Kirurgi, Patientsikkerhed og UTH

Transkript

1 Kirurgi, Patientsikkerhed og UTH Kræftkirurgi mere end et håndværk D. 6. marts 2012 svigt kir. teknik kir. ekspertise risiko ventetid periop behandling præop morbiditet

2 Lidt om begreber Vil komme ind på.. Sikkerhed mere end kirurgens kompetencer Viden om patientsikkerhed og (kræft)kirurgi Løsninger og monitorering

3 Det med ordene.. Utilsigtet hændelse på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, der ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været voldt patienten skade. En begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed Fejl: forebyggelig komplikation Patientoplevet fejl: Noget der ikke forløber,som forventet

4 Patientsikkerhed i kirurgien handler om. At forhindre patienten skades, som følge af forebyggelige komplikationer/fejl i det præ-, per- og postoperative forløb At minimere konsekvenser for patienten, når det går galt Aktivt at håndtere de risici, der findes ikke om at skabe en situation, hvor der ingen risici er En forudsætning for kvalitet

5 Sikkerhedsudfordringer i (kræft)kirurgi Hurtig teknologisk udvikling ændret risiko Høj kompleksitet/mange trin i selv den enkle operation Balancen mellem risici og overlevelse Skader afhængig også af andet end kirurgkompetencer Høj kompleksitet i det kirurgiske forløb Hyppige organisatorisk ændringer ændret risiko Tages sjældent i betragtning Kun få kræftspecifikke studier

6 faglig kvalitet >< patientsikkerhed Faglig kvalitet - når behandlingen er klinisk effektiv. Mål: at bedre outcome Forskning; fokus på den enkelte intervention Sikkerhed i behandlingen - når patienten ikke skades Mål: at forebygge patienten skades Forskning; fokus på den faglige indsats som del af virkelighedens komplekse, organisatoriske sammenhænge kirurgi i et systemperspektiv

7 Kirurgi i patientsikkerhedsperspektiv - et socioteknisk system Teknologi Individ Gruppe Præoperativt Postoperativt Peroperativt Fysisk miljø Organisation Processer Samfund og kultur Modificeret efter Koester T. Septigonmodellen.

8 UTH: Kendt hjertesyg men fysisk aktiv 78 årig mand Opereres for kræft i tyktarmen Postoperativ UVI og sepsis. Længerevarende indlæggelse; alment sløj, svær at mobilisere. Udskrives efter 14 dage til eget hjem. Dagen efter finder egen læge Hgb på 4.2 og dæmpning på højre lunge. Patient er sengeliggende, besværet åndedræt Genindlægges på kir. afdeling. Transfusion forsinkes 1½ døgn. Udvikler pneumoni med sepsis. Iv. antibiotika påbegyndes Findes død i sengen. Komplikationer eller fejl - forebyggelighed?

9 Flerstrenget evidensbaseret praksis (bundle) implementeres ved brug af multiple small scale test (PDSA)

10 Hollandsk studie 2010: UTH i kirurgien * - 21 hospitaler; journaler gennemgået Præoperativt Intraoperativt Operation Postoperativt Kirurgisk UTH i 3,6 % af indlæggelser Signifikant højere incidens end ikke-kirurgi 65 % af alle UTH er relateret til kirurgi 41 % vurderes forebyggelige* *Zegers M et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Safety in Surgery 2011.

11 Hollandsk studie: Hvilke skader*? Inflammation/infektion 39 %) Blødning/hæmatom (2(3 %) Mekanisk/fysisk/kemisk skade (22 %) Andre funktionelle skader (17 %) Ophobning/lækage af væske (12 %) Forsinket sårheling (12 %) Fisteldannelse (4 %) Shock (4%), Hjertesvigt (4%) Infarkt (4%), Emboli (4 %) Tryksår (3 %) 6,5% (5,3%-7,9%) bidrog til død *Zegers M et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Safety in Surgery 2011.

12 Den menneskelige faktor 1. Prospektiv studie af kirurgiske procedurer. * Komplikationsrate = 3,4% Menneskelige fejl bag 4 ud af 5 komplikationer. Årsager: 20 % mistakes (gøre det forkerte) 58 % slips (gøre det rigtige forkert) 2. Systematisk litteraturgennemgang af 28 studier * Ikke-tekniske færdigheder af betydning for den kirurgisk performance Træthed Svigt i kirurgens situationsfornemmelse Manglende stresshåndtering på OP Manglende feedback *Fabri PJ. Human error, not communication and systems, underlies surgical complications. Surgery 2008;144: *Hull T. The Impact on Nontechnical Skills on Technical Performance in Surgery: A Systematic Review. J Am Coll Surg 2012; 214:

13 KB`s undersøgelser, 2010 DPSD Analyse af UTH i kræftforløb 5% af rapporter vedr. operative procedurer. Intet mønster ofte koblet til det specifikke indgreb Analyse af skader i 572 kræftjournaler med GTT I alt 5 afd. 4 kirurgiske afd. 260 patientskader o 46% : blødning, læsioner eller tryksår (= klinisk proces) o 25% : hospitalserhvervede infektioner o 22% : medicineringsfejl Fysisk skade ved 28% af indlæggelserne

14 Kræftpatienters oplevelse af fejl i forbindelse med behandling KB`s Barometerundersøgelse, Operation (N=635) Operation og onkologi (N=790) Onkologi (N=392) Andel oplevet fejl 26 % 29 % 18 % Hyppigste svar Der opstod fejl/komplikationer, som jeg ikke på forhånd var informeret om risikoen for ved operation: infektion, blødning, perforation, insufficient syning, lejringsskade Vigtig information om mit sygdomsforløb manglede, da jeg mødte op på en ny afdeling Svar på prøver forelå ikke som forventet Kræftpatienters oplevelser med sundhedsvæsenet gennem udredning og behandling, Kræftens Bekæmpelse 2011

15 Resultater fra spørgeskemaundersøgelsen, 2012 Organisatoriske faktorer Hvad er de væsentligste risici for sikkerhedsbrist inden for dit fagspeciale, n=50 Ansvars skift ved overgange i patientforløbet Forsinkede/bortkomne henvisninger og prøvesvar Manglende MDT konference Kapacitetsproblemer og tidspres Utilstrækkelig postoperativ overvågning Kompetencerne matcher ikke opgaven overdokumentation Teknologiske faktorer Ikke-brugervenlig EPM Problemer med integration af billeddiagnostik, journalinformation og patologi Insufficient billeddiagnostisk Menneskelige fejl Manglende compliance til retningslinjer (sikker kirurgi) Forkert sidemarkering (højre/venstre konfusion) Fejlagtig håndtering af prøvemateriale/journal Insufficiente undersøgelser (fx biopsi) Insufficiente præoperative tjek og risikovurderinger Manglende opfølgning postoperativt Fejldosering

16 Sp. 36: Er der iværksat særlige initiativer mhp at forebygge brist i patientsikkerheden? n=63 Nationale krav vedr patientsikkerhed (n=39); Rapportering af UTH, De fem trin, akkreditering Eksterne krav iøvrigt (n=6): Patientsikkert sygehus, EPJ, databaser, screeninger, MDT konf., forløbskoordinator Specifikke sikkerheds initiativer på afdelingsniveau (n= 10) Sikker kirurgi tjekliste, standard plejeforløb, audit på operative forløb, tidlig opsporing af kritisk sygdom, forskning o.a. Andet (n= 9) Diverse udvalg, sikkerhedschef på sygehuset mv

17 Løsninger der virker - intervention Simulationstræning og teamtræning Evidensbaserede bundles Tjeklister Monitorering med feed-back og audit Ledelsesfokus kulturpåvirkning Akkreditering? Økonomiske incitamenter nogle gange 1. Aggarwal R et al. Training and simulation for patient safety. Qual Saf Health Care 2010;19(Suppl 2):i34ei43 2. Resar R, Pronovost P, Haraden C et al. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2005;31(5): De Vries EN. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. N Engl J Med 2010;363: Jamtvedt G et al; Audit and feed-back: effects on proff.practice and health care outcome. Cocharen Databse of Systematic Review, Øvretveit J. Which interventions are effective for improving safety? A review of research evidence. Karolinska Instituttet, 2005.

18 John Birkmeyer. Editorial. N Engl J Med, Nov 2010: Checklist seem to have crossed the threshold from a good idea to standard of care Although some quisitions still remains checklist should be considered as a priority. Checklist could avert tens of thousands of surgical deaths and complications every year in the US De Vries EN. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. N Engl J Med 2010;363: Tjeklister kan reducere kirurgiske komplikationer (fra 15,4 til 10,6%) og mortalitet (fra 1.5 til 0,8%) * Har positiv effekt på andre sikkerhedsproblemer

19 Monitorering i de kliniske kræftdatabaser - Postoperative komplikationer - som eksempel på patientsikkerhedsindikator, registreret i kræftdatabasers årsrapporter DMCG Database Kræft 2008 % 2009 % 2010 % DLCR (16 kompl) Lunge 21,8 25,3 27,5 DBCG (11 kompl) Bryst 4 3,6 5,0 DCCG (mange) Colorektal 27,1 25,0 26,6 DCGC (3 faste +?) Cervix Ovarie Corpus 9,8 10, DECV (1 kompl) GEJ Esofagus Ventrikel ,0 9,1 5,7 13,2 16,0 3,2 DNOR *Opgør (ingen) postoperativ som anastomoselækage Neuro - - -

20 Monitorering af hospitalserhvervede infektioner - kliniske kræftdatabasers seneste årsrapport Databaser Sepsis % Sår % Absces % Pneumoni % DLCR * (pleuraempyem) DBCG * DCCG * DCGC ** DECV * *Årsrapport 2010, **Årsrapport 2008 DBCG (bryst), DCCG (kolo-rektal), DCGC (gynækologi), DLCG (lunge), DLG (lymfom), DaBlaCa (blære), DECV (esofagus-ventrikel), PAL-D (palliation - minus rapport), DSC (sarkom) DNOR *

21 Konklusion Fejl sker i alle dele af det (kræft)kirurgiske forløb. Mindst 40% kan forebygges og mindske dødeligheden. Organisatoriske faktor et særligt dansk problem?? Er en dansk undersøgelse vedr. kræftkirurgi relevant? Ufuldstændig/varierende monitorering Et sæt basisindikatorer for sikkerhed i databaserne? Anden målrettet monitorering relevant? Handling på kendte fejl kan styrkes Er et fælles interventionsstudie relevant? Tak for opmærksomheden!