Kardiologi-rotations pakke

Transkript

1 Kardiologi-rotations pakke Indhold 1. Klinisk kardiologi læringsmål Kardiologi-rotations curriculum Kardiologi-skema Kardiologi-aktiviteter 2. Kardiovaskulær konsultations-journal 3. Introduktion til EKG-fortolkning 4. Kardiologi-procedurer og -takster

2 1. Klinisk kardiologi s læringsmål Kardiologi rotationens modaliteter Elektrokardiografi (EKG): Optag minimum et EKG (med assistance fra sygeplejersken). Bliv komfortabel med at optage et EKG, basis vurdering af EKG, samt vurdering og behandling af almindelige hjertearytmier der findes praktiske cases i undervisningsmaterialet. Arterielt blodtryk (BT): Lær at tage et blodtryk, vælg den rette cuff-størrelse og vurder resultatet. Brug ikke tid på at tage blodtrykket, hvis patienten er meget nervøs. Ekkokardiografi: Lær indikationer for at udføre ekkokardiografi og værdien af testen, samt begrænsninger. Efter rotationen bør du kunne identificerer long and short axis snit, forstå basis principperne bag M-mode og Doppler-mål. Dette kræver, at du har sat dig ind i det udleverede forberedelsesmateriale om ekkokardiografi før rotationen (se referencer for inspiration). Radiologi: Målet er at se så mange thorax-røntgenbilleder som muligt, selv på cases, der ikke er dine egne. Da det ikke er relevant at tage røntgenbilleder på alle vores patienter vil der være mulighed for, at cases vil blive gennemgået som substitution. Vi vil highlighte de vigtigste kardiovaskulære aspekter ved vurdering af thorax-røntgenbilleder, men forventer at du har læst op på den basale thorax-røntgen vurdering inden kardiologirotationen.

3 Kardiologiskema Mandag uge 1: Mandag uge 2: Problemorienteret undersøgelse Grand Danois-case Fremlæggelse af dagens patienter Introduktion til EKG og BT v. VSP Fremlæggelse af dagens patienter Introduktion til EKG vurdering EKG cases (14.00) Dagens patienter Dagens patienter (14.00)-(15.00) Kongestivt hjertesvigt hos hund/ kat Fremlæggelse af patientcase (15.00)-(16.00) Evt. Thorax-røntgen-case Evt. opsamling 1. Mandag: Mødetid klokken omklædt i kardiologi. Der vil fra være repetition af den kardiovaskulære kliniske undersøgelse, samt fremlæggelse af dagens patienter (dette finder sted i kardio-undersøgelses rummet bag ekko-rummet). Det forventes, at I har læst op på dagens patienter, samt fordelt disse imellem jer forinden. Repeter jeres relevante KUM-noter inden rotationen ved behov. Klokken gennemgår specialservice-sygeplejersken EKG-optagelse og instruerer jer i, hvorledes et BT optages. I denne tidsperiode afholdes dyrlægernes morgenmøde i auditoriet, og der vil derfor kunne blive booket ekstra konsultationer af indlagte patienter på. Klokken er der introduktion af EKG-aflæsning og cases på nettet. Patienter vil være booket på imellem og Fra klokken er det oftest avlsscanninger (besøg evt. mhp sundsprogrammer hos kat). Efter dagens patienter vil vi så vidt muligt holde en times rounds. Her vil evt. spørgsmål fra dagens patienter blive diskuteret - såfremt der ikke har været tid til dette tidligere. Alternativt vil akut hjertesvigt hos hund eller kat blive gennemgået. Er der i forbindelse med dagens patienter ikke blevet taget et thoraks-røntgenbillede vil en case blive gennemgået ved eftermiddags gennemgangen. 2. Mandag: Morgenrounds klokken : Gennemgang af dagens patienter, samt Grand Danois case. Klokken : EKG cases. Vælg frit to EKG-cases til gennemgang. Disse to opgaver skal understøtte egen læring af EKG. Der ønskes en tolkning af EKG ét samt kliniske implikationer. Er der tid vil vi gennemgå flere, så forbered gerne så mange som muligt på forhånd. Klokken : Indtag af dagens patienter. Eftermiddags rounds klokken : De studerende fremlægger en forberedt patientcase fra ugen forinden. Kardiologiservicen har fuldt bookede servicedage mandage og torsdage, og tager imod projektpatienter, samt interne og eksterne henvisninger efter forudgående aftale ugens øvrige dage. Ved ønske om deltagelse i kardiologi i mellemuger eller andre fridage kan dette aftales med kardiologiservice. VELKOMMEN I KARDIOSERVICE

4 Kardiologi-aktiviteter Indtag af patienter: 1. Den hovedansvarlige studerende tager patienten ind i kardio-undersøgelsesrummet bagerst. Husk at få en opdateret vægt på hunden (2-3 medstuderende i undersøgelseslokalet er helt okay). 2. Optag en kort problemorienteret anamnese inkl. hundes nuværende medicin, samt evt. vejrtrækningsfrekvens (RR) og hjertefrekvens (HR) målt i hjemmet ifm kontrolpatienter. 3. Foretag en problemorienteret klinisk undersøgelse med primær fokus på auskultation og kredsløbssvigt. Der findes en form til dette i journalsystemet. 4. Tag EKG og BT med hjælp fra specialservice-sygeplejersken Ovenstående bør ikke tage mere end 15-20min. 5. Præsenter patienten kort med signalement, anamnese, problemliste og din plan for dyrlægen i service. Herefter vil eventuelle undersøgelser i form af evt. ekkokardiografi, røntgen og blodprøver blive udført. Ved røntgen eller blodprøver rekvireres dette i systemet og røntgen bookes i tidsplanen. 6. Under ekkokardiografi er der behov for holde hjælp, og efterfølgende journalskrivning. Der findes pt. ikke en standard ekkokardiografi-skema i journalsystemet, brug formatet præsenteret i kardiovaskulær konsultations journal. 7. Skriv hjemsendelsesinstruks til ejeren. Der findes informationsbrochurer på visse almindelige sygdomme i kardio-undersøgelseslokalet bagerst, som udleveres sammen med instruksen og eventuelle recepter. Medicin til hjemsendelse findes i højskabene i modtagelsen. 8. Sørg for at journalerne er færdig skrevet inden dagen er omme. Ansvarshavende dyrlæge vil sørge for at epikriser sendes til henvisende dyrlæge. (Avlsscanninger skal ikke have foretaget den store anamnese eller undersøgelse og kan tages direkte ind i ekkokardiografi-rummet. Husk derimod at tjekke hunden eller kattens vægt og chipmærkning, og auskulter ligeledes disse dyr).

5 Tag blodtryk kardio-style: 1. Check journalen for om der er taget BT tidligere: Hvis der er taget BT tidligere anvendes samme cuff-størrelse og ekstremitet som tidligere. Vi anvender venstre bagben med mindre andet instrueres (evt. forben eller hale). 2. Patienten bør ligge i højre sideleje. 3. Opmål den korrekte cuff-størrelse, og sæt den tæt om venstre bagben som instrueret af VSP. 4. Vi anvender Petmap en i kardio. Pump cuff en op til 200 ved 2-4 pump. Tag gennemsnittet af 3 mål. Vent ca. 1 minut imellem hver måling. Tag et EKG kardio-style: 1. Hunden forbliver liggende på højre side. (på et isoleret område såsom måtte) 2. EKG-pads påføres de store trædepuder og fæstnes med tape. 3. Elektroderne sættes på: Rød på HF. Gul på VF. Grøn på VB. Sort på HB. 4. EKG-maskinen tændes (grøn power knap) og hastigheden indstilles på 50mm/sek og amplituden på 10mV/sek - som standard. 5. Dyret skal være tilpas afslappet, idet muskelkontraktioner /bevægelser vil vise sig som støj pa EKG ét. Benene holdes vinkelrette pa kroppens længdeakse og parallelle med hinanden. 6. Displayet vurderes for kvalitet og synlighed ved 50 Hz artefakt kontrolleres elektroderne endnu engang, ved overstyring sættes 5 mm/mv, ved low voltage kan der anvendes 20 mm/mv, ved excessiv muskelstøj kan default-filteret ændres (nedsætter dog amplitude), ved vandrende grundlinie holdes dyret roligt og evt. nedsættes amplitude til halvt udslag 5 mm/mv. 7. Der printes to hele A4 sider, hvorefter filterindstillingerne ændres og der printes endnu to hele A4 sider med ændret lowpass filter. 8. Patientlabel sættes på EKG et og datoen påføres på patientlabelen med kuglepen. 9. Forbind EKG-apparat med stikkontakt, na r den ikke er i brug - sa den altid er opladet. Bipolære standard afledninger: I. Afledning HF/VF -/+ II. Afledning HF/VB -/+ III. Afledning VF / VB -/+ Rød Rød/ Gul Gul Unipolære standard afledninger: avr : Afledning HF + sammenlignet med VF og VB avl : Afledning VF + sammenlignet med HF og VB avf : Afledning VB + sammenlignet med HF og VF Rød Rød Gul Gul Rød/Grøn Grøn/Gul Grøn Grøn Grøn

6 2. Kardiovaskulær konsultations journal Når patienten er i huset oprettes der automatisk en ny tidslinje. Opret fire nye dokumenter på tidslinjen: Ét dokument til anamnese, ét til din kliniske kardiovaskulære undersøgelse, ét til de diagnostiske modaliteter (EKG, BT, Røntgen og Ekko) og behandlingsplan, samt ét til instruks. Se nedenstående eksempel. Anamnesen holdes kort og præcis. Husk at spørge ind til nuværende medicindoser for kontrolpatienter, samt relevant tidligere sygdomshistorik for henvisningspatienter. Til din kliniske kardiovaskulære undersøgelse findes der et paradigme i systemet. Resultaterne af de diagnostiske modaliteter samles i ét dokument med en linje til hhv. diagnose, behandling og næste kontroltid. Husk at noterer dyrets vægt og hydreringsstatus, da dette har indflydelse på fortolkningen af vores undersøgelser. Noter gerne initialerne for den/de involverede dyrlæger. Hvis du anvender standardteksten i TANG til instruksen bedes du rette God bedring med til Kom godt hjem med eller tak for besøget, da dette i de fleste tilfælde er mere hensigtsmæssigt ifht. vores patienter i kardiologi.

7 3. Introduktion til EKG fortolkning Begrundelse for at optage et EKG: - Diagnosticer en arytmi hørt ved auskultation - For at finde bagvedliggende arytmi til et syncope anfald - For at vurdere tegn på forstørrelse af hjertet (et normal EKG kan dog ikke udelukke forstørrelse af hjertet) - For at monitorer en kritisk patient f.eks. post GDV-operation eller shock-patient - For monitorering intra- og postoperativt. - For at monitorer hjertesvigtspatienter for udvikling af arytmier - For at monitorer effekten af anti-arytmisk behandling (digitalis, propranolol) - For at evaluerer patienter med mistænkt forgiftning (digitalis, theobromin) - Ved systemiske sygdomme (f.eks. pyometra, pankreatitis, uræmi, neoplasi) med toksisk myokarditis og anden kardiel pa virkning som kan medføre hjerterytmeforstyrrelser - For at vurderer/screene for elektrolytforstyrrelser, især kaliumforstyrrelser - Ved hypertoni eller krampeanfald - For at støtte mistanke om anden sygdom (Eks. Perikardiel-effusion: low-voltage komplekser og elektrisk alternans, Hypothyroidisme: low-voltage komplekser, Hypoadrenocorticism: bradykardi, spiked T-takker og flad P-tak) - For monitorering under perikardiocentese (ekstrasystoler) Optag standard afledningerne: I, II, III, avr, avl og avf i højre sideleje. Tilvend dig til en systematisk tilgang til evaluering af EKG strimlen. 1. Bestem hjertefrekvensen Metode 1: Tæl antal QRS komplekser på 3sek, x20. 3 sek = 30 store bokse på 50m/s indstilling. 3 sek = 15 store bokse på 25m/s indstilling. Metode 2: (kan kun anvendes ved regulær R-R interval) Tæl antal små bokse i R-R intervallet og divider det op i 3000 (50m/s) eller 1500 (25m/s)

8 2. Bestem hjerterytmen Vurder hele EKG-strimlen: Er rytmen for hurtig eller langsom? Er der en P-tak for hver QRS-T kompleks? Er der et QRS-T kompleks for hver P-tak? Er P-R intervallet af normal længde? Og lige langt hver gang? Er R-R intervallet lige langt? Ser alle P-takkerne og QRS-komplekserne ens ud? Er QRS-T komplekset af normal morfologi? 3. Bestem Mean electrical axis (MEA) Mean electrical axis/ hjertets elektriske akse kan måles eller estimeres ud fra QRS-kompleksets morfologi i de forskellige afledninger. Normal referencer: MEA kat: 0 til MEA hund: +40 til Der findes flere metoder til at bestemme MEA. Her vises, hvordan vi gør her i huset. Ud fra afledning I og III bestemmes hjertets MEA: I-afledning: R (Q + S) = ± X (placeringen på I. akse) III-afledning: R (Q + S) = ± Y (placeringen på III. akse) Ved eksemplet vist her er der ingen S tak, hvorfor det kun er Q- takkens højde der trækkes fra R-takken. Forskellen i afledning I er +4,5 og der sættes derefter en vinkelret streg ved 4,5 på I. akse. Tilsvarende udregnes forskellen på afledning III og der sættes en vinkelret streg ved +22 på III. akse. Der hvor de to (blå) streger mødes er vektorens retning (rød pil) og har her en elektrisk hjerteakse på ca Eye ball-aksedrejning a la Jørgen: Alternativt til udregning af MEA er at eye ball-aksedrejningen ved at se på QRS komplekset i I, II og III. afledning. Normal akse Højresidig aksedrejning Venstresidig aksedrejning Afledning I Afledning II + +/- + Afledning III + +/- -

9 4. Vurder og mål på QRS-komplekset Her anvendes kun afledning II, og mål foretages ved standardindstillingerne. Standard hastighed: 50mm/sec: 1 lille boks = 0,02 sec. Standard højde kalibrering 10mm/mV: 1cm (10 små bokse eller 2 store bokse) = 1mV. P-tak: Atriernes depolarisering. Mål højden og bredden. P-R interval: Tiden det tager det elektriske impuls at gå fra SA knuden ned igennem forkamrene og gennem AV knuden til ventriklerne. Afstanden måles fra begyndelsen af P-takken og til QRS kompleksets start. QRS komplekset: Ventriklernes depolarisering. Mål højden og bredden af QRS komplekset. ST segmentet: Fra slutningen af S-takken til begyndelsen af T- takken. Dette segment sammenholdes med basislinjen i mv. Q-T interval: Indikerer længden af ventrikel systolen. Mål fra begyndelsen af Q takken til slutningen af T-takken.

10 Ud fra MEA og opmåling af komplekserne kan følgende spørgsmål besvares: Tegn på forstørrelsesmønster? Tegn på belastningsmønster?

11 4. Kardiologi procedurer og takster Nedenfor ses prisliste over kardiologi-procedurer og undersøgelser i TANG januar Ved taksering vælges tilhørende listenavn. Eks.: Konsultation og ultralydscanning findes således begge under ultralyd ekkokardiografi i listepriserne. EKG takseres kun i det omfang at EKG et har behandlingsmæssig relevans. Kontroltaksterne i kardiologi er forbeholdt kontroltider indenfor en måned, konsultationer ud over en måned takseres som en almindelig konsultation. Husk at udskrive/forny recepter frem til næste kontroltid. Efter takseringen er godkendt af dyrlægen sættes patienten klar til taksering. Procedurer Priser inkl. Moms Listenavn Konsultation, Kardio Ultralyd ekkokardiografi intern Ultralydscanning Ultralyd ekkokardiografi intern Konsultation, Kardio Ultralyd ekkokardiografi henvist Ultralydscanning Ultralyd ekkokardiografi henvist Henvisningshonorar Ultralyd ekkokardiografi henvist Kontrol kardio <1 mdr Ultralyd ekkokardiografi kontrol Kontrol ultralyd <1 mdr Ultralyd ekkokardiografi kontrol Blodprøve Hæmogram og biokemi Clab Digoxinmåling (enkelt analyse) Enkelt prøve CLAB Røntgen Røntgen, de 4 første linjer + thorax EKG skadestue EKG, skadestue EKG konsultation EKG konsultation EKG (inkl. pads) EKG, pads klikkes fra EKG (eksl. Pads) EKG Holter-undersøgelse Holteroptagelse (24 timer) Bull Terrier-avlsscreening Bull Terrier Screening Cavalier-avlsscreening Kardioscreening Cavalier Kardioscan avl, Hund Ultralyd ekkokardiografi intern HCM avlsscanning Kardioscreening kat (HCM) Projekt katte-kontrol Kardioscreening kat (HCM) Baermann Baermann Angiodetekt, clab Angiodetekt, clab Angiodetekt, studlab Angiodetekt, studlab