Undersøgelse af den raske patellasenes middelværdier, målt med muskuloskeletal ultralydsscanning

Transkript

1 Undersøgelse af den raske patellasenes middelværdier, målt med muskuloskeletal ultralydsscanning et kvantitativt studie af intra- og intertester reliabilitet. Bachelorprojekt udarbejdet af: Sissel Mølbak & Heidi Jørgensen University College Nordjylland Fysioterapeutuddannelsen, Aalborg Hold F10V Modul 14 Afleveringsdato: D. 6. juni 2013 Vejledere: Intern: Gert Bols Østergaard Ekstern: Steffan Wittrup Christensen Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Forord Kan vi overhovedet vide noget, eller er alle såkaldte sandheder relative? - Thorsten Thurén I en proces som bachelorskrivning er videnskabsteori essentielt, da dette er grundstenen i alle beslutninger vi foretager os. Citatet ovenfor dikterer fint, hvordan vores opfattelse af denne opgave har været. Det har været en langvarig proces, der har krævet både sparring og ekspertise fra fagfolk på forskellige områder. I denne forbindelse vil vi gerne sige tak følgende personer, som har stået til rådighed med deres hjælp, under udførelsen af dette projekt. Først vil vi gerne rette en stor tak til de deltagere, som frivilligt har medvirket i undersøgelsen. Der skal også lyde en stor tak til Morten Skjoldager og Steffan Wittrup Christensen, som har ydet en stor og uundværlig indsats i forbindelse med den praktiske del af undersøgelsen. Ydermere har Steffan fungeret som ekstern vejleder, og bidraget med hjælp og ekspertise under hele processen. Derudover har vi haft stor glæde af samarbejdet med Arkadens Fysioterapi og Sundhedscenter, som venligst har stillet udstyr og lokaler til rådighed. Også en tak til Thomas Kjær, cand. scient. bibl., som har bidraget med en stor hjælp og tålmodighed, under litteratursøgningen. Sidst men ikke mindst, har vi haft stor glæde af den vejledning og sparring vi har fået, og vil gerne takke Gert Bols Østergaard, fysioterapeut og adjunkt ved University College Nordjylland. I indholdsfortegnelsen er det angivet, hvilke afsnit vi hver især er ansvarlige for, men vi gør opmærksom på, at opgaven skal læses som helhed. Heidi Jørgensen Sissel Mølbak 1

3 Resume Titel: Undersøgelse af den raske patellasenes middelværdier målt med muskuloskeletal ultralydsscanning et kvantitativ studie af intra- og intertester reliabilitet. Baggrund: Muskuloskeletal ultralydsscanning bliver dagligt anvendt i den kliniske praksis af både fysioterapeuter og læger. Det er et operatørafhængigt redskab, og resultatet afhænger af operatørens fund ved scanningen. Det er vigtigt, at kende til redskabets reliabilitet, hvis patienten undersøges flere gange af den samme eller forskellige behandlere. Dog er reliabiliteten af muskuloskeletal ultralydsscanning kun undersøgt i et fåtal af studier. Formål: At fastslå intra- og intertester reliabiliteten af muskuloskeletal ultralydsscanning til måling af patellasenens tykkelse, og derefter finde middelværdier for hhv. dominant og ikkedominant ben. Metode: Et randomiseret test-retest studie med blinding af målinger og resultater. Der var opstillet en standardiseret undersøgelsesprotokol med 16 målepunkter for patellasenen, som skulle følges ved samtlige scanninger. To undersøgere med hhv. 9- og 4 års erfaring, skulle undersøge tolv symptomfrie deltagere bilateralt, ved både longitudinelle og transverselle scanninger. Reliabiliteten blev udregnet via interclass correlation coefficient (ICC) og Bland- Altman s 95 % limits of agreement (LOA). Der er udregnet middelværdier på de målepunkter, som er fundet reliable. Resultater: Ud af de 16 målepunkter, blev hhv. 12 og 15 fundet reliable for undersøger 1 og undersøger 2. For intertester blev seks målepunkter fundet reliable. Middelværdierne for dominant ben lå fra 0,31 cm til 0,44 cm, og 0,32 cm 0,46 cm for ikke-dominant ben. Konklusion: Vi konkluderer, at der er behov for større studier af denne undersøgelsesprotokol. Både for at kunne undersøge reliabiliteten og for videre at kunne udarbejde et optimalt normalmateriale for patellasenens middelværdier. Nøgleord: Patellasene, muskuloskeletal, ultralydsscanning, reliabilitet, middelværdier Kontakt: Heidi Jørgensen & Sissel Mølbak. [email protected] 2

4 Abstract Title: Thickness and mean of the healthy patellar tendon measured by musculoskeletal ultrasonography A quantitative study of intra- and inter observer reliability. Background: Musculoskeletal ultrasound is used daily in the clinical practice of both physiotherapists and doctors. It is an operator-dependent tool, and the outcome depends on the operator s findings in the scan. If patients are examined several times by the same or by different operators, it is essential to know the reliability of the method. However, the reliability of musculoskeletal ultrasound has been studied only in few studies. Purpose: The establish intra- and inter observer reliability of ultrasound measurement of the thickness of patellar tendon and afterwards to find mean values for the dominant and nondominant leg. Methods: A randomised test-retest study with blinding of the randomising and the results. A standardised test protocol of 16 measuring points was followed. Two experienced observers with respectively nine and four years of experience in using ultrasound performed bilateral longitudinal and transverse scans of the patellar tendon on 12 asymptomatic participants. The reliability was calculated using the Intraclass Correlation Coefficient (ICC) and Bland- Altman s 95 % limits of agreement (LOA). The mean values were calculated on measuring points, which were found reliable. Results: Out of the 16 measuring points 12 and 15 were found reliable for observer 1 and observer 2 respectively. In the study of the inter observer reliability, five measuring points were found reliable. The mean values for the dominant leg ranged from 0.31 cm to 0.44 cm and 0.32 cm to 0.46 cm for the non-dominant leg. Conclusion: We conclude that there is a need for further, more thorough studies of this protocol. Both in order to be able to investigate the reliability and to be able to determine an optimal standard material for the mean values of the patellar tendon. Keywords: Patellar tendon, musculoskeletal, ultrasonography, reliability, mean values. Contact: Heidi Jørgensen & Sissel Mølbak. [email protected] 3

5 Indholdsfortegnelse 1.0 INTRODUKTION PROBLEMBAGGRUND FORMÅL PROBLEMFORMULERING HYPOTESER - HEIDI OPERATIONELLE DEFINITIONER - SISSEL DET TEORETISKE GRUNDLAG MUSKULOSKELETAL ULTRALYDSSCANNING SISSEL Billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder Ultralydens virkemåde Muligheder og begrænsninger ved MULS Ultralydsscanning af senevæv RELIABILITET SISSEL VALIDITET HEIDI METODE METODEVALG OG DESIGN HEIDI BIAS - SISSEL BLINDING HEIDI RANDOMISERING - HEIDI LITTERATURSØGNING Søgestrategi - Heidi Referencedatabaser - Sissel Litteratursøgning - Sissel Litteraturudvælgelse - Heidi MATERIALE DELTAGERE SISSEL ETISKE OVERVEJELSER - HEIDI DATAINDSAMLING

6 6.1 UNDERSØGERE - HEIDI UNDERSØGELSESPROTOKOL - SISSEL DATABEARBEJDNING - HEIDI NORMALFORDELING HEIDI KONFIDENSINTERVAL - HEIDI SIGNIFIKANSTEST HEIDI INTRACLASS CORRELATION COEFFICIENT - HEIDI BLAND- ALTMAN- PLOT - SISSEL ARTIKELGENNEMGANG SISSEL Artikler ift. reliabilitet - Sissel RESULTATER - HEIDI TEST FOR NORMALFORDELINGEN - SISSEL SIGNIFIKANSTEST - HEIDI SIGNIFIKANSTEST FOR UNDERSØGER 1 OG 2 - HEIDI SIGNIFIKANSTEST FOR GENNEMSNITTET AF UNDERSØGER 1 OG 2 - HEIDI RELIABILITETSSTATISTIK Intraclass correlation coefficient - Heidi Intratester reliabilitet - Heidi Intertester reliabilitet - Heidi Bland & Altman plot Sissel NORMALMATERIALE - SISSEL Test for normalfordelingen af normalmaterialet - Sissel DISKUSSION - SISSEL DISKUSSION AF RESULTATER - HEIDI STATISTISKE METODER - SISSEL UNDERSØGERNES ERFARING - HEIDI DISKUSSION AF EKSISTERENDE FORSKNING - SISSEL DISKUSSION AF METODEN Overvejelser af styrkeberegning - Sissel Randomisering - Heidi Deltagernes position - Heidi

7 9.7.4 Transducerens placering - Sissel Antal målinger og målingspunkter - Sissel Validitet - Heidi KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCER BILAGSLISTE Antal tegn inkl. mellemrum:

8 1.0 Introduktion 1.1 Problembaggrund Evidensbaseret praksis er vigtigt for vores faglighed og ikke mindst for patienterne. Hvis vi ikke kan underbygge vores undersøgelse, diagnosticering og behandling med evidens, kan vi heller ikke betegne os som professionelle. Det giver os en faglighed hovedsageligt bygget på empirisk viden, hvilket videre kan give vores fag et svagt grundlag. Størstedelen af den fysioterapeutiske udførelse er finansieret af staten, og når de økonomiske ressourcer skal fordeles, bliver disse fordelt på baggrund af evidens (1). Det er derfor vigtigt, at den fysioterapeutiske profession tager del i udviklingen, så vi får et veldokumenteret grundlag for vores handlinger (1). Muskuloskeletal ultralydsscanning (MULS) er et anerkendt redskab i den fysioterapeutiske praksis. Det bliver både brugt som et pædagogisk redskab, men også som supplement til diagnosticering af bløddelsvæv og ledproblematikker (1, 2). Det er vores opfattelse, at MULS bliver mere udbredt i fremtiden i den fysioterapeutiske praksis, grundet den stigende interesse indenfor feltet (2). Blandt andet kan fysioterapeuter styrke deres faglighed og autonomi indenfor MULS gennem uddannelse, som dermed sikrer en højere kvalitet i behandlingen for patienterne (3). Dette kan betragtes som en nødvendighed, idet MULS kræver en vis erfaring, og ikke mindst viden om anatomi og patologi (4), da billederne kan være præget af antifaktorer der vil guide diagnosen i en forkert retning, og dermed risiko for fejlbehandling (5). Det kan antages, at MULS er et af de områder i det fysioterapeutiske felt, hvor der er mangel på evidens. Fysioterapeuten skal med MULS undersøge, vurdere og klargøre, hvad der er normalt og hvad der ikke er normalt. Dette medinddrages som undersøgelsesmetode, og dermed anvendes i den kliniske ræsonneringsproces (5). I den nuværende daglige praksis antages det, at fysioterapeuten vil sammenligne strukturer bilateralt, og på den baggrund undersøge det givne funds normalitet. Det kan ikke konkluderes, at være en forkert handling, men angiveligt mangel på andre referencer. 7

9 Sener og ligamenter er den del af det bløde væv, som især er egnede til MULS, pga. deres synlige kontrast i det omkringliggende væv samt de ofte er profund liggende (2). En rask sene vil ses som ekkorig gennem MULS, hvor den syge sene vil ses fx fortykket, ekkofattig og vaskulariseret (6). Derfor er det vigtigt, at have overensstemmelse af hvordan den normale senetykkelse er, for at kunne vurdere om en sene er fortykket eller ej (6, 7). Med fremtiden som fysioterapeuter, med en given autonomi, følger et vist ansvar. Vi finder det derfor vigtigt og interessant, at gøre os selv og andre fysioterapeuter mere oplyste på dette område. Rathleff et al har i artiklen, Intra- and Interobserver Reliability of Quantitative Ultrasound Measurement of the Plantar Fascia (8), udarbejdet en standardiseret protokol for fascia plantaris hvor senetykkelsen måles vha. MULS samt undersøger intra- og intertester reliabiliteten. Et tidligere bachelorprojekt af Johanne M. Aakjær, Patellasenens tykkelse målt ved muskuloskeletal ultralydsscanning et studie af intra- og intertesterreliabilitet (9), har også anvendt en standardiseret protokol, hvor der måles på ét punkt på patellasenen. Herefter gjorde vi os tanker omkring standardiserede protokoller til måling af middelværdier af senetykkelse vha. MULS, og vi finder det interessant at fordybe os i dette område. Kvaliteten af en sene kan vurderes på mange måder. Eksisterende forskning anvender blandt andet også Doppler-effekt i scanningen, for at få et indblik i en eventuel inflammatorisk tilstand i senen (6, 7). Vi har valgt at måle tykkelsen af patellasenen, fordi den ligger profund, den er nem at palpere, og ses tydeligt på scanningsbilledet. Endvidere foreligger der ikke megen evidens omkring undersøgelse af intra- og intertester reliabilitet samt middelværdierne på den raske patellasenes tykkelse (10-12). 1.2 Formål Den foreliggende evidens på området er hovedsagligt udarbejdet af læger og radiologer, og der er derfor få referencerammer for fysioterapeuter (7, 13). I litteraturen ses et behov for undersøgelsesprotokoller, der redegør for den raske patellasenes middelværdier, som kan anvendes og henvises til, i den daglige kliniske praksis (7, 10). Ydermere bør en undersøgelsespro- 8

10 tokol være standardiseret for at kunne anvendes af hvilken som helst fysioterapeut med erfaring i MULS (6, 8). Formålet med nærværende studie er, at definere 16 målepunkter på patellasenen. Disse 16 målepunkter er fordelt på senen således, at vi antager, at størstedelen af senens tykkelse bliver undersøgt og identificeret (14). Derfor finder vi det interessant, at afklare om de 16 målepunkter kan reproduceres, altså vurdere intra- og intertester reliabiliteten, og dernæst udarbejde et normalmateriale for hhv. dominant og ikke-dominant ben, for at være medvirkende til at skabe de manglende referencerammer for fysioterapeuter i den kliniske praksis. Argumentet for at lave normalmateriale for hhv. dominant og ikke-dominant ben er, at der antages at der kan være en forskel i tykkelsen grundet senens egenskaber til at tilpasse sig (11, 15). 1.3 Problemformulering Hvordan er intra- og intertester reliabiliteten for den raske patellasene, målt med muskuloskeletal ultralydsscanning af to erfarne fysioterapeuter, og hvad er middelværdien på denne på hhv. dominant og ikke dominant ben? 1.4 Hypoteser - Heidi Vores hypoteser er bygget op omkring den hypotetiske deduktive metode, hvilket indebærer en blanding mellem empiri og logik, også betegnet som den induktive og den deduktive metode. Hertil anvendes begreberne verifikation og falsifikation. Når en hypotese skal videnskabeliggøres er det ikke ligegyldigt, om den bliver verificeret eller falsificeret. Hvis man kun verificerer en hypotese kan man aldrig være sikker på, at en næste undersøgelse vil modsige ens oprindelige fund. Derimod vil ens hypotese være mere sikker, hvis man forsøger at falsificere den (16, 17). 9

11 Nedenfor ses vores hypoteser. Vi har endvidere valgt med beskrive vores H 0 hypotese for at synliggøre denne. Hypoteser: H 1 : MULS er et reliabelt måleredskab til måling af patellasenens tykkelse både for intraog intertester reliabiliteten. H 2 : Der findes flere reliable målepunkter for intratester reliabiliteten end for intertester reliabiliteten. H 3 : Reliabilteten afhænger af undersøgerens erfaring i brugen af MULS. H 0 - hypotese: Anvendelse af MULS til målingen af patellasenens tykkelse er ikke et reliabelt måleredskab for intra- og intertester reliabiliteten. Vores H 0 -hypotese skal testes gennem statistiske metoder, og derefter muligvis forkastes enten via en type 1-fejl eller en type 2-fejl. Forskellen er, at type 1-fejlen anvendes, hvis man forkaster sin H 0 -hypotese fejlagtigt, og man på forkert grundlag antager, at der er en sand forskel. Denne forekommer oftest på baggrund af bias i undersøgelsens design. Type 2-fejlen anvendes, hvis man accepterer H 0 -hypotesen fejlagtigt. Her antager man på et forkert grundlag, at der ikke er en forskel. Denne forekommer ofte, hvis ens undersøgelse har for få deltagere (17-19). 10

12 1.5 Operationelle definitioner - Sissel Validitet: Gyldighed. Udtryk for i hvor høj grad et resultat (en måling eller et studie) er sandt og fri for bias (18). Reliabiliet: Pålidelighed, anvendes om gentagne målingers stabilitet, som udtryk for reproducerbarheden (18). Reproducerbarhed: I hvilket omfang det er muligt at få det samme resultat ved to eller flere målinger (20). Intratester reliabilitet: Angiver graden af overensstemmelse mellem flere målinger af det samme fænomen, når det måles af den samme tester med passende mellemrum (18). Intertester reliabilitet: Angiver graden af overensstemmelse mellem to eller flere testers måling af det samme fænomen (18). Test-retest reliabilitet: Variation, når resultater af gentagne målinger sammenlignes (20). Intra-day reliabiliet: Variation, når der foretages to målinger samme dag (20). Det dominante ben er definireret som følgende: Dominance was defined as the preferred leg used to kick a ball (21). 11

13 2.0 Det teoretiske grundlag 2.1 Muskuloskeletal ultralydsscanning Sissel Billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder Siden 1970 erne har den billeddiagnostiske undersøgelsesmetode udviklet sig betydeligt. Dette har haft en positiv udvikling af den diagnostiske ultralyd, hvor MULS i dag har en højere opløsning end både CT- og MR-scanninger (22). Det giver os mulighed for, at se muskuloskeletale sygdomme inde i eller omkring et led, sener, bursa og muskler. MULS har ingen bivirkninger og føles ikke ubehageligt (22). MULS er i rivende udvikling indenfor det muskuloskeletale område, og samtidig er det er et økonomisk tilgængeligt måleredskab i modsætning til CT- og MR-scanner (2) Ultralydens virkemåde Ultralyd dannes via aktivering af Piezo elektriske krystaller. Disse omdannes i transduceren fra elektrisk spænding til mekanisk energi, som er ultralyd. Diagnostisk ultralyd er ikke en kontinuerlig bølge af lyd, men ekstremt korte impulser på 7-20 MHz (22). Når en lydimpuls krydser en overflade mellem to forskellige vævstyper, vil en del af lyden reflekteres tilbage til transduceren. Denne reflekterede lydenergi omdannes af Piezo-krystallerne i transduceren til elektriske signaler, som via ultralydsscanneren fremstilles som et gråtonebillede på monitorskærmen. Hvor meget lyd der reflekteres er afhængig af vævstætheden. Jo mere lyd der reflekteres, desto hårdere vævstype har lydbølgen ramt. Da knoglevæv reflekterer alle lydbølger, er det ikke muligt at danne et billede af strukturer som ligger profund for knogle (22, 23) Muligheder og begrænsninger ved MULS Man kan udføre ultralydsscanninger af selv små led og danne sig et overblik over synovialis, ledvæske, og knogleerosioner. Ydermere kan man anvende Doppler-effekt som anvendes til diagnostik af blandt andet inflammation og karsygdomme. Endvidere kan MULS anvendes 12

14 under bevægelse, og giver undersøgeren indblik i kroppens dynamik. Ydermere er MULS tidsbesparende og let tilgængeligt i forhold til en MR-scanner (2). Som nævnt, kan ultralyd ikke passere knogle og luft, hvilket sætter en begrænsning i forhold til at se profund for dette. Den største begrænsning MULS har, er at det er et operatørafhængigt redskab, og det kræver at undersøgeren har megen erfaring indenfor området (2) Ultralydsscanning af senevæv Senevæv har en ekkorig og fibrillær struktur ved scanning. Senevævet vil i et longitudinelt scan fremstå som parallelle fibre. Ved et transverselt scan vil senerne fremstå ovale eller flade i strukturen. Senehinden afgrænser senen med en ekkorig linje, mens seneskeden ses som en ekkofattig bræmme omkring senehinden. Det er obligatorisk at scanne vinkelret på senen, for at undgå anisotropi. Dette problem opstår oftest når der scannes på krumme overflader, fx rotator cuff senerne (22). 2.2 Reliabilitet Sissel Reliabilitet kan defineres som forholdet mellem den sande variation og den totale variation. I praksis betyder det, i hvilket omfang det er muligt at få det samme resultatet ved to eller flere målinger. Da det formentlig ikke er realistisk at få det nøjagtig samme resultat to gange, accepterer man en vis variation på baggrund af, at reliabilitet betragtes som en acceptabel reproducerbarhed (20). Da man i den fysioterapeutiske praksis ofte er interesseret i at måle en effekt, er det vigtigt man anvender et pålideligt redskab som danner grundlag for en baseline. Ved at sammenholde baselines fra forskellige tidspunkter, vil man kunne aflæse en effekt eller forandring, hvis måleredskabet er pålideligt (2, 20). Jo mere reliabel målemetoden er, desto bedre er muligheden for at måle en effekt eller forandring med sikkerhed (20). Hvis målemetoden kan påvirkes af den person, der udfører testen, er det vigtigt at finde ud af om flere personer kan udføre testen og få samme resultat, intertester reliabilitet, og om samme person kan få samme resultat ved flere målinger, intratester reliabilitet (5, 20). 13

15 I nærværende studie vil vi undersøge intratester reliabiliteten for undersøger 1 og undersøger 2, og intertester reliabiliteten for de to undersøgere. Herudover foretages målingerne på samme dag, som er intra-day reliabilitet (20). 2.3 Validitet Heidi Definitionen på validitet er som følgende (2): ( ) i hvilket omfang en undersøgelsesmetode måler, hvad den forudsætter at måle. I dette studie vil det sige, om MULS er en gyldig målemetode til, at måle patellasenens tykkelse. Dette spørgsmål kan ikke umiddelbart besvares, da det er en større undersøgelse samt en anden problemstilling end i nærværende studie. Validitet inddeles i intern- og ekstern validitet. Ved den interne validitet vurderer man på eget studie, hvorimod man sammenligner med andre studier ved den eksterne validitet. Der findes forskellige former for validitet; fx kriterie-, samstemmende- og indholdsvaliditet (24). Det er vigtigt, at understrege om en undersøgelse kan være reliabel uden at være valid og omvendt (20). I figur 1 ses en illustration på dette. Den lilla cirkel repræsenterer validitet, og den blå cirkel repræsenterer reliabilitet. A B C Figur 1: Eksempel på sammenhængen mellem reliabilitet og validitet (20). 14

16 Figur 1 illustrerer cirkel A, en undersøgelse hvor der ses reliabilitet, men ingen validitet. Cirkel B illustrerer en undersøgelse hvor der ses validitet, men er ikke specielt reliabel. Cirkel C illustrerer en undersøgelse som er både reliabel og valid (20). 3.0 Metode 3.1 Metodevalg og design Heidi Undersøgelsen er bygget op omkring den kvantitative metode. Den ligger sig tæt opad det naturvidenskabelige, og hertil positivismen. Positivismen er en af de to store videnskabelige retninger. Det handler om kritisk, at undersøge de påstande og iagttagelser man imødegår i sin undersøgelse, sammenholdt med en logisk tilgang for så til sidst, at behandle sin data statistisk, så de endelige slutninger kan drages. Hvis man arbejder ud fra et positivistisk syn stræber man efter så sikker viden som muligt (16, 25). Designet i vores projekt er en tværsnitsundersøgelse, som er en del af de observationelle studieformer. Tværsnitsundersøgelsen er karakteriseret som følgende; undersøges forekomst af en tilstand, sygdom eller andre karakteristika i en veldefineret population af patienter (17). Samtidig har vi valgt, at inddrage intratester- og intertester reliabilitet i vores undersøgelse. Helt grundlæggende er formålet, at undersøgelsen skal kunne gentages af andre, da denne ellers er værdiløs. Desuden ligger vores undersøgelse op til, at hvilken som fysioterapeut med erfaring inden for MULS, skal kunne udføre samme undersøgelse. Dette tilgodeses i og med, at vores undersøgelsesprotokol er vedlagt, samt regler for udførsel, så kan alle se, hvordan undersøgelsen er foretaget, og dermed afprøve undersøgelsen (16). Kommende forskning har fokus på, at der er behov for mere fyldestgørende undersøgelse af patellasenen, da det er uklart hvor fx tendinopati er lokaliseret og vi finder det nødvendigt at undersøge senen grundigere (14). 15

17 3.2 Bias - Sissel Formålet med at undgå bias er at man ikke risikerer at begå en type 1-fejl. Bias kan være skyld i misvisende resultater. Bias inddeles ofte i to hovedkategorier: selektionsbias og informationsbias. Ved selektionsbias er det selve udvælgelsesproceduren, som fører til skævhed af resultaterne, fx hvis populationen ikke er repræsentativ eller hvis randomiseringen ikke har været tilstrækkelig. Informationsbias omhandler det fænomen, at der altid er en vis usikkerhed på det, man måler (17). Det er derfor vigtigt, at kontrollere og estimere bias igennem hele sin undersøgelse (17, 20). 3.4 Blinding Heidi Ved at inddrage blinding i en undersøgelse, udelukkes mulige bias (17). Formålet med blinding i vores undersøgelse er, at undersøgerne ikke er en del af databearbejdningen, og på den måde ikke påvirker resultaterne i en ønsket retning. Endvidere blev fordele og ulemper diskuteret ift. om undersøgeren skulle have mulighed for, at se målingerne på skærmen efter hver scanning eller ej. Fordelen var, at det ville øge blindingseffekten, hvilket også kaldes dobbelt-blinding, hvorimod undersøgelsestiden ville være mere tidskrævende (16). Det var uklart om, undersøgeren kunne huske de i alt 64 målinger (16 x 2 målinger på hvert knæ) på hver enkelt deltager, men alligevel valgte vi at blinde målingerne, for at opnå størst mulig blinding i vores undersøgelse (1). Dette blev sikret ved, at et stykke sportstape blev sat over tallene på skærmen, og en assistent noterede målingerne. 3.5 Randomisering - Heidi Randomisering associeres ofte med RCT-studier, hvor man sikrer, at der ikke er noget eller nogle der kan have indflydelse på, om en deltager kommer i den ene eller den anden gruppe (17). Selvom vi ikke arbejder med et RCT-studie ser vi kun fordele ved, at inddrage randomisering så vidt det er muligt i vores undersøgelse, da det kan udelukke eventuelle bias. Vi valgte, at undersøgeren skulle skifte knæ efter hver scanning, dog ikke hvilket knæ han skulle starte scanningen på, og her så vi en mulighed for at randomisere. Det var understreget 16

18 på deltagerens dataark, hvorvidt scanningen skulle begyndes på højre eller venstre knæ, idet vi fandt det uklart om undersøgeren tilegner sig en større præcision efter første scanning. Endvidere kan vi under reliabilitetsstatistikken ikke anvende data fra både højre og venstre knæ, da man ikke må anvende værdier fra samme person, idet man ellers vil bryde nogle statistiske forudsætninger (19, 26, 27). 4.0 Litteratursøgning 4.1 Søgestrategi - Heidi For at få et indblik i hvor meget litteratur der allerede var på området, har vi inden den endelige systematiske søgning, foretaget en række pilotsøgninger. Som ramme for en systematisk informationssøgning har vi anvendt DOSIS-guiden (28), så vi opnår en målrettet, afgrænset og struktureret søgning. Søgningen strækker sig fra november 2012 til juni Referencedatabaser - Sissel Vi har foretaget vores litteratursøgning i flere forskellige videnskabelige databaser for, at opnå en grundig og tilstrækkelig søgning for emnet. Søgninger i det sundhedsvidenskabelige område for fysioterapeuter indebærer en række databaser; PubMed (Medline), Embase, AMED, Cinahl, PEDro og Cochrane (17). For at sikre en forståelse for den nuværende evidensbaseret viden, er der søgt på samtlige databaser. Idet søgningerne er foretaget på University College Nordjylland i UCN Biblioteket er der ikke lavet søgning på databasen Embase, da der ikke her findes licens til denne database. PEDro indgik i pilotsøgningerne, men er ikke inddraget i den endelige systematiske litteratursøgning. PEDro er ikke opbygget på samme måde som de andre databaser, og vi kan derfor ikke anvende ift. vores søgning. 17

19 4.3 Litteratursøgning - Sissel Ud fra vores problemformulering har vi valgt tre overordnede facetord, som er følgende; muskuloskeletal, mennesket, og reliabilitet. Der er foretaget søgninger vha. både emneord og fritekstord. Ved MeSH (Medical Subject Headings) søges der emnespecifikt, ud fra artiklernes nøgleord, mens en fritekstsøgning inkluderer samtlige artikler hvor blot fritekstordet indgår et sted i teksten (1). I figur 2 illustreres søgeprofilen med søgeord og boolske operatorer. for- med Facetter bundet AND Facet 1: Muskuloskeletal Facet 2: Mennesket Facet 3: Reliabilitet Emneord forbundet med OR Patellar Ligament Patellar Ligament/Ultrasonography Patellar Ligament/Pathology Humans Female Male Reproducibility of Results Observer variation Tendinopathy/Ultrasonography Ligaments Fritekstord forbundet med OR Thick*, patella*, measurement*, ultrasound, tendon Figur 1: Søgeprofil. Hver facet har nogle emneord som er kombineret med OR, og derefter er facetterne kombineret med AND. Nogle af fritekstordene er højretrunkeret, hvorved der ikke blot søges efter thick, men også efter fx thickness. Formålet med søgningen af facet 1 og 2, samt fritekstordene patella* og thick*, var at få indsigt i litteraturen om senetykkelse og ultralydsscanning. Denne søgning blev indskrænket til kun, at indeholde artikler på engelsk. For at indsnævre søgningen yderligere, har vi valgt at søge efter artikler fra 2005 til nu (se bilag 1 og 2). 18

20 Formålet med søgningen af facet 2 og 3, samt fritekstordene measurement*, ultrasound og tendon var, at få indsigt i litteraturen om reliabilitet og reproducerbarhed i forbindelse med ultralydsscanning og sener. Grunden til, at vi har valgt, at bruge ultrasound som fritekstord er, at den også inkluderer MeSH-termerne omkring ultralydsscanning, og dermed får vi en bredere søgning. Denne søgning blev også indskrænket til kun at indeholde artikler på engelsk (se bilag 1 og 2). 4.4 Litteraturudvælgelse - Heidi For at finde den mest relevante litteratur på området, valgte vi en primær begrænsning, hvor artiklerne blev sorteret ud fra følgende kriterier: Facet 1 og 2: Skal omhandle ultralydsscanning af patellasenen og middelværdier. Facet 2 og 3: Skal omhandle reliabilitet ift. senetykkelse og ultralydsscanning. For begge søgninger var det gældende, at artiklerne skulle være tilgængelige i fuld tekst. Senere blev de artikler som opfyldte ovenstående krav, gennemlæst og en frasortering fandt sted ud fra følgende eksklusionskriterier: Doppler-effekt. Undersøgelse på afdøde. Injektion. Der blev fundet 9 artikler med relevans for dette studie, ud fra ovenstående kriterier. I afsnit 7.6, vil vi komme nærmere ind på de artikler, hvor resultaterne kunne sammenlignes med nærværende studie. 19

21 5.0 Materiale 5.1 Deltagere Sissel Deltagerne blev rekrutteret via opslag på Arkadens Fysioterapi, og University College Nordjylland. Informationsbrevet til de medvirkende deltagere ses i bilag 3. Følgende in- og eksklusionskriterier for deltagelse i undersøgelsen blev opstillet: Inklusionskriterier Voksne år. Fysisk aktive i minimum 3 timer dagligt. Samtykkeerklæring skal være underskrevet. Eksklusionskriterier Smerter eller skader i knæ i de seneste seks uger op til undersøgelsen. Følger af smerter eller skader i UE i de seneste seks uger op til undersøgelsen. Tidligere operation i knæ. Elitesportsudøver. Gravide. Undersøgelsen blev fastsat til at indeholde 20 deltagere. Der blev rekrutteret 12 deltagere, 3 kvinder og 9 mænd, i alderen Grundet tidsrammen nåede vi ikke det planlagte antal deltagere. Aldersgrænsen på minimum 18 år er sat, da de er myndige og selv må underskrive samtykkeerklæring. Vi har valgt at sætte en grænse på 40 år, da der sker en række fysiologiske ændringer i kroppen, når man bliver ældre (2). Vi har valgt, at ekskludere alle med tidligere operationer i knæ for at undgå bias, da tidligere opererede områder i kroppen, ofte har ændrede strukturelle og funktionelle forhold (15). Skadesperioden er sat på seks uger, da det er her omkring regenerations- og remodeleringsfasen påbegyndes (15). 20

22 Da vi vil lave en tværsnitsundersøgelse på den raske sene, hos den fysisk aktive population har vi valgt at ekskludere elitesportsudøvere (29). Vores tanker bag dette er, at vi formoder, at senetykkelsen er anderledes hos elitesportsudøvere, da det muskuloskeletale væv er unikt ift. at tilpasse sig de forskellige niveauer af belastning og bevægelse (15). Toprak et al (7) konkluderer, at patellasenen hos atleter bliver tykkere og bredere pga. overdreven træning. Denne proces medfører anatomisk forskellighed fra den normale senetykkelse og bredde (7). Vi har valgt, at vores stikprøve skal være fysisk aktive, da ledimmobilisation har en ødelæggende effekt på senernes insertionssteder. Både belastning og ledbevægelse er vigtige for, at vedligeholde den funktionelle enhed af insertionsstederne (15). Endvidere har vi overvejet fordele og ulemper ved, at udføre et inklusionskriterie omkring fysisk aktivitet, hvor man følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger om fysisk aktivitet (30). Dog finder vi disse anbefalinger for omfattende, og har i stedet valgt at gøre brug af Physical Activity Scale (PAS), som viser selvvurderet fysisk aktivitet på hverdagsdøgn (31). For vurdering af minimum 3 timers fysisk aktivitet dagligt, har vi ud fra PAS valgt, at boks E, F, G, H og I minimum skal give 3 timer sammenlagt, ellers er deltageren ekskluderet. Vi har endvidere valgt, at anvende VISA-P (32). VISA-P screener for patellar tendinopati, og i spørgeskemaet spørges der ind til smerter, skader og operationer. Hver enkelt deltager udfyldte VISA-P og PAS samt et spørgeskema vi selv har udarbejdet (se bilag 4), inden undersøgelsens start. Dette var for at sikre, at in- og eksklusionskriterier blev overholdt. Derudover skulle deltagerne holde hvileperiode på 30 min. inden undersøgelsen for at sikre samme udgangspunkt for alle deltagere (6). Ydermere har vi valgt, at deltagerne ikke måtte udøve styrketræning af ben, samme dag som undersøgelsen fandt sted (6). Deltagerne blev scannet samme dag af både undersøger 1 og undersøger 2, med 45 min. mellemrum, dette kaldes også intra-day reliabilitet (20). Denne beslutning blev draget på baggrund af estimation af bias fra undersøgelsens begyndelse (18). 21

23 5.2 Etiske overvejelser - Heidi Etik knyttet til forskning omtales som videnskabsetik. Dette indebærer sikkerhed og rettigheder for de deltagere man rekrutterer til sin undersøgelse. Når der er tale om et videnskabeligt projekt skal love og regler tilses stor opmærksomhed (17). Projekter, hvor individer er medvirkende, kræves der anmeldelse til den regionale Videnskabsetiske Komité, grundet Helsinkideklarationen, som er grundstenen for al biomedicinsk forskning. Endvidere skal data vedr. personoplysninger oplyses og godkendes af Datatilsynet (17). Ift. bachelorprojekter er det ikke et krav, at oplysninger skal godkendes, af hverken Datatilsynet eller Videnskabsetik Komite (33). Dog finder vi det relevant, at gøre brug af Videnskabsetik Komite ift. samtykkeerklæring, hvor alle deltagere i undersøgelsen har afgivet informeret samtykke (se bilag 5). Det vil sige, at hver deltager har modtaget skriftlig og mundtlig information om undersøgelsen, inden de sagde ja til at deltage (18). Endvidere anvendes dokumentet; Forsøgspersonens rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt, fra Videnskabsetik Komite (se bilag 6). Med dette udgangspunkt tilgodeser vi deltagers autonomi, dvs. at vi respekterer deltagers selvbestemmelse og frihed til, at tage beslutningen om medvirken i undersøgelsen eller ej (34). 6.0 Dataindsamling 6.1 Undersøgere - Heidi Erfaring, præcisionen og brugen af MULS er tæt forbundet (10, 6, 22). Derfor bliver scanningerne i vores undersøgelse udført af to fysioterapeuter. Undersøger 1 har ni års erfaring indenfor MULS og anvender det i den daglige praksis. Derudover underviser han i MULS og er ydermere fysioterapeut for det danske fodboldlandshold samt for AaB Ligafodbold, hvor han også drager nytte af sine MULS-kundskaber. Undersøger 2 har fire års erfaring indenfor MULS og anvender ligeledes MULS i den daglige praksis. 22

24 Vi fandt det vigtigt, at begge undersøgere startede undersøgelsen på samme tid, så den ene undersøger ikke fik mere erfaring med protokollen end den anden undersøger (8). 6.2 Undersøgelsesprotokol - Sissel Inden igangsætning af undersøgelsen gennemgik begge undersøgere tre pilottests af undersøgelsesprotokollen. Formålet var, at eventuelle spørgsmål kunne blive afklaret, så undersøgerne kunne blive fortrolige med undersøgelsesprotokollen, og dermed begrænse mulige bias. Pilottesten medførte nogle ændringer i undersøgelsesprotokollen. Vi havde inden øvelsessessionen planlagt, at blinde deltagerne for undersøgerne. Idet deltagerne kun kommer ind til scanning én gang, ville det ikke øge blindingseffekten ift. første og anden scanning. Desuden blev det sikret, at undersøger 1 og 2 ikke tidligere har scannet deltagerne i undersøgelsen. Derudover blev undersøgerne blindet for selve resultaterne, som beskrevet tidligere. På baggrund heraf kunne der laves rettelser i undersøgelsesproceduren, inden den endelige undersøgelse fandt sted. Vi har valgt at lave to målinger på hvert målepunktpunkt (8, 35). Figur 3 viser undersøgelsesprotokollen. Generelt Retningslinjer: - Retningslinjer fra European Society of Musculoskeletal Radiology følges (34). Scanningsapparat: - Der skal bruges en SonoSite S-MSK scanner udstyret med en HFL38x 13-6 MHz lineær transducer. Forsøgsopstilling Scanningsdybden indstilles til 1,8 cm. Tykkelsen af patellasenen måles vha. den indbyggede software i scanneren. Resultatet af senens tykkelse angives i centimeter med to decimaler. Midtpunktet på transduceren skal markeres samt 1 cm på hver side af midtpunktet. Lejring Rygliggende med en pølle en i knæhaserne, med en knæfleksion på 30º, så knæene er i hvileposition. Forholdsregler Efter de 16 målinger er udført, skal undersøgeren foretage proceduren på modsatte knæ. 23

25 Ultralydsgelen skal fordeles ligeligt på knæet efter hver scanning, så der ikke ses afmærkninger efter den netop udførte scanning. Senehinden inddrages ikke i målingen af tykkelsen. Undersøgeren og deltageren må ikke tale sammen under forsøget. Deltageren skal holde sig i ro mellem scanningerne. Målingerne er blindet for undersøgeren og noteres af en assistent. Scanning Målinger Beskrivelse 1 Apex patella + 1 cm under apex patella Transduceren placeres centralt longitudinelt på senen på apex patella (Ap). Skærmbilledet fryses, hvorefter der tilføjes en markør på 1cm fra Ap som følger underkanten af patellasenen parallelt med fibrestrøgene på senen (markeret med B på billedet). Derefter måles tykkelsen vinkelret på fibrenes længderetning, både på Ap (markeret C på billedet) og 1 cm under apex (1 cm U/Ap) (markeret A på billedet). 24

26 2 Transverselt 1a, 1b, 1c (Apex) Transduceren roteres, således venstre side af monitorskærmen svarer til transducerens venstre side. Transduceren vinkles således, at apex patella lige nøjagtig ikke er synlig længere. Skærmbilledet fryses, hvorefter 1a måles som er det tykkeste sted i den midterste ⅓ af senen (markeret med A på billedet). Derefter måles 1b på det tykkeste sted medialt for 1a (markeret med B på billedet). Sidst måles 1c, på det tykkeste sted lateralt for 1a (markeret med C på billedet). 3 Transverselt 2a, 2b, 2c. (1 cm under Apex) 4 Tuberositas tibia + 1 cm over tuberositas tibia. Transduceren roteres, således venstre side af monitorskærmen svarer til transducerens venstre side. Skærmbilledet fryses, hvorefter 2a måles, på det tykkeste sted i den midterste ⅓ af senen. Derefter måles 2b, på det tykkeste sted medialt for 2a. Sidst måles 2c, på det tykkeste sted lateralt for 2a. Transduceren placeres centralt på senen på tuberositas tibia (TT). Skærmbilledet fryses, hvorefter der tilføjes en markør på 1cm over TT, som følger underkanten af patellasenen parallelt med fibrestrøgene på senen (markeret med A på billedet). Derefter måles tykkelsen vinkelret på fibrenes længderetning, både på TT (markeret med C på billedet) og 1cm over TT (markeret med B på billedet). 25

27 5 Transverselt 3a, 3b, 3c. (TT) Transduceren roteres, således venstre side af monitorskærmen svarer til transducerens venstre side. Transduceren vinkles således, at tuberositas tibia lige nøjagtig ikke er synlig længere. Skærmbilledet fryses, hvorefter 3a måles, på det tykkeste sted i den midterste ⅓ af senen. Derefter måles 3b, på det tykkeste sted medialt for 3a. Sidst måles 3c, på det tykkeste sted lateralt for 3a. 6 Transverselt 4a, 4b, 4c. (1cm over TT) Transduceren roteres, således venstre side af monitorskærmen svarer til transducerens venstre side. Skærmbilledet fryses, hvorefter 4a måles, som er det tykkeste sted i den midterste ⅓ af senen. Derefter måles 4b, som er det tykkeste sted medialt for 4a. Sidst måles 4c, som er det tykkeste sted lateralt for 4a. Figur 2: Undersøgelsesprotokol - Udarbejdet med inspiration fra Rathleff et al (8), bachelorprojekt af Aalkjær J M (9), og ESSR (36). 7.0 Databearbejdning - Heidi Som udgangspunkt for vores databearbejdning er det vigtigt, at det bliver defineret, hvilken skalatype vores data befinder sig i, da det har stor betydning ift. den statistiske behandling af data. Overordnet findes der tre slags skalatyper; nominal, ordinal og ratio/interval. Vores data tager form i ratioskalaen, idet målemetoden er i centimeter og dermed en fast, konstant og veldefineret måleenhed. Endvidere har denne skala, i modsætning til intervalskalaen, et fast nulpunkt, idet senetykkelser aldrig kan være < 0 (37). Formålet med dette afsnit er, at give et overblik over, hvordan vi vil præsentere og analysere vores data. 7.1 Normalfordeling Heidi Q-Q plot er en test for normalfordelingen, hvor man undersøger om de observerede data kan anses for normalfordelte. For at kunne gå videre med vores datasæt, er det nødvendigt at teste om dataene er normalfordelte. Vi har derfor valgt, at lave en grafisk fremstilling af de obser- 26

28 verede data mod den estimerede normalfordeling, i form af dette QQ-plot. Hvis punkterne ligger tæt ved diagonalen, er fordelingen normal (18, 37). Til denne metode hører standarddeviationen (SD). Denne fortæller, hvor meget vores data er spredt, altså hvor stor spredningen er fra den centrale tendens, middelværdien (37). For at sige noget om populationen, skal vi lave et estimat. Det vil sige, at man laver et skøn. Dette vil altid være et skøn, da vores data kun er en stikprøve af populationen (37). 7.2 Konfidensinterval - Heidi Formålet med konfidensintervallet (CI) er, at vi kan beregne hvor usikkert vores estimat, som beskrevet i tidligere afsnit, er. Derfor ligger normalfordelingen sig tæt op ad konfidensintervallet (37). Et konfidensinterval angives typisk på 95%, hvilket betyder at stikprøves gennemsnittet ligger et sted imellem en øvre og nedre grænse på 95% af 100 konfidensintervaller (37). Til at beregning af konfidensintervallet skal standard error of the mean (SEM) anvendes. For at kunne udregne SEM skal man gøre brug af stikprøves størrelse (n), samt spredningen i populationen (σ) (37). For at finde σ skal t-fordelingen anvendes (20, 37). Vi har valgt, at gøre brug af et konfidensinterval på 95% i vores studie. 7.3 Signifikanstest Heidi H 0 -hypotesen og signifikanstest er umiddelbart tæt knyttet. Signifikanstesten udtrykkes som p-værdien, og afgør om vi kan forkaste vores H 0 -hypotese eller ej. P-værdien er et udtryk for, hvor sandsynligt det er, at den forskel der er, er opstået tilfældigt. Denne er typisk sat til, at have en grænse på 0,05 (5 %) (37). En p-værdi på 5 % kaldes signifikansniveauet eller alfa (α) (37). Til bestemmelse af p-værdi anvendes metoden parret t-test, idet vores data er af skalatypen ratio, samt parret og to målinger (37). 27

29 Almindeligvis ønskes en statistisk signifikant p-værdi, men i vores undersøgelse er omstændighederne anderledes. En p-værdi beregnes ift. hvor stor en effekt et givent måleredskab har haft, altså hvor stor forskellen er jo større forskel jo bedre. I vores undersøgelse er det modsat, idet vores data gerne skulle ligge sig så tæt opad hinanden som muligt, og forskellen gerne skulle være så minimal som muligt. Hvis dette er tilfældet får vi en ikke statistisk signifikans p-værdi, p > 0,05. Hermed også sagt, at p-værdien i vores undersøgelse ikke den mest betydende statistiske metode, idet vi ikke kan konkludere på vores H 0 -hypotese ud fra denne. Dog er den relevant at inddrage, da den afgør om vi kan fortsætte vores statistiske beregninger, altså hvis p > 0,05, fortæller det, at der ikke er forskel, jo større p-værdi jo bedre, og vi kan derefter fortsætte vores reliabilitetsberegninger (37). 7.4 Intraclass Correlation Coefficient - Heidi Korrelation kan beregnes med forskellige metoder. Pearsons Korrelationskoefficients er en mulighed. Dog er denne metode ikke fyldestgørende nok, idet den kun fortæller noget om sammenhængen mellem de to målinger, og ikke noget om enighed mellem de to målinger (37). Her er Intraclass Correlation Coefficient (ICC) mere optimal at benytte. Denne er en reliabilitetskoefficient, som beregner intra- og intertester reliabiliteten, altså enigheden mellem to målinger. ICC antages for at være det relative udtryk af reliabiliteten (38). En korrelationskoefficient kan have en værdi mellem 0 og 1, hvor 1 betyder at der en optimal sammenhæng mellem hhv. intra- og intertesters data. Vi har valgt, at anse en ICC på minimum 0,75 for acceptabel (18). Figur 3: Vurdering af reliabiliteten (18). 28

30 For udregning af ICC udarbejdes en variansanalyse, ANOVA. Denne indeholder forskellige muligheder, alt efter hvilket resultat man søger (18, 37). Vi har valgt, at udarbejde figur 5 og 6, som en illustration for diverse termer ift. til ICC og SPSS, og dertil valgt den ICC-type vi finder korrekt, at anvende ift. vores undersøgelse. ICC-modeller Model 1: Hver deltager er scannet af tilfældigt udvalgte undersøgere. One-way random Model 2: Two-way random Model 3: Two-way mixed Hver deltager er scannet af begge undersøgere, og undersøgerne er blevet tilfældigt valgt. Hver deltager er scannet af begge undersøgere, men undersøgerne er ikke tilfældigt valgt. ICC former Single measurement Average measurement Her anvendes målinger fra en enkelt undersøger, af flere. Denne vil udregne en lavere reliabilitet end Average measurement. Her anvendes hvis studiet har brugt flere undersøgere. Her udregnes ift. gennemsnittet af de forskellige undersøges målinger. ICC typer Agreement Consistency Anvendes hvis variation af de forskellige undersøgere eller målinger er relevant. Anvendes hvis variationen af de forskellige undersøgere eller målinger er irrelevant. Figur 4: ICC (38-40). 29

31 ICC klasser ICC (1,1) ICC (1,k) ICC (2,1) ICC (2,k) ICC (3,1) ICC (3,k) ICC klasser i SPSS One- way random, single measure One- way random, average measure Two- way random, single measure Two- way random, average measure Two- way mixed, single measure Two- way mixed, average measure Figur 5: ICC & SPSS (38-40). På baggrund af ovenstående illustrationer, anvender vi ICC (3,1). Dvs. har vi har brugt Model 3, idet alle deltagere er scannet af begge undersøgere, samt var undersøgerne ikke valgt tilfældigt. Derudover anvendes ICC-formen, Single measurement, idet vi vil være så kritiske som muligt. Endvidere benyttes Agreement. Dette skyldes, at variationen af målingerne er relevante. Derudover har vi allerede valgt, at anvende den parrede t-test, for at undersøge for systematiske fejl i vore data. 7.5 Bland-Altman-plot - Sissel Bland-Altman-plot hører til reliabilitetsstatistikken og er en grafisk mulighed for at se, om der er forskelle i variationen mellem to test eller to testere. Bland-Altman-plottet viser således forholdet mellem middelværdien mellem de to målinger og den faktiske forskel på dem. Ud af 30

32 x-aksen afsættes middelværdien og ud af y-aksen afsættes forskellene mellem hvert sæt målinger. Herved kan man aflæse Limits of Agreement (LOA), der er udtryk for den absolutte overensstemmelse. Det betyder, at man kan være 95 % sikker på, at resultatet næste gang målingen foretages, ligger indenfor intervallet mellem de viste grænser (øverste og nederste linje). Herved fås et absolut udtryk for reliabiliteten, og jo snævrere interval, jo mere reproducerbar er målingen (18). LOA % bør ikke overstige 20 % (8) 7.6 Artikelgennemgang Sissel Formålet med dette afsnit er, at gennemgå nogle af vores artikler, og derefter at redegøre for deres resultater ift. patellasenens middelværdi og reliabilitet ved anvendelse af MULS til måling af senetykkelser. Imidlertid var der kun én artikel, O Connor et al (6), hvor der kunne sammenlignes middelværdier, da de resterende artikler er uklare omkring eksakt målepunkt. Ved den systematiske litteratursøgning, blev der fundet ni artikler med relevans for dette studie. Der er foretaget en kritisk læsning af alle artikler. Vores førsteprioritet var at anvende Sundhedsstyrelsens checklister (41), men idet de ingen checkliste for tværsnitsstudier har, var det imidlertid ikke en mulighed. Der blev rettet henvendelse til Sundhedsstyrelsen for, at afklare denne problemstilling, men vi har desværre ikke fået svar inden afslutning på denne opgave. Derfor valgte vi, at opstille en tabel med inspiration fra artiklen How critically appraise an articel og Vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel (42, 43), hvor vi gennemgår forskellige kvantitative punkter for de ni artikler, som er relevante ift. nærværende studie. (se bilag 7) Herefter har vi valgt, at lave en kvalitativ subjektiv vurdering af artiklerne. På den baggrund har vi udvalgt fremhæve O Connor et al (6), da den tilnærmelsesvist kan sammenlignes med nærværende studie. O Connor et al (6) har 11 deltagere med i deres studie med en gennemsnitsalder på 38,4 år. De har defineret deres stikprøve ved, at deltagerne skal have et BMI mellem 18-30, ingen af 31

33 deltagerne havde knæproblemer, og måtte ikke deltage i anstrengende fysiske aktiviteter 72 timer før undersøgelsen. Formålet med artiklen er, at undersøge reliabiliteten ved ultralydsscanning af sener og finde middelværdien på patellasenen blandt andre. Der er statistiske udregninger i form af middelværdier med dertilhørende konfidensinterval og SD for patellasenen via ANOVA. Undersøgeren er blindet for målingerne. Dog fremgår det ikke af artiklen, hvorvidt databearbejdningen er blindet for undersøgerne, og det kan derfor være svært at vide om der er opstået bias i den forbindelse. Endvidere gjorde O Connor et al brug af en defineret scanningsprotokol, hvilket øger chancen for reproducerbarhed af målingerne. De måler punktet patellar short axis, som de definerer som midtpunktet af senen. Her finder de en middelværdi på 0,36 cm Artikler ift. reliabilitet - Sissel I dette afsnit vil vi redegøre for artiklernes reliabilitet ift. MULS af sener. Vi gennemgår resultaterne fra følgende artikler: Brushøj et al (12) og Rathleff et al (8). Disse er valgt, da de bruger samme statistiske metoder som nærværende studie. Brushøj et al (12) foretog et studie af variationen af intra- og intertester reliabiliten mellem ultralydsscanning og MRI (magnetic resonance imaging), af tykkelsen på achillessenen, tibialis anterior og posterior. Studiet blev foretaget på 11 fodboldspillere mellem 17 og 18 år, med ingen tidligere seneskadehistorie. Selvom 11 deltagere ikke er mange, vurderer vi stikprøven for repræsentativ, da aldersspredningen ikke er stor og de er alle fodboldspillere. De havde ikke trænet på samme dag som undersøgelsen fandt sted. Senerne blev undersøgt på deltagernes dominante side og der blev foretaget to målinger af to undersøgere. Der blev foretaget inter-day reliabilitet af undersøger 1. Undersøgerne var blindet for resultaterne, men det fremgår ikke hvorvidt de var blindet for databearbejdningen. Her fandt man en LOA % på 13 % på intratester reliabiliteten og 15 % på intertester reliabiliteten, ved måling af achillessenens tykkelse. 32

34 Rathleff et al (8) fremgår ikke i vores systematiske litteratursøgning, men i vores første søgning inden projektets start. Der er en god overførbarhed, og vi har derfor valgt at inddrage denne artikel ift. reliabiliteten. Rathleff et al (8) foretog én, to og tre målinger på fascia plantaris og undersøgte intra- og intertester reliabiliteten for to undersøgere. Der var 20 raske deltagere med i deres studie mellem 20 og 31 år, uden symptomer i underekstremitet. Eksklusionskriterierne var tidligere operationer i foden samt tidligere og nuværende smerter i fascia plantaris. Det er imidlertid svært at vurdere, hvorvidt stikprøven er repræsentativ. Der er brugt en standardiseret protokol og der er taget udgangspunkt i ESSR. Deltagerne skulle sidde stille i 60 min. mellem test og retest. Scanningerne blev udført af to erfarne undersøgere. Derudover var undersøgerne blindet for deltagere og resultater. Da der i nærværende studie benyttes to målinger på hvert målepunkt, er dette fremhævet. Rathleff et al (8) finder frem til at, når der anvendes to målinger var intratester reliabiliteten for undersøger 1, LOA % 18,6 %, ICC-værdi 0,73 (CI: 0,48-0,85) og intertester reliabiliteten LOA % 17,2 %, ICC-værdi 0,80 (CI: 0,60-0,90). 8.0 Resultater - Heidi Følgende databehandling tager udgangspunkt i vores rådata. Data fra undersøger 1 ses i bilag 8 og data fra undersøger 2 ses i bilag 9. For udregning af reliabiliteten, kan vi som tidligere nævnt, ikke anvende både højre og venstre knæ fra hver deltager. Derfor er det randomiseret, hvilket knæ der er anvendt fra hver deltager. Formålet med dette afsnit er, at give et overblik over vores data gennem den deskriptive statistik, for dernæst at kunne præsentere den prædiktive statistik, der indeholder selve reliabilitetsudregningen. Første del af afsnittet indeholder bearbejdning af data anvendt til udregning af reliabiliteten. 33

35 Anden del af afsnittet indeholder databearbejdning for normalmaterialet. De målepunkter vi finder reliable i første del, vil vi anvende til videre udarbejdning af et normalmateriale for den raske patellasenes middelværdi, på hhv. dominant og ikke-dominant ben. Til udregning og illustration af de statistiske metoder, er IBM SPSS Statistics version 20 og Microsoft Excel 2010 anvendt. Deltagerne er beskrevet som følgende; middelværdi for deltagernes alder er 24,25 år, SD ± 3,3. Middelværdi for deltagernes højde er 183,75 cm, SD ± 10,3. Middelværdi for deltagernes vægt er 78,96 kg, SD ± 10, Test for normalfordelingen - Sissel Vi har i alt udført 32 QQ-plots, idet vi har 16 målepunkter på patellasenen og der er lavet QQplots for både intra- og intertester reliabiliteten. I figur 7 er illustreret et eksempel. Figur 6: Fordeling af data ved QQ-plot, punkt 2b, intratester undersøger 1. Det overordnede indtryk af figur 5 er, at der er god overensstemmelse mellem punkterne og diagonalen. De ligger tilnærmelsesvist på en ret linje og viser med stor sandsynlighed at dataene grafisk er normalfordelte (18). Et enkelt punkt ligger et stykke fra diagonalen, der er dog 34

36 sandsynlighed for at der vil opstå nogle uoverensstemmelser, da normalfordelingen er baseret på middelværdier. Få uoverensstemmelser er dog ikke nok, til at forkaste en hypotese om normalfordeling (18). Da de 32 QQ-plots overordnet ligner hinanden, vurderer vi at dataene med stor sandsynlighed grafisk er normalfordelte. 8.2 Signifikanstest - Heidi Til udregning af p-værdi er anvendt en parret t-test. Nedenfor ses værdierne for test-retest for hhv. undersøger 1 og 2 samt gennemsnittet for undersøger 1 og 2 s målinger. Vi har valgt, at vise et udsnit af de parrede t-tests i tabel 1. Her viser vi de højeste og laveste p-værdier, disse understreget i tabellen. Den oprindelige tabel ses i bilag 10. Målepunkter P-værdi for undersø- P-værdi for under- P-værdi for under- gers 1 målinger søgers 2 målinger søger s målinger AP 0,82 0,79 0,00 1a 0,04 0,15 0,07 1c 0,83 0,95 0,36 2b 0,30 0,29 0,93 4b 0,02 1,00 0,83 4c 0,75 1,00 0,17 Tabel 1: Udsnit af parrede t-tests 35

37 8.2.1 Signifikanstest for undersøger 1 og 2 - Heidi Af p-værdierne for undersøger 1 s målinger er der 13 målinger som ligger over 0,05. Dvs. de er ikke statistiske signifikante. Den højeste p-værdi er målepunkt 1c, med en p-værdi på 0,83, og den laveste p-værdi indenfor det ikke statistiske niveau er målepunkt TT med en p-værdi på 0,14. De resterende 3 målepunkter er statistisk signifikante ved test-retest; 1a, 1b, og 4b. Dvs. de ligger med en p-værdi på under 0,05, som er den statistisk signifikante grænse. Disse udgår derfor fra den videre databearbejdning. De endelige målepunkter der anvendes i den videre databearbejdning for intratester reliabilitet for undersøger 1, er: AP, 1c, 1 cm U/AP, 2a, 2b, 2c, TT, 3a, 3b, 3c, 1 cm O/TT, 4a og 4c. P-værdierne for undersøger 2 s målinger er i alle 16 målepunkter over 0,05. De højeste p- værdi ses ved målepunkterne 4b og 4c, med en p-værdi på 1,00. Den laveste p-værdi indenfor det ikke statistiske niveau er målepunkt 1a med en p-værdi på 0,15. Alle 16 målepunkter indgår derfor i den videre databearbejdning for intratester reliabiliteten for undersøger Signifikanstest for gennemsnittet af undersøger 1 og 2 - Heidi For gennemsnittet af undersøger 1 og undersøger 2, er der i alt fire målepunkter, hvor t-testen viser statistik signifikans; AP, 1b, TT og 3c. Disse fire målepunkterpunkter vil heller ikke blive inddraget i den videre databearbejdning. De yderligere 12 målepunkter er altså ikke statistisk signifikante. Den højeste heraf er målepunkt 2b, med en p-værdi på 0,93, og de laveste indenfor den ikke statistisk signifikante grænse er målepunkt 1a og 3a med en p-værdi på 0,07. Da målepunkt 1a og 4b er fundet statistisk signifikant for intratester reliabilitet af undersøger 1, udgår disse af den videre databearbejdning for intertester reliabiliteten. Derfor er de endelige målepunkter der anvendes i den videre databearbejdning for intertester reliabiliteten: 1c, 1 cm U/Ap, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 1 cm O/TT, 4a, og 4c. 36

38 8.3 Reliabilitetsstatistik Intraclass correlation coefficient - Heidi Til udregning af reliabiliteten for intra- og intertester, er ICC anvendt som statistisk metode, med et konfidensinterval på 95%. Nedenfor i tabel 2 ses ICC-værdier, og dertilhørende 95% CI-værdier for de målepunkter der er fundet ikke statistisk signifikante. Måle-punkter ICC-værdier for intratester reliabiliteten for undersøger 1 + CI ICC-værdier for intratester reliabiliteten for undersøger 2 + CI ICC-værdier for intertester reliabiliteten + CI-værdier Ap 0,90 (0,64-0,97) 0,92 (0,71-0,98) 1a 0,96 (0,85 0,99) 1b 0,97 (0,91 0,99) 1c 0,93 (0,75-0,98) 0,93 (0,76-0,98) 1cm U/Ap 0,93 0,95 (0,75-0,98) (0,83-0,99) 2a 0,96 0,85 (0,86-0,99) (0,50-0,96) 2b 0,86 0,90 (0,52-0,96) (0,65-0,97) 2c 0,87 0,87 (0,54-0,96) (0,53-0,96) TT 0,80 0,77 (0,36-0,94) (0,14-0,93) 3a 0,92 0,91 (0,74-0,98) (0,67-0,97) 3b 0,02 0,61 (-2,38-0,72) (-0,30-0,88) 3c 0,85 0,94 (0,50-0,96) (0,80-0,98) 1cm O/TT 0,93 0,91 (0,76-0,98) (0,71-0,98) 4a 0,95 0,94 (0,85-0,99) (0,79-0,98) 4b 0,83 4c 0,93 (0,77-0,98) Tabel 2: ICC-værdier og dertilhørende CI-værdier. (0,38 0,95) 0,87 (0,55-0,96) 0,66 (-0,14-0,90) 0,37 (-0,99 0,81) 0,93 (0,75-0,98) 0,91 (0,69-0,98) 0,86 (0,51-0,96) 0,67 (-0,16-0,91) 0,86 (0,52-0,96) 0,82 (0,35-0,95) 0,92 (0,55-0,71) 0,74 (0,18-0,92) 37

39 8.3.2 Intratester reliabilitet - Heidi ICC-værdier for undersøger 1 viser, at der er 12 ud af 13 målepunkter med god reliabilitet, hvor den højeste ICC-værdi ses ved målepunkt 2a (0,96 CI: 0,89-0,99), og den laveste ICCværdi med god reliabilitet ses ved målepunkt TT (0,80 CI: 0,36-0,94). Der hvor reliabiliteten ses lav, er målepunkt 3b (0,02 CI: -2,34-0,72), denne er under det acceptable niveau på 0,75. Derfor vil følgende målepunkter indgå i den videre databearbejdning for intratester reliabilitet for undersøger 1: Ap, 1c, 1cm U/Ap, 2a, 2b, 2c, TT, 3a, 3c, 1 cm O/TT, 4a, 4c. ICC-værdierne for undersøger 2 viser, at der er 15 målepunkter med god reliabilitet, hvor den højeste ICC-værdi ses ved målepunkt er 1b (0,97 CI: 0,91-0,99), og den laveste ICCværdi med god reliabilitet er målepunkt TT (0,77 CI: 0,14-0,93). Hos undersøger 2, har målepunkt 3b den laveste ICC-værdi (0,61 CI: -0,30-0,88). Derfor vil følgende målepunkter indgå i den videre databearbejdning for intratester reliabilitet for undersøger 2: Ap, 1a, 1b, 1c, 1 cm U/Ap, 2a, 2b, 2c, TT, 3a, 3c, 1 cm O/TT, 4a, 4b, 4c Intertester reliabilitet - Heidi Hos intertester reliabiliteten ses ICC-værdierne lavere end ved intratester reliabiliteten, idet seks målepunkter viser god reliabilitet, hvor det højeste målepunkt er 2a (0,93 CI: 0,75 0,98). Her ses tre målepunkter med en ICC-værdi > 0,90. Derudover er punkt 1c, 1cm U/AP, 3a og 4c under det acceptable niveau på 0,75, hvor den laveste ICC-værdi ses ved målepunkt 1cm U/AP (0,37 CI: -0,99-0,81). Disse fire målepunkter, hvor reliabiliteten ikke er accepteret, vil ikke indgå i videre databearbejdning af normalmaterialet. Endvidere vil målepunkt 3b ikke indgå i videre databearbejdning, da dette målepunkt viste ikke er reliabelt for intratester reliabilitet. Følgende punkter vil indgå i den videre databearbejdning for intertester reliabiliteten: 2a, 2b, 2c, 1 cm O/TT og 4a. 38

40 8.3.4 Bland & Altman plot Sissel Figur 8 viser Bland-Altman plot for intratester reliabiliteten for undersøger 1, og figur 9 viser intertester reliabiliteten. Deltagerne spreder sig ud langs x-aksen, og differencen mellem testretest op ad y-aksen. Figur 8: De stiplede linjer angiver hhv. øvre (1,96*SD) og nedre (-1,96*SD) grænse. Den optrukne linje angiver den gennemsnitlige difference mellem test og retest. Ved Bland-Altman plot for intratester reliabiliteten for undersøger 1, måling 2a, ligger den gennemsnitlige difference på -0,003, øvre og nedre grænse er hhv. 0,04 og -0,05. LOA % er 14,8%. 39

41 Figur 9: De stiplede linjer angiver hhv. øvre (1,96*SD) og nedre (-1,96*SD) grænse. Den optrukne linje angiver den gennemsnitlige difference mellem undersøger 1 og undersøger 2. Ved Bland-Altman plot for intertester reliabiliteten, måling 2a ligger den gennemsnitlige difference på -0,007, øvre og nedre grænse er hhv. 0,05 og -0,07. LOA % er 17,8%. Der ses et mere snævert interval for intratester reliabiliteten end for intertester reliabiliteten, og derfor er der større reliabilitet for intratester end intertester. Generelt er forskellen ved målingerne størst ved intertester. Følgende målepunkter for undersøger 1 er LOA % =/< 20 %: 1c, 2a, 2b, 3a, 1 cm O/TT, og 4c. Følgende målepunkter for undersøger 2 er LOA % =/< 20 %: Ap, 1c, 1 cm U/Ap, 3a, 3c, 4a. Endvidere er intertester reliabiliteten, for følgende målepunkter LOA % =/< 20 %: 2a og 2b. De resterende LOA % resultater ses i bilag

42 8.4 Normalmateriale - Sissel Vores normalmateriale for den raske patellasenes middelværdi ender ud i 12 målepunkter, hvor der ses intratester reliabilitet (AP, 1c, 1 cm U/AP, 2a, 2b, 2c, TT, 3a, 3c, 1 cm O/TT, 4a og 4c). Heraf skal det understreges at der kun er fundet intertester reliabilitet ved målepunkt 2a, 2b, 2c, 1 cm O/TT og 4a Test for normalfordelingen af normalmaterialet - Sissel Figur 10: Dominant ben. Figur 11: Ikke dominant ben. De to ovenstående Q-Q plots er valgt ud for målepunkt Ap på dominant og ikke dominant ben. Plottene viser om der er en lineær sammenhæng mellem de observerende data og de forventede data. Vi vurderer, at dataene grafisk fremstår som normalfordelte, idet der ses en tilnærmelsesvis god sammenhæng mellem punkterne og diagonalen. Der er foretaget i alt 12 Q-Q plots for dominant og ikke-dominant ben. De to ovenstående Q- Q plots er tilfældigt udvalgt, idet de i alt 24 plots ligner hinanden. 41

43 8.4.2 Konfidensinterval af normalmaterialet - Heidi Vi har valgt at lave grafisk fremstilling af et 95% konfidensinterval for målepunkterne 2a, 2b, og 2c på hhv. dominant og ikke-dominant ben. De fremgår af figur 12 og 13. Figur 12: Konfidensinterval for dominant ben. Figur 13: Konfidensinterval for ikke dominant ben Figur 12 og 13 viser middelværdien samt CI for de tre målepunkter. Middelværdien ligger i et interval fra 0,31 0,32 cm. Konfidensintervallerne er større for ikke-dominant ben for målepunkt 2a og 2c. Målepunkt 2b er identiske for dominant og ikke-dominant ben. I tabel 3 og 4 vises normalmaterialet for hhv. dominant og ikke-dominant ben. Hvis der fremgår betyder det, at målepunktet er fundet reliabel i både ICC og Bland-Altman. Hvis der fremgår betyder det, at målepunktet kun er fundet reliabel i ICC. Dette er gældende for kolonnen med Intratester reliabilitet og Intertester reliabilitet. 42

44 Mean (cm) CI- Lower CI- Upper Intratester reliabilitet Intertester reliabilitet Ap 0,44 0,38 0,49 1c 0,32 0,30 0,34 1cmU/AP 0,37 0,33 0,42 2a 0,31 0,27 0,34 2b 0,32 0,29 0,36 2c 0,31 0,29 0,33 TT 0,46 0,42 0,49 3a 0,32 0,29 0,35 3c 0,33 0,31 0,34 1cmO/TT 0,36 0,32 0,39 4a 0,31 0,28 0,34 4c 0,31 0,29 0,33 Tabel 3: Normalmateriale for dominant ben. Af tabel 3 fremgår, at for det dominante ben, at middelværdierne spreder sig fra 0,44 ved målepunkt Ap til 0,31 ved målepunkt 2a, 2c, 4a 4c. 42

45 Mean CI Lower CI Upper Intratester reliabilitet Intertester reliabilitet Ap 0,43 0,39 0,48 1c 0,33 0,30 0,37 1cmO/Ap 0,37 0,32 0,41 2a 0,32 0,28 0,36 2b 0,32 0,29 0,36 2c 0,32 0,29 0,36 TT 0,46 0,42 0,50 3a 0,34 0,30 0,38 3c 0,36 0,31 0,40 1cmO/TT 0,35 0,32 0,38 4a 0,33 0,28 0,37 4c 0,32 0,28 0,36 Tabel 4: Normalmateriale for ikke-dominante ben. Af tabel 4 fremgår for det ikke dominante ben, at middelværdierne spreder sig fra 0,43 ved målepunkt Ap til 0,32 ved målepunkt 2a, 2b, 2c, og 4c. Målepunkt 2a og 2b er fundet mest reliable for både intra- og intertester, da de viser sig reliable for både ICC og Bland-Altman. 43

46 9.0 Diskussion - Sissel Følgende afsnit indeholder en diskussion omkring vores resultater for hhv. intra- og intertester reliabiliteten samt om det har været muligt at estimere middelværdierne for den raske patellasene, på hhv. dominant og ikke-dominant ben for populationen. Derudover vil vi stille os kritiske overfor vores metode, for at vurdere om undersøgelsen har været optimal eller ej. 9.1 Diskussion af resultater - Heidi Der er fundet fundet hhv. 12 og 15 målepunkter reliable for undersøger 1 og undersøger 2, udregnet med ICC. Ud af disse er hhv. seks og otte målepunkter for undersøger 1 og undersøger 2, fundet reliable, udregnet med LOA %. For intertester reliabiliteten er der fundet fem målepunkter reliable, udregnet med ICC og LOA %. Idet der er fundet flere reliable målepunkter for intratester end for intertester, er vores H 2 -hypotese, Der findes flere reliable målepunkter for intratester reliabiliteten end for intertester reliabiliteten, bekræftet Målepunkterne Ap og TT Begge undersøgere gav udtryk for, at målepunkterne Ap og TT var de mest udfordrende punkter at måle, idet disse ligger sig opad knogle på hhv. apex patella og tuberositas tibia. Her fortalte de, at idet transduceren skal vinkles, så man lige præcis ikke kan se knogle, er af stor sværhedsgrad. Begge undersøgere gav udtryk for, at dette krævede megen præcision, og blev derfor en individuel subjektiv vurdering, grundet sværhedsgraden. Dette postulat giver god mening ift. til resultatet fra intertester reliabiliteten, idet målepunkt Ap allerede blev ekskluderet under den parrede t-test. Ift. intratester reliabiliteten gav målepunkt Ap i den parrede t-test for undersøger 1 en p-værdi på 0,82 og undersøger 2 en p-værdi 0,79. Dvs. at undersøger 1 og 2 har målt præcist ved testretest, men p-værdien for begge undersøgere afslører, at undersøgerne har været langt fra eni- 44

47 ge. LOA % for undersøger 1 var 21,1 % og 19,2 % for undersøger 2. ICC-værdier ligger på 0,90 (CI: 0,64 0,97) for undersøger 1 og 0,92 (CI: 0,71 0,98) for undersøger 2. Det ses i konfidensintervallet, at undersøger 2 har været mest præcis og samtidig overstiger LOA % for undersøger 1 de anbefalede 20 % (8). I forhold til målepunkt TT, udgik målepunktet i den parrede t-test for intertester reliabiliteten. Ved intratester reliabiliteten gav målepunkt TT i den parrede t-test for undersøger 1 en p- værdi på 0,14 og for undersøger 2 en p-værdi 0,97. Dvs. at undersøger 1 og 2 individuelt har målt tilnærmelsesvist præcist ved test-retest, men p-værdien for begge undersøgere afslører, at undersøgerne har været langt fra enige. LOA % for undersøger 1 var 33,9 % og 35,0 % for undersøger 2. ICC-værdier ligger på 0,80 (CI: 0,36 0,94) for undersøger 1 og 0,77 (CI: 0,15 0,93) for undersøger 2. Det ses i konfidensintervallet, at undersøger 1 har været mest præcis, dog overstiger begge undersøgere LOA % de anbefalede 20 % (8) Målepunkterne 1 cm O/TT, 1 cm U/Ap, 2a og 4a Begge undersøgere mente, at de mest tilgængelige målepunkter var 1 cm U/Ap og 1 cm O/TT samt disses transverselle centrale målinger, 2a og 4a, idet de ikke ligger sig opad knoglepunkter. For målepunkt 1 cm O/TT er der overensstemmelse mellem undersøgernes subjektive udsagn og resultaterne. ICC-værdien for intertester reliabiliteten, 0,82 (CI: 0,35 0,95). Intratester reliabiliteten for undersøger 1 ligger på 0,93 (CI: 0,76 0,98). For undersøger 2 ligger ICCværdien på 0,91 (CI: 0,71 0,98). Begge undersøgere har næsten ens CI, dog undersøger 1 det smalleste CI og højeste ICC-værdi. Dette viser LOA % også, da LOA % for undersøger 1 er 15,2 % og 20,7 % for undersøger 2. For målepunkt 1 cm U/Ap opstår en uoverensstemmelse, idet ICC-værdien for intertester reliabiliteten, 0,37 (CI: -0,99 0,81), er væsentlig dårligere end intratester reliabiliteten. Den ligger på 0,93 (CI: 0,75 0,98) for undersøger 1. For undersøger 2 ligger ICC-værdien på 0,95 (CI: 0,83 0,99). Her ses det også at undersøger 2 har et smallere CI end undersøger 1. Dette viser LOA % også, da LOA % for undersøger 1 er 20,4 % og 17,4 % for undersøger 2. 45

48 Dette kunne umiddelbart skyldes, at målepunkt 1 cm U/Ap skal måles 1 cm under apex patella. I og med undersøgerne har givet udtryk for, at målepunkt Ap var svært at finde, kan det have haft indflydelse på målingen 1 cm U/Ap. Man kan antage at der vil være en usikkerhed ved målingen, da apex patella palperes manuelt af hver undersøger. For at undgå denne problematik, kunne undersøgeren have markeret 1 cm under apex patella på deltageren, men dette ville have indflydelse for den næste undersøgers resultater, da der var en risiko at markeringen ville kunne ses. De transverselle målepunkter burde være fri for denne problematik, da der var markering på transducerens midtpunkt samt 1 cm på hver side af denne markering. Målepunkt 2a som undersøgerne fandt mest tilgængelig, stemmer overens med resultaterne. For undersøger 1 var ICC-værdi 0,96 (CI: 0,86-0,99), LOA % 14,8 %. Undersøger 2 havde en ICC-værdi 0,85 (CI: 0,50-0,96) dog en LOA % på 26,7 %. I forhold til intertester reliabiliteten ligger ICC-værdien på 0,93 (CI: 0,75-0,98) og LOA % på 17,8 %. Ved dette målepunkt er undersøger 1 den der måler mest præcis, det kommer til udtryk i CI som er mindre end ved undersøger 2 samt LOA % er højere ved undersøger 2. Den samme tendens ses også ved målepunkt 4a. For undersøger 1 var ICC-værdi 0,95 (CI: 0,85-0,99), LOA % 21,3 %. Undersøger 2 havde en ICC-værdi 0,94 (CI: 0,79-0,98) dog en LOA % på 17,4 %. I forhold til intertester reliabiliteten ligger ICC-værdien på 0,92 (CI: 0,55-0,71) og LOA % på 20,9 %. Målepunkt 4a er reliable ved alle ICC-værdier, dog er LOA % for undersøger 1 og intertester over de anbefalede 20 % (8). 9.2 Statistiske metoder - Sissel ICC som statistisk metode til undersøgelse af reliabiliteten finder vi yderst velegnet, og er anbefalet af litteraturen (17, 18, 37). Dog besidder ICC nogle begrænsninger som kan påvirke resultatet af reliabiliteten. For at oplyse en statistisk metodes begrænsninger, skal der ses på udregningen, altså vejen frem til resultatet. For at beregne ICC anvendes SD af vores data, altså afhænger ICC af variansen mellem vores deltagere, og den totale varians. Dvs. ICC er påvirkelig overfor hvilke deltagere der er inddraget i studiet. Hvis vores deltagere skaber en homogen gruppe, vil deltagerne være 46

49 mere lig hinanden, og dermed uddrage en dårligere reliabilitet, end hvis vores deltagere var af en heterogen gruppe, hvor spredningen vil være større, og dermed give en bedre reliabilitet. Konsekvensen er derfor, at det er sværere, at bevise fejl i en heterogen gruppe (8, 40, 44). Vi har også anvendt Bland-Altman-plot til at vurdere på reliabiliteten. Fordelen ved denne er, i modsætning til ICC, at denne viser resultaterne i centimeter. Dette gør det mere overførbart til vores undersøgelse. Ulempen er, at den afhænger af stikprøvens størrelse, jo mindre stikprøve, desto dårligere resultat (20). I den eksisterende forskning bliver der brugt både ICC og Bland-Altman-plot, men størstedelen anvender kun ICC (12, 45, 46). En mulig forklaring på dette kan være, at Bland-Altmanplot har tendens til vise en lavere reliabilitet end ICC. Vi har valgt at anvende begge statistiske metoder, da vi således er så kritiske som muligt overfor vores resultater. 9.3 Undersøgernes erfaring - Heidi I resultaterne ses, at intratester reliabiliteten er højere end intertester reliabiliteten, idet i alt 12 målepunkter viste god reliabilitet for intratester ved undersøger 1 og 15 målepunkter for undersøger 2, ved anvendelse af ICC-værdier. Kun seks målepunkter viste god reliabilitet for intertester. Umiddelbart havde vi forventet at undersøger 1 ville have flere reliable målepunkter end undersøger 2, da undersøger 1 har mere erfaring samt på baggrund af eksisterende forskning (6, 8, 10, 22). Vi har vurderet, at der har været en forskel i tidsforbruget til at udføre scanningerne, og det kan muligvis have haft indflydelse på målingerne. Idet der kun er tre målepunkter til forskel, er der mulighed for, at det er en tilfældighed, at undersøger 2 har flere reliable målepunkter end undersøger 1. Denne tvivl kunne have været afklaret, hvis stikprøven havde været større. Dermed kan vi ikke med sikkerhed be- eller afkræfte vores H 3 - hypotese, Relibiliteten afhænger af undersøgerens erfaring i brugen af MULS, grundet stikprøvens størrelse. 47

50 9.6 Diskussion af eksisterende forskning - Sissel I dette afsnit vil vi sammenholde vores resultater for reliabilitet og middelværdier med eksisterende forskning. Ud fra eksisterende forskning af reliabilitet af senetykkelse målt ved MULS, ses det at intratester reliabiliteten ligger mellem ICC 0,64 (8) og 0,93 (46). Intertester reliabiliteten ligger mellem ICC 0,68 (45) og 0,92 (46). LOA % for intratester ligger fra 13 % (12) til 22,8 % (8). LOA % for intertester ligger fra 15 % (12) til 17,2 % (8). Ift. resultaterne fra nærværende studie, har vi valgt at tage udgangspunkt i målepunkt 4a, da det er vores mest reliable punkt for både intra- og intertester. 4a har en ICC-værdi for intratester for undersøger 1 på 0,95 og LOA % 21,3 %. ICC-værdien for undersøger 2 er 0,94 og LOA % 17,4 %. ICC-værdien for intertester ligger på 0,92 og LOA % 20,9 %. Resultaterne fra målepunkt 4a, stemmer således overens med den eksisterende forskning. Dog ligger LOA % for intertester i nærværende studie 3,7 % højere end i eksisterende forskning. ICCværdierne for nærværende studie er fundet højere end i eksisterende forskning, da den ligger hhv. 0,2 og 0,1 højere for intratester. Derudover fremhæves 3a, som er et af de målepunkter der ikke er fundet reliable. Dette målepunkt ligger sig opad tuberositas tibia, og det var derfor svært for undersøgerne, at scanne. Resultaterne for dette målepunkt sammenholdt med eksisterende forskning, viser også at de ligger langt fra den eksisterende forskning ift. reliabiliteten. For undersøger 1 var ICC-værdien på 0,02 og for undersøger 2 var ICC-værdien på 0,61. LOA % var på hhv. 38,6 % og 33,0 % for undersøger 1 og undersøger 2. O Connor et al (6) måler 1 cm under tuberositas tibia, på midtpunktet af patellasenen. Deres måling vil svare til vores punkt 4a, altså 1 cm over tuberositas tibia, centralt, transverselt. Vores punkt er det tykkeste punkt i den midterste ⅓ af senen, og det derfor uklart om vi måler præcist det samme punkt. Endvidere er vi kritiske overfor deres måling af midtpunktet, da transduceren skal være bred for at kunne få hele senen med i det samme scanningsbillede. O Connor et al (6) finder en middelværdi på 0,36 cm, med et 95% konfidensinterval på ± 27 % for begge undersøgere. Tilsvarende finder vi en middelværdi på 0,31 cm og LOA % på 21 % på punkt 4a, som er det der kommer nærmest deres punkt. Deres population består af 11 48

51 raske mænd, og dette er relevant, da vi også kun har inkluderet raske deltagere. Ud af de 12 deltagere, har vi tre kvinder, hvor man muligvis kan finde forklaringen for, hvorfor vores middelværdi er mindre. Kvinder har i gennemsnit en mindre senetykkelse end mænd, som kan have trukket gennemsnittet for vores målinger ned (9). Rathleff et al (8) finder god reliabilitet når gennemsnittet af mere end én måling anvendes. Reliabiliteten stiger således ved hhv. to og tre målinger. Rathleff et al (8) viste desuden, at det er ved selve scanningen, og ikke ved målingen af tykkelsen, den største fejlkilde forekommer. Her er det igen essentielt, at man har en standardiseret protokol for scanninger, så der er klare retningslinjer for undersøgerne og giver det bedste grundlag for at udføre reliable scanninger og målinger af senetykkelse. Denne artikel er relevant ift. nærværende studie, da der er anvendt en standardiseret scanningsprotokol samt samme statistiske metoder. 9.7 Diskussion af metoden Overvejelser af styrkeberegning - Sissel Hvis man skal beskytte sig mod type 2-fejl, kan man overveje at lave en styrkeberegning af forskningsprojektet. Her vurderer man bl.a. på deltagerpopulationen og variationen af målinger. Jo flere deltagere der indgår i undersøgelsen, jo større styrke. Hvis deltagerne eller målingerne indenfor en gruppe varierer meget, falder undersøgelsens styrke. Derved kan man sige, at jo flere variable der er i spil, og jo større forskel der er, desto større stikprøve er der behov for (37, 47) I denne undersøgelse er deltagerne ensartet ift. antal timer af fysisk aktivitet på et gennemsnitligt hverdagsdøgn, dog er der stadig forskel på hvilken slags motionsform eller idrætsaktivitet hver enkelt deltager udøver, hvilket kan have en indvirkning på senetykkelsen (15). For at undgå dette, kunne man have forsøgt at homogenisere deltagerne endnu mere. Dette ville dog have haft en indflydelse på populationens størrelse, og det ville have svækket undersøgelsens styrke. Hvis deltagerantallet derimod var større, kunne dette have resulteret i en højere reliabilitet ved LOA. 49

52 Da vores stikprøve kun går fra 19 til 29 år vurderer vi, at vores stilprøve ikke er repræsentativ ift. populationen. Endvidere stiller vi os kritiske overfor, om vi overhovedet har grundlag for at udarbejde et normalmateriale, idet vores stikprøve kun består af 12 deltagere. Vi vurderer, at bør udføres et studie med en større stikprøve for, at kunne sige noget om populationens middelværdi af patellasenens tykkelse. Vi fandt hhv. 12 og 15 målepunkter reliable for intratester og fem målepunkter reliable for intertester, men på baggrund af stikprøvens størrelse stiller vi os kritiske overfor, om vi kan bekræfte vores H 1 -hypotese: MULS er et reliabelt måleredskab til måling af patellasenens tykkelse både for intra- og intertester reliabiliteten Randomisering - Heidi Randomiseringen i vores undersøgelse bestod af, hvilket knæ ultralydsscanningen skulle starte på. Vi havde derfor 12 kuverter, hvori det var bestemt hvorvidt det var venstre eller højre patellasene scanningen skulle starte på. Dette tilfældighedsprincip kan til dels diskuteres, idet denne metode ikke er den mest anvendte randomiseringsmetode. Litteraturen anbefaler, at der anvendes specielle computerprogrammer, som opfylder visse betingelser. Derudover sikrer disse programmer dokumentation af randomiseringen (17). Vi vurderer, at tilfældighedsprincippet er opfyldt, idet der er udført en lodtrækning mellem højre og venstre patellasene (17). Dermed vurderes det, at dette ikke har haft indflydelse på systematiske fejl i vores data (1) Deltagernes position - Heidi En fleksion i knæet under ultralydsscanning har til hensigt, at man så vidt muligt undgår anisotropi og artifaktorer i scanningsbilledet, da patellasenen i et ekstenderet knæ ikke vil være spændt ud, og dermed umulig at scanne (6, 36) 50

53 Ift. til størstedelen af de anvendte artikler er det uklart, hvordan deltagerne er lejret, samt i hvilken udgangsstilling knæet er. I de artikler og bøger hvor positionen er forklaret ses der en del variation. Pfirrmann et al (13) og Toprak et al (7) er deltagernes knæ flekteret i 45 grader og i Fredberg et al (11) er knæene flekteret 90 grader. I bogen Textbook on Musculoskeletal Ultrasound for beginners and trained (22) angiver de måling af patellasenen i 90 graders flekteret knæ, og i bogen Practical Musculoskeletal Ultrasound (23) til graders fleksion i knæet. Forskellen er forholdsvis stor, og denne antages, at påvirke scanningsbilledet og dermed målingen af patellasenens tykkelse. Derfor var deltagernes udgangsstilling i vores undersøgelse nøje diskuteret. For at afklare denne problematik valgte vi, at diskutere følgende med undersøger 1, da han har stor erfaring indenfor området. Han anså 30 graders fleksion som værende optimalt ift. scanning af patellasenen, men kunne ikke give yderligere forklaring på, hvorfor referencerammerne er så forskellige. Derfor valgte vi, at anvende ESSR (36) som reference til dette. ESSR (36) er en international retningslinje, og antages for at være den mest optimale reference. Her lyder anbefalingerne, at knæet skal være flekteret mellem grader. Dette blev tilgodeset ved at placere den samme pølle under deltagernes knæ, så der var 30 graders fleksion. Dog med forbehold for, at deltagernes højde kan have haft indflydelse på vinklen af knæet. Afslutningsvis finder vi det kritisk, at diverse studier ikke anvender den samme udgangsstilling, da der kan være en risiko for, at resultatet af målingerne kan være forskellige og umiddelbart ikke kan sammenlignes Transducerens placering - Sissel Transducerens placering har en central rolle i at opnå sammenlignelige billeder, og det er ofte svært, da der er mangel på klart defineret referencepunkter omkring sener (6) Når MULS bliver målt manuelt, kan små vinklinger af transduceren under scanningen give store ændringer i senens udseende på billedet, og det samme gælder for trykket på transduceren som kan forår- 51

54 sage at senen bliver trykket flad. Der er dog begrænset litteratur tilgængeligt omkring disse faktorer (6, 12). Da senens struktur er kegleformet og dermed runder i siderne kan transducerens placering få en betydning for den målte værdi (7, 48). Vi har diskuteret hvorvidt man kan få hele senens udbredelse med på et transverselt scanningsbillede, da den reflekterede lydenergi rammer overfladen og sendes tilbage til transduceren, men dette vil ændres, hvis overfladen der rammes, runder. Dermed vil lydenergien blive sendt skråt tilbage og ikke ramme transduceren. Som nævnt i afsnit 9.6 måler O Conner et al (6) patellasenens midtpunkt transverselt, dette vil på baggrund af ovenstående forklaring, kræve både en bred transducer og en stor mængde gel for at sikre hele senens bredde på samme scanningsbillede. Da der ikke var en bredere transducer tilgængelig, forsøgte vi at få hele senens bredde i samme scanningsbillede ved at øge mængden af gel, da dette ville være optimalt ved måling af tykkelsen, dog uden succes Antal målinger og målingspunkter - Sissel På baggrund af flere artikler (6, 8, 12) har vi valgt at foretage to målinger på hvert punkt og beregne gennemsnittet af disse to punkter. Først og fremmest er det beskrevet i artiklerne, at reliabiliteten øges, hvis der foretages to eller flere målinger. Derudover har vi vurderet at der også var en tidsmæssig fordel i at vælge to målinger fremfor tre. Kommende forskning har fokus på, at der er behov for mere fyldestgørende undersøgelse af patellasenen, da det er tvivlsomt om patologiske forandringer kun kan forekomme i den proksimale del af senen (14, 49). Vi har været skeptiske overfor valget af 16 målepunkter i undersøgelsesprotokollen, da det er diskutabelt om alle 16 målepunkter, vil blive anvendt i den daglige kliniske praksis. Det er igen vigtigt, at understrege at MULS skal være et supplement til den fysioterapeutiske undersøgelse og den enkelte fysioterapeut kan derfor selv udvælge de målepunkter som findes relevante ift. den enkelte patient. Herved er der skabt en referenceramme for middelværdierne på dominant og ikke-dominant ben på de forskellige målepunkter, samt reliabiliteten er undersøgt for hvert målepunkt, for hhv. intra- og intertester. 52

55 9.7.6 Validitet - Heidi Det at vurdere et måleredskabs validitet kan være en stor udfordring. Først og fremmest fordi man ikke kender det totale samspil i kroppen og dens funktioner. Endvidere er valide målemetoder få, og ofte er målgruppen for måleredskabet snævert, og dermed findes overførbarheden dårlig (2). Dog vil vi forsøge, at diskutere hvilke egenskaber ift. validitet ved MULS der gør sig gældende ift. vores undersøgelse. Vi kan i vores resultater se, at der er reliabilitet ift. måling af patellasenens tykkelse ved anvendelse af vores undersøgelsesprotokol. For at slutte undersøgelsen endeligt, skal det også afgøres om metoden er valid, altså om de slutninger vi har draget af resultaterne overhovedet er rigtige. Den mest tilgængelige måde, at vurdere validiteten på er, at sammenholde vores resultater med en såkaldt golden standard. Dette kaldes også for kriterievaliditet (2). Idet der ikke findes en sådan standard til patellasenen, vil det ikke være en mulighed. En anden mulighed, hvis en golden standard ikke er tilgængelig er, at man kan gøre brug af samstemmende validitet. Ved denne validitetsform vurderes måleredskabet ift. et andet tilsvarende måleredskab (24). Denne validitetsform kunne være aktuel i vores undersøgelse, idet der er undersøgt med to tilsvarende ultralydsscannere. Dog blev deltagerne scannet to gange af hver undersøger, men hver gang med den samme ultralydsscanner. Vi valgte fra starten at estimere bias, for at tilgodese undersøgelsens interne validitet. Bias blev forsøgt undgået gennem hele undersøgelsen, idet vi valgte, at randomisere scanningerne ift. på hvilket knæ undersøgelsen skulle starte. Ydermere blev undersøgerne blindet for resultaterne og på forhånd blev det sikret, at deltagerne ikke havde været ultralydsscannet af de to undersøgere tidligere. Endvidere har vi anvendt en standardiseret undersøgelsesprotokol, og dertil blev der udført pilottests, så undersøgerne fik testrunder inden den endelige undersøgelses start. Sidst valgte vi, at undersøgerne skulle scanne samme dag med 45 min. mellemrum, for at mindske bias ift. intertester reliabiliteten (18). 53

56 I nærværende studie er der forsøgt at tage højde for mulige bias. Vi sætter tvivl ved, om man kan forholde sig objektivt overfor ens eget studie (18). Dog vil vi ikke kunne vurdere om der er begået en type 1-fejl ift. H 0 -hypotesen, da der ikke er lavet beregning af stikprøven, og der er risiko for, at stikprøven i nærværende studie er for lille. Den eksterne validitet er vurderet på baggrund af, forholdet mellem nærværende studie og eksisterende forskning. Da vi vurderer der en rimelig overensstemmelse mellem resultaterne, er den eksterne validitet opfyldt, og dermed vurderer vi, at der ikke er begået en type 2-fejl (18). Indholdsvaliditet referer derimod til, om måleredskabet er dækkende ift. alle relevante aspekter af området, vi har til hensigt at undersøge. Her skal det igen understreges, at anvendelsen af MULS til undersøgelse af patellasenen, kun skal ses som et supplement og ikke en egentlig undersøgelse der hverken skal eller kan stå alene (5). 54

57 10.0 Konklusion Da der er fundet 12 målepunkter reliable udregnet med ICC, og seks målepunkter reliable udregnet med LOA for undersøger 1, og 15 målepunkter reliable udregnet med ICC, og syv målepunkter reliable udregnet med LOA for undersøger 2, vurderes det, at der er en tendens til at der er intratester reliabilitet for den raske patellasene målt med MULS af to erfarne fysioterapeuter. Grundet stikprøvens størrelse er det vanskeligt at sige noget med sikkerhed. Ud fra de reliable målepunkter ligger middelværdierne for dominant ben i et interval fra 0,31 cm til 0,44 cm, og for ikke-dominant fra 0,32 cm til 0,46 cm. Ud fra resultaterne af normalmaterialet fra nærværende studie ses en tendens til, at der er forskel på patellasenens tykkelse for dominant og ikke-dominant ben. Disse middelværdierne for den raske patellasene er kun et udgangspunkt, og nærværende studie ligger op til, at undersøgelsesprotokollen bør anvendes i større studier for, at få et mere brugbart resultat. Vi vil gerne være medvirkende til at evidensbasere MULS, men da MULS er et operatørafhængigt redskab, kan være det være udfordrende at evidensbasere dette område yderligere. Eksisterende forskning viser, at desto mere erfaring, jo bedre. Dog har resultaterne af nærværende studie vist, at der ikke er sammenhæng med den eksisterende forskning, da der er fundet flere reliable målepunkter for undersøger 2. Vi kan derfor på baggrund af nærværende studie konkludere, at der er behov for større studier med anvendelse af denne undersøgelsesprotokol, for undersøgelse af reliabiliteten af både intra- og intertester, og dermed videre kunne udarbejde et optimalt normalmateriale for patellasenens middelværdier. 55

58 11.0 Perspektivering Mange områder indenfor det fysioterapeutiske felt er baseret på empiri. Derfor er den evidensbaseret forskning essentiel for det fysioterapeutiske fag for, at faget kan vinde endnu større troværdighed i den sundhedsfaglige sektor. Endvidere er den evidensbaseret forskning med til, at vi får et veldokumenteret grundlag for vores handlinger og beslutninger i forhold til patienten. MULS er et af de områder, hvor der ses et stort behov for yderligere forskning, for netop at evidensbasere dette. I forhold til almen klinisk praksis finder vi det nødvendigt, at der udarbejdes tilgængelige undersøgelsesprotokoller for patellasenen, men også for andre sener. Som nyuddannet fysioterapeut har man lov til at udføre MULS på patienter, og som nævnt tidligere, er det et operatørafhængigt måleredskab, hvor resultater og tolkning af scanningsbillede afhænger af erfaring. Vi finder det problematisk at dette kan foregå uden påkrævet fagkurser indenfor området. Der er mulighed for et oplæringsforløb og videre kurser indenfor MULS igennem Danske Fysioterapeuter i samarbejde med Dansk UltralydDiagnostisk Selskab. Der tilbydes både kurser for novicer og erfarne undersøgere (3). MULS bør ikke stå alene, men sammenholdes med kliniske fund i den fysioterapeutiske undersøgelse. Det er især vigtigt, da redskabet er operatørafhængigt og afhænger af undersøgeren anatomiske viden, og erfaring. Derfor kan den enkeltes undersøgers fund variere ved en ultralydsscanning. Vi ser derfor kurserne som en god mulighed for interesserede fysioterapeuter i området, at tage del i denne udvikling og gøre MULS til et stærkere måleredskab i den daglige praksis. 56

59 12.0 Referencer 1. Andersen I, Matzen P. Evidensbaseret Medicin. 3. udgave. København: Gads Forlag; Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Avlund K. Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark: Faggruppen for Ultralydsscanning [Internet]. Lokaliseringsdato: [2013 Marts 17]. Tilgængelig på: 4. Malliaras P, Cook J. Changes in anteroposterior patellar tendon diameter support a continuum of pathological changes. Br J Sports Med Lund H, Bjørnlund I, Sjöberg N. Basisbog i Fysioterapi. København: Munksgaard; O Connor PJ, Grainger AJ, Morgen SR, Smith KL, Waterton JC, Nash AFP. Ultrasound assessment of tendons in asymptomatic volunteers: a study of reproducibility. 7. Toprak U, Üstüner E, Uyanik S, Aktas G, Kinikli GI, Baltaci G et al. Comparison of ultrasonographic patellar tendon evaluation methods in elite junior female volleyball players: thickness versus cross-sectional area. Turkish Society of Radiology, Rathleff MS, Moelgaard C, Olesen J. Intra- og Interobserver Reliability of Quantitative Ultrasound Measurement of the Plantar Fascia. Journal of Clinical Ultrasound Aalkjær J M. Patellasenens tykkelse målt ved muskuloskeletal ultralydsscanning et studie af intra- og intertester reliabilitet. [Internet] Lokaliseringsdato: [2012 oktober 01] Tilgængelig på: Bjordal JM, Demmink JH, Ljunggren AE. Tendon Thickness and Depth from Skin for Supraspinatus, Common Wrist and Finger Extensors, Patellar and Achilles Tendons. Physiotherapy, Juni 2003, vol. 89, no

60 11. Fredberg U, Bolvig L, Andersen N T, Stengaard-Pedersen K. Ultrasonography in Evaluation of Achilles and Patella Tendon Thickness. Ultraschall in Med 2008; 29: Brushøj C, Henriksen B M, Albrecht-Beste E, Hömlich P, Larsen K, Bachmann Nielsen M. Reproducibility of Ultrasound and Magnetic Resonance Imaging Measurements of Tendon Size. Acta Radiologica. Taylor & Francis, Pfirrmann CWA, Jost B, Pirkl C, Aizetmüller G, Lajtai G. Quadriceps tendinosis and patellar tendinosis in professional beach volleyball players: sonographic findings in correlation with clinical symptoms. European Society of Radiology (2008)18: Rees J D, Houghton J, Srikanthan A. The location of patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2013;47:e2 15. Hansen T I, Krogsgaard M R, Hahn T, Andersen T B, Kanstrup I, Jacobsen F M et al. Idrætsskadebogen. 1. udgave. FADL s Forlag Aktieselskab; København: Thüren T. Videnskabsteori for begyndere. 2. udgave. København: ROSINANTE; Jørgensen T, Christensen E, Kampmann J. Klinisk Forskningsmetode en grundbog. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; Lindahl M, Juhl C. Den Sundhedsvidenskabelig opgave vejledning og værktøjskasse. 2. udgave. København; Munksgaard Danmark: Juul S. Epidemiologi og evidens. 1. udgave. København; Munksgaard Danmark: Beyer N, Magnusson P, Målemetoder i fysioterapi. 1. udgave, København; Munksgaard Danmark: Ross S E, Guskiewicz K M, Gross MT, Yu B. Balance Measures for Discriminating between Functionally Unstable and Stable Ankles Med Sci Sports Exerc Feb; 41(2):

61 22. Bolvig L, Fredberg U, Rasmussen O S, Jensen A W, Knudsen P K. Textbook on musculoskeletal ultrasound for beginners and trained. 1. udgave. København; Munksgaard Danmark: McNally E G. Practical Musculoskeletal Ultrasound. Kina: Elsevier Churchill Livingstone: Aadahl M, Lund H. Grundlæggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. [2013 Maj 25] [Internet] Tilgængelig fra: Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark: Madsen BS, Statistik for ikke-statistikere. 1. udgave, Forlaget Samfundslitteratur; Lee J, Koh, Ong C, Statistical evaluation of agreement between two methods for measuring a quantitative variable. Computers in biology and medicine DOSIS-guide. [2012 November 01] [Internet] Tilgængelig fra: Dansk Idrætsforbund. [Internet] Tilgængelig fra: Lokaliseringsdato: [2013 Marts 10] 30. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om fysisk aktivitet til voksne. [Internet] Tilgængelig fra: %20voksne.aspx Lokaliseringsdato: [2013 April 15] 31. Physical Activity Scale. Tilgængelig fra: Lokaliseringsdato: [2012 November 15] 59

62 32. VISA-P. [Internet] Tilgængelig fra: Lokaliseringsdato: [2012 November 15] 33. Datatilsynet: [Internet] Tilgængelig fra: Lokaliseringsdato: [2012 November 10] 34. Birkler J. Etik i Sundhedsvæsenet. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark: Skou ST, Aalkjaer JM. Ultrasonographic measurement of patellar tendon thickness - a study of intra- and interobserver reliability, Clin Imaging (2013). (in press) 36. European Society of Musculoskeletal Ultrasound. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines V. Knee. [Internet] Lokaliseringsdato: [2012 Oktober 18]. Tilgængelig på: Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark: Frequently Asked Questions What size of index indicates good reliability? [Internet] Lokaliseringsdato: [2013 Maj 28] 39. Nichols D P. Choosing an intraclass correlation coefficient [Internet]; Lokaliseringsdato: [2013 Maj 28] 40. Koed C, Vadstrup N P. Complet kompendium i statistik. 5. udgave. Complet: Sundhedsstyrelsens Litteraturvurdering. [Internet] Lokaliseringsdato: [2012 November 01] 42. Young J M, Solomon M J. How to critically appraise an articel. Nature Clinical practice: Gastroenterology & Hepatology. Feb 2009, vol 6, no 2. [Internet] Tilgængelig fra: Lokaliseringsdato: [2013 Maj 14] 60

63 43. Fagområdegruppen i Videnskabsteori og Forskningsmetodologi. UCN, Sygeplejerskeuddannelsen i Aalborg. Vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel. [Internet] Tilgængelig fra: yseredskaber_til_vurdering_af_videnskabelig_litteratur.aspx Lokaliseringsdato: [2013 Maj 14] 44. Shrout P E, Fleiss J L. Intraclass correlations: Uses in Assessing Rater Reliability. Division of Biostatistics Columbia University, School of Public Health, : Ying M, Yeung E, Li B, Li W, Lui M, Tsoi C W. Sonographic evaluation of the size of achilles tendon: the effect of exercise and dominance of the ankle. Ultrasound in Med. & Biol., Vol 29, No 5, pp , : Leong H, Tsui S, Ying M, Leung V, Fu SN. Ultrasound measurements on acromiohumeral distance and supraspinatus tendon thickness: Test-retest reliability and correlations with shoulder rotational strength. Journal of Science and Medicine in Sport 15 (2012) : Peat J, Barton B, Elliot E. Statistics Workbook for Evidence-based Health Care. 1. udgave. West Sussex, United Kingdom: Wiley-Blackwell; : Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets Anatomi. 12. udgave. København: Munksgaard Danmark: : Jaén TF, Rey GA, Vicente IG, García PG. New biomechanical model to explain the injury site of patellar tendinopathy: an ultrasonography study. Br J Sports Med;47:e Anvendt referencesystem: Vancouver. 61