 13. Barsi, Tamás g Jacbsen, Mie Urinvejsinfektiner. [Online] path=/edk/editr/homiur.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 14. Damsgaard, Else Marie Skjøde g Kristensen, Benthe Brems Cystitis acuta hs geriatriske patienter. [Online] path=/edk/editr/aauhge.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 12

13 15. Kristensen, Lena H Hagelskjær, Danielsen, Henning Brregaard g Randers, Else Cystitis. wwwe-dk.rm.dk. [Online] ath=/edk/editr/homime.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 16. Sart, Pernille, Vlhøj, Helle Hjørnhlm g Kristensen, Jørgen Schøler. Urinvejsinfektin (UVI)- pleje g behandling, HEH. [Online] path=/edk/editr/6006.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 17. Grindsted, P g Højbjerg, T. Urinvejsinfektin hs ældre. Månedsblad fr Ratinel Farmakterapi Urinvejskirurgisk afdeling K, Aarhus Universitets Hspital Gentagne urinvejsinfektiner. [Online] path=/edk/editr/aauhur.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 19. Ryhammer, Allan Maltha g Brehmer, Eva Marianne Recidiverende cystiter. [Online] path=/edk/editr/aauhur.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 20. Nielsen, Palle g Møller Pedersen, Bente Antibitika. [Online] path=/edk/editr/hoveur.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 21. SST. Nyt m bivirkninger. [Online] February Byrjalsen, Carsten Cystitis. [Online] path=/edk/editr/hovegy.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 23. SST. [Online] Prmedicin.dk. [Online] Prmedicin.dk. [Online] Frimdt-Møller, N. Hyppigheden af både urinvejsinfektin g asymptmatisk bakteriuri stiger mede alderen. Ugeskr læger Vl 175, issue , s Madanai, Y g Mann, B. Nitrfurantin-induced lung disease and prhylaxis f urinary tract infectins. Primary Care Respir J. 21(3) 2012, s Hlmberg, L, et al., et al. Adverse reactins t nitrfurantin. Analysis f 921 reprts. Am J Med. 1980, s. 69: Mendez, JL, et al., et al. Chrnic nitrfurantin-induced lung disease. May Clin Prc. Octber (10) 2005, s

14 30. SST. [Online] Nvember Agency fr Healthcare Research and Quality. Internet citatin: Natinal Guideline CGuideline synthesis: Diagnsis and management f lwer urinary tract infectin (revised 2012). 32. Eurpean Assciatin f Urlgy. Eurpean Assciatin f Urlgy. [Online] Barsi, Tamás g Jacbsen, Mie Antibitisk behandling af infektinssygdmme i urinvejene. [Online] path=/edk/editr/homiur.nsf/&windwwidth=1100&windwheight=600&windwtitle=s%f8g. 14

15 Bilag 1 Tabel 1: Præparater til behandling af recidiverende urinvejsinfektin, RNUVI Præparat 3-dg symptmbehandling Langtids-prfylakse (se kntrlanbefaling) Trimethprim 200 mg x mg x 1 Sulfamethxazl- Trimethprim mg SMX/ mg TMP x 2 * mg SMX/ mg TMP x 1* Nitrfurantin 100 mg x 2 50 mg x 1 Pivmecillinam 400 mg x mg x 1 (nyreinsuff.) Sulfametizl 1000 mg x 2 Ciprflxacin 500 mg x mg x 1* * Der freligger ingen danske anbefalinger af brug til behandling 15

16 Bilag 2 Spørgeskemaundersøgelse Tak, frdi du deltager i vres spørgeundersøgelse. Din feedback er vigtig fr udarbejdelse af vres frskningstræningsprjekt Med venlig hilsen Kirsten Slemming, Søren Tp, Jnas Rask & Helle Irvine * Spørgsmålene vedrører patientgruppen af vksne kvinder (>18 år) med strukturelt nrmale urinveje I de følgende spørgsmål bedes du se brt fra mænd, permanente kateterbærere, patienter med fremmedlegemer i urinvejene (f.eks. JJ-kateter) g patienter med abnrme urinveje. * Hvad er dine kriterier fr diagnstik af uvi? Vælg evt. flere svarmuligheder. Symptmer på nedre urinvejsinfektin: Dysuri, urge, pllakisuri, hæmaturi g/eller nedre abdminalsmerter Urinstix psitiv fr leukcytter g evt. psitiv fr nitrit Urinstix psitiv fr leukcytter g psitiv fr nitrit Psitiv mikrskpi Urindyrkning med >10^3 bakterier/ml Urindyrkning med >10^4 bakterier/ml Urindyrkning med >10^5 bakterier/ml * Hvrnår definerer du en patient sm havende recidiverende nedre urinvejsinfektin? Ved svært behandlelig nedre urinvejsinfektin Det varierer fra patient til patient Ved tre nedre urinvejsinfektiner indenfr et år Ved t nedre urinvejsinfektiner indenfr 6 måneder Andet (angiv venligst) * 16

17 Hvad er dit førstevalgspræparat til antibitisk, frebyggende behandling af recidiverende, nedre urinvejsinfektin? Trimethprim (Trimpan) 100 mg x 1 vesp. Nitrfurantin (Nitrfurantin) 50 mg x 1 vesp. Pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 1 Vekslende behandling (skiftende mellem flere præparater) * Ordinerer / anbefaler du anden behandling end antibitisk behandling? Nej Tranebærsaft Vagifem * Hvad er dit valg af antibitisk behandling fr recidiverende, nedre urinvejsinfektin baseret på? Vælg evt. flere svarmuligheder Erfaring med effekt af behandling Pris Bivirkningsprfil Hensyn til ptentiel resistensudvikling Resistensmønster fr aktuelle recidiv Freliggende evidens, hvis ja, angiv venligst hvilken i kmmentarfelt * Hvr længe behandler du frebyggende md recidiverende, nedre urinvejsinfektin? < 1 måned 1-3 måneder 3-6 måneder > 6 måneder * 17

18 Er du bekendt med, at Sundhedsstyrelsen i februar 2015 udsendte en anbefaling vedrørende behandling med Nitrfurantin md recidiverende nedre urinvejsinfektin? Ja Nej * "Antallet af sammenlagte behandlinger med Nitrfurantin bør højst være 6 måneder. Alle patienter i længerevarende behandling med Nitrfurantin skal screenes fr dyspnø g tør hste g mnitreres fr ændringer i lungefunktinen g Nitrfurantin skal sepneres ved de første tegn på frandringer: Der skal fretages en lungefunktinsundersøgelse (spirmetri) ved behandlingsstart g derefter 3-4 gange m året. Vær pmærksm på at symptmer helt kan udeblive indtil sygdmmen er væsentlig fremskreden g frandringerne i lungerne er irreversible. Ved ændringer i lungefunktin (10% eller mere fald i frceret vital kapacitet (FVC)) eller ved kliniske tegn på nedsat lungefunktin, skal Nitrfurantin sepneres." Trr du disse anbefalinger vil ændre dit præparatvalg? Ja, jeg vil phøre med at rdinere Nitrfurantin Ja, jeg vil kun anvende Nitrfurantin til de få, der ikke kan behandles sufficient på anden vis Nej, jeg vil bruge Nitrfurantin sm jeg gjrde før Nej, jeg bruger aldrig Nitrfurantin, hverken før eller fremver * Hvr mange år har du været speciallæge i almen medicin? * Angiv antal år Tak fr din deltagelse. Vres pgave har til frmål at lave et frslag til klinisk vejledning til behandling af recidiverende, nedre urinvejsinfektin. Vi glæder s til at præsentere vres resultater fr jer i praksis. Med venlig hilsen Kirsten Slemming, Søren Tp, Jnas Rask g Helle Irvine 18

19 Bilag 3 Quick-guide til behandling af recidiverende urinvejsinfektin hs raske kvinder i almen praksis Definitin: Urinvejsinfektin = Symptmer (dysuri, urge, pllakisuri, hæmaturi g/eller nedre abdminalsmerter) g urinstix psitiv fr leukcytter samt evt. nitrit Recidiverende nedre urinvejsinfektin (RNUVI) = 3 eller flere urinvejsinfektiner inden fr et år - kan betragtes sm hyppige, enkeltstående infektiner. Diagnsticering g udredning: Ved mistanke m RNUVI fretages indledningsvist: Dyrkning g resistensbestemmelse (D+R) af midtstråleurin Behandling: Lægeknsultatin: grundig anamneseptag g bjektiv undersøgelse inklusiv GU mhp. at afdække kmplicerende faktrer, der skal behandles/videreudredes. Når diagnsticeret RNUVI fretages: Nn-antibitisk behandling: Antibitisk behandling: Behandlings-strategier: D+R frud fr hver antibitikabehandling Løbende vervejelser m behv fr henvisning til videre udredning Vejledning m frebyggelse: f.eks. væskeindtag, gde tiletvaner g pst-kital vandladning. Vaginal østrgenbehandling bør vervejes hs pstmenpausale kvinder. 1) Gentagne enkeltbehandlinger i 3 dage ved symptmer, præparatvalg vejledt af D+R (1. valg) 2) Kntinuerlig prfylaktisk lavdsis-behandling Bør frbehldes kmplicerede prblemstillinger jf. nedenstående. Præparater til behandling af recidiverende urinvejsinfektin, RNUVI Præparat 3-dg symptmbehandling Langtids-prfylakse (se kntrlanbefaling) Trimethprim 200 mg x mg x 1 Sulfamethxazl- Trimethprim mg SMX/ mg TMP x 2 * mg SMX/ mg TMP x 1* Nitrfurantin 100 mg x 2 50 mg x 1 Pivmecillinam 400 mg x mg x 1 (nyreinsuff.) Sulfametizl 1000 mg x 2 Ciprflxacin 500 mg x 2 * Der freligger ingen danske anbefalinger af brug til behandling 19

20 Langtidsprfylaktisk behandling: Bør frbehldes særligt udvalgte kvinder med svær g hyppig symptmatlgi, hvr enkeltbehandling af infektinerne er frsøgt. Behandlingsperiden anbefales at være 3-6 måneder g bør ikke verstige 12 måneder. Patienten bør grundigt infrmeres m bivirkninger g kntrller frud fr pstart. Præparatskifte hver uge anbefales fr at undgå resistensudvikling. Anbefalinger fr kntrl ved prfylaktisk behandling: Nitrfurantin: På grund af risik fr udvikling af irreversibel lungefibrse, bør patienter risikscreenes ved behandlingsindledning g lungefunktinen mnitreres (LFU) 3-4 gange årligt. Max. Samlede behandlingsvarighed = 6 mdr. Kan give svær leverpåvirkning g kntrl af leverparametre før g under behandling er indiceret. Trimethprim: Behandling med Trimethprim kan give cytpeni g Hgb, Leukcyt diff. samt trmbcytter anbefales herfr kntrlleret. Pivmecillinam: Kun beskrevet til brug ved nyreinsufficiente. Kan give cytpeni g leverpåvirkning, anbefales kntrlleret. Sulfamethxazl kmbineret med Trimethprim: Bruges internatinalt. Anbefales kntrl af bldbillede, lever- g væsketal. 20

21 21

22 Bilag 4 Relevante fagspecialers hjemmesider: Almen praksis: - Dansk Selskab fr Almen Medicin (DSAM) - Eurpean Unin f General Practiners - Natinal Institute fr Health and Care Excellence - American Academy f Family Physicians Wrld Organisatin f Family Dctrs (WONCA) - Canadian Medical Assciatin - The Ryal Australian Cllege f General Practitiners Urlgi: - Dansk Urlgisk selskab - Eurpean Assciatin f Urlgy - The British Assciatin f Urlgical Surgens - Canadian Urlgical Assciatin - American Urlgical Assciatin U.S. Department f Health & Human Services Gynæklgi: - Dansk Selskab fr Obestetrik g Gynæklgi - Dansk Urgynæklgisk Selskab Eurpean Bard and Cllege f Obstetrics and Gynaeclgy - The Sciety f Obstetricians and Gynaeclgists f Canada - American Cllege f Obstetricians and Gyneclgists (ACOG). - Ryal Australian and New Zealand Cllege f Obstetricians and Gynaeclgists 22